心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件

圍術(shù)期心臟疾病相關(guān)治療指南

圍術(shù)期心臟疾病相關(guān)治療指南ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.ASAI-IIASAIII-IV本年（3月6日）一例婦科患者麻醉后切皮前心跳驟停ASAAnnualMeetingRefresherC1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評(píng)估3.手術(shù)期間的管理1.圍術(shù)期的相關(guān)處理心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評(píng)估3.手術(shù)期間的管理1.圍術(shù)期的相關(guān)處理手術(shù)前左室功能非創(chuàng)傷性評(píng)估的建議手術(shù)前靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG的建議非心臟手術(shù)前無創(chuàng)負(fù)荷測(cè)試的建議手術(shù)前冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建5.β受體阻滯劑治療的建議6.他汀類藥物治療7.α-2受體激動(dòng)劑的使用8.手術(shù)前重癥監(jiān)護(hù)圍術(shù)期的處理手術(shù)前左室功能非創(chuàng)傷性評(píng)估的建議圍術(shù)期的處理9.

吸入性麻醉藥物的使用10.

手術(shù)中預(yù)防性使用硝酸甘油11.

經(jīng)食管超聲的使用12.

維持體溫13圍手術(shù)期血糖濃度控制14.

圍手術(shù)期肺動(dòng)脈導(dǎo)管的使用15.

手術(shù)中和手術(shù)后使用ST段監(jiān)測(cè)16.

圍手術(shù)期MI監(jiān)測(cè)圍術(shù)期的處理9.吸入性麻醉藥物的使用圍術(shù)期的處理應(yīng)該、被推薦、有指證有用/有效/有益合理、可能是有用/有效/有益的可能被推薦或有指證可以考慮可能是合理的不知道/不確定/或尚未確定其有用性/有效性不推薦沒有指證不應(yīng)該沒有用/無效/無益可能有害“評(píng)估治療效應(yīng)的精確性”“治療效應(yīng)的大小”應(yīng)該、被推薦、有指證有用/有效/有益“評(píng)估治療效應(yīng)的精確性心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評(píng)估3.手術(shù)期間的管理1.圍術(shù)期的相關(guān)處理對(duì)于已有CAD，或提示有CAD新發(fā)癥狀和體征的病人，應(yīng)該進(jìn)行基礎(chǔ)的心臟評(píng)估。對(duì)于50歲或50歲以上的無癥狀病人，全面的病史和體格檢查是合理的。如果需要會(huì)診，重要的是確定關(guān)鍵的問題并保證在給出答案時(shí)考慮到了所有的相關(guān)科室。會(huì)診醫(yī)生應(yīng)該復(fù)查病人所有的現(xiàn)有資料、了解病史、進(jìn)行體格檢查，包括全面的心血管檢查以及與病人疾病和所要進(jìn)行的手術(shù)相關(guān)的檢查

病人評(píng)估的一般方法

對(duì)于已有CAD，或提示有CAD新發(fā)癥狀和體征的病人，應(yīng)該進(jìn)行會(huì)診醫(yī)生還必須牢記，對(duì)于有顯著心臟疾病或這種疾病危險(xiǎn)因素的病人，圍手術(shù)期評(píng)估可能是改善其長期治療的理想機(jī)會(huì)。應(yīng)該告知病人和有關(guān)醫(yī)生評(píng)估的結(jié)果，及其對(duì)預(yù)后的影響。交流的對(duì)象應(yīng)該包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和其他科室醫(yī)生，以及與病人之間坦白的直接討論。會(huì)診醫(yī)生不應(yīng)該使用諸如“取消手術(shù)”這樣的語句會(huì)診醫(yī)生還必須牢記，對(duì)于有顯著心臟疾病或這種疾病危險(xiǎn)因素的病詢問病史的過程中應(yīng)該努力找出病人是否伴有嚴(yán)重的心臟疾病，如不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈綜合征、既往的心絞痛病史、近期或過去的MI、失代償性心力衰竭、明顯的心律失常，及嚴(yán)重的瓣膜疾病.還應(yīng)該確定病人過去是否放置過起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），

還應(yīng)該搜尋病史以明確病人的體能狀況（表3）。已證實(shí)通過日?；顒?dòng)能力評(píng)估個(gè)體的體能狀況，與登山試驗(yàn)中的最大氧攝取量有著良好的相關(guān)性[10]。因年齡或CAD被分入高危組

