肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程

肺栓塞醫(yī)大講座課件肺栓塞醫(yī)大講座課件1優(yōu)選肺栓塞醫(yī)大講座課件優(yōu)選肺栓塞醫(yī)大講座課件二、基礎(chǔ)疾病1.高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。2.心臟?。褐匾ｋU(xiǎn)因素、見(jiàn)于心房纖顫合并心力衰竭。風(fēng)心病，動(dòng)脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。3.肥胖：體重超過(guò)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。4.腫瘤：癌癥發(fā)生肺栓塞危險(xiǎn)較大。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)有關(guān)。二、基礎(chǔ)疾病5.妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血栓癥。6.長(zhǎng)期臥床：術(shù)后、創(chuàng)傷、偏癱等，可引起血流循環(huán)減慢，為靜脈血栓的形成創(chuàng)造條件。7.藥物：口服避孕藥可誘發(fā)凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變，因而也易發(fā)生血栓，進(jìn)而造成肺栓塞。8.深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來(lái)源于下肢深部靜脈血栓。9.免疫系統(tǒng)異常：抗心磷脂抗體（ACA)是一種可用心磷脂作為抗原來(lái)進(jìn)行免疫測(cè)定的一種抗體。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。5.妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎肺栓塞的先兆因素：1.靜脈血瘀滯2.高凝狀態(tài)3.術(shù)后或分娩后肺栓塞的先兆因素：三、栓子的來(lái)源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、靜脈、其次為生殖腺靜脈（卵巢或睪丸靜脈）、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、大隱靜脈等；(2)右心房或右心室血栓；(3)感染性病灶；(4)腫瘤：瘤栓；(5)脂肪栓：下肢長(zhǎng)骨骨折所致多見(jiàn)；(6)羊水栓；(7)空氣栓。三、栓子的來(lái)源和性質(zhì)栓子大多數(shù)來(lái)自下肢和盆腔的深靜脈:下肢靜脈占79％，盆腔靜脈占11.5％右心占8％，下腔靜脈占5％心臟病的栓子并不一定起源于心臟。風(fēng)心病栓子可來(lái)自靜脈系統(tǒng)。栓子大多數(shù)來(lái)自下肢和盆腔的深靜脈:實(shí)變陰影呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，寬約3～5cm，或大至10cm左右，陰影常見(jiàn)多發(fā)的。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)下肢靜脈造影是測(cè)定下肢DVT的最精確方法，高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上?？┭悍喂Ｈ虺溲苑尾粡垥r(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子并評(píng)估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。CV對(duì)DVT診斷靈敏度和特異性最高。（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義；但可以只有肺栓塞存在而無(wú)肺梗死。風(fēng)心病，動(dòng)脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化肥胖：體重超過(guò)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。肺血管床喪失越多，肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。血栓脫落進(jìn)入肺循環(huán)造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量明顯增加（用力大便、勞累、長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)）均可造成血栓脫落。血栓脫落后迅速通過(guò)大靜脈和右心，阻塞肺動(dòng)脈。栓子以血栓栓塞最多見(jiàn)(82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。實(shí)變陰影呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，寬約3～5cm，或大至10肺栓塞血栓常見(jiàn)來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、膕靜脈、后脛靜脈、腓腸肌靜脈叢肺栓塞栓子少見(jiàn)來(lái)源：右心、生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜脈)、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、股外旋靜脈(來(lái)自髖部)、大隱靜脈、小隱靜脈。肺栓塞血栓常見(jiàn)來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、膕靜脈、后脛栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。（4）肺血流不對(duì)稱，栓子造成不完全阻塞后，造影過(guò)程中，動(dòng)脈期延長(zhǎng)，肺靜脈的充盈和排空延遲。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。PaO2平均為62mmHg。妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血栓癥。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。肺部聽(tīng)診可正常和有少數(shù)濕啰音Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。（六）超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用下肢靜脈造影是測(cè)定下肢DVT的最精確方法，肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。多發(fā)性肺動(dòng)脈有小的肺栓塞時(shí)，可引起普遍性肺血流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加。下肢深靜脈造影示：左下肢股靜脈阻塞，股靜脈內(nèi)有充盈缺損，呈杯口樣改變。(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過(guò)程為幾小時(shí)到24小時(shí)，肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈被阻塞。MRI快速成像：正常血流腔隙呈高信號(hào)，對(duì)顯示肺動(dòng)脈及主要分支的“充盈缺損”對(duì)肺動(dòng)脈血栓栓塞的診斷更為明顯。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。如不能進(jìn)行DVT無(wú)創(chuàng)檢查(DUS等)，或檢查后仍難以診斷時(shí)，則應(yīng)作CV。造影增強(qiáng)CT：可顯示右、左肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：（一）一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、SGOT、膽紅素升高，但無(wú)特異性。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛肺栓塞后因肺不張、心衰、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。當(dāng)患者無(wú)限制性或阻塞性通氣障礙時(shí)，VD/VT>40％，提示肺栓塞可能。(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過(guò)程為幾小時(shí)到24小時(shí)，肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈被阻塞。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。*另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根樣。下肢無(wú)力、靜脈曲張、不對(duì)稱性下肢浮腫；栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。浸潤(rùn)陰影：肺出血、水腫所造成，為圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布兩肺下葉，以右側(cè)多見(jiàn)，并好發(fā)于后基底段。惡性腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。當(dāng)肺血流終止2～3小時(shí)后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。四、發(fā)病機(jī)理1856年Virchow指出：血流的瘀滯、血管壁的損傷及高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。1.血流的瘀滯：活動(dòng)受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時(shí)較長(zhǎng)的腹腔和盆腔手術(shù)。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛胸2.靜脈血管壁的損傷：股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時(shí)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓形成。3.高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。胰腺癌有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆。2.靜脈血管壁的損傷：五、病理和病理生理學(xué)（一）病理改變：肺栓塞常見(jiàn)為多發(fā)及雙側(cè)性的，下肺多于上肺，好發(fā)于右下葉肺，約達(dá)85％。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分為：(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過(guò)程為幾小時(shí)到24小時(shí)，肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈被阻塞。當(dāng)栓子完全阻塞肺動(dòng)脈或其主要分枝時(shí)，也稱騎跨型栓塞。五、病理和病理生理學(xué)血栓尾部漂浮在血流中，靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量明顯增加（用力大便、勞累、長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)）均可造成血栓脫落。風(fēng)心病栓子可來(lái)自靜脈系統(tǒng)。肺血管床喪失越多，肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時(shí)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓形成。（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義；栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛(2)室壁運(yùn)動(dòng)異常：室間隔運(yùn)動(dòng)異常（42％），巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)風(fēng)心病，動(dòng)脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子并評(píng)估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。血栓脫落后迅速通過(guò)大靜脈和右心，阻塞肺動(dòng)脈。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。(3)三尖瓣環(huán)擴(kuò)張伴少至中量的三尖瓣返流。下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。血栓脫落進(jìn)入肺循環(huán)造成肺栓塞。腫瘤：癌癥發(fā)生肺栓塞危險(xiǎn)較大。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原有嚴(yán)重心肺疾病，對(duì)肺栓塞的耐受性較差。(2)急性次巨大肺栓塞：不到兩個(gè)肺葉動(dòng)脈受阻。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。(4)小肺動(dòng)脈栓塞：肺亞段動(dòng)脈及其分枝栓塞。當(dāng)肺動(dòng)脈主要分枝受阻時(shí)，肺動(dòng)脈即擴(kuò)張，右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。如未得到正確治療，并反復(fù)發(fā)生肺栓塞，肺血管進(jìn)行性閉塞至肺動(dòng)脈高壓(慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓)，繼而出現(xiàn)慢性肺原性心臟病。血栓尾部漂浮在血流中，靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量明顯增（二）病理生理1.呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無(wú)血流灌注帶，造成通氣-灌注失衡，無(wú)灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。當(dāng)肺血流終止2～3小時(shí)后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。(4)低氧血癥：原因：V/Q比例失調(diào)，心衰時(shí)，混合靜脈血氧分壓低下；當(dāng)肺動(dòng)脈壓明顯增高時(shí)，通氣--灌注明顯失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)分流。(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。當(dāng)2.血液動(dòng)力學(xué)改變：肺栓塞后肺血管床減少，肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力增加，肺毛細(xì)管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心輸出量驟然降低，血壓下降等。70%病人平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程(1)血管阻塞范圍：肺血管床喪失越多，肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：原有嚴(yán)重心肺疾病，對(duì)肺栓塞的耐受性較差。肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。發(fā)生肺栓塞后，肺動(dòng)脈高壓程度比無(wú)心肺疾患的肺栓塞者為顯著。(1)血管阻塞范圍：（三）肺栓塞與肺梗死的區(qū)別肺梗死(pulmonaryinfarction)：指肺組織因肺動(dòng)脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導(dǎo)致局部組織缺血、壞死。這種血管障礙的病理基礎(chǔ)為血栓或栓子。肺栓塞(pulmonaryembolism)：指血栓或栓子阻塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支所造成的病理過(guò)程、因而肺血管床發(fā)生栓塞。（三）肺栓塞與肺梗死的區(qū)別血栓阻塞肺動(dòng)脈(肺栓塞)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織壞死(肺梗死)血栓阻塞肺動(dòng)脈(肺栓塞)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織壞死(肺梗死)肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸肺栓塞后可使肺實(shí)質(zhì)發(fā)生壞死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在而無(wú)肺梗死。10～15％的肺栓塞患者產(chǎn)生肺梗死。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程原因：肺組織的供氧來(lái)自三方面：肺動(dòng)脈系統(tǒng)、支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道。當(dāng)支氣管動(dòng)脈和/或氣道受累及時(shí)才發(fā)生肺梗死，有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或惡性腫瘤時(shí)，即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。原因：六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.

呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。*呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛2.胸痛：3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過(guò)渡通氣等。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)生的呼吸困難2.肺部聽(tīng)診可正常和有少數(shù)濕啰音3.肺動(dòng)脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動(dòng)脈2.胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出3.ECG示：S1Q3T3肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程（七）肺通氣及灌注(V/Q)顯像，有三種類型；左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；70%病人平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時(shí)，提示肺梗死。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：心電圖可鑒別急性心肌梗死。心電圖可鑒別急性心肌梗死。（2）警惕原有疾病突然變化：呼吸困難明顯加重、胸痛、咯血、紫紺、心律紊亂、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心衰、COPD惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義；Hampton’s駝峰征：即肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門(mén)，常位于下肺肋膈角區(qū)。深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來(lái)源于下肢深部靜脈血栓。肺梗死的臨床表現(xiàn)：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形陰影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。（七）肺通氣及灌注(V/Q)顯像，有三種類型；肺梗死的臨床表肺栓塞的慢性效應(yīng)胸片：肺心病表現(xiàn)右心室擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化ECG示：右心室肥厚，心電軸右偏肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程（二）體征1.肺部體征：肺栓塞后因肺不張、心衰、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。神經(jīng)反射及介質(zhì)作用可引起小支氣管的痙攣，間質(zhì)水腫等，肺部出現(xiàn)哮鳴音。有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時(shí)，提示肺梗死。偶可聽(tīng)到一連續(xù)的、或收縮期血管雜音，因血流通過(guò)狹窄的栓塞部位引起喘流所致。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程2.心臟體征：心動(dòng)過(guò)速為肺栓塞的唯一及持續(xù)的體征。大塊肺栓塞時(shí)，于胸骨左緣有右心室奔馬律、三尖瓣關(guān)閉不全雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。心界向右擴(kuò)大。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程3.下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。血栓以股靜脈、髂靜脈和膕靜脈多見(jiàn)。局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。Homan氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。血栓延伸到股、髂靜脈時(shí)，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物。3.下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：下肢局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。Homan氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過(guò)3cm（測(cè)定部位于脛骨粗隆下10cm）

肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程下肢靜脈造影是測(cè)定下肢DVT的最精確方法，CV可顯示靜脈阻塞的部位，范圍及側(cè)枝循環(huán)等，如不能進(jìn)行DVT無(wú)創(chuàng)檢查(DUS等)，或檢查后仍難以診斷時(shí)，則應(yīng)作CV。

CV對(duì)DVT診斷靈敏度和特異性最高。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程下肢深靜脈造影示：左下肢股靜脈阻塞，股靜脈內(nèi)有充盈缺損，呈杯口樣改變。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、SGOT、膽紅素升高，但無(wú)特異性。心肌酶譜增高，可鑒別肺栓塞與急性心肌梗死。（二）動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ?.血?dú)夥治觯旱脱跹Y。PaO2平均為62mmHg。PaO2無(wú)特異性。2.生理死腔增大：死腔氣/潮氣量比值(VD/VT)在栓塞時(shí)增高。當(dāng)患者無(wú)限制性或阻塞性通氣障礙時(shí)，VD/VT>40％，提示肺栓塞可能。VD/VT<40％、又無(wú)臨床栓塞的表現(xiàn)，可排除肺栓塞。3.肺內(nèi)分流量(Qs/QT)增加。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程（三）心電圖檢查：急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓。心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯、典型的SIQⅢTⅢ波型(I導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠狀動(dòng)脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。心電圖正常，不能排除本病。心電圖可鑒別急性心肌梗死。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；Hampton’s駝峰征：即肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門(mén)，常位于下肺肋膈角區(qū)。高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。CV可顯示靜脈阻塞的部位，范圍及側(cè)枝循環(huán)等，胸片示肺梗死后肺浸陰影。肺部聽(tīng)診可正常和有少數(shù)濕啰音肥胖：體重超過(guò)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。肺栓塞后胸部X線片：Homan氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。ECG示：S1Q3T3應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。心電圖可鑒別急性心肌梗死。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。

血栓阻塞主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生中胸痛，ECG示肺性“P”波，電軸右偏一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；

血栓阻塞主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生中胸痛肺栓塞后的心電圖：肺型“P”波S1Q3T3患者男35歲肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程（四）胸部X線表現(xiàn)1.浸潤(rùn)陰影：肺出血、水腫所造成，為圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布兩肺下葉，以右側(cè)多見(jiàn)，并好發(fā)于后基底段。浸潤(rùn)陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失。2.局限性或普遍性肺血流減少：當(dāng)一個(gè)較大的肺葉或肺段動(dòng)脈栓塞時(shí)，阻塞區(qū)域的肺紋理減少，局限性肺野的透亮度增加。多發(fā)性肺動(dòng)脈有小的肺栓塞時(shí)，可引起普遍性肺血流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程3.肺梗死時(shí)的X征象：典型形態(tài)為楔狀或截?cái)嗟膱A錐體，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門(mén)，以下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)。實(shí)變陰影呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，寬約3～5cm，或大至10cm左右，陰影常見(jiàn)多發(fā)的。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程4.肺動(dòng)脈高壓征象：較大的肺動(dòng)脈或較多肺動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞時(shí)，使未被栓塞的肺動(dòng)脈內(nèi)血流量突然增加，高度充血及擴(kuò)張。*右下肺動(dòng)脈增粗，>15mm，則診斷意義更大。*擴(kuò)張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時(shí)出現(xiàn)，2～3天達(dá)最大值，持續(xù)1～2周。*另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根樣。如主肺動(dòng)脈呈“鼠尾”狀，提示肺動(dòng)脈內(nèi)有機(jī)化的栓子存在。4.肺動(dòng)脈高壓征象：較大的肺動(dòng)脈或較多肺動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞時(shí)，特異性X線表現(xiàn)：血栓阻塞肺動(dòng)脈(肺栓塞)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織壞死(肺梗死)并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。*右下肺動(dòng)脈增粗，>15mm，則診斷意義更大。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。典型形態(tài)為楔狀或截?cái)嗟膱A錐體，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門(mén)，以下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)。若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。栓子大多數(shù)來(lái)自下肢和盆腔的深靜脈:胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。藥物：口服避孕藥可誘發(fā)凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變，因而也易發(fā)生血栓，進(jìn)而造成肺栓塞。ECG示：S1Q3T3局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。血栓延伸到股、髂靜脈時(shí)，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物。胰腺癌有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子并評(píng)估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。5.心臟改變：右側(cè)心影擴(kuò)大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。6.一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；肺栓塞后患側(cè)膈肌固定和升高，胸膜增厚、粘連、或少量胸水；有時(shí)有盤(pán)狀肺不張。7.特異性X線表現(xiàn)：Hampton’s駝峰征：即肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門(mén)，常位于下肺肋膈角區(qū)。Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。特異性X線表現(xiàn)：(五）CT和核磁共振造影增強(qiáng)CT：可顯示右、左肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。螺旋CT和電子束（超高速）CT：明顯提高掃描的時(shí)間分辨率。核磁共振（MRI）：以心電門(mén)控的自旋回波（SE）技術(shù)可顯示主肺、左右肺動(dòng)脈及較大分支的血栓栓塞。MRI快速成像：正常血流腔隙呈高信號(hào)，對(duì)顯示肺動(dòng)脈及主要分支的“充盈缺損”對(duì)肺動(dòng)脈血栓栓塞的診斷更為明顯。但這兩種MRI技術(shù)對(duì)觀察肺內(nèi)分支均有限度。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程肺栓塞后胸部X線片：示右心緣旁契形陰影患者，男36歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程

肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門(mén)

肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門(mén)（六）超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用

1.肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）(1)心腔內(nèi)徑改變：右心增大尤以右心室增大顯著，(2)室壁運(yùn)動(dòng)異常：室間隔運(yùn)動(dòng)異常（42％），(3)三尖瓣環(huán)擴(kuò)張伴少至中量的三尖瓣返流。(4)肺動(dòng)脈高壓。

2.肺栓塞的直接征象檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子并評(píng)估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程（七）肺通氣及灌注(V/Q)顯像，有三種類型；1.Vn/Qn:通氣灌注均正常，除外肺栓塞。2.Vn/Qo:通氣正常伴肺段或肺葉的灌注缺損，如結(jié)合典型臨床癥狀，可確診肺栓塞。

3.Vo/Qo:部分肺的通氣及灌注缺損或兩者缺損不匹配，不能診斷肺栓塞，因任何肺實(shí)質(zhì)病變，如肺炎都可為這種類型，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；（六）超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用造影增強(qiáng)CT：可顯示右、左肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來(lái)源于下肢深部靜脈血栓。肥胖：體重超過(guò)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。(五）CT和核磁共振Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義；若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。肺血管床喪失越多，肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。（一）一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、SGOT、膽紅素升高，但無(wú)特異性。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。(2)室壁運(yùn)動(dòng)異常：室間隔運(yùn)動(dòng)異常（42％），MRI快速成像：正常血流腔隙呈高信號(hào)，對(duì)顯示肺動(dòng)脈及主要分支的“充盈缺損”對(duì)肺動(dòng)脈血栓栓塞的診斷更為明顯。高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：肺栓塞后肺灌注掃描右肺有明顯的灌注缺損一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；肺栓塞后肺通氣掃描示正常肺栓塞后肺通氣掃描示正常（八）肺動(dòng)脈造影（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義；（2）肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象：為栓子完全阻塞一支肺動(dòng)脈后而造成的；（3）某一肺區(qū)血流減少，一支肺動(dòng)脈完全阻塞后，遠(yuǎn)端肺野無(wú)血流灌注，局限性肺葉、肺段血管紋理減少或呈剪枝征象；（4）肺血流不對(duì)稱，栓子造成不完全阻塞后，造影過(guò)程中，動(dòng)脈期延長(zhǎng)，肺靜脈的充盈和排空延遲。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程*擴(kuò)張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時(shí)出現(xiàn)，2～3天達(dá)最大值，持續(xù)1～2周。造影增強(qiáng)CT：可顯示右、左肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。心電圖可鑒別急性心肌梗死。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過(guò)程為幾小時(shí)到24小時(shí)，肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈被阻塞。肥胖：體重超過(guò)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。ECG示：右心室肥厚，心電軸右偏胰腺癌有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆。70%病人平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，心電圖可鑒別急性心肌梗死。高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。(1)心腔內(nèi)徑改變：右心增大尤以右心室增大顯著，左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；PaO2平均為62mmHg。(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。風(fēng)心病，動(dòng)脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。下肢無(wú)力、靜脈曲張、不對(duì)稱性下肢浮腫；下肢靜脈造影是測(cè)定下肢DVT的最精確方法，(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯、典型的SIQⅢTⅢ波型(I導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠狀動(dòng)脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。騎跨型血栓完全阻塞左右肺動(dòng)脈*另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根樣。胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血栓癥。70%病人平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，*擴(kuò)張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時(shí)出現(xiàn)，2～3天達(dá)最大值，持續(xù)1～2周。心電圖可鑒別急性心肌梗死。當(dāng)栓子完全阻塞肺動(dòng)脈或其主要分枝時(shí)，也稱騎跨型栓塞。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過(guò)3cm（測(cè)定部位于脛骨粗隆下10cm）肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)有關(guān)。肥胖：體重超過(guò)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。多發(fā)性肺動(dòng)脈有小的肺栓塞時(shí)，可引起普遍性肺血流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加。（3）不能解釋的低熱、血沉快、紫紺、黃疸。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。（3）不能解釋的低熱、血沉快、紫紺、黃疸。*擴(kuò)張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時(shí)出現(xiàn)，2～3天達(dá)最大值，持續(xù)1～2周。心臟改變：右側(cè)心影擴(kuò)大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。造影增強(qiáng)CT：可顯示右、左肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。Hampton’s駝峰征：即肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門(mén)，常位于下肺肋膈角區(qū)。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。(3)三尖瓣環(huán)擴(kuò)張伴少至中量的三尖瓣返流。下肢無(wú)力、靜脈曲張、不對(duì)稱性下肢浮腫；（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義；CV對(duì)DVT診斷靈敏度和特異性最高。Homan氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過(guò)3cm（測(cè)定部位于脛骨粗隆下10cm）咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；造影增強(qiáng)CT：可顯示右、左肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時(shí)，提示肺梗死。高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時(shí)，提示肺梗死。肺栓塞后胸部X線片：肺栓塞后因肺不張、心衰、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分為：當(dāng)肺血流終止2～3小時(shí)后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。ECG示：S1Q3T3呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。70%病人平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，下肢靜脈造影是測(cè)定下肢DVT的最精確方法，腫瘤：癌癥發(fā)生肺栓塞危險(xiǎn)較大。一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；(1)肺泡死腔增大：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無(wú)血流灌注帶，造成通氣-灌注失衡，無(wú)灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換。（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。（六）超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用CV可顯示靜脈阻塞的部位，范圍及側(cè)枝循環(huán)等，當(dāng)肺動(dòng)脈主要分枝受阻時(shí)，肺動(dòng)脈即擴(kuò)張，右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。PaO2平均為62mmHg。下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。肺栓塞后可使肺實(shí)質(zhì)發(fā)生壞死，形成肺梗死；肺栓塞后因肺不張、心衰、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。肺血管床喪失越多，肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。心電圖可鑒別急性心肌梗死?；颊撸?6歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。心肌酶譜增高，可鑒別肺栓塞與急性心肌梗死。如不能進(jìn)行DVT無(wú)創(chuàng)檢查(DUS等)，或檢查后仍難以診斷時(shí)，則應(yīng)作CV。血栓延伸到股、髂靜脈時(shí)，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物。（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子并評(píng)估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。胸片示肺梗死后肺浸陰影。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。八、肺栓塞的診斷和鑒別診斷（一）重視發(fā)生肺栓塞的可能情況：（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。下肢無(wú)力、靜脈曲張、不對(duì)稱性下肢浮腫；（2）警惕原有疾病突然變化：呼吸困難明顯加重、胸痛、咯血、紫紺、心律紊亂、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心衰、COPD惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。（3）不能解釋的低熱、血沉快、紫紺、黃疸。（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。（5）胸片有圓形或契形陰影，原因不明的肺動(dòng)脈高壓及右室肥大。*擴(kuò)張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時(shí)出現(xiàn)，2～3天達(dá)最大值，持續(xù)1～2肺栓塞醫(yī)大講座課件肺栓塞醫(yī)大講座課件55優(yōu)選肺栓塞醫(yī)大講座課件優(yōu)選肺栓塞醫(yī)大講座課件二、基礎(chǔ)疾病1.高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。2.心臟?。褐匾ｋU(xiǎn)因素、見(jiàn)于心房纖顫合并心力衰竭。風(fēng)心病，動(dòng)脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。3.肥胖：體重超過(guò)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。4.腫瘤：癌癥發(fā)生肺栓塞危險(xiǎn)較大。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)有關(guān)。二、基礎(chǔ)疾病5.妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血栓癥。6.長(zhǎng)期臥床：術(shù)后、創(chuàng)傷、偏癱等，可引起血流循環(huán)減慢，為靜脈血栓的形成創(chuàng)造條件。7.藥物：口服避孕藥可誘發(fā)凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變，因而也易發(fā)生血栓，進(jìn)而造成肺栓塞。8.深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來(lái)源于下肢深部靜脈血栓。9.免疫系統(tǒng)異常：抗心磷脂抗體（ACA)是一種可用心磷脂作為抗原來(lái)進(jìn)行免疫測(cè)定的一種抗體。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。5.妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎肺栓塞的先兆因素：1.靜脈血瘀滯2.高凝狀態(tài)3.術(shù)后或分娩后肺栓塞的先兆因素：三、栓子的來(lái)源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、靜脈、其次為生殖腺靜脈（卵巢或睪丸靜脈）、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、大隱靜脈等；(2)右心房或右心室血栓；(3)感染性病灶；(4)腫瘤：瘤栓；(5)脂肪栓：下肢長(zhǎng)骨骨折所致多見(jiàn)；(6)羊水栓；(7)空氣栓。