燒傷科月護理查房課件

大面積燒傷病人的護理燒傷面積的估算中國新九分法由11個9%加1個1%組成100%適用于大面積燒傷的患者手掌法適用于小面積燒傷的患者大面積燒傷病人的護理燒傷面積的估算1部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）

人體體表面積中國九分法

大面積燒傷病人的護理部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=92（二）燒傷深度的識別：三度四分法Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°淺度燒傷

深度燒傷大面積燒傷病人的護理（二）燒傷深度的識別：三度四分法淺度燒傷深度燒傷大面積燒傷3深度局部體征局部感覺預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺過敏2周可愈合，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管感覺遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低消失肉芽組織生長后形成瘢痕深度局部體征局部感覺預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干4深Ⅱ°Ⅲ°Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°Ⅰ°淺Ⅱ°5（三）燒傷嚴重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積Ⅱ°＜10%Ⅱ°＞11%~30%或者Ⅲ°＜10%燒傷總面積＞31%~50%或者Ⅲ°＞11%~20%燒傷總面積＞50%或者Ⅲ°＞20%休克、吸入性損傷、復(fù)合傷無無有嚴重大面積燒傷病人的護理（三）燒傷嚴重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積Ⅱ6燒傷病理生理和臨床分期1、急性液體滲出期：2~3小時最快，8小時達高峰，36~48小時后穩(wěn)定并開始回吸收2、感染期：燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。3、修復(fù)期大面積燒傷病人的護理燒傷病理生理和臨床分期大面積燒傷病人的護理7基本病情薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。于8月29日22：30在工作中不慎被煤爐中噴出的炭火燒傷，燒傷后速送往武警醫(yī)院，因條件受限轉(zhuǎn)往我院接受進一步的治療?；颊哂?月30日0：30經(jīng)急診以“50％Ⅱ°Ⅲ°燒傷”收住我科。平車推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間?；颊咦栽V無即往史、家族遺傳史，無藥物及

食物過敏史，有少量飲酒史，吸煙史7年，

約20支／日?；静∏?基本病情入院時首測體溫36.5℃，P84次／分，R21次／分。血壓因雙上肢燒傷未測，體重54Kg。入院時迅速給予建立靜脈通道，留置尿管，行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予靜脈抗炎補液治療。基本病情9燒傷科月護理查房課件10

恐懼

與突發(fā)事件有關(guān)

問題分析

因患者在工作期間被煤爐中突然噴出的炭火燒傷而無心理準備提出時間

2008年8月30日預(yù)期目標

患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕護理問題1

恐懼與突發(fā)事11皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)創(chuàng)面敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激平車推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。醫(yī)護人員主動向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)1、急性液體滲出期：2~3小時最快，8小時達高峰，36~48小時后穩(wěn)定并開始回吸收薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。患者于8月30日0：30經(jīng)急診以“50％Ⅱ°Ⅲ°燒傷”收住我科。有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān)由11個9%加1個1%組成100%僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰適用于小面積燒傷的患者創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān)囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔由11個9%加1個1%組成100%病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。

恐懼與突發(fā)事件有關(guān)評估患者恐懼的原因及程度

醫(yī)護人員主動向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感醫(yī)護人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡單介紹病程及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強病人對治療的信心以減輕恐懼感護理措施護理結(jié)果：患者一日內(nèi)恐懼感減輕可積極配合治療護理完成時間：2008年8月31日護理問題1皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)

12

體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時間

2008年8月30日預(yù)期目標

患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時護士能及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理護理問題2

體液不足的危險13

體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評估患者體液不足的原因及程度密切觀察患者神志有無口渴等癥狀，口渴明顯，煩躁不安時，及時通知醫(yī)生處理行留置導(dǎo)尿，觀察尿量,性質(zhì)、PH值，密切觀察每小時尿量，尿量每小時少于30ml時及時通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理建立危重病人觀察護理記錄單，記出入水量，為觀察病情提供依據(jù)，如有異常及時通知醫(yī)生處理建立靜脈通路，按照先鹽后糖、先晶后膠的原則補液，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理護理措施護理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時尿量在30ml以上，無煩躁口渴等癥狀完成時間：2008年9月2日護理問題2體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有14

皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時間2008年8月30日預(yù)期目標

患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合護理問題3皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)護15

皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評估患者皮膚完整性受損的原因及程度病室每日空氣消毒一次，每次一小時保持病室清潔室溫在26~28℃相對濕度40~60%保持病床單元清潔床單元污染時及時更換創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動作每日定時翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進創(chuàng)面早期愈合鼓勵病人多食高營養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合護理措施護理問題3護理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合完成日期：

皮膚完整性受損16

疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān)

提出時間2008年8月30日預(yù)期目標患者三周內(nèi)每日疼痛感減輕并可耐受護理問題4疼痛

17

疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激有關(guān)

評估患者疼痛的原因及程度告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療創(chuàng)面敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激疼痛時可看電視及聊天分散其注意力以減輕疼痛必要時遵醫(yī)囑給予止疼劑并30分鐘后觀察藥效告知患者加強營養(yǎng)多食高營養(yǎng)高蛋白的食物以利于創(chuàng)面的愈合護理措施護理結(jié)果：患者三周內(nèi)每日疼痛感有所減輕完成時間：2008年9月20日護理問題4疼痛

18

有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān)

提出時間2008年9月2日預(yù)期目標護士在患者住院期間能及時發(fā)現(xiàn)感染的癥狀和體征并通知醫(yī)生及時處理護理問題5有感染的危險

19

有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān)

評估患者感染的危險因素及程度每日嚴密監(jiān)測體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理嚴密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應(yīng)及時通知醫(yī)生處理病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。嚴格控制探視人員人數(shù)，陪護人員需穿隔離衣進入病房，且限定人數(shù)，防止交叉感染護理措施護理問題5有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面20

有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān)

鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機體抵抗力在進行各項護理換藥操作時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，防止醫(yī)源性感染遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物在血液中的有效濃度護理措施護理結(jié)果：在住院期間內(nèi)能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的感染癥狀并能夠及時通知醫(yī)生處理完成時間：護理問題5有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面21

體溫過高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)

提出時間2008年9月5日預(yù)期目標

患者在四周內(nèi)每日體溫降至38.5℃以下，患者自感舒適

護理問題6體溫過高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回22適用于小面積燒傷的患者僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）5℃，P84次／分，R21次／分。創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換燒傷總面積＞50%或者Ⅲ°＞20%9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)適用于小面積燒傷的患者體溫過高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會患者及家屬做足背背伸運動防止足下垂告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療適用于小面積燒傷的患者的感染癥狀并能夠及時通知醫(yī)生處理無煩躁口渴等癥狀嚴密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應(yīng)及時通知醫(yī)生處理評估患者體溫過高的原因和程度每日監(jiān)測體溫六次，體溫高時及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時行藥物降溫，30分鐘后觀察療效并紀錄囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔護理措施護理問題6

體溫過高

與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)適用于小面積燒傷的患者評估患者體溫過高的原因和程度護護理問題23遵醫(yī)囑給予按時輸入抗生素，預(yù)防感染每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時，每日病房通風(fēng)兩次，保持病室空氣清新囑患者進食高營養(yǎng)高蛋白食物，促進創(chuàng)面愈合護理措施護理問題6

體溫過高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)護理結(jié)果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至

38.5

℃以下，自感舒適完成時間：遵醫(yī)囑給予按時輸入抗生素，預(yù)防感染護護理問題624

知識缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體

功能鍛煉方面的知識

提出時間2008年9月20日預(yù)期目標

患者及家屬在三日內(nèi)能基本說出利于創(chuàng)面修復(fù)及肢體功能鍛煉的相關(guān)知識護理問題7知識缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及25評估患者及家屬知識缺乏的原因及程度向患者及家屬宣教勿隨意掀、揭創(chuàng)面敷料，以免損傷新生的肉芽，同時保持創(chuàng)面清潔干燥，有利于創(chuàng)面愈合指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會患者及家屬做足背背伸運動防止足下垂協(xié)助患者逐步進行功能鍛煉，并講解功能鍛煉的重要意義護理措施護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)面修復(fù)及功能鍛煉的相關(guān)知識

完成時間：2008年9月23日護理問題7

知識缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體

功能鍛煉方面的知識

評估患者及家屬知識缺乏的原因及程度護護理問題726敬請各位老師提出寶貴意見！敬請各位老師27大面積燒傷病人的護理燒傷面積的估算中國新九分法由11個9%加1個1%組成100%適用于大面積燒傷的患者手掌法適用于小面積燒傷的患者大面積燒傷病人的護理燒傷面積的估算28部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）

