止血與凝血障礙檢查11課件

第三章出血、血栓與止血檢測(cè)第三章出血、血栓與止血檢測(cè)1生理狀態(tài)下

血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固

破損的血管為什么能止血抗凝血凝血纖溶纖溶抑制亢進(jìn)減弱減弱亢進(jìn)

血栓形成

出血不止動(dòng)態(tài)平衡生理狀態(tài)下

血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固

破損的血管為什么能2正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinolytic）凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vess3止血與凝血簡(jiǎn)要機(jī)理1.血管壁：血管收縮、血流減慢2.血小板:粘附、聚集、釋放、促凝、收縮、血小板栓(白色栓子)3.凝血系統(tǒng)：內(nèi)源和外源激活.（紅色栓子）4.纖溶激活：血塊自溶，血管修復(fù)止血與凝血簡(jiǎn)要機(jī)理1.血管壁：血管收縮、血流減慢4第一節(jié)止血、凝血和纖溶機(jī)制（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性是防止出血的重要保證血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原與Vitc有關(guān)血小板參與血管壁的完整性和維持通透性第一節(jié)止血、凝血和纖溶機(jī)制（一）血管壁的止血作用是防止出5血管壁完整性破壞的出血機(jī)制當(dāng)Vitc缺乏或plt減少時(shí)，管壁抵抗力下降內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血血管壁完整性破壞的出血機(jī)制當(dāng)Vitc缺乏或plt減內(nèi)皮6良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維---維持血管壁的舒縮性帶負(fù)電荷的膠原纖維---啟動(dòng)凝血過(guò)程（Ⅻ）2.血管內(nèi)皮下層良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性2.血管內(nèi)皮下層73.血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纖維結(jié)合蛋白)TissueFactorTF(組織因子FIII)EndouthelinET(內(nèi)皮素)3.血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VonWillebrandFact8當(dāng)血管壁受損后的一系列變化Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血/停止Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn促進(jìn)plt粘附Ⅲ.釋放FIII啟動(dòng)外源性凝血途徑Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑當(dāng)血管壁受損后的一系列變化Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血9（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt聚集纖溶酶原激活物(PA)激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulinTM)參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類(lèi)肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成10創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成創(chuàng)傷、炎癥管壁抗凝作用11

血小板來(lái)自骨髓成熟的巨核細(xì)胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)

蛋白質(zhì)glycoproteinGP如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面（PF3）

二、血小板在止血機(jī)能中的作用①包膜二、血小板在止血機(jī)能中的作用①包膜12（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)②膜下：微管與微絲框架變形活化③胞漿：血栓收縮蛋白血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒：

-顆粒、致密顆粒、溶酶體（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)②膜下：微管與微絲框架變形13

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力

需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWF

III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）（二）血小板功能1.粘附功能（adhesionfunction）（二）14

指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑：ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb指活化后的血小板與血小板之間相互連接2.聚集功能15粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時(shí)止血粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、形成白色血栓暫時(shí)止血163．釋放功能：(releasereaction)指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng)-顆?！ぶ旅茴w?！と苊阁w與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動(dòng)脈粥樣硬化等作用有關(guān)3．釋放功能：(releasereaction)指血小174．血塊收縮功能血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固4．血塊收縮功能血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出18PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性19血小板止血功能①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性。②粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓。③釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮。④促進(jìn)凝血過(guò)程。⑤血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓。血小板止血功能①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性。20三、凝血因子與凝血過(guò)程

血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱(chēng)血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過(guò)程三、凝血因子與凝血過(guò)程血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z21分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝22目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴(lài)于Vitk，稱(chēng)Vitk依賴(lài)因子。正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)。目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分23

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時(shí)間：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）24四、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞噬清除凝血過(guò)程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物四、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞25（二）體液抗凝機(jī)制

血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III滅活I(lǐng)Ia、Ⅶa、IXa、Xa、XIIa、激肽釋放酶肝素（二）體液抗凝機(jī)制血液中存在多種抗凝物質(zhì)26

2.組織因子途徑抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

ⅦaⅩaTFPI滅活Ⅶa、TF、Ⅹa

TF

Ⅶa2.組織因子途徑抑制物

(tissuefactor273.蛋白C系統(tǒng)蛋白C（ProteinC,PC）血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)3.蛋白C系統(tǒng)蛋白C（ProteinC,PC）28血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓調(diào)節(jié)素APCI滅活Va、Ⅷa激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓APCI滅活Va、Ⅷa294．其它①肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝譜同AT-Ⅲ活性?xún)HAT-Ⅲ的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴(kuò)大1000倍②肝素（heparin）生理狀態(tài)下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增強(qiáng)AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效應(yīng)4．其它30（三）纖維蛋白溶解系

（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIaPK纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋＋（三）纖維蛋白溶解系

（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）31纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白

纖溶酶纖溶酶纖溶酶Bβ1-42Bβ15-42

D二聚體、多聚體A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱(chēng)為FDP纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白32

