治療心力衰竭的藥物課件

第二十六章治療心力衰竭的藥物(AgentsFortheTreatmentoftheHeartFailure)

也稱慢性心功能不全，（CHF）是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。概念充血性心力衰竭

第二十六章治療心力衰竭的藥物也稱慢性心功能不全，（C第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結構變化：1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應性降低。2.結構變化（重構）：促使心肌細胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚、心腔擴大等。

第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結構變化：NormalHypertrophicDilatedNormalHypertrophicDilated二.神經內分泌變化

早期代償，晚期代償失調。1.交感神經激活是最敏感的調節(jié)與代償機制。血中去甲腎上腺素含量增加。2.RAAS的激活作用來得慢但持久，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的AngⅡ也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達（c-fos、c-myc等），引起心肌重構肥厚。二.神經內分泌變化

早期代償，晚期代償失調。1.交感四、常用抗CHF藥物1.強心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷2.R-A-A系統(tǒng)抑制藥：

①ACE抑制藥：卡托普利②AT1受體阻斷藥：氯沙坦③醛固酮拮抗藥：螺內酯四、常用抗CHF藥物2.R-A-A系統(tǒng)抑制藥：3.利尿藥：氫氯噻嗪4.?受體阻斷藥：美托洛爾5.其他①血管擴張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等②鈣拮抗藥：氨氯地平③非苷類正性肌力藥：米力農、維司力農3.利尿藥：氫氯噻嗪5.其他1.定義：是具有強心作用，選擇性作用于心肌，加強心肌收縮力的苷類化合物。第二節(jié)強心苷類（CG）Cardiacglycosides2.來源：①從植物中提取，如洋地黃毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；②動物1.定義：是具有強心作用，選擇性作用于心肌，加強心肌收縮力分類慢效中效短效藥物

洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白結合率%

9725少肝腸循環(huán)%

267少消除方式

肝代謝腎排泄腎排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用強心苷體內過程比較分類慢效中效1.對心臟作用（1）加強心肌收縮力（正性肌力作用）特點：①加強心肌收縮力；②不增加甚至降低衰竭心臟的心肌耗氧量；③增加衰竭心臟的心輸出量。

[藥理作用]1.對心臟作用特點：[藥理作用]影響心肌耗氧量的因素：衰竭心臟用強心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓影響心肌耗氧量的因素：（2）減慢心率（負性頻率作用）—間接心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經→心率↓；（3）對心肌電生理的影響：直接作用和間接通過迷走神經的反射作用。

①興奮迷走神經：降低竇房結的自律性；縮短心房肌的有效不應期（ERP）；減慢房室傳導，用阿托品可對抗。●大劑量直接抑制房室傳導，用阿托品不能對抗。（2）減慢心率（負性頻率作用）—間接（3）對心肌電生理的影響②提高浦肯野纖維的自律性，有效不應期（ERP）縮短，易誘發(fā)心律失常。(4).對心電圖的影響：

T波幅度變小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低呈魚鉤狀（動作電位復極化2相縮短）；Q-T間期縮短（心室動作電位時程縮短）；P-R間期延長（A-R傳導減慢）；P-P間期延長（心率減慢）。②提高浦肯野纖維的自律性，有效不應期（ERP）縮短，易誘發(fā)心治療心力衰竭的藥物課件2.利尿作用①通過正性肌力作用，心排出量↑，腎血流量↑→利尿。②抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對Na+的重吸收，排Na+利尿。2.利尿作用3.對神經系統(tǒng)的作用

①興奮迷走神經中樞、敏化竇弓壓力感受器，減慢心率和房室傳導。

②中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。4.RAAS：

降低血漿腎素活性，抑制RAAS形成而保護心臟。3.對神經系統(tǒng)的作用4.RAAS：強心苷強心作用與抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細胞內Ca2+濃度增加有關。

抑制Na+-K+-ATP酶，胞內Na+↑，促進Na+-Ca2+

交換機制，使Ca2+

內流↑，導致胞內Ca2+

濃度增加及肌漿網攝Ca2+

增多而產生強心作用。[強心作用機制]強心苷為什么能使心肌胞內Ca2+增加呢?強心苷強心作用與抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心

中毒量則增強交感神經活性，同時重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞內Na+

、Ca2+大量增加，K+

減少而致各種心律失常。禁鈣補鉀！中毒量則增強交感神經活性，同時重度抑制Na+-K+1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[臨床應用]2.某些心律失常：（1）心房顫動：350-600次/分，不規(guī)則。（2）心房撲動：250-300次/分，規(guī)則CG通過抑制房室傳導，使較多的心房沖動不能下傳到心室，從而減慢心室率，增加心輸出量，改善循環(huán)障礙。（3）陣發(fā)性室上性心動過速CG可縮短心房的有效不應期，折返沖動，使撲動變成顫動，進而通過治療房顫的機制產生療效。(1)對心房顫動、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引起CHF療效較好。(2)對繼發(fā)于嚴重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。治療宜根除病因為主。易出現(xiàn)中毒。(3)對機械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴重二尖瓣狹窄等，無效。1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[臨床應用]心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環(huán)瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強心苷）心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀[不良反應及防治]

