疑難病例討論丙戊酸鈉腦病培訓課程課件

疑難病例討論丙戊酸鈉腦病疑難病例討論丙戊酸鈉腦病1病例簡介患者柴會玲，于2017年2月6日收入院，診斷為“腦膜瘤”，于2月8日行“腦膜瘤切除術”術，術畢轉(zhuǎn)入監(jiān)護室治療，于2月11日，應家屬要求，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，患者轉(zhuǎn)出時，意識朦朧，表情淡漠，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反遲鈍，術側(cè)顏面部水腫明顯，四肢活動肌力稍差，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電及血氧飽和度監(jiān)測，丙戊酸鈉持續(xù)以64mg/h靜脈泵入。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。血壓146/89mmHg。巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134146/7289mmHg之間，患者能按吩咐動作翻身，夜間給予Q8h甘露醇靜脈輸入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶訴，雙臂疼痛，查靜脈留置針處無紅腫及滲出，液路通暢，沒有堵塞現(xiàn)象，不考慮靜脈炎。晨5點25分，因更換靜脈泵入丙戊酸鈉，再次巡視患者，患者呈右側(cè)臥位，血壓142/88mmHg，心率86120次/分。病例簡介患者柴會玲，于2017年2月6日收入院，診斷為“腦2晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率124次/分，血壓149/91mmHg。SPO289%，患者呼之不應，持續(xù)鼾式呼吸，查雙側(cè)瞳孔較前無改變，考慮患者呼吸不暢，故給予翻身，取右側(cè)臥位，加大氧流量，翻身時發(fā)現(xiàn)，患者身下被褥浸濕。家屬敘述，輸完甘露醇后230分，放尿1200ml后，一直夾閉尿管，迅速開放尿管，引出淺黃色尿液900ml。期間通知醫(yī)生，醫(yī)生迅速到達床旁，查患者呼之不應，雙側(cè)瞳孔無變化。給與20%甘露醇250ml快速靜脈輸入，患者檢查前血氧飽和度8085%，為防止中途發(fā)生意外，攜帶氧氣袋及人工氣囊由醫(yī)生陪同于06:45分急行CT檢查?；颊咭蚝粑щy，低氧血癥，由麻醉科進行經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入NCU進行治療。CT結(jié)果未見明顯異?！，F(xiàn)患者仍處于淺昏迷狀態(tài)。晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率123治療護理1.脫水降顱壓甘露醇250mlq8h，抬高床頭30度3.營養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗菌素治療

4.腦膜瘤術后護理常規(guī)治療護理1.脫水降顱壓甘露醇250mlq8h，抬高床頭30度4討論問題1.什么原因?qū)е禄颊甙l(fā)生意識變化？2.進行丙戊酸鈉抗癲癇治療的患者，應該注意什么？討論問題1.什么原因?qū)е禄颊甙l(fā)生意識變化？5定義丙戊酸鈉誘發(fā)的腦病是一種罕見卻嚴重的可逆的不良反應，因多伴有血氨增高，故又稱為丙戊酸鈉相關性高血氨癥腦病。VHE通常發(fā)生在應用丙戊酸鈉數(shù)天或數(shù)周后，多數(shù)病例有血氨水平升高，而無肝臟損害。孫振曉,于相芬．丙戊酸鈉導致高氨血癥及腦病的研究進展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志電子版，2012，6(8)2163—2164王昊,林松．神經(jīng)外科術后丙戊酸鈉導致的高血氨性腦病7例[J].中國醫(yī)藥導報,2015,8(12):王紅霞,楊曉菊,李冬眉,等．12例開顱術后應用丙戊酸鈉引起丙戊酸鈉腦病患者的護理【J】．中華護理雜志，2014，49(3)290—292．定義丙戊酸鈉誘發(fā)的腦病是一種罕見卻嚴重的可逆的不良反應，因6發(fā)病機理在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高。在腎臟，正常的血氨來源主要是通過谷氨酰胺在谷氨酰胺酶的作用下轉(zhuǎn)化為谷氨酸產(chǎn)生。丙戊酸鈉可以使谷氨酰胺通過細胞內(nèi)線粒體膜的轉(zhuǎn)運增加，促進血氨的生成；在腦內(nèi)，血氨通過血腦屏障進入腦內(nèi)刺激谷氨酰胺酶，使其活性增加導致谷氨酰胺的合成增加，而腦內(nèi)谷氨酰胺的合成主要是在星形膠質(zhì)細胞內(nèi)進行，星形膠質(zhì)細胞內(nèi)谷氨酰胺增加導致細胞內(nèi)滲透壓增高，細胞外間隙的水分進入細胞內(nèi)引起星形膠質(zhì)細胞腫脹和腦水腫。發(fā)病機理在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循7典型病例患者，男，56歲，65埏，因“頭暈、頭痛伴視力下降2月余”入院，診斷左側(cè)顳葉占位病變考慮星形膠質(zhì)細胞瘤。行左顳開顱腫瘤切除手術，術后即給予預防癲癇治療，微泵維持VPA1200mg，24ml／h。術后24h，患者神志清楚，常規(guī)復查術后頭部CT示術后改變，如下圖1。術后48h，VPA調(diào)整為800mg，2ml／h繼續(xù)微泵維持，加用口服丙戊酸鈉500mg，po，bid?；颊叱霈F(xiàn)神志轉(zhuǎn)差至朦朧，再次查頭部CT示未見明顯異常，如下圖2，考慮可能腦水腫影響，給予加大脫水藥物劑量，繼續(xù)觀察。術后72h，患者神志繼續(xù)轉(zhuǎn)差，由朦朧轉(zhuǎn)為淺昏迷，伴有嘔吐，偶有煩躁不安，雙眼球浮動狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光放射存在，四肢活動有抵抗，雙膝腱反射亢進，雙側(cè)病理征陰性，再次復查頭部CT如下圖3所示，考慮患者可能術后腦水腫伴癲癇失神發(fā)作，給予再次微泵維持vpa1200mg，2ml／h，同時加大脫水劑劑量，癥狀無明顯改善。典型病例患者，男，56歲，65埏，因“頭暈、頭痛伴視力下降28典型病例王曉斌.顱腦術后應用丙戊酸鈉出現(xiàn)相關高血氨腦病的臨床分析（２０１５年溫州醫(yī)科大學碩士學位論文）典型病例9討論依據(jù)VPA的應用1600mg/d臨床表現(xiàn)意識水平逐漸下降，不能用顱內(nèi)壓增高解釋實驗室及影像學檢查血氣分析、CT、MRI患者的疾病進程術后應用VPA7天，術后第13天意識恢復討論依據(jù)VPA的應用1600mg/d10持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等。巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134146/7289mmHg之間，患者能按吩咐動作翻身，夜間給予Q8h甘露醇靜脈輸入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶訴，雙臂疼痛，查靜脈留置針處無紅腫及滲出，液路通暢，沒有堵塞現(xiàn)象，不考慮靜脈炎。晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率124次/分，血壓149/91mmHg。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號?