缺血性卒中病因分型及最新治療進(jìn)展課件

缺血性卒中病因分型及最新治療進(jìn)展缺血性卒中是一個(gè)病嗎？卒中醫(yī)生畢生要做的事情就是找到每個(gè)患有“卒中綜合征”患者的病因在哪里，然后給予治療和二級(jí)預(yù)防。北京協(xié)和醫(yī)院徐蔚海《腦血管病圖解》P2卒中（stroke）不是一種疾病，它是一組綜合征。缺血性卒中病因分型演變1993年經(jīng)典的TOAST分型2001年英國(guó)南倫敦改良-TOAST2005年美國(guó)的SSS-TOAST2007年韓國(guó)改良-TOAST2009年2月歐美國(guó)際卒中專(zhuān)家的A-S-C-O分型2008年9-11月叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見(jiàn)2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月修改稿第三稿中國(guó)缺血性卒中亞型（CISS)ChineseIschemicStrokeSubclassification大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因病因不確定多病因無(wú)確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠缺CISS（第三稿）中國(guó)缺血性卒中亞型穿支動(dòng)脈疾病顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓粥樣硬化心源性卒中主動(dòng)脈弓粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶。無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。無(wú)心源性卒中證據(jù)。不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。有主動(dòng)脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊≥4mm或表面有血栓形成）。大動(dòng)脈粥樣硬化心源性主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS

中國(guó)缺血性卒中亞型二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過(guò)去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO心源性卒中危險(xiǎn)因素大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS

中國(guó)缺血性卒中亞型穿支動(dòng)脈疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小。載體動(dòng)脈無(wú)粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈無(wú)易損斑塊或粥樣硬化性狹窄≥50%。載體動(dòng)脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類(lèi)。排除了其他病因。大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS

中國(guó)缺血性卒中亞型其他病因診斷標(biāo)準(zhǔn)有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等病變。沒(méi)有導(dǎo)致卒中的其他病因。病因不確定診斷標(biāo)準(zhǔn)多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)。無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因病因不確定多病因無(wú)確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠缺CISS（第三稿）中國(guó)缺血性卒中亞型載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈粥樣狹窄/斑塊斑塊延伸或血栓形成機(jī)制：載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶或MES（+）動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降交界區(qū)梗死交界區(qū)梗死機(jī)制：混合機(jī)制（動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀謹(jǐn)慎降壓首選CCB擴(kuò)容支架心源性卒中華發(fā)林當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應(yīng)選擇用藥穿支動(dòng)脈疾病阿司匹林／氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ACEI/ARB☆基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)二、缺血性卒中最新治療進(jìn)展血壓控制血糖控制靜脈溶栓抗血小板抗凝降纖他汀類(lèi)1、血壓控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20102013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke美國(guó)杜蘭大學(xué)何江教授開(kāi)展的中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（CATIS）表明：早期強(qiáng)化抗高血壓治療無(wú)益于急性缺血性腦卒中患者預(yù)后。在線發(fā)表于2013年11月17日《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JournaloftheAmericanMedicalAssociation）。中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（CATIS）是一項(xiàng)單盲，終點(diǎn)隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)，招募的對(duì)象為在中國(guó)26所醫(yī)院在2009年8月至2013年5月，發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)48h未溶栓且收縮壓升高的患者?；颊撸╪=2038）被隨機(jī)分配接受抗高血壓治療（在隨機(jī)分配后24h內(nèi)，降壓目標(biāo)為降低10%-25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標(biāo)為少于140/90mmHg，并在住院期間維持這一水平）。而對(duì)照組患者（n=2033）住院期間不經(jīng)任何抗高血壓治療。預(yù)后主要測(cè)量指標(biāo)：患者在出院或14天期間的死亡率和重度殘疾（(改良Rankin量表分≥3)）結(jié)論：在患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，早期強(qiáng)化抗高血壓治療與未經(jīng)抗高血壓治療對(duì)于患者預(yù)后并無(wú)差異，并不能減少患者在14天內(nèi)或出院的死亡率和重大殘疾。何江教授指出“這意味著，除非患者收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg，否則急性缺血型中風(fēng)患者行降血壓治療并不能改善預(yù)后，甚至有可能惡化預(yù)后，因此我們必須結(jié)合患者的具體情況來(lái)判斷是否有必要降壓”。2、血糖控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20102013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke3、靜脈溶栓中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20102013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke2013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke2013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke4、抗血小板中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20102013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke2013---抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)分層量表（EssenStrokeRiskScore，ESRS）

0～2分為低危，3～6分為高危，7～9分為極高危ABCD2評(píng)分-TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估0-3：低危4-5：中危6-7：高?！奥冗粮窭子糜诎橛屑毙苑侵職埿阅X血管事件高危人群研究”（ClopidogrelandAspirinversusAspirinAlonefortheTreatmentofHigh-riskPatientswithAcuteNon-disablingCerebrovascularEvent，CHANCE）研究結(jié)果顯示，在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或小卒中后應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。（2013-06-26）5、抗凝中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20102013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrok