ASCVD優(yōu)化他汀治療策略-冠心病患者

ASCVD優(yōu)化他汀治療策略——冠心病患者我國(guó)冠心病負(fù)擔(dān)沉重，

以人為本，改善冠心病患者臨床預(yù)后意義重大中國(guó)心血管病報(bào)告2013中國(guó)缺血性心臟病患病率2002-2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢(shì)中國(guó)缺血性心臟病患病率合計(jì)為7.7‰冠心病死亡率總體上呈上升趨勢(shì)缺血性心臟病患病率（‰）冠心?。捍_診的ASCVD

（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┬募」Ｋ阑蚱渌毙怨诿}綜合征冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病包括踝肱比＜0.90其他有證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈斑塊，管腔狹窄≥50%JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-488“ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。?014熱門主題詞，包括以下疾病最新血脂指南，聚焦ASCVD

強(qiáng)調(diào)以患者為中心，優(yōu)化ASCVD管理2013IAS全球血脂異常診治建議12013

ACC/AHA膽固醇管理指南22014

NLA血脂異常管理建議42014NICE血脂管理指南3權(quán)威指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)是治療的最終目標(biāo)JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934;RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88遵循指南，規(guī)范他汀治療

積極管理ASCVD風(fēng)險(xiǎn)JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-803.ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)1中-高強(qiáng)度他汀LDL-C參考值<100mg/dL2.糖尿病2糖尿病+ASCVD糖尿病+≥40歲+≥1個(gè)危險(xiǎn)因素*中-高強(qiáng)度他汀LDL-C參考值<70mg/dLLDL-C參考值<100mg/dL1.確診的ASCVD1中-高強(qiáng)度他汀LDL-C參考值<70mg/dL減少ASCVD事件患者識(shí)別循證優(yōu)化他汀治療管理目標(biāo)患者識(shí)別循證優(yōu)化他汀治療管理目標(biāo)患者識(shí)別管理目標(biāo)高血壓+高膽固醇血癥+≥2個(gè)主要危險(xiǎn)因素**降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)減少ASCVD事件心肌梗死或其他急性冠脈綜合征有證據(jù)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ㄈ缧慕g痛）冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病其他有證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：腎動(dòng)脈粥樣硬化、繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈斑塊管腔狹窄≥50%循證優(yōu)化他汀治療TNT研究被多部指南引用，

為冠心病患者血脂管理提供循證依據(jù)SmithSCJr,etal.Circulation.2011;124(22):2458-73StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43562011AHA/ACCF

冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病二級(jí)預(yù)防指南12013ACC/AHA膽固醇管理指南22014NICE血脂管理指南3TNT患者:確診的冠心病*符合下列任意一項(xiàng)或以上的：既往發(fā)生過心肌梗死既往或目前發(fā)生心絞痛并有動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病客觀證據(jù)有冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)病史

TNT患者LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005Apr7;352(14):1425-35臨床確診的冠心病*TNT患者顯著特征TNT研究方案n＝5006入選患者臨床確診的冠心病*LDL-C＜130mg/dL(3.4mmol/L)主要終點(diǎn)首次發(fā)生的主要心血管事件冠心病死亡非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗心臟驟停復(fù)蘇致死或非致死性卒中立普妥?

10mg立普妥?

10mgLDL-C目標(biāo)：100mg/dL(2.6mmol/L)立普妥?

80mgLDL-C目標(biāo)：75mg/dL(1.9mmol/L)雙盲期n＝10,001篩選和洗脫期n＝18,469開放導(dǎo)入期n＝15,464基線1－8周8周中位隨訪時(shí)間：4.9年n＝4995LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005Apr7;352(14):1425-35*符合下列任意一項(xiàng)或以上的：既往發(fā)生過心肌梗死既往或目前發(fā)生心絞痛并有動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病客觀證據(jù)有冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)病史立普妥?高強(qiáng)度治療

顯著減少冠心病患者的主要心血管事件*0.150.100.050.00主要心血管事件（%）0123456HR=0.78(0.69-0.89)P<0.00110mg立普妥?(n=5006)80mg立普妥?(n=4995)年LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005Apr7;352(14):1425-35主要心血管事件*———-22%P<0.001*主要心血管事件（定義為冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中。)立普妥?高強(qiáng)度治療

顯著減少冠心病患者的主要冠脈事件*LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005Apr7;352(14):1425-35主要冠脈事件

(

％

)01234560.10HR＝0.80(0.69－0.92)P＝0.002年10mg立普妥?(n=5006)80mg立普妥?(n=4995)0.050.00主要冠脈事件*———-20%P=0.002*主要冠脈事件（定義為冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心?；蛐呐K驟停復(fù)蘇。)立普妥?高強(qiáng)度治療

