主動脈夾層病人護理查房(同名497)課件

主動脈夾層護理查房主動脈夾層護理查房1基本資料患者女性楊興美47歲小學(xué)畢業(yè)農(nóng)民已婚基本資料患者女性楊興美2主訴無明顯誘因突發(fā)胸背部刀割、撕裂樣疼痛2天主訴無明顯誘因突發(fā)胸背部刀割、撕裂樣疼痛2天3現(xiàn)病史現(xiàn)病史4既往史既往史5功能性健康型態(tài)健康感知—無飲酒、吸煙病史無吸毒史營養(yǎng)－代謝型態(tài)：食欲欠佳，以米食為主，進食量較少排便—平時大小便正常，入院后因絕對臥床休息，大便不易解出活動—平時體力下降，入院后臥床休息睡眠—無睡眠障礙功能性健康型態(tài)健康感知—無飲酒、吸煙病史無吸毒史6功能性健康型態(tài)認知—聽力視力正常，無感知異常。自我感知—神志清楚，肢體活動正常功能性健康型態(tài)認知—聽力視力正常，無感知異常。7家族健康史家族健康史8心里社會史家庭關(guān)系和睦，子女孝順，鄰里關(guān)系病友關(guān)系良好．心里社會史家庭關(guān)系和睦，子女孝順，鄰里關(guān)系病友關(guān)系良好．9客觀資料胸部ＣＴ：升主動脈﹑主動脈弓、胸主動脈﹑腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈主動脈夾層，心臟顯示增大。心電圖：竇性心動過速，異常Ｑ波，ＳＴ－Ｔ段改變超聲：胸腔積液，心包積液，升主動脈起始段增寬，左室舒張功能降低客觀資料胸部ＣＴ：升主動脈﹑主動脈弓、胸主動脈﹑腹主動脈及雙10客觀資料血常規(guī)：WBC14.4×109／L，PLT53×109／L,心肌酶譜:LDH431Iμ／L,生化:肌酐146μmol／L,尿酸390mmol／L客觀資料血常規(guī)：WBC14.4×109／L，PLT53×1011概述主動脈夾層(AorticDissecctionAD)指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aorticdissectinganeurysm），現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫（aorticdissectinghematoma），或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為0.5～1/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病2000例ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲以下的比較少見,此時應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲以下的ＡＤ患者50%發(fā)生于妊娠婦女

概述主動脈夾層(AorticDissecction12發(fā)病機制

正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病變或缺陷時，使內(nèi)膜與中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內(nèi)膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和／或遠心端擴展，引起主動脈壁裂開和相應(yīng)內(nèi)臟供血不足等嚴重癥狀。發(fā)病機制正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病13主要易患因素（病因）1.高血壓主動脈夾層患者中約50％以上有高血壓。尤其是長期和重度高血壓可增加血流動力對主動脈壁的沖擊，并使主動脈血管處于痙攣受壓狀態(tài)，引起中層平滑肌缺血、變性、壞死和彈性纖維斷裂、纖維化及內(nèi)膜破裂，最后形成夾層血腫。2.結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病如馬凡（Marfan）綜合征、埃一當（Ehlers-Danlos）綜合征、先天性主動脈縮窄、二葉主動脈瓣及二尖瓣脫垂等患者常有主動脈壁結(jié)締組織遺傳性缺陷，表現(xiàn)為主動脈中層膠原和纖維組織變性，繼之發(fā)生囊性壞死和內(nèi)膜缺乏支撐，易致內(nèi)膜破裂和形成夾層血腫。3.動脈粥樣硬化常發(fā)生于高血壓、高血脂、高血糖和高齡患者，動脈粥樣硬化斑塊從內(nèi)腔破潰，可形成夾層血腫。4.其他嚴重主動脈外傷、炎癥（梅毒性主動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、妊娠末期和介人性心血管診療操作時等，均可引起主動脈夾層血腫。主要易患因素（病因）14主動脈夾層病人護理查房(同名497)課件15病理分型

分類方法

對受累主動脈的部位及范圍進行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類病理分型分類方法16DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動脈,累及主動脈弓或以遠DeBakeyⅡ型夾層僅累及升主動脈