凝血因子

纖溶系統(tǒng)血小板抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞止血與凝血障礙檢查11課件33篩檢試驗(yàn)一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)

(capillaryresistanceTest,CRT)又稱(chēng)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)

毛細(xì)血管壁完整性vWF血小板質(zhì)與量異常脆性通透性壓力易出血[原理]第二節(jié)血管壁檢測(cè)篩檢試驗(yàn)一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)

(capillary34

[方法]血壓計(jì)袖帶上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn)(收縮壓+舒張壓)÷2[方法](收縮壓+舒張壓)÷235

[參考值]男性0-5個(gè)女性、兒童0-10個(gè)>10個(gè)為異常

[意義]本實(shí)驗(yàn)觀(guān)察血管壁、血小板的綜合止血作用1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性2.常見(jiàn)于：①血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷,如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過(guò)敏性紫癜、vitc缺乏。②血小板的量和質(zhì)異常,如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥、血小板增多癥、先天性和獲得性血小板功能缺陷癥;③血管性血友病(vonWillebranddisease,vWD)等。臨床價(jià)值有限[參考值]男性0-5個(gè)女性、兒童0-10個(gè)36

二、出血時(shí)間（bleedingtime,BT）[原理]

測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間主要反映血管壁和血小板相互作用。

二、出血時(shí)間（bleedingtime,BT）[原理37[方法]

用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀(guān)察出血自然停止的時(shí)間。[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長(zhǎng)

Ivy法2-6min>7min為延長(zhǎng)

BT測(cè)定器法6.9±2.1min>9min為延長(zhǎng)[方法]用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm38[意義]1.BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

[意義]1.BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁39[意義]2.BT延長(zhǎng)①血小板明顯減少：如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜;②血小板功能異常：如血小板無(wú)力癥和巨大血小板綜合征

③嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子：如vWD、DIC；④血管異常：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥;⑤藥物干擾：如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。臨床價(jià)值有限[意義]2.BT延長(zhǎng)40[意義]3．BT縮短①

某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾?、谛墓?、腦梗、DIC高凝期[意義]3．BT縮短41診斷試驗(yàn)

一、血管性血友病因子抗原測(cè)定（VWF：Ag）【參考值】94.1%±32.5%?！九R床意義】①減低:見(jiàn)于vWD,是診斷vWD及其分型的指標(biāo)之一。②增高:見(jiàn)于血栓性疾病及血栓性前狀態(tài),如心肌梗塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病等。

VWF↓——VWD

診斷試驗(yàn)

一、血管性血友病因子抗原測(cè)定（VWF：Ag）【參42第三節(jié)血小板檢測(cè)第三節(jié)血小板檢測(cè)43血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固[原理]篩檢試驗(yàn)

血塊退縮試驗(yàn)

（clotretractiontest,CRT）血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出[原理]篩檢試驗(yàn)

血塊44[方法]全血標(biāo)本注入試管中，加入Ca2+和凝血酶，靜置，觀(guān)察析出的血清占原有全血量的百分比。表示血塊退縮的程度[方法]全血標(biāo)本注入試管中，加入Ca2+和凝血酶，靜45止血與凝血障礙檢查11課件46[參考值]

2h開(kāi)始退縮18h-24h完全退縮

退縮完全：血塊收縮率=〔血清(ml)/全血(ml)×(100%-Hct%)〕×100%參考值為65.8士11.0%。[參考值]47[意義]主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)1.減低見(jiàn)于ITP、血小板增多癥、☆血小板無(wú)力癥、紅細(xì)胞增多癥、低(無(wú))纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。2.增高見(jiàn)于先天性和獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥等。[意義]主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)48診斷試驗(yàn)

一、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定【參考值】PAIgG為0～78.8ng/107血小板;PAIgM為0～7.0ng/107血小板;PAIgA為0～2.Ong/107血小板。【臨床意義】ITP（90%PAIgG陽(yáng)性，聯(lián)合100%）1.PAIg增高見(jiàn)于:ITP、同種免疫性血小板減少性紫癜、輸血后紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢性活動(dòng)性肝炎等。靈敏度高，特異性不強(qiáng)。2.觀(guān)察病情經(jīng)治療后，ITP患者的PAIg水平下降；復(fù)發(fā)后則又可升高。診斷試驗(yàn)

一、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定【參考值】PAIgG49【臨床意義】1.PAdT增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病,如心肌梗塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病、DVT、妊高征、腎小球腎炎、肺栓塞、口服避孕藥等。2.PAdT減低見(jiàn)于vWD、巨大血小板綜合征、血小板無(wú)力癥、尿毒癥、肝硬化、異常蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征(MDS)、急性白血病、服用抗血小板藥物等。二、血小板粘附試驗(yàn)

【參考值】62.5%±8.61%二、血小板粘附試驗(yàn)