A病史詢問病史的過程中應(yīng)該努力找出病人是否伴有嚴(yán)重的心臟疾病，如不一個(gè)詳細(xì)的心血管評(píng)估應(yīng)該包括生命體征（包括雙上肢血壓的測(cè)定）、頸動(dòng)脈搏動(dòng)波形和雜音、頸靜脈壓和搏動(dòng)、肺部聽診、心前區(qū)觸診和聽診、腹部觸診，以及四肢水腫和血管通暢性的檢查。貧血增加了心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，可能會(huì)加重心肌缺血和心力衰竭[16]。HCT低于28%使前列腺和血管手術(shù)病人圍手術(shù)期缺血及手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率增加[16-18]。B．體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查一個(gè)詳細(xì)的心血管評(píng)估應(yīng)該包括生命體征（包括雙上肢血壓的測(cè)定）Lee等[8]為預(yù)測(cè)接受擇期大型非心臟手術(shù)的穩(wěn)定病人的心臟，找出了6個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，它們是：缺血性心臟?。ǘx為MI史、登山試驗(yàn)陽性史、使用硝酸甘油、目前有被認(rèn)為是繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈缺血的胸痛主訴，或者ECG上有異常Q波）；充血性心力衰竭（定義為心衰病史、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、周圍性水腫、雙側(cè)濕啰音、S3，或胸片顯示有肺血管的再分布）C．預(yù)測(cè)手術(shù)前心臟病發(fā)病率的多參數(shù)指標(biāo)Lee等[8]為預(yù)測(cè)接受擇期大型非心臟手術(shù)的穩(wěn)定病人的心臟，腦血管?。ǘ虝喝毖l(fā)作或卒中史）；高危手術(shù)（腹主動(dòng)脈瘤或其他血管、胸部、腹部，或矯形手術(shù)）；手術(shù)前使用胰島素治療糖尿?。灰约笆中g(shù)前肌酐水平高于2mg/dl。危險(xiǎn)因素的數(shù)目越多，危險(xiǎn)性就越高，而實(shí)際上這種危險(xiǎn)比很多原先使用參數(shù)所顯示的危險(xiǎn)性低[8]。

C．預(yù)測(cè)手術(shù)前心臟病發(fā)病率的多參數(shù)指標(biāo)腦血管病（短暫缺血發(fā)作或卒中史）；高危手術(shù)（腹主動(dòng)脈瘤或其他缺血性心臟病病史代償或既往心衰史腦血管病史糖尿病腎功能不全[8]臨床危險(xiǎn)因素包括

缺血性心臟病病史臨床危險(xiǎn)因素包括---第一次定義心力衰竭是LudwigW.Eichna

在美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)Philadelphiain1959急性心衰AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1092---第一次定義心力衰竭急性心衰ValentinFa---4,600,000例心衰病人/美國每年增加550,000新心衰病例

---75%高血壓、65歲以上的美國人,

心衰發(fā)生率10/1000---5年內(nèi)的死亡率是50%(6~9倍)心衰發(fā)生率BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

---4,600,000例心衰病人/美國心衰發(fā)生率Br各種活動(dòng)預(yù)計(jì)所需的能量1MET~4METs你能照顧自己?jiǎn)?？爬一段樓梯或登山嗎？吃飯、穿衣，或上廁?以2～3mph（3.2～4.8kph）在平地上行走1個(gè)或兩個(gè)街區(qū)？在屋子附近做重體力活動(dòng)，如擦地板或抬起，或移動(dòng)重的家具？4METs以4mph（6.4kph）在平地上行走?在屋內(nèi)行走？跑一小段距離?在屋子附近做輕體力活動(dòng)，如打掃房間或洗盤子？參與重強(qiáng)度的娛樂活動(dòng)，如高爾夫、保齡、跳舞、網(wǎng)球雙打，或打棒球或打橄欖球？>10METs參與強(qiáng)度很大的運(yùn)動(dòng)如游泳、網(wǎng)球單打、足球、籃球，或滑冰？

各種活動(dòng)預(yù)計(jì)所需的能量能狀態(tài)分為極好（>10METS）好（7~10METS）中等（4~7METS）差（<4METS），或未知

能狀態(tài)分為極好（>10METS）活動(dòng)性心臟疾病：有這些疾病的病人應(yīng)該在非心臟手術(shù)之前進(jìn)行評(píng)估和治療（Ⅰ級(jí)，證據(jù)水平：B）

