繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南培訓(xùn)講義課件

繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南1（優(yōu)選）繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南（優(yōu)選）繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南2什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis1.0版：感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS：非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)滿足≥2條標(biāo)準(zhǔn):T>38℃or<36℃HR>90bpmRR>20bpmWBC>12,000/mm3

or<4,000/mm3

or桿狀核>10%膿毒癥是由感染誘發(fā)的機(jī)體生理、病理、生化異常的綜合征。什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis1.0版：感染+3

嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良。組織灌注不良：乳酸升高或少尿。膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓。嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組4什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis1.0版（1992年）：

感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）Sepsis2.0版（2001年）：

感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征+21條診斷標(biāo)準(zhǔn)2003-2011年間，膿毒癥診斷率提高了170%，在美國(guó)膿毒癥發(fā)病率增長(zhǎng)了3.5倍。而死亡率也有較大差異22%v61%。什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis1.0版（1995什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis3.0版：

針對(duì)感染的失調(diào)的宿主反應(yīng)引起了危及生命的器官功能障礙。1、感染是基礎(chǔ)是關(guān)鍵；2、宿主異常反應(yīng)是核心機(jī)制；3、器官功能障礙:qSOFA(呼吸頻率≥22次/分、

GCS≤13分

，收縮≤100mmHg)壓），SOFASepsis3.0=感染+SOFA≥2.什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis3.0版：6什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis3.0=感染+SOFA≥2.什么是膿毒癥(Sepsis)？Seps7膿毒癥流行病學(xué)AngusDC,eta1.CritCareMed,2001,29;1303-10美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000病死率高達(dá)30%～50%每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率與急性心梗相近！膿毒癥流行病學(xué)AngusDC,eta1.CritC83、抗微生素制劑的運(yùn)用九、Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣2、宿主異常反應(yīng)是核心機(jī)制；4）對(duì)中性粒細(xì)胞減少合并來(lái)自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應(yīng)聯(lián)合使用經(jīng)驗(yàn)性抗微生物制劑。CVP5mmHg0=感染+SOFA≥2.十一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療≤3-5天。（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）。4）對(duì)中性粒細(xì)胞減少合并來(lái)自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應(yīng)聯(lián)合使用經(jīng)驗(yàn)性抗微生物制劑。針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克對(duì)人類的巨大危害和挑戰(zhàn),2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》。CVP＞14mmHg50ml每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克AnesthAnalg1979;58:124–132AngusDC,eta1.對(duì)膿毒癥合并急性腎衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效。膿毒癥伴血壓下降伴血乳酸大于2mmol/L：42%單純膿毒癥：8-12%巴塞羅那宣言

針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克對(duì)人類的巨大危害和挑戰(zhàn),2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》。3、抗微生素制劑的運(yùn)用巴塞羅那宣言針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿9巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全102004年，11個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個(gè)改進(jìn)重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的指南。這些指南代表了拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）的第Ⅱ階段，一個(gè)國(guó)際性努力來(lái)提高對(duì)重癥膿毒癥的認(rèn)識(shí)和改善它的預(yù)后。這些建議的目的是用來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對(duì)具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時(shí)，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。

2004年，11個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，11大數(shù)據(jù)顯示死亡率：?jiǎn)渭兡摱景Y：8-12%膿毒癥伴血壓下降：30%膿毒癥伴血壓下降伴血乳酸大于2mmol/L：42%大數(shù)據(jù)顯示死亡率：12膿毒癥及膿毒性休克診斷一、膿毒癥（sepsis3.0):膿毒癥及膿毒性休克診斷一、膿毒癥（sepsi13膿毒癥及膿毒性休克診斷一、膿毒性休克（sepsis3.0)膿毒癥及膿毒性休克診斷一、膿毒性休克（sep14膿毒癥及膿毒性休克治療一、早期復(fù)蘇（EGDT）復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)