三、栓子的來(lái)源和性質(zhì)栓子大多數(shù)來(lái)自下肢和盆腔的深靜脈:下肢靜脈占79％，盆腔靜脈占11.5％右心占8％，下腔靜脈占5％心臟病的栓子并不一定起源于心臟。風(fēng)心病栓子可來(lái)自靜脈系統(tǒng)。栓子大多數(shù)來(lái)自下肢和盆腔的深靜脈:實(shí)變陰影呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，寬約3～5cm，或大至10cm左右，陰影常見(jiàn)多發(fā)的。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)下肢靜脈造影是測(cè)定下肢DVT的最精確方法，高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上?？┭悍喂Ｈ虺溲苑尾粡垥r(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子并評(píng)估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。CV對(duì)DVT診斷靈敏度和特異性最高。（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義；但可以只有肺栓塞存在而無(wú)肺梗死。風(fēng)心病，動(dòng)脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化肥胖：體重超過(guò)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。肺血管床喪失越多，肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。血栓脫落進(jìn)入肺循環(huán)造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量明顯增加（用力大便、勞累、長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)）均可造成血栓脫落。血栓脫落后迅速通過(guò)大靜脈和右心，阻塞肺動(dòng)脈。栓子以血栓栓塞最多見(jiàn)(82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。實(shí)變陰影呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，寬約3～5cm，或大至10肺栓塞血栓常見(jiàn)來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、膕靜脈、后脛靜脈、腓腸肌靜脈叢肺栓塞栓子少見(jiàn)來(lái)源：右心、生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜脈)、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、股外旋靜脈(來(lái)自髖部)、大隱靜脈、小隱靜脈。肺栓塞血栓常見(jiàn)來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、膕靜脈、后脛栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。（4）肺血流不對(duì)稱，栓子造成不完全阻塞后，造影過(guò)程中，動(dòng)脈期延長(zhǎng)，肺靜脈的充盈和排空延遲。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。PaO2平均為62mmHg。妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血栓癥。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。肺部聽(tīng)診可正常和有少數(shù)濕啰音Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。（六）超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用下肢靜脈造影是測(cè)定下肢DVT的最精確方法，肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。多發(fā)性肺動(dòng)脈有小的肺栓塞時(shí)，可引起普遍性肺血流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加。下肢深靜脈造影示：左下肢股靜脈阻塞，股靜脈內(nèi)有充盈缺損，呈杯口樣改變。(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過(guò)程為幾小時(shí)到24小時(shí)，肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈被阻塞。MRI快速成像：正常血流腔隙呈高信號(hào)，對(duì)顯示肺動(dòng)脈及主要分支的“充盈缺損”對(duì)肺動(dòng)脈血栓栓塞的診斷更為明顯。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。如不能進(jìn)行DVT無(wú)創(chuàng)檢查(DUS等)，或檢查后仍難以診斷時(shí)，則應(yīng)作CV。造影增強(qiáng)CT：可顯示右、左肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：（一）一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、SGOT、膽紅素升高，但無(wú)特異性。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛肺栓塞后因肺不張、心衰、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。當(dāng)患者無(wú)限制性或阻塞性通氣障礙時(shí)，VD/VT>40％，提示肺栓塞可能。(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過(guò)程為幾小時(shí)到24小時(shí)，肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈被阻塞。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。*另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根樣。下肢無(wú)力、靜脈曲張、不對(duì)稱性下肢浮腫；栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。浸潤(rùn)陰影：肺出血、水腫所造成，為圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布兩肺下葉，以右側(cè)多見(jiàn)，并好發(fā)于后基底段。惡性腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。當(dāng)肺血流終止2～3小時(shí)后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。四、發(fā)病機(jī)理1856年Virchow指出：血流的瘀滯、血管壁的損傷及高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。1.血流的瘀滯：活動(dòng)受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時(shí)較長(zhǎng)的腹腔和盆腔手術(shù)。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛胸2.靜脈血管壁的損傷：股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時(shí)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓形成。3.高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。胰腺癌有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆。2.靜脈血管壁的損傷：五、病理和病理生理學(xué)（一）病理改變：肺栓塞常見(jiàn)為多發(fā)及雙側(cè)性的，下肺多于上肺，好發(fā)于右下葉肺，約達(dá)85％。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分為：(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過(guò)程為幾小時(shí)到24小時(shí)，肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈被阻塞。當(dāng)栓子完全阻塞肺動(dòng)脈或其主要分枝時(shí)，也稱騎跨型栓塞。五、病理和病理生理學(xué)血栓尾部漂浮在血流中，靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量明顯增加（用力大便、勞累、長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)）均可造成血栓脫落。風(fēng)心病栓子可來(lái)自靜脈系統(tǒng)。肺血管床喪失越多，肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時(shí)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓形成。（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義；栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛(2)室壁運(yùn)動(dòng)異常：室間隔運(yùn)動(dòng)異常（42％），巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)風(fēng)心病，動(dòng)脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子并評(píng)估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。血栓脫落后迅速通過(guò)大靜脈和右心，阻塞肺動(dòng)脈。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。(3)三尖瓣環(huán)擴(kuò)張伴少至中量的三尖瓣返流。下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。血栓脫落進(jìn)入肺循環(huán)造成肺栓塞。腫瘤：癌癥發(fā)生肺栓塞危險(xiǎn)較大。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原有嚴(yán)重心肺疾病，對(duì)肺栓塞的耐受性較差。(2)急性次巨大肺栓塞：不到兩個(gè)肺葉動(dòng)脈受阻。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。(4)小肺動(dòng)脈栓塞：肺亞段動(dòng)脈及其分枝栓塞。當(dāng)肺動(dòng)脈主要分枝受阻時(shí)，肺動(dòng)脈即擴(kuò)張，右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。如未得到正確治療，并反復(fù)發(fā)生肺栓塞，肺血管進(jìn)行性閉塞至肺動(dòng)脈高壓(慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓)，繼而出現(xiàn)慢性肺原性心臟病。血栓尾部漂浮在血流中，靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量明顯增（二）病理生理1.呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無(wú)血流灌注帶，造成通氣-灌注失衡，無(wú)灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。當(dāng)肺血流終止2～3小時(shí)后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。(4)低氧血癥：原因：V/Q比例失調(diào)，心衰時(shí)，混合靜脈血氧分壓低下；當(dāng)肺動(dòng)脈壓明顯增高時(shí)，通氣--灌注明顯失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)分流。(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。當(dāng)2.血液動(dòng)力學(xué)改變：肺栓塞后肺血管床減少，肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力增加，肺毛細(xì)管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心輸出量驟然降低，血壓下降等。70%病人平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程(1)血管阻塞范圍：肺血管床喪失越多，肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：原有嚴(yán)重心肺疾病，對(duì)肺栓塞的耐受性較差。肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。發(fā)生肺栓塞后，肺動(dòng)脈高壓程度比無(wú)心肺疾患的肺栓塞者為顯著。(1)血管阻塞范圍：（三）肺栓塞與肺梗死的區(qū)別肺梗死(pulmonaryinfarction)：指肺組織因肺動(dòng)脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導(dǎo)致局部組織缺血、壞死。這種血管障礙的病理基礎(chǔ)為血栓或栓子。肺栓塞(pulmonaryembolism)：指血栓或栓子阻塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支所造成的病理過(guò)程、因而肺血管床發(fā)生栓塞。（三）肺栓塞與肺梗死的區(qū)別血栓阻塞肺動(dòng)脈(肺栓塞)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織壞死(肺梗死)血栓阻塞肺動(dòng)脈(肺栓塞)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織壞死(肺梗死)肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸肺栓塞后可使肺實(shí)質(zhì)發(fā)生壞死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在而無(wú)肺梗死。10～15％的肺栓塞患者產(chǎn)生肺梗死。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程原因：肺組織的供氧來(lái)自三方面：肺動(dòng)脈系統(tǒng)、支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道。當(dāng)支氣管動(dòng)脈和/或氣道受累及時(shí)才發(fā)生肺梗死，有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或惡性腫瘤時(shí)，即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。原因：六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.

呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。*呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛2.胸痛：3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過(guò)渡通氣等。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)生的呼吸困難2.肺部聽(tīng)診可正常和有少數(shù)濕啰音3.肺動(dòng)脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動(dòng)脈2.胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出3.ECG示：S1Q3T3肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程（七）肺通氣及灌注(V/Q)顯像，有三種類型；左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；70%病人平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時(shí)，提示肺梗死。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：心電圖可鑒別急性心肌梗死。心電圖可鑒別急性心肌梗死。（2）警惕原有疾病突然變化：呼吸困難明顯加重、胸痛、咯血、紫紺、心律紊亂、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心衰、COPD惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義；Hampton’s駝峰征：即肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門(mén)，常位于下肺肋膈角區(qū)。深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來(lái)源于下肢深部靜脈血栓。肺梗死的臨床表現(xiàn)：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形陰影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。（七）肺通氣及灌注(V/Q)顯像，有三種類型；肺梗死的臨床表肺栓塞的慢性效應(yīng)胸片：肺心病表現(xiàn)右心室擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化ECG示：右心室肥厚，心電軸右偏肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程（二）體征1.肺部體征：肺栓塞后因肺不張、心衰、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。神經(jīng)反射及介質(zhì)作用可引起小支氣管的痙攣，間質(zhì)水腫等，肺部出現(xiàn)哮鳴音。有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時(shí)，提示肺梗死。偶可聽(tīng)到一連續(xù)的、或收縮期血管雜音，因血流通過(guò)狹窄的栓塞部位引起喘流所致。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程2.心臟體征：心動(dòng)過(guò)速為肺栓塞的唯一及持續(xù)的體征。大塊肺栓塞時(shí)，于胸骨左緣有右心室奔馬律、三尖瓣關(guān)閉不全雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。心界向右擴(kuò)大。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程3.下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。血栓以股靜脈、髂靜脈和膕靜脈多見(jiàn)。局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。Homan氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。血栓延伸到股、髂靜脈時(shí)，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物。3.下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：下肢局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。Homan氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過(guò)3cm（測(cè)定部位于脛骨粗隆下10cm）

肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程下肢靜脈造影是測(cè)定下肢DVT的最精確方法，CV可顯示靜脈阻塞的部位，范圍及側(cè)枝循環(huán)等，如不能進(jìn)行DVT無(wú)創(chuàng)檢查(DUS等)，或檢查后仍難以診斷時(shí)，則應(yīng)作CV。

CV對(duì)DVT診斷靈敏度和特異性最高。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程下肢深靜脈造影示：左下肢股靜脈阻塞，股靜脈內(nèi)有充盈缺損，呈杯口樣改變。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、SGOT、膽紅素升高，但無(wú)特異性。心肌酶譜增高，可鑒別肺栓塞與急性心肌梗死。（二）動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ?.血?dú)夥治觯旱脱跹Y。PaO2平均為62mmHg。PaO2無(wú)特異性。2.生理死腔增大：死腔氣/潮氣量比值(VD/VT)在栓塞時(shí)增高。當(dāng)患者無(wú)限制性或阻塞性通氣障礙時(shí)，VD/VT>40％，提示肺栓塞可能。VD/VT<40％、又無(wú)臨床栓塞的表現(xiàn)，可排除肺栓塞。3.肺內(nèi)分流量(Qs/QT)增加。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程（三）心電圖檢查：急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓。心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯、典型的SIQⅢTⅢ波型(I導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠狀動(dòng)脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。心電圖正常，不能排除本病。心電圖可鑒別急性心肌梗死。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；Hampton’s駝峰征：即肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門(mén)，常位于下肺肋膈角區(qū)。高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。CV可顯示靜脈阻塞的部位，范圍及側(cè)枝循環(huán)等，胸片示肺梗死后肺浸陰影。肺部聽(tīng)診可正常和有少數(shù)濕啰音肥胖：體重超過(guò)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。肺栓塞后胸部X線片：Homan氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。ECG示：S1Q3T3應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。心電圖可鑒別急性心肌梗死。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。

