鮑曼不動桿菌診治與防控課件

鮑曼不動桿菌感染診治與防控徐州市第一人民醫(yī)院ICU曹廣科鮑曼不動桿菌感染診治與防控徐州市第一人民醫(yī)院ICU1概述鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii，AB)已成為21世紀(jì)臨床重要致病菌，其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、泛耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，更是目前我國最重要的“超級細(xì)菌”由于鮑曼不動桿菌在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的廣泛存在及在住院患者的多部位定植，臨床醫(yī)生在鮑曼不動桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑概述鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumann22010年度CHINET監(jiān)測結(jié)果(1)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（基礎(chǔ)網(wǎng)）監(jiān)測的醫(yī)院129家，共收集273808株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌83195株（占30.38%）、革蘭陰性菌190613株（占69.62%）,在全部標(biāo)本中9.87%為ICU患者的標(biāo)本在G+菌中，分離量居前3位者分別為葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌屬細(xì)菌在G-菌中，分離量居前4位的分別為大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌(16.11%)2010年度CHINET監(jiān)測結(jié)果(1)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測32010年度CHINET監(jiān)測結(jié)果(2)ICU分離G-細(xì)菌量居前4位者分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌急診G-細(xì)菌分離量排序則為鮑曼不動桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌

2010年度CHINET監(jiān)測結(jié)果(2)ICU分離G-細(xì)菌量居42012ECCMID關(guān)注G-菌歐洲臨床微生物與感染性疾病會議（ECCMID）革蘭陽性球菌仍對新型抗菌藥物如利奈唑胺、達(dá)托霉素保持非常高的敏感性，XDR、PDR革蘭氏陰性桿菌由于可用抗菌藥物有限成為關(guān)注焦點，目前研制階段新藥2個碳青霉烯酶抑制劑NXL104、MK7655未來5～10年，臨床面臨的耐藥難題主要是1、產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭陰性桿菌2、對黏菌素和替加環(huán)素耐藥的革蘭陰性桿菌3、對萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素耐藥的葡萄球菌和腸球菌2012ECCMID關(guān)注G-菌歐洲臨床微生物與感染性疾病5ICU常見的耐藥細(xì)菌大腸埃希菌葡萄球菌腸球菌銅綠假單胞菌ICU常見的耐藥細(xì)菌大腸埃希菌葡萄球菌腸球菌銅綠假單胞菌6鮑曼不動桿菌

培養(yǎng)皿光學(xué)顯微鏡免疫熒光顯微鏡電子顯微鏡鮑曼不動桿菌培養(yǎng)皿光學(xué)顯微鏡免疫熒光顯微鏡電子顯微鏡7面對嚴(yán)酷的事實，

