高血壓藥物的合理使用實(shí)用課件

高血壓流行及治療現(xiàn)狀2011年世界銀行《創(chuàng)建健康和諧生活遏制中國(guó)慢病流行》報(bào)告指出：

在每年約1030萬例不同原因?qū)е碌乃劳龌颊咧?，慢性病所占比例超過80%，其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%～75%的卒中和40%～50%的心肌梗死的發(fā)生與血壓升高有關(guān)。

2012年，全球心血管病死亡人數(shù)為1700萬，高血壓并發(fā)癥死亡占940萬2010-2040年，每年如果降低心血管病死亡1%，相當(dāng)于每年創(chuàng)造2010年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值15%經(jīng)濟(jì)收益（2.34萬億美元）高血壓流行及治療現(xiàn)狀2011年世界銀行《創(chuàng)建健康和諧生活1流行及治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率2002中國(guó)30.2%24.7%6.1%2010-2012中國(guó)46.5%41.1%13.8%2011-2012美國(guó)82.7%75.6%51.8%流行及治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率2基層高血壓用藥現(xiàn)狀基層高血壓用藥現(xiàn)狀3基層高血壓用藥現(xiàn)狀聯(lián)合用藥情況基層高血壓用藥現(xiàn)狀聯(lián)合用藥情況4高血壓藥物分類利尿劑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑鈣通道阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑交感神經(jīng)抑制劑直接血管擴(kuò)張劑

高血壓藥物分類利尿劑5

一、利尿劑

一、利尿劑

6高血壓藥物的合理使用實(shí)用課件7大多數(shù)快速房顫者，竇速治療2～4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀、血肌酐與eGFR。2010-2012中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的1/2），避免首過低血壓反應(yīng)，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量。2umol/L者，慎用ARB。組織穿透力較弱，很少通過血腦屏障。傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑用藥原則妊高癥可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤早剝、DIC、急性心力衰竭等。ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、心房顫動(dòng)（房顫）、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI患者。噻嗪類利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，合用可以增加利尿效果。（2）合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓：如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣化及高血壓合并周圍血管病。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2010）》及《中國(guó)高血壓基層管理指南》的建議，這些降壓藥物仍可作為降壓治療的選擇，適用于輕、中度高血壓患者。然而，近10年來，隨著臨床研究的不斷深入，β受體阻滯劑的降壓地位受到挑戰(zhàn)，JNC8和2014日本高血壓學(xué)會(huì)（JSH）高血壓管理指南不再推薦其為首選降壓藥物，而2014年加拿大指南不建議老年高血壓患者首選β受體阻滯劑。β受體阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活、減慢心率、抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還通過降低交感神經(jīng)張力、預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用，保護(hù)心血管系統(tǒng)。禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者。多見于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者降壓治療可優(yōu)選ACEI或β受體阻滯劑。4周不達(dá)標(biāo)，可增加至足量或聯(lián)合用藥。②藥物熱、肝功能異常，腹瀉惡心，暈倒③溶血性貧血，白血病減少，帕金森等。血管緊張素受體阻斷劑（ARB）大多數(shù)快速房顫者，竇速8二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）抑制劑ACEI：降低循環(huán)中的血管緊張素Ⅱ水平，消除其直接縮血管作用，抑制緩激肽降解，促進(jìn)Ang1-7產(chǎn)生。ARB：阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)化酶和其他旁路途徑參與生成AngⅡ與AngⅠ型受體結(jié)合發(fā)揮降壓作用。腎素抑制劑：腎素抑制劑能夠抑制血管緊張素原分解產(chǎn)生AngⅠ，降壓療效與ACEI、ARB比較無優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用受限。但目前尚未在我國(guó)上市。

二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-a9

三、

鈣拮抗劑（CCB）

特點(diǎn)①二氫吡啶類CCB：

主要作用于血管平滑肌上的L型鈣通道，發(fā)揮舒張血管和降低血壓的作用；②非二氫吡啶類

CCB：對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)處的鈣通道具有選擇性，其擴(kuò)張血管強(qiáng)度弱于二氫吡啶類CCB，但是負(fù)性變時(shí)、降低交感神經(jīng)活性作用是二氫吡啶類CCB不具備的。不同制劑的二氫吡啶類CCB作用持續(xù)時(shí)間、對(duì)不同血管的選擇性及藥代動(dòng)力學(xué)不同，其降壓效果和不良反應(yīng)具有一定差異。

三、鈣拮抗劑（CCB）

特點(diǎn)主要作用于血管平滑肌上的10種類特點(diǎn)β受體阻滯劑

非選擇性β受體阻滯劑通過選擇性地與β受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)等還可分為脂溶性或水溶性，以及具有或不具有內(nèi)在擬交感活性等類型。各種β受體阻滯劑在藥理和藥代動(dòng)力學(xué)方面相差較大。

選擇性β1受體阻滯劑非選擇性、作用于β和α1受體的阻滯劑。a1受體阻滯劑選擇性阻滯兒茶酚胺與突觸后a1受體結(jié)合，擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。四、腎上腺素能受體阻滯劑種類特點(diǎn)β受體阻滯劑

非選擇性β受體阻滯劑通過選擇11五、交感神經(jīng)抑制劑種類特點(diǎn)中樞性降壓藥（可樂定，甲基多巴）激活延腦中樞a2受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動(dòng)而降壓，因降低壓力感受器的活性可出現(xiàn)直立性低血壓交感神經(jīng)末梢抑制劑（利血平）阻斷去甲腎上腺素向其儲(chǔ)存囊泡的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少交感沖動(dòng)，降低外周阻力，消耗兒茶酚胺五、交感神經(jīng)抑制劑種類特點(diǎn)中樞性降壓藥（可樂定，甲基多巴）激12

六、血管擴(kuò)張劑直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)活性激活作用。由于新的血管擴(kuò)張劑的出現(xiàn)已很少使用。代表藥物為肼屈嗪。

六、血管擴(kuò)張劑直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力，增加心輸出量及13

降壓藥物用藥原則及規(guī)范

降壓藥物用藥原則及規(guī)范

14利尿劑此類藥物降壓效果好，價(jià)格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，并將其作為難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥臨床上應(yīng)用最多的是噻嗪類利尿劑。以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應(yīng)、改善依從性.

利尿劑此類藥物降壓效果好，價(jià)格低廉，且可顯著降低心血15主要適應(yīng)人群：利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療。尤其適合老年高血壓：由于老年高血壓患者對(duì)鹽更敏感，且常表現(xiàn)為低腎素活性，因此利尿劑更適合老年人。難治性高血壓：未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一，增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段。主要適應(yīng)人群：利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始16心力衰竭合并高血壓：高血壓伴心力衰竭患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國(guó)指南均推薦噻嗪類利尿劑作為治療首選。如單獨(dú)使用噻嗪類利尿劑不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿劑。噻嗪類利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，合用可以增加利尿效果。鹽敏感性高血壓等。

對(duì)于此類患者，利尿劑、CCB可作為首選藥物，鹽攝入＞12g/d的高血壓人群可以考慮優(yōu)先使用低至中劑量的噻嗪類利尿劑，同時(shí)由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS，因此也可聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB。其他適用人群：

低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖人群的高血壓患者應(yīng)用利尿劑也具有良好的降壓效果。