DeBakeyⅢ型夾層起自降主動脈,并向遠端擴展,罕有逆行累及主動脈弓

DeBakey分型DeBakeyⅠ型17DeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakeyDeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型18Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型，約占2/3。相當于DeBakey分型的I型和II型。Ｂ型未累及升主動脈的夾層為Ｂ型，約占1/3。Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型19解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型

遠端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。20病程分類

急性期起病2周以內(nèi)為急性期

慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一

病程分類21臨床表現(xiàn)

特點：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

主動脈夾層視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下：夾層分離突然發(fā)生時多數(shù)患者突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。

疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀臨床表現(xiàn)特點：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診22疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位

胸痛

升主動脈腹部劇痛常見于降主動脈疼痛23高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。高血壓24心血管癥狀主動脈瓣關(guān)閉不全。夾層血腫累及主動脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時發(fā)生，故可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣返流可以引起心力衰竭。心血管癥狀25脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。心包壓塞

積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血胸腔積液夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主26神經(jīng)癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。神經(jīng)癥狀27（五)壓迫癥狀主動脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner)綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。（五)壓迫癥狀28影像學(xué)診斷

常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價值

目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)計算機體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。影像學(xué)診斷常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片29主動脈造影突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準備及操作費時,已少用于急診主動脈造影30CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為31經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%～85%,特異性為77%

食管超聲心動圖(TEE)目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達到98%～99%,特異性達77%～97%經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%32血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù),可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù),可以確定病變主33胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬34治療

藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療治療藥物治療35藥物治療較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物

CCB

利尿劑

ACEIARBα受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑嗎啡哌替啶通便藥對癥、支持治療藥物治療較理想的藥物為36藥物治療

藥物治療指征:①無并發(fā)癥的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性夾層④病情已不可能實施手術(shù)藥物治療藥物治療指征:37藥物治療的臨床目標患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)血壓不超過120/70mmHg心率不超過70bpm藥物治療的臨床目標患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)38手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療

遠端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療

進展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成)主動脈瓣反流逆行進展至升主動脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。手術(shù)手術(shù)治療指征39手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動脈替換腹主動脈替換胸、腹主動脈替換全替換主動脈替換主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)40血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受

避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點41導(dǎo)管介入治療方法對無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分

導(dǎo)管介入治療方法對無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取42護理診斷1.疼痛：由動脈缺血所致。根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2.有血管破裂出血的危險:與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。給予降血壓藥物，每半小時測血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。護理診斷1.疼痛：由動脈缺血所致。43護理診斷3.缺氧:與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。4.有血栓形成/栓塞的危險:與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。注意觀察下肢動脈搏動，血運情況，腹部癥狀、體征等。護理診斷3.缺氧:與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。44護理診斷5.焦慮、恐懼:與患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)。護理診斷5.焦慮、恐懼:與患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復(fù)45護理3.1控制血壓

防止主動脈進一步擴張和破裂。急性期為了準確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量.A:微量泵持續(xù)泵入硝酸甘油擴張血管,由小劑量開始0.5～1μg（Kg.min）持續(xù)泵入.該藥起效快，作用時間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.同時給予心電監(jiān)護、氧飽合度監(jiān)測。開始每30分鐘監(jiān)測一次血壓，穩(wěn)定后可改為一小時一次。難以控制的惡性高血壓選用強效血管擴張劑硝普鈉。護理3.1控制血壓46護理微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每8h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60～70次/min.B.控制血壓同時留置尿管，監(jiān)測每小時尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。護理微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始47護理3.2疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時，適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時4～6h重復(fù)一次。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。

