機械通氣病人的護理課件

人工氣道建立及機械通氣病人的護理LOGO

人工氣道建立及機械通氣病人的護理LOGO課堂內容人工氣道的建立機械通氣的護理課堂內容人工氣道的建立PreparationPreparation氣管插管前的準備工作TalktothepatientExplain!Clearly!CALLFORHELPEARLY!氣管插管前的準備工作Talktothepatient維持氣道的基本手法維持氣道的基本手法BasicAirwayManeuversBasicAirwayManeuversBasicAirwayManeuversBasicAirwayManeuversInsertHorizontally維持氣道的基本方法–鼻咽通氣道InsertHorizontally維持氣道的基本方法–BreathingVentilation15L/minBreathingVentilation15L/min手法通氣300-500mlRR10-16/min手法通氣300-500mlRR10-16/min手法通氣手法通氣MonitoringECGBPSaO2ETCO2MonitoringECGBPSaO2ETCO2PreparationDrugsOralairwaysStyletteLaryngoscopeSuctionForcepsEndotrachealtubesConnectorPreparationDrugsOralairwaysSt7-10cmO2氣管插管前的準備工作7-10cmO2氣管插管前的準備工作鎮(zhèn)靜藥與肌松藥僅在必要時使用必須能夠維持氣道注意琥珀膽堿的副作用,可以使用羅庫溴胺,但作用時間較長鎮(zhèn)靜藥與肌松藥僅在必要時使用喉鏡喉鏡直接喉鏡下可見的解剖結構會厭聲帶杓狀軟骨直接喉鏡下可見的解剖結構會厭聲帶杓氣管插管氣管插管氣管插管氣管插管氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管氣管插管氣管插管氣管插管確認氣管插管位置確認氣管插管位置環(huán)狀軟骨加壓環(huán)狀軟骨加壓確認氣管插管位置確認氣管插管位置氣管插管的位置氣管插管的位置機械通氣機械通氣相關概念機械通氣原理機械通氣的護理機械通氣機械通氣相關概念機械通氣的基本概念機械通氣的基本概念31什么是機械通氣?—感性的認識機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙時運用器械使患者恢復有效通氣并改善氧合的支持手段。什么是機械通氣?—感性的認識機械通氣能解決什么問題？機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎疾病及誘發(fā)因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復有效的自主呼吸。機械通氣能解決什么問題？機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解機械通氣的目標1產生呼吸動作控制和調節(jié)呼吸2改善通氣功能克服潮氣量的下降3改善換氣功能提高吸氧濃度、改善通氣/血流、減少分流4減低呼吸作功有助呼吸肌疲勞恢復5糾正病理性呼吸動作糾正反常呼吸機械通氣的目標1產生呼吸動作控制和調節(jié)呼吸什么是呼吸機？——理性的認識呼吸機是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統完成通氣的裝置—生理學的定義呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置—力學的定義什么是呼吸機？——理性的認識什么是呼吸機？靠自身動力和控制能力來實現呼吸功能的機器。—精密的電子氣泵！什么是呼吸機？靠自身動力和控制能力來實現呼吸功能的機器。呼吸機主要構成

1基本結構：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）2附屬結構：濕化器、霧化器，空氧混合器3監(jiān)測裝置（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）

報警裝置：（壓力上、下報警，窒息報警等）呼吸機主要構成

1基本結構：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）機械通氣病人的護理課件具體適應癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性肺病、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力心肺復蘇氣道保護具體適應癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性禁忌癥大咳血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭（正壓通氣引起血凝塊等下移，引起阻塞性肺不張）。嚴重循環(huán)衰竭、血容量不足。未經處理的氣胸。心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭（早先不用機械通氣，現可采用低正壓通氣或高頻通氣）。支氣管胸膜瘺。肺大泡（必要時可采用低正壓通氣，不用PEEP等）。呼吸道傳染?。ㄈ缃Y核）。大量胸腔積液。禁忌癥大咳血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭（正壓通氣引起血凝禁忌癥？豐富的通氣經驗和實踐已打破多項所謂的禁忌癥，禁忌只是相對的。在出現致命性的通氣與氧合障礙的緊急情況下，機械通氣無絕對的禁忌癥。禁忌癥？豐富的通氣經驗和實踐已打破多項所謂的禁忌癥，禁忌只是小結：機械通氣的基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機）支持目標：幫助恢復有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間一種臟器功能支持手段小結：機械通氣的基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患機械通氣的原理機械通氣的原理43氧氣和二氧化碳在組織間與外界環(huán)境交換CO2CO2O2