不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛*（CCSⅢ級(jí)或Ⅳ）?近期MI?失代償性HF（NYHA功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；加重或新發(fā)的HF）有意義的心律失常高房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯3級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯癥狀性室性心律失常室上性心律失常（包括房顫）伴快速的心室率（休息下的HR超過100次/分）癥狀性心動(dòng)過緩新出現(xiàn)的室性心動(dòng)過速嚴(yán)重的瓣膜疾病嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄（平均壓力梯度超過40mmHg，主動(dòng)脈瓣面積低于1.0cm2，或有癥狀）癥狀性二尖瓣狹窄（進(jìn)行性活動(dòng)性呼吸困難、勞累型暈厥先兆，或HF）活動(dòng)性心臟疾?。河羞@些疾病的病人應(yīng)該在非心臟手術(shù)之前進(jìn)行評(píng)估存在1個(gè)或多個(gè)以上這樣的疾病指示不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛近期發(fā)生的MI失代償性心衰明顯的心律失常嚴(yán)重的瓣膜性疾病延期或取消手術(shù)，除非是緊急手術(shù)

存在1個(gè)或多個(gè)以上這樣的疾病指示延期或取消手術(shù)，除非是緊急手---圍術(shù)期急性心力衰竭原因心臟缺血繼發(fā)于心動(dòng)過速心室破裂缺氧急性心衰原因AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1091~1210---圍術(shù)期急性心力衰竭原因急性心衰原因Valentin心衰定義心衰定義心衰定義

是指在靜脈回流正常的情況下,由于心肌舒張和/或收縮功能障礙,心排血量不足以維持組織代謝需要的一種綜合征.心衰是非心臟手術(shù)圍術(shù)期的重要心臟危險(xiǎn)因子心衰定義是指在靜脈回流正常的情況下,心衰是非心臟正常血壓的收縮性心力衰竭

(Systolicdysfunctionwithouthypotension)2.嚴(yán)重低血壓心力衰竭(心原性休克)

(SevereCHFwithhypotension—cardiogenicshock)3.嚴(yán)重高血壓心力衰竭

(CHFwithSeveresystemichypertension)4.高排/高容量心力衰竭(HighoutputorvolumeoverloadCHF)5.舒張性心力衰竭6.右心心力衰竭(合并肺動(dòng)脈高壓)心衰特征正常血壓的收縮性心力衰竭心衰特征心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件

非心臟手術(shù)的心臟危險(xiǎn)*危險(xiǎn)分層血管（根據(jù)報(bào)道心臟危險(xiǎn)性>5%）主動(dòng)脈及其他大型血管手術(shù)周圍血管手術(shù)中危（據(jù)報(bào)道心臟危險(xiǎn)性一般為1%~5%）腹膜內(nèi)和胸內(nèi)手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸手術(shù)矯形手術(shù)前列腺手術(shù)低?（據(jù)報(bào)道心臟危險(xiǎn)性一般<1%）內(nèi)鏡手術(shù)淺表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)門診手術(shù)注：*心源性死亡和非致命性心肌梗死的聯(lián)合發(fā)生率非心臟手術(shù)的心臟危險(xiǎn)特殊疾病的評(píng)估方法已知有CAD的病人

對(duì)于已知有CAD的病人，以及那些既往有隱匿性冠狀動(dòng)脈疾病的病人，應(yīng)該考慮的問題有：（1）處于危險(xiǎn)中的心肌數(shù)量有多少？（2）發(fā)生缺血所需要的負(fù)荷量是多少？（3）病人的心室功能如何？以及（4）病人是否處于其最佳的內(nèi)科治療狀況中？明確這些問題的答案，是手術(shù)前病史采集和體格檢查的一個(gè)重要目標(biāo)，無創(chuàng)測(cè)試可以幫助預(yù)測(cè)病人耐受負(fù)荷的能力

特殊疾病的評(píng)估方法已知有CAD的病人特殊疾病的評(píng)估對(duì)于高血壓3級(jí)（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）病人，應(yīng)該權(quán)衡延期手術(shù)，優(yōu)化抗高血壓藥物療效的益處，與延期手術(shù)所帶來的危險(xiǎn)。利用快速起效的靜脈藥物，可以在幾小時(shí)內(nèi)控制住血壓。提議在手術(shù)當(dāng)天早上停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑[24-26]。手術(shù)后只有在病人達(dá)到正常的血容量后再考慮重新啟用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，這樣做可以降低圍手術(shù)期腎功能不全的危險(xiǎn)。特殊疾病的評(píng)估對(duì)于高血壓3級(jí)（收縮壓≥180mmHg，舒張?zhí)厥饧膊〉脑u(píng)估

