第25章-治療充血性心力衰竭的藥物-課件

第25章

治療充血性心力衰竭的藥物Chapter25DrugsUsedinCongestiveHeartFailure第25章

治療充血性心力衰竭的藥物Chapter25Heartfailureisoneofthemostdestructivediseasesintermsofitsmorbidity,hospitalizationrateandmortality.Itoccurswhentheheartisnolongerabletopumpadequatebloodtomeettheneedoftissues.Heartfailureisoneo第一節(jié)心力衰竭的病理生理機制和藥物作用的環(huán)節(jié)

一、

交感神經(jīng)激活和受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活三、心臟重構(gòu)Variousmechanismsunderlietheoccurrenceandsubsequentworseningofheartfailure.Themostimportantareneurohormonalactivationandcardiacremodeling.第一節(jié)心力衰竭的病理生理機制和藥物作用的環(huán)節(jié)一、交Thepathophysiologicalmechanismsofheartfailureandthemajorsitesofdrugs’action.Thepathophysiologicalmechani第二節(jié)常用藥物一、正性肌力藥二、血管擴張藥三、-受體阻斷藥四、ACE抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥五、醛固酮拮抗藥六、利尿藥第二節(jié)常用藥物一、正性肌力藥一、正性肌力藥CardiacglycosidesspecificallyinhibitmembraneNa+,K+-ATPase,resultinginincreasedconcentrationsofintracellularcalciuminthecardiocyteandthusenhancedinotropicforce.Cardiacglycosides,inspiteoftheirpossibletoxiceffectssuchasproarrhythmia,remaincommonlyprescribeddrugsinthetreatmentofheartfailure.一、正性肌力藥Cardiacglyco（一）強心苷Cardiacglycosides強心苷指選擇性作用于心臟、加強心肝收縮性、主要用于治療CHF及某些心律失常的藥物。來源：植物：洋地黃、康毗毒毛旋花以及鈴蘭等動物：蟾酥分級：一級心苷：植物中原有的，如毛花苷丙（cedilanid）；二級心苷：提取過程中經(jīng)水解而得的，如地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷（digitoxin）等。（一）強心苷Cardiacglycosides化學(xué)結(jié)構(gòu)苷元：帶不飽和內(nèi)酯環(huán)的甾核，強心，但作用弱糖：洋地黃糖等，無強心，但↑其對心肌穿透力、附著力各種cardiacglycosides的作用性質(zhì)基本相同，只是因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的某些取代基不同，而有作用強弱、快慢和久暫之分。化學(xué)結(jié)構(gòu)苷元：帶不飽和內(nèi)酯環(huán)的甾核，強心，但作用弱各種carChemicalstructureofdigoxin.Chemicalstructureofdigoxin.藥理作用1.正性肌力作用（positiveinotropiceffect，加強心收縮力的作用）。2.負性頻率作用（negativechronotropiceffect，減慢心率的作用）。3.負性傳導(dǎo)（negativeconduction，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)）。4.其他。藥理作用1.正性肌力作用（positiveinotro1．正性肌力作用

（Positiveinotropicaction）直接的選擇性地加強心肌收縮性(1)心肌纖維縮短速度↑，心室收縮期↓（心電圖上表現(xiàn)為Q-T間期↓），舒張期相對↑→心肌供血和回心血量↑。(2)心肌收縮力↑，心排血量↑，心室殘余血量↓，心室容積↓，室壁張力↓→心肌耗氧量↓。1．正性肌力作用

（Positiveinotropica2.負性頻率作用

（negativechronotropiceffect）可使心功能不全患者過快的心率明顯減慢（心電圖表現(xiàn)：P-P間期延長），因此進一步延長心室舒張期，并降低心肌耗氧量。是前述正性肌力作用的結(jié)果，由于心肌收縮力加強，心排出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)而使心率減慢。2.負性頻率作用

（negativechronotrop3.負性傳導(dǎo)

（negativeconduction）作用于房室結(jié)：興奮迷走神經(jīng)→減慢Ca2+內(nèi)流→使傳導(dǎo)減慢（心電圖表現(xiàn)為P-R間期延長）。（大劑量）直接減慢房室結(jié)和浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度。延長房室結(jié)的有效不應(yīng)期。3.負性傳導(dǎo)