護理3.2疼痛48護理

3.3組織灌注不良在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時應(yīng)做MRI檢查或主動脈造影。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。護理3.3組織灌注不良49護理腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每1～2d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。護理腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上50護理3.4飲食護理劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時候血壓升高出現(xiàn)主動脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。護理3.4飲食護理51護理3.5基礎(chǔ)護理A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)光線柔和，定時通風換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.有吸煙史者戒煙。C.取得家屬配合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床、按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。護理3.5基礎(chǔ)護理52護理3.6心理護理主動脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴肅頻繁的診視，不斷增多的護理操作更加重患者的心理負擔。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2～3周，進食、大小便在床上進行，此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護理隊伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護人員的信任度，當患者冷靜認識到自己所擁有的醫(yī)護條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。護理3.6心理護理53出院指導(dǎo)藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動脈壁的病理過程不會完全終止，無論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠期并發(fā)癥如夾層向遠處擴展、主動脈瘤樣擴張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動與疾病的關(guān)系。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動，保持情緒穩(wěn)定。監(jiān)測血壓的變化，將血壓控制在正常范圍，定期復(fù)診。出院指導(dǎo)藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終54出院指導(dǎo)(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合；(2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；(3)指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；(4)按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；(5)教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量；(6)定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時就診；(7)患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。出院指導(dǎo)(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注55結(jié)語AD進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。護理人員應(yīng)對本病特征有充分認識，嚴密觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善AD患者預(yù)后具有重要意義。結(jié)語AD進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。56thankyouthankyou57護理查房護理查房58目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意59基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的60“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導(dǎo)思想“以問61護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方62護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習多學(xué)科知識的興趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。631、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料64護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房65查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形66按性質(zhì)和作用分類護理教學(xué)查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學(xué)查房護理業(yè)務(wù)67護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的68護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房69護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、專科護理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護理業(yè)務(wù)查房70制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準71查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護72制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃73物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌74查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關(guān)護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關(guān)護士、進修生75查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；76查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在277查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及78病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容79評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導(dǎo)主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責任80評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導(dǎo)指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解81查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段82英語護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

中文護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

英語護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房中文護理教學(xué)查房護理教學(xué)查83中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas84中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為85中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。86舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列87按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查88健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在89護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，90護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本91舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增92科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類93科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。94查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學(xué)95

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不96ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co97三級護理查房及內(nèi)科護理查房示例三級護理查房及內(nèi)科護理查房示例98三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房99三級護理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房.100三級護理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.101三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房三級護理查房.102三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責任護士103三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù)三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，104

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者105

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者106

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責任護107三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備三級查房的組織查房前.物品準備：108

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的109

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行?？谱o理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織110

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織111

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結(jié)：三級查房的組織112

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織113主動脈夾層病人護理查房(同名497)課件114

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。主動脈夾層病人護理查房(同名497)課件115腦梗塞（內(nèi)科護理查房）腦梗塞（內(nèi)科護理查房）116基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

117主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴118現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史119既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

120功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)121功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)122功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應(yīng)付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)123家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史124心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會史

125客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料126客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料127主要的護理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷128調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標：生命體征129低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標：病人的呼吸型態(tài)改善130營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標：病131排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導(dǎo)尿，定時開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標：132皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護?；颊咂つw完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標：皮膚完整無破133便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標：病人至少2-134軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復(fù)后鼓勵進行主動運動?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標：病人軀135謝謝！謝謝！136主動脈夾層護理查房主動脈夾層護理查房137基本資料患者女性楊興美47歲小學(xué)畢業(yè)農(nóng)民已婚基本資料患者女性楊興美138主訴無明顯誘因突發(fā)胸背部刀割、撕裂樣疼痛2天主訴無明顯誘因突發(fā)胸背部刀割、撕裂樣疼痛2天139現(xiàn)病史現(xiàn)病史140既往史既往史141功能性健康型態(tài)健康感知—無飲酒、吸煙病史無吸毒史營養(yǎng)－代謝型態(tài)：食欲欠佳，以米食為主，進食量較少排便—平時大小便正常，入院后因絕對臥床休息，大便不易解出活動—平時體力下降，入院后臥床休息睡眠—無睡眠障礙功能性健康型態(tài)健康感知—無飲酒、吸煙病史無吸毒史142功能性健康型態(tài)認知—聽力視力正常，無感知異常。自我感知—神志清楚，肢體活動正常功能性健康型態(tài)認知—聽力視力正常，無感知異常。143家族健康史家族健康史144心里社會史家庭關(guān)系和睦，子女孝順，鄰里關(guān)系病友關(guān)系良好．心里社會史家庭關(guān)系和睦，子女孝順，鄰里關(guān)系病友關(guān)系良好．145客觀資料胸部ＣＴ：升主動脈﹑主動脈弓、胸主動脈﹑腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈主動脈夾層，心臟顯示增大。心電圖：竇性心動過速，異常Ｑ波，ＳＴ－Ｔ段改變超聲：胸腔積液，心包積液，升主動脈起始段增寬，左室舒張功能降低客觀資料胸部ＣＴ：升主動脈﹑主動脈弓、胸主動脈﹑腹主動脈及雙146客觀資料血常規(guī)：WBC14.4×109／L，PLT53×109／L,心肌酶譜:LDH431Iμ／L,生化:肌酐146μmol／L,尿酸390mmol／L客觀資料血常規(guī)：WBC14.4×109／L，PLT53×10147概述主動脈夾層(AorticDissecctionAD)指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aorticdissectinganeurysm），現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫（aorticdissectinghematoma），或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為0.5～1/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病2000例ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲以下的比較少見,此時應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲以下的ＡＤ患者50%發(fā)生于妊娠婦女