【參考值】62.5%±8.61%50三、血小板聚集試驗(yàn)1.PAgT增高反映血小板聚集功能增強(qiáng),見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病,如心肌梗塞、心絞痛、糖尿病、腦血管病變、妊高征、DVT

2.PAgT減低反映血小板聚集功能減低,見(jiàn)于血小板無(wú)力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP等血小板粘附、聚集試驗(yàn)是血小板功能和激活的初篩試驗(yàn)☆三、血小板聚集試驗(yàn)51四、血漿β-血小板球蛋白和血小板第4因子測(cè)定

血漿β-血小板球蛋白（β-TG）和血小板第4因子（PF４）為血小板激活由α顆粒釋放入血?！钛“寮せ罴搬尫欧磻?yīng)亢進(jìn)的指標(biāo)。

【參考值】β-TG16.4±9.8μg/LPF3.2±2.3μg/L

【臨床意義】

1.增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病如心梗、腦梗塞、尿毒癥、妊高癥、DIC、糖尿病等。

2.降低見(jiàn)于血小板α顆粒缺乏癥。四、血漿β-血小板球蛋白和血小板第4因子測(cè)定

52四、血小板P-選擇素測(cè)定

血小板α顆粒膜蛋白-140(GMP-140)測(cè)定

GMP-140是存在于血小板α顆粒膜的標(biāo)志蛋白分子，當(dāng)血小板激活時(shí)，GMP-140與血小板質(zhì)膜融合，并大量表達(dá)于膜表面，形成質(zhì)膜表面的一個(gè)新抗原。GMP-140陽(yáng)性血小板比例增高。1.是血小板被激活的一個(gè)最有意義的特異性分子標(biāo)志物。2.增高見(jiàn)于急性心肌梗塞、心絞痛、高血壓、糖尿病、腦血栓形成、動(dòng)脈硬化等。四、血小板P-選擇素測(cè)定

血小板α顆粒膜蛋白-140(GMP53

六、血漿血栓烷B2(TXB2)測(cè)定

血小板激活后，膜磷脂花生四烯酸(AA)代謝亢進(jìn)，生成TXA2，其不穩(wěn)定，并很快轉(zhuǎn)化為T(mén)XB2，測(cè)定血漿中含量可反映AA代謝水平，從而反映血小板是否被激活。

【參考值】(76.3±48.1)ng/L

【臨床意義】

TXA2促血管收縮，促血小板聚集。增高：見(jiàn)于血栓性疾病、動(dòng)脈硬化、糖尿病、惡性腫瘤等。

降低：見(jiàn)于先天性花生四烯酸代謝障礙性疾病或服用阿司匹林類(lèi)藥物等。六、血漿血栓烷B2(TXB2)測(cè)定

54第四節(jié)凝血因子檢測(cè)篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)第四節(jié)凝血因子檢測(cè)篩檢試驗(yàn)55

[原理]

XII因子活化劑Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿[參考值]

31-43秒（或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)<正常對(duì)照5s以上者縮短一、活化部分凝血活酶時(shí)間

（activatedpartialthromboplastintime,APTT）篩檢試驗(yàn)

[原理]

XII因子活化劑Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿[參考值]

31-43秒（或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)<正常對(duì)照5s以上者縮短

[原理]

XII因子活化劑Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿[參考值]

31-43秒（或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)<正常對(duì)照5s以上者縮短[原理]XII因子活化劑一、活化部56延長(zhǎng)：

1.主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)

[意義][意義]57

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstat58二、凝血時(shí)間（clottingtime,CT）[原理]

觀(guān)察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時(shí)間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[參考值]

4-12min（試管法）二、凝血時(shí)間（clottingtime,CT）[原理]59[意義]同APTT

內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn)延長(zhǎng)：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病2.凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸3.纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短:高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）如血栓性疾病[意義]同APTT內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn)60

三、血漿凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

組織因子(兔腦、胎盤(pán)、肺組織浸液)Ca2+

血漿為外源性途徑的篩選試驗(yàn)

三、血漿凝血酶原

（Prothrombinti61三、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)【參考值】☆1.凝血酶原時(shí)間11～13秒。測(cè)定值超過(guò)正常對(duì)照值3秒以上為異常。2.凝血酶原比值(prothrombinratio,PTR)被檢血漿的凝血酶原時(shí)間(S)/正常血漿的凝血酶原時(shí)間(S),參考值為1.0±0.05。3.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)即PTRISI,參考值為1.0±0.1。ISI(internationalsensitivityindex)為國(guó)際敏感度指數(shù),ISI越小(小于2.0),組織凝血活酶的敏感性越高。三、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)62【臨床意義】1.PT延長(zhǎng)見(jiàn)于①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏:②后天性凝血因子缺乏,如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。2.PT縮短：見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗塞、腦血栓形成、DVT、多發(fā)性骨髓瘤等。3.PT是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑首選試驗(yàn).正常值1.5~2.0倍INR是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo),

INR2.O～2.5為宜☆PTR1.5~2.0最佳【臨床意義】63一、血漿凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ

促凝活性測(cè)定【參考值】FⅧ:C103%±25.7%；FⅨ:C981%±30.4%；FⅪ:C100%±18.4%；FⅫ:C92.4%±20.7%

【臨床意義】

1.增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。DVT等

2.降低①血友病A、血友病B、和因子Ⅺ缺乏癥②肝臟疾病，維生素K缺乏、DIC等。診斷試驗(yàn)一、血漿凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ

促凝活性測(cè)定【參考值】診斷試64二、血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ

促凝活性測(cè)定【參考值】FⅡ:C97.7%±16.7%；FⅤ:C102.4%±30.9%；FⅦ:C103%±17.3%FⅩ:C103%±19%

【臨床意義】

1.增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。

2.降低見(jiàn)于先天性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏、肝臟疾病，維生素K缺乏，DIC等。二、血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ

促凝活性測(cè)定【參考值】FⅡ65三、血漿纖維蛋白原定量[參考值]

雙縮脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L為異常[意義]減少：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥2．DIC（消耗過(guò)多）3．嚴(yán)重肝病增高：1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期三、血漿纖維蛋白原定量[參考值]雙縮脲法：2-4g/L66五.可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物測(cè)定(

sFMC)

【參考值】凝集法：陰性酶免分析法：48.5+15.6mg/ml.放射免疫分析法：50.5+26.1mg/ml【參考意義】sFMC是凝血酶的標(biāo)志物，反映凝血酶的活性。血栓前狀態(tài)和血栓性疾病如急性心肌梗塞、肺梗塞、腦梗塞、DVT、DIC和糖尿病等患者增高。五.可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物測(cè)定(sFMC)

67內(nèi)源凝血系統(tǒng)試驗(yàn)：CT.APTT外源凝血系統(tǒng)試驗(yàn)：PTFⅧ：C減低：血友病A（分型)FⅨ：C減低：血友病BVitK依賴(lài)因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ內(nèi)源凝血系統(tǒng)試驗(yàn)：CT.APTT68篩檢試驗(yàn)一、凝血酶凝固時(shí)間

（thrombinclottingtime,TT）[原理]

標(biāo)準(zhǔn)凝血酶

血漿[參考值]

16-18s

超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)第五節(jié)抗凝血功能檢測(cè)篩檢試驗(yàn)一、凝血酶凝固時(shí)間

（thrombinclo69[意義]

主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段TT延長(zhǎng)見(jiàn)于：1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常2．FDP增多，如纖溶亢進(jìn)3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)[意義]主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段70生理性抗凝因子檢測(cè)一、血漿抗凝血酶III活性測(cè)定【參考值】108.5%±5.3%【臨床意義】1.增高見(jiàn)于血友病、白血病、再障等急性出血期、口服抗凝藥物治療過(guò)程中。2.減低見(jiàn)于先天性和獲得性AT-Ⅲ缺乏癥,后者見(jiàn)于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。生理性抗凝因子檢測(cè)一、血漿抗凝血酶III活性測(cè)定71二、血漿蛋白C活性測(cè)定PC是一種依賴(lài)于維生素K的天然抗凝因子。【參考值】100.2%士13.18%【臨床意義】PC:A減低:見(jiàn)于先天性或獲得性PC缺乏癥,后者見(jiàn)于DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征。二、血漿蛋白C活性測(cè)定72四、血漿凝血酶·抗凝血酶復(fù)合物測(cè)定(TAT）【參考值】1.45士0.4μg/L【臨床意義】反應(yīng)凝血酶活性TAT增高:見(jiàn)于急性心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛、DIC、DVT、腦梗塞、急性白血病等。四、血漿凝血酶·抗凝血酶復(fù)合物測(cè)定(TAT）73第六節(jié)纖維蛋白溶解檢測(cè)一、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）【參考值】加鈣法＞120mim；加酶法為123士24min?！九R床意義】1.纖維蛋白凝塊在70min內(nèi)完全溶解,表明纖溶活性增強(qiáng),見(jiàn)于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶,如手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、羊水栓塞、急性白血病和晚期肝硬化等。2.纖維蛋白凝塊完全溶解時(shí)間超過(guò)120分鐘,表明纖溶活性減低,見(jiàn)于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病和應(yīng)用抗纖溶藥等篩檢試驗(yàn)第六節(jié)纖維蛋白溶解檢測(cè)篩檢試驗(yàn)74二、血漿D-二聚體測(cè)定

DD是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異分子標(biāo)記物

【參考值】膠乳凝集法陰性;ELISA法<200μg/L。

【臨床意義】

1.繼發(fā)性纖溶癥(如DIC)為陽(yáng)性或增高;

2.原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高,此是兩者鑒別的重

要指標(biāo)。

3.觀(guān)察溶栓療效。

二、血漿D-二聚體測(cè)定

DD是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的75三、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定（FDP）