；颊叩募膊∵M程術后應用VPA7天，術后第13天意識恢復現(xiàn)患者仍處于淺昏迷狀態(tài)。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。晨630出現(xiàn)呼之不應，雙側(cè)瞳孔較前無變化。伴隨VPA劑量調(diào)整或是停藥，臨床癥狀迅速恢復正常，血氨水平短期內(nèi)下降至正常。9%生理鹽水，按照之前接受的治療劑量（通常平均劑量2030mg/kg/日），末次口服給藥4至6小時后靜脈給藥。在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高。持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等?；颊咭蚝粑щy，低氧血癥，由麻醉科進行經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入NCU進行治療。需要快速達到有效血藥濃度并給持時以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；一般情況下，停用丙戊酸鈉后多數(shù)患者214d臨床癥狀即可恢復正常，血氨水平也會在短期內(nèi)下降至正常，預后多良好，無明顯后遺癥。患者因呼吸困難，低氧血癥，由麻醉科進行經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入NCU進行治療。

臨床表現(xiàn)文獻VHE可以出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙類似顱壓增高的表現(xiàn)，但是意識障礙多呈進行性下降，進展速度相對慢，一般不會出現(xiàn)生命體征紊亂、瞳孔不等大等表現(xiàn)。另一方面，VHE患者影像學檢查(頭部CT或MRI)多缺乏明顯顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，不能用顱內(nèi)壓增高解釋當前的意識障礙?；颊咿D(zhuǎn)至病房時神志清醒、表情淡漠，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射遲鈍，四肢肌力稍差，能按吩咐動作翻身；晨630出現(xiàn)呼之不應，雙側(cè)瞳孔較前無變化。2.102.122.162.20持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)11影像學檢查文獻MRI表現(xiàn)涉及島葉，額葉和(或)額葉大腦皮質(zhì)的可逆性的T2高信號表現(xiàn)；雙側(cè)腦白質(zhì)和蒼白球T2高信號區(qū)；腦萎縮表現(xiàn)。有文獻報道質(zhì)子MR光譜學檢查可顯示出嚴重的肌醇損耗、膽堿與谷氨酰胺過剩，以及適度的N乙酰天冬氨酸下降。患者兩側(cè)額葉內(nèi)側(cè)斑片狀T1低、T2高信號，邊緣可見線樣T1高、T2高信號，DWI序列可見條片狀高信號。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。兩側(cè)額葉斑點狀T1低、T2高信號。影像學檢查文獻MRI表現(xiàn)涉及島葉，額葉和(或)額葉大腦皮質(zhì)的12實驗室檢查文獻大多數(shù)的患者僅表現(xiàn)為血氨升高，丙戊酸鈉血藥濃度、肝腎功、血常規(guī)等可在正常范圍內(nèi)。血氣分析大多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸性堿中毒，考慮血氨透過血腦屏障，刺激呼吸中樞導致過度通氣。實驗室檢查文獻大多數(shù)的患者僅表現(xiàn)為血氨升高，丙戊酸鈉血藥濃度13腦電圖檢查腦電圖(EEG)表現(xiàn)為彌漫性慢波和(或)癲癇樣放電增加；持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等。有文獻報道稱EEG的表現(xiàn)可作為VHE患者病情嚴重程度的征象，進行性的臨床癥狀改善與EEG和血氨的恢復正常相關。（考慮可能引起術區(qū)感染，未行此項檢查）腦電圖檢查腦電圖(EEG)表現(xiàn)為彌漫性慢波和(或)癲癇樣放電14VHE與癲癇的區(qū)別VHE患者的癲癇發(fā)作多在VPA控制癲癇的情況下突發(fā)癲癇失神發(fā)作或出現(xiàn)新的發(fā)作類型，而且這些癲癇發(fā)作往往是比較安靜的小發(fā)作或是與以往癲癇發(fā)作類型不同，經(jīng)驗性加大VPA用量或是加用其他抗癲癇藥物后往往不能有效控制，反而可能使病情進一步加重。VHE與癲癇的區(qū)別VHE患者的癲癇發(fā)作多在VPA控制癲癇的情15VHE與精神疾病癥狀VHE病人可以出現(xiàn)煩躁不安、認知障礙、精神行為異常等癥狀，常常難以解釋原因，在應用抗精神疾病藥物后癥狀往往還是不能得到有效緩解，甚至可能進一步加劇病情，以此也可以和精神類疾病鑒別。VHE與精神疾病癥狀VHE病人可以出現(xiàn)煩躁不安、認知障礙、精16在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高?；颊叱霈F(xiàn)神志轉(zhuǎn)差至朦朧，再次查頭部CT示未見明顯異常，如下圖2，考慮可能腦水腫影響，給予加大脫水藥物劑量，繼續(xù)觀察。術后48h，VPA調(diào)整為800mg，2ml／h繼續(xù)微泵維持，加用口服丙戊酸鈉500mg，po，bid?；颊?，男，56歲，65埏，因“頭暈、頭痛伴視力下降2月余”入院，診斷左側(cè)顳葉占位病變考慮星形膠質(zhì)細胞瘤?，F(xiàn)患者仍處于淺昏迷狀態(tài)。晨5點25分，因更換靜脈泵入丙戊酸鈉，再次巡視患者，患者呈右側(cè)臥位，血壓142/88mmHg，心率86120次/分。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。疑難病例討論丙戊酸鈉腦病腦電圖(EEG)表現(xiàn)為彌漫性慢波和(或)癲癇樣放電增加；文獻MRI表現(xiàn)涉及島葉，額葉和(或)額葉大腦皮質(zhì)的可逆性的T2高信號表現(xiàn)；文獻VHE可以出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙類似顱壓增高的表現(xiàn)，但是意識障礙多呈進行性下降，進展速度相對慢，一般不會出現(xiàn)生命體征紊亂、瞳孔不等大等表現(xiàn)。01%）可逆性癡呆伴可逆性腦萎縮；需要快速達到有效血藥濃度并給持時以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；現(xiàn)患者仍處于淺昏迷狀態(tài)。巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134146/7289mmHg之間，患者能按吩咐動作翻身，夜間給予Q8h甘露醇靜脈輸入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶訴，雙臂疼痛，查靜脈留置針處無紅腫及滲出，液路通暢，沒有堵塞現(xiàn)象，不考慮靜脈炎。在腦內(nèi)，血氨通過血腦屏障進入腦內(nèi)刺激谷氨酰胺酶，使其活性增加導致谷氨酰胺的合成增加，而腦內(nèi)谷氨酰胺的合成主要是在星形膠質(zhì)細胞內(nèi)進行，星形膠質(zhì)細胞內(nèi)谷氨酰胺增加導致細胞內(nèi)滲透壓增高，細胞外間隙的水分進入細胞內(nèi)引起星形膠質(zhì)細胞腫脹和腦水腫。VHE病人可以出現(xiàn)煩躁不安、認知障礙、精神行為異常等癥狀，常常難以解釋原因，在應用抗精神疾病藥物后癥狀往往還是不能得到有效緩解，甚至可能進一步加劇病情，以此也可以和精神類疾病鑒別。晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率124次/分，血壓149/91mmHg。診斷接受VPA的治療；不能解釋原因的短期內(nèi)意識障礙進行性下降或癲癇發(fā)作；血氨水平升高伴或不伴肝功能損害，血VPA可正?；虿徽?；伴隨VPA劑量調(diào)整或是停藥，臨床癥狀迅速恢復正常，血氨水平短期內(nèi)下降至正常。在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一17診斷預防或治療癲癇的發(fā)作，臨床上VHE的發(fā)生也隨之增多。但是由于神經(jīng)外科顱腦手術后的病人本身就可能繼發(fā)術后的并發(fā)癥如再出血、腦水腫、腦梗塞等引起顱內(nèi)壓增高導致患者意識障礙進行性加重、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀或是本身就存在癲癇的發(fā)作病史，加之神經(jīng)外科醫(yī)生和護士對丙戊酸鈉相關高血氨腦病的重視不夠，最初的臨床診斷思路往往是考慮顱腦術后并發(fā)癥引起顱內(nèi)壓增高所致的頭暈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙進行性加重等癥狀或是癲癇再發(fā)作或出現(xiàn)新的癲癇發(fā)作類型，忽略了VHE的發(fā)生可能，從而延誤了VHE的診斷與治療，導致患者的病情進一步加重，增加患者的經(jīng)濟負擔。診斷預防或治療癲癇的發(fā)作，臨床上VHE的發(fā)生也隨之增多。但是18治療VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多能迅速恢復正常。為避免VPA突然停藥誘發(fā)癲癇再發(fā)作，可在停用丙戊酸鈉同時換用其他一些不經(jīng)過肝臟代謝、起效速度快、不需要緩慢加量的抗癲癇類藥物。近年來，越來越多的報道證實補充L一肉毒堿治療VHE也是有效的，丙戊酸鈉可以降低肉毒堿的水平，補充肉毒堿，不僅可以降低血氨水平，改善VHE的癥狀，還可以降低VHE的死亡率其他治療措施包括血液透析、應用乳果糖降低血氨及抗生素預防菌群失調(diào)、監(jiān)測生命體征、機械通氣及補液支持治療等。治療VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多19預后一般情況下，停用丙戊酸鈉后多數(shù)患者214d臨床癥狀即可恢復正常，血氨水平也會在短期內(nèi)下降至正常，預后多良好，無明顯后遺癥。文獻報道偶有臨床癥狀延遲恢復，甚至死亡的病人。預后一般情況下，停用丙戊酸鈉后多數(shù)患者214d臨床癥狀即可恢20護理密切觀察病情變化協(xié)助做好相關檢查藥物護理口服乳果糖安全防護心理護理護理密切觀察病情變化21丙戊酸鈉說明書用法用量本品靜脈注射劑溶于0.9%生理鹽水，按照之前接受的治療劑量（通常平均劑量2030mg/kg/日），末次口服給藥4至6小時后靜脈給藥?；虺掷m(xù)靜脈滴注24小時?；蛎咳辗炙拇戊o脈滴注，每次時間需約一小時。需要快速達到有效血藥濃度并給持時以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；然后以1mg/kg/hr的速度靜滴，使血漿丙戊酸濃度達到75mg/l，并根據(jù)臨床情況調(diào)整靜滴速度。一旦停止靜滴，需要立刻口服給藥，以補充有效成分?？诜┝靠赡苡靡郧暗膭┝炕蛘{(diào)整后的劑量?；蜃襻t(yī)囑。丙戊酸鈉說明書用法用量本品靜脈注射劑溶于0.9%生理鹽水，按22巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134146/7289mmHg之間，患者能按吩咐動作翻身，夜間給予Q8h甘露醇靜脈輸入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶訴，雙臂疼痛，查靜脈留置針處無紅腫及滲出，液路通暢，沒有堵塞現(xiàn)象，不考慮靜脈炎。巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134146/7289mmHg之間，患者能按吩咐動作翻身，夜間給予Q8h甘露醇靜脈輸入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶訴，雙臂疼痛，查靜脈留置針處無紅腫及滲出，液路通暢，沒有堵塞現(xiàn)象，不考慮靜脈炎。9%生理鹽水，按照之前接受的治療劑量（通常平均劑量2030mg/kg/日），末次口服給藥4至6小時后靜脈給藥。什么原因?qū)е禄颊甙l(fā)生意識變化？文獻VHE可以出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙類似顱壓增高的表現(xiàn)，但是意識障礙多呈進行性下降，進展速度相對慢，一般不會出現(xiàn)生命體征紊亂、瞳孔不等大等表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)神志轉(zhuǎn)差至朦朧，再次查頭部CT示未見明顯異常，如下圖2，考慮可能腦水腫影響，給予加大脫水藥物劑量，繼續(xù)觀察。術后48h，VPA調(diào)整為800mg，2ml／h繼續(xù)微泵維持，加用口服丙戊酸鈉500mg，po，bid。文獻報道偶有臨床癥狀延遲恢復，甚至死亡的病人。王昊,林松．神經(jīng)外科術后丙戊酸鈉導致的高血氨性腦病7例[J].進行丙戊酸鈉抗癲癇治療的患者，應該注意什么？夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。脫水降顱壓甘露醇250mlq8h，抬高床頭30度持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等。持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等。意識模糊治療過程中，少數(shù)患者出現(xiàn)木僵或昏睡，有時導致一過性昏迷（腦?。?；晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率124次/分，血壓149/91mmHg。疑難病例討論丙戊酸鈉腦病在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高。晨630出現(xiàn)呼之不應，雙側(cè)瞳孔較前無變化。丙戊酸鈉誘發(fā)的腦病是一種罕見卻嚴重的可逆的不良反應，因多伴有血氨增高，故又稱為丙戊酸鈉相關性高血氨癥腦病。VHE患者的癲癇發(fā)作多在VPA控制癲癇的情況下突發(fā)癲癇失神發(fā)作或出現(xiàn)新的發(fā)作類型，而且這些癲癇發(fā)作往往是比較安靜的小發(fā)作或是與以往癲癇發(fā)作類型不同，經(jīng)驗性加大VPA用量或是加用其他抗癲癇藥物后往往不能有效控制，反而可能使病情進一步加重。另一方面，VHE患者影像學檢查(頭部CT或MRI)多缺乏明顯顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，不能用顱內(nèi)壓增高解釋當前的意識障礙。