呼吸O2

O2

氧氣和二氧化碳在組CO2CO2O2呼吸O2O2

吸氣

呼氣自主呼吸吸氣呼氣自主呼吸容量變化

氣流壓力改變自主吸氣容量變化氣流壓力改變自主吸氣

壓力變化

容量改變氣流機械通氣壓力變化容量改變氣流機械通氣

容量變化時間

氣流增加

壓力差正壓通氣容量變化時間氣流增加壓力差正壓通氣機械通氣的原理通氣方式——有創(chuàng)？無創(chuàng)？通氣原理——正壓？負壓？機械通氣的原理通氣方式一通氣模式通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合—力的分配

通氣模式可以理解為呼吸機如何對呼吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、何時停止送氣—力的控制

一通氣模式通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、觸發(fā)tirgger：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉換？

患者？機器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？

一般靠設置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行。切換cycle：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何轉換？

一般靠設置容量、時間或流量來進行。觸發(fā)tirgger：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉換機械通氣基本原理吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力切換時間切換容量切換流速切換復合切換自主切換時間切換人工切換PEEP時間觸發(fā)壓力觸發(fā)

流速觸發(fā)

流量觸發(fā)機械通氣基本原理吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力52呼吸類型的定義通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助

患者機器機器支持

患者機器患者自主

患者患者患者呼吸類型的定義通氣方式觸CompanyLogo定容與定壓壓力控制：呼吸機以預設氣道壓力來管理氣道，如BIPAP和CPAP容量控制：呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，如IPPV和SIMV機械通氣CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo在容量通氣中，氣體首先進入順應性較好的肺單位，使其過度膨脹，而其他肺單位未得到充分的膨脹CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo在壓力通氣中氣體分布更理想，它使順應性好的肺單位不致過度通氣，又使其他肺單位能夠得到充足的膨脹CompanyLogowww.themegallery.c機械通氣的模式

呼吸機的呼吸功患者的呼吸功指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸機械通氣的模式呼吸機的呼吸功患者的呼吸功指令通氣機械通氣的模式

完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇機械通氣的模式完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)常見通氣模式的選擇應根據不同的疾病和疾病的不同階段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否為可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的選擇恰當的通氣模式和參數。模式選擇：容量或壓力控制/輔助同步間隙指令通氣、壓力支持原則：盡可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；減少胸內正壓對血流動力學的影響；避免發(fā)生肺損傷。常見通氣模式的選擇應根據不同的疾病和疾病的不同階段、病人的病常見通氣模式模式定義特點缺點A/CMV以CMV的預設頻率作為備用頻率的輔助通氣當吸氣壓力不能觸發(fā)，或觸發(fā)頻率低于備用頻率時呼吸機以備用頻率取代如預設參數不當，可致通氣過度SIMV呼吸機按照指令間歇提供正壓通氣，間歇期間患者完全自主呼吸降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對呼吸機依賴，利于撤機自主呼吸時機器不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路阻力進行PCV呼吸機以預設的壓力、吸氣時間、頻率提供通氣支持氣道壓力較低，利于不易充盈的肺泡充氣，改善V/Q比例；可與其他模式合用。同步性較好潮氣量隨肺順應性和氣道阻力而變化，須監(jiān)測以免通氣不足常見通氣模式模式定義特點缺點A/CMV以CMV的預設頻率常見通氣模式模式定義特點缺點PSV患者吸氣時，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率預置壓力水平支持水平需恰當以保證通氣量，自主呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用CPAP自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期氣道正壓增加功能殘氣量，增加肺泡內壓，改善V/Q比例失調降低血壓和心輸出量，呼吸機不提供呼吸輔助功常見通氣模式模式定義特點缺點PSV患者吸氣時，呼吸機提小結

選擇A/C、SIMV還是PSV取決于醫(yī)生判斷應該對患者實施多大程度的支持。

小結選擇A/C、SIMV還是PSV取決于醫(yī)生判機械通氣程序？Yes 控制Or輔助？選擇模式？設置參數，報警范圍模肺試運行接病人觀察效果是否需要？機械通氣程序？Yes 是否需要？63氣管切開套管的固定1、以往多采用布帶固定，布帶吸濕性強，易受痰液、血液等分泌物污染后變硬，頸部受勒壓后導致皮膚發(fā)紅，甚至破潰，頻繁的更換布帶，易造成套管脫出，又增加了護理工作量。二、人工氣道固定氣管切開套管的固定二、人工氣道固定2、目前使用固定墊，其特征是：中間是柔軟帶，寬度為２～４厘米，柔軟帶兩端各有兩根細帶與氣管切開導管相連接，柔軟帶套在病人頸后，使用舒適，不傷病人皮膚，固定更牢固安全,可以很好的解決布帶固定帶來的問題。二、人工氣道固定2、目前使用固定墊，其特征是：中間是柔軟帶，寬度為２～４厘米氣囊的類型

