貴陽市一醫(yī)培訓(xùn)班課件

血液凈化管理與質(zhì)控加強血液凈化管理和質(zhì)控的重要性2013USRDSESRD患者逐年增多我國估計至少有100-200萬ESRD患者ESRD患者救治率＜20%我國血液凈化快速發(fā)展，但水平參差不齊2010年2011年2012年2013年全國35833696>40006000±我省43434757（現(xiàn)70）全國及本省開展血液透析的醫(yī)療機構(gòu)參差不齊適合國情診療指南、管理和質(zhì)控、經(jīng)濟學(xué)模式……？硬件生存質(zhì)量、傳染病控制、達標(biāo)率很不理想全國:Hb、PTH的控制達標(biāo)率僅僅30%左右；BP、Alb、血鈣和血磷的控制達標(biāo)率40%左右本?。?013）:kt/v、Hb、PTH控制達標(biāo)率＜8%；血壓控制達標(biāo)率16%鋼的腎衛(wèi)生行政部門高度重視年部門內(nèi)容2005衛(wèi)生部血液透析器復(fù)用操作規(guī)范2010衛(wèi)生部血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)2010衛(wèi)生部血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理2010衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范2010衛(wèi)生部全國血液凈化病例信息登記2011衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2011衛(wèi)生部全國腹膜透析病例信息登記2013衛(wèi)生部縣級醫(yī)院血液凈化規(guī)范化管理和培訓(xùn)項目2010省衛(wèi)生廳關(guān)于切實做好血液凈化病例信息管理工作的通知2010省衛(wèi)生廳成立省血液凈化質(zhì)量控制中心規(guī)范血液凈化管理和質(zhì)量控制管理質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量和安全,提高生存率和生活質(zhì)量為達到質(zhì)量要要求所采取的作業(yè)技術(shù)和各種活動通過各種手段和資源實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)血液凈化醫(yī)療機構(gòu)

衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)科目

縣級以上醫(yī)療單位，有腎內(nèi)科（內(nèi)科腎臟病組），較全的相關(guān)支持科室

按照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)置

按照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》管理環(huán)境設(shè)施

布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚、潔污分開、通道妥當(dāng)、符合功能。遵循環(huán)境衛(wèi)生、感控原則

透析治療區(qū)、準(zhǔn)備室、水處理間、

配液間、庫房、手術(shù)室、候診區(qū)、

接診區(qū)、污物處理區(qū)、復(fù)用間等辦公室、更衣室、用餐室、值班定、

衛(wèi)生間等輔助區(qū)域工作區(qū)域手術(shù)室基本布局要求布局、流程務(wù)必滿足工作的感控要求透析單元面積>3.2m2；水處理間面積>水處理機占地面積的1.5倍電路、水路（進水、排水）布局合理、滿