血栓阻塞主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生中胸痛，ECG示肺性“P”波，電軸右偏一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；

血栓阻塞主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生中胸痛肺栓塞后的心電圖：肺型“P”波S1Q3T3患者男35歲肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程（四）胸部X線表現(xiàn)1.浸潤(rùn)陰影：肺出血、水腫所造成，為圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布兩肺下葉，以右側(cè)多見(jiàn)，并好發(fā)于后基底段。浸潤(rùn)陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失。2.局限性或普遍性肺血流減少：當(dāng)一個(gè)較大的肺葉或肺段動(dòng)脈栓塞時(shí)，阻塞區(qū)域的肺紋理減少，局限性肺野的透亮度增加。多發(fā)性肺動(dòng)脈有小的肺栓塞時(shí)，可引起普遍性肺血流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程3.肺梗死時(shí)的X征象：典型形態(tài)為楔狀或截?cái)嗟膱A錐體，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門(mén)，以下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)。實(shí)變陰影呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，寬約3～5cm，或大至10cm左右，陰影常見(jiàn)多發(fā)的。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程4.肺動(dòng)脈高壓征象：較大的肺動(dòng)脈或較多肺動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞時(shí)，使未被栓塞的肺動(dòng)脈內(nèi)血流量突然增加，高度充血及擴(kuò)張。*右下肺動(dòng)脈增粗，>15mm，則診斷意義更大。*擴(kuò)張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時(shí)出現(xiàn)，2～3天達(dá)最大值，持續(xù)1～2周。*另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根樣。如主肺動(dòng)脈呈“鼠尾”狀，提示肺動(dòng)脈內(nèi)有機(jī)化的栓子存在。4.肺動(dòng)脈高壓征象：較大的肺動(dòng)脈或較多肺動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞時(shí)，特異性X線表現(xiàn)：血栓阻塞肺動(dòng)脈(肺栓塞)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織壞死(肺梗死)并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。*右下肺動(dòng)脈增粗，>15mm，則診斷意義更大。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。典型形態(tài)為楔狀或截?cái)嗟膱A錐體，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門(mén)，以下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)。若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。栓子大多數(shù)來(lái)自下肢和盆腔的深靜脈:胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。藥物：口服避孕藥可誘發(fā)凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變，因而也易發(fā)生血栓，進(jìn)而造成肺栓塞。ECG示：S1Q3T3局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。血栓延伸到股、髂靜脈時(shí)，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物。胰腺癌有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子并評(píng)估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。5.心臟改變：右側(cè)心影擴(kuò)大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。6.一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；肺栓塞后患側(cè)膈肌固定和升高，胸膜增厚、粘連、或少量胸水；有時(shí)有盤(pán)狀肺不張。7.特異性X線表現(xiàn)：Hampton’s駝峰征：即肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門(mén)，常位于下肺肋膈角區(qū)。Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。特異性X線表現(xiàn)：(五）CT和核磁共振造影增強(qiáng)CT：可顯示右、左肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。螺旋CT和電子束（超高速）CT：明顯提高掃描的時(shí)間分辨率。核磁共振（MRI）：以心電門(mén)控的自旋回波（SE）技術(shù)可顯示主肺、左右肺動(dòng)脈及較大分支的血栓栓塞。MRI快速成像：正常血流腔隙呈高信號(hào)，對(duì)顯示肺動(dòng)脈及主要分支的“充盈缺損”對(duì)肺動(dòng)脈血栓栓塞的診斷更為明顯。但這兩種MRI技術(shù)對(duì)觀察肺內(nèi)分支均有限度。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程肺栓塞后胸部X線片：示右心緣旁契形陰影患者，男36歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程

肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門(mén)

肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門(mén)（六）超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用

1.肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）(1)心腔內(nèi)徑改變：右心增大尤以右心室增大顯著，(2)室壁運(yùn)動(dòng)異常：室間隔運(yùn)動(dòng)異常（42％），(3)三尖瓣環(huán)擴(kuò)張伴少至中量的三尖瓣返流。(4)肺動(dòng)脈高壓。

2.肺栓塞的直接征象檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子并評(píng)估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程（七）肺通氣及灌注(V/Q)顯像，有三種類型；1.Vn/Qn:通氣灌注均正常，除外肺栓塞。2.Vn/Qo:通氣正常伴肺段或肺葉的灌注缺損，如結(jié)合典型臨床癥狀，可確診肺栓塞。

3.Vo/Qo:部分肺的通氣及灌注缺損或兩者缺損不匹配，不能診斷肺栓塞，因任何肺實(shí)質(zhì)病變，如肺炎都可為這種類型，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；（六）超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用造影增強(qiáng)CT：可顯示右、左肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來(lái)源于下肢深部靜脈血栓。肥胖：體重超過(guò)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。(五）CT和核磁共振Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