有一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)對(duì)于長期接受高血壓治療的非心臟手術(shù)病人（舒張壓110~130mmHg、既往沒有MI、不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛、腎衰、妊娠所致高血壓、LV肥厚、冠狀動(dòng)脈重建術(shù)、主動(dòng)脈狹窄、手術(shù)前心律失常、傳導(dǎo)障礙，或卒中）是無益的[23]特殊疾病的評(píng)估有一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)對(duì)于長期接受高血壓對(duì)于有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄，通常應(yīng)該延遲或取消擇期非心臟手術(shù)。這種病人需要在必要的擇期非心臟手術(shù)之前接受主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。如果狹窄嚴(yán)重但是沒有癥狀，而年內(nèi)又尚未對(duì)瓣膜進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)該延遲或取消手術(shù)。另外，對(duì)于拒絕心臟手術(shù)或者不適于接受主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄病人，進(jìn)行非心臟手術(shù)的死亡率約為10%。

瓣膜性心臟病對(duì)于有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄，通常應(yīng)該延遲或取消擇期非心臟手術(shù)。圍術(shù)期腦卒中圍術(shù)期心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評(píng)估3.手術(shù)期間的管理1.圍術(shù)期的相關(guān)處理手術(shù)前用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或PCI重建冠狀動(dòng)脈血流

圍手術(shù)期治療

手術(shù)前用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或PCI重建冠狀動(dòng)脈血流圍手術(shù)期ACC/AHA推出更新的圍手術(shù)期β受體阻滯劑治療建議以來，盡管很多關(guān)于圍手術(shù)期β受體阻滯劑治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的樣本量較小，它們足以證明尤其是從整體來看高危病人在非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑是有益的。目前的研究提示，β受體阻滯劑減少了圍手術(shù)期缺血的發(fā)生，并且可能降低了已知有CAD的病人MI和死亡的危險(xiǎn)性。

圍手術(shù)期藥物治療ACC/AHA推出更新的圍手術(shù)期β受體阻滯劑治療建議以來，盡

目前越來越多的證據(jù)表明，圍手術(shù)期使用他汀類藥物可以防止非心臟手術(shù)期間的心臟并發(fā)癥。Hindler及其同事開展了一項(xiàng)meta分析以評(píng)價(jià)手術(shù)前他汀類藥物治療的整體效應(yīng)，他們發(fā)現(xiàn)這樣做可以使死亡率降低44%。LeManach及其同事證明手術(shù)后停用他汀類藥物（超過4天）是手術(shù)后心肌壞死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

圍手術(shù)期他汀類藥物治療目前越來越多的證據(jù)表明，圍手術(shù)期使用他汀類藥物可以防止非心手術(shù)中管理圍手術(shù)期疼痛治療從心臟的角度，疼痛治療可能是圍手術(shù)期管理的至關(guān)重要的方面

麻醉方面需要考慮的問題以及手術(shù)中管理

手術(shù)中管理麻醉方面需要考慮的問題以及手術(shù)中管理圍手術(shù)期MI的監(jiān)測(cè)

通過使用心臟生物標(biāo)記物，心肌損害的診斷依據(jù)變得越來越敏感。對(duì)肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I的測(cè)定有利于識(shí)別更為少量的心肌損壞。手術(shù)后常規(guī)測(cè)量肌鈣蛋白更容易確定沒有急性MI的病人（作為排除診斷）。此外，肌鈣蛋白的升高既不總是與心血管的不良結(jié)果有關(guān)，也不能說明治療對(duì)肌鈣蛋白水平升高的病人預(yù)后的影響。圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)

圍手術(shù)期MI的監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)手術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)和麻醉技術(shù)，以及藥物治療的發(fā)展降低了非心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。心血管并發(fā)癥仍然是非心臟手術(shù)最常見和最需要處理的不良事件。手術(shù)后出現(xiàn)癥狀性MI的病人發(fā)生死亡的危險(xiǎn)顯著增加，高達(dá)40%~70%。由于梗死的后果非常嚴(yán)重，危險(xiǎn)評(píng)估后必須將病人的管理持續(xù)至手術(shù)后階段手術(shù)后及長期管理

手術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)和麻醉技術(shù)，以及藥物治療的發(fā)展降低了非心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該盡可能地對(duì)患者確保適宜的心血管藥物治療。在最近發(fā)表的2005年周圍血管病病人的管理指南中，用他汀類藥物將低密度脂蛋白降至100mg/dl以下，將血壓控制在140/90mmHg以下，戒煙，以及抗血小板治療都是Ⅰ級(jí)的建議。長期治療指南內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該盡可能地對(duì)患者確保適宜的心血管藥物治療。在最近發(fā)心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件CO=SVHR

MAP=CO×SVR+CVP

前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力↑心室舒張末期容積↑血管阻力RV：CVP/RAPLV:PAWP/LAPRV:PVRLV:SVR↑肌纖維變短速度和程度RV:RVSWILV:LVSWICO=SVHRMAP=CO×SVR+CVP