1、低容積高壓氣囊：橡膠材料制作，氣囊的壓力很高，常達100cmH2O，容易造成氣管粘膜的缺血、壞死。2、高容積低壓氣囊：人工合成材料制成，氣囊壓力足夠低，約10～30cmH2O，充氣后呈圓柱形，與氣管壁的接觸面增大，對氣管壁壓力明顯減少。三、氣囊的管理氣囊的類型三、氣囊的管理可發(fā)聲的氣管切開套管自張性氣囊可吸除囊上分泌物可發(fā)聲的氣管切開套管氣囊壓力監(jiān)測1、以往對氣囊的壓力監(jiān)測通常是憑個人經驗(手指捏感法)來確定囊內壓的高低。2、近年來,采用專用的氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力，且每天監(jiān)測3次以上，使氣囊壓力在25-30cmH2O之間。既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。三、氣囊的管理氣囊壓力監(jiān)測三、氣囊的管理氣囊壓力表氣囊壓力表氣囊放氣

1、以往為了防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，每3～4小時對氣囊放氣一次，放氣時間5～10min。2、新觀點認為，如果沒有指征，氣囊定期放氣是不需要的。3、主要理論依據：氣囊放氣后1ｈ氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復；氣囊放氣導致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。三、氣囊的管理氣囊放氣三、氣囊的管理聲門下吸引氣管切開套管聲門下吸引氣管切開套管指南指出：有人工氣道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引，因其能夠清除氣囊上方的分泌物，從而達到降低呼吸道細菌侵入，可延緩呼吸機相關肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。四、持續(xù)聲門下吸引指南指出：四、持續(xù)聲門下吸引濕化液的選擇1、以往常用的濕化液是在生理鹽水。2、氣管內滴入生理鹽水，不但不能稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染、支氣管水腫，不利于氣體交換。3、無菌蒸餾水和0.45％鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。4、0.45％鹽水吸入后在氣道內濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對氣道無刺激。五.人工氣道的濕化護理濕化液的選擇五.人工氣道的濕化護理濕化的方法1、加熱濕化器：采用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕。濕化罐內蒸餾水需每天更換，增加了人力和感染的機會。2、人工鼻：人工鼻通過呼出氣體中的熱量和水分，對吸入的氣體進行加溫加濕。人工鼻具有保證管路干燥，減少細菌滋生，防止感染的發(fā)生；減少加熱濕化器需加水而多次管路斷開，導致的交叉感染，操作簡單，不需要每日更換的優(yōu)點，因而已廣泛應用于臨床。五.人工氣道的濕化護理濕化的方法五.人工氣道的濕化護理氣體過濾器（人工鼻）氣體過濾器（人工鼻）不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內生理鹽水濕化，因其可使患者的血氧飽和度在吸痰后短期內顯著下降，降低患者對缺氧的耐受性。五.人工氣道的濕化護理不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內生理鹽水濕化，因其可使患吸痰管的選擇：一次性硅膠管質地較軟，且操作方便代替了以前的質地較硬的橡膠管。吸痰方式：開放式和密閉式1、開放式吸痰：每次吸痰都需要將人工氣道與呼吸機分離,中斷機械通氣并使患者氣道與大氣相通,同時吸痰管也需要暴露在大氣中進行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，還會造成病人的血壓及心律的變化。2、密閉式吸痰：因其具有不中斷呼吸機治療,避免交叉感染和污染環(huán)境,減輕護理人員工作量等優(yōu)點而逐步在臨床上廣泛使用。六.吸痰的護理吸痰管的選擇：一次性硅膠管質地較軟，且操作方便代替了以前的質密閉式吸痰管密閉式吸痰管吸痰時機1、目前認為吸痰間隔時間應視病情而定，如病人出現咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度下降，按需吸痰比定時吸痰更有效。2、一方面可減少對患者的刺激、粘膜損傷、氣管痙攣等；另一方面，痰量多的患者有時每隔幾分鐘就要吸痰，這時如果仍2ｈ吸痰則不能及時徹底清除呼吸道內分泌物，導致并發(fā)癥的發(fā)生。六.吸痰的護理吸痰時機六.吸痰的護理吸痰的方法1、常規(guī)吸痰法：將吸痰管反折無負壓下插入氣管內15-17cm處松開反折部分邊吸痰邊旋轉吸引退出。2、改良吸痰法：每次吸痰時先吸取氣管套管口的痰液，再將吸痰管反折下插至氣管內15～17cm處，再上提吸痰管1cm松開反折部分，邊吸邊旋轉退出，效果更好。因其降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時SpO2下降程度，縮短了吸痰時和吸痰后低氧血癥持續(xù)時間，減少了氣管粘膜的損傷。六.吸痰的護理吸痰的方法六.吸痰的護理1、以往呼吸機管路每兩天更換一次。2、目前呼吸機管路每周更換一次，若有污染應及時更換，減少了人力和感染的機會。3、管路中冷凝水處于最低位，防止返流，管路中冷凝水應作為感染性廢物及時清除，不能隨意傾倒在地上，以減少呼吸機相關性肺炎的產生。七.呼吸機管路的護理