1)CVP8-12mmHg

2)MAP≥65mmHg3)Urin≥0.5ml/kg/h4)ScvO2≥70%

或SvO2≥65%(1B）膿毒癥及膿毒性休克治療一、早期復(fù)蘇（EGDT）15暫?？焖傺a(bǔ)液,（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）。建議對(duì)Sepsis而無(wú)ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。膿毒癥及膿毒性休克診斷2004年，11個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個(gè)改進(jìn)重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的指南。2）應(yīng)用抗微生物制劑前獲得培養(yǎng)標(biāo)本；單純膿毒癥：8-12%可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素（0.CVP＜8mmHg200ml對(duì)膿毒癥合并急性腎衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效。對(duì)銅綠菌血癥感染合并呼吸衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)選擇超廣譜B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮。4）在低血壓和（或）血乳酸>4mmol/L時(shí)，給予30ml/kg的晶體液。若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.九、Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）?？椆嘧⒉涣?。繼續(xù)快速補(bǔ)液膿毒癥及膿毒性休克診斷4）對(duì)中性粒細(xì)胞減少合并來(lái)自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應(yīng)聯(lián)合使用經(jīng)驗(yàn)性抗微生物制劑。組織灌注不良：乳酸升高或少尿。早期復(fù)蘇（2012）：A、早期3小時(shí)bundle：1）測(cè)定血乳酸；2）應(yīng)用抗微生物制劑前獲得培養(yǎng)標(biāo)本；3）廣譜抗微生物制劑的應(yīng)用；4）在低血壓和（或）血乳酸>4mmol/L時(shí)，給予30ml/kg的晶體液。暫?？焖傺a(bǔ)液,早期復(fù)蘇（2012）：16B、早期6小時(shí)bundle1）初始液體復(fù)蘇后，仍存在低血壓患者，應(yīng)使用血管活性藥物，使平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；2）液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)低血壓，或者初始血乳酸>4mmol/L者：測(cè)量CVP、ScvO2（使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%，血乳酸正常）；3）初始血乳酸增高者復(fù)查血乳酸。B、早期6小時(shí)bundle17根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)脫水表現(xiàn)皮膚充盈口干口渴腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓SVV\PPV下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)低血容量表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速低血壓高乳酸肢端溫度低根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)脫水表現(xiàn)動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)18容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132補(bǔ)液試驗(yàn)：（10分鐘內(nèi)）CVP＜8mmHg200mlCVP:8-14mmHg100-200mlCVP＞14mmHg50ml每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg

繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg

暫停快速補(bǔ)液,10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg

停止快速補(bǔ)液容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,HenningR19二、控制感染1、感染預(yù)防建議使用SDD或SOD以減少VAP；（2B）

SOD(選擇性口咽去污)：口服葡萄糖酸氯已定。SDD（選擇性消化道去污）:頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。二、控制感染202、早期篩查及診斷

1）在不延誤抗微生物制劑使用前提下，在抗感染治療前，盡可能進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集：（需氧、厭氧，血培養(yǎng)，尿、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物及其他部位的體液標(biāo)本）。

2）對(duì)可能感染真菌的高?；颊撸ㄗh將1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為侵襲性真菌感染診斷的參考指標(biāo)。

3）為明確可能的感染源，應(yīng)盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查。。但是部分患者可能病情不穩(wěn)定，一些床旁檢查（如超聲檢查）比較有效(1C)。

2、早期篩查及診斷213、抗微生素制劑的運(yùn)用

1）盡早開(kāi)始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重Sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）。2）應(yīng)聯(lián)合使用盡可能覆蓋所有疑似病原微生物的藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，并應(yīng)考慮抗微生物制在主要疑似感染部位中能否達(dá)到充足的組織濃度。

3）提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）。

不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標(biāo)3、抗微生素制劑的運(yùn)用22

4）對(duì)中性粒細(xì)胞減少合并來(lái)自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應(yīng)聯(lián)合使用經(jīng)驗(yàn)性抗微生物制劑。對(duì)銅綠菌血癥感染合并呼吸衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)選擇超廣譜B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮。肺炎鏈球菌血行感染的膿毒癥休克患者，建議使用B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類。

經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療≤3-5天。一旦病原學(xué)明確應(yīng)降階梯到恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委?，但?yīng)盡量避免氨基糖苷類單用。

