病理生理學(xué)-病例分析課件

病例分析1病例分析1病例討論課我們把它叫做CPBL(CaseandProblem-BasedLearning)2病例討論課我們把它叫做CPBL2為什么現(xiàn)在要開？我們病生的考試題，包括期末考試或考研的試題，一般都會(huì)出一個(gè)病例給大家分析，結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，許多同學(xué)不知道如何下手，如何回答，基本上沒(méi)有掌握怎樣分析一個(gè)病例的基本思路和方法，或者思路狹窄，不全面，不能將病理生理所學(xué)的知識(shí)融會(huì)貫通，進(jìn)行綜合分析，靈活運(yùn)用。這對(duì)我們將來(lái)學(xué)臨床課，做醫(yī)生是極為不利的。這也許是我們教學(xué)過(guò)程中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，所以我們要給大家補(bǔ)上。3為什么現(xiàn)在要開？我們病生的考試題，包括期末考試或考研的試題我們想通過(guò)CPBL教學(xué)，既發(fā)揮老師在課堂上的主導(dǎo)作用，同時(shí)也要充分發(fā)揮同學(xué)們學(xué)習(xí)的主體作用，真正實(shí)現(xiàn)“學(xué)教并重”的目的。4我們想通過(guò)CPBL教學(xué)，既發(fā)揮老師在課堂上的主導(dǎo)作用，同時(shí)也我們的基本目標(biāo)：就是要在上完病理生理理論課后，通過(guò)病例討論和同學(xué)們共同回憶復(fù)習(xí)所學(xué)的知識(shí)，使同學(xué)們能將所有的基本病理過(guò)程和器官系統(tǒng)病理過(guò)程的有關(guān)知識(shí)，融會(huì)貫通地分析思考，初步感受一下臨床查房和會(huì)診的氣氛。5我們的基本目標(biāo)：就是要在上完病理生理理論課后，通過(guò)病例討論和怎樣開好這一堂課？同學(xué)們多動(dòng)腦筋

＋老師一起共同努力6怎樣開好這一堂課？同學(xué)們多動(dòng)腦筋6

我們的思路和安排：

7我們的思路和安排：7一、首先由教師給大家講一講分析一個(gè)病例的基本思路，引導(dǎo)同學(xué)們分析1個(gè)病例，教會(huì)大家分析病例的基本方法。8一、首先由教師給大家講一講分析一個(gè)病例的基本思路，引導(dǎo)同學(xué)們二、我們的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)上有臨床病例，我想同學(xué)們已經(jīng)作好了準(zhǔn)備。下面再給大家20min時(shí)間，相互溝通、討論總結(jié)一下，分別由每組主持分析討論一個(gè)病例（選出一個(gè)代表上臺(tái)為主發(fā)言，其他同學(xué)可以補(bǔ)充），而其他組的同學(xué)交叉提問(wèn)辯論。也就是說(shuō)，我們用辯論賽的方法，一組主講、另一組同學(xué)作為辯方，對(duì)主講病例組的觀點(diǎn)提問(wèn)或質(zhì)疑或辯論。當(dāng)然，其他組的同學(xué)也可提問(wèn)辯論。這樣的病例討論方法，使我們每組同學(xué)都有確定的任務(wù)要完成，每個(gè)同學(xué)都要分析思考，我們的討論課才會(huì)活躍、有生氣。9二、我們的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)上有臨床病例，我想同學(xué)們已經(jīng)作好了準(zhǔn)備。下三、每討論完一個(gè)病例后，由老師小結(jié)這個(gè)病例，供同學(xué)們參考對(duì)照。10三、每討論完一個(gè)病例后，由老師小結(jié)這個(gè)病例，供同學(xué)們參考對(duì)照拿到一個(gè)病例，怎樣分析？我們應(yīng)著重關(guān)注以下幾個(gè)方面：病人的主訴癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果病史將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析11拿到一個(gè)病例，怎樣分析？我們應(yīng)著重關(guān)注以下幾個(gè)方面：11一般可從主訴癥狀發(fā)展變化情況找到病因。注意病人所表述的癥狀有什么特點(diǎn)，是否是某些疾病所特有的。比如，病人主訴咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾?。恢髟V心慌、呼吸急促多與右心衰有關(guān)；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多見于肝硬化食道靜脈曲張或胃潰瘍出血。當(dāng)然，還有很多，將來(lái)大家學(xué)了診斷課和臨床課后會(huì)了解更多?，F(xiàn)在只要有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)就可以了。12一般可從主訴癥狀發(fā)展變化情況找到病因。注意病人所表述的癥狀有

比如：皮膚有出血點(diǎn)是出血熱病人所特有的，而蜘蛛痣則是肝硬化所特有的體征；肺部叩診濁音或聽診有羅音，是肺部炎癥病變所特有的；心臟聽診有吹風(fēng)樣雜音是心臟瓣膜關(guān)閉不全所特有的；血壓很低，說(shuō)明有休克的存在；實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高說(shuō)明有感染；凝血時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明有凝血功能障礙，提示有DIC的存在等等。醫(yī)生對(duì)病人做物理檢查所得出的體征及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，是診斷疾病的重要依據(jù)。13比如：皮膚有出血點(diǎn)是出血熱病人所特有的，而蜘蛛痣則是肝主要了解過(guò)去的疾病史，是否是舊病復(fù)發(fā)，起病的緩急以及治療過(guò)程中疾病的演變過(guò)程，從治療過(guò)程中捕獲有關(guān)疾病的診斷信息。14主要了解過(guò)去的疾病史，是否是舊病復(fù)發(fā)，起病的緩急以及治療過(guò)程

比如：病人為什么咳嗽、胸痛？說(shuō)明肺部有感染性炎癥；為什么會(huì)咳鐵銹色痰？是因?yàn)榇笕~性肺炎時(shí)，Cap通透性增加，RBC滲出后被破壞所致；病人心慌是因?yàn)樾妮敵隽坎蛔悖呐K代償，心率過(guò)快所致等等。我們要仔細(xì)分析討論相應(yīng)癥狀體征出現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，并分析它們之間的相互影響。這是至關(guān)重要的，是我們討論病例正確與否的關(guān)鍵。15比如：病人為什么咳嗽、胸痛？說(shuō)明肺部有感染性炎癥；為這么講，還是比較抽象，下面我們來(lái)具體分析一個(gè)病例。16這么講，還是比較抽象，下面我們來(lái)具體分析一個(gè)病例。16病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來(lái)因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動(dòng)，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。17病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2病人的主訴癥狀

體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

病史

將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析

1818病人的主訴癥狀

體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

病史

將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析

1919病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來(lái)因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動(dòng)，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。20病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2病人的主訴癥狀

體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

病史

將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析

2121病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來(lái)因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動(dòng)，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。22病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2病人的主訴癥狀

體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

病史

將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析

2323病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來(lái)因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動(dòng)，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。24病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2病人的主訴癥狀

體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

病史

將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析

2525病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來(lái)因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動(dòng)，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH7.31，PaO2

6.7kPa(52mmHg)，PaCO2

8.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。26病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫21、呼吸功能不全：慢性支氣管炎病史、新近感染（發(fā)熱、膿痰等）、R↑、困難，桶狀胸、過(guò)清音、干濕羅音、發(fā)紺、PaO2↓PaCO2↑，屬于Ⅱ型呼衰。2、心功能不全：是由于呼吸功能障礙引起心衰，呼吸困難，半坐臥位、頸V怒張、肝頸反流（+）劍突下可見搏動(dòng)、心率↑、雙下肢水腫，心電圖：右心室肥大。3、水腫：心性水腫雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。4、缺氧：氧分壓↓（低張性缺氧）5、酸堿失衡：呼吸性酸中毒，pH↓，PaCO2↑，BE正常（未給出AB，不計(jì)算）。6、發(fā)熱：感染史、37.8℃、血象↑。271、呼吸功能不全：慢性支氣管炎病史、新近感染（發(fā)熱、膿痰等）發(fā)病機(jī)制？

28發(fā)病機(jī)制？2829293030診斷：1、呼吸功能不全，Ⅱ型呼衰。2、心功能不全。3、心性水腫4、低張性缺氧5、呼吸性酸中毒6、發(fā)熱31診斷：1、呼吸功能不全，Ⅱ型呼衰。31防治原則：吸氧、抗感染、利尿、強(qiáng)心、糾酸32防治原則：吸氧、抗感染、利尿、強(qiáng)心、糾酸32學(xué)生分析：33學(xué)生分析：33病例1：男性患者，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，最終死亡。

