二甲醫(yī)院評審細則護理部分解讀-課件

2012年1月6日辛玲二級綜合醫(yī)院評審細則解讀（護理部分）2012年1月6日二級綜合醫(yī)院評審細則解讀（護理部分）1

檢查主要方式傳統(tǒng)檢查方法訪談法追蹤法（個案追蹤法、系統(tǒng)追蹤法）相結(jié)合檢查主要方式傳統(tǒng)2重點：1、通過看排班

是不是扁平化包病人？是不是責任到護士？2、通過詢問病人

是不是護理到位？

是不是護士做護理工作？重點：3重點：

3、通過了解責任護士

對病人病情掌握查看護理質(zhì)量怎么樣？4、通過護士長和護士

了解醫(yī)院護理管理怎樣？重點：45、通過與科主任醫(yī)生訪談了解護理質(zhì)量是否提升？

護士是否觀察病情變化？

護士能力水平

是否能達到臨床需要？

他們放心不放心？

5、通過與科主任醫(yī)生訪談5

護理檢查內(nèi)容及方法一、護理組檢查人員及分工安排1、護理組共二人檢查，檢查時間為二天半。2、檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、消毒供應中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護室、護理部、院辦、人事處、計財處、后勤物資供應護理檢查內(nèi)容及方法一6

護理檢查內(nèi)容及方法3、二人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科或兒科、、重癥醫(yī)學科、小兒重癥監(jiān)護室;乙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術(shù)室、麻醉復蘇室；消毒供應中心；根據(jù)追蹤情況到院辦公室、人事處、護理部、計財處、后勤部門，可以三基及法律法規(guī)考試。護理檢查7護理檢查內(nèi)容及方法時間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙檢查內(nèi)外各一個科；2、第一天下午和第二天上午：二個人分頭檢查，完成其他各科室檢查追蹤檢查；3、第二天下午：核對必備技術(shù)指標達標情況和相關(guān)統(tǒng)計指標；4、第三天上午，補缺補差，按照標準全部檢查完所有項目；4、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。護理檢查內(nèi)容及方法時間安排8

檢查內(nèi)容及方法第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第一節(jié)、確立護理管理組織體系10項第二節(jié)、護理人力資源管理13項第三節(jié)、臨床護理質(zhì)量管理與改進13，核心項目1項第四節(jié)、護理安全管理10項第五節(jié)、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測12項檢查內(nèi)容及方法第9

護理評價涵蓋章節(jié)涵蓋了第五章護理管理59款其他章節(jié)有79款與護士密切相關(guān)，尤其是第三章的安全管理、患者身份識別、手術(shù)核查、跌倒、墜床、圧瘡、藥事管理和輸血管理，?？浦械募痹\、門診等護士知識技能等第四章第九節(jié)、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進危重癥患者及管理護理評價涵10

護理部—7項（一）實施護理人員分級管理，落實責任制1.有護士分級管理制度、崗位說明書與崗位職責相符2.有統(tǒng)一管理的護理人員定期考核管理檔案3.按照目標管理對護士長、科護士長實行年度考核。（開放床位＞300張，執(zhí)行三級護理管理組織體系。（二）實行護理目標管理責任制 對科室護理管理目標、護理質(zhì)量監(jiān)管有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施護理部—7項（一）實施護理人員分級管理，落11（三）制度、流程、操作規(guī)范、護理常規(guī)1.有護理常規(guī)、操作規(guī)程等2.有各項護理規(guī)章制度及工作流程3.能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度4.定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄（三）制度、流程、操作規(guī)范、護理常規(guī)12（四）護理安全 1.有安全管理的制度、流程、規(guī)范和預案 2.有壓瘡、跌倒/墜床、脫管的統(tǒng)計指標 3.有主動報告不良事件與缺陷的制度與激勵機制機制；有分析及改進機制 4.有緊急意外情況的應急預案和處理流程 5.開展培訓/演練，有培訓記錄（四）護理安全 13（五）護士人力1.有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)