我們該怎么辦？面對嚴(yán)酷的事實，

8最近出臺的防控措施2011-01-17衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》已于2011年11月出臺《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會審議通過，自2012年8月1日起施行最近出臺的防控措施2011-01-17衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《多9多重耐藥、廣泛耐藥、和泛耐藥細(xì)菌的定義多重藥耐藥菌（Multidrug-resistant，MDR）是指對常用抗菌藥物主要分類中的3類或3類以上耐藥廣泛耐藥菌（extensivelydrug-resistant，XDR）是指對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，G-桿菌僅對多黏菌素、替加環(huán)素敏感，G+菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感泛耐藥菌（Pandrug-resistant，PDR）是指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥Multidrug-resistant,extensivelydrug-resistantandpandrug-resistantbacteria:aninternationalexpertproposalforinterimstandarddefinitionsforacquiredresistance7May2011ClinMicrobiolInfect2012;18:268–28110.1111/j.1469-0691.2011.03570.x多重耐藥、廣泛耐藥、和泛耐藥細(xì)菌的定義多重藥耐藥菌（Mul10耐藥的鮑曼不動桿菌定義對鮑曼不動桿菌有抗菌活性的藥物：1、頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）；2、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）3、氟喹諾酮類（左氧氟、環(huán)丙沙星）；4、氨基糖苷類（阿米卡星）；5、加酶抑制劑（-舒巴坦、-他唑巴坦）；6、多粘菌素；7、替加環(huán)素MDR1-5類中≧3類耐藥XDR1-5類中全部耐藥PDR1-7類中全部耐藥耐藥的鮑曼不動桿菌定義對鮑曼不動桿菌有抗菌活性的藥物：11鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院12鮑曼不動桿菌感染特點體外長期存活能力強(qiáng)，易造成克隆播散常見于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染病死率高最常見的部位是肺部，HAP、VAP重要的致病菌，其他如血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染鮑曼不動桿菌感染特點體外長期存活能力強(qiáng)，易造成克隆播散13鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶藥物到達(dá)作用靶位量的減少藥物作用靶位改變鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶14鮑曼不動桿菌感染病原學(xué)診斷鮑曼不動桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在多部位定植，采集各類標(biāo)本時應(yīng)當(dāng)盡可能避免污染。在采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染。采集痰標(biāo)本時，應(yīng)充分告知患者留樣方法和要求、必要時采用氣管鏡下防污染毛刷采樣，盡量提高痰標(biāo)本質(zhì)量。臨床微生物實驗室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格，同時注意有無白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)。呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值。鮑曼不動桿菌感染病原學(xué)診斷鮑曼不動桿菌是條件致病菌，廣泛分布15正確應(yīng)用抗生素參考依據(jù)可能的病原體（流行、臨床、實驗室）病情嚴(yán)重程度以及全身情況本地區(qū)、本院的耐藥情況先前抗生素應(yīng)用根據(jù)藥物機(jī)理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響）正確應(yīng)用抗生素參考依據(jù)可能的病原體（流行、臨床、實驗室）16鮑曼不動感染抗菌治療原則根據(jù)藥敏試驗選用抗菌藥物聯(lián)合用藥、劑量大、療程長根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理鮑曼不動感染抗菌治療原則根據(jù)藥敏試驗選用抗菌藥物17抗菌藥物選擇（1）非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物MDR-AB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物

抗菌藥物選擇（1）非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：18抗菌藥物選擇（2）XDR-AB感染：兩藥聯(lián)合用藥方案有：1、以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素，舒巴坦可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次給藥2、以多黏菌素E（腎毒性、神經(jīng)毒性高）為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素，多黏菌素3、以替加環(huán)素（甘氨酰環(huán)類，泰閣）為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素，亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素抗菌藥物選擇（2）XDR-AB感染：19抗菌藥物選擇（3）PDR-AB感染：常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案，多黏菌素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案也可結(jié)合抗菌藥物藥動學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)（

PK/PD），嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設(shè)計給藥方案抗菌藥物選擇（3）PDR-AB感染：20用藥依據(jù)的解釋聯(lián)合用藥的依據(jù)：1、鮑曼不動桿菌有多種耐藥機(jī)制，聯(lián)合用藥避開耐藥機(jī)制2、藥物的協(xié)同作用，1+1＞2，避免耐藥細(xì)菌產(chǎn)生3、替加環(huán)素在肺泡細(xì)胞、膽囊的分布濃度較血漿濃度高，這為替加環(huán)素用于臨床治療腹腔感染和肺炎提供了理論基礎(chǔ)，但血藥濃度低，腦脊液濃度低，常需要與其他抗生素聯(lián)合4、對產(chǎn)碳青酶烯酶（OXA-23、24、51、58酶）的菌株，碳青酶烯類MICs較低＞4ug/ml時，禁止單藥應(yīng)用，可聯(lián)合另一有活性藥物用藥依據(jù)的解釋聯(lián)合用藥的依據(jù)：21用藥依據(jù)的解釋增加給藥劑量依據(jù)：