分析題：

1、該患者應(yīng)屬何種休克？

2、送院前該患者處于休克哪一階段？

3、此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是什麼？

4、請(qǐng)從病理生理的角度提出搶救此患者的原則。

34病例1：男性患者，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由病例1：男性患者，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，最終死亡。

分析題：

1、該患者應(yīng)屬何種休克？

2、送院前該患者處于休克哪一階段？

3、此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是什麼？

4、請(qǐng)從病理生理的角度提出搶救此患者的原則。

35病例1：男性患者，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由參考答案：1．該患者應(yīng)屬失血性休克（低血容量性休克）

2．送院前該患者可能處于休克初期（缺血缺氧期）入院后血壓明顯下降，至少處于休克期。

3．此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：大量真毛細(xì)血管關(guān)閉；動(dòng)靜脈吻合支開放；毛細(xì)血管前阻力↑↑>毛細(xì)血管后阻力↑；少灌少流，灌少于流。

4．止血，補(bǔ)充血容量(需多少補(bǔ)多少、及時(shí)盡早、心肺功能允許)，糾正酸中毒，合理應(yīng)用血管活性藥物(休克早期可用舒張血管藥物、后期在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上可適當(dāng)應(yīng)用縮血管藥物)，防治細(xì)胞損傷、防治器官衰竭、支持營(yíng)養(yǎng)等。36參考答案：1．該患者應(yīng)屬失血性休克（低血容量性休克）病例2：37病例2：37參考答案：38參考答案：38患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg),脈搏95次/分、細(xì)速；尿少。實(shí)驗(yàn)室檢查(括號(hào)內(nèi)是正常值）：Hb70g/L(110-150),RBC2.7×1012/L(3.5-5.0×1012/L),外周血見裂體細(xì)胞；血小板85×109/L(100-300×109/L),纖維蛋白原1.78g/L(2-4g/L);凝血酶原時(shí)間20.9秒（12-14），3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。尿蛋白+++，RBC++。4h后復(fù)查血小板75×109/L，纖維蛋白原1.6g/L.病例3：39患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個(gè)多月，昏迷分析：

1、患者臨床診斷是什么？

2、試分析證據(jù)、發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素和分期。40分析：40病例四患者，男性，63歲。風(fēng)濕性心臟病史28年。近日感冒后出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥，腹脹，雙下肢水腫。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。肝大，肋下三指。請(qǐng)問(wèn)：1、患者發(fā)生了什么病理過(guò)程？請(qǐng)用病理生理知識(shí)解釋其臨床表現(xiàn)？2、試述該患者的發(fā)病原因及機(jī)制？41病例四患者，男性，63歲。風(fēng)濕性心臟病史28年。近日感冒后出參考答案：1、發(fā)生了心力衰竭，處于心功能不全的失代償期。肺水腫、肺淤血致濕性啰音、呼吸困難，體循環(huán)淤血致頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝淤血腫大。二尖瓣狹窄致隆隆樣雜音。心性水腫致腹脹、雙下肢水腫。2、風(fēng)濕性心瓣膜病-二尖瓣狹窄所致。二尖瓣狹窄時(shí)，舒張期左心房血液不能有效流入左心室，因此左心房代償性肥大，血液在加壓情況下快速通過(guò)狹窄的瓣膜口，產(chǎn)生渦流和震動(dòng)，出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音。失代償后，左心房?jī)?nèi)血液淤積，內(nèi)壓增高，肺靜脈回流受阻致肺淤血、肺水腫。繼而出現(xiàn)肺動(dòng)脈收縮致肺動(dòng)脈高壓，右心代償性肥大，失代償后出現(xiàn)右心室擴(kuò)張，三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，最終右心衰竭出現(xiàn)體循環(huán)淤血。42參考答案：1、發(fā)生了心力衰竭，處于心功能不全的失代償期。肺水