心力衰竭合并高血壓：17利尿劑臨床用藥注意事項(xiàng)禁忌癥：痛風(fēng)禁用噻嗪類；高鉀與腎衰禁用醛固酮拮抗劑長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等。聯(lián)合方案：小劑量噻嗪類聯(lián)合ACEI/ARB,CCB較足量單藥效果好，副作用少。利尿劑單藥大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，故一般不建議采取這種用藥方式。單藥治療推薦使用中小劑量。與β阻滯劑聯(lián)合可增加部分新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用噻嗪類初始2-4周觀察低血鉀有無，后每年1-2次。高尿酸不是禁忌，但避免尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應(yīng)的可能性。利尿劑臨床用藥注意事項(xiàng)禁忌癥：18常用利尿劑通用名持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）半衰期（小時(shí)）常用劑量（mg）氫氯噻嗪16-249-1012.5-25，qd芐氟噻嗪12-1895-15，qd氯噻酮48-7250-6025-100，qd吲達(dá)帕胺24181.25-2.5，qd阿米洛利6-106-95-10，qd螺內(nèi)酯12-9613-2410-40，qd常用利尿劑通用名持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）半衰期（小時(shí)）常用劑量（mg19鈣拮抗劑二氫吡啶類：作用于動(dòng)脈非二氫吡啶類：如苯烷胺類（維拉帕米）苯噻嗪類（地爾硫卓）作用于心臟。包括負(fù)性變時(shí)，負(fù)性傳導(dǎo)，負(fù)性變力。適應(yīng)癥：容量性高血壓如老年高血壓、單純收縮期高血壓、低腎素活性高血壓、低交感活性高血壓。不受高鹽攝入影響。鈣拮抗劑二氫吡啶類：作用于動(dòng)脈20（1）第一代CCB由于生物利用度低且波動(dòng)大，藥物血漿濃度波動(dòng)大，用藥后快速導(dǎo)致血管擴(kuò)張和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，引起反射性心動(dòng)過速、心悸和頭痛；由于此類藥物半衰期短、清除率高、作用持續(xù)時(shí)間短，使其對(duì)血壓控制時(shí)間短，很難實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的有效覆蓋。

（2）第二代CCB通過改革劑型為緩釋或控釋劑型使藥代動(dòng)力學(xué)特性有了明顯改善，也有部分具有新的化學(xué)結(jié)構(gòu)。（3）第三代CCB克服了第一代和第二代的多數(shù)缺點(diǎn)。包括氨氯地平和拉西地平，藥物本身為長(zhǎng)效制劑或“膜控”，起效緩慢，作用平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間久，抗高血壓的谷峰比值高，血壓波動(dòng)小。

藥代力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類（1）第一代CCB由于生物利用度低且波動(dòng)大，藥物血漿濃21β受體阻滯劑對(duì)高血壓患者卒中事件的影響尚存在爭(zhēng)議。特異性阻斷β1受體，對(duì)β2受體的影響相對(duì)較小。常規(guī)劑量為1mg/日或1mg/2日。臨床試驗(yàn)顯示，ACEI能夠改善左室功能異常，并降低慢性心力衰竭患者的病死率和復(fù)發(fā)性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)還可分為脂溶性或水溶性，以及具有或不具有內(nèi)在擬交感活性等類型。③單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)血壓130-150mmHg；β受體阻滯劑自20世紀(jì)60年代被用于降壓治療，1984年首次被JNC3推薦為起始降壓藥物，之后被眾多國(guó)家高血壓指南推薦為首選降壓藥物，廣泛用于高血壓治療。不良反應(yīng)少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、頭暈、失眠等。二級(jí)預(yù)防：優(yōu)先利尿劑聯(lián)合ACEI。1級(jí)高血壓有心血管風(fēng)險(xiǎn)者作用于a腎上腺素能受體的非選擇性中樞性降壓藥常與其他降壓藥物配合作為二、三線治療用藥。通常很少作為一線用藥，與其他降壓藥物聯(lián)用對(duì)于老年人及合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者常優(yōu)先選擇鈣拮抗劑，使用常規(guī)劑量β受體阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)，而心率仍≥75次/分的單純高血壓患者可加大β受體阻滯劑使用劑量，有利于血壓和心率雙達(dá)標(biāo)。降壓藥物用藥原則及規(guī)范可ACEI或ARB和β阻滯劑聯(lián)合，可再與醛固酮拮抗劑聯(lián)合。若單藥治療對(duì)血壓控制不佳，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用。中國(guó)2010指南推薦65歲以上，血壓＜150/90mmHg；主要用于治療輕、中度及頑固性高血壓，第二代中樞性降壓藥克服了第一代降壓藥的許多不良反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小，現(xiàn)多與其他降壓藥物聯(lián)用，作為降壓治療的聯(lián)合用藥。利尿劑：（PATS）研究利尿劑降低卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)29%。CCB適應(yīng)證降壓療效強(qiáng)，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓。其中二氫吡啶類CCB優(yōu)先選用的人群包括：（1）容量性高血壓：如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者，CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于生活中習(xí)慣高鹽攝入及鹽敏感型高血壓患者。（2）合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓：如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣化及高血壓合并周圍血管病。CCB通過影響Ca2+生理活動(dòng)而影響動(dòng)脈粥樣硬化的多個(gè)環(huán)節(jié)，延緩動(dòng)脈血管壁上的動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展

β受體阻滯劑對(duì)高血壓患者卒中事件的影響尚存在爭(zhēng)議。CCB適22CCB適應(yīng)證非二氫吡啶類CCB藥理特點(diǎn)包括松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管作用及負(fù)性肌力、負(fù)性變時(shí)作用，故此類藥物更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動(dòng)過速及合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。

CCB適應(yīng)證非二氫吡啶類CCB23鈣拮抗劑禁忌癥只有相對(duì)禁忌癥，無絕對(duì)禁忌癥禁忌癥二氫吡啶類短中效CCB降壓同時(shí)出現(xiàn)反射性心動(dòng)過速，相對(duì)禁用于合并快速心律失常者非二氫吡啶類禁用于二度以上房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭者鈣拮抗劑禁忌癥只有相對(duì)禁忌癥，無絕對(duì)禁忌癥禁忌癥二氫吡啶24鈣拮抗劑注意事項(xiàng)

（1）由于CCB擴(kuò)張血管降壓，必然出現(xiàn)反射性交感激活，心率加快，使血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并抵抗其降壓作用，故應(yīng)盡量使用長(zhǎng)效制劑，其降壓平穩(wěn)持久有效，不良反應(yīng)小，患者耐受性好，依從性高。

（2）CCB如硝苯地平、維拉帕米與地爾硫均有明顯的負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。

（3）非二氫吡啶類CCB有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫。同時(shí)非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。

鈣拮抗劑注意事項(xiàng)（1）由于CCB擴(kuò)張血管降壓，25CCB單藥與聯(lián)合方案推薦幾乎適用所有高血壓。對(duì)代謝無不良影響，更適用于糖尿病和代謝綜合征者。CCB聯(lián)合ARB（ACOMPLISH證實(shí)）CCB聯(lián)合ACEI（ASCOT證實(shí)）CCB聯(lián)合噻嗪類利尿劑（FEVER證實(shí)）CCB聯(lián)合β阻滯劑（HOT,INSIGHT證實(shí)）CCB單藥與聯(lián)合方案推薦幾乎適用所有高血壓。26高血壓藥物的合理使用實(shí)用課件27血管緊張素受體阻斷劑（ARB）ARB是繼ACEI后，對(duì)高血壓及心血管疾病等具有良好作用的作用于RAAS的一類降壓藥物。

ARB與ACEI相比，雖然降壓和心血管保護(hù)作用有許多相似，但其作用于AngⅡ受體水平，更充分、更直接阻斷RAAS，避免了“AngⅡ逃逸現(xiàn)象”，具有較好的降壓效果，無ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者治療依從性更高。ARB已成為一線降壓藥物，在臨床廣泛應(yīng)用