濃度（劑量）依賴性抗菌素，一次給予足劑量可獲得需要的高血藥濃度，如氨基甙類抗生素、喹諾酮類

增加給藥次、數(shù)延長給藥時間依據(jù)：

時間依賴性抗菌素，劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC，可持續(xù)給藥或間歇給藥，使血藥濃度高于MIC的時間（T＞MIC）延長用藥依據(jù)的解釋增加給藥劑量依據(jù)：22鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染防控措施

加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理，延緩減少耐藥菌產(chǎn)生嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范阻斷鮑曼不動桿菌傳播途徑：強(qiáng)化手衛(wèi)生及時準(zhǔn)確檢測出XDR、PDR定植的患者嚴(yán)格的接觸隔離，將攜帶者和非攜帶者分開環(huán)境篩查，加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染防控措施加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理，延緩減少23臨床的困惑細(xì)菌培養(yǎng)可靠嗎？怎樣區(qū)分是定植還是感染?鮑曼不動桿菌無處不在，怎樣做好消毒隔離？怎樣看待藥敏實驗與臨床療效矛盾關(guān)系？怎樣真正做到“降階梯治療”策略？臨床的困惑細(xì)菌培養(yǎng)可靠嗎？怎樣區(qū)分是定植還是感染?24鮑曼不動桿菌感染診治與防控徐州市第一人民醫(yī)院ICU曹廣科鮑曼不動桿菌感染診治與防控徐州市第一人民醫(yī)院ICU25概述鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii，AB)已成為21世紀(jì)臨床重要致病菌，其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、泛耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，更是目前我國最重要的“超級細(xì)菌”由于鮑曼不動桿菌在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的廣泛存在及在住院患者的多部位定植，臨床醫(yī)生在鮑曼不動桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑概述鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumann262010年度CHINET監(jiān)測結(jié)果(1)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（基礎(chǔ)網(wǎng)）監(jiān)測的醫(yī)院129家，共收集273808株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌83195株（占30.38%）、革蘭陰性菌190613株（占69.62%）,在全部標(biāo)本中9.87%為ICU患者的標(biāo)本在G+菌中，分離量居前3位者分別為葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌屬細(xì)菌在G-菌中，分離量居前4位的分別為大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌(16.11%)2010年度CHINET監(jiān)測結(jié)果(1)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測272010年度CHINET監(jiān)測結(jié)果(2)ICU分離G-細(xì)菌量居前4位者分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌急診G-細(xì)菌分離量排序則為鮑曼不動桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌

2010年度CHINET監(jiān)測結(jié)果(2)ICU分離G-細(xì)菌量居282012ECCMID關(guān)注G-菌歐洲臨床微生物與感染性疾病會議（ECCMID）革蘭陽性球菌仍對新型抗菌藥物如利奈唑胺、達(dá)托霉素保持非常高的敏感性，XDR、PDR革蘭氏陰性桿菌由于可用抗菌藥物有限成為關(guān)注焦點，目前研制階段新藥2個碳青霉烯酶抑制劑NXL104、MK7655未來5～10年，臨床面臨的耐藥難題主要是1、產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭陰性桿菌2、對黏菌素和替加環(huán)素耐藥的革蘭陰性桿菌3、對萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素耐藥的葡萄球菌和腸球菌2012ECCMID關(guān)注G-菌歐洲臨床微生物與感染性疾病29ICU常見的耐藥細(xì)菌大腸埃希菌葡萄球菌腸球菌銅綠假單胞菌ICU常見的耐藥細(xì)菌大腸埃希菌葡萄球菌腸球菌銅綠假單胞菌30鮑曼不動桿菌

培養(yǎng)皿光學(xué)顯微鏡免疫熒光顯微鏡電子顯微鏡鮑曼不動桿菌培養(yǎng)皿光學(xué)顯微鏡免疫熒光顯微鏡電子顯微鏡31面對嚴(yán)酷的事實，