學(xué)教并重融會(huì)貫通分析思考成為一個(gè)有頭腦的醫(yī)生！43學(xué)教并重成為一個(gè)有頭腦的醫(yī)生！4344/10/2944/10/29病例分析45病例分析1病例討論課我們把它叫做CPBL(CaseandProblem-BasedLearning)46病例討論課我們把它叫做CPBL2為什么現(xiàn)在要開？我們病生的考試題，包括期末考試或考研的試題，一般都會(huì)出一個(gè)病例給大家分析，結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，許多同學(xué)不知道如何下手，如何回答，基本上沒(méi)有掌握怎樣分析一個(gè)病例的基本思路和方法，或者思路狹窄，不全面，不能將病理生理所學(xué)的知識(shí)融會(huì)貫通，進(jìn)行綜合分析，靈活運(yùn)用。這對(duì)我們將來(lái)學(xué)臨床課，做醫(yī)生是極為不利的。這也許是我們教學(xué)過(guò)程中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，所以我們要給大家補(bǔ)上。47為什么現(xiàn)在要開？我們病生的考試題，包括期末考試或考研的試題我們想通過(guò)CPBL教學(xué)，既發(fā)揮老師在課堂上的主導(dǎo)作用，同時(shí)也要充分發(fā)揮同學(xué)們學(xué)習(xí)的主體作用，真正實(shí)現(xiàn)“學(xué)教并重”的目的。48我們想通過(guò)CPBL教學(xué)，既發(fā)揮老師在課堂上的主導(dǎo)作用，同時(shí)也我們的基本目標(biāo)：就是要在上完病理生理理論課后，通過(guò)病例討論和同學(xué)們共同回憶復(fù)習(xí)所學(xué)的知識(shí)，使同學(xué)們能將所有的基本病理過(guò)程和器官系統(tǒng)病理過(guò)程的有關(guān)知識(shí)，融會(huì)貫通地分析思考，初步感受一下臨床查房和會(huì)診的氣氛。49我們的基本目標(biāo)：就是要在上完病理生理理論課后，通過(guò)病例討論和怎樣開好這一堂課？同學(xué)們多動(dòng)腦筋

＋老師一起共同努力50怎樣開好這一堂課？同學(xué)們多動(dòng)腦筋6

我們的思路和安排：

51我們的思路和安排：7一、首先由教師給大家講一講分析一個(gè)病例的基本思路，引導(dǎo)同學(xué)們分析1個(gè)病例，教會(huì)大家分析病例的基本方法。52一、首先由教師給大家講一講分析一個(gè)病例的基本思路，引導(dǎo)同學(xué)們二、我們的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)上有臨床病例，我想同學(xué)們已經(jīng)作好了準(zhǔn)備。下面再給大家20min時(shí)間，相互溝通、討論總結(jié)一下，分別由每組主持分析討論一個(gè)病例（選出一個(gè)代表上臺(tái)為主發(fā)言，其他同學(xué)可以補(bǔ)充），而其他組的同學(xué)交叉提問(wèn)辯論。也就是說(shuō)，我們用辯論賽的方法，一組主講、另一組同學(xué)作為辯方，對(duì)主講病例組的觀點(diǎn)提問(wèn)或質(zhì)疑或辯論。當(dāng)然，其他組的同學(xué)也可提問(wèn)辯論。這樣的病例討論方法，使我們每組同學(xué)都有確定的任務(wù)要完成，每個(gè)同學(xué)都要分析思考，我們的討論課才會(huì)活躍、有生氣。53二、我們的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)上有臨床病例，我想同學(xué)們已經(jīng)作好了準(zhǔn)備。下三、每討論完一個(gè)病例后，由老師小結(jié)這個(gè)病例，供同學(xué)們參考對(duì)照。54三、每討論完一個(gè)病例后，由老師小結(jié)這個(gè)病例，供同學(xué)們參考對(duì)照拿到一個(gè)病例，怎樣分析？我們應(yīng)著重關(guān)注以下幾個(gè)方面：病人的主訴癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果病史將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析55拿到一個(gè)病例，怎樣分析？我們應(yīng)著重關(guān)注以下幾個(gè)方面：11一般可從主訴癥狀發(fā)展變化情況找到病因。注意病人所表述的癥狀有什么特點(diǎn)，是否是某些疾病所特有的。比如，病人主訴咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾?。恢髟V心慌、呼吸急促多與右心衰有關(guān)；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多見于肝硬化食道靜脈曲張或胃潰瘍出血。當(dāng)然，還有很多，將來(lái)大家學(xué)了診斷課和臨床課后會(huì)了解更多?，F(xiàn)在只要有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)就可以了。56一般可從主訴癥狀發(fā)展變化情況找到病因。注意病人所表述的癥狀有