需要快速達到有效血藥濃度并給持時以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；但是由于神經(jīng)外科顱腦手術后的病人本身就可能繼發(fā)術后的并發(fā)癥如再出血、腦水腫、腦梗塞等引起顱內(nèi)壓增高導致患者意識障礙進行性加重、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀或是本身就存在癲癇的發(fā)作病史，加之神經(jīng)外科醫(yī)生和護士對丙戊酸鈉相關高血氨腦病的重視不夠，最初的臨床診斷思路往往是考慮顱腦術后并發(fā)癥引起顱內(nèi)壓增高所致的頭暈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙進行性加重等癥狀或是癲癇再發(fā)作或出現(xiàn)新的癲癇發(fā)作類型，忽略了VHE的發(fā)生可能，從而延誤了VHE的診斷與治療，導致患者的病情進一步加重，增加患者的經(jīng)濟負擔。CT結(jié)果未見明顯異常。文獻大多數(shù)的患者僅表現(xiàn)為血氨升高，丙戊酸鈉血藥濃度、肝腎功、血常規(guī)等可在正常范圍內(nèi)?？诜┝靠赡苡靡郧暗膭┝炕蛘{(diào)整后的劑量。丙戊酸鈉可以使谷氨酰胺通過細胞內(nèi)線粒體膜的轉(zhuǎn)運增加，促進血氨的生成；孫振曉,于相芬．丙戊酸鈉導致高氨血癥及腦病的研究進展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志電子版，2012，6(8)2163—21641％且＜1%）共濟失調(diào)夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多能迅速恢復正常。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。一般情況下，停用丙戊酸鈉后多數(shù)患者214d臨床癥狀即可恢復正常，血氨水平也會在短期內(nèi)下降至正常，預后多良好，無明顯后遺癥。在腦內(nèi)，血氨通過血腦屏障進入腦內(nèi)刺激谷氨酰胺酶，使其活性增加導致谷氨酰胺的合成增加，而腦內(nèi)谷氨酰胺的合成主要是在星形膠質(zhì)細胞內(nèi)進行，星形膠質(zhì)細胞內(nèi)谷氨酰胺增加導致細胞內(nèi)滲透壓增高，細胞外間隙的水分進入細胞內(nèi)引起星形膠質(zhì)細胞腫脹和腦水腫。在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高?；虺掷m(xù)靜脈滴注24小時。顱腦術后應用丙戊酸鈉出現(xiàn)相關高血氨腦病的臨床分析（２０１５年溫州醫(yī)科大學碩士學位論文）左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多能迅速恢復正常。1％且＜1%）共濟失調(diào)患者轉(zhuǎn)至病房時神志清醒、表情淡漠，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射遲鈍，四肢肌力稍差，能按吩咐動作翻身；夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。單純可逆的帕金森綜合癥文獻報道偶有臨床癥狀延遲恢復，甚至死亡的病人。孫振曉,于相芬．丙戊酸鈉導致高氨血癥及腦病的研究進展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志電子版，2012，6(8)2163—2164有文獻報道稱EEG的表現(xiàn)可作為VHE患者病情嚴重程度的征象，進行性的臨床癥狀改善與EEG和血氨的恢復正常相關。術后48h，VPA調(diào)整為800mg，2ml／h繼續(xù)微泵維持，加用口服丙戊酸鈉500mg，po，bid。晨5點25分，因更換靜脈泵入丙戊酸鈉，再次巡視患者，患者呈右側(cè)臥位，血壓142/88mmHg，心率86120次/分。在腦內(nèi)，血氨通過血腦屏障進入腦內(nèi)刺激谷氨酰胺酶，使其活性增加導致谷氨酰胺的合成增加，而腦內(nèi)谷氨酰胺的合成主要是在星形膠質(zhì)細胞內(nèi)進行，星形膠質(zhì)細胞內(nèi)谷氨酰胺增加導致細胞內(nèi)滲透壓增高，細胞外間隙的水分進入細胞內(nèi)引起星形膠質(zhì)細胞腫脹和腦水腫?；颊邇蓚?cè)額葉內(nèi)側(cè)斑片狀T1低、T2高信號，邊緣可見線樣T1高、T2高信號，DWI序列可見條片狀高信號。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。9%生理鹽水，按照之前接受的治療劑量（通常平均劑量2030mg/kg/日），末次口服給藥4至6小時后靜脈給藥。需要快速達到有效血藥濃度并給持時以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；患者的疾病進程術后應用VPA7天，術后第13天意識恢復在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高。伴隨VPA劑量調(diào)整或是停藥，臨床癥狀迅速恢復正常，血氨水平短期內(nèi)下降至正常。持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等。王昊,林松．神經(jīng)外科術后丙戊酸鈉導致的高血氨性腦病7例[J].VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多能迅速恢復正常。患者因呼吸困難，低氧血癥，由麻醉科進行經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入NCU進行治療。VHE患者的癲癇發(fā)作多在VPA控制癲癇的情況下突發(fā)癲癇失神發(fā)作或出現(xiàn)新的發(fā)作類型，而且這些癲癇發(fā)作往往是比較安靜的小發(fā)作或是與以往癲癇發(fā)作類型不同，經(jīng)驗性加大VPA用量或是加用其他抗癲癇藥物后往往不能有效控制，反而可能使病情進一步加重。脫水降顱壓甘露醇250mlq8h，抬高床頭30度術后48h，VPA調(diào)整為800mg，2ml／h繼續(xù)微泵維持，加用口服丙戊酸鈉500mg，po，bid。VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多能迅速恢復正常。這些病例報道多見于聯(lián)合治療（特別是與苯巴比妥或托吡酯聯(lián)用）或突然增加丙戊酸劑量之后。患者出現(xiàn)神志轉(zhuǎn)差至朦朧，再次查頭部CT示未見明顯異常，如下圖2，考慮可能腦水腫影響，給予加大脫水藥物劑量，繼續(xù)觀察。患者，男，56歲，65埏，因“頭暈、頭痛伴視力下降2月余”入院，診斷左側(cè)顳葉占位病變考慮星形膠質(zhì)細胞瘤。VHE通常發(fā)生在應用丙戊酸鈉數(shù)天或數(shù)周后，多數(shù)病例有血氨水平升高，而無肝臟損害。另一方面，VHE患者影像學檢查(頭部CT或MRI)多缺乏明顯顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，不能用顱內(nèi)壓增高解釋當前的意識障礙。實驗室及影像學檢查血氣分析、CT、MRI營養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗菌素治療患者兩側(cè)額葉內(nèi)側(cè)斑片狀T1低、T2高信號，邊緣可見線樣T1高、T2高信號，DWI序列可見條片狀高信號。文獻報道偶有臨床癥狀延遲恢復，甚至死亡的病人。預防或治療癲癇的發(fā)作，臨床上VHE的發(fā)生也隨之增多。王昊,林松．神經(jīng)外科術后丙戊酸鈉導致的高血氨性腦病7例[J].患者因呼吸困難，低氧血癥，由麻醉科進行經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入NCU進行治療。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率124次/分，血壓149/91mmHg。