安全范圍小。1.中毒癥狀（1）心臟毒性（各型心律失常）：是CG中毒最嚴重的反應。①快速型心律失常如室性早搏；②房室傳導阻滯；③竇性心動過緩等。（2）胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉—是CG早期中毒表現(xiàn)。（3）CNS反應：頭痛、失眠、乏力、眩暈。

視覺障礙：黃色、綠色視、視物模糊—是CG中毒的重要標志。[不良反應及防治]安全范圍小。1.中毒癥狀（2）2.預防：（1）避免誘發(fā)中毒因素；用藥期間，應禁鈣補鉀；（2）觀察中毒先兆和心電圖變化；（3）監(jiān)測血藥濃度，劑量個體化。2.預防：3.治療：

（1）一旦中毒立即停用強心苷及排鉀利尿藥；（2）快速型心律失常，除補鉀外，并可選用苯妥英鈉、利多卡因治療；

(3)緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素治療。(4)極嚴重者地高辛抗體Fab片段i.v，能結合并中和地高辛。3.治療：(3)緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素[用法]1.全效量法（洋地黃化量）：指在短時間內給病人足夠的藥量，以達到有效血藥濃度。然后逐日補充體內消除的藥量，也就是維持量。（1）速給法：24h內達到全效量，適用于病情危急，2W內沒用過CG者。（2）緩給法：3-4d達到全效量，適用于輕癥，2W內用過CG者。2．每日維持量法：地高辛逐日恒量給藥法:根據(jù)t1/2(36h)

給藥，經6~7天可獲治療效果。[用法]1.全效量法（洋地黃化量）：指在短時間內給病人足夠第三節(jié)

ACEI和AT1

ACEI和AT1

①通過降低代償性升高的RAAS的活性，擴張血管，減輕心臟負荷，改善血流動力學。②抑制CHF時的心肌重構，改善心肌的順應性和舒張功能，緩解或消除癥狀。一、血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥（

ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。第三節(jié)ACEI和AT1ACEI和AT1①通過【藥理作用】1．抑制ACEI的活性：降低AngⅡ含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進而促進NO、PGI2的生成。2．改善血流動力學：降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。3．抑制心室重構及血管壁增生，

提高心肌及血管的順應性。

4．抗糖尿病作用：增加對胰島素的敏感性（通過增加緩激肽在血中的含量）。【藥理作用】2．改善血流動力學：降低血管阻力，增加心排出量【臨床應用】

1．充血性心力衰竭：抑制AngⅡ的形成，干預交感神經和RAAS，阻止心肌重構。還可通過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2．高血壓和糖尿病腎?。?/p>

ACEI是治療高血壓的首選藥物之一。對于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化。

【臨床應用】1．充血性心力衰竭：抑制AngⅡ的形成，干第四節(jié)

β受體阻滯藥

美托洛爾metoprolol

【藥理作用】1．逆轉心肌重構：長期使用阻斷β受體可防止心臟病的發(fā)展，逆轉慢性腎上腺素能神經系統(tǒng)激活介導的心肌重構。第四節(jié)β受體阻滯藥美托洛爾metoprolol【藥理2．改善心功能和心肌缺血：抑制RAAS和血管加壓素的作用，減輕心臟的前、后負荷。減慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。3．抗快速型心律失常?！窘砂Y】①支氣管痙攣性疾病。②心動過緩及低血壓。③房室傳導阻滯。④急性心力衰竭。2．改善心功能和心肌缺血：抑制RAAS和血管加壓素的作用，第五節(jié)利尿藥1.能促進Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心臟的前后負荷，消除或緩解水腫。2.對輕度CHF可單用利尿藥，如噻嗪類；中度CHF可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀類藥合用；嚴重CHF宜靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛合用。第五節(jié)利尿藥1.能促進Na+、水的排泄，降低血管容量，降第六節(jié)治療CHF的血管擴張藥：1.硝酸酯類：主要通過擴張動靜脈，降壓前負荷，略降后負荷。明顯改善呼吸困難等到癥狀。藥物有硝酸甘油等。2.肼屈嗪：通過擴張小動脈，降低后負荷，增加心排出量。常與其他藥物聯(lián)合應用，主要用于腎功能不良或不耐ACEI的CHF者。3.硝普鈉：通過擴張動靜脈，降低心臟前后負荷，增加心排出量。作用快、強、短。主要作靜脈點滴用于危急病例的搶救。第六節(jié)治療CHF的血管擴張藥：1.硝酸酯類：主要通過擴張動