MAP=COSVR+CVPCO=SVHR低血壓

低血壓心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件

鈉尿肽(BNP)---Nisiritide用于失代償心力衰竭(NYHAⅣ級(jí))能迅速有效降低PCWP,MPAP,RAP和SVR,后負(fù)荷降低使CI增加.BNP改善CO和增加腎血流---尿量增加改善血流動(dòng)力學(xué)的效果優(yōu)于硝酸甘油負(fù)荷量2g/kg之后0.01g/kg/min

腎功能不全,年齡,性別,人種都不須調(diào)整劑量

MoazamiN,etalAnnThoracSurg2003;75：1974-1976.

右心衰竭---治療

鈉尿肽(BNP)---NisiritideMoazam強(qiáng)心藥和升壓藥升壓藥強(qiáng)心藥/升壓藥強(qiáng)心藥/擴(kuò)血管藥鈣劑去氧腎上腺素血管加壓素(精氨酸血管加壓素AVP2~8U/hr)多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素麻黃堿多巴酚丁胺米力農(nóng)異丙腎上腺素

強(qiáng)心藥和升壓藥升壓藥強(qiáng)心藥/升壓藥強(qiáng)心藥/擴(kuò)血管藥鈣劑多巴胺心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件左西孟坦左西孟坦醫(yī)德高尚診斷與鑒別診斷思維提高醫(yī)師的終身追求醫(yī)德高尚醫(yī)師的終身追求針對(duì)性心臟危險(xiǎn)性較高的非心臟手術(shù)病人成功地進(jìn)行圍手術(shù)期評(píng)估與術(shù)中處理加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員，以及會(huì)診醫(yī)生之間良好的團(tuán)隊(duì)合作和交流小結(jié)針對(duì)性心臟危險(xiǎn)性較高的非心臟手術(shù)病人成功地進(jìn)行圍手術(shù)期評(píng)估與

圍術(shù)期心臟疾病相關(guān)治療指南

圍術(shù)期心臟疾病相關(guān)治療指南ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.ASAI-IIASAIII-IV本年（3月6日）一例婦科患者麻醉后切皮前心跳驟停ASAAnnualMeetingRefresherC1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評(píng)估3.手術(shù)期間的管理1.圍術(shù)期的相關(guān)處理心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評(píng)估3.手術(shù)期間的管理1.圍術(shù)期的相關(guān)處理手術(shù)前左室功能非創(chuàng)傷性評(píng)估的建議手術(shù)前靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG的建議非心臟手術(shù)前無創(chuàng)負(fù)荷測(cè)試的建議手術(shù)前冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建5.β受體阻滯劑治療的建議6.他汀類藥物治療7.α-2受體激動(dòng)劑的使用8.手術(shù)前重癥監(jiān)護(hù)圍術(shù)期的處理手術(shù)前左室功能非創(chuàng)傷性評(píng)估的建議圍術(shù)期的處理9.

吸入性麻醉藥物的使用10.

手術(shù)中預(yù)防性使用硝酸甘油11.

經(jīng)食管超聲的使用12.

維持體溫13圍手術(shù)期血糖濃度控制14.

圍手術(shù)期肺動(dòng)脈導(dǎo)管的使用15.

手術(shù)中和手術(shù)后使用ST段監(jiān)測(cè)16.

圍手術(shù)期MI監(jiān)測(cè)圍術(shù)期的處理9.吸入性麻醉藥物的使用圍術(shù)期的處理應(yīng)該、被推薦、有指證有用/有效/有益合理、可能是有用/有效/有益的可能被推薦或有指證可以考慮可能是合理的不知道/不確定/或尚未確定其有用性/有效性不推薦沒有指證不應(yīng)該沒有用/無效/無益可能有害“評(píng)估治療效應(yīng)的精確性”“治療效應(yīng)的大小”應(yīng)該、被推薦、有指證有用/有效/有益“評(píng)估治療效應(yīng)的精確性心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評(píng)估3.手術(shù)期間的管理1.圍術(shù)期的相關(guān)處理對(duì)于已有CAD，或提示有CAD新發(fā)癥狀和體征的病人，應(yīng)該進(jìn)行基礎(chǔ)的心臟評(píng)估。對(duì)于50歲或50歲以上的無癥狀病人，全面的病史和體格檢查是合理的。如果需要會(huì)診，重要的是確定關(guān)鍵的問題并保證在給出答案時(shí)考慮到了所有的相關(guān)科室。會(huì)診醫(yī)生應(yīng)該復(fù)查病人所有的現(xiàn)有資料、了解病史、進(jìn)行體格檢查，包括全面的心血管檢查以及與病人疾病和所要進(jìn)行的手術(shù)相關(guān)的檢查