1、以往呼吸機管路每兩天更換一次。七.呼吸機管路的護理目前營養(yǎng)支持的目的已由過去簡單的補充熱量，轉變?yōu)榫S持和改善病人的代謝狀態(tài)及重要臟器的功能，對于機械通氣病人，強調早期營養(yǎng)支持，在生命體征平穩(wěn)后24～48小時內采用早期腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結合，以便有效防治胃腸功能衰竭，降低病死率，減少并發(fā)癥。八.營養(yǎng)支持

目前營養(yǎng)支持的目的已由過去簡單的補充熱量，轉變?yōu)榫S持和改善病1、以往對于機械通氣病人的體位沒有明確的要求，病人往往保持平臥位。2、平臥位是引起誤吸的最危險因素。3、現在指南明確要求病情許可應給予低半臥位或半臥位，尤其是鼻飼的病人，鼻飼前應將氣囊維持充氣狀態(tài)，抬高床頭30～45°以避免誤吸，減少感染的發(fā)生。九.體位

1、以往對于機械通氣病人的體位沒有明確的要求，病人往往保持平

1、口咽部寄殖菌誤吸是機械通氣病人發(fā)生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必須加強口腔護理。2、目前多采用口腔沖洗法，把病人床頭抬高30度，頭偏向一側，一名護士用50ml注射器吸取生理鹽水或洗必泰等沖洗液從高處沖洗牙齒的內外面、頰部、咽喉部，另一名護士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低處吸引，沖洗和吸引同時進行，吸引壓力要低。3、最近認為，電動牙刷與沖洗法相結合，效果更佳。十.口腔護理1、口咽部寄殖菌誤吸是機械通氣病人發(fā)生下呼吸道感染最主要的脫機護理脫機護理85CompanyLogo1.

2.

3.脫機過程脫機前脫機中脫機后CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo脫機前—撤機篩查病因—導致機械通氣的病因好轉或祛除

PaO2>60mmHgPEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PaO2/FiO2>300血流動力學——穩(wěn)定自主呼吸——有能力

氧合指標—CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持意識、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機參數CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持翻身拍背適時吸痰濕化35-37℃囊壓25-30cmH2OCompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持加強溝通配合是關鍵主動接受治療CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo脫機前護理鼻飼營養(yǎng)膳食抬高床頭30-45度溫度、速度和量生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogoSmartCare的護理吸痰過程中或進行可能斷開管路的各種操作時

—開啟智能吸痰密切觀察管路的通暢性

—防止打折注意報警及時清除做好心理護理

—使患者情緒平穩(wěn)CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo脫機中—（1）自主呼吸試驗（SBT）SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。文獻報道，30分鐘的SBT預測脫機的價值與120分鐘SBT相當。

CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogoSBT的護理一階段護理二階段護理

護理CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogoSBT一階段—3～5分鐘★醫(yī)護應在床旁密切觀察呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率：＜140次/分或變化＜20%

沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：＞90%

CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogoSBT二階段—30～120分鐘動脈血氣——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流動力學——HR＜120～140次/分HR改變＜20%收縮壓＜180～200并＞90mmHg血壓改變＜20%，不需血管活性藥客觀指標生命體征氣道評估新發(fā)意識狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評價氣道保護能力評價CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogoSBT二階段—30～120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗——氣囊漏氣量＜110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加

俞森洋—《機械通氣臨床實踐》CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogoSBT二階段—30～120分鐘氣道保護能力評價—