（negativeconduction）4．其他利尿（增加腎血流量和腎小球濾過功能）擴張血管4．其他利尿（增加腎血流量和腎小球濾過功能）體內(nèi)過程agentslipidsolubilityoralavailability(%absorbed)t1/2

plasmaproteinbinding(%)biotransformation%renalexcretion%strophanthinKlow2～512～19h5090～100cedilanidlow20～4033h5verylow90～100digoxinmedium60～8533～36h<305～1060～90digitoxinhigh90～1005～7d9730～7010PharmacokineticPropertiesofCardiacGlycosides.體內(nèi)過程agentslipidoralavailabil臨床應(yīng)用1．CHF(1)伴有心房纖顫或心室率快的心功能不全，療效最好。(2)風(fēng)濕性、高血壓性心臟病以及慢性冠心病尤其是心臟已擴大者引起的心功能不全，療效也好。(3)甲亢、嚴重貧血和維生素B1缺乏癥誘發(fā)的心功能不全，因能量產(chǎn)生障礙，療效較差。(4)心肌炎等心肌嚴重損傷以及肺心病所致的心功能不全，療效也差且易致中毒。(5)伴有機械阻塞性病變，如縮窄性心包炎，重度二尖瓣狹窄等也比較差，甚至無效或有害。

臨床應(yīng)用1．CHF2．某些心律失常房顫不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室率，而對心室起保護作用。(2)房撲因本品能↓心房肌ERP而促使房撲轉(zhuǎn)為房顫，繼而對房顫起治療作用。少數(shù)經(jīng)治療的房撲患者停用本品能恢復(fù)竇性心律。(3)陣發(fā)性室上性心動過速，已少用。2．某些心律失常房顫不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室不良反應(yīng)及其防治胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、頭痛、乏力、失眠、譫妄等，黃視癥、綠視癥等。心臟毒性(1)心動過速型心律失常室性期前收縮（33%）、房室結(jié)性心動過速（17%)、室性心動過速（8%）、室顫等(2)房室傳導(dǎo)阻滯（10%）(3)竇性心動過緩，竇性停搏（2%）（1）和（2）項可合并存在不良反應(yīng)及其防治胃腸道反應(yīng)中毒的預(yù)防①劑量個體化。②警惕中毒先兆：如惡心、嘔吐、視覺異常。心室率低于60次／min及頻發(fā)性室性期前收縮、二聯(lián)律和三聯(lián)律應(yīng)立即停藥。但要注意，兒童則以房性心律失常為最可靠的中毒征兆。③必要時監(jiān)測血藥濃度。Digoxin血藥濃度在3ng／mL或digitoxin在45ng／mL以上，可以判定為中毒；④注意避免各種促發(fā)因素。

中毒的預(yù)防①劑量個體化。中毒的治療：立即停用強心苷及排K+利尿藥(1)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：用阿托品(2)心動過速型心律失常：KCl：iv或po苯妥英鈉:抗心率失常，與強心苷競爭與Na+-K+-ATP酶利多卡因iv地高辛抗體Fab片斷iv，用于嚴重地高辛中毒者?？贵wFab每80mg能拮抗1mg地高辛，20min起效，80min效應(yīng)達高峰.中毒的治療：立即停用強心苷及排K+利尿藥KCl：iv或po禁忌癥房室傳導(dǎo)阻滯室性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征和預(yù)激綜合征梗阻性心肌病主動脈瘤嚴重的心肌衰竭性CHF禁忌癥房室傳導(dǎo)阻滯給藥方法（1）全效量法：即先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮效應(yīng)，而不致中毒的最大耐受劑量，使達“洋地黃化”，即全效量。然后再給予維持量。分為速給法及緩給法兩種。（2）每日維持量法：不先給全效量，而是每日給維持量，經(jīng)4～5個半衰期在體內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。此法優(yōu)點是明顯降低毒性發(fā)生率，但不適用于急性病例的治療。給藥方法（1）全效量法：即先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮效應(yīng)，而（二）擬交感神經(jīng)藥特點：通過興奮心臟的β1和β2受體以及血管平滑肌上的β2和DA受體，分別產(chǎn)生正性肌力和血管擴張作用。常用制劑：多巴胺（DA）、多巴酚丁胺（dobutamine），以及新的選擇性DA1受體激動藥如異波帕胺（ibopamine）等。（二）擬交感神經(jīng)藥特點：（三）磷酸二酯酶抑制劑代表藥：氨力農(nóng)（amrinone）米力農(nóng)（milrinone）這類藥物在治療急性心功能不全時有效，但現(xiàn)有資料證明它們對嚴重CHF的治療并無很好的療效，反而對其生存有害。（三）磷酸二酯酶抑制劑代表藥：二、血管擴張藥作用：減輕CHF時由于神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)引起的水、鈉潴留和周圍血管收縮，并降低心室前、后負荷，在CHF的治療中有一定的重要性。它們能明顯改善難治性CHF的治療效果和預(yù)后，本身很少直接產(chǎn)生正性肌力作用。Vasodilatorsrelievethesymptomsofheartfailurebyreducingeitherthepre-loadortheafter-load.Manyattemptshavebeenmadetodevelopmoreefficientvasodilators,butthesehavebeenlargelyunsuccessful.二、血管擴張藥作用：減輕CHF時由常用的血管擴張藥包括：硝酸酯類（nitrates），以舒張小靜脈為主；肼屈嗪（hydralazine）和鈣拮抗藥（calciumantagonist），以舒張小動脈為主；哌唑嗪（prazosin）和硝普鈉（sodiumnitroprusside），它們均衡型地舒張小動脈和小靜脈。