病人評(píng)估的一般方法

對(duì)于已有CAD，或提示有CAD新發(fā)癥狀和體征的病人，應(yīng)該進(jìn)行會(huì)診醫(yī)生還必須牢記，對(duì)于有顯著心臟疾病或這種疾病危險(xiǎn)因素的病人，圍手術(shù)期評(píng)估可能是改善其長期治療的理想機(jī)會(huì)。應(yīng)該告知病人和有關(guān)醫(yī)生評(píng)估的結(jié)果，及其對(duì)預(yù)后的影響。交流的對(duì)象應(yīng)該包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和其他科室醫(yī)生，以及與病人之間坦白的直接討論。會(huì)診醫(yī)生不應(yīng)該使用諸如“取消手術(shù)”這樣的語句會(huì)診醫(yī)生還必須牢記，對(duì)于有顯著心臟疾病或這種疾病危險(xiǎn)因素的病詢問病史的過程中應(yīng)該努力找出病人是否伴有嚴(yán)重的心臟疾病，如不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈綜合征、既往的心絞痛病史、近期或過去的MI、失代償性心力衰竭、明顯的心律失常，及嚴(yán)重的瓣膜疾病.還應(yīng)該確定病人過去是否放置過起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），

還應(yīng)該搜尋病史以明確病人的體能狀況（表3）。已證實(shí)通過日?；顒?dòng)能力評(píng)估個(gè)體的體能狀況，與登山試驗(yàn)中的最大氧攝取量有著良好的相關(guān)性[10]。因年齡或CAD被分入高危組

A病史詢問病史的過程中應(yīng)該努力找出病人是否伴有嚴(yán)重的心臟疾病，如不一個(gè)詳細(xì)的心血管評(píng)估應(yīng)該包括生命體征（包括雙上肢血壓的測(cè)定）、頸動(dòng)脈搏動(dòng)波形和雜音、頸靜脈壓和搏動(dòng)、肺部聽診、心前區(qū)觸診和聽診、腹部觸診，以及四肢水腫和血管通暢性的檢查。貧血增加了心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，可能會(huì)加重心肌缺血和心力衰竭[16]。HCT低于28%使前列腺和血管手術(shù)病人圍手術(shù)期缺血及手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率增加[16-18]。B．體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查一個(gè)詳細(xì)的心血管評(píng)估應(yīng)該包括生命體征（包括雙上肢血壓的測(cè)定）Lee等[8]為預(yù)測(cè)接受擇期大型非心臟手術(shù)的穩(wěn)定病人的心臟，找出了6個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，它們是：缺血性心臟?。ǘx為MI史、登山試驗(yàn)陽性史、使用硝酸甘油、目前有被認(rèn)為是繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈缺血的胸痛主訴，或者ECG上有異常Q波）；充血性心力衰竭（定義為心衰病史、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、周圍性水腫、雙側(cè)濕啰音、S3，或胸片顯示有肺血管的再分布）C．預(yù)測(cè)手術(shù)前心臟病發(fā)病率的多參數(shù)指標(biāo)Lee等[8]為預(yù)測(cè)接受擇期大型非心臟手術(shù)的穩(wěn)定病人的心臟，腦血管病（短暫缺血發(fā)作或卒中史）；高危手術(shù)（腹主動(dòng)脈瘤或其他血管、胸部、腹部，或矯形手術(shù)）；手術(shù)前使用胰島素治療糖尿??；以及手術(shù)前肌酐水平高于2mg/dl。危險(xiǎn)因素的數(shù)目越多，危險(xiǎn)性就越高，而實(shí)際上這種危險(xiǎn)比很多原先使用參數(shù)所顯示的危險(xiǎn)性低[8]。

C．預(yù)測(cè)手術(shù)前心臟病發(fā)病率的多參數(shù)指標(biāo)腦血管病（短暫缺血發(fā)作或卒中史）；高危手術(shù)（腹主動(dòng)脈瘤或其他缺血性心臟病病史代償或既往心衰史腦血管病史糖尿病腎功能不全[8]臨床危險(xiǎn)因素包括

缺血性心臟病病史臨床危險(xiǎn)因素包括---第一次定義心力衰竭是LudwigW.Eichna

在美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)Philadelphiain1959急性心衰AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1092---第一次定義心力衰竭急性心衰ValentinFa---4,600,000例心衰病人/美國每年增加550,000新心衰病例