血管緊張素受體阻斷劑（ARB）ARB是繼ACEI后，對(duì)28有周圍血管舒張功能的β受體阻滯劑與β受體阻滯劑聯(lián)合用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者降壓治療時(shí)，應(yīng)注意用藥順序：首先應(yīng)用α受體阻滯劑，后應(yīng)用β受體阻滯劑；患者初始用藥時(shí)最好于睡前服用。利尿劑、β受體阻滯劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、鈣拮抗劑均可作為我國(guó)高血壓治療的一線治療藥物，各類藥物都有其特殊的分類。此類藥物降壓效果好，價(jià)格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。早期受損如微量白蛋白尿或肌酐輕度升高應(yīng)積極降壓，必要時(shí)聯(lián)合，其中應(yīng)包括RASS。應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀、血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。常規(guī)劑量為1mg/日或1mg/2日?？蓸范▽僦袠幸种苿谝钟艏白詺A向禁用中國(guó)2010指南推薦65歲以上，血壓＜150/90mmHg；尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。CCB單藥與聯(lián)合方案推薦傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑中，除噻嗪類利尿劑外，主要降壓成分均非目前推薦的常用降壓藥物，雖國(guó)內(nèi)高血壓人群，尤其是基層患者仍常用這些藥物，與新型降壓藥物比較，傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑不良反應(yīng)相對(duì)較多。中國(guó)2010指南推薦65歲以上，血壓＜150/90mmHg；β受體阻滯劑自20世紀(jì)60年代被用于降壓治療，1984年首次被JNC3推薦為起始降壓藥物，之后被眾多國(guó)家高血壓指南推薦為首選降壓藥物，廣泛用于高血壓治療。①血肌酐顯著升高（＞265μmol/L）二氫吡啶類：作用于動(dòng)脈阿羅洛爾和卡維地洛，其α和β受體阻滯作用之比均為1︰8?？葾CEI或ARB和β阻滯劑聯(lián)合，可再與醛固酮拮抗劑聯(lián)合。（1）α受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心動(dòng)過速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛。ARB用藥原則適應(yīng)證：ARB降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應(yīng)并不隨劑量增加而增加，適用于輕、中、重度高血壓患者ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、心房顫動(dòng)（房顫）、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI患者。

有周圍血管舒張功能的β受體阻滯劑ARB用藥原則適應(yīng)證：AR29ARB禁忌癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用。（1）ARB可致畸，禁止用于妊娠高血壓患者。

（2）ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，肌酐水平升高，血鉀升高。高血鉀或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ARB

ARB禁忌癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用。30臨床用藥注意事項(xiàng)因ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈，腎小球?yàn)V過壓下降，腎功能減退，GFR下降，血肌酐和血鉀水平升高。因此，對(duì)慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）4期或5期患者，ARB初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐水平及GFR的變化。血肌酐水平≥265.2umol/L者，慎用ARB。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者使用ARB應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的1/2），避免首過低血壓反應(yīng)，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量。對(duì)有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI，仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽

臨床用藥注意事項(xiàng)因ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張腎小球31ARB單藥及聯(lián)合方案推薦單藥可降低1-2級(jí)高血壓，平均降壓10/5mmHg。劑量翻倍，繼續(xù)下降30%左右。4周不達(dá)標(biāo)，可增加至足量或聯(lián)合用藥。2級(jí)以上高血壓，初始聯(lián)合（利尿劑或CCB），4周不達(dá)標(biāo)可加大劑量，或三藥聯(lián)合。4周仍未達(dá)標(biāo)，考慮轉(zhuǎn)診高血壓門診，排除其他因素導(dǎo)致高血壓如白大衣效應(yīng)。必要時(shí)調(diào)整用藥時(shí)間或加用其他種類降壓藥。ARB單藥及聯(lián)合方案推薦單藥可降低1-2級(jí)高血壓，平均降壓132ARB聯(lián)合選擇ARB+利尿劑：鹽敏感性高血壓、老年高血壓、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。ARB+CCB：老年高血壓、合并糖尿病、冠心病、CKD、外周血管病。因?yàn)殡p藥降壓機(jī)制不同，互補(bǔ)性強(qiáng)，ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑減少ARB擴(kuò)血管時(shí)由于腎臟壓力利鈉機(jī)制而引起的水鈉潴留，增強(qiáng)ARB療效。同樣，ARB也可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應(yīng)。二者優(yōu)化聯(lián)合降壓效果增強(qiáng)，不良反應(yīng)減少。目前不推薦ARB+β阻滯劑，避免ARB+ACEI聯(lián)合。ARB聯(lián)合選擇ARB+利尿劑：鹽敏感性高血壓、老年高血壓、合33常用ARB單藥應(yīng)用常用ARB單藥應(yīng)用34特異性阻斷β1受體，對(duì)β2受體的影響相對(duì)較小。③單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)血壓130-150mmHg；50%以上房顫是高血壓患者。β受體阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活、減慢心率、抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還通過降低交感神經(jīng)張力、預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用，保護(hù)心血管系統(tǒng)。如患者能夠耐受，每隔2～4周劑量加倍，直至達(dá)到心力衰竭治療所需的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。通常很少作為一線用藥，與其他降壓藥物聯(lián)用重度先兆子癇：硫酸鎂5g稀釋至20ml，緩慢注射5min，1-2g/h維持。此類藥物降壓效果好，價(jià)格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。目標(biāo)值尚待更多證據(jù)確定，通常＜140/90mmHg，如能耐受＜130/80mmHg。單藥可降低1-2級(jí)高血壓，平均降壓10/5mmHg。高尿酸不是禁忌，但避免尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應(yīng)的可能性。50%以上房顫是高血壓患者。2010-2012中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的1/2），避免首過低血壓反應(yīng)，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量。③單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)血壓130-150mmHg；③合并糖尿病和腎病未能降至＜130/80mmHg④老年單純收縮期高血壓未能降至160mmHg。盡量選擇長(zhǎng)效制劑以平穩(wěn)降壓，同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300mg時(shí)）、激素等。進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能是導(dǎo)致該藥中樞不良反應(yīng)原因之一?；蛲ㄟ^激動(dòng)β3受體而增強(qiáng)一氧化氮的釋放，產(chǎn)生周圍血管舒張作用，如奈必洛爾Β阻滯劑注意疲乏、肢冷、激動(dòng)不安、胃腸不適，糖代謝、心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘等，避免突然撤藥。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)特點(diǎn)：通過競(jìng)爭(zhēng)性地抑制ACE發(fā)揮降壓作用。地位：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示該類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應(yīng)用范圍成為高血壓治療的基石之一特異性阻斷β1受體，對(duì)β2受體的影響相對(duì)較小。血管緊35ACEI分類根據(jù)ACEI與ACE分子表面結(jié)合的基團(tuán)的不同將其分為巰基（-SH）類（如卡托普利等）、羧基（-COOH）類（如依那普利等）以及膦酸基（-POO-）類（如福辛普利）。其中羧基類ACEI的組織親和力較高，而巰基類和磷酸基類ACEI的組織親和力相對(duì)較低。與抑制血漿ACE相比，抑制不同組織（如血管、腎臟、心臟）中的ACE能更好地發(fā)揮ACEI的藥理學(xué)作用。

ACEI分類根據(jù)ACEI與ACE分子表面結(jié)合的基團(tuán)的36ACEI分類根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)分類分為經(jīng)肝與腎雙途徑排泄（如福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利）及主要經(jīng)腎途徑排泄（其余ACEI）腎功能異常時(shí)，腎素釋放增多以增加AngⅡ，后者可選擇性收縮出球小動(dòng)脈以維持腎小球灌注壓，而ACEI將阻斷這一過程，可能造成GFR下降及血肌酐升高。對(duì)于腎功能異?；颊呔邆銩CEI適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)密切觀察腎功能的動(dòng)態(tài)變化。根據(jù)藥物的活性分類分為前體藥物（如福辛普利等）及非前體藥物（如卡托普利等），前體藥物親脂性相對(duì)更高，更容易進(jìn)入目標(biāo)組織并轉(zhuǎn)換為活性成分總體而言，各種ACEI制劑的作用機(jī)制相同，可能具有類效應(yīng)。但各種制劑與組織中ACE結(jié)合的親和力不同，藥代動(dòng)力學(xué)特性也有差別，可能導(dǎo)致藥物組織濃度的明顯差異和不同的臨床效果。但這些差異的臨床相關(guān)性尚未得到證實(shí)，對(duì)ACEI制劑的選擇和劑量應(yīng)以臨床試驗(yàn)結(jié)果為基礎(chǔ)。

ACEI分類根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)分類37ACEI用藥原則（適應(yīng)癥）（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者：ACEI通過降低心室前、后負(fù)荷，抑制AngⅡ的增生作用和交感神經(jīng)活性等途徑逆轉(zhuǎn)心肌梗死后患者的心室重構(gòu)，并可輕度逆轉(zhuǎn)心肌肥厚程度及改善舒張功能。（2）合并左室功能不全的患者：ACEI可減輕心臟后負(fù)荷，抑制RAAS激活。臨床試驗(yàn)顯示，ACEI能夠改善左室功能異常，并降低慢性心力衰竭患者的病死率和復(fù)發(fā)性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)（3）合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：ACEI能夠降低腎血管阻力，增加腎臟血流。臨床研究證實(shí)，對(duì)于糖尿病患者，ACEI能夠預(yù)防微量白蛋白尿進(jìn)展為大量蛋白尿，可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變的發(fā)展。（4）合并無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化或周圍動(dòng)脈疾病或冠心病高危的患者：ACEI能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，阻止血管平滑肌細(xì)胞的遷移與增生，減少炎性細(xì)胞的激活與積聚，并增加一氧化氮和前列環(huán)素的生成，拮抗AngⅡ誘導(dǎo)的血小板凝集。