常用的血管擴張藥包括：藥理作用①擴張小動脈；②擴張小靜脈；③均衡性擴張血管；④改善左室舒張期順應(yīng)性。藥理作用①擴張小動脈；注意事項與評價不同的血管擴張藥對血管的選擇性作用不同，作用機制及血流動力學(xué)效應(yīng)亦不盡相同。2.需注意經(jīng)常測量血壓，以調(diào)整給藥劑量。3.Hydralazine和硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高生存率。但研究表明，這種聯(lián)合應(yīng)用的效果仍然比依那普利差。注意事項與評價不同的血管擴張藥對血管的選擇性作4．Sodiumnitroprusside作用迅速短暫，可迅速降低心室的充盈壓和外周阻力，但低血壓是一個常見的不良反應(yīng)，并可反射性的增加交感神經(jīng)系統(tǒng)張力。5.易產(chǎn)生快速耐受性。6．目前仍未能證實鈣拮抗藥對CHF有良好的治療效果。4．Sodiumnitroprusside作用迅速短暫，可三、-受體阻斷藥作用能降低輕、中度，甚至重度CHF患者的死亡率，而且明顯降低各種原因的心血管病患者的住院率并改善心功能，尤其明顯提高左心室的射血分數(shù)。以卡維地洛（carvedilol）最為常用，它可以阻斷1、2和1受體。三、-受體阻斷藥作用能降低輕藥理作用和作用機制①抗交感神經(jīng)作用；②長期應(yīng)用可以上調(diào)1腎上腺素受體；③阻斷突觸前膜的2受體，抑制NA釋放（carvedilo）；④阻斷1受體（carvedilo）；⑤具有強烈的抗氧化作用和抗炎作用（carvedilo）。藥理作用和作用機制①抗交感神經(jīng)作用；臨床應(yīng)用適用于各種原因?qū)е碌腃HF，但療效最好的為擴張性心肌病或缺血性心肌病導(dǎo)致的CHF。應(yīng)在患者病情穩(wěn)定時使用該類藥。受體阻斷藥應(yīng)用的初期可出現(xiàn)短暫的（第3～5周內(nèi)）心功能惡化，因此，受體阻斷藥的初始劑量很低，從小劑量開始逐漸增加劑量到臨床有效劑量。臨床應(yīng)用適用于各種原因?qū)е碌腃HF，但療效最好的為擴張性心不良反應(yīng)受體阻斷藥可使血壓降低、心率減慢和暫時的心功能惡化?？梢酝ㄟ^采用其他的抗CHF藥物或暫時減少受體阻斷藥的劑量來避免。要注意長期用藥后不能突然停藥，以免出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。 不良反應(yīng)受體阻斷藥可使血壓降低、心率減禁忌證①急性CHF；