比如：皮膚有出血點(diǎn)是出血熱病人所特有的，而蜘蛛痣則是肝硬化所特有的體征；肺部叩診濁音或聽診有羅音，是肺部炎癥病變所特有的；心臟聽診有吹風(fēng)樣雜音是心臟瓣膜關(guān)閉不全所特有的；血壓很低，說(shuō)明有休克的存在；實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高說(shuō)明有感染；凝血時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明有凝血功能障礙，提示有DIC的存在等等。醫(yī)生對(duì)病人做物理檢查所得出的體征及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，是診斷疾病的重要依據(jù)。57比如：皮膚有出血點(diǎn)是出血熱病人所特有的，而蜘蛛痣則是肝主要了解過(guò)去的疾病史，是否是舊病復(fù)發(fā)，起病的緩急以及治療過(guò)程中疾病的演變過(guò)程，從治療過(guò)程中捕獲有關(guān)疾病的診斷信息。58主要了解過(guò)去的疾病史，是否是舊病復(fù)發(fā)，起病的緩急以及治療過(guò)程

比如：病人為什么咳嗽、胸痛？說(shuō)明肺部有感染性炎癥；為什么會(huì)咳鐵銹色痰？是因?yàn)榇笕~性肺炎時(shí)，Cap通透性增加，RBC滲出后被破壞所致；病人心慌是因?yàn)樾妮敵隽坎蛔?，心臟代償，心率過(guò)快所致等等。我們要仔細(xì)分析討論相應(yīng)癥狀體征出現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，并分析它們之間的相互影響。這是至關(guān)重要的，是我們討論病例正確與否的關(guān)鍵。59比如：病人為什么咳嗽、胸痛？說(shuō)明肺部有感染性炎癥；為這么講，還是比較抽象，下面我們來(lái)具體分析一個(gè)病例。60這么講，還是比較抽象，下面我們來(lái)具體分析一個(gè)病例。16病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來(lái)因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動(dòng)，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。61病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2病人的主訴癥狀

體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

病史

將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析

6218病人的主訴癥狀

體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

病史

將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析

6319病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來(lái)因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動(dòng)，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。64病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2病人的主訴癥狀

體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

病史

將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析

6521病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來(lái)因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動(dòng)，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。66病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2病人的主訴癥狀

體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

病史

將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析

6723病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來(lái)因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動(dòng)，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。68病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2病人的主訴癥狀

體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

病史

將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析

6925病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來(lái)因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動(dòng)，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH7.31，PaO2

6.7kPa(52mmHg)，PaCO2

8.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。70病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫21、呼吸功能不全：慢性支氣管炎病史、新近感染（發(fā)熱、膿痰等）、R↑、困難，桶狀胸、過(guò)清音、干濕羅音、發(fā)紺、PaO2↓PaCO2↑，屬于Ⅱ型呼衰。2、心功能不全：是由于呼吸功能障礙引起心衰，呼吸困難，半坐臥位、頸V怒張、肝頸反流（+）劍突下可見搏動(dòng)、心率↑、雙下肢水腫，心電圖：右心室肥大。3、水腫：心性水腫雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。4、缺氧：氧分壓↓（低張性缺氧）5、酸堿失衡：呼吸性酸中毒，pH↓，PaCO2↑，BE正常（未給出AB，不計(jì)算）。6、發(fā)熱：感染史、37.8℃、血象↑。711、呼吸功能不全：慢性支氣管炎病史、新近感染（發(fā)熱、膿痰等）發(fā)病機(jī)制？

72發(fā)病機(jī)制？2873297430診斷：1、呼吸功能不全，Ⅱ型呼衰。2、心功能不全。3、心性水腫4、低張性缺氧5、呼吸性酸中毒6、發(fā)熱75診斷：1、呼吸功能不全，Ⅱ型呼衰。31防治原則：吸氧、抗感染、利尿、強(qiáng)心、糾酸76防治原則：吸氧、抗感染、利尿、強(qiáng)心、糾酸32學(xué)生分析：77學(xué)生分析：33病例1：男性患者，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，最終死亡。

分析題：

1、該患者應(yīng)屬何種休克？

2、送院前該患者處于休克哪一階段？

3、此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是什麼？

4、請(qǐng)從病理生理的角度提出搶救此患者的原則。

78病例1：男性患者，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由病例1：男性患者，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：