ACEI用藥原則（適應(yīng)癥）（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死38ACEI禁忌癥絕對(duì)禁忌癥①妊娠：育齡、產(chǎn)婦、計(jì)劃懷孕避免②血管神經(jīng)性水腫：可引起喉頭水腫，呼吸驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，危險(xiǎn)性大；臨床一旦懷疑血管神經(jīng)性水腫，患者應(yīng)終身避免使用ACEI③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄：：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷④高鉀血癥（＞6.0mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌而導(dǎo)致血鉀濃度升高，較常見于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補(bǔ)充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑的患者。相對(duì)禁忌癥①血肌酐顯著升高（＞265μmol/L）②高鉀血癥（＞5.5mmol/L）③有癥狀的低血壓（＜90mmHg）；多見于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者④有妊娠可能的女性⑤左室流出道梗阻ACEI禁忌癥絕對(duì)禁忌癥①妊娠：育齡、產(chǎn)婦、計(jì)劃懷孕避免相39ACEI注意事項(xiàng)盡量選擇長(zhǎng)效制劑以平穩(wěn)降壓，同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300mg時(shí)）、激素等。應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀、血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。給藥由小劑量開始，在患者可耐受的前提下，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量。治療2～4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀、血肌酐與eGFR。若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)停藥出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極處理，避免引起患者治療依從性下降。若單藥治療對(duì)血壓控制不佳，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用。

ACEI注意事項(xiàng)盡量選擇長(zhǎng)效制劑以平穩(wěn)降壓，同時(shí)避免使用影40單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦ACEI通過抑制ACE阻斷RAAS系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用，這類藥物幾乎適用于所有具備強(qiáng)適應(yīng)證的高血壓患者，降壓效果明確，具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用該類藥物對(duì)糖脂代謝無不良影響，臨床研究證實(shí)其可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變的發(fā)展，適用于糖尿病腎病、代謝綜合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。以ACEI為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案為：

（1）ACEI聯(lián)合噻嗪類利尿劑：長(zhǎng)期使用噻嗪類利尿劑可引起血容量不足致RAAS激活，并可能出現(xiàn)低血鉀等不良反應(yīng)。聯(lián)用ACEI可抑制RAAS，加強(qiáng)降壓效果，并避免低血鉀。

（2）ACEI聯(lián)合二氫吡啶類CCB：CCB可直接擴(kuò)張動(dòng)脈，并可反射性引起RAAS激活增加，聯(lián)合ACEI可擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈，并抑制RAAS作用，ACEI還可抵消CCB所產(chǎn)生的踝部水腫。

單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦ACEI通過抑制ACE阻斷41ACEI單藥應(yīng)用ACEI單藥應(yīng)用42β受體阻滯劑β受體阻滯劑自20世紀(jì)60年代被用于降壓治療，1984年首次被JNC3推薦為起始降壓藥物，之后被眾多國(guó)家高血壓指南推薦為首選降壓藥物，廣泛用于高血壓治療。然而，近10年來，隨著臨床研究的不斷深入，β受體阻滯劑的降壓地位受到挑戰(zhàn)，JNC8和2014日本高血壓學(xué)會(huì)（JSH）高血壓管理指南不再推薦其為首選降壓藥物，而2014年加拿大指南不建議老年高血壓患者首選β受體阻滯劑。不同的高血壓指南對(duì)β受體阻滯劑推薦不一致，導(dǎo)致臨床醫(yī)師的困惑，應(yīng)如何評(píng)價(jià)β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位？β受體阻滯劑能否減少高血壓患者卒中的發(fā)生？在降壓治療中應(yīng)如何合理使用β受體阻滯劑？

β受體阻滯劑β受體阻滯劑自20世紀(jì)60年代被用于降43β受體阻滯劑分類根據(jù)受體選擇性不同分類

特點(diǎn)非選擇性β受體阻滯劑

競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β1受體和和β2受體，導(dǎo)致對(duì)糖脂代謝和肺功能的不良影響；阻斷血管上的β2受體，相對(duì)興奮α受體，增加周圍動(dòng)脈血管阻力代表藥物為普萘洛爾。該類藥物在臨床已較少應(yīng)用。選擇性β1受體阻滯劑特異性阻斷β1受體，對(duì)β2受體的影響相對(duì)較小。代表藥物為比索洛爾和美托洛爾是臨床常用的β受體阻滯劑。有周圍血管舒張功能的β受體阻滯劑通過阻斷a1受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等。或通過激動(dòng)β3受體而增強(qiáng)一氧化氮的釋放，產(chǎn)生周圍血管舒張作用，如奈必洛爾β受體阻滯劑分類根據(jù)受體選擇性不同分類

特點(diǎn)非選擇性β受體阻44非二氫吡啶類：如苯烷胺類（維拉帕米）苯噻嗪類2010-2040年，每年如果降低心血管病死亡1%，相當(dāng)于每年創(chuàng)造2010年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值15%經(jīng)濟(jì)收益（2.患者初始用藥時(shí)最好于睡前服用。對(duì)于老年人及合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者常優(yōu)先選擇鈣拮抗劑，拉貝洛爾有靜脈制劑，可用于高血壓急癥、圍術(shù)期禁食期間高血壓及妊娠高血壓患者的降壓治療利尿劑臨床用藥注意事項(xiàng)以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應(yīng)、改善依從性.亦可用于難治性高血壓的三、四線藥物治療。根據(jù)受體選擇性不同分類以ACEI為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案為：

（1）ACEI聯(lián)合噻嗪類利尿劑：長(zhǎng)期使用噻嗪類利尿劑可引起血容量不足致RAAS激活，并可能出現(xiàn)低血鉀等不良反應(yīng)。早期受損如微量白蛋白尿或肌酐輕度升高應(yīng)積極降壓，必要時(shí)聯(lián)合，其中應(yīng)包括RASS。常與其他降壓藥物配合作為二、三線治療用藥。因?yàn)殡p藥降壓機(jī)制不同，互補(bǔ)性強(qiáng)，ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑減少ARB擴(kuò)血管時(shí)由于腎臟壓力利鈉機(jī)制而引起的水鈉潴留，增強(qiáng)ARB療效。③單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)血壓130-150mmHg；拉貝洛爾，其α和β受體阻滯作用之比分別為1︰3（靜脈）、1︰7（口服）；與β受體阻滯劑聯(lián)合用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者降壓治療時(shí)，應(yīng)注意用藥順序：首先應(yīng)用α受體阻滯劑，后應(yīng)用β受體阻滯劑；是臨床常用的β受體阻滯劑。常與其他降壓藥物配合作為二、三線治療用藥。包括氨氯地平和拉西地平，藥物本身為長(zhǎng)效制劑或“膜控”，起效緩慢，作用平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間久，抗高血壓的谷峰比值高，血壓波動(dòng)小。在傳統(tǒng)制劑中，藥物的含量均較少，常規(guī)劑量使用一般不會(huì)出現(xiàn)常見的不良反應(yīng)。β受體阻滯劑分類藥代動(dòng)力學(xué)分類特點(diǎn)脂溶性β受體阻滯劑

組織穿透力強(qiáng)，半衰期短。進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能是導(dǎo)致該藥中樞不良反應(yīng)原因之一。如美托洛爾水溶性β受體阻滯劑組織穿透力較弱，很少通過血腦屏障。如阿替洛爾水脂雙溶性β受體阻滯劑既有水溶性特點(diǎn)首過效應(yīng)低，又有脂溶性口服吸收率高的優(yōu)勢(shì)，中度透過血腦屏障。如比索洛爾