人體體表面積中國九分法

大面積燒傷病人的護理部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=929（二）燒傷深度的識別：三度四分法Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°淺度燒傷

深度燒傷大面積燒傷病人的護理（二）燒傷深度的識別：三度四分法淺度燒傷深度燒傷大面積燒傷30深度局部體征局部感覺預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺過敏2周可愈合，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管感覺遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低消失肉芽組織生長后形成瘢痕深度局部體征局部感覺預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干31

恐懼

與突發(fā)事件有關(guān)

問題分析

因患者在工作期間被煤爐中突然噴出的炭火燒傷而無心理準備提出時間

2008年8月30日預(yù)期目標

患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕護理問題1

恐懼與突發(fā)事32完成時間：2008年9月2日護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評估患者疼痛的原因及程度患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕恐懼與突發(fā)事件有關(guān)鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機體抵抗力血壓因雙上肢燒傷未測，薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）5℃，P84次／分，R21次／分。2、感染期：燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會患者及家屬做足背背伸運動防止足下垂護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）適用于大面積燒傷的患者傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)適用于大面積燒傷的患者皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動作患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時護士能及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理2008年8月30日護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)鼓勵病人多食高營養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合完成時間：2008年9月20日保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動作囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管完成時間：2008年9月20日僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰嚴密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應(yīng)及時通知醫(yī)生處理體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)醫(yī)護人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡單介紹病程及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強病人對治療的信心以減輕恐懼感疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān)評估患者體溫過高的原因和程度病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。由11個9%加1個1%組成100%血壓因雙上肢燒傷未測，護理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰醫(yī)護人員主動向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。體溫過高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)肉芽組織生長后形成瘢痕保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動作護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)的感染癥狀并能夠及時通知醫(yī)生處理38.疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān)告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療適用于小面積燒傷的患者皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管3～5天愈合，不留瘢痕每日監(jiān)測體溫六次，體溫高時及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時行藥物降溫，30分鐘后觀察療效并紀錄適用于小面積燒傷的患者適用于大面積燒傷的患者護理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時尿量在30ml以上，9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。2、感染期：燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。體重54Kg。平車推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅3～5天愈合，不留瘢痕僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)2、感染期：燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。血壓因雙上肢燒傷未測，評估患者恐懼的原因及程度（二）燒傷深度的識別：三度四分法9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅3～4周愈合，留有瘢痕每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時，每日病房通風(fēng)兩次，保持病室空氣清新3～4周愈合，留有瘢痕患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時護士能及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予評估患者體溫過高的原因和程度囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔完成時間：2008年9月2日評估患者體溫過高的原因和程度每日監(jiān)測體溫六次，體溫高時及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時行藥物降溫，30分鐘后觀察療效并紀錄囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔護理措施護理問題6

體溫過高

與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)完成時間：2008年9月2日患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕完成時間33大面積燒傷病人的護理燒傷面積的估算中國新九分法由11個9%加1個1%組成100%適用于大面積燒傷的患者手掌法適用于小面積燒傷的患者大面積燒傷病人的護理燒傷面積的估算34部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）

人體體表面積中國九分法

大面積燒傷病人的護理部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=935（二）燒傷深度的識別：三度四分法Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°淺度燒傷

深度燒傷大面積燒傷病人的護理（二）燒傷深度的識別：三度四分法淺度燒傷深度燒傷大面積燒傷36深度局部體征局部感覺預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺過敏2周可愈合，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管感覺遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低消失肉芽組織生長后形成瘢痕深度局部體征局部感覺預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干37深Ⅱ°Ⅲ°Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°Ⅰ°淺Ⅱ°38（三）燒傷嚴重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積Ⅱ°＜10%Ⅱ°＞11%~30%或者Ⅲ°＜10%燒傷總面積＞31%~50%或者Ⅲ°＞11%~20%燒傷總面積＞50%或者Ⅲ°＞20%休克、吸入性損傷、復(fù)合傷無無有嚴重大面積燒傷病人的護理（三）燒傷嚴重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積Ⅱ39燒傷病理生理和臨床分期1、急性液體滲出期：2~3小時最快，8小時達高峰，36~48小時后穩(wěn)定并開始回吸收2、感染期：燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。3、修復(fù)期大面積燒傷病人的護理燒傷病理生理和臨床分期大面積燒傷病人的護理40基本病情薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。于8月29日22：30在工作中不慎被煤爐中噴出的炭火燒傷，燒傷后速送往武警醫(yī)院，因條件受限轉(zhuǎn)往我院接受進一步的治療。患者于8月30日0：30經(jīng)急診以“50％Ⅱ°Ⅲ°燒傷”收住我科。平車推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間?；颊咦栽V無即往史、家族遺傳史，無藥物及