我們該怎么辦？面對嚴(yán)酷的事實，

32最近出臺的防控措施2011-01-17衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》已于2011年11月出臺《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會審議通過，自2012年8月1日起施行最近出臺的防控措施2011-01-17衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《多33多重耐藥、廣泛耐藥、和泛耐藥細(xì)菌的定義多重藥耐藥菌（Multidrug-resistant，MDR）是指對常用抗菌藥物主要分類中的3類或3類以上耐藥廣泛耐藥菌（extensivelydrug-resistant，XDR）是指對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，G-桿菌僅對多黏菌素、替加環(huán)素敏感，G+菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感泛耐藥菌（Pandrug-resistant，PDR）是指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥Multidrug-resistant,extensivelydrug-resistantandpandrug-resistantbacteria:aninternationalexpertproposalforinterimstandarddefinitionsforacquiredresistance7May2011ClinMicrobiolInfect2012;18:268–28110.1111/j.1469-0691.2011.03570.x多重耐藥、廣泛耐藥、和泛耐藥細(xì)菌的定義多重藥耐藥菌（Mul34耐藥的鮑曼不動桿菌定義對鮑曼不動桿菌有抗菌活性的藥物：1、頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）；2、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）3、氟喹諾酮類（左氧氟、環(huán)丙沙星）；4、氨基糖苷類（阿米卡星）；5、加酶抑制劑（-舒巴坦、-他唑巴坦）；6、多粘菌素；7、替加環(huán)素MDR1-5類中≧3類耐藥XDR1-5類中全部耐藥PDR1-7類中全部耐藥耐藥的鮑曼不動桿菌定義對鮑曼不動桿菌有抗菌活性的藥物：35鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院36鮑曼不動桿菌感染特點體外長期存活能力強(qiáng)，易造成克隆播散常見于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染病死率高最常見的部位是肺部，HAP、VAP重要的致病菌，其他如血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染鮑曼不動桿菌感染特點體外長期存活能力強(qiáng)，易造成克隆播散37鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶藥物到達(dá)作用靶位量的減少藥物作用靶位改變鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶38鮑曼不動桿菌感染病原學(xué)診斷鮑曼不動桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在多部位定植，采集各類標(biāo)本時應(yīng)當(dāng)盡可能避免污染。在采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染。采集痰標(biāo)本時，應(yīng)充分告知患者留樣方法和要求、必要時采用氣管鏡下防污染毛刷采樣，盡量提高痰標(biāo)本質(zhì)量。臨床微生物實驗室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格，同時注意有無白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)。呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值。鮑曼不動桿菌感染病原學(xué)診斷鮑曼不動桿菌是條件致病菌，廣泛分布39正確應(yīng)用抗生素參考依據(jù)可能的病原體（流行、臨床、實驗室）病情嚴(yán)重程度以及全身情況本地區(qū)、本院的耐藥情況先前抗生素應(yīng)用根據(jù)藥物機(jī)理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響）正確應(yīng)用抗生素參考依據(jù)可能的病原體（流行、臨床、實驗室）40鮑曼不動感染抗菌治療原則根據(jù)藥敏試驗選用抗菌藥物聯(lián)合用藥、劑量大、療程長根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理鮑曼不動感染抗菌治療原則根據(jù)藥敏試驗選用抗菌藥物41抗菌藥物選擇（1）非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物MDR-AB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物

抗菌藥物選擇（1）非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：42抗菌藥物選擇（2）XDR-AB感染：兩藥聯(lián)合用藥方案有：1、以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素，舒巴坦可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次給藥2、以多黏菌素E（腎毒性、神經(jīng)毒性高）為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素，多黏菌素3、以替加環(huán)素（甘氨酰環(huán)類，泰閣）為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素，亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素抗菌藥物選擇（2）XDR-AB感染：43抗菌藥物選擇（3）PDR-AB感染：