2.有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案

3.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理調(diào)配人力資源（六）護士培訓 1.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評

2.落實專科護理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才

（五）護士人力14（七）護士長科護士長管理護理部政策、計劃知曉并能貫徹根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施常規(guī)、規(guī)范的制定、核心制度的執(zhí)行、護理質(zhì)量有督察、反饋、提高人員與培訓績效考核公平，護士滿意（七）護士長科護士長管理155.1.1院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理【Ｃ】1．有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，定期（每季度）專題研究護理管理工作，實施目標管理。（查閱醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄）2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確?！荆隆糠稀癈”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核?！荆痢糠稀癇”，并護理管理體系有效運行。

確立護理管理組織體系5.1.1院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管165．1.1．2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。（發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)護理）

【Ｃ】1．有護理工作年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉計劃的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀癈”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。【Ａ】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。5．1.1．2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。175.1．2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。5．1．2．1執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系?！荆谩坑薪⒆o理垂直管理體系的工作方案，逐步實行二級（醫(yī)院-科室）護理管理?！荆隆糠稀癈”，并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系完善，有效運行?！荆痢糠稀癇”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。（至少每半年一次）對開放床位＞300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系。5.1．2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護185.1．2．2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作?！荆谩?．按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2．依法執(zhí)行護理人員準入管理?！荆隆糠稀癈”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況有監(jiān)督檢查【Ａ】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。5.1．2．2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。195.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護理服務。5.1.3．1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！荆谩?．實施護理人員分級管理，（根據(jù)護士的學歷、年資、職稱、能力將護士分為N0-N4級，由身份管理轉(zhuǎn)向崗位管理）制定與落實護理崗位職責。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3．有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案。【Ｂ】符合“C”，并1．護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【Ａ】符合“B”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明205.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5．1.4．1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確?！荆谩?．有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。【Ｂ】符合“C”，并1．護士長負責落實本病區(qū)護理管理目標及并按標準實施護理理管理。2．主管部門對科室護理管理目標、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施?！荆痢糠稀癇”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。（看實例）5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)215.1．4．2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?！荆谩?．有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。（修訂了哪些？）2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）（重點看落實）和崗位職責有培訓、考核。3．相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。【Ｂ】符合“C”，并1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀癇”，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位，持續(xù)改進有成效。5.1．4．2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機225.1．4．3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。【Ｃ】1．各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2．護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行【Ｂ】符合“C”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。【Ａ】符合“B”，并1．?？谱o理落實好。2．對開展的新項目、新技術(shù)有相應的?？谱o理常規(guī)補充和完善。5.1．4．3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。235.1．4．4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【Ｃ】1．有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執(zhí)行的程序。并有修訂標識。（有實例，有依據(jù)）【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！荆痢糠稀癇”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。5.1．4．4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂24

護理人力資源管理

5.1．4．5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。【Ｃ】1．有護理管理制度培訓計劃并落實。2．護理人員掌握相關(guān)護理管理制度?！尽癇”】符合“C”，并主管部門對培訓落實情況有檢查和督促?！荆痢糠稀癇”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。

255.2．1有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準5.2．1．1有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，同工同酬?！荆谩?．有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。2．主管部門定期對護理人員管理工作進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆保ψo理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5.2．1有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工265.2．1．2．對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。【Ｃ】1．有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5.2．1．2．對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。275.2．1．3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（人事科）【Ｃ】1．有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有相關(guān)職能部門(人事部、護理部)及用人科室共同管理的用人機制2．聘用護理人員符合相關(guān)聘用的要求?！荆痢糠稀埃隆?，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。5.2．1．3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的28抽查前至少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況抽查2位聘用護士聘約及同級同崗護士的薪酬發(fā)放情況查護士崗位說明書抽查前至少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況295.2．1．4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬?！荆谩?．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。