4）對(duì)中性粒細(xì)胞減少合并來(lái)自膿毒癥、難治性或23

5）抗微生物制劑療程一般7-10天。如果患者病情改善緩慢、存在未能引流的膿腔、金葡血癥、真菌與病毒混合感染、免疫缺陷如中性粒細(xì)胞減少，可延長(zhǎng)療程。6）病毒感染所致者，盡早抗病毒治療。

7）非感染性原因所致嚴(yán)重炎癥狀態(tài)的患者不應(yīng)使用抗微生物制劑。

繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南培訓(xùn)講義課件24三、液體療法（2012）在初期液體復(fù)蘇中，推薦首先使用晶體液（1A）在初期液體復(fù)蘇中，也可以考慮使用白蛋白（2B）反對(duì)使用羥乙基淀粉（1B）三、液體療法（2012）在初期液體復(fù)蘇中，推薦首先使用晶體25四、血管加壓類藥物推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(1B)。多巴胺不作為首先的血管活性藥物，只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較低，而且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺(2C)可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素（0.03U/min）以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量。四、血管加壓類藥物推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓26當(dāng)需使用更多的縮血管藥物不維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素（加用或去代去甲腎上腺素(1B)。不推薦將低劑量多巴胺作國(guó)腎臟保護(hù)藥物。當(dāng)需使用更多的縮血管藥物不維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素27五、正性肌力藥物建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺。

提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象（Grade2C）。如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP,CO仍低，可考慮使用左西孟旦。五、正性肌力藥物建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺。28需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對(duì)具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時(shí)，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。什么是膿毒癥(Sepsis)？但是部分患者可能病情不穩(wěn)定，一些床旁檢查（如超聲檢查）比較有效(1C)。對(duì)銅綠菌血癥感染合并呼吸衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)選擇超廣譜B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮。需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對(duì)具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時(shí)，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。沒(méi)有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(1B)。補(bǔ)液試驗(yàn)：（10分鐘內(nèi)）提議不采用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade2B）。組織灌注不良：乳酸升高或少尿。建議對(duì)Sepsis而無(wú)ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。什么是膿毒癥(Sepsis)？早期復(fù)蘇（2012）：呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000什么是膿毒癥(Sepsis)？繼續(xù)快速補(bǔ)液T>38℃or<36℃六、糖皮質(zhì)激素建議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.提議不采用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade2B）。需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對(duì)具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時(shí)，這些指南中29七重組活化蛋白C(2012)沒(méi)有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得七重組活化蛋白C(2012)30八、血液制品的輸注一旦消除組織低灌注，且無(wú)削弱組織灌注的狀況，如心肌缺血（或其他相關(guān)心臟病）、嚴(yán)重缺氧、急性出血或嚴(yán)重乳酸酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞≥HB7.0g/L（1B）。八、血液制品的輸注31九、Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg（6ml/kg與12ml/kg時(shí)為1A）。建議對(duì)ARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓（1B）。被動(dòng)充氣患者平臺(tái)壓上限目標(biāo)為≤30cmH2O(在正常肺外順應(yīng)性時(shí))。提議對(duì)更嚴(yán)重ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平的PEEP（2C）；提議對(duì)更嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）；提議對(duì)嚴(yán)重ARDS患者、實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣（2C）。對(duì)已有輕度ARDS且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者，推薦限制性補(bǔ)液策略，以減少機(jī)械通氣天數(shù)及住ICU時(shí)間。九、Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣建議對(duì)ARDS患者的潮32十、碳酸氫鈉

對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)PH≥7.15時(shí)，不建議使用使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。(2B)。十、碳酸氫鈉33十一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥

建議對(duì)Sepsis而無(wú)ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）。提議對(duì)嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)ARDS的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過(guò)48小時(shí)（2C）。十一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥34十二、血糖控制