非二氫吡啶類：如苯烷胺類（維拉帕米）苯噻嗪類β受體阻滯劑分類45β阻滯劑用藥原則適應(yīng)證：β受體阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活、減慢心率、抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還通過降低交感神經(jīng)張力、預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用，保護(hù)心血管系統(tǒng)。尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。禁忌證：不適宜首選β受體阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中、間歇跛行、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者。

β阻滯劑用藥原則適應(yīng)證：46β阻滯劑注意事項(xiàng)(對(duì)于伴心力衰竭患者)β受體阻滯劑均應(yīng)由極小劑量起始。比索洛爾1.25mg，每日1次；美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次；美托洛爾平片6.25mg，每日2～3次；卡維地洛3.125mg，每日2次。如患者能夠耐受，每隔2～4周劑量加倍，直至達(dá)到心力衰竭治療所需的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。臨床試驗(yàn)的最大日劑量：比索洛爾10mg，美托洛爾緩釋片200mg，美托洛爾平片150mg，卡維地洛50mg，但需依據(jù)患者的耐受狀況而定。目標(biāo)劑量的確定一般以心率為準(zhǔn)。

β阻滯劑注意事項(xiàng)(對(duì)于伴心力衰竭患者)β受體阻滯劑均應(yīng)由極47β阻滯劑注意事項(xiàng)β受體阻滯劑對(duì)高血壓患者卒中事件的影響尚存在爭(zhēng)議。未顯示減少事件，可能同降低中心動(dòng)脈壓和脈壓較小有關(guān)。不建議老年高血壓及卒中患者首選β受體阻滯劑降壓使用常規(guī)劑量β受體阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)，而心率仍≥75次/分的單純高血壓患者可加大β受體阻滯劑使用劑量，有利于血壓和心率雙達(dá)標(biāo)。對(duì)不適宜人群，但臨床存在交感激活及心率≥75次/分（合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，需評(píng)估后使用β受體阻滯劑，并監(jiān)測(cè)血糖、血脂水平變化。建議使用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。使用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂水平，定期評(píng)估血壓和心率，有效進(jìn)行血壓以及心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。

。

β阻滯劑注意事項(xiàng)β受體阻滯劑對(duì)高血壓患者卒中事件的影響尚存48β阻滯劑單藥和聯(lián)合方案推薦伴快速心律失常高血壓大多數(shù)快速房顫者，竇速伴交感神經(jīng)活性增高可單用或與其他降壓藥物聯(lián)用以控制血壓優(yōu)化的聯(lián)合治療方案是β受體阻滯劑與長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB聯(lián)用。以抵消CCB的輕度心率增快副作用。建議無并發(fā)癥的高血壓目標(biāo)心率75bpm。伴冠心病

降壓治療可優(yōu)選ACEI或β受體阻滯劑。在控制血壓的同時(shí)應(yīng)減慢靜息心率至55～60次/分；治療后進(jìn)行中等量活動(dòng)時(shí)，心率應(yīng)較靜息增加少于20次/分。嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50次/分。伴心力衰竭建議所有高血壓合并慢性收縮性心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA心功能Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者、心功能Ⅰ級(jí)階段B的患者[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%]，可以立即應(yīng)用，心功能Ⅳ級(jí)患者病情穩(wěn)定后可以使用。目標(biāo)心率為55～60次/分。伴主動(dòng)脈夾層建議首選β受體阻滯劑，減慢心率，降低血壓。急性期建議靜脈使用β受體阻滯劑，目標(biāo)心率＜60次/分β阻滯劑單藥和聯(lián)合方案推薦伴快速心律失常高血壓大多數(shù)快速房顫49β阻滯劑單藥應(yīng)用表β阻滯劑單藥應(yīng)用表50α受體阻滯劑

機(jī)制：α受體為傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體，α受體阻滯劑可以選擇性地與α受體結(jié)合，并不激動(dòng)或減弱激動(dòng)腎上腺素受體，能阻滯相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)及藥物與α受體結(jié)合，產(chǎn)生抗腎上腺素作用分類：1、與兒茶酚胺競(jìng)爭(zhēng)a受體，結(jié)合不牢固，起效短而維持作用時(shí)間短。如酚妥拉明、妥拉唑林。2、與a受體共價(jià)鍵結(jié)合，結(jié)合牢固，阻斷作用強(qiáng)而久。如酚芐明、哌唑嗪。目前臨床常用的主要是作用于外周的α受體阻滯劑包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。

α受體阻滯劑

機(jī)制：α受體為傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體，α受體阻51α受體阻滯劑用藥原則（適應(yīng)證）

α1

受體阻滯劑一般不作為治療高血壓的一線藥物，該藥的最大優(yōu)點(diǎn)是沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。特拉唑嗪血壓下降緩和，作用時(shí)間長(zhǎng)，直立性低血壓較少，通常可維持24小時(shí)持續(xù)降壓，對(duì)于利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB等足量或聯(lián)合應(yīng)用后，仍不能滿意控制血壓的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用選擇性α1受體阻滯劑。目前兼有α和β受體阻滯作用的藥物正在逐漸廣泛應(yīng)用，一方面通過α1受體阻滯作用使外周血管擴(kuò)張、血管阻力下降，降低血壓，同時(shí)防止交感神經(jīng)張力反射性增加；另一方面通過非選擇性阻斷

β受體，可減慢心率、抑制心肌收縮力和減少心排血量等。其降壓作用在低劑量時(shí)主要為β受體阻滯所致，高劑量時(shí)則主要為α1受體阻滯的作用。因此，α和β受體阻滯劑在高血壓治療中具有良好前景。

α受體阻滯劑用藥原則（適應(yīng)證）

α1受體阻滯劑一般不作為治52α受體阻滯劑用藥原則（適應(yīng)證）

常用的α和β受體阻滯劑包括：拉貝洛爾，其α和β受體阻滯作用之比分別為1︰3（靜脈）、1︰7（口服）；阿羅洛爾和卡維地洛，其α和β受體阻滯作用之比均為1︰8。其中阿羅洛爾的作用較強(qiáng)，對(duì)高血壓患者體內(nèi)α和β受體有均衡的阻斷作用，可抑制血管收縮緊張度上升所致末梢血管收縮，呈現(xiàn)良好的降壓效果，故其口服降壓療效優(yōu)于其他兩藥。此外，由于阿羅洛爾較其他兩藥心率減慢作用更為顯著，故常用于高血壓合并心動(dòng)過速的治療。拉貝洛爾有靜脈制劑，可用于高血壓急癥、圍術(shù)期禁食期間高血壓及妊娠高血壓患者的降壓治療卡維地洛、阿羅洛爾還可用于心律失常的治療

α受體阻滯劑用藥原則（適應(yīng)證）

常用的α和β受體阻滯53α受體阻滯劑禁忌癥（1）α受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心動(dòng)過速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛。所以冠心病患者慎用（2）應(yīng)用α受體阻滯劑，常見體位性低血壓、心悸、鼻塞等癥狀，也可有惡心、嘔吐癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡、乏力等中樞抑制癥狀，故體位性低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用。

患者初始用藥時(shí)最好于睡前服用。服藥過程中需監(jiān)測(cè)立位血壓，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。

α受體阻滯劑禁忌癥（1）α受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心54α受體阻滯劑單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦

如患者血壓不能很好控制，α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用后血壓仍然不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。

與β受體阻滯劑聯(lián)合用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者降壓治療時(shí)，應(yīng)注意用藥順序：首先應(yīng)用α受體阻滯劑，后應(yīng)用β受體阻滯劑；停藥順序?yàn)橄韧Ｓ忙率荏w阻滯劑，后停用α受體阻滯劑。

懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者行腎素檢查前需停用利尿劑4周，停用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB2周，停藥期間的替代降壓藥物可選擇特拉唑嗪、維拉帕米緩釋片。

α受體阻滯劑單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦如患者血壓不能很好控55常用α受體阻滯劑的單藥應(yīng)用