指令性咳嗽

分泌物的量(吸痰頻率)咳嗽能力：主觀、客觀

CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo脫機中-(2)拔管的護理拔管前的物品準備拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察濕化瓶、面罩簡易呼吸器吸痰用具吸引裝置搶救車氣管插管呼吸機CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo拔管—護理拔管前的物品準備拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察心理疏導拔管的重要性拔管時的注意事項拔管時的配合CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo拔管—護理拔管前的物品準備拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察拔管中護士與醫(yī)生密切配合，才能減少并發(fā)癥發(fā)生CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo拔管—護理拔管前的物品準備拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無吸氣性呼吸困難CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo拔管后護理視病情給予合適的氧療給予翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰必要時霧化吸入密切觀察心率、SPO2的變化拔管后2小時禁食注意高危病例做好再次插管的準備采用序貫治療—無創(chuàng)機械通氣在圍拔管期發(fā)揮重要作用CompanyLogowww.themegallery.c機械通氣并發(fā)癥機械通氣并發(fā)癥104機械通氣的并發(fā)癥人工氣道相關的并發(fā)癥機械通氣直接所致的并發(fā)癥VAP?機械通氣的并發(fā)癥人工氣道相關的并發(fā)癥人工氣道相關的并發(fā)癥氣道損傷：氣囊壓迫插管移位：過深，過淺氣囊破裂管腔阻塞：痰痂？管道打折？意外拔管氣管食管瘺皮下、縱隔氣腫人工氣道相關的并發(fā)癥氣道損傷：氣囊壓迫機械通氣直接導致的并發(fā)癥氣壓傷通氣不足：參數設置不妥通氣過度胃脹氣肺不張低血壓、休克、心輸出量減少機械通氣直接導致的并發(fā)癥氣壓傷呼吸機相關肺炎(VAP)診斷標準氣管插管并行呼吸機治療48h后出現全身發(fā)熱血中白細胞升高胸部X線檢查顯示肺部有新增或擴大的陰影面積經防污染標本刷采集到的下呼吸道標本細菌定量培養(yǎng)≥10cfu.VAP是機械通氣患者在通氣48h后出現的肺部感染呼吸機相關肺炎(VAP)診斷標準VAP集束化護理病人床頭抬高30-45度每天試停鎮(zhèn)靜劑盡快脫機做好口腔護理預防性應用消化道粘膜保護劑預防深靜脈血栓形成VAP集束化護理病人床頭抬高30-45度緊急情況處置緊急情況處置110機械通氣常遇到的緊急情況意外拔管電源、氣源的中斷機械通氣常遇到的緊急情況意外拔管意外拔管無拔管指征人工氣道意外脫出原因病人煩躁或意識不清固定不當呼吸機管道牽拉氣管切開管過短意外拔管無拔管指征人工氣道意外脫出意外拔管緊急處理立即重建人工氣道氣管切開3-5天，竇道未形成，先氣管插管氣管插管困難者，用面罩加壓給氧或口對口人工呼吸意外拔管緊急處理立即重建人工氣道氣源、電源突然中斷立即將呼吸機管道與病人分開，以免窒息呼吸囊輔助呼吸氣源、電源突然中斷立即將呼吸機管道與病人分開，以免窒息常見呼吸機報警及其處理常見呼吸機報警及其處理115呼吸機常見報警原因及處理氣源報警電源報警高壓報警低壓報警高容量報警低容量報警人機對抗呼吸機常見報警原因及處理氣源報警常見原因處理氣道壓低限通氣回路脫接；氣管導管套囊破裂或充氣不足接好管道；套囊適量充氣或更換導管氣道壓高限呼吸道分泌物增加、胸肺順應性降低；通氣管道、氣管插管打折、導管移位；人機對抗；嘆息通氣時吸痰；調整導管位置調整報警上限；藥物對癥處理TV或MV低限氣道漏氣；自主呼吸減弱；機械輔助通氣量不足；對因處理；增加通氣量或興奮呼吸TV或MV高限自主呼吸增強；報警限調節(jié)不適當適當降低通氣量；調整報警限吸入氧濃度氣源故障；調節(jié)FiO2不當；氧電池故障對因處理氣源報督壓縮空氣壓力下降對因處理電源報警外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調節(jié)不當對因處理氣道溫度過高濕化器內液體過少；體溫過高加適當蒸餾水；對癥處理

呼吸機常見報警的原因和處理常見原因處理氣道壓低限通氣回路脫接；氣管導管套囊破裂或充氣不

呼吸機報警處理原則如不了解呼吸機報警原因而盲目消除報警，可造成嚴重后果！！處理報警最重要的一條原則是:

在未查清楚引起報警的原因時，先斷開呼吸機，使用簡易呼吸器接高濃度氧進行人工呼吸，然后尋找并解除引起報警的原因或檢修呼吸機。呼吸機報警處理原則如不了解呼吸機報警原因而盲目消除報警謝謝！謝謝！報警原因分析與處理臨床報警技術報警報警原因分析與處理臨床報警APEAN(窒息)：含義：病人在所設定時間間隔內未能觸發(fā)一次呼吸。當病人連續(xù)兩次觸發(fā)呼吸機自動恢復。

處理：考慮從自發(fā)呼吸模式切換到其他模式。臨床報警APEAN(窒息)：臨床報警臨床報警CONTINUOUSHIPRES（持續(xù)高壓）：

含義：高壓報警，但呼吸回路壓力未降至高壓設置值以下；報警未自動恢復；呼吸機進入阻塞切換模式。處理：檢查病人；調換呼吸機通氣；檢查呼出口有無阻塞；通知CE臨床報警CONTINUOUSHIPRES（持續(xù)高壓）：

