循證醫(yī)學(xué)與心血管危險(xiǎn)控制課件

循證醫(yī)學(xué)觀念在心血管臨床中的應(yīng)用紀(jì)寶華教授北京協(xié)和醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)觀念紀(jì)寶華教授北京協(xié)和醫(yī)院80年代以來臨床醫(yī)療模式由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)→循證醫(yī)學(xué)，以證據(jù)為基礎(chǔ)更好的為病人診治疾病。循證醫(yī)學(xué)80年代以來臨床醫(yī)療模式由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)→循證醫(yī)學(xué)，以證據(jù)為基礎(chǔ)更臨床醫(yī)師關(guān)心的是個(gè)體病人，經(jīng)驗(yàn)來自個(gè)人積累，旁人經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)要用好的方法來總結(jié),坐井觀天容易出錯(cuò)。Errorsinmedicine：如雞血療法、胃冰凍療法、放血療法、發(fā)熱療法等等。什么是臨床流行病學(xué)臨床醫(yī)師關(guān)心的是個(gè)體病人，經(jīng)驗(yàn)來自個(gè)人積累，旁人經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)學(xué)文流行病學(xué)關(guān)心的是人群中疾病流行情況。如何控制疾病的流行。以前研究的是體染病，現(xiàn)在轉(zhuǎn)向慢性病。如人群中吸煙、不吸煙、戒煙能否降低心血管病的發(fā)生率，常以生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行研究臨床流行病學(xué)流行病學(xué)關(guān)心的是人群中疾病流行情況。如何控制疾病的流行。以前臨床流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)+流行病學(xué)+生物統(tǒng)計(jì)學(xué)能準(zhǔn)確更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診治水平。臨床流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)+流行病學(xué)+生物統(tǒng)計(jì)學(xué)1969年 臨床流行病學(xué)出版1980年 Design Mesurement Evaluation1990年以后 Evidencemedicine目的： 診病治病要有充分的依據(jù)，更 科學(xué)，效果更佳，也是衛(wèi)生行 政部門制定政策法規(guī)的依據(jù)。1969年 臨床流行病學(xué)出版1.偏倚(Bias) 系統(tǒng)誤差所致a.選擇偏倚 二組病人對某藥療效的比較，A組似乎比 B組好，但A組年輕力壯，基礎(chǔ)不同。b.測量偏倚 由于事先知道疑診而影響測量結(jié)果。c.混合偏倚 多個(gè)因素影響因果關(guān)系。藥物臨床試驗(yàn)的基本方法是以隨機(jī)雙盲法來消除偏倚。臨床流行病學(xué)的基本原則1.偏倚(Bias) 系統(tǒng)誤差所致臨床流行病學(xué)的基本原則No.ofObservations8090BiasChanceTrueBloodPressure(intra-ar)BloodPressureMeasurement(sphygmomanometer)DiastolicBloodPressure(mmHg)2.機(jī)遇

樣本和真值不一樣.由于隨機(jī)變異所致,不易被消除,正確的實(shí)踐設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理可以減少影響.臨床工作中只能在消除偏倚和機(jī)遇的影響后才能得到正確的結(jié)論.臨床流行病學(xué)的基本原則No.of8090BiasChanceTrueBloodDi臨床常見問題的認(rèn)識(shí)和處理新的診斷方法是否有實(shí)用價(jià)值確定病因的方法疾病的病程和預(yù)后藥物治療的效果臨床常見問題的認(rèn)識(shí)和處理新的診斷方法是否有實(shí)用價(jià)值新的診斷方法與金指標(biāo)比較計(jì)算敏感性,特異性和預(yù)見值經(jīng)典診斷方法有病無病新的診斷方法陽性真陽性a假陽性ba+b陰性假陰必c真陰性dc+da+cb+da+b+c+da/a+c=敏感性;d/b+d=特異性a/a+b=預(yù)見陽性值;d/c+d=預(yù)見陰性值a+c/a+b+c+d=患病率新的診斷方法與金指標(biāo)比較計(jì)算敏感性,特異性和預(yù)見值經(jīng)典診斷方研究病程和預(yù)后應(yīng)對起始點(diǎn)相同的群體進(jìn)行續(xù)診尿結(jié)石復(fù)發(fā)率40-100%