【參考值】小于5mg/L。

【臨床意義】

增高見(jiàn)于原發(fā)纖溶癥和繼發(fā)纖溶（DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺梗塞、DVT、肝腎疾病、排斥反應(yīng)、溶栓治療等）。

三、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定（FDP）

【76診斷試驗(yàn)

一、血漿組織型纖溶酶原激活物活性測(cè)定

t-PA

【參考值】0.3～0.6Iu/ml

【臨床意義】

1.增高表明纖溶活性亢進(jìn),見(jiàn)于原發(fā)性纖溶癥、繼發(fā)性纖溶癥如DIC等。

2.減低表明纖溶活性減弱,見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病,如動(dòng)脈血栓形成等。

診斷試驗(yàn)

一、血漿組織型纖溶酶原激活物活性測(cè)定

t-PA

77

三、血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性測(cè)定

【參考值】0.1～1.0抑制單位/毫升

【臨床意義】

1.增高表明纖溶活性減弱,見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。

2.減低表明纖溶活性亢進(jìn),見(jiàn)于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶癥。

三、血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性測(cè)定78四、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)[原理]

纖溶過(guò)程中FDP↑魚(yú)精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集[參考值]正常人陰性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P試驗(yàn)）四、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)[原理]（plasmapro79[意義]陽(yáng)性：

1．提示血中FDP增多，見(jiàn)于DIC/纖溶亢進(jìn)2．溶栓治療后3．假陽(yáng)性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：1．正常人2．原發(fā)性纖溶3．DIC晚期[意義]陽(yáng)性：80初篩試驗(yàn)篩選試驗(yàn)

確診試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇NNNN凝血因子異?？赡?延長(zhǎng)N不良血小板功能異常、vWD+N/↑NN血管因素+延長(zhǎng)不良血小板量減少束臂Plt血塊收縮結(jié)果試驗(yàn)BT計(jì)數(shù)試驗(yàn)判斷初篩試驗(yàn)篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇N81APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測(cè)進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)：APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測(cè)進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)82APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量1.僅有APTT延長(zhǎng)提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是Ⅷ、IX、XI不能用正常血漿糾正：提示抗Ⅷ、抗IX抗體存在

APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量1.僅有APTT延長(zhǎng)832.僅有PT延長(zhǎng)

提示外源性因子異常(FII、V、VII、X）Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴(lài)因子）嚴(yán)重肝病延長(zhǎng)不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量2.僅有PT延長(zhǎng)APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量843.全部異常纖維蛋白原缺乏癥FDP增多血中抗凝物質(zhì)增多肝功能衰竭

進(jìn)一步做有關(guān)因子的測(cè)定(確診試驗(yàn))APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量3.全部異常APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量85八、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷的選擇：篩選試驗(yàn)PCBT二期止血缺陷的選擇：篩選試驗(yàn)APTTPTDIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①PC＜100×109/L②Fg＜1.5g/L③三P試驗(yàn)陽(yáng)性④PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上⑤AT-Ⅲ活性＜60％⑥Ⅷ：C＜50%⑦纖溶酶原抗原＜200mg/L⑧血漿內(nèi)皮素－1＞80ng/L或TM增高二倍以上口服抗凝藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：首選PTINR肝素治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)：首選APTT八、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用86思考題正常止血機(jī)制是什么？VitK依賴(lài)因子有哪些？血小板在止血中的主要作用是什么？何為INR?有何臨床意義？?jī)?nèi)、外源、共同途徑參加的因子有哪些？血小板無(wú)力癥那些試驗(yàn)異常？PT延長(zhǎng)那些因子缺乏？肝素、口服抗凝藥治療分別首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)是什么？顯性DIC診斷記分標(biāo)準(zhǔn)？血管壁、血小板、凝血、抗凝、纖溶篩檢試驗(yàn)及診斷試驗(yàn)有哪些？止血與凝血障礙檢查11課件87男，21歲，因騎自行車(chē)時(shí)膝關(guān)節(jié)受傷，血腫達(dá)半月不消，檢驗(yàn)結(jié)果：血小板180×109/L，BT5min（Ivy法），CT23min（玻璃試管法），APTT90s（對(duì)照30s），PT14s（正常對(duì)照12s）。最可能診斷是：A.血友病B.因子Ⅹ缺乏癥C.血管性血友病D.原發(fā)性纖溶亢進(jìn)E因子ⅩⅢ缺乏癥哪種檢查最有診斷價(jià)值?A.出血時(shí)間B．束臂試驗(yàn)C.因子Ⅷ：C檢查D.血塊退縮試驗(yàn)E.抗人球蛋白試驗(yàn)止血與凝血障礙檢查11課件88女性，30歲，妊娠發(fā)生胎盤(pán)早剝而有陰道大出血，全身皮膚粘膜廣泛出血，注射部位見(jiàn)大片淤斑，有血尿和黑便，手指皮膚見(jiàn)有干性壞死，BP：60／40mmHg)，外周血見(jiàn)破碎紅細(xì)胞，血小板42×109/L，纖維蛋白原1g/L，PT：25秒，3P(+)?？紤]何種疾??？止血與凝血障礙檢查11課件89第三章出血、血栓與止血檢測(cè)第三章出血、血栓與止血檢測(cè)90生理狀態(tài)下