第七節(jié)非苷類正性肌力藥磷酸二酯酶（PDE）抑制藥通過對PDEⅢ的抑制而明顯提高心肌細胞內cAMP含量，增加心肌收縮性；并能擴張動、靜脈，降低心臟負荷的一類具有正性肌力和擴張血管的藥物。代表藥有：米力農（Milrinone)、維司力農（Vesnarinone)等。

第七節(jié)非苷類正性肌力藥磷酸二酯酶（PDE）抑制藥通過對1.米力農主要用于短期靜脈給藥治療急性心衰，有正性肌力，明顯改善心收縮功能和舒張功能，緩解癥狀，提高運動耐力；抑制PDEⅢ作用與正性肌力作用呈正相關。2.維司力農除能抑制PDEⅢ外還能激活Na+通道，促進Na+內流；抑制K+通道，延長動作電位時程；也可因增加cAMP量而促進Ca2+內流；增加心肌收縮成分對Ca2+的敏感。1.米力農主要用于短期靜脈給藥治療急性心衰，有正性肌力，明顯第八節(jié)鈣通道拮抗藥主要用于舒張期功能障礙的心力衰竭，不主張列入一線藥物第八節(jié)鈣通道拮抗藥主要用于舒張期功能障礙的心力衰竭，第二十六章治療心力衰竭的藥物(AgentsFortheTreatmentoftheHeartFailure)

也稱慢性心功能不全，（CHF）是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。概念充血性心力衰竭

第二十六章治療心力衰竭的藥物也稱慢性心功能不全，（C第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結構變化：1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應性降低。2.結構變化（重構）：促使心肌細胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚、心腔擴大等。

第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結構變化：NormalHypertrophicDilatedNormalHypertrophicDilated二.神經內分泌變化

早期代償，晚期代償失調。1.交感神經激活是最敏感的調節(jié)與代償機制。血中去甲腎上腺素含量增加。2.RAAS的激活作用來得慢但持久，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的AngⅡ也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達（c-fos、c-myc等），引起心肌重構肥厚。二.神經內分泌變化

早期代償，晚期代償失調。1.交感四、常用抗CHF藥物1.強心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷2.R-A-A系統(tǒng)抑制藥：

①ACE抑制藥：卡托普利②AT1受體阻斷藥：氯沙坦③醛固酮拮抗藥：螺內酯四、常用抗CHF藥物2.R-A-A系統(tǒng)抑制藥：3.利尿藥：氫氯噻嗪4.?受體阻斷藥：美托洛爾5.其他①血管擴張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等②鈣拮抗藥：氨氯地平③非苷類正性肌力藥：米力農、維司力農3.利尿藥：氫氯噻嗪5.其他1.定義：是具有強心作用，選擇性作用于心肌，加強心肌收縮力的苷類化合物。第二節(jié)強心苷類（CG）Cardiacglycosides2.來源：①從植物中提取，如洋地黃毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；②動物1.定義：是具有強心作用，選擇性作用于心肌，加強心肌收縮力分類慢效中效短效藥物

洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白結合率%

9725少肝腸循環(huán)%

267少消除方式

肝代謝腎排泄腎排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用強心苷體內過程比較分類慢效中效1.對心臟作用（1）加強心肌收縮力（正性肌力作用）特點：①加強心肌收縮力；②不增加甚至降低衰竭心臟的心肌耗氧量；③增加衰竭心臟的心輸出量。

[藥理作用]1.對心臟作用特點：[藥理作用]影響心肌耗氧量的因素：衰竭心臟用強心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓影響心肌耗氧量的因素：（2）減慢心率（負性頻率作用）—間接心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經→心率↓；（3）對心肌電生理的影響：直接作用和間接通過迷走神經的反射作用。

①興奮迷走神經：降低竇房結的自律性；縮短心房肌的有效不應期（ERP）；減慢房室傳導，用阿托品可對抗?！翊髣┝恐苯右种品渴覀鲗?，用阿托品不能對抗。（2）減慢心率（負性頻率作用）—間接（3）對心肌電生理的影響②提高浦肯野纖維的自律性，有效不應期（ERP）縮短，易誘發(fā)心律失常。(4).對心電圖的影響：