2．護理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃谩?，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！荆痢糠稀埃隆保?．護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護理人員每年離職率≤5%。5.2．1．4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、305.2．1．5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務?！荆谩坑凶o理人員相應崗位職業(yè)防護（配置化療藥物、放射防護）制度及醫(yī)療保健服務的相關(guān)規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實?！荆痢糠稀埃隆?，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5.2．1．5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生315.2．2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

5.2．2．1有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則?！荆谩?．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3．每位護理人員平均負責病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位護理人員平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。【Ａ】符合“Ｂ”，每位護理人員平均負責病人數(shù)≤6并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。5.2．2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元325.2．2．2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！荆谩?．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．在全院成立護理應急隊伍，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。

2．對應急人員有培訓、考核?！荆痢糠稀埃隆?，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。5.2．2．2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，33護理部對全院護士統(tǒng)一調(diào)配制定人力資源調(diào)配方案建立護理急救小分隊病區(qū)需增加護士護士長向科護士長提出申請科護士長在系統(tǒng)內(nèi)調(diào)配，或者向護理部提出申請護理部調(diào)研增派護士護理人員調(diào)配流程如春節(jié)急診、ICU、呼吸科、突發(fā)事件、等急危重癥患者增多，增加護士護理部對全院護士統(tǒng)一調(diào)配制定人力資源調(diào)配方案建立護理急救小分345.2．3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配

5.2.3．1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致。臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%以上。病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．4。ＩＣＵ床護比≥1∶2．5。手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比≥1∶3。2．有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件。3．護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。5.2．3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級35【Ｂ】符合“Ｃ”，并基于護理工作量彈性配置護理人員。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．5（床位使用率≥93%）。平均住院日＜10天2．病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日＜8天。3、能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好?！荆隆糠稀埃谩?，并基于護理工作量彈性配置護理人員。365.2．3．2對護理人力資源實行彈性調(diào)配?！荆谩?．有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2．有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施彈性人力資源調(diào)配?！荆痢糠稀埃隆?，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。5.2．3．2對護理人力資源實行彈性調(diào)配?！荆谩?75.2．4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。

5.2．4．1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。（向責任護士、夜班護士傾斜）2．績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【Ａ】符合“Ｂ”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。5.2．4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度385.2．5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

5.2．5．1有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評制度?！荆谩?．有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度2．有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3．有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算。【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。5.2．5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施395.2．5．2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員、2．有開展專科護理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3．按照《專科護理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。（急診科、ICU、手術(shù)室、血透室、腫瘤）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用專科護理人才。2．有培訓效果的追蹤和評價機制?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護理人員培訓基地。2．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。5.2．5．2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)專科護理人才。405.3．1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。

5.3．1．1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。【Ｃ】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。3．有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2．主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。臨床護理質(zhì)量管理與改進5.3．1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量415.3．2依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南》等文件要求規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

5.3.3．1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（★重點）【Ｃ】成立由“一把手”院長組成的領(lǐng)導小組。1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護理人員知曉率100%5.3．2依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《42【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務。3．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．優(yōu)質(zhì)護理服務措施落實有效，效果明顯。2．患者與醫(yī)護人員滿意度高?！荆隆糠稀埃谩?，并43

5.3.4臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務。

5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（★重點）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制。。（優(yōu)質(zhì)護理服務的核心：護士承包病人的責任制整體護理）2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。

5.3.4臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，44【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆保Ω骺剖衣鋵嵡闆r有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進?！荆隆糠稀埃谩?，并455.3.5有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.2護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能?！荆谩?．護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2．護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。3．有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4．護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。5.3.5有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變46【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者實施護理。2．主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作?！荆隆糠稀埃谩?，并475.3.5有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施?！荆谩?．有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應急預案2．有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3．護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2．根據(jù)專科特點，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。應用質(zhì)量監(jiān)測指標，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。5.3.5有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應急預案，485.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。5.3.6.1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。【Ｃ】1．有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2．對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作與記錄。（重點看落實）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關(guān)工作【Ａ】符合“Ｂ”，并落實圍手術(shù)期護理工作，效果良好。5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。495.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應