顯著降低冠心病患者的非致死性心?；蚬谛牟∷劳鯨aRosaJC,etal.NEngJMed.2005Apr7;352(14):1425-35非致死性心梗或冠心病死亡（％

)01234560.10HR＝0.78(0.68-0.91)P＜0.001年10mg立普妥?(n=5006)80mg立普妥?(n=4995)0.050.00非致死性心?；蚬谛牟∷劳觥?22%P<0.001立普妥?高強(qiáng)度治療

顯著降低冠心病患者的致死或非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005Apr7;352(14):1425-35致死或非致死性卒中(%)年0.040.030.010.000123456HR=0.75(0.59-0.96)P=0.020.0210mg立普妥?(n=5006)80mg立普妥?(n=4995)致死或非致死性卒中———-25%P=0.02TNT老年亞組：立普妥?高強(qiáng)度治療

顯著減少冠心病老年患者的主要心血管事件19%P=0.032≥65歲主要心血管事件WengerNT,etal.AnnInternmed.2007Jul3;147(1):1-9隨機(jī)對(duì)照研究，入選10,001例穩(wěn)定性冠心病患者。其中TNT老年亞組研究共納入3809例≥65歲，臨床確診為冠心病且LDL-C＜130mg/dL（3.4mmol/L）的患者，中位隨訪4.9年。主要終點(diǎn)：首次發(fā)生的主要心血管事件（定義為冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中）。Johnson

C,etal.AmJCardiol.2008Nov15;102(10):1312-7TNTPCI亞組：立普妥?高強(qiáng)度治療

顯著減少冠心病PCI術(shù)后患者的主要心血管事件接受PCI治療患者主要心血管事件發(fā)生率（%）主要心血管事件———-21%P=0.00810mg立普妥?(n=2719)80mg立普妥?(n=2688)HR=0.79(0.67-0.94)P=0.008年隨機(jī)對(duì)照研究，入選10,001例穩(wěn)定性冠心病患者，其中5407例先前接受過PCI治療。隨機(jī)給予阿托伐他汀80mg/d或阿托伐他汀10mg/d，中位隨訪4.9年。主要終點(diǎn)：首次發(fā)生的主要心血管事件（定義為冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中）。對(duì)于冠心病患者，立普妥?被證實(shí)高強(qiáng)度治療，顯著減少主要ASCVD事件LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005Apr7;352(14):1425-352014英國(guó)NICE血脂指南推薦

阿托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療2014年7月，英國(guó)NICE血脂指南發(fā)布，對(duì)心血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國(guó)可根據(jù)患者實(shí)際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級(jí)預(yù)防(用QRISK?2評(píng)估10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%及年齡≥85歲的患者)阿托伐他汀20mg1型糖尿病(年齡40歲以上，或糖尿病病程超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險(xiǎn)因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK?2評(píng)估10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者)阿托伐他汀20mg二級(jí)預(yù)防阿托伐他汀80mg*慢性腎臟疾病(CKD)（心血管疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防）(eGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mgRabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356可定?產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2005-9-8*來自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，80mg劑量?jī)H考慮用于使用較低劑量未達(dá)到治療目標(biāo)且預(yù)期獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CDFA批準(zhǔn)，禁用于亞裔人群2,3!立普妥?，

中國(guó)批準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)降低LDL-C幅度最大他汀立普妥?瑞舒伐他汀腎病患者無需調(diào)整劑量√1ⅹ3亞洲人群無需調(diào)整劑量√4ⅹ3高劑量不增加肌痛風(fēng)險(xiǎn)√2ⅹ3與華法令無臨床意義的相互作用√1ⅹ3立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版NewmanCB,

etal.AmJCardiol.2006Jan1;97(1):61-7可定?產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版GandelmanK,etal.AmJTher.2012May;19(3):164-73與瑞舒伐他汀不同，

立普妥?在以下方面的安全性已被證實(shí)回顧性分析，入選63項(xiàng)立普妥?隨機(jī)對(duì)照研究，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評(píng)估立普妥?在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性1總體安全性不良事件亞裔人群與全部研究人群相似嚴(yán)重不良事件由于不良事件/嚴(yán)重不良事件退出研究治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件亞裔人群非常罕見不良事件（全因死亡和治療相關(guān)）與劑量的相關(guān)性無劑量相關(guān)性肝臟安全性ALT/AST>3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK>10倍正常上限亞裔人群8例ChanJ,etal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China.立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版立普妥?產(chǎn)品說明書提示，立普妥?偶可引起肌病。詳細(xì)不良反應(yīng)及處理請(qǐng)參考說明書2立普妥?10-80mg

在亞裔和非亞裔人群擁有一致的安全性小結(jié)最新指南聚焦ASCVD，強(qiáng)調(diào)