常用α受體阻滯劑的單藥應(yīng)用

56傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑57傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑主要適用于輕、中度高血壓患者，尤其是基層、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的高血壓患者。傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑中，除噻嗪類利尿劑外，主要降壓成分均非目前推薦的常用降壓藥物，雖國(guó)內(nèi)高血壓人群，尤其是基層患者仍常用這些藥物，與新型降壓藥物比較，傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑不良反應(yīng)相對(duì)較多。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2010）》及《中國(guó)高血壓基層管理指南》的建議，這些降壓藥物仍可作為降壓治療的選擇，適用于輕、中度高血壓患者。亦可用于難治性高血壓的三、四線藥物治療。輕度高血壓患者可以單藥用于初始治療，也可以與其他新型降壓藥物合理聯(lián)合使用，治療中、重度高血壓患者，如與沙坦類、普利類或CCB等聯(lián)合

傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑主要適用于輕、中度高血壓患者，尤其是基層、58傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑用藥原則適用于輕中度高血壓，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、基層。禁忌癥：利血平促進(jìn)胃酸分泌，在潰瘍病禁忌。抑制中樞神經(jīng)，在抑郁及自殺傾向者禁用，耗竭神經(jīng)末梢兒茶酚胺，在心動(dòng)過緩禁忌。謹(jǐn)慎與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用?？蓸范▽僦袠幸种苿?，在抑郁及自殺傾向禁用雙肼屈嗪可引起狼瘡樣皮膚，可反射性心動(dòng)過速，心絞痛慎用。傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑用藥原則適用于輕中度高血壓，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、基層59新型固定復(fù)方制劑通常是RASS+利尿劑；RASS+CCB。適應(yīng)癥：2級(jí)以上高血壓；或單藥未達(dá)標(biāo)。新型固定復(fù)方制劑通常是RASS+利尿劑；RASS+CCB。60中樞性降壓藥機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)注意事項(xiàng)第一代如可樂定，甲基多巴作用于a腎上腺素能受體的非選擇性中樞性降壓藥主要用于中重度高血壓，伴青光眼的高血壓，也用于偏頭痛、痛經(jīng)、絕經(jīng)后高血壓。通常很少作為一線用藥，與其他降壓藥物聯(lián)用

①水鈉潴留導(dǎo)致水腫、乏力、口干、頭痛②藥物熱、肝功能異常，腹瀉惡心，暈倒③溶血性貧血，白血病減少，帕金森等。慎用于①腦血管?、诠谛牟、劢谛募」Ｋ愧苄呐K傳導(dǎo)功能低下⑤雷諾?、扪ㄩ]塞性脈管炎⑦抑郁⑧CKD。小劑量開始。甲基多巴妊娠首選。第二代如利美尼定作用于I1-咪唑啉受體選擇性中樞降壓藥與其他藥物聯(lián)合作為一線藥物，也可用于頑固性高血壓治療。不良反應(yīng)少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、頭暈、失眠等。常規(guī)劑量為1mg/日或1mg/2日。副作用少。中樞性降壓藥機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)注意事項(xiàng)第一代如可樂定，甲基多61中樞性降壓藥方案推薦

常與其他降壓藥物配合作為二、三線治療用藥。由于不良反應(yīng)明顯，且與劑量相關(guān)，現(xiàn)已少用。主要用于治療輕、中度及頑固性高血壓，第二代中樞性降壓藥克服了第一代降壓藥的許多不良反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小，現(xiàn)多與其他降壓藥物聯(lián)用，作為降壓治療的聯(lián)合用藥。甲基多巴推薦為妊娠高血壓的首選降壓藥物。