冠心病AMICCU病死率

法臬氏的聯(lián)癥手術(shù)死亡率

病例丟失問題研究病程和預(yù)后應(yīng)對起始點(diǎn)相同的群體進(jìn)行續(xù)診尿結(jié)石復(fù)發(fā)率分析疾病的原因和危險(xiǎn)因素基本方法有隨機(jī)臨床試驗(yàn)，隊(duì)列試驗(yàn)，病例對照試驗(yàn)和病例報(bào)告，可信度逐漸減弱。

例：

鏟雪和心梗

吸煙和肺癌

肝炎和肝癌

利血平和乳癌分析疾病的原因和危險(xiǎn)因素基本方法有隨機(jī)臨床試驗(yàn)，隊(duì)列試驗(yàn)，病心血管事件的危險(xiǎn)因素和控制010020030040050060070080046210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: - - + + +吸煙: - - - + +ECG-LVH: - - - - +326每千人8年發(fā)病可能性Framingham1983年人群研究報(bào)告心血管事件的危險(xiǎn)因素和控制01002003004005006心血管事件的危險(xiǎn)因素和控制StrokeandusualDBP(in5categoriesdefinedbybaselineDBP)7prospectiveobservationalstudies:843eventsApproximatemeanusualDBP(estimatedfromlaterremeasurementsIntheFraminghamstudy)CoronaryheartdiseaseandusualDBP(in5categoriesdefinedbybaselineDBP)9prospectiveobservationalstudies:4856eventsApproximatemeanusualDBP(estimatedfromlaterremeasurementsIntheFraminghamstudy)4.002.001.000.500.2576849198105mmHgRelativeriskofCHD123454.002.001.000.500.2576849198105mmHgRelativeriskofstroke12345心血管事件的危險(xiǎn)因素和控制Strokeandusual0102030405010yearprobability(%)HPonlyHP+HChHP+HCh+smokingHP+HCh+smoking+DM+LVH“心血管危險(xiǎn)控制”的主要內(nèi)容0102030405010yearprobabilityCliton:ThecostofthemedicalfeeisoneofthemajorpoliticalissuesinAmerica

PTCA198930萬人次199440萬人次200060萬人次術(shù)后隨訪只有1/3病人知道二級(jí)預(yù)防，只能堅(jiān)持半年“心血管危險(xiǎn)控制”的主要內(nèi)容Cliton:Thecostofthemedica導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高脂血癥高血壓糖尿病吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重構(gòu)心室擴(kuò)大導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.ExtendoverallsurvivalImprovequalityoflifeDecreaseneedforinterventionalproceduressuchasangioplastyandbypassgraftingReducetheincidenceofsubsequentmyocardialinfarction“心血管危險(xiǎn)控制”的主要內(nèi)容Compellingscientificevidencedemonstratethatcomprehensiveriskfactorintervention:DzauVetal.AmHeartJ.199AHA1995年7月公布冠心病二級(jí)預(yù)防指南:

AHAurgesthateveryeffortbemadethroughoutthespectrumofmedicalcaretopromotemorecomprehensiveapplicationofriskreductioninalleligiblepatients,whichwillimprovebothqualityoflifeandoveralloutcomes.AHA(2000年):Puttingevidenceintopractine“心血管危險(xiǎn)控制”決策的制定AHA1995年7月公布冠心病二級(jí)預(yù)防指南:“心血管危險(xiǎn)控制RCT結(jié)果表明，積極控制血壓可使腦卒中和AMI的死亡減少50％和40％?！靶难芪ｋU(xiǎn)控制”必將產(chǎn)生巨大的效益?！靶难芪ｋU(xiǎn)控制”決策的制定RCT結(jié)果表明，積極控制血壓可使腦卒中和AMI的死亡減少50近年來，國內(nèi)醫(yī)療開支連續(xù)多年遞增。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)將顯得越來越重。晚期治療的直接和間接成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)防所需費(fèi)用，心血管危險(xiǎn)的控制必須立足于預(yù)防?！靶难芪ｋU(xiǎn)控制”決策的制定近年來，國內(nèi)醫(yī)療開支連續(xù)多年遞增?！靶难芪ｋU(xiǎn)控制”決策的制知識(shí)的更新和擴(kuò)容的速度越來 越快，每年遞增10％以上。每年全世界至少發(fā)表醫(yī)學(xué)論文 200余萬篇；全世界1990年心 血管病的大型RCT只有200余 個(gè)，到1998年增加到2300多個(gè)。獲取“心血管危險(xiǎn)控制”最新信息的方法知識(shí)的更新和擴(kuò)容的速度越來 越快，每年遞增10％以上。獲取“臨床試驗(yàn)上有在消除偏倚和機(jī)遇后才能明確的確有效

藥物治療RCTCAST

Promise

MOCHA

MERIT-HF

CIBIS-II

HERS

WOSCOP

4S,CARE,LIPID

DIG臨床試驗(yàn)上有在消除偏倚和機(jī)遇后才能明確的確有效

藥物治療2．臨床研究設(shè)計(jì)的評估：①對照組②隨機(jī)化分組③治療組與對照組的可比性④入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)⑤“盲”法及其實(shí)施醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估2．臨床研究設(shè)計(jì)的評估：醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估⑥觀察指標(biāo)，確切終點(diǎn)⑦有效樣本數(shù)⑧隨訪時(shí)間及其完整性，良好質(zhì)控⑨兩組接受治療的差異，控制偏差⑩合理的療效評估和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估2．臨床研究設(shè)計(jì)的評估：⑥觀察指標(biāo)，確切終點(diǎn)醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估2．臨床研究設(shè)計(jì)的循證醫(yī)學(xué)的局限性Swrrogatandpoint硬指標(biāo)時(shí)間干預(yù)疾病替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)理想的替代終點(diǎn)在疾病與真正臨床結(jié)局的位置替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)疾病替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)疾病替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)疾病替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)疾病干預(yù)干預(yù)干預(yù)ABCD使用替代結(jié)局失敗的原因循證醫(yī)學(xué)的局限性時(shí)間干預(yù)疾病替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)理想的替代終1、耗資大，費(fèi)時(shí)；

2、有限期觀察，有的治療終身受益，延緩，改 善生活質(zhì)量和工作能力的？遠(yuǎn)期效果；

3、有的不是安慰劑對照，還有中途退出問題；

4、RCT病人入選有一定要求，有合并癥者往往 被除外，很難推廣到其他病人；

5、匯總分析，除本來源

——（性別，年齡，地點(diǎn)各異）診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例選限不同，結(jié)論不相同。RCT的局限性1、耗資大，費(fèi)時(shí)；

2、有限期觀察，有的治療終身受益，延緩，BeginorcontinuelifestylemodificationsNotatgoalbloodpressure(<140/90mmHg)LowergoalsforpatientwithdiabetesorrenaldiseaseInitialdrugchoices(unlesscontraindicated)

Uncomplicatedhypertension(basedonrandomizedcontrolledtrials)

diureticsβ-Blockers

compellingindications(basedonrandomizedcontrolledtrials)