建議對(duì)sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平＞180mg/L開(kāi)始使用胰島素。上限目標(biāo)是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)。十二、血糖控制35十三、腎臟替代治療對(duì)膿毒癥合并急性腎衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效。提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無(wú)尿或少尿）的sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（2D）。（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）。十三、腎臟替代治療對(duì)膿毒癥合并急性腎衰竭患者，持續(xù)腎臟替代36十四、應(yīng)急性潰瘍的預(yù)防建議對(duì)sepsis/感染性休克具有出血風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非H2RA(2C)。十四、應(yīng)急性潰瘍的預(yù)防37膿毒癥及膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（48小時(shí)內(nèi)），首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。肺炎鏈球菌血行感染的膿毒癥休克患者，建議使用B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類。AnesthAnalg1979;58:124–132根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)對(duì)已有輕度ARDS且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者，推薦限制性補(bǔ)液策略，以減少機(jī)械通氣天數(shù)及住ICU時(shí)間。膿毒癥及膿毒性休克診斷2）應(yīng)用抗微生物制劑前獲得培養(yǎng)標(biāo)本；每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克死亡率與急性心梗相近！or<4,000/mm3or桿狀核>10%組織灌注不良：乳酸升高或少尿。CVP＞14mmHg50ml三、液體療法（2012）SOD(選擇性口咽去污)：口服葡萄糖酸氯已定。提議對(duì)更嚴(yán)重ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平的PEEP（2C）；什么是膿毒癥(Sepsis)？膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。十五、營(yíng)養(yǎng)支持膿毒癥及膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（48小時(shí)內(nèi)），首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，以20-25kcal/kg為目標(biāo)。膿毒癥及膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（438繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南39（優(yōu)選）繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南（優(yōu)選）繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南40什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis1.0版：感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS：非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)滿足≥2條標(biāo)準(zhǔn):T>38℃or<36℃HR>90bpmRR>20bpmWBC>12,000/mm3

or<4,000/mm3

or桿狀核>10%膿毒癥是由感染誘發(fā)的機(jī)體生理、病理、生化異常的綜合征。什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis1.0版：感染+41

嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良。組織灌注不良：乳酸升高或少尿。膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓。嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組42什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis1.0版（1992年）：

感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）Sepsis2.0版（2001年）：

感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征+21條診斷標(biāo)準(zhǔn)2003-2011年間，膿毒癥診斷率提高了170%，在美國(guó)膿毒癥發(fā)病率增長(zhǎng)了3.5倍。而死亡率也有較大差異22%v61%。什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis1.0版（19943什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis3.0版：

針對(duì)感染的失調(diào)的宿主反應(yīng)引起了危及生命的器官功能障礙。1、感染是基礎(chǔ)是關(guān)鍵；2、宿主異常反應(yīng)是核心機(jī)制；3、器官功能障礙:qSOFA(呼吸頻率≥22次/分、

GCS≤13分

，收縮≤100mmHg)壓），SOFASepsis3.0=感染+SOFA≥2.什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis3.0版：44什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis3.0=感染+SOFA≥2.什么是膿毒癥(Sepsis)？Seps45膿毒癥流行病學(xué)AngusDC,eta1.CritCareMed,2001,29;1303-10美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000病死率高達(dá)30%～50%每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率與急性心梗相近！膿毒癥流行病學(xué)AngusDC,eta1.CritC463、抗微生素制劑的運(yùn)用九、Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣2、宿主異常反應(yīng)是核心機(jī)制；4）對(duì)中性粒細(xì)胞減少合并來(lái)自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應(yīng)聯(lián)合使用經(jīng)驗(yàn)性抗微生物制劑。CVP5mmHg0=感染+SOFA≥2.十一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療≤3-5天。（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）。4）對(duì)中性粒細(xì)胞減少合并來(lái)自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應(yīng)聯(lián)合使用經(jīng)驗(yàn)性抗微生物制劑。針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克對(duì)人類的巨大危害和挑戰(zhàn),2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》。CVP＞14mmHg50ml每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克AnesthAnalg1979;58:124–132AngusDC,eta1.對(duì)膿毒癥合并急性腎衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效。膿毒癥伴血壓下降伴血乳酸大于2mmol/L：42%單純膿毒癥：8-12%巴塞羅那宣言