然后以1mg/kg/hr的速度靜滴，使血漿丙戊酸濃度達到75mg/l，并根據(jù)臨床情況調(diào)整靜滴速度。文獻VHE可以出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙類似顱壓增高的表現(xiàn)，但是意識障礙多呈進行性下降，進展速度相對慢，一般不會出現(xiàn)生命體征紊亂、瞳孔不等大等表現(xiàn)。預防或治療癲癇的發(fā)作，臨床上VHE的發(fā)生也隨之增多。VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多能迅速恢復正常。9%生理鹽水，按照之前接受的治療劑量（通常平均劑量2030mg/kg/日），末次口服給藥4至6小時后靜脈給藥。文獻報道偶有臨床癥狀延遲恢復，甚至死亡的病人?；颊咭蚝粑щy，低氧血癥，由麻醉科進行經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入NCU進行治療?；颊叩募膊∵M程術后應用VPA7天，術后第13天意識恢復夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。晨5點25分，因更換靜脈泵入丙戊酸鈉，再次巡視患者，患者呈右側(cè)臥位，血壓142/88mmHg，心率86120次/分。晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率124次/分，血壓149/91mmHg。文獻VHE可以出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙類似顱壓增高的表現(xiàn)，但是意識障礙多呈進行性下降，進展速度相對慢，一般不會出現(xiàn)生命體征紊亂、瞳孔不等大等表現(xiàn)。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高。晨630出現(xiàn)呼之不應，雙側(cè)瞳孔較前無變化。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。需要快速達到有效血藥濃度并給持時以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；王昊,林松．神經(jīng)外科術后丙戊酸鈉導致的高血氨性腦病7例[J].丙戊酸鈉誘發(fā)的腦病是一種罕見卻嚴重的可逆的不良反應，因多伴有血氨增高，故又稱為丙戊酸鈉相關性高血氨癥腦病。丙戊酸鈉誘發(fā)的腦病是一種罕見卻嚴重的可逆的不良反應，因多伴有血氨增高，故又稱為丙戊酸鈉相關性高血氨癥腦病?；蛎咳辗炙拇戊o脈滴注，每次時間需約一小時。與本病例可能相關的不良反應神經(jīng)系統(tǒng)異常少見（≥0.1％且＜1%）共濟失調(diào)極罕見（＜0.01%）可逆性癡呆伴可逆性腦萎縮；意識模糊治療過程中，少數(shù)患者出現(xiàn)木僵或昏睡，有時導致一過性昏迷（腦?。?；可單獨出現(xiàn)或與驚厥同時出現(xiàn)，終止治療或降低劑量后會減輕。這些病例報道多見于聯(lián)合治療（特別是與苯巴比妥或托吡酯聯(lián)用）或突然增加丙戊酸劑量之后。單純可逆的帕金森綜合癥一過性和/或劑量相關短暫細微的姿勢性震顫和嗜睡巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134123疑難病例討論丙戊酸鈉腦病疑難病例討論丙戊酸鈉腦病24病例簡介患者柴會玲，于2017年2月6日收入院，診斷為“腦膜瘤”，于2月8日行“腦膜瘤切除術”術，術畢轉(zhuǎn)入監(jiān)護室治療，于2月11日，應家屬要求，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，患者轉(zhuǎn)出時，意識朦朧，表情淡漠，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反遲鈍，術側(cè)顏面部水腫明顯，四肢活動肌力稍差，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電及血氧飽和度監(jiān)測，丙戊酸鈉持續(xù)以64mg/h靜脈泵入。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。血壓146/89mmHg。巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134146/7289mmHg之間，患者能按吩咐動作翻身，夜間給予Q8h甘露醇靜脈輸入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶訴，雙臂疼痛，查靜脈留置針處無紅腫及滲出，液路通暢，沒有堵塞現(xiàn)象，不考慮靜脈炎。晨5點25分，因更換靜脈泵入丙戊酸鈉，再次巡視患者，患者呈右側(cè)臥位，血壓142/88mmHg，心率86120次/分。病例簡介患者柴會玲，于2017年2月6日收入院，診斷為“腦25晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率124次/分，血壓149/91mmHg。SPO289%，患者呼之不應，持續(xù)鼾式呼吸，查雙側(cè)瞳孔較前無改變，考慮患者呼吸不暢，故給予翻身，取右側(cè)臥位，加大氧流量，翻身時發(fā)現(xiàn)，患者身下被褥浸濕。家屬敘述，輸完甘露醇后230分，放尿1200ml后，一直夾閉尿管，迅速開放尿管，引出淺黃色尿液900ml。期間通知醫(yī)生，醫(yī)生迅速到達床旁，查患者呼之不應，雙側(cè)瞳孔無變化。給與20%甘露醇250ml快速靜脈輸入，患者檢查前血氧飽和度8085%，為防止中途發(fā)生意外，攜帶氧氣袋及人工氣囊由醫(yī)生陪同于06:45分急行CT檢查。患者因呼吸困難，低氧血癥，由麻醉科進行經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入NCU進行治療。CT結(jié)果未見明顯異?！，F(xiàn)患者仍處于淺昏迷狀態(tài)。晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率1226治療護理1.脫水降顱壓甘露醇250mlq8h，抬高床頭30度3.營養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗菌素治療

4.腦膜瘤術后護理常規(guī)治療護理1.脫水降顱壓甘露醇250mlq8h，抬高床頭30度27討論問題1.什么原因?qū)е禄颊甙l(fā)生意識變化？2.進行丙戊酸鈉抗癲癇治療的患者，應該注意什么？討論問題1.什么原因?qū)е禄颊甙l(fā)生意識變化？28定義丙戊酸鈉誘發(fā)的腦病是一種罕見卻嚴重的可逆的不良反應，因多伴有血氨增高，故又稱為丙戊酸鈉相關性高血氨癥腦病。VHE通常發(fā)生在應用丙戊酸鈉數(shù)天或數(shù)周后，多數(shù)病例有血氨水平升高，而無肝臟損害。孫振曉,于相芬．丙戊酸鈉導致高氨血癥及腦病的研究進展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志電子版，2012，6(8)2163—2164王昊,林松．神經(jīng)外科術后丙戊酸鈉導致的高血氨性腦病7例[J].中國醫(yī)藥導報,2015,8(12):王紅霞,楊曉菊,李冬眉,等．12例開顱術后應用丙戊酸鈉引起丙戊酸鈉腦病患者的護理【J】．中華護理雜志，2014，49(3)290—292．定義丙戊酸鈉誘發(fā)的腦病是一種罕見卻嚴重的可逆的不良反應，因29發(fā)病機理在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高。