5.3.7．1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。【Ｃ】1．有醫(yī)囑核對與處理流程。2．有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務，有記錄?！荆隆糠稀埃谩保?．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。2．護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議，相關(guān)記錄完整。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，505.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務

5.3.8．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務?！荆谩?．在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務5.3.515.3.9保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

5.3.9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?．有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩保?．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施?！荆痢糠稀埃隆保?．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。5.3.9保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。5.3.9.525.3.10為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對指導內(nèi)容及時更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。3．對指導效果進行分析評價，有記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并指導效果良好。5.3.10為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。5.3535.3.10.1有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標準第四章第四節(jié)）5.3.12按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價?！荆谩?．有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2．護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。5.3.10.1有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制545.3.13建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5．3．13．1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。【Ｃ】1．有定期護理查房、病例討論制度。2．有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實護理查房、病例討論和護理會診制度，解決患者實際問題。（看實例）2．明確護理會診人員的資質(zhì)要求?！荆痢糠稀埃隆?，并落實有成效，促進護理工作持續(xù)改進。5.3.13建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。5．555.4.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。

5．4．1．1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！荆谩?．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。2．有年度護理質(zhì)量工作計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2．護理質(zhì)量工作計劃落實到位。3．設專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。護理安全管理5.4.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。565.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

5.4.2．1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施?！荆谩?.實行非懲罰性制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2．有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3．有多種途徑便于護理人員報告醫(yī)療安全（不良）事件【Ｂ】符合“Ｃ”，并護理人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆保?．有護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改575．4．3有護理不良事件成因分析及改進機制。

5．4．3．1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄?！荆谩?．護理不良事件有成因分析和討論。2．定期對護理人員進行安全警示教育?！荆隆糠稀埃谩?，并應用不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓?！荆痢糠稀埃隆保?．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。5．4．3有護理不良事件成因分析及改進機制。5．4．3．1585．4．4有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。5．4．4．1按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。5．4．4有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、595．4．5臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。5．4．5．1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。【Ｃ】1．有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2．有護理技術(shù)操作培訓計劃并落實到位。3．護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。（靜脈炎、藥物外滲等）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。2．主管部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核?！荆痢糠稀埃隆?，并1．臨床護理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。5．4．5臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。5．4605．4．6有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

5．4．6．1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練?！荆谩?．有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。2．對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標本采集（暈針、局部血腫）、圍術(shù)期管理（大出血、舌后墜窒息、血栓形成等）、安全管理等有應急預案。3．相關(guān)崗位護理人員均知曉?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應急預案有培訓或演練。2．護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位?！荆痢糠稀埃隆保⒅攸c環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。5．4．6有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。615、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(共3條)5、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測5、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(共3條)625．5．1有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

5．5．1．1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！荆谩?．手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3．醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有效，手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。5．5．1有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施635.5．1．2．手術(shù)室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)，有培訓。工作人員配備合理。

5．5．1．2建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！荆谩?．有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2．有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓。3．根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術(shù)人員。手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比≥1∶3。4．明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5．手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤25%。手術(shù)室護士長具備主管護師或高年資護師專業(yè)技術(shù)職務任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。6．相關(guān)護理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責。7．按照《專科護理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，有手術(shù)室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。5.5．1．2．手術(shù)室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)，有培訓64【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．保證手術(shù)室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤15%。2．對新入職手術(shù)室護理人員有考核；手術(shù)室護理人員培訓能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3．有培訓效果的追蹤和評價機制?！荆痢糠稀埃隆?，并1．手術(shù)室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。2．有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術(shù)室護理人員培訓基地。3、經(jīng)市級及以上醫(yī)療機構(gòu)培訓合格的護士≥20%4．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好?！荆隆糠稀埃谩?，并655．5．1．3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。