血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固

破損的血管為什么能止血抗凝血凝血纖溶纖溶抑制亢進(jìn)減弱減弱亢進(jìn)

血栓形成

出血不止動(dòng)態(tài)平衡生理狀態(tài)下

血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固

破損的血管為什么能91正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinolytic）凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vess92止血與凝血簡(jiǎn)要機(jī)理1.血管壁：血管收縮、血流減慢2.血小板:粘附、聚集、釋放、促凝、收縮、血小板栓(白色栓子)3.凝血系統(tǒng)：內(nèi)源和外源激活.（紅色栓子）4.纖溶激活：血塊自溶，血管修復(fù)止血與凝血簡(jiǎn)要機(jī)理1.血管壁：血管收縮、血流減慢93第一節(jié)止血、凝血和纖溶機(jī)制（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性是防止出血的重要保證血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原與Vitc有關(guān)血小板參與血管壁的完整性和維持通透性第一節(jié)止血、凝血和纖溶機(jī)制（一）血管壁的止血作用是防止出94血管壁完整性破壞的出血機(jī)制當(dāng)Vitc缺乏或plt減少時(shí)，管壁抵抗力下降內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血血管壁完整性破壞的出血機(jī)制當(dāng)Vitc缺乏或plt減內(nèi)皮95良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維---維持血管壁的舒縮性帶負(fù)電荷的膠原纖維---啟動(dòng)凝血過(guò)程（Ⅻ）2.血管內(nèi)皮下層良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性2.血管內(nèi)皮下層963.血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纖維結(jié)合蛋白)TissueFactorTF(組織因子FIII)EndouthelinET(內(nèi)皮素)3.血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VonWillebrandFact97當(dāng)血管壁受損后的一系列變化Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血/停止Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn促進(jìn)plt粘附Ⅲ.釋放FIII啟動(dòng)外源性凝血途徑Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑當(dāng)血管壁受損后的一系列變化Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血98（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt聚集纖溶酶原激活物(PA)激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulinTM)參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類(lèi)肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成99創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成創(chuàng)傷、炎癥管壁抗凝作用100

血小板來(lái)自骨髓成熟的巨核細(xì)胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)

蛋白質(zhì)glycoproteinGP如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面（PF3）

二、血小板在止血機(jī)能中的作用①包膜二、血小板在止血機(jī)能中的作用①包膜101（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)②膜下：微管與微絲框架變形活化③胞漿：血栓收縮蛋白血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒：

-顆粒、致密顆粒、溶酶體（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)②膜下：微管與微絲框架變形102

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力

需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWF

III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）（二）血小板功能1.粘附功能（adhesionfunction）（二）103

指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑：ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb指活化后的血小板與血小板之間相互連接2.聚集功能104粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時(shí)止血粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、形成白色血栓暫時(shí)止血1053．釋放功能：(releasereaction)指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng)-顆?！ぶ旅茴w?！と苊阁w與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動(dòng)脈粥樣硬化等作用有關(guān)3．釋放功能：(releasereaction)指血小1064．血塊收縮功能血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固4．血塊收縮功能血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出107PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性108血小板止血功能①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性。②粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓。③釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮。④促進(jìn)凝血過(guò)程。⑤血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓。血小板止血功能①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性。109三、凝血因子與凝血過(guò)程

血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱(chēng)血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過(guò)程三、凝血因子與凝血過(guò)程血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z110分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝111目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴(lài)于Vitk，稱(chēng)Vitk依賴(lài)因子。正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)。目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分112

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時(shí)間：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）113四、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞噬清除凝血過(guò)程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物四、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞114（二）體液抗凝機(jī)制

血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III滅活I(lǐng)Ia、Ⅶa、IXa、Xa、XIIa、激肽釋放酶肝素（二）體液抗凝機(jī)制血液中存在多種抗凝物質(zhì)115

2.組織因子途徑抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

ⅦaⅩaTFPI滅活Ⅶa、TF、Ⅹa

TF

Ⅶa2.組織因子途徑抑制物

(tissuefactor1163.蛋白C系統(tǒng)蛋白C（ProteinC,PC）血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)3.蛋白C系統(tǒng)蛋白C（ProteinC,PC）117血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓調(diào)節(jié)素APCI滅活Va、Ⅷa激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓APCI滅活Va、Ⅷa1184．其它①肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝譜同AT-Ⅲ活性?xún)HAT-Ⅲ的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴(kuò)大1000倍②肝素（heparin）生理狀態(tài)下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增強(qiáng)AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效應(yīng)4．其它119（三）纖維蛋白溶解系

（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIaPK纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋＋（三）纖維蛋白溶解系