Diabetesmellitus(type1)withproteinurea:ACEinhibitorsHeartFailure:ACEinhibitorsdiureticsIsolatedsystolichypertension(orderpersons):diureticsPreferred,long-actingdihydropyridinecalciumantagonistsMyocardialinfarction:β-Blockers(non-ISA),ACEinhibitors(withsystolicdysfunction)Beginorcontinuelifestylemo1000500500655455200陰性34545300 陽性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性陽性冠脈造影>75%敏感性=300/500=60%特異性=455/500=91%+預(yù)見值=300/345=87%-預(yù)見值=455/655=69%患病率=500/1000=50%1000500500655455200陰性345453010009505088486420陰性1168630陽性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性陽性冠脈造影>75%敏感性=30/50=60%特異性=864/950=91%+預(yù)見值=30/116=36%-預(yù)見值=864/884=98%患病率=5%10009505088486420陰性1168630陽性100018090045191360陰性5499540陽性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性陽性冠脈造影>75%敏感性=540/900=60%特異性=91/100=91%+預(yù)見值=540/549=98%-預(yù)見值=91/451=20%患病率=90%（試驗(yàn)結(jié)果陰性，冠心病的可能性仍有80%）100018090045191360陰性5499540陽性循證醫(yī)學(xué)觀念在心血管臨床中的應(yīng)用紀(jì)寶華教授北京協(xié)和醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)觀念紀(jì)寶華教授北京協(xié)和醫(yī)院80年代以來臨床醫(yī)療模式由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)→循證醫(yī)學(xué)，以證據(jù)為基礎(chǔ)更好的為病人診治疾病。循證醫(yī)學(xué)80年代以來臨床醫(yī)療模式由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)→循證醫(yī)學(xué)，以證據(jù)為基礎(chǔ)更臨床醫(yī)師關(guān)心的是個(gè)體病人，經(jīng)驗(yàn)來自個(gè)人積累，旁人經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)要用好的方法來總結(jié),坐井觀天容易出錯(cuò)。Errorsinmedicine：如雞血療法、胃冰凍療法、放血療法、發(fā)熱療法等等。什么是臨床流行病學(xué)臨床醫(yī)師關(guān)心的是個(gè)體病人，經(jīng)驗(yàn)來自個(gè)人積累，旁人經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)學(xué)文流行病學(xué)關(guān)心的是人群中疾病流行情況。如何控制疾病的流行。以前研究的是體染病，現(xiàn)在轉(zhuǎn)向慢性病。如人群中吸煙、不吸煙、戒煙能否降低心血管病的發(fā)生率，常以生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行研究臨床流行病學(xué)流行病學(xué)關(guān)心的是人群中疾病流行情況。如何控制疾病的流行。以前臨床流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)+流行病學(xué)+生物統(tǒng)計(jì)學(xué)能準(zhǔn)確更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診治水平。臨床流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)+流行病學(xué)+生物統(tǒng)計(jì)學(xué)1969年 臨床流行病學(xué)出版1980年 Design Mesurement Evaluation1990年以后 Evidencemedicine目的： 診病治病要有充分的依據(jù)，更 科學(xué)，效果更佳，也是衛(wèi)生行 政部門制定政策法規(guī)的依據(jù)。1969年 臨床流行病學(xué)出版1.偏倚(Bias) 系統(tǒng)誤差所致a.選擇偏倚 二組病人對某藥療效的比較，A組似乎比 B組好，但A組年輕力壯，基礎(chǔ)不同。b.測量偏倚 由于事先知道疑診而影響測量結(jié)果。c.混合偏倚 多個(gè)因素影響因果關(guān)系。藥物臨床試驗(yàn)的基本方法是以隨機(jī)雙盲法來消除偏倚。臨床流行病學(xué)的基本原則1.偏倚(Bias) 系統(tǒng)誤差所致臨床流行病學(xué)的基本原則No.ofObservations8090BiasChanceTrueBloodPressure(intra-ar)BloodPressureMeasurement(sphygmomanometer)DiastolicBloodPressure(mmHg)2.機(jī)遇