②伴有哮喘、低血壓、心動過緩（心率<每分鐘60次）、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；③心功能Ⅲ級的不穩(wěn)定CHF和心功能Ⅳ級者不應(yīng)常規(guī)使用。禁忌證①急性CHF；四、ACE抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥ACEinhibitors,whichcansuppresstherenin-angiotensin-aldosteronesystemandinhibitkininaseII,haveclearlybecomethecornerstoneoftherapyforheartfailurebecauseoftheireffectstoretardleftventricularremodelinganddecreasemorbidity.四、ACE抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（一）ACE抑制藥ACEI對CHF療效緩解或消除CHF癥狀改善血流動力學(xué)變化改善左室功能↑運動耐力逆轉(zhuǎn)左室肥厚↓病死率約20%~40%（一）ACE抑制藥ACEI對CHF療效緩解或消除CHF癥狀藥理作用與作用機制抑制ACE，減少血液循環(huán)中和局部組織中AngⅡ的產(chǎn)生，減輕AngⅡ的不利作用。2.增加緩激肽的水平。3.抑制心臟重構(gòu)。藥理作用與作用機制抑制ACE，減少血液循環(huán)中和局部組織中An第25章-治療充血性心力衰竭的藥物-課件不良反應(yīng)高血鉀癥低血壓咳嗽腎功能不全雙側(cè)腎動脈狹窄者忌用。不良反應(yīng)高血鉀癥注意事項ACEI的治療應(yīng)以低劑量開始，逐漸增量至大規(guī)模臨床實驗所使用的最大耐受劑量。達到目標(biāo)劑量后，應(yīng)長期維持以繼續(xù)緩解癥狀并降低心血管事件的危險性，不應(yīng)輕易停藥。注意事項ACEI的治療應(yīng)以低劑量開始，逐漸（二）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

（ARAs）主要拮抗AT1受體?？梢詣┝恳蕾囆缘亟档妥笮氖页溆瘔?，且對神經(jīng)激素?zé)o明顯不良影響。ARAs對CHF患者的射血分數(shù)，運動耐力和神經(jīng)激素影響與ACEI的比較沒有明顯差別。（二）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

（ARAs）五、醛固酮拮抗藥用于各種原因引起的心室收縮功能不良導(dǎo)致的CHF.在用了ACEI、受體阻斷藥和利尿劑后仍有嚴重癥狀者，都可給予spironolactone。

Aldosteronehasattractedgrowinginterestandrecognitionasplayinganimportantpathothysiologicalroleinthedevelopmentofcardiacfibrosis.Blockadeofaldosteronereceptorsmayrepresentanewwaytomanagethedisease.五、醛固酮拮抗藥用于各種原因引起的心室收縮功六、利尿藥利尿藥（diuretics）一直是治療各種程度CHF的第一線藥物，主要用于改善癥狀，其地位是肯定的，詳見第28章。六、利尿藥利尿藥（diuretics）本章參考及推薦閱讀文獻：1.FleschM,ErdmannE.Na+channelactivatorsaspositiveinotropicagentsforthetreatmentofchronicheartfailure.CardiovascDrugsTher,15(5):2001,379~3862.BouzamondoA,HulotJS,SanchezP.Beta-blockertreatmentinheartfailure.FundamClinPharmacol,2001,15(2):95~109本章參考及推薦閱讀文獻：1.FleschM,Erdm復(fù)習(xí)思考題CHF的發(fā)生機制為何？臨床常用藥物可能的作用環(huán)節(jié)是什么？2.CHF臨床常用藥物的分類，它們的藥理作用、作用機制以及臨床應(yīng)用是什么?3.什么是cardiacremodeling？它在心力衰竭發(fā)生發(fā)展中的作用是什么？哪些藥物可能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)cardiacremodeling？復(fù)習(xí)思考題CHF的發(fā)生機制為何？臨床常用藥物可第25章學(xué)習(xí)結(jié)束END！下一章主菜單前一章第25章學(xué)習(xí)結(jié)束END！下一章主菜單前一章第25章

治療充血性心力衰竭的藥物Chapter25DrugsUsedinCongestiveHeartFailure第25章

治療充血性心力衰竭的藥物Chapter25Heartfailureisoneofthemostdestructivediseasesintermsofitsmorbidity,hospitalizationrateandmortality.Itoccurswhentheheartisnolongerabletopumpadequatebloodtomeettheneedoftissues.Heartfailureisoneo第一節(jié)心力衰竭的病理生理機制和藥物作用的環(huán)節(jié)