電源分類：主機、濕化器、壓縮機

原因：停電、電源插頭脫落、掉閘，處理：修復電源

立即將呼吸機與病人斷開

人工通氣支持ACPOWERLOSS臨床報警

電源分類：主機、濕化器、壓縮機

原因：停電、電源插原因：壓縮氧氣或空氣壓力不足或不平衡。FiO2分析錯誤。

處理：上應立即將呼吸機與病人斷開，給

病人行人工通氣支持，同時調整或

更換氣源，或校對FiO2分析儀。lowgassupply

臨床報警lowgassupply

臨床報警臨床報警DISCONNECT（聯接脫開）：含義：連續(xù)四次呼吸測出潮氣量是輸送潮氣量的15%或更少。處理：檢查病人；檢查呼吸機回路的連接；按Reset鍵臨床報警DISCONNECT（聯接脫開）：臨床報警HIRESPRATE（高呼吸頻率）含義：監(jiān)測的呼吸頻率大于高呼吸頻率的設置值。處理：檢查病人；檢查呼吸機呼吸回路漏氣，此漏氣會形成自動回路（誤觸發(fā)）；考慮合適的高呼吸頻率，呼吸頻率和觸發(fā)靈敏度的設置；考慮呼吸支持是否適當與病人舒適與否臨床報警HIRESPRATE（高呼吸頻率）臨床報警HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮氣量）含義：4次連續(xù)呼吸中有3次呼出氣量大于高潮氣量的設置值。處理：檢查病人；考慮合適的高潮氣量，潮氣量和支持壓力的設置值。臨床報警HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮氣量）見于病人高熱、疼痛、煩躁、缺氧等引起呼吸頻率增快或潮氣量增加；呼吸支持參數設置不當（如觸發(fā)靈敏度、潮氣量、支持頻率、分鐘通氣量等）；報警限設置不當；呼出傳感器潮濕

HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮氣量）臨床報警見于病人高熱、疼痛、煩躁、缺氧等引起呼吸頻率增快或潮氣量增加臨床報警HIGHPRES（高壓）含義：2次連續(xù)呼吸被中斷是由于回路壓力達到高壓的設置值（吸氣相結束，呼氣閥開）。處理：檢查病人；檢查吸氣導管中水份和呼吸導管有無阻繞；考慮合適的高壓報警和呼吸機設置臨床報警HIGHPRES（高壓）LOWEXTIDALVOLUME（低呼出潮氣量）見于呼吸機管道脫落、漏氣；套囊破裂、充氣不足或未充氣；呼吸機輔助通氣不足（如潮氣量、支持頻率、觸發(fā)靈敏度等設置不當）；自主呼吸減弱；報警限設置不當。

臨床報警LOWEXTIDALVOLUME（低呼出潮氣量）臨床報臨床報警LOWEXMINVOL（低每分鐘呼出氣量）含義：測得的每分鐘呼氣量低于設置值。處理：考慮合適的報警設置值和呼吸機設置值臨床報警LOWEXMINVOL（低每分鐘呼出氣量）臨床報警LOWRATE（低呼吸頻率）含義：呼吸機不能輸送當前的設置f。處理：檢查病人；檢查呼吸回路脫落或阻塞；考慮合適的f和其它強制設置；考慮通氣支持合適與否和病人舒適情況

臨床報警LOWRATE（低呼吸頻率）LOWINSPPRE（低吸氣壓力）含義：在吸氣期監(jiān)測的回路壓力低于吸氣壓力的設置值（限A/C、SIMV）。處理：檢查病人；檢查呼吸回路脫落或阻塞；考慮合適的報警設置和呼吸機攝制臨床報警LOWINSPPRE（低吸氣壓力）臨床報警臨床報警O2%HIGH（LOW）(氧濃度過高、低)含義:測得的氧濃度高（低）于設置10個百分點30秒以上。處理：檢查空氣入口過濾器有無阻塞；檢查氧傳感器的測量和考慮再作定標；檢查病人；檢查氧氣供應；調換呼吸機；通知CE臨床報警O2%HIGH（LOW）(氧濃度過高、低)臨床報警OCCLUSION（阻塞）含義：呼吸機回路或吸氣、呼氣過濾器有阻塞；呼吸機檢測到吸氣端和呼氣端壓力傳感器之間有反常的壓力差異。處理：檢查病人；檢查過濾器；倒出管道的水份；按Reset，不行通知CE。臨床報警OCCLUSION（阻塞）SETUPTIMEELAPSED（設置時間已過）含義：從按一個鍵或轉動旋鈕超過30秒。處理：檢查病人；在呼吸回路與病人連接之前，肯定呼吸機已完全設置；選擇合適的呼吸機設置參數臨床報警臨床報警技術報警AIRINTAKEABSENT（無空氣入口）含義：過濾空氣入口的傳感器發(fā)現無過濾器。處理：確?？諝馊肟贔ilter已安裝；重新安裝Filter；更換呼吸機并通知CE。技術報警AIRINTAKEABSENT（無空氣入口）REPLACEO2SENSOR（重新安裝氧傳感器）