5．5．1．4手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。（重點是看執(zhí)行過程）【Ｃ】1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。5．5．1．3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查664．有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6．有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。7．有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。8．護理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。4．有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程67【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有手術(shù)室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。2．有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。3．主管部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2．擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實際執(zhí)行率100%，【Ｂ】符合“Ｃ”，并685．5．2有消毒隔離制度，各項措施落實到位。5．5．2.1根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督?！荆谩?．有手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2．定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3．有醫(yī)療設備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。5．5．2有消毒隔離制度，各項措施落實到位。5．5．2.1根694．手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5．手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。6．有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。7．有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8．護理人員知曉手術(shù)室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9．對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥80%，記錄存在問題與缺陷。4．手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應有標識及有效日期，使用者70【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2．護理人員手衛(wèi)生規(guī)范落實到位，執(zhí)行≥85%。3．認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。4．定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。2．手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥90%?！荆隆糠稀埃谩?，并715．5．2有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5．5．2．2建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！荆谩?．消毒供應室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2．內(nèi)部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設備設施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護理人員知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。5．5．2有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及72【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2．根據(jù)醫(yī)院消毒供應中心（ＣＳＳＤ）的規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規(guī)范要求。3．去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應設洗手池。4．上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！荆痢糠稀埃隆保?．對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2．感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并735．5．2．2實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督。2．應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由ＣＳＳＤ回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3．開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關(guān)設備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導下開展工作。2．臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求?！荆痢糠稀埃隆保⑾嚓P(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。5．5．2．2實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理746．40．2．3．1規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進工作?！荆谩?．科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。2．有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．規(guī)章制度、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?。2．工作流程符合規(guī)范要求。3．定期征求臨床意見，改進工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進。6．40．2．3．1規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全，建立與756．40．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質(zhì)量管理。消毒供應中心行業(yè)標準要求，專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。【Ｃ】1．有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2．專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作?！荆隆糠稀埃谩?，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2．相關(guān)職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。6．40．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質(zhì)76

6．40．2．5．1建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。【Ｃ】有崗位培訓計劃，體現(xiàn)消毒供應工作特點?！荆隆糠稀埃谩保徫慌嘤栍锌己思靶Чu價。【Ａ】符合“Ｂ”，并對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。

6．40．2．5．1建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專776．40．3有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

6．40．3．1．1有護理管理制度、規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程?！荆谩?．新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。2．有突發(fā)事件的應急預案，突出?？菩裕瑢鳖A案有培訓。3．護理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件的應急預案或流程與履職要求。6．40．3有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護78【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護理人員崗位職責落實到位，對突發(fā)事件的應對能力有考核。2．工作制度、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂?！荆痢糠稀埃隆保剖衣鋵崱肮ぷ髦贫?，崗位職責，護理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應急預案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施?！荆隆糠稀埃谩?，并796．40．3．2．1新生兒室護理人力資源合理配備，經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓，考核合格，實施責任制護理?！荆谩?．新生兒室護理人員通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓，考核合格。2．新生兒室實施責任制護理。1名護理人員負責≤6名普通患兒或≤3名重癥患兒。【Ｂ】符合“Ｃ”，并護理人員按工作年限或職稱分層培訓，考核合格?！荆痢糠稀埃隆保?．對落實新生兒室護理人員配置與能力有評價與持續(xù)改進的具體措施。2．新生兒室1名護理人員負責≤4名普通患兒或≤2名重癥患兒。6．40．3．2．1新生兒室護理人力資源合理配備，經(jīng)專業(yè)理論806．40．3．3．1有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位。【Ｃ】1．有重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準，有培訓。2．有新生兒安全管理制度，有培訓。3．100%使用腕帶識別新生兒身份。4．新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護理要求。5護理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。6．40．3．3．1有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓及記錄。81【Ｂ】符合“Ｃ”，并新生兒的護理措施和安全措施落實到位。1．科室定期進行自查，對存在問題有改進措施。2．主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見．【Ａ】符合“Ｂ”，并按照專項護理質(zhì)量管理考核標準，有考核評價與持續(xù)改進的具體措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并新生兒的護理措施和安全措施落實到位。825．5．3．4對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護理措施?！荆谩?．有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。2．有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3．有傳染病患兒消毒隔離制度。4．護理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。5．5．3．4對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，有監(jiān)測記錄；新生兒暖83【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．洗手和干手設施完好，護理人員洗手符合規(guī)范要求。2．新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測。3．高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標識清晰。4．有工作人員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標。5．有專人負責新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄，定期分析和改進?！荆痢糠稀埃隆保κ中l(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，有持續(xù)改進的具體措施并記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并84謝謝！謝謝！852012年1月6日辛玲二級綜合醫(yī)院評審細則解讀（護理部分）2012年1月6日二級綜合醫(yī)院評審細則解讀（護理部分）86