中樞性降壓藥方案推薦

常與其他降壓藥物配合作為二、三線治療62不同類型的高血壓患者可以優(yōu)先選用不同類型的藥物：或通過激動(dòng)β3受體而增強(qiáng)一氧化氮的釋放，產(chǎn)生周圍血管舒張作用，如奈必洛爾早期受損如微量白蛋白尿或肌酐輕度升高應(yīng)積極降壓，必要時(shí)聯(lián)合，其中應(yīng)包括RASS。②藥物熱、肝功能異常，腹瀉惡心，暈倒③溶血性貧血，白血病減少，帕金森等。適用于輕中度高血壓，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、基層。聯(lián)合方案：小劑量噻嗪類聯(lián)合ACEI/ARB,CCB較足量單藥效果好，副作用少。高血鉀或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ARB禁用于二度以上房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭者若單藥治療對(duì)血壓控制不佳，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用。ACEI用藥原則（適應(yīng)癥）非二氫吡啶類CCB合并糖脂代謝異常及蛋白尿的患者常優(yōu)先選用ARB／ACEI噻嗪類利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，合用可以增加利尿效果。β受體阻滯劑自20世紀(jì)60年代被用于降壓治療，1984年首次被JNC3推薦為起始降壓藥物，之后被眾多國(guó)家高血壓指南推薦為首選降壓藥物，廣泛用于高血壓治療。（2）ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，肌酐水平升高，血鉀升高。水脂雙溶性β受體阻滯劑80歲以上，血壓＜150/90mmHg（Ⅱa/B）；必要時(shí)調(diào)整用藥時(shí)間或加用其他種類降壓藥。50%以上房顫是高血壓患者。應(yīng)用噻嗪類初始2-4周觀察低血鉀有無，后每年1-2次。ARB與ACEI相比，雖然降壓和心血管保護(hù)作用有許多相似，但其作用于AngⅡ受體水平，更充分、更直接阻斷RAAS，避免了“AngⅡ逃逸現(xiàn)象”，具有較好的降壓效果，無ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者治療依從性更高。高血壓特殊合并癥治療高血壓伴冠心病高血壓伴房顫高血壓伴腎病高血壓伴卒中高血壓伴心衰不同類型的高血壓患者可以優(yōu)先選用不同類型的藥物：高血壓特殊合63高血壓伴冠心病治療啟動(dòng)方案目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)2或3級(jí)高血壓合并任何水平心血管風(fēng)險(xiǎn)；1級(jí)高血壓有心血管風(fēng)險(xiǎn)者80歲以上，血壓＜150/90mmHg（Ⅱa/B）；其他年齡血壓＜140/90mmHg（Ⅱa/B）；包括ACS（Ⅱa/B）；、心力衰竭（Ⅱb/C）；、心肌梗死后、卒中、動(dòng)脈粥樣硬化、外周血管?。á騛/C）＜130/80mmHg.β阻滯劑（ⅠA）ACEI（ⅠA）ARB（ⅠB）心絞痛者推薦β阻滯劑聯(lián)合CCB。CCB應(yīng)選用長(zhǎng)效，注意心率增快、面紅頭痛、水腫、牙齦增生。心臟傳導(dǎo)影響等。Β阻滯劑注意疲乏、肢冷、激動(dòng)不安、胃腸不適，糖代謝、心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘等，避免突然撤藥。ACEI注意干咳、血鉀、腎功能等。高血壓伴冠心病治療啟動(dòng)方案目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)2或3級(jí)高64高血壓伴冠心病藥物推薦高血壓伴冠心病藥物推薦65高血壓伴房顫治療概述目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)50%以上房顫是高血壓患者。高血壓增加房顫發(fā)生。并增加房顫的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)2010指南推薦65歲以上，血壓＜150/90mmHg；其他年齡血壓＜140/90mmHg。優(yōu)先推薦ACEI和ARB預(yù)防房顫發(fā)生和進(jìn)展，單藥不佳時(shí)優(yōu)先聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。Β阻滯劑適用于快速性房顫，可用于預(yù)防房顫發(fā)生及控制心室率。非二氫吡啶類CCB可一線用于房顫，但一般不宜和β阻滯劑聯(lián)合?？鼓委煈?yīng)在綜合評(píng)估下考慮，可參考CHA2DS2-VASc評(píng)分。高血壓伴房顫治療概述目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)50%以上房顫是66高血壓伴房顫藥物推薦高血壓伴房顫藥物推薦67高血壓伴腎病治療概述目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)高血壓和腎病互為因果，合理降壓可延緩CKD進(jìn)展，降低死亡率。目標(biāo)值尚待更多證據(jù)確定，通常＜140/90mmHg，如能耐受＜130/80mmHg。早期受損如微量白蛋白尿或肌酐輕度升高應(yīng)積極降壓，必要時(shí)聯(lián)合，其中應(yīng)包括RASS。肌酐＞265.2umol/l或GFR＜30ml/(min.1.73m2首選CCB，噻嗪類改為袢利尿劑。終末期未透析者一般不使用ACEI/ARB。大量蛋白尿選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.3-0.6/（kg.d）聯(lián)合ARB及ACEI腎衰竭及高血鉀風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上，甚至86%以上仍發(fā)生蛋白尿或收縮功能不全高血壓伴腎病治療概述目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)高血壓和腎病互為68高血壓伴腎病藥物推薦高血壓伴腎病藥物推薦69高血壓伴卒中治療概述目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)高血壓是卒中后認(rèn)知障礙的重要基礎(chǔ)。卒中后目標(biāo)值≤140/90mmHg。理想目標(biāo)≤130/80mmHg。利尿劑：（PATS）研究利尿劑降低卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)29%。Β阻滯劑：薈萃分析提示降低卒中風(fēng)險(xiǎn)不如其他降壓藥物。CCB：大多數(shù)試驗(yàn)均證實(shí)顯著降低風(fēng)險(xiǎn)。如：（FEVER試驗(yàn)非洛地平降低26%風(fēng)險(xiǎn)）ACEI：PROGRESS試驗(yàn)ACEI聯(lián)合利尿劑卒中降低風(fēng)險(xiǎn)43%，此研究中單藥ACEI降低風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑比較無顯著差異，是否首選尚待時(shí)日。ARB：循證證據(jù)尚不能明確ARB在卒中二級(jí)預(yù)防地位。一級(jí)預(yù)防：均可用二級(jí)預(yù)防：優(yōu)先利尿劑聯(lián)合ACEI。①避免降壓過快導(dǎo)致器官供血不足。②注意體位性低血壓。③單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)血壓130-150mmHg；雙側(cè)狹窄150-170mmHg。④防治清晨高血壓，必要時(shí)睡前服藥。⑤禁忌含服硝苯吡啶。⑥注意綜合干預(yù)。高血壓伴卒中治療概述目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)高血壓是卒中后認(rèn)70高血壓伴心力衰竭治療概述目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)高血壓是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展最重要原因之一，降壓可降低發(fā)生率，減少事件，降低病死率及改善預(yù)后。理想目標(biāo)≤130/80mmHg。優(yōu)先選擇ACEI或ARB、β阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑?？葾CEI或ARB和β阻滯劑聯(lián)合，可再與醛固酮拮抗劑聯(lián)合。上述療效不佳可聯(lián)合氨氯地平或非洛地平。①β阻滯劑和ACEI或ARB宜小劑量ACEI或ARB由1/4常規(guī)劑量、β受體阻滯劑由1/8常規(guī)劑量）開始，每1-2周遞增一次。②避免突然撤藥。③β阻滯劑目標(biāo)心率55-60bpm。④服用β阻滯劑過程如心衰惡化，可加大利尿劑劑量或退回前一劑量，盡量不停藥。⑤如出現(xiàn)二度以上AVB則考慮減量或停藥。⑥ACEI/ARB+β阻滯劑+醛固酮拮抗劑稱為黃金三角。高血壓伴心力衰竭治療概述目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)高血壓是導(dǎo)致71妊娠相關(guān)高血壓治療概述目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)妊高癥可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤早剝、DIC、急性心力衰竭等。＜150/100mmHg，生活干預(yù)?！?50/100mmHg者，特別合并蛋白尿，啟動(dòng)降壓。也有提出無蛋白尿＞160/110mmHg，啟動(dòng)降壓目標(biāo)＜150/100mmHg。ACEI、ARB禁用。妊娠20周后推薦：甲基多巴0.5-3g/d，2-4次/d。拉貝洛爾50-100mg，3次/天。美托洛爾25-100mg，每12小時(shí)1次。氫氯噻嗪6.25-25mg/d。硝苯地平緩釋劑。肼屈嗪10mg/次，tid-qid。重度妊高癥：拉貝洛爾20mg，靜脈注射，1-2mg/min滴注。烏拉地爾10-15mg，緩慢注射，2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整。重度先兆子癇：硫酸鎂5g稀釋至20ml，緩慢注射5min，1-2g/h維持?？偭?5-30g/d?；?g稀釋至20ml，肌肉注射，4小時(shí)一次。①輕度高血壓無證據(jù)任何一種降壓藥物可以給胎兒帶來益處或預(yù)防先兆子癇。②沒有任何一種降壓藥是絕對(duì)安全的，應(yīng)充分告知。妊娠相關(guān)高血壓治療概述目標(biāo)管理藥物推薦注意事項(xiàng)妊高癥可導(dǎo)致胎72難治性高血壓概述治療原則藥物推薦注意事項(xiàng)改善生活方式基礎(chǔ)上，①使用足夠劑量合理的聯(lián)合3種以上降壓藥物（包括利尿劑），血壓不達(dá)標(biāo)，②或需要4種才達(dá)標(biāo)。③合并糖尿病和腎病未能降至＜130/80mmHg④老年單純收縮期高血壓未能降至160mmHg。正確的血壓測(cè)量，排除不健康生活方式，藥物治療是否合理，是否繼發(fā)性高血壓，關(guān)注OSAS。強(qiáng)調(diào)利尿劑使用，部分患者存在容量負(fù)荷過重，導(dǎo)致降壓治療抵抗。腎功能正常首選噻嗪類，氯噻酮優(yōu)于氫氯噻嗪。強(qiáng)調(diào)三種聯(lián)合協(xié)同。適當(dāng)選擇鹽皮質(zhì)激素拮抗劑如螺內(nèi)酯。①注意評(píng)估腎功能。②沒有任何一種降壓藥是絕對(duì)安全的，應(yīng)充分告知。難治性高血壓概述治療原則藥物推薦注意事項(xiàng)改善生活方式基礎(chǔ)上，73小結(jié)當(dāng)一線降壓藥物足量應(yīng)用后血壓仍不能滿意控制的難治性高血壓，其他類降壓藥物仍然有一席之地，a1受體阻滯劑沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于伴糖尿病、外周血管病、哮喘及高血脂癥的高血壓患者，尤其是合并前列腺肥大的患者和慢性腎臟病患者，此類藥物是很好的選擇。而中樞性降壓藥，如可樂定，可作為中重度高血壓的二、三線用藥。交感神經(jīng)末梢抑制藥利血平單藥治療已淘汰，但仍小劑量應(yīng)用于固定復(fù)方制劑中。傳統(tǒng)固定復(fù)方降壓藥是我國(guó)一大特色傳統(tǒng)固定復(fù)方降壓藥降壓成分多，目前不推薦作為常用降壓藥。但基于心血管獲益主要來自于降壓本身這一理念，這些傳統(tǒng)固定復(fù)方降壓藥物，具有明確的降壓療效，且價(jià)格低廉，仍可以作為降壓治療的一種選擇，適用于輕、中度高血壓患者的治療，亦可用于難治性高血壓的合治療。傳統(tǒng)固定復(fù)方降壓藥宜小劑量應(yīng)用，當(dāng)血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)，不主張?jiān)黾觿┝?，可?lián)合其他不同機(jī)制的降壓藥。在傳統(tǒng)制劑中，藥物的含量均較少，常規(guī)劑量使用一般不會(huì)出現(xiàn)常見的不良反應(yīng)。小結(jié)當(dāng)一線降壓藥物足量應(yīng)用后血壓仍不能滿意控制的難治性高血74小結(jié)利尿劑、β受體阻滯劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、鈣拮抗劑均可作為我國(guó)高血壓治療的一線治療藥物，各類藥物都有其特殊的分類。不同類型的高血壓患者可以優(yōu)先選用不同類型的藥物：

合并糖脂代謝異常及蛋白尿的患者常優(yōu)先選用ARB／ACEI對(duì)于老年人及合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者常優(yōu)先選擇鈣拮抗劑，對(duì)心率偏快及冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。┑幕颊叱?yōu)先選用β受體阻滯劑等等。α受體阻滯劑和中樞神經(jīng)類降壓藥物可作為難治性高血壓的合并用藥。固定復(fù)方制劑在高血壓治療中可提高療效和依從性，適合于廣泛的高血壓人群，在提高高血壓控制率、改善患者依從性方面具有優(yōu)勢(shì)