足要求承重、洗手池、地漏、防水、防酸等滿足

要求供氧、負(fù)壓、網(wǎng)絡(luò)裝置設(shè)備耗材設(shè)備耗材要求透析機/濾過機/CRRT國家監(jiān)督管理部

門頒發(fā)的注冊證與

檔案登記水處理系統(tǒng)復(fù)用機/存儲柜透析器/過濾器/灌流器/分離器/吸附柱管理/穿刺針/導(dǎo)管透析液/透析粉/配液桶

三級醫(yī)院至少10臺，二級醫(yī)院至少5臺透析機

配備吸氧、負(fù)壓吸引裝置

職業(yè)防護物品

急救設(shè)備（除顫儀、呼吸器、搶救車等）

工作電腦、上肉電腦管理制度建立、完善、落實醫(yī)療核心制度醫(yī)療文書管理制度崗位責(zé)任制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度醫(yī)院感染控制和消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員知識培訓(xùn)管理制度醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度患者知情同意制度透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度患者照護宣教管理制度透析相關(guān)物品管制透析病歷管理制度等透析器復(fù)用管理制度醫(yī)療廢物管理制度患者登記、上報制度危值報告登記制度感控隔離/措施規(guī)范/預(yù)案監(jiān)測/指標(biāo)醫(yī)護/患者設(shè)備/耗材醫(yī)療廢物嚴(yán)格執(zhí)行注意環(huán)節(jié)風(fēng)險意識評估改進務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度良好無菌觀合理的手衛(wèi)生技術(shù)個人安全防護設(shè)施血源感染傳播模式感染控制標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防抗菌藥物合理應(yīng)用感染患者隔離措施首次透析和轉(zhuǎn)入患者，透析前必須檢測乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病半年復(fù)查一次隔離透析治療護士，設(shè)備和物品固定HBV抗原、HCV抗體陽性，或原因不明的轉(zhuǎn)氨酶升高者應(yīng)分別乙肝DNA和丙肝RNA檢測艾滋病轉(zhuǎn)定點醫(yī)院或PD充分告知，簽署同意書預(yù)留急診透析機：急診病人但尚未查傳染病學(xué)指標(biāo)可能并發(fā)癥治療目的預(yù)防措施方式選擇可能風(fēng)險簽署知情同意書透析前務(wù)必充分規(guī)范告知實名制管理建立登記及完備病歷檔案

-首次病歷

-透析記錄

-病程記錄（病情變化、輔助檢查、

上級意見、醫(yī)囑更改及理由、會診、

用藥、搶救、死亡...）

-階段小結(jié)、評估（充分性、達標(biāo)率...）

-各種知情同意書加強對透析病歷檔案的管理每人每次血液至少通過透

析膜與120升透析液接觸常為管理中一個薄弱環(huán)節(jié)，未定期檢測透析用水及透析液的質(zhì)量反滲后透析液1000200030004000500001234細(xì)菌計數(shù)

(CFU/ml)內(nèi)毒素

(EU/ml)軟化后濾芯后未凈化的水1st濾器后012345678910碳缸后機器入口透析液濾器后純凈化的水同樣含有一定的細(xì)菌透析液的緩沖液、糖的濃度及溫度等影響細(xì)菌生長透析液配制不合格,增加急、慢性并發(fā)癥和死亡率長期暴露于低濃度的內(nèi)毒素與遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)選用水生菌生長的培養(yǎng)基進行培養(yǎng)（TGEA、R2A、TSA、SMA、PCA培養(yǎng)基）化學(xué)污染物超標(biāo)主要是水處理設(shè)備問題

-軟水器故障：再生周期設(shè)置不對（長），軟水器容量小

-樹脂過期

-反滲膜對離子的清除率下降

-再生鹽不合格

-......透析患者的監(jiān)測和評估技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格遵守：

-操作規(guī)程

-診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：

-適應(yīng)證

-禁忌證環(huán)境設(shè)施相關(guān)設(shè)備

醫(yī)護/患者透析并發(fā)癥應(yīng)急\風(fēng)險預(yù)案停電,停水,火警等空氣栓塞,溶血,熱原反應(yīng)

,導(dǎo)管感染

,破膜,凝血,休克,感染暴發(fā),多重耐藥感染,心血管事件等透析機故障,水機故障,水質(zhì)異常等醫(yī)務(wù)人員針刺傷等患者跌倒,墜床等GarrickR,etal.ClinJSocNephrol,2012,7:680-688GarrickR,etal.ClinJSocNephrol,2012,7:680-688持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)研究顯通過CQI明顯改善病人的貧血、鈣磷代謝紊亂和腎性骨病，改善病人預(yù)后，降低醫(yī)療費用每一個透析單位，應(yīng)該做好CQI

定期評估每個病人及所有病人的醫(yī)療情況

定期主估質(zhì)控指標(biāo)情況

分析存在的問題及其原因,制定切實可行的措施

實施改進措施,進行再評價

以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的科學(xué)、個體化治療RodriguezCR,etal.2011,31:545-559RodriguezCR,etal.2011,31:545-559發(fā)放健康教育手冊飲食營養(yǎng)、水分的控制、干體重內(nèi)瘺、導(dǎo)管的保護