檢查主要方式傳統(tǒng)檢查方法訪談法追蹤法（個案追蹤法、系統(tǒng)追蹤法）相結(jié)合檢查主要方式傳統(tǒng)87重點：1、通過看排班

是不是扁平化包病人？是不是責任到護士？2、通過詢問病人

是不是護理到位？

是不是護士做護理工作？重點：88重點：

3、通過了解責任護士

對病人病情掌握查看護理質(zhì)量怎么樣？4、通過護士長和護士

了解醫(yī)院護理管理怎樣？重點：895、通過與科主任醫(yī)生訪談了解護理質(zhì)量是否提升？

護士是否觀察病情變化？

護士能力水平

是否能達到臨床需要？

他們放心不放心？

5、通過與科主任醫(yī)生訪談90

護理檢查內(nèi)容及方法一、護理組檢查人員及分工安排1、護理組共二人檢查，檢查時間為二天半。2、檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、消毒供應中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護室、護理部、院辦、人事處、計財處、后勤物資供應護理檢查內(nèi)容及方法一91

護理檢查內(nèi)容及方法3、二人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科或兒科、、重癥醫(yī)學科、小兒重癥監(jiān)護室;乙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術(shù)室、麻醉復蘇室；消毒供應中心；根據(jù)追蹤情況到院辦公室、人事處、護理部、計財處、后勤部門，可以三基及法律法規(guī)考試。護理檢查92護理檢查內(nèi)容及方法時間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙檢查內(nèi)外各一個科；2、第一天下午和第二天上午：二個人分頭檢查，完成其他各科室檢查追蹤檢查；3、第二天下午：核對必備技術(shù)指標達標情況和相關(guān)統(tǒng)計指標；4、第三天上午，補缺補差，按照標準全部檢查完所有項目；4、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。護理檢查內(nèi)容及方法時間安排93

檢查內(nèi)容及方法第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第一節(jié)、確立護理管理組織體系10項第二節(jié)、護理人力資源管理13項第三節(jié)、臨床護理質(zhì)量管理與改進13，核心項目1項第四節(jié)、護理安全管理10項第五節(jié)、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測12項檢查內(nèi)容及方法第94

護理評價涵蓋章節(jié)涵蓋了第五章護理管理59款其他章節(jié)有79款與護士密切相關(guān)，尤其是第三章的安全管理、患者身份識別、手術(shù)核查、跌倒、墜床、圧瘡、藥事管理和輸血管理，?？浦械募痹\、門診等護士知識技能等第四章第九節(jié)、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進危重癥患者及管理護理評價涵95

護理部—7項（一）實施護理人員分級管理，落實責任制1.有護士分級管理制度、崗位說明書與崗位職責相符2.有統(tǒng)一管理的護理人員定期考核管理檔案3.按照目標管理對護士長、科護士長實行年度考核。（開放床位＞300張，執(zhí)行三級護理管理組織體系。（二）實行護理目標管理責任制 對科室護理管理目標、護理質(zhì)量監(jiān)管有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施護理部—7項（一）實施護理人員分級管理，落96（三）制度、流程、操作規(guī)范、護理常規(guī)1.有護理常規(guī)、操作規(guī)程等2.有各項護理規(guī)章制度及工作流程3.能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度4.定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄（三）制度、流程、操作規(guī)范、護理常規(guī)97（四）護理安全 1.有安全管理的制度、流程、規(guī)范和預案 2.有壓瘡、跌倒/墜床、脫管的統(tǒng)計指標 3.有主動報告不良事件與缺陷的制度與激勵機制機制；有分析及改進機制 4.有緊急意外情況的應急預案和處理流程 5.開展培訓/演練，有培訓記錄（四）護理安全 98（五）護士人力1.有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)