一、

交感神經(jīng)激活和受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活三、心臟重構(gòu)Variousmechanismsunderlietheoccurrenceandsubsequentworseningofheartfailure.Themostimportantareneurohormonalactivationandcardiacremodeling.第一節(jié)心力衰竭的病理生理機制和藥物作用的環(huán)節(jié)一、交Thepathophysiologicalmechanismsofheartfailureandthemajorsitesofdrugs’action.Thepathophysiologicalmechani第二節(jié)常用藥物一、正性肌力藥二、血管擴張藥三、-受體阻斷藥四、ACE抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥五、醛固酮拮抗藥六、利尿藥第二節(jié)常用藥物一、正性肌力藥一、正性肌力藥CardiacglycosidesspecificallyinhibitmembraneNa+,K+-ATPase,resultinginincreasedconcentrationsofintracellularcalciuminthecardiocyteandthusenhancedinotropicforce.Cardiacglycosides,inspiteoftheirpossibletoxiceffectssuchasproarrhythmia,remaincommonlyprescribeddrugsinthetreatmentofheartfailure.一、正性肌力藥Cardiacglyco（一）強心苷Cardiacglycosides強心苷指選擇性作用于心臟、加強心肝收縮性、主要用于治療CHF及某些心律失常的藥物。來源：植物：洋地黃、康毗毒毛旋花以及鈴蘭等動物：蟾酥分級：一級心苷：植物中原有的，如毛花苷丙（cedilanid）；二級心苷：提取過程中經(jīng)水解而得的，如地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷（digitoxin）等。（一）強心苷Cardiacglycosides化學(xué)結(jié)構(gòu)苷元：帶不飽和內(nèi)酯環(huán)的甾核，強心，但作用弱糖：洋地黃糖等，無強心，但↑其對心肌穿透力、附著力各種cardiacglycosides的作用性質(zhì)基本相同，只是因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的某些取代基不同，而有作用強弱、快慢和久暫之分。化學(xué)結(jié)構(gòu)苷元：帶不飽和內(nèi)酯環(huán)的甾核，強心，但作用弱各種carChemicalstructureofdigoxin.Chemicalstructureofdigoxin.藥理作用1.正性肌力作用（positiveinotropiceffect，加強心收縮力的作用）。2.負性頻率作用（negativechronotropiceffect，減慢心率的作用）。3.負性傳導(dǎo)（negativeconduction，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)）。4.其他。藥理作用1.正性肌力作用（positiveinotro1．正性肌力作用

（Positiveinotropicaction）直接的選擇性地加強心肌收縮性(1)心肌纖維縮短速度↑，心室收縮期↓（心電圖上表現(xiàn)為Q-T間期↓），舒張期相對↑→心肌供血和回心血量↑。(2)心肌收縮力↑，心排血量↑，心室殘余血量↓，心室容積↓，室壁張力↓→心肌耗氧量↓。1．正性肌力作用

（Positiveinotropica2.負性頻率作用

（negativechronotropiceffect）可使心功能不全患者過快的心率明顯減慢（心電圖表現(xiàn)：P-P間期延長），因此進一步延長心室舒張期，并降低心肌耗氧量。是前述正性肌力作用的結(jié)果，由于心肌收縮力加強，心排出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)而使心率減慢。2.負性頻率作用

（negativechronotrop3.負性傳導(dǎo)

（negativeconduction）作用于房室結(jié)：興奮迷走神經(jīng)→減慢Ca2+內(nèi)流→使傳導(dǎo)減慢（心電圖表現(xiàn)為P-R間期延長）。（大劑量）直接減慢房室結(jié)和浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度。延長房室結(jié)的有效不應(yīng)期。3.負性傳導(dǎo)