T波幅度變小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低呈魚鉤狀（動作電位復極化2相縮短）；Q-T間期縮短（心室動作電位時程縮短）；P-R間期延長（A-R傳導減慢）；P-P間期延長（心率減慢）。②提高浦肯野纖維的自律性，有效不應期（ERP）縮短，易誘發(fā)心治療心力衰竭的藥物課件2.利尿作用①通過正性肌力作用，心排出量↑，腎血流量↑→利尿。②抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對Na+的重吸收，排Na+利尿。2.利尿作用3.對神經系統(tǒng)的作用

①興奮迷走神經中樞、敏化竇弓壓力感受器，減慢心率和房室傳導。

②中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。4.RAAS：

降低血漿腎素活性，抑制RAAS形成而保護心臟。3.對神經系統(tǒng)的作用4.RAAS：強心苷強心作用與抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細胞內Ca2+濃度增加有關。

抑制Na+-K+-ATP酶，胞內Na+↑，促進Na+-Ca2+

交換機制，使Ca2+

內流↑，導致胞內Ca2+

濃度增加及肌漿網攝Ca2+

增多而產生強心作用。[強心作用機制]強心苷為什么能使心肌胞內Ca2+增加呢?強心苷強心作用與抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心

中毒量則增強交感神經活性，同時重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞內Na+

、Ca2+大量增加，K+

減少而致各種心律失常。禁鈣補鉀！中毒量則增強交感神經活性，同時重度抑制Na+-K+1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[臨床應用]2.某些心律失常：（1）心房顫動：350-600次/分，不規(guī)則。（2）心房撲動：250-300次/分，規(guī)則CG通過抑制房室傳導，使較多的心房沖動不能下傳到心室，從而減慢心室率，增加心輸出量，改善循環(huán)障礙。（3）陣發(fā)性室上性心動過速CG可縮短心房的有效不應期，折返沖動，使撲動變成顫動，進而通過治療房顫的機制產生療效。(1)對心房顫動、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引起CHF療效較好。(2)對繼發(fā)于嚴重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。治療宜根除病因為主。易出現(xiàn)中毒。(3)對機械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴重二尖瓣狹窄等，無效。1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[臨床應用]心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環(huán)瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強心苷）心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀[不良反應及防治]

安全范圍小。1.中毒癥狀（1）心臟毒性（各型心律失常）：是CG中毒最嚴重的反應。①快速型心律失常如室性早搏；②房室傳導阻滯；③竇性心動過緩等。（2）胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉—是CG早期中毒表現(xiàn)。（3）CNS反應：頭痛、失眠、乏力、眩暈。

視覺障礙：黃色、綠色視、視物模糊—是CG中毒的重要標志。[不良反應及防治]安全范圍小。1.中毒癥狀（2）2.預防：（1）避免誘發(fā)中毒因素；用藥期間，應禁鈣補鉀；（2）觀察中毒先兆和心電圖變化；（3）監(jiān)測血藥濃度，劑量個體化。2.預防：3.治療：

（1）一旦中毒立即停用強心苷及排鉀利尿藥；（2）快速型心律失常，除補鉀外，并可選用苯妥英鈉、利多卡因治療；

(3)緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素治療。(4)極嚴重者地高辛抗體Fab片段i.v，能結合并中和地高辛。3.治療：(3)緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素[用法]1.全效量法（洋地黃化量）：指在短時間內給病人足夠的藥量，以達到有效血藥濃度。然后逐日補充體內消除的藥量，也就是維持量。（1）速給法：24h內達到全效量，適用于病情危急，2W內沒用過CG者。（2）緩給法：3-4d達到全效量，適用于輕癥，2W內用過CG者。2．每日維持量法：地高辛逐日恒量給藥法:根據(jù)t1/2(36h)

給藥，經6~7天可獲治療效果。[用法]1.全效量法（洋地黃化量）：指在短時間內給病人足夠第三節(jié)

ACEI和AT1

ACEI和AT1

①通過降低代償性升高的RAAS的活性，擴張血管，減輕心臟負荷，改善血流動力學。②抑制CHF時的心肌重構，改善心肌的順應性和舒張功能，緩解或消除癥狀。一、血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥（

ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。第三節(jié)ACEI和AT1ACEI和AT1①通過【藥理作用】1．抑制ACEI的活性：降低AngⅡ含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進而促進NO、PGI2的生成。2．改善血流動力學：降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。3．抑制心室重構及血管壁增生，

提高心肌及血管的順應性。

4．抗糖尿病作用：增加對胰島素的敏感性（通過增加緩激肽在血中的含量）?！舅幚碜饔谩?．改善血流動力學：降低血管阻力，增加心排出量【臨床應用】

1．充血性心力衰竭：抑制AngⅡ的形成，干預交感神經和RAAS，阻止心肌重構。還可通過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2．高血壓和糖尿病腎?。?/p>

ACEI是治療高血壓的首選藥物之一。對于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化。

【臨床應用】1．充血性心力衰