概述主動脈夾層(AorticDissecction148發(fā)病機制

正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病變或缺陷時，使內(nèi)膜與中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內(nèi)膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和／或遠心端擴展，引起主動脈壁裂開和相應(yīng)內(nèi)臟供血不足等嚴重癥狀。發(fā)病機制正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病149主要易患因素（病因）1.高血壓主動脈夾層患者中約50％以上有高血壓。尤其是長期和重度高血壓可增加血流動力對主動脈壁的沖擊，并使主動脈血管處于痙攣受壓狀態(tài)，引起中層平滑肌缺血、變性、壞死和彈性纖維斷裂、纖維化及內(nèi)膜破裂，最后形成夾層血腫。2.結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病如馬凡（Marfan）綜合征、埃一當（Ehlers-Danlos）綜合征、先天性主動脈縮窄、二葉主動脈瓣及二尖瓣脫垂等患者常有主動脈壁結(jié)締組織遺傳性缺陷，表現(xiàn)為主動脈中層膠原和纖維組織變性，繼之發(fā)生囊性壞死和內(nèi)膜缺乏支撐，易致內(nèi)膜破裂和形成夾層血腫。3.動脈粥樣硬化常發(fā)生于高血壓、高血脂、高血糖和高齡患者，動脈粥樣硬化斑塊從內(nèi)腔破潰，可形成夾層血腫。4.其他嚴重主動脈外傷、炎癥（梅毒性主動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、妊娠末期和介人性心血管診療操作時等，均可引起主動脈夾層血腫。主要易患因素（病因）150主動脈夾層病人護理查房(同名497)課件151病理分型

分類方法

對受累主動脈的部位及范圍進行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類病理分型分類方法152DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動脈,累及主動脈弓或以遠DeBakeyⅡ型夾層僅累及升主動脈

DeBakeyⅢ型夾層起自降主動脈,并向遠端擴展,罕有逆行累及主動脈弓

DeBakey分型DeBakeyⅠ型153DeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakeyDeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型154Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型，約占2/3。相當于DeBakey分型的I型和II型。Ｂ型未累及升主動脈的夾層為Ｂ型，約占1/3。Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型155解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型

遠端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。156病程分類

急性期起病2周以內(nèi)為急性期

慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一

病程分類157臨床表現(xiàn)

特點：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

主動脈夾層視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下：夾層分離突然發(fā)生時多數(shù)患者突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。

疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀臨床表現(xiàn)特點：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診158疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位

胸痛

升主動脈腹部劇痛常見于降主動脈疼痛159高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。高血壓160心血管癥狀主動脈瓣關(guān)閉不全。夾層血腫累及主動脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時發(fā)生，故可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣返流可以引起心力衰竭。心血管癥狀161脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。心包壓塞

積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血胸腔積液夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主162神經(jīng)癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。神經(jīng)癥狀163（五)壓迫癥狀主動脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner)綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。（五)壓迫癥狀164影像學(xué)診斷