---75%高血壓、65歲以上的美國人,

心衰發(fā)生率10/1000---5年內(nèi)的死亡率是50%(6~9倍)心衰發(fā)生率BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

---4,600,000例心衰病人/美國心衰發(fā)生率Br各種活動(dòng)預(yù)計(jì)所需的能量1MET~4METs你能照顧自己?jiǎn)?？爬一段樓梯或登山嗎？吃飯、穿衣，或上廁?以2～3mph（3.2～4.8kph）在平地上行走1個(gè)或兩個(gè)街區(qū)？在屋子附近做重體力活動(dòng)，如擦地板或抬起，或移動(dòng)重的家具？4METs以4mph（6.4kph）在平地上行走?在屋內(nèi)行走？跑一小段距離?在屋子附近做輕體力活動(dòng)，如打掃房間或洗盤子？參與重強(qiáng)度的娛樂活動(dòng)，如高爾夫、保齡、跳舞、網(wǎng)球雙打，或打棒球或打橄欖球？>10METs參與強(qiáng)度很大的運(yùn)動(dòng)如游泳、網(wǎng)球單打、足球、籃球，或滑冰？

各種活動(dòng)預(yù)計(jì)所需的能量能狀態(tài)分為極好（>10METS）好（7~10METS）中等（4~7METS）差（<4METS），或未知

能狀態(tài)分為極好（>10METS）活動(dòng)性心臟疾?。河羞@些疾病的病人應(yīng)該在非心臟手術(shù)之前進(jìn)行評(píng)估和治療（Ⅰ級(jí)，證據(jù)水平：B）

不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛*（CCSⅢ級(jí)或Ⅳ）?近期MI?失代償性HF（NYHA功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；加重或新發(fā)的HF）有意義的心律失常高房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯3級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯癥狀性室性心律失常室上性心律失常（包括房顫）伴快速的心室率（休息下的HR超過100次/分）癥狀性心動(dòng)過緩新出現(xiàn)的室性心動(dòng)過速嚴(yán)重的瓣膜疾病嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄（平均壓力梯度超過40mmHg，主動(dòng)脈瓣面積低于1.0cm2，或有癥狀）癥狀性二尖瓣狹窄（進(jìn)行性活動(dòng)性呼吸困難、勞累型暈厥先兆，或HF）活動(dòng)性心臟疾病：有這些疾病的病人應(yīng)該在非心臟手術(shù)之前進(jìn)行評(píng)估存在1個(gè)或多個(gè)以上這樣的疾病指示不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛近期發(fā)生的MI失代償性心衰明顯的心律失常嚴(yán)重的瓣膜性疾病延期或取消手術(shù)，除非是緊急手術(shù)

存在1個(gè)或多個(gè)以上這樣的疾病指示延期或取消手術(shù)，除非是緊急手---圍術(shù)期急性心力衰竭原因心臟缺血繼發(fā)于心動(dòng)過速心室破裂缺氧急性心衰原因AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1091~1210---圍術(shù)期急性心力衰竭原因急性心衰原因Valentin心衰定義心衰定義心衰定義

是指在靜脈回流正常的情況下,由于心肌舒張和/或收縮功能障礙,心排血量不足以維持組織代謝需要的一種綜合征.心衰是非心臟手術(shù)圍術(shù)期的重要心臟危險(xiǎn)因子心衰定義是指在靜脈回流正常的情況下,心衰是非心臟正常血壓的收縮性心力衰竭

(Systolicdysfunctionwithouthypotension)2.嚴(yán)重低血壓心力衰竭(心原性休克)

(SevereCHFwithhypotension—cardiogenicshock)3.嚴(yán)重高血壓心力衰竭

(CHFwithSeveresystemichypertension)4.高排/高容量心力衰竭(HighoutputorvolumeoverloadCHF)5.舒張性心力衰竭6.右心心力衰竭(合并肺動(dòng)脈高壓)心衰特征正常血壓的收縮性心力衰竭心衰特征心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件

非心臟手術(shù)的心臟危險(xiǎn)*危險(xiǎn)分層血管（根據(jù)報(bào)道心臟危險(xiǎn)性>5%）主動(dòng)脈及其他大型血管手術(shù)周圍血管手術(shù)中危（據(jù)報(bào)道心臟危險(xiǎn)性一般為1%~5%）腹膜內(nèi)和胸內(nèi)手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸手術(shù)矯形手術(shù)前列腺手術(shù)低?（據(jù)報(bào)道心臟危險(xiǎn)性一般<1%）內(nèi)鏡手術(shù)淺表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)門診手術(shù)注：*心源性死亡和非致命性心肌梗死的聯(lián)合發(fā)生率非心臟手術(shù)的心臟危險(xiǎn)特殊疾病的評(píng)估方法已知有CAD的病人