（negativeconduction）4．其他利尿（增加腎血流量和腎小球濾過功能）擴張血管4．其他利尿（增加腎血流量和腎小球濾過功能）體內(nèi)過程agentslipidsolubilityoralavailability(%absorbed)t1/2

plasmaproteinbinding(%)biotransformation%renalexcretion%strophanthinKlow2～512～19h5090～100cedilanidlow20～4033h5verylow90～100digoxinmedium60～8533～36h<305～1060～90digitoxinhigh90～1005～7d9730～7010PharmacokineticPropertiesofCardiacGlycosides.體內(nèi)過程agentslipidoralavailabil臨床應(yīng)用1．CHF(1)伴有心房纖顫或心室率快的心功能不全，療效最好。(2)風(fēng)濕性、高血壓性心臟病以及慢性冠心病尤其是心臟已擴大者引起的心功能不全，療效也好。(3)甲亢、嚴重貧血和維生素B1缺乏癥誘發(fā)的心功能不全，因能量產(chǎn)生障礙，療效較差。(4)心肌炎等心肌嚴重損傷以及肺心病所致的心功能不全，療效也差且易致中毒。(5)伴有機械阻塞性病變，如縮窄性心包炎，重度二尖瓣狹窄等也比較差，甚至無效或有害。

臨床應(yīng)用1．CHF2．某些心律失常房顫不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室率，而對心室起保護作用。(2)房撲因本品能↓心房肌ERP而促使房撲轉(zhuǎn)為房顫，繼而對房顫起治療作用。少數(shù)經(jīng)治療的房撲患者停用本品能恢復(fù)竇性心律。(3)陣發(fā)性室上性心動過速，已少用。2．某些心律失常房顫不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室不良反應(yīng)及其防治胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、頭痛、乏力、失眠、譫妄等，黃視癥、綠視癥等。心臟毒性(1)心動過速型心律失常室性期前收縮（33%）、房室結(jié)性心動過速（17%)、室性心動過速（8%）、室顫等(2)房室傳導(dǎo)阻滯（10%）(3)竇性心動過緩，竇性停搏（2%）（1）和（2）項可合并存在不良反應(yīng)及其防治胃腸道反應(yīng)中毒的預(yù)防①劑量個體化。②警惕中毒先兆：如惡心、嘔吐、視覺異常。心室率低于60次／min及頻發(fā)性室性期前收縮、二聯(lián)律和三聯(lián)律應(yīng)立即停藥。但要注意，兒童則以房性心律失常為最可靠的中毒征兆。③必要時監(jiān)測血藥濃度。Digoxin血藥濃度在3ng／mL或digitoxin在45ng／mL以上，可以判定為中毒；④注意避免各種促發(fā)因素。

中毒的預(yù)防①劑量個體化。中毒的治療：立即停用強心苷及排K+利尿藥(1)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：用阿托品(2)心動過速型心律失常：KCl：iv或po苯妥英鈉:抗心率失常，與強心苷競爭與Na+-K+-ATP酶利多卡因iv地高辛抗體Fab片斷iv，用于嚴重地高辛中毒者?？贵wFab每80mg能拮抗1mg地高辛，20min起效，80min效應(yīng)達高峰.中毒的治療：立即停用強心苷及排K+利尿藥KCl：iv或po禁忌癥房室傳導(dǎo)阻滯室性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征和預(yù)激綜合征梗阻性心肌病主動脈瘤嚴重的心肌衰竭性CHF禁忌癥房室傳導(dǎo)阻滯給藥方法（1）全效量法：即先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮效應(yīng)，而不致中毒的最大耐受劑量，使達“洋地黃化”，即全效量。然后再給予維持量。分為速給法及緩給法兩種。（2）每日維持量法：不先給全效量，而是每日給維持量，經(jīng)4～5個半衰期在體內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。此法優(yōu)點是明顯降低毒性發(fā)生率，但不適用于急性病例的治療。給藥方法（1）全效量法：即先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮效應(yīng)，而（二）擬交感神經(jīng)藥特點：通過興奮心臟的β1和β2受體以及血管平滑肌上的β2和DA受體，分別產(chǎn)生正性肌力和血管擴張作用。常用制劑：多巴胺（DA）、多巴酚丁胺（dobutamine），以及新的選擇性DA1受體激動藥如異波帕胺（ibopamine）等。（二）擬交感神經(jīng)藥特點：（三）磷酸二酯酶抑制劑代表藥：氨力農(nóng)（amrinone）米力農(nóng)（milrinone）這類藥物在治療急性心功能不全時有效，但現(xiàn)有資料證明它們對嚴重CHF的治療并無很好的療效，反而對其生存有害。（三）磷酸二酯酶抑制劑代表藥：二、血管擴張藥作用：減輕CHF時由于神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)引起的水、鈉潴留和周圍血管收縮，并降低心室前、后負荷，在CHF的治療中有一定的重要性。它們能明顯改善難治性CHF的治療效果和預(yù)后，本身很少直接產(chǎn)生正性肌力作用。Vasodilatorsrelievethesymptomsofheartfailurebyreducingeitherthepre-loadortheafter-load.Manyattemptshavebeenmadetodevelopmoreefficientvasodilators,butthesehavebeenlargelyunsuccessful.二、血管擴張藥作用：減輕CHF時由常用的血管擴張藥包括：硝酸酯類（nitrates），以舒張小靜脈為主；肼屈嗪（hydralazine）和鈣拮抗藥（calciumantagonist），以舒張小動脈為主；哌唑嗪（prazosin）和硝普鈉（sodiumnitroprusside），它們均衡型地舒張小動脈和小靜脈。