小結(jié)利尿劑、β受體阻滯劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、鈣拮抗劑75基層高血壓患者的國(guó)家基本藥物的應(yīng)用原則第一常采用價(jià)格相對(duì)較低的降壓藥物，應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)使用的原則。第二降壓獲益來自于降壓本身，因此，５類降壓藥物均適用于高血壓初始和維持治療，要依據(jù)患者的并發(fā)癥選擇藥物，盡量選擇對(duì)相關(guān)臟器不良反應(yīng)小、長(zhǎng)效及24ｈ平穩(wěn)降壓的藥物，可以根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇單藥或聯(lián)合藥物治療，聯(lián)合用藥要根據(jù)并發(fā)癥合理選擇。第三，當(dāng)出現(xiàn)高血壓的相關(guān)并發(fā)癥或伴隨其他疾病時(shí)，不同類別的降壓藥物各有一定優(yōu)勢(shì)?；鶎痈哐獕夯颊叩膰?guó)家基本藥物的應(yīng)用原則第一常采76利尿劑此類藥物降壓效果好，價(jià)格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，并將其作為難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥臨床上應(yīng)用最多的是噻嗪類利尿劑。以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應(yīng)、改善依從性.

利尿劑此類藥物降壓效果好，價(jià)格低廉，且可顯著降低心血77CCB單藥與聯(lián)合方案推薦幾乎適用所有高血壓。對(duì)代謝無不良影響，更適用于糖尿病和代謝綜合征者。CCB聯(lián)合ARB（ACOMPLISH證實(shí)）CCB聯(lián)合ACEI（ASCOT證實(shí)）CCB聯(lián)合噻嗪類利尿劑（FEVER證實(shí)）CCB聯(lián)合β阻滯劑（HOT,INSIGHT證實(shí)）CCB單藥與聯(lián)合方案推薦幾乎適用所有高血壓。78血管緊張素受體阻斷劑（ARB）ARB是繼ACEI后，對(duì)高血壓及心血管疾病等具有良好作用的作用于RAAS的一類降壓藥物。

ARB與ACEI相比，雖然降壓和心血管保護(hù)作用有許多相似，但其作用于AngⅡ受體水平，更充分、更直接阻斷RAAS，避免了“AngⅡ逃逸現(xiàn)象”，具有較好的降壓效果，無ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者治療依從性更高。ARB已成為一線降壓藥物，在臨床廣泛應(yīng)用

血管緊張素受體阻斷劑（ARB）ARB是繼ACEI后，對(duì)79ARB聯(lián)合選擇ARB+利尿劑：鹽敏感性高血壓、老年高血壓、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。ARB+CCB：老年高血壓、合并糖尿病、冠心病、CKD、外周血管病。因?yàn)殡p藥降壓機(jī)制不同，互補(bǔ)性強(qiáng)，ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑減少ARB擴(kuò)血管時(shí)由于腎臟壓力利鈉機(jī)制而引起的水鈉潴留，增強(qiáng)ARB療效。同樣，ARB也可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應(yīng)。二者優(yōu)化聯(lián)合降壓效果增強(qiáng)，不良反應(yīng)減少。目前不推薦ARB+β阻滯劑，避免ARB+ACEI聯(lián)合。ARB聯(lián)合選擇ARB+利尿劑：鹽敏感性高血壓、老年高血壓、合80ACEI注意事項(xiàng)盡量選擇長(zhǎng)效制劑以平穩(wěn)降壓，同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300mg時(shí)）、激素等。應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀、血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。給藥由小劑量開始，在患者可耐受的前提下，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量。治療2～4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀、血肌酐與eGFR。若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)停藥出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極處理，避免引起患者治療依從性下降。若單藥治療對(duì)血壓控制不佳，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用。

ACEI注意事項(xiàng)盡量選擇長(zhǎng)效制劑以平穩(wěn)降壓，同時(shí)避免使用影81β受體阻滯劑分類藥代動(dòng)力學(xué)分類特點(diǎn)脂溶性β受體阻滯劑

組織穿透力強(qiáng)，半衰期短。進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能是導(dǎo)致該藥中樞不良反應(yīng)原因之一。如美托洛爾水溶性β受體阻滯劑組織穿透力較弱，很少通過血腦屏障。如阿替洛爾水脂雙溶性β受體阻滯劑既有水溶性特點(diǎn)首過效應(yīng)低，又有脂溶性口服吸收率高的優(yōu)勢(shì)，中度透過血腦屏障。如比索洛爾

β受體阻滯劑分類藥代動(dòng)力學(xué)分類特點(diǎn)脂溶性β受體阻滯劑組織穿透82中樞性降壓藥機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)注意事項(xiàng)第一代如可樂定，甲基多巴作用于a腎上腺素能受體的非選擇性中樞性降壓藥主要用于中重度高血壓，伴青光眼的高血壓，也用于偏頭痛、痛經(jīng)、絕經(jīng)后高血壓。通常很少作為一線用藥，與其他降壓藥物聯(lián)用

①水鈉潴留導(dǎo)致水腫、乏力、口干、頭痛②藥物熱、肝功能異常，腹瀉惡心，暈倒③溶血性貧血，白血病減少，帕金森等。慎用于①腦血管病②冠心?、劢谛募」Ｋ愧苄呐K傳導(dǎo)功能低下⑤雷諾病⑥血栓閉塞性脈管炎⑦抑郁⑧CKD。小劑量開始。甲基多巴妊娠首選。第二代如利美尼定作用于I1-咪唑啉受體選擇性中樞降壓藥與其他藥物聯(lián)合作為一線藥物，也可用于頑固性高血壓治療。不良反應(yīng)少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、頭暈、失眠等。常規(guī)劑量為1mg/日或1mg/2日。副作用少。中樞性降壓藥機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)注意事項(xiàng)第一代如可樂定，甲基多83高血壓伴腎病藥物推薦高血壓伴腎病藥物推薦84高血壓流行及治療現(xiàn)狀2011年世界銀行《創(chuàng)建健康和諧生活遏制中國(guó)慢病流行》報(bào)告指出：

在每年約1030萬例不同原因?qū)е碌乃劳龌颊咧校圆∷急壤^80%，其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%～75%的卒中和40%～50%的心肌梗死的發(fā)生與血壓升高有關(guān)。

2012年，全球心血管病死亡人數(shù)為1700萬，高血壓并發(fā)癥死亡占940萬2010-2040年，每年如果降低心血管病死亡1%，相當(dāng)于每年創(chuàng)造2010年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值15%經(jīng)濟(jì)收益（2.34萬億美元）高血壓流行及治療現(xiàn)狀2011年世界銀行《創(chuàng)建健康和諧生活85流行及治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率2002中國(guó)30.2%24.7%6.1%2010-2012中國(guó)46.5%41.1%13.8%2011-2012美國(guó)82.7%75.6%51.8%流行及治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率86基層高血壓用藥現(xiàn)狀基層高血壓用藥現(xiàn)狀87基層高血壓用藥現(xiàn)狀聯(lián)合用藥情況基層高血壓用藥現(xiàn)狀聯(lián)合用藥情況88高血壓藥物分類利尿劑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑鈣通道阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑交感神經(jīng)抑制劑直接血管擴(kuò)張劑

高血壓藥物分類利尿劑89

一、利尿劑

一、利尿劑

90高血壓藥物的合理使用實(shí)用課件91大多數(shù)快速房顫者，竇速治療2～4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀、血肌酐與eGFR。2010-2012中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的1/2），避免首過低血壓反應(yīng)，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量。2umol/L者，慎用ARB。組織穿透力較弱，很少通過血腦屏障。傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑用藥原則妊高癥可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤早剝、DIC、急性心力衰竭等。ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、心房顫動(dòng)（房顫）、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI患者。噻嗪類利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，合用可以增加利尿效果。（2）合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓：如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣化及高血壓合并周圍血管病。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2010）》及《中國(guó)高血壓基層管理指南》的建議，這些降壓藥物仍可作為降壓治療的選擇，適用于輕、中度高血壓患者。然而，近10年來，隨著臨床研究的不斷深入，β受體阻滯劑的降