常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價值

目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)計算機體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。影像學(xué)診斷常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片165主動脈造影突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準備及操作費時,已少用于急診主動脈造影166CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為167經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%～85%,特異性為77%

食管超聲心動圖(TEE)目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達到98%～99%,特異性達77%～97%經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%168血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù),可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù),可以確定病變主169胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬170治療

藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療治療藥物治療171藥物治療較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物

CCB

利尿劑

ACEIARBα受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑嗎啡哌替啶通便藥對癥、支持治療藥物治療較理想的藥物為172藥物治療

藥物治療指征:①無并發(fā)癥的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性夾層④病情已不可能實施手術(shù)藥物治療藥物治療指征:173藥物治療的臨床目標患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)血壓不超過120/70mmHg心率不超過70bpm藥物治療的臨床目標患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)174手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療

遠端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療

進展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成)主動脈瓣反流逆行進展至升主動脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。手術(shù)手術(shù)治療指征175手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動脈替換腹主動脈替換胸、腹主動脈替換全替換主動脈替換主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)176血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受

避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點177導(dǎo)管介入治療方法對無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分

導(dǎo)管介入治療方法對無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取178護理診斷1.疼痛：由動脈缺血所致。根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2.有血管破裂出血的危險:與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。給予降血壓藥物，每半小時測血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。護理診斷1.疼痛：由動脈缺血所致。179護理診斷3.缺氧:與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。4.有血栓形成/栓塞的危險:與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。注意觀察下肢動脈搏動，血運情況，腹部癥狀、體征等。護理診斷3.缺氧:與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。180護理診斷5.焦慮、恐懼:與患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)。護理診斷5.焦慮、恐懼:與患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復(fù)181護理3.1控制血壓

防止主動脈進一步擴張和破裂。急性期為了準確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量.A:微量泵持續(xù)泵入硝酸甘油擴張血管,由小劑量開始0.5～1μg（Kg.min）持續(xù)泵入.該藥起效快，作用時間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.同時給予心電監(jiān)護、氧飽合度監(jiān)測。開始每30分鐘監(jiān)測一次血壓，穩(wěn)定后可改為一小時一次。難以控制的惡性高血壓選用強效血管擴張劑硝普鈉。護理3.1控制血壓182護理微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每8h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60～70次/min.B.控制血壓同時留置尿管，監(jiān)測每小時尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。護理微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始183護理3.2疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時，適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時4～6h重復(fù)一次。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。

護理3.2疼痛184護理

3.3組織灌注不良在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時應(yīng)做MRI檢查或主動脈造影。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。護理3.3組織灌注不良185護理腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每1～2d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。護理腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上186護理3.4飲食護理劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時候血壓升高出現(xiàn)主動脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。護理3.4飲食護理187護理3.5基礎(chǔ)護理A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)光線柔和，定時通風換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.有吸煙史者戒煙。C.取得家屬配合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床、按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。護理3.5基礎(chǔ)護理188護理3.6心理護理主動脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴肅頻繁的診視，不斷增多的護理操作更加重患者的心理負擔。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2～3周，進食、大小便在床上進行，此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護理隊伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護人員的信任度，當患者冷靜認識到自己所擁有的醫(yī)護條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。護理3.6心理護理189出院指導(dǎo)藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動脈壁的病理過程不會完全終止，無論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠期并發(fā)癥如夾層向遠處擴展、主動脈瘤樣擴張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動與疾病的關(guān)系。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動，保持情緒穩(wěn)定。監(jiān)測血壓的變化，將血壓控制在正常范圍，定期復(fù)診。出院指導(dǎo)藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終190出院指導(dǎo)(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合；(2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；(3)指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；(4)按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；(5)教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量；(6)定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時就診；(7)患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。出院指導(dǎo)(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注191結(jié)語AD進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。護理人員應(yīng)對本病特征有充分認識，嚴密觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善AD患者預(yù)后具有重要意義。結(jié)語AD進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。192thankyouthankyou193護理查房護理查房194目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意195基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的196“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導(dǎo)思想“以問197護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作