含義：氧傳感器脫落或氧濃度的讀數超過允許的范圍。處理：更換使用的呼吸機，通知CE技術報警REPLACEO2SENSOR（重新安裝氧傳感器）AIRINTAKEBLOCK（空氣入口阻塞）含義：空氣Filter有反常的阻力。處理：檢查病人；檢查過濾器或更換。技術報警AIRINTAKEBLOCK（空氣入口阻塞）技術報警技術報警HISYSTEMPALERT內部溫度過高

檢查風扇和其過濾器

LOWO2SUPPLY（低氧氣源壓力偏低）

含義：氧氣供應壓力偏低；通氣仍用氧濃度減少的氣體在進行。處理：檢查病人；檢查氧氣供應和連接是否良好技術報警HISYSTEMPALERT內部溫度過技術報警BATNOTCHANGING（電池未充電）含義：充電時間已過，而電池電壓未增加。處理：檢查連接線和外接電池充電；否則通知CE。CONTACTSERVICE（聯系維修工程師）含義：呼吸急需要修理。處理：通知CE技術報警BATNOTCHANGING（電池未充電）FANFAILEDALERT（冷卻風扇故障）含義：冷卻風扇前的過濾器阻塞或過濾器不工作。處理：確保呼吸機已足夠預熱；檢查阻塞的風扇過濾器，必要時清洗。技術報警FANFAILEDALERT（冷卻風扇故障）技術報警護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內容一致。⑵根據醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫(yī)療記錄相關，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現存現存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。現存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險，暫時無經濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術。術前常規(guī)準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護室轉入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現已能進軟例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術，于12N手術完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護理記錄的分類及基本要求練習題1.護理記錄書寫的原則機械通氣病人的護理課件

人工氣道建立及機械通氣病人的護理LOGO

人工氣道建立及機械通氣病人的護理LOGO課堂內容人工氣道的建立機械通氣的護理課堂內容人工氣道的建立PreparationPreparation氣管插管前的準備工作TalktothepatientExplain!Clearly!CALLFORHELPEARLY!氣管插管前的準備工作Talktothepatient維持氣道的基本手法維持氣道的基本手法BasicAirwayManeuversBasicAirwayManeuversBasicAirwayManeuversBasicAirwayManeuversInsertHorizontally維持氣道的基本方法–鼻咽通氣道InsertHorizontally維持氣道的基本方法–BreathingVentilation15L/minBreathingVentilation15L/min手法通氣300-500mlRR10-16/min手法通氣300-500mlRR10-16/min手法通氣手法通氣MonitoringECGBPSaO2ETCO2MonitoringECGBPSaO2ETCO2PreparationDrugsOralairwaysStyletteLaryngoscopeSuctionForcepsEndotrachealtubesConnectorPreparationDrugsOralairwaysSt7-10cmO2氣管插管前的準備工作7-10cmO2氣管插管前的準備工作鎮(zhèn)靜藥與肌松藥僅在必要時使用必須能夠維持氣道注意琥珀膽堿的副作用,可以使用羅庫溴胺,但作用時間較長鎮(zhèn)靜藥與肌松藥僅在必要時使用喉鏡喉鏡直接喉鏡下可見的解剖結構會厭聲帶杓狀軟骨直接喉鏡下可見的解剖結構會厭聲帶杓氣管插管氣管插管氣管插管氣管插管氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管技術氣管插管氣管插管氣管插管氣管插管確認氣管插管位置確認氣管插管位置環(huán)狀軟骨加壓環(huán)狀軟骨加壓確認氣管插管位置確認氣管插管位置氣管插管的位置氣管插管的位置機械通氣機械通氣相關概念機械通氣原理機械通氣的護理機械通氣機械通氣相關概念機械通氣的基本概念機械通氣的基本概念203什么是機械通氣?—感性的認識機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙時運用器械使患者恢復有效通氣并改善氧合的支持手段。什么是機械通氣?—感性的認識機械通氣能解決什么問題？機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎疾病及誘發(fā)因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復有效的自主呼吸。機械通氣能解決什么問題？機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解機械通氣的目標1產生呼吸動作控制和調節(jié)呼吸2改善通氣功能克服潮氣量的下降3改善換氣功能提高吸氧濃度、改善通氣/血流、減少分流4減低呼吸作功有助呼吸肌疲勞恢復5糾正病理性呼吸動作糾正反常呼吸機械通氣的目標1產生呼吸動作控制和調節(jié)呼吸什么是呼吸機？——理性的認識呼吸機是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統完成通氣的裝置—生理學的定義呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置—力學的定義什么是呼吸機？——理性的認識什么是呼吸機？靠自身動力和控制能力來實現呼吸功能的機器?！艿碾娮託獗?！什么是呼吸機？靠自身動力和控制能力來實現呼吸功能的機器。呼吸機主要構成