食物過敏史，有少量飲酒史，吸煙史7年，

約20支／日。基本病情41基本病情入院時首測體溫36.5℃，P84次／分，R21次／分。血壓因雙上肢燒傷未測，體重54Kg。入院時迅速給予建立靜脈通道，留置尿管，行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予靜脈抗炎補液治療。基本病情42燒傷科月護理查房課件43

恐懼

與突發(fā)事件有關(guān)

問題分析

因患者在工作期間被煤爐中突然噴出的炭火燒傷而無心理準備提出時間

2008年8月30日預(yù)期目標

患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕護理問題1

恐懼與突發(fā)事44皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)創(chuàng)面敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激平車推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。醫(yī)護人員主動向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)1、急性液體滲出期：2~3小時最快，8小時達高峰，36~48小時后穩(wěn)定并開始回吸收薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度?；颊哂?月30日0：30經(jīng)急診以“50％Ⅱ°Ⅲ°燒傷”收住我科。有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān)由11個9%加1個1%組成100%僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰適用于小面積燒傷的患者創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān)囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔由11個9%加1個1%組成100%病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。

恐懼與突發(fā)事件有關(guān)評估患者恐懼的原因及程度

醫(yī)護人員主動向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感醫(yī)護人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡單介紹病程及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強病人對治療的信心以減輕恐懼感護理措施護理結(jié)果：患者一日內(nèi)恐懼感減輕可積極配合治療護理完成時間：2008年8月31日護理問題1皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)

45

體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時間

2008年8月30日預(yù)期目標

患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時護士能及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理護理問題2

體液不足的危險46

體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評估患者體液不足的原因及程度密切觀察患者神志有無口渴等癥狀，口渴明顯，煩躁不安時，及時通知醫(yī)生處理行留置導(dǎo)尿，觀察尿量,性質(zhì)、PH值，密切觀察每小時尿量，尿量每小時少于30ml時及時通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理建立危重病人觀察護理記錄單，記出入水量，為觀察病情提供依據(jù)，如有異常及時通知醫(yī)生處理建立靜脈通路，按照先鹽后糖、先晶后膠的原則補液，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理護理措施護理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時尿量在30ml以上，無煩躁口渴等癥狀完成時間：2008年9月2日護理問題2體液不足的危險與燒傷創(chuàng)面存在有47

皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時間2008年8月30日預(yù)期目標

患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合護理問題3皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)護48

皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評估患者皮膚完整性受損的原因及程度病室每日空氣消毒一次，每次一小時保持病室清潔室溫在26~28℃相對濕度40~60%保持病床單元清潔床單元污染時及時更換創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動作每日定時翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進創(chuàng)面早期愈合鼓勵病人多食高營養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合護理措施護理問題3護理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合完成日期：

皮膚完整性受損49

疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān)

提出時間2008年8月30日預(yù)期目標患者三周內(nèi)每日疼痛感減輕并可耐受護理問題4疼痛

50

疼痛

與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激有關(guān)

評估患者疼痛的原因及程度告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療創(chuàng)面敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激疼痛時可看電視及聊天分散其注意力以減輕疼痛必要時遵醫(yī)囑給予止疼劑并30分鐘后觀察藥效告知患者加強營養(yǎng)多食高營養(yǎng)高蛋白的食物以利于創(chuàng)面的愈合護理措施護理結(jié)果：患者三周內(nèi)每日疼痛感有所減輕完成時間：2008年9月20日護理問題4疼痛

51

有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān)

提出時間2008年9月2日預(yù)期目標護士在患者住院期間能及時發(fā)現(xiàn)感染的癥狀和體征并通知醫(yī)生及時處理護理問題5有感染的危險

52

有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān)

評估患者感染的危險因素及程度每日嚴密監(jiān)測體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理嚴密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應(yīng)及時通知醫(yī)生處理病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。嚴格控制探視人員人數(shù)，陪護人員需穿隔離衣進入病房，且限定人數(shù)，防止交叉感染護理措施護理問題5有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面53