對(duì)于已知有CAD的病人，以及那些既往有隱匿性冠狀動(dòng)脈疾病的病人，應(yīng)該考慮的問題有：（1）處于危險(xiǎn)中的心肌數(shù)量有多少？（2）發(fā)生缺血所需要的負(fù)荷量是多少？（3）病人的心室功能如何？以及（4）病人是否處于其最佳的內(nèi)科治療狀況中？明確這些問題的答案，是手術(shù)前病史采集和體格檢查的一個(gè)重要目標(biāo)，無創(chuàng)測(cè)試可以幫助預(yù)測(cè)病人耐受負(fù)荷的能力

特殊疾病的評(píng)估方法已知有CAD的病人特殊疾病的評(píng)估對(duì)于高血壓3級(jí)（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）病人，應(yīng)該權(quán)衡延期手術(shù)，優(yōu)化抗高血壓藥物療效的益處，與延期手術(shù)所帶來的危險(xiǎn)。利用快速起效的靜脈藥物，可以在幾小時(shí)內(nèi)控制住血壓。提議在手術(shù)當(dāng)天早上停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑[24-26]。手術(shù)后只有在病人達(dá)到正常的血容量后再考慮重新啟用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，這樣做可以降低圍手術(shù)期腎功能不全的危險(xiǎn)。特殊疾病的評(píng)估對(duì)于高血壓3級(jí)（收縮壓≥180mmHg，舒張?zhí)厥饧膊〉脑u(píng)估

有一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)對(duì)于長期接受高血壓治療的非心臟手術(shù)病人（舒張壓110~130mmHg、既往沒有MI、不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛、腎衰、妊娠所致高血壓、LV肥厚、冠狀動(dòng)脈重建術(shù)、主動(dòng)脈狹窄、手術(shù)前心律失常、傳導(dǎo)障礙，或卒中）是無益的[23]特殊疾病的評(píng)估有一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)對(duì)于長期接受高血壓對(duì)于有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄，通常應(yīng)該延遲或取消擇期非心臟手術(shù)。這種病人需要在必要的擇期非心臟手術(shù)之前接受主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。如果狹窄嚴(yán)重但是沒有癥狀，而年內(nèi)又尚未對(duì)瓣膜進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)該延遲或取消手術(shù)。另外，對(duì)于拒絕心臟手術(shù)或者不適于接受主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄病人，進(jìn)行非心臟手術(shù)的死亡率約為10%。

瓣膜性心臟病對(duì)于有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄，通常應(yīng)該延遲或取消擇期非心臟手術(shù)。圍術(shù)期腦卒中圍術(shù)期心臟病非心臟手術(shù)的評(píng)估治療策略課件1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評(píng)估3.手術(shù)期間的管理1.圍術(shù)期的相關(guān)處理手術(shù)前用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或PCI重建冠狀動(dòng)脈血流

圍手術(shù)期治療

手術(shù)前用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或PCI重建冠狀動(dòng)脈血流圍手術(shù)期ACC/AHA推出更新的圍手術(shù)期β受體阻滯劑治療建議以來，盡管很多關(guān)于圍手術(shù)期β受體阻滯劑治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的樣本量較小，它們足以證明尤其是從整體來看高危病人在非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑是有益的。目前的研究提示，β受體阻滯劑減少了圍手術(shù)期缺血的發(fā)生，并且可能降低了已知有CAD的病人MI和死亡的危險(xiǎn)性。

圍手術(shù)期藥物治療ACC/AHA推出更新的圍手術(shù)期β受體阻滯劑治療建議以來，盡

目前越來越多的證據(jù)表明，圍手術(shù)期使用他汀類藥物可以防止非心臟手術(shù)期間的心臟并發(fā)癥。Hindler及其同事開展了一項(xiàng)meta分析以評(píng)價(jià)手術(shù)前他汀類藥物治療的整體效應(yīng)，他們發(fā)現(xiàn)這樣做可以使死亡率降低44%。LeManach及其同事證明手術(shù)后停用他汀類藥物（超過4天）是手術(shù)后心肌壞死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

圍手術(shù)期他汀類藥物治療目前越來越多的證據(jù)表明，圍手術(shù)期使用他汀類藥物可以防止非心手術(shù)中管理圍手術(shù)期疼痛治療從心臟的角度，疼痛治療可能是圍手術(shù)期管理的至關(guān)重要的方面

麻醉方面需要考慮的問題以及手術(shù)中管