在腎臟，正常的血氨來源主要是通過谷氨酰胺在谷氨酰胺酶的作用下轉(zhuǎn)化為谷氨酸產(chǎn)生。丙戊酸鈉可以使谷氨酰胺通過細胞內(nèi)線粒體膜的轉(zhuǎn)運增加，促進血氨的生成；在腦內(nèi)，血氨通過血腦屏障進入腦內(nèi)刺激谷氨酰胺酶，使其活性增加導致谷氨酰胺的合成增加，而腦內(nèi)谷氨酰胺的合成主要是在星形膠質(zhì)細胞內(nèi)進行，星形膠質(zhì)細胞內(nèi)谷氨酰胺增加導致細胞內(nèi)滲透壓增高，細胞外間隙的水分進入細胞內(nèi)引起星形膠質(zhì)細胞腫脹和腦水腫。發(fā)病機理在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循30典型病例患者，男，56歲，65埏，因“頭暈、頭痛伴視力下降2月余”入院，診斷左側(cè)顳葉占位病變考慮星形膠質(zhì)細胞瘤。行左顳開顱腫瘤切除手術，術后即給予預防癲癇治療，微泵維持VPA1200mg，24ml／h。術后24h，患者神志清楚，常規(guī)復查術后頭部CT示術后改變，如下圖1。術后48h，VPA調(diào)整為800mg，2ml／h繼續(xù)微泵維持，加用口服丙戊酸鈉500mg，po，bid?；颊叱霈F(xiàn)神志轉(zhuǎn)差至朦朧，再次查頭部CT示未見明顯異常，如下圖2，考慮可能腦水腫影響，給予加大脫水藥物劑量，繼續(xù)觀察。術后72h，患者神志繼續(xù)轉(zhuǎn)差，由朦朧轉(zhuǎn)為淺昏迷，伴有嘔吐，偶有煩躁不安，雙眼球浮動狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光放射存在，四肢活動有抵抗，雙膝腱反射亢進，雙側(cè)病理征陰性，再次復查頭部CT如下圖3所示，考慮患者可能術后腦水腫伴癲癇失神發(fā)作，給予再次微泵維持vpa1200mg，2ml／h，同時加大脫水劑劑量，癥狀無明顯改善。典型病例患者，男，56歲，65埏，因“頭暈、頭痛伴視力下降231典型病例王曉斌.顱腦術后應用丙戊酸鈉出現(xiàn)相關高血氨腦病的臨床分析（２０１５年溫州醫(yī)科大學碩士學位論文）典型病例32討論依據(jù)VPA的應用1600mg/d臨床表現(xiàn)意識水平逐漸下降，不能用顱內(nèi)壓增高解釋實驗室及影像學檢查血氣分析、CT、MRI患者的疾病進程術后應用VPA7天，術后第13天意識恢復討論依據(jù)VPA的應用1600mg/d33持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等。巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134146/7289mmHg之間，患者能按吩咐動作翻身，夜間給予Q8h甘露醇靜脈輸入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶訴，雙臂疼痛，查靜脈留置針處無紅腫及滲出，液路通暢，沒有堵塞現(xiàn)象，不考慮靜脈炎。晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率124次/分，血壓149/91mmHg。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。患者的疾病進程術后應用VPA7天，術后第13天意識恢復現(xiàn)患者仍處于淺昏迷狀態(tài)。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。晨630出現(xiàn)呼之不應，雙側(cè)瞳孔較前無變化。伴隨VPA劑量調(diào)整或是停藥，臨床癥狀迅速恢復正常，血氨水平短期內(nèi)下降至正常。9%生理鹽水，按照之前接受的治療劑量（通常平均劑量2030mg/kg/日），末次口服給藥4至6小時后靜脈給藥。在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高。持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等?；颊咭蚝粑щy，低氧血癥，由麻醉科進行經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入NCU進行治療。需要快速達到有效血藥濃度并給持時以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；一般情況下，停用丙戊酸鈉后多數(shù)患者214d臨床癥狀即可恢復正常，血氨水平也會在短期內(nèi)下降至正常，預后多良好，無明顯后遺癥?；颊咭蚝粑щy，低氧血癥，由麻醉科進行經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入NCU進行治療。

臨床表現(xiàn)文獻VHE可以出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙類似顱壓增高的表現(xiàn)，但是意識障礙多呈進行性下降，進展速度相對慢，一般不會出現(xiàn)生命體征紊亂、瞳孔不等大等表現(xiàn)。另一方面，VHE患者影像學檢查(頭部CT或MRI)多缺乏明顯顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，不能用顱內(nèi)壓增高解釋當前的意識障礙?；颊咿D(zhuǎn)至病房時神志清醒、表情淡漠，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射遲鈍，四肢肌力稍差，能按吩咐動作翻身；晨630出現(xiàn)呼之不應，雙側(cè)瞳孔較前無變化。2.102.122.162.20持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)34影像學檢查文獻MRI表現(xiàn)涉及島葉，額葉和(或)額葉大腦皮質(zhì)的可逆性的T2高信號表現(xiàn)；雙側(cè)腦白質(zhì)和蒼白球T2高信號區(qū)；腦萎縮表現(xiàn)。有文獻報道質(zhì)子MR光譜學檢查可顯示出嚴重的肌醇損耗、膽堿與谷氨酰胺過剩，以及適度的N乙酰天冬氨酸下降?；颊邇蓚?cè)額葉內(nèi)側(cè)斑片狀T1低、T2高信號，邊緣可見線樣T1高、T2高信號，DWI序列可見條片狀高信號。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。兩側(cè)額葉斑點狀T1低、T2高信號。影像學檢查文獻MRI表現(xiàn)涉及島葉，額葉和(或)額葉大腦皮質(zhì)的35實驗室檢查文獻大多數(shù)的患者僅表現(xiàn)為血氨升高，丙戊酸鈉血藥濃度、肝腎功、血常規(guī)等可在正常范圍內(nèi)。血氣分析大多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸性堿中毒，考慮血氨透過血腦屏障，刺激呼吸中樞導致過度通氣。實驗室檢查文獻大多數(shù)的患者僅表現(xiàn)為血氨升高，丙戊酸鈉血藥濃度36腦電圖檢查腦電圖(EEG)表現(xiàn)為彌漫性慢波和(或)癲癇樣放電增加；持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等。有文獻報道稱EEG的表現(xiàn)可作為VHE患者病情嚴重程度的征象，進行性的臨床癥狀改善與EEG和血氨的恢復正常相關。（考慮可能引起術區(qū)感染，未行此項檢查）腦電圖檢查腦電圖(EEG)表現(xiàn)為彌漫性慢波和(或)癲癇樣放電37VHE與癲癇的區(qū)別VHE患者的癲癇發(fā)作多在VPA控制癲癇的情況下突發(fā)癲癇失神發(fā)作或出現(xiàn)新的發(fā)作類型，而且這些癲癇發(fā)作往往是比較安靜的小發(fā)作或是與以往癲癇發(fā)作類型不同，經(jīng)驗性加大VPA用量或是加用其他抗癲癇藥物后往往不能有效控制，反而可能使病情進一步加重。