2.有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案

3.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理調(diào)配人力資源（六）護士培訓 1.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評

2.落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才

（五）護士人力99（七）護士長科護士長管理護理部政策、計劃知曉并能貫徹根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施常規(guī)、規(guī)范的制定、核心制度的執(zhí)行、護理質(zhì)量有督察、反饋、提高人員與培訓績效考核公平，護士滿意（七）護士長科護士長管理1005.1.1院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理【Ｃ】1．有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，定期（每季度）專題研究護理管理工作，實施目標管理。（查閱醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄）2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。【Ｂ】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并護理管理體系有效運行。

確立護理管理組織體系5.1.1院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管1015．1.1．2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。（發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)護理）

【Ｃ】1．有護理工作年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉計劃的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀癈”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。【Ａ】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。5．1.1．2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。1025.1．2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。5．1．2．1執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。【Ｃ】有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行二級（醫(yī)院-科室）護理管理?！荆隆糠稀癈”，并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系完善，有效運行?！荆痢糠稀癇”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。（至少每半年一次）對開放床位＞300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系。5.1．2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護1035.1．2．2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作?！荆谩?．按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2．依法執(zhí)行護理人員準入管理?！荆隆糠稀癈”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況有監(jiān)督檢查【Ａ】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。5.1．2．2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。1045.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護理服務。5.1.3．1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！荆谩?．實施護理人員分級管理，（根據(jù)護士的學歷、年資、職稱、能力將護士分為N0-N4級，由身份管理轉(zhuǎn)向崗位管理）制定與落實護理崗位職責。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3．有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案?！荆隆糠稀癈”，并1．護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！荆痢糠稀癇”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明1055.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5．1.4．1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。【Ｃ】1．有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責?！荆隆糠稀癈”，并1．護士長負責落實本病區(qū)護理管理目標及并按標準實施護理理管理。2．主管部門對科室護理管理目標、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施?！荆痢糠稀癇”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。（看實例）5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)1065.1．4．2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?！荆谩?．有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。（修訂了哪些？）2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）（重點看落實）和崗位職責有培訓、考核。3．相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“B”，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位，持續(xù)改進有成效。5.1．4．2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機1075.1．4．3護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2．護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行【Ｂ】符合“C”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并1．?？谱o理落實好。2．對開展的新項目、新技術(shù)有相應的專科護理常規(guī)補充和完善。5.1．4．3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。1085.1．4．4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！荆谩?．有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執(zhí)行的程序。并有修訂標識。（有實例，有依據(jù)）【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！荆痢糠稀癇”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。5.1．4．4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂109

護理人力資源管理

5.1．4．5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄?！荆谩?．有護理管理制度培訓計劃并落實。2．護理人員掌握相關(guān)護理管理制度?！尽癇”】符合“C”，并主管部門對培訓落實情況有檢查和督促。【Ａ】符合“B”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。

1105.2．1有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準5.2．1．1有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，同工同酬?！荆谩?．有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。2．主管部門定期對護理人員管理工作進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5.2．1有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工1115.2．1．2．對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核?！荆谩?．有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5.2．1．2．對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。1125.2．1．3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（人事科）【Ｃ】1．有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有相關(guān)職能部門(人事部、護理部)及用人科室共同管理的用人機制2．聘用護理人員符合相關(guān)聘用的要求?！荆痢糠稀埃隆?，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。5.2．1．3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的113抽查前至少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況抽查2位聘用護士聘約及同級同崗護士的薪酬發(fā)放情況查護士崗位說明書抽查前至少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況1145.2．1．4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬?！荆谩?．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。

2．護理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃谩?，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護理人員每年離職率≤5%。5.2．