常用的血管擴張藥包括：藥理作用①擴張小動脈；②擴張小靜脈；③均衡性擴張血管；④改善左室舒張期順應(yīng)性。藥理作用①擴張小動脈；注意事項與評價不同的血管擴張藥對血管的選擇性作用不同，作用機制及血流動力學(xué)效應(yīng)亦不盡相同。2.需注意經(jīng)常測量血壓，以調(diào)整給藥劑量。3.Hydralazine和硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高生存率。但研究表明，這種聯(lián)合應(yīng)用的效果仍然比依那普利差。注意事項與評價不同的血管擴張藥對血管的選擇性作4．Sodiumnitroprusside作用迅速短暫，可迅速降低心室的充盈壓和外周阻力，但低血壓是一個常見的不良反應(yīng)，并可反射性的增加交感神經(jīng)系統(tǒng)張力。5.易產(chǎn)生快速耐受性。6．目前仍未能證實鈣拮抗藥對CHF有良好的治療效果。4．Sodiumnitroprusside作用迅速短暫，可三、-受體阻斷藥作用能降低輕、中度，甚至重度CHF患者的死亡率，而且明顯降低各種原因的心血管病患者的住院率并改善心功能，尤其明顯提高左心室的射血分數(shù)。以卡維地洛（carvedilol）最為常用，它可以阻斷1、2和1受體。三、-受體阻斷藥作用能降低輕藥理作用和作用機制①抗交感神經(jīng)作用；②長期應(yīng)用可以上調(diào)1腎上腺素受體；③阻斷突觸前膜的2受體，抑制NA釋放（carvedilo）；④阻斷1受體（carvedilo）；⑤具有強烈的抗氧化作用和抗炎作用（carvedilo）。藥理作用和作用機制①抗交感神經(jīng)作用；臨床應(yīng)用適用于各種原因?qū)е碌腃HF，但療效最好的為擴張性心肌病或缺血性心肌病導(dǎo)致的CHF。應(yīng)在患者病情穩(wěn)定時使用該類藥。受體阻斷藥應(yīng)用的初期可出現(xiàn)短暫的（第3～5周內(nèi)）心功能惡化，因此，受體阻斷藥的初始劑量很低，從小劑量開始逐漸增加劑量到臨床有效劑量。臨床應(yīng)用適用于各種原因?qū)е碌腃HF，但療效最好的為擴張性心不良反應(yīng)受體阻斷藥可使血壓降低、心率減慢和暫時的心功能惡化?？梢酝ㄟ^采用其他的抗CHF藥物或暫時減少受體阻斷藥的劑量來避免。要注意長期用藥后不能突然停藥，以免出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。 不良反應(yīng)受體阻斷藥可使血壓降低、心率減禁忌證①急性CHF；

②伴有哮喘、低血壓、心動過緩（心率<每分鐘60次）、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；③心功能Ⅲ級的不穩(wěn)定CHF和心功能Ⅳ級者不應(yīng)常規(guī)使用。禁忌證①急性CHF；四、ACE抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥ACEinhibitors,whichcansuppresstherenin-angiotensin-aldosteronesystemandinhibitkininaseII,haveclearlybecomethecornerstoneoftherapyforheartfailurebecauseoftheireffectstoretardleftventricularremodelinganddecreasemorbidity.四、ACE抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體