有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān)

鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機體抵抗力在進行各項護理換藥操作時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，防止醫(yī)源性感染遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物在血液中的有效濃度護理措施護理結(jié)果：在住院期間內(nèi)能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的感染癥狀并能夠及時通知醫(yī)生處理完成時間：護理問題5有感染的危險

與燒傷創(chuàng)面54

體溫過高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)

提出時間2008年9月5日預(yù)期目標

患者在四周內(nèi)每日體溫降至38.5℃以下，患者自感舒適

護理問題6體溫過高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回55適用于小面積燒傷的患者僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）5℃，P84次／分，R21次／分。創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換燒傷總面積＞50%或者Ⅲ°＞20%9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)適用于小面積燒傷的患者體溫過高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)觀察創(chuàng)面敷料，敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會患者及家屬做足背背伸運動防止足下垂告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療適用于小面積燒傷的患者的感染癥狀并能夠及時通知醫(yī)生處理無煩躁口渴等癥狀嚴密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應(yīng)及時通知醫(yī)生處理評估患者體溫過高的原因和程度每日監(jiān)測體溫六次，體溫高時及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時行藥物降溫，30分鐘后觀察療效并紀錄囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔護理措施護理問題6

體溫過高

與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)適用于小面積燒傷的患者評估患者體溫過高的原因和程度護護理問題56遵醫(yī)囑給予按時輸入抗生素，預(yù)防感染每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時，每日病房通風(fēng)兩次，保持病室空氣清新囑患者進食高營養(yǎng)高蛋白食物，促進創(chuàng)面愈合護理措施護理問題6

體溫過高與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān)

與感染有關(guān)護理結(jié)果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至

38.5

℃以下，自感舒適完成時間：遵醫(yī)囑給予按時輸入抗生素，預(yù)防感染護護理問題657

知識缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體

功能鍛煉方面的知識

提出時間2008年9月20日預(yù)期目標

患者及家屬在三日內(nèi)能基本說出利于創(chuàng)面修復(fù)及肢體功能鍛煉的相關(guān)知識護理問題7知識缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及58評估患者及家屬知識缺乏的原因及程度向患者及家屬宣教勿隨意掀、揭創(chuàng)面敷料，以免損傷新生的肉芽，同時保持創(chuàng)面清潔干燥，有利于創(chuàng)面愈合指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會患者及家屬做足背背伸運動防止足下垂協(xié)助患者逐步進行功能鍛煉，并講解功能鍛煉的重要意義護理措施護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)面修復(fù)及功能鍛煉的相關(guān)知識

完成時間：2008年9月23日護理問題7

知識缺乏缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體

功能鍛煉方面的知識

評估患者及家屬知識缺乏的原因及程度護護理問題759敬請各位老師提出寶貴意見！敬請各位老師60大面積燒傷病人的護理燒傷面積的估算中國新九分法由11個9%加1個1%組成100%適用于大面積燒傷的患者手掌法適用于小面積燒傷的患者大面積燒傷病人的護理燒傷面積的估算61部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）

人體體表面積中國九分法

大面積燒傷病人的護理部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸9×1=962（二）燒傷深度的識別：三度四分法Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°淺度燒傷

深度燒傷大面積燒傷病人的護理（二）燒傷深度的識別：三度四分法淺度燒傷深度燒傷大面積燒傷63深度局部體征局部感覺預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺過敏2周可愈合，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管感覺遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低消失肉芽組織生長后形成瘢痕深度局部體征局部感覺預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干64

恐懼

與突發(fā)事件有關(guān)

問題分析

因患者在工作期間被煤爐中突然噴出的炭火燒傷而無心理準備提出時間

2008年8月30日預(yù)期目標

患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕護理問題1

恐懼與突發(fā)事65完成時間：2008年9月2日護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評估患者疼痛的原因及程度患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕恐懼與突發(fā)事件有關(guān)鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機體抵抗力血壓因雙上肢燒傷未測，薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）5℃，P84次／分，R21次／分。2、感染期：燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后2~3周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。薄富平，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會患者及家屬做足背背伸運動防止足下垂護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）適用于大面積燒傷的患者傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。護理結(jié)果：患者及家屬在三日內(nèi)能基本掌握有關(guān)創(chuàng)適用于大面積燒傷的患者皮膚完整性受損與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動作患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時護士能及時發(fā)現(xiàn)并通知