VHE與癲癇的區(qū)別VHE患者的癲癇發(fā)作多在VPA控制癲癇的情38VHE與精神疾病癥狀VHE病人可以出現(xiàn)煩躁不安、認知障礙、精神行為異常等癥狀，常常難以解釋原因，在應用抗精神疾病藥物后癥狀往往還是不能得到有效緩解，甚至可能進一步加劇病情，以此也可以和精神類疾病鑒別。VHE與精神疾病癥狀VHE病人可以出現(xiàn)煩躁不安、認知障礙、精39在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高。患者出現(xiàn)神志轉(zhuǎn)差至朦朧，再次查頭部CT示未見明顯異常，如下圖2，考慮可能腦水腫影響，給予加大脫水藥物劑量，繼續(xù)觀察。術后48h，VPA調(diào)整為800mg，2ml／h繼續(xù)微泵維持，加用口服丙戊酸鈉500mg，po，bid。患者，男，56歲，65埏，因“頭暈、頭痛伴視力下降2月余”入院，診斷左側(cè)顳葉占位病變考慮星形膠質(zhì)細胞瘤?，F(xiàn)患者仍處于淺昏迷狀態(tài)。晨5點25分，因更換靜脈泵入丙戊酸鈉，再次巡視患者，患者呈右側(cè)臥位，血壓142/88mmHg，心率86120次/分。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。疑難病例討論丙戊酸鈉腦病腦電圖(EEG)表現(xiàn)為彌漫性慢波和(或)癲癇樣放電增加；文獻MRI表現(xiàn)涉及島葉，額葉和(或)額葉大腦皮質(zhì)的可逆性的T2高信號表現(xiàn)；文獻VHE可以出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙類似顱壓增高的表現(xiàn)，但是意識障礙多呈進行性下降，進展速度相對慢，一般不會出現(xiàn)生命體征紊亂、瞳孔不等大等表現(xiàn)。01%）可逆性癡呆伴可逆性腦萎縮；需要快速達到有效血藥濃度并給持時以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；現(xiàn)患者仍處于淺昏迷狀態(tài)。巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134146/7289mmHg之間，患者能按吩咐動作翻身，夜間給予Q8h甘露醇靜脈輸入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶訴，雙臂疼痛，查靜脈留置針處無紅腫及滲出，液路通暢，沒有堵塞現(xiàn)象，不考慮靜脈炎。在腦內(nèi)，血氨通過血腦屏障進入腦內(nèi)刺激谷氨酰胺酶，使其活性增加導致谷氨酰胺的合成增加，而腦內(nèi)谷氨酰胺的合成主要是在星形膠質(zhì)細胞內(nèi)進行，星形膠質(zhì)細胞內(nèi)谷氨酰胺增加導致細胞內(nèi)滲透壓增高，細胞外間隙的水分進入細胞內(nèi)引起星形膠質(zhì)細胞腫脹和腦水腫。VHE病人可以出現(xiàn)煩躁不安、認知障礙、精神行為異常等癥狀，常常難以解釋原因，在應用抗精神疾病藥物后癥狀往往還是不能得到有效緩解，甚至可能進一步加劇病情，以此也可以和精神類疾病鑒別。晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率124次/分，血壓149/91mmHg。診斷接受VPA的治療；不能解釋原因的短期內(nèi)意識障礙進行性下降或癲癇發(fā)作；血氨水平升高伴或不伴肝功能損害，血VPA可正?；虿徽＃话殡SVPA劑量調(diào)整或是停藥，臨床癥狀迅速恢復正常，血氨水平短期內(nèi)下降至正常。在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一40診斷預防或治療癲癇的發(fā)作，臨床上VHE的發(fā)生也隨之增多。但是由于神經(jīng)外科顱腦手術后的病人本身就可能繼發(fā)術后的并發(fā)癥如再出血、腦水腫、腦梗塞等引起顱內(nèi)壓增高導致患者意識障礙進行性加重、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀或是本身就存在癲癇的發(fā)作病史，加之神經(jīng)外科醫(yī)生和護士對丙戊酸鈉相關高血氨腦病的重視不夠，最初的臨床診斷思路往往是考慮顱腦術后并發(fā)癥引起顱內(nèi)壓增高所致的頭暈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙進行性加重等癥狀或是癲癇再發(fā)作或出現(xiàn)新的癲癇發(fā)作類型，忽略了VHE的發(fā)生可能，從而延誤了VHE的診斷與治療，導致患者的病情進一步加重，增加患者的經(jīng)濟負擔。診斷預防或治療癲癇的發(fā)作，臨床上VHE的發(fā)生也隨之增多。但是41治療VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多能迅速恢復正常。為避免VPA突然停藥誘發(fā)癲癇再發(fā)作，可在停用丙戊酸鈉同時換用其他一些不經(jīng)過肝臟代謝、起效速度快、不需要緩慢加量的抗癲癇類藥物。近年來，越來越多的報道證實補充L一肉毒堿治療VHE也是有效的，丙戊酸鈉可以降低肉毒堿的水平，補充肉毒堿，不僅可以降低血氨水平，改善VHE的癥狀，還可以降低VHE的死亡率其他治療措施包括血液透析、應用乳果糖降低血氨及抗生素預防菌群失調(diào)、監(jiān)測生命體征、機械通氣及補液支持治療等。治療VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多42預后一般情況下，停用丙戊酸鈉后多數(shù)患者214d臨床癥狀即可恢復正常，血氨水平也會在短期內(nèi)下降至正常，預后多良好，無明顯后遺癥。文獻報道偶有臨床癥狀延遲恢復，甚至死亡的病人。預后一般情況下，停用丙戊酸鈉后多數(shù)患者214d臨床癥狀即可恢43護理密切觀察病情變化協(xié)助做好相關檢查藥物護理口服乳果糖安全防護心理護理護理密切觀察病情變化44丙戊酸鈉說明書用法用量本品靜脈注射劑溶于0.9%生理鹽水，按照之前接受的治療劑量（通常平均劑量2030mg/kg/日），末次口服給藥4至6小時后靜脈給藥?；虺掷m(xù)靜脈滴注24小時?；蛎咳辗炙拇戊o脈滴注，每次時間需約一小時。需要快速達到有效血藥濃度并給持時以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；然后以1mg/kg/hr的速度靜滴，使血漿丙戊酸濃度達到75mg/l，并根據(jù)臨床情況調(diào)整靜滴速度。一旦停止靜滴，需要立刻口服給藥，以補充有效成分?？诜┝靠赡苡靡郧暗膭┝炕蛘{(diào)整后的劑量。或遵醫(yī)囑。丙戊酸鈉說明書用法用量本品靜脈注射劑溶于0.9%生理鹽水，按45巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134146/7289mmHg之間，患者能按吩咐動作翻身，夜間給予Q8h甘露醇靜脈輸入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶訴，雙臂疼痛，查靜脈留置針處無紅腫及滲出，液路通暢，沒有堵塞現(xiàn)象，不考慮靜脈炎。巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134146/7289mmHg之間，患者能按吩咐動作翻身，夜間給予Q8h甘露醇靜脈輸入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶訴，雙臂疼痛，查靜脈留置針處無紅腫及滲出，液路通暢，沒有堵塞現(xiàn)象，不考慮靜脈炎。