（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）120纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白

纖溶酶纖溶酶纖溶酶Bβ1-42Bβ15-42

D二聚體、多聚體A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱(chēng)為FDP纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白121

凝血因子

纖溶系統(tǒng)血小板抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞止血與凝血障礙檢查11課件122篩檢試驗(yàn)一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)

(capillaryresistanceTest,CRT)又稱(chēng)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)

毛細(xì)血管壁完整性vWF血小板質(zhì)與量異常脆性通透性壓力易出血[原理]第二節(jié)血管壁檢測(cè)篩檢試驗(yàn)一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)

(capillary123

[方法]血壓計(jì)袖帶上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn)(收縮壓+舒張壓)÷2[方法](收縮壓+舒張壓)÷2124

[參考值]男性0-5個(gè)女性、兒童0-10個(gè)>10個(gè)為異常

[意義]本實(shí)驗(yàn)觀(guān)察血管壁、血小板的綜合止血作用1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性2.常見(jiàn)于：①血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷,如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過(guò)敏性紫癜、vitc缺乏。②血小板的量和質(zhì)異常,如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥、血小板增多癥、先天性和獲得性血小板功能缺陷癥;③血管性血友病(vonWillebranddisease,vWD)等。臨床價(jià)值有限[參考值]男性0-5個(gè)女性、兒童0-10個(gè)125

二、出血時(shí)間（bleedingtime,BT）[原理]

測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間主要反映血管壁和血小板相互作用。

二、出血時(shí)間（bleedingtime,BT）[原理126[方法]

用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀(guān)察出血自然停止的時(shí)間。[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長(zhǎng)

Ivy法2-6min>7min為延長(zhǎng)

BT測(cè)定器法6.9±2.1min>9min為延長(zhǎng)[方法]用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm127[意義]1.BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

[意義]1.BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁128[意義]2.BT延長(zhǎng)①血小板明顯減少：如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜;②血小板功能異常：如血小板無(wú)力癥和巨大血小板綜合征

③嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子：如vWD、DIC；④血管異常：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥;⑤藥物干擾：如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。臨床價(jià)值有限[意義]2.BT延長(zhǎng)129[意義]3．BT縮短①

某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病②心梗、腦梗、DIC高凝期[意義]3．BT縮短130診斷試驗(yàn)

一、血管性血友病因子抗原測(cè)定（VWF：Ag）【參考值】94.1%±32.5%。【臨床意義】①減低:見(jiàn)于vWD,是診斷vWD及其分型的指標(biāo)之一。②增高:見(jiàn)于血栓性疾病及血栓性前狀態(tài),如心肌梗塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病等。

VWF↓——VWD

診斷試驗(yàn)

一、血管性血友病因子抗原測(cè)定（VWF：Ag）【參131第三節(jié)血小板檢測(cè)第三節(jié)血小板檢測(cè)132血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固[原理]篩檢試驗(yàn)

血塊退縮試驗(yàn)

（clotretractiontest,CRT）血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出[原理]篩檢試驗(yàn)

血塊133[方法]全血標(biāo)本注入試管中，加入Ca2+和凝血酶，靜置，觀(guān)察析出的血清占原有全血量的百分比。表示血塊退縮的程度[方法]全血標(biāo)本注入試管中，加入Ca2+和凝血酶，靜134止血與凝血障礙檢查11課件135[參考值]

2h開(kāi)始退縮18h-24h完全退縮

退縮完全：血塊收縮率=〔血清(ml)/全血(ml)×(100%-Hct%)〕×100%參考值為65.8士11.0%。[參考值]136[意義]主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)1.減低見(jiàn)于ITP、血小板增多癥、☆血小板無(wú)力癥、紅細(xì)胞增多癥、低(無(wú))纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。2.增高見(jiàn)于先天性和獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥等。[意義]主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)137診斷試驗(yàn)

一、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定【參考值】PAIgG為0～78.8ng/107血小板;PAIgM為0～7.0ng/107血小板;PAIgA為0～2.Ong/107血小板?！九R床意義】ITP（90%PAIgG陽(yáng)性，聯(lián)合100%）1.PAIg增高見(jiàn)于:ITP、同種免疫性血小板減少性紫癜、輸血后紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢性活動(dòng)性肝炎等。靈敏度高，特異性不強(qiáng)。2.觀(guān)察病情經(jīng)治療后，ITP患者的PAIg水平下降；復(fù)發(fā)后則又可升高。診斷試驗(yàn)

一、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定【參考值】PAIgG138【臨床意義】1.PAdT增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病,如心肌梗塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病、DVT、妊高征、腎小球腎炎、肺栓塞、口服避孕藥等。2.PAdT減低見(jiàn)于vWD、巨大血小板綜合征、血小板無(wú)力癥、尿毒癥、肝硬化、異常蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征(MDS)、急性白血病、服用抗血小板藥物等。二、血小板粘附試驗(yàn)