1基本結構：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）2附屬結構：濕化器、霧化器，空氧混合器3監(jiān)測裝置（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）

報警裝置：（壓力上、下報警，窒息報警等）呼吸機主要構成

1基本結構：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）機械通氣病人的護理課件具體適應癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性肺病、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力心肺復蘇氣道保護具體適應癥肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性禁忌癥大咳血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭（正壓通氣引起血凝塊等下移，引起阻塞性肺不張）。嚴重循環(huán)衰竭、血容量不足。未經處理的氣胸。心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭（早先不用機械通氣，現可采用低正壓通氣或高頻通氣）。支氣管胸膜瘺。肺大泡（必要時可采用低正壓通氣，不用PEEP等）。呼吸道傳染病（如結核）。大量胸腔積液。禁忌癥大咳血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭（正壓通氣引起血凝禁忌癥？豐富的通氣經驗和實踐已打破多項所謂的禁忌癥，禁忌只是相對的。在出現致命性的通氣與氧合障礙的緊急情況下，機械通氣無絕對的禁忌癥。禁忌癥？豐富的通氣經驗和實踐已打破多項所謂的禁忌癥，禁忌只是小結：機械通氣的基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機）支持目標：幫助恢復有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間一種臟器功能支持手段小結：機械通氣的基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患機械通氣的原理機械通氣的原理215氧氣和二氧化碳在組織間與外界環(huán)境交換CO2CO2O2

呼吸O2

O2

氧氣和二氧化碳在組CO2CO2O2呼吸O2O2

吸氣

呼氣自主呼吸吸氣呼氣自主呼吸容量變化

氣流壓力改變自主吸氣容量變化氣流壓力改變自主吸氣

壓力變化

容量改變氣流機械通氣壓力變化容量改變氣流機械通氣

容量變化時間

氣流增加

壓力差正壓通氣容量變化時間氣流增加壓力差正壓通氣機械通氣的原理通氣方式——有創(chuàng)？無創(chuàng)？通氣原理——正壓？負壓？機械通氣的原理通氣方式一通氣模式通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合—力的分配

通氣模式可以理解為呼吸機如何對呼吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、何時停止送氣—力的控制

一通氣模式通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、觸發(fā)tirgger：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉換？

患者？機器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？

一般靠設置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行。切換cycle：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何轉換？

一般靠設置容量、時間或流量來進行。觸發(fā)tirgger：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉換機械通氣基本原理吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力切換時間切換容量切換流速切換復合切換自主切換時間切換人工切換PEEP時間觸發(fā)壓力觸發(fā)

流速觸發(fā)

流量觸發(fā)機械通氣基本原理吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力224呼吸類型的定義通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助

患者機器機器支持

患者機器患者自主

患者患者患者呼吸類型的定義通氣方式觸CompanyLogo定容與定壓壓力控制：呼吸機以預設氣道壓力來管理氣道，如BIPAP和CPAP容量控制：呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，如IPPV和SIMV機械通氣CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo在容量通氣中，氣體首先進入順應性較好的肺單位，使其過度膨脹，而其他肺單位未得到充分的膨脹CompanyLogowww.themegallery.cCompanyLogo在壓力通氣中氣體分布更理想，它使順應性好的肺單位不致過度通氣，又使其他肺單位能夠得到充足的膨脹CompanyLogowww.themegallery.c機械通氣的模式

呼吸機的呼吸功患者的呼吸功指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸機械通氣的模式呼吸機的呼吸功患者的呼吸功指令通氣機械通氣的模式

完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇機械通氣的模式完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)常見通氣模式的選擇應根據不同的疾病和疾病的不同階段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否為可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的選擇恰當的通氣模式和參數。模式選擇：容量或壓力控制/輔助同步間隙指令通氣、壓力支持原則：盡可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；減少胸內正壓對血流動力學的影響；避免發(fā)生肺損傷。常見通氣模式的選擇應根據不同的疾病和疾病的不同階段、病人的病常見通氣模式模式定義特點缺點A/CMV以CMV的預設頻率作為備用頻率的輔助通氣當吸氣壓力不能觸發(fā)，或觸發(fā)頻率低于備用頻率時呼吸機以備用頻率取代如預設參數不當，可致通氣過度SIMV呼吸機按照指令間歇提供正壓通氣，間歇期間患者完全自主呼吸降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對呼吸機依賴，利于撤機自主呼吸時機器不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路阻力進行PCV呼吸機以預設的壓力、吸氣時間、頻率提供通氣支持