樣本和真值不一樣.由于隨機(jī)變異所致,不易被消除,正確的實(shí)踐設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理可以減少影響.臨床工作中只能在消除偏倚和機(jī)遇的影響后才能得到正確的結(jié)論.臨床流行病學(xué)的基本原則No.of8090BiasChanceTrueBloodDi臨床常見問題的認(rèn)識(shí)和處理新的診斷方法是否有實(shí)用價(jià)值確定病因的方法疾病的病程和預(yù)后藥物治療的效果臨床常見問題的認(rèn)識(shí)和處理新的診斷方法是否有實(shí)用價(jià)值新的診斷方法與金指標(biāo)比較計(jì)算敏感性,特異性和預(yù)見值經(jīng)典診斷方法有病無病新的診斷方法陽性真陽性a假陽性ba+b陰性假陰必c真陰性dc+da+cb+da+b+c+da/a+c=敏感性;d/b+d=特異性a/a+b=預(yù)見陽性值;d/c+d=預(yù)見陰性值a+c/a+b+c+d=患病率新的診斷方法與金指標(biāo)比較計(jì)算敏感性,特異性和預(yù)見值經(jīng)典診斷方研究病程和預(yù)后應(yīng)對起始點(diǎn)相同的群體進(jìn)行續(xù)診尿結(jié)石復(fù)發(fā)率40-100%

冠心病AMICCU病死率

法臬氏的聯(lián)癥手術(shù)死亡率

病例丟失問題研究病程和預(yù)后應(yīng)對起始點(diǎn)相同的群體進(jìn)行續(xù)診尿結(jié)石復(fù)發(fā)率分析疾病的原因和危險(xiǎn)因素基本方法有隨機(jī)臨床試驗(yàn)，隊(duì)列試驗(yàn)，病例對照試驗(yàn)和病例報(bào)告，可信度逐漸減弱。

例：

鏟雪和心梗

吸煙和肺癌

肝炎和肝癌

利血平和乳癌分析疾病的原因和危險(xiǎn)因素基本方法有隨機(jī)臨床試驗(yàn)，隊(duì)列試驗(yàn)，病心血管事件的危險(xiǎn)因素和控制010020030040050060070080046210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: - - + + +吸煙: - - - + +ECG-LVH: - - - - +326每千人8年發(fā)病可能性Framingham1983年人群研究報(bào)告心血管事件的危險(xiǎn)因素和控制01002003004005006心血管事件的危險(xiǎn)因素和控制StrokeandusualDBP(in5categoriesdefinedbybaselineDBP)7prospectiveobservationalstudies:843eventsApproximatemeanusualDBP(estimatedfromlaterremeasurementsIntheFraminghamstudy)CoronaryheartdiseaseandusualDBP(in5categoriesdefinedbybaselineDBP)9prospectiveobservationalstudies:4856eventsApproximatemeanusualDBP(estimatedfromlaterremeasurementsIntheFraminghamstudy)4.002.001.000.500.2576849198105mmHgRelativeriskofCHD123454.002.001.000.500.2576849198105mmHgRelativeriskofstroke12345心血管事件的危險(xiǎn)因素和控制Strokeandusual0102030405010yearprobability(%)HPonlyHP+HChHP+HCh+smokingHP+HCh+smoking+DM+LVH“心血管危險(xiǎn)控制”的主要內(nèi)容0102030405010yearprobabilityCliton:ThecostofthemedicalfeeisoneofthemajorpoliticalissuesinAmerica

PTCA198930萬人次199440萬人次200060萬人次術(shù)后隨訪只有1/3病人知道二級(jí)預(yù)防，只能堅(jiān)持半年“心血管危險(xiǎn)控制”的主要內(nèi)容Cliton:Thecostofthemedica導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高脂血癥高血壓糖尿病吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重構(gòu)心室擴(kuò)大導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.ExtendoverallsurvivalImprovequalityoflifeDecreaseneedforinterventionalproceduressuchasangioplastyandbypassgraftingReducetheincidenceofsubsequentmyocardialinfarction“心血管危險(xiǎn)控制”的主要內(nèi)容Compellingscientificevidencedemonstratethatcomprehensiveriskfactorintervention:DzauVetal.AmHeartJ.199AHA1995年7月公布冠心病二級(jí)預(yù)防指南:

AHAurgesthateveryeffortbemadethroughoutthespectrumofmedicalcaretopromotemorecomprehensiveapplicationofriskreductioninalleligiblepatients,whichwillimprovebothqualityoflifeandoveralloutcomes.AHA(2000年):Puttingevidenceintopractine“心血管危險(xiǎn)控制”決策的制定AHA1995年7月公布冠心病二級(jí)預(yù)防指南:“心血管危險(xiǎn)控制RCT結(jié)果表明，積極控制血壓可使腦卒中和AMI的死亡減少50％和40％?！靶难芪ｋU(xiǎn)控制”必將產(chǎn)生巨大的效益。“心血管危險(xiǎn)控制”決策的制定RCT結(jié)果表明，積極控制血壓可使腦卒中和AMI的死亡減少50近年來，國內(nèi)醫(yī)療開支連續(xù)多年遞增。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)將顯得越來越重。晚期治療的直接和間接成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)防所需費(fèi)用，心血管危險(xiǎn)的控制必須立足于預(yù)防?！靶难芪ｋU(xiǎn)控制”決策的制定近年來，國內(nèi)醫(yī)療開支連續(xù)多年遞增?！靶难芪ｋU(xiǎn)控制”決策的制知識(shí)的更新和擴(kuò)容的速度越來 越快，每年遞增10％以上。每年全世界至少發(fā)表醫(yī)學(xué)論文 200余萬篇；全世界1990年心 血管病的大型RCT只有200余 個(gè)，到1998年增加到2300多個(gè)。獲取“心血管危險(xiǎn)控制”最新信息的方法知識(shí)的更新和擴(kuò)容的速度越來 越快，每年遞增10％以上。獲取“臨床試驗(yàn)上有在消除偏倚和機(jī)遇后才能明確的確有效

藥物治療RCTCAST

Promise

MOCHA

MERIT-HF

CIBIS-II

HERS

WOSCOP

4S,CARE,LIPID

DIG臨床試驗(yàn)上有在消除偏倚和機(jī)遇后才能明確的確有效

藥物治療2．臨床研究設(shè)計(jì)的評估：①對照組②隨機(jī)化分組③治療組與對照組的可比性④入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)⑤“盲”法及其實(shí)施醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估2．臨床研究設(shè)計(jì)的評估：醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估⑥觀察指標(biāo)，確切終點(diǎn)⑦有效樣本數(shù)⑧隨訪時(shí)間及其完整性，良好質(zhì)控⑨兩組接受治療的差異，控制偏差⑩合理的療效評估和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估2．臨床研究設(shè)計(jì)的評估：⑥觀察指標(biāo)，確切終點(diǎn)醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估2．臨床研究設(shè)計(jì)的循證醫(yī)學(xué)的局限性Swrrogatandpoint硬指標(biāo)時(shí)間干預(yù)疾病替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)理想的替代終點(diǎn)在疾病與真正臨床結(jié)局的位置替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)疾病替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)疾病替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)疾病替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)疾病干預(yù)干預(yù)干預(yù)ABCD使用替代結(jié)局失敗的原因循證醫(yī)學(xué)的局限性時(shí)間干預(yù)疾病替代終點(diǎn)真正臨床終點(diǎn)理想的替代終1、耗資大，費(fèi)時(shí)；

2、有限期觀察，有的治療終身受益，延緩，改 善生活質(zhì)量和工作能力的？遠(yuǎn)期效果；

3、有的不是安慰劑對照，還有中途退出問題；

4、RCT病人入選有一定要求，有合并癥者往往 被除外，很難推廣到其他病人；

5、匯總分析，除本來源

——（性別，年齡，地點(diǎn)各異）診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例選限不同，結(jié)論不相