針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克對(duì)人類的巨大危害和挑戰(zhàn),2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》。3、抗微生素制劑的運(yùn)用巴塞羅那宣言針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿47巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全482004年，11個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個(gè)改進(jìn)重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的指南。這些指南代表了拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）的第Ⅱ階段，一個(gè)國(guó)際性努力來(lái)提高對(duì)重癥膿毒癥的認(rèn)識(shí)和改善它的預(yù)后。這些建議的目的是用來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對(duì)具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時(shí)，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。

2004年，11個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，49大數(shù)據(jù)顯示死亡率：?jiǎn)渭兡摱景Y：8-12%膿毒癥伴血壓下降：30%膿毒癥伴血壓下降伴血乳酸大于2mmol/L：42%大數(shù)據(jù)顯示死亡率：50膿毒癥及膿毒性休克診斷一、膿毒癥（sepsis3.0):膿毒癥及膿毒性休克診斷一、膿毒癥（sepsi51膿毒癥及膿毒性休克診斷一、膿毒性休克（sepsis3.0)膿毒癥及膿毒性休克診斷一、膿毒性休克（sep52膿毒癥及膿毒性休克治療一、早期復(fù)蘇（EGDT）復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)

1)CVP8-12mmHg

2)MAP≥65mmHg3)Urin≥0.5ml/kg/h4)ScvO2≥70%

或SvO2≥65%(1B）膿毒癥及膿毒性休克治療一、早期復(fù)蘇（EGDT）53暫?？焖傺a(bǔ)液,（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）。建議對(duì)Sepsis而無(wú)ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。膿毒癥及膿毒性休克診斷2004年，11個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個(gè)改進(jìn)重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的指南。2）應(yīng)用抗微生物制劑前獲得培養(yǎng)標(biāo)本；單純膿毒癥：8-12%可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素（0.CVP＜8mmHg200ml對(duì)膿毒癥合并急性腎衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效。對(duì)銅綠菌血癥感染合并呼吸衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)選擇超廣譜B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮。4）在低血壓和（或）血乳酸>4mmol/L時(shí)，給予30ml/kg的晶體液。若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.九、Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）?？椆嘧⒉涣?。繼續(xù)快速補(bǔ)液膿毒癥及膿毒性休克診斷4）對(duì)中性粒細(xì)胞減少合并來(lái)自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應(yīng)聯(lián)合使用經(jīng)驗(yàn)性抗微生物制劑。組織灌注不良：乳酸升高或少尿。早期復(fù)蘇（2012）：A、早期3小時(shí)bundle：1）測(cè)定血乳酸；2）應(yīng)用抗微生物制劑前獲得培養(yǎng)標(biāo)本；3）廣譜抗微生物制劑的應(yīng)用；4）在低血壓和（或）血乳酸>4mmol/L時(shí)，給予30ml/kg的晶體液。暫?？焖傺a(bǔ)液,早期復(fù)蘇（2012）：54B、早期6小時(shí)bundle1）初始液體復(fù)蘇后，仍存在低血壓患者，應(yīng)使用血管活性藥物，使平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；2）液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)低血壓，或者初始血乳酸>4mmol/L者：測(cè)量CVP、ScvO2（使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%，血乳酸正常）；3）初始血乳酸增高者復(fù)查血乳酸。B、早期6小時(shí)bundle55根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)脫水表現(xiàn)皮膚充盈口干口渴腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓SVV\PPV下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)低血容量表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速低血壓高乳酸肢端溫度低根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)脫水表現(xiàn)動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)56容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132補(bǔ)液試驗(yàn)：（10分鐘內(nèi)）CVP＜8mmHg200mlCVP:8-14mmHg100-200mlCVP＞14mmHg50ml每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg

繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg

暫?？焖傺a(bǔ)液,10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg

停止快速補(bǔ)液容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,HenningR57二、控制感染1、感染預(yù)防建議使用SDD或SOD以減少VAP；（2B）

SOD(選擇性口咽去污)：口服葡萄糖酸氯已定。SDD（選擇性消化道去污）:頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。二、控制感染582、早期篩查及診斷