【參考值】62.5%±8.61%二、血小板粘附試驗(yàn)

【參考值】62.5%±8.61%139三、血小板聚集試驗(yàn)1.PAgT增高反映血小板聚集功能增強(qiáng),見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病,如心肌梗塞、心絞痛、糖尿病、腦血管病變、妊高征、DVT

2.PAgT減低反映血小板聚集功能減低,見(jiàn)于血小板無(wú)力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP等血小板粘附、聚集試驗(yàn)是血小板功能和激活的初篩試驗(yàn)☆三、血小板聚集試驗(yàn)140四、血漿β-血小板球蛋白和血小板第4因子測(cè)定

血漿β-血小板球蛋白（β-TG）和血小板第4因子（PF４）為血小板激活由α顆粒釋放入血?！钛“寮せ罴搬尫欧磻?yīng)亢進(jìn)的指標(biāo)。

【參考值】β-TG16.4±9.8μg/LPF3.2±2.3μg/L

【臨床意義】

1.增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病如心梗、腦梗塞、尿毒癥、妊高癥、DIC、糖尿病等。

2.降低見(jiàn)于血小板α顆粒缺乏癥。四、血漿β-血小板球蛋白和血小板第4因子測(cè)定

141四、血小板P-選擇素測(cè)定

血小板α顆粒膜蛋白-140(GMP-140)測(cè)定

GMP-140是存在于血小板α顆粒膜的標(biāo)志蛋白分子，當(dāng)血小板激活時(shí)，GMP-140與血小板質(zhì)膜融合，并大量表達(dá)于膜表面，形成質(zhì)膜表面的一個(gè)新抗原。GMP-140陽(yáng)性血小板比例增高。1.是血小板被激活的一個(gè)最有意義的特異性分子標(biāo)志物。2.增高見(jiàn)于急性心肌梗塞、心絞痛、高血壓、糖尿病、腦血栓形成、動(dòng)脈硬化等。四、血小板P-選擇素測(cè)定

血小板α顆粒膜蛋白-140(GMP142

六、血漿血栓烷B2(TXB2)測(cè)定

血小板激活后，膜磷脂花生四烯酸(AA)代謝亢進(jìn)，生成TXA2，其不穩(wěn)定，并很快轉(zhuǎn)化為T(mén)XB2，測(cè)定血漿中含量可反映AA代謝水平，從而反映血小板是否被激活。

【參考值】(76.3±48.1)ng/L

【臨床意義】

TXA2促血管收縮，促血小板聚集。增高：見(jiàn)于血栓性疾病、動(dòng)脈硬化、糖尿病、惡性腫瘤等。

降低：見(jiàn)于先天性花生四烯酸代謝障礙性疾病或服用阿司匹林類(lèi)藥物等。六、血漿血栓烷B2(TXB2)測(cè)定

143第四節(jié)凝血因子檢測(cè)篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)第四節(jié)凝血因子檢測(cè)篩檢試驗(yàn)144

[原理]

XII因子活化劑Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿[參考值]

31-43秒（或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)<正常對(duì)照5s以上者縮短一、活化部分凝血活酶時(shí)間

（activatedpartialthromboplastintime,APTT）篩檢試驗(yàn)

[原理]

XII因子活化劑Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿[參考值]

31-43秒（或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)<正常對(duì)照5s以上者縮短

[原理]

XII因子活化劑Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿[參考值]

31-43秒（或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)<正常對(duì)照5s以上者縮短[原理]XII因子活化劑一、活化部145延長(zhǎng)：

1.主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)

[意義][意義]146

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstat147二、凝血時(shí)間（clottingtime,CT）[原理]

觀(guān)察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時(shí)間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[參考值]

4-12min（試管法）二、凝血時(shí)間（clottingtime,CT）[原理]148[意義]同APTT

內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn)延長(zhǎng)：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病2.凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸3.纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短:高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）如血栓性疾病[意義]同APTT內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn)149

三、血漿凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

組織因子(兔腦、胎盤(pán)、肺組織浸液)Ca2+

血漿為外源性途徑的篩選試驗(yàn)

三、血漿凝血酶原

（Prothrombinti150三、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)【參考值】☆1.凝血酶原時(shí)間11～13秒。測(cè)定值超過(guò)正常對(duì)照值3秒以上為異常。2.凝血酶原比值(prothrombinratio,PTR)被檢血漿的凝血酶原時(shí)間(S)/正常血漿的凝血酶原時(shí)間(S),參考值為1.0±0.05。3.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)即PTRISI,參考值為1.0±0.1。ISI(internationalsensitivityindex)為國(guó)際敏感度指數(shù),ISI越小(小于2.0),組織凝血活酶的敏感性越高。三、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)151【臨床意義】1.PT延長(zhǎng)見(jiàn)于①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏:②后天性凝血因子缺乏,如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。2.PT縮短：見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗塞、腦血栓形成、DVT、多發(fā)性骨髓瘤等。3.PT是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑首選