9%生理鹽水，按照之前接受的治療劑量（通常平均劑量2030mg/kg/日），末次口服給藥4至6小時后靜脈給藥。什么原因?qū)е禄颊甙l(fā)生意識變化？文獻VHE可以出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙類似顱壓增高的表現(xiàn)，但是意識障礙多呈進行性下降，進展速度相對慢，一般不會出現(xiàn)生命體征紊亂、瞳孔不等大等表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)神志轉(zhuǎn)差至朦朧，再次查頭部CT示未見明顯異常，如下圖2，考慮可能腦水腫影響，給予加大脫水藥物劑量，繼續(xù)觀察。術后48h，VPA調(diào)整為800mg，2ml／h繼續(xù)微泵維持，加用口服丙戊酸鈉500mg，po，bid。文獻報道偶有臨床癥狀延遲恢復，甚至死亡的病人。王昊,林松．神經(jīng)外科術后丙戊酸鈉導致的高血氨性腦病7例[J].進行丙戊酸鈉抗癲癇治療的患者，應該注意什么？夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。脫水降顱壓甘露醇250mlq8h，抬高床頭30度持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等。持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等。意識模糊治療過程中，少數(shù)患者出現(xiàn)木僵或昏睡，有時導致一過性昏迷（腦病）；晨6點30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率124次/分，血壓149/91mmHg。疑難病例討論丙戊酸鈉腦病在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高。晨630出現(xiàn)呼之不應，雙側(cè)瞳孔較前無變化。丙戊酸鈉誘發(fā)的腦病是一種罕見卻嚴重的可逆的不良反應，因多伴有血氨增高，故又稱為丙戊酸鈉相關性高血氨癥腦病。VHE患者的癲癇發(fā)作多在VPA控制癲癇的情況下突發(fā)癲癇失神發(fā)作或出現(xiàn)新的發(fā)作類型，而且這些癲癇發(fā)作往往是比較安靜的小發(fā)作或是與以往癲癇發(fā)作類型不同，經(jīng)驗性加大VPA用量或是加用其他抗癲癇藥物后往往不能有效控制，反而可能使病情進一步加重。另一方面，VHE患者影像學檢查(頭部CT或MRI)多缺乏明顯顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，不能用顱內(nèi)壓增高解釋當前的意識障礙。需要快速達到有效血藥濃度并給持時以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；但是由于神經(jīng)外科顱腦手術后的病人本身就可能繼發(fā)術后的并發(fā)癥如再出血、腦水腫、腦梗塞等引起顱內(nèi)壓增高導致患者意識障礙進行性加重、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀或是本身就存在癲癇的發(fā)作病史，加之神經(jīng)外科醫(yī)生和護士對丙戊酸鈉相關高血氨腦病的重視不夠，最初的臨床診斷思路往往是考慮顱腦術后并發(fā)癥引起顱內(nèi)壓增高所致的頭暈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙進行性加重等癥狀或是癲癇再發(fā)作或出現(xiàn)新的癲癇發(fā)作類型，忽略了VHE的發(fā)生可能，從而延誤了VHE的診斷與治療，導致患者的病情進一步加重，增加患者的經(jīng)濟負擔。CT結(jié)果未見明顯異常。文獻大多數(shù)的患者僅表現(xiàn)為血氨升高，丙戊酸鈉血藥濃度、肝腎功、血常規(guī)等可在正常范圍內(nèi)。口服劑量可能用以前的劑量或調(diào)整后的劑量。丙戊酸鈉可以使谷氨酰胺通過細胞內(nèi)線粒體膜的轉(zhuǎn)運增加，促進血氨的生成；孫振曉,于相芬．丙戊酸鈉導致高氨血癥及腦病的研究進展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志電子版，2012，6(8)2163—21641％且＜1%）共濟失調(diào)夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多能迅速恢復正常。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。一般情況下，停用丙戊酸鈉后多數(shù)患者214d臨床癥狀即可恢復正常，血氨水平也會在短期內(nèi)下降至正常，預后多良好，無明顯后遺癥。在腦內(nèi)，血氨通過血腦屏障進入腦內(nèi)刺激谷氨酰胺酶，使其活性增加導致谷氨酰胺的合成增加，而腦內(nèi)谷氨酰胺的合成主要是在星形膠質(zhì)細胞內(nèi)進行，星形膠質(zhì)細胞內(nèi)谷氨酰胺增加導致細胞內(nèi)滲透壓增高，細胞外間隙的水分進入細胞內(nèi)引起星形膠質(zhì)細胞腫脹和腦水腫。在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導致血氨升高?；虺掷m(xù)靜脈滴注24小時。顱腦術后應用丙戊酸鈉出現(xiàn)相關高血氨腦病的臨床分析（２０１５年溫州醫(yī)科大學碩士學位論文）左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多能迅速恢復正常。1％且＜1%）共濟失調(diào)患者轉(zhuǎn)至病房時神志清醒、表情淡漠，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射遲鈍，四肢肌力稍差，能按吩咐動作翻身；夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。單純可逆的帕金森綜合癥文獻報道偶有臨床癥狀延遲恢復，甚至死亡的病人。孫振曉,于相芬．丙戊酸鈉導致高氨血癥及腦病的研究進展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志電子版，2012，6(8)2163—2164有文獻報道稱EEG的表現(xiàn)可作為VHE患者病情嚴重程度的征象，進行性的臨床癥狀改善與EEG和血氨的恢復正常相關。術后48h，VPA調(diào)整為800mg，2ml／h繼續(xù)微泵維持，加用口服丙戊酸鈉500mg，po，bid。晨5點25分，因更換靜脈泵入丙戊酸鈉，再次巡視患者，患者呈右側(cè)臥位，血壓142/88mmHg，心率86120次/分。在腦內(nèi)，血氨通過血腦屏障進入腦內(nèi)刺激谷氨酰胺酶，使其活性增加導致谷氨酰胺的合成增加，而腦內(nèi)谷氨酰胺的合成主要是在星形膠質(zhì)細胞內(nèi)進行，星形膠質(zhì)細胞內(nèi)谷氨酰胺增加導致細胞內(nèi)滲透壓增高，細胞外間隙的水分進入細胞內(nèi)引起星形膠質(zhì)細胞腫脹和腦水腫?；颊邇蓚?cè)額葉內(nèi)側(cè)斑片狀T1低、T2高信號，邊緣可見線樣T1高、T2高信號，DWI序列可見條片狀高信號。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。9%生理鹽水，按照之前接受的治療劑量（通常平均劑量2030mg/kg/日），末次口服給藥4至6小時后靜脈給藥