1）在不延誤抗微生物制劑使用前提下，在抗感染治療前，盡可能進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集：（需氧、厭氧，血培養(yǎng)，尿、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物及其他部位的體液標(biāo)本）。

2）對(duì)可能感染真菌的高危患者，建議將1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為侵襲性真菌感染診斷的參考指標(biāo)。

3）為明確可能的感染源，應(yīng)盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查。。但是部分患者可能病情不穩(wěn)定，一些床旁檢查（如超聲檢查）比較有效(1C)。

2、早期篩查及診斷593、抗微生素制劑的運(yùn)用

1）盡早開(kāi)始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重Sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）。2）應(yīng)聯(lián)合使用盡可能覆蓋所有疑似病原微生物的藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，并應(yīng)考慮抗微生物制在主要疑似感染部位中能否達(dá)到充足的組織濃度。

3）提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）。

不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標(biāo)3、抗微生素制劑的運(yùn)用60

4）對(duì)中性粒細(xì)胞減少合并來(lái)自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應(yīng)聯(lián)合使用經(jīng)驗(yàn)性抗微生物制劑。對(duì)銅綠菌血癥感染合并呼吸衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)選擇超廣譜B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮。肺炎鏈球菌血行感染的膿毒癥休克患者，建議使用B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類。

經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療≤3-5天。一旦病原學(xué)明確應(yīng)降階梯到恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委?，但?yīng)盡量避免氨基糖苷類單用。

4）對(duì)中性粒細(xì)胞減少合并來(lái)自膿毒癥、難治性或61

5）抗微生物制劑療程一般7-10天。如果患者病情改善緩慢、存在未能引流的膿腔、金葡血癥、真菌與病毒混合感染、免疫缺陷如中性粒細(xì)胞減少，可延長(zhǎng)療程。6）病毒感染所致者，盡早抗病毒治療。

7）非感染性原因所致嚴(yán)重炎癥狀態(tài)的患者不應(yīng)使用抗微生物制劑。

繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南培訓(xùn)講義課件62三、液體療法（2012）在初期液體復(fù)蘇中，推薦首先使用晶體液（1A）在初期液體復(fù)蘇中，也可以考慮使用白蛋白（2B）反對(duì)使用羥乙基淀粉（1B）三、液體療法（2012）在初期液體復(fù)蘇中，推薦首先使用晶體63四、血管加壓類藥物推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(1B)。多巴胺不作為首先的血管活性藥物，只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較低，而且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺(2C)可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素（0.03U/min）以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量。四、血管加壓類藥物推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓64當(dāng)需使用更多的縮血管藥物不維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素（加用或去代去甲腎上腺素(1B)。不推薦將低劑量多巴胺作國(guó)腎臟保護(hù)藥物。當(dāng)需使用更多的縮血管藥物不維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素65五、正性肌力藥物建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺。

提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象（Grade2C）。如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP,CO仍低，可考慮使用左西孟旦。五、正性肌力藥物建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺。66需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對(duì)具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時(shí)，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。什么是膿毒癥(Sepsis)？但是部分患者可能病情不穩(wěn)定，一些床旁檢查（如超聲檢查）比較有效(1C)。對(duì)銅綠菌血癥感染合并呼吸衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)選擇超廣譜B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮。需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對(duì)具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時(shí)，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。沒(méi)有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(1B)。補(bǔ)液試驗(yàn)：（10分鐘內(nèi)）提議不采用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade2B）。組織灌注不良：乳酸升高或少尿。建議對(duì)Sepsis而無(wú)ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。什么是膿毒癥(Sepsis)？早期復(fù)蘇（2012）：呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000什么是膿毒癥(Sepsis)？繼續(xù)快速補(bǔ)液T>38℃or<36℃六、糖皮質(zhì)激素建議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.提議不采用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade2B）。需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對(duì)具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時(shí)，這些指南中67七重組活化蛋白C(2012)沒(méi)有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得七重組活化蛋白C(2012)68八、血液制品的輸注一旦消除組織低灌注，且無(wú)削弱組