臨床藥學(xué)服務(wù)模式與合理用藥講課課件

臨床藥學(xué)服務(wù)模式與合理用藥臨床藥學(xué)服務(wù)模式與合理用藥1一、臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)一、臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)2因為幾乎對于任何藥物相關(guān)基因的研究都會有正反兩方面的報道，陽性結(jié)果常難以重復(fù)，這使想利用這些信息的人感到迷惑，也恰恰反應(yīng)了藥物基因組學(xué)研究尚處于不成熟的階段。國外藥師在衛(wèi)生人員及全國人口的比例?北京一位中學(xué)教師，感冒時自服氯霉素，最終因粒細(xì)胞缺乏癥導(dǎo)致死亡。ApoE存在于多種脂蛋白顆粒中，是正常人血漿脂蛋白中重要的成分，參與脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運、儲存、利用及排泄，作為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、高密度脂蛋白（HDL）的重要組分，有利于這些脂蛋白（LP）的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是20%、英國是22%。一、臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中要處理好的五個關(guān)系是：深入（走入）病房★24h藥時曲線下面積（AUC024h）與MIC的比值（AUIC），一般要求在125或以上；哌拉西林/他唑巴坦0%16%，頭孢曲松為71%100%，金黃色葡萄球菌對抗菌素的耐藥率五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式能有效減少抗菌素耐藥性的產(chǎn)生。如細(xì)胞色素P450酶系列（CYP）、高血壓藥物相關(guān)基因、乙醛脫氫酶（ALDH2）、p糖蛋白（ABCB1）、巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）、載脂蛋白（ApoE）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)、β1受體、血管緊張素受體（AT1）等。概述臨床藥學(xué)（clinicalpharmacy）強(qiáng)調(diào)的是“臨床”；藥學(xué)服務(wù)（pharmaceuticalcare）突出的是“病人獲得良好藥物治療”；實踐性是臨床藥學(xué)專業(yè)的特征。臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)因為幾乎對于任何藥物相關(guān)基因的研究都會有正反兩方面的報道，陽3臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)模式必須是堅持藥師走入臨床，對病人的治療提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù);臨床藥師應(yīng)參與個體化用藥決策,承擔(dān)著合理用藥,減少藥害,節(jié)約資源的責(zé)任;

臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)模式必須是堅持藥師走入臨床，對病人的治療提4北京軍區(qū)總醫(yī)院是國內(nèi)最早開展臨床藥學(xué)工作的單位之一；逐步建立和完善了臨床藥學(xué)工作規(guī)章制度；制定了醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)規(guī)程，使臨床藥學(xué)工作逐步制度化、規(guī)范化；臨床藥學(xué)工作主要包括以下四項內(nèi)容臨床藥學(xué)服務(wù)模式北京軍區(qū)總醫(yī)院是國內(nèi)最早開展臨床藥學(xué)工作的單位之一；臨床藥學(xué)5深入臨床2136例次，參與116例次危重病人救治?？垢腥局委?02（88.50%）ADR及中毒急救

9（7.80%）其他4（3.70%）共同點：危、急、重癥或疑難病例以危重病人救治為重點，抗感染治療為特色的藥學(xué)服務(wù)2007年深入臨床2136例次，參與116例次危重病人救治?？垢?血藥濃度年平均監(jiān)測8個品種約2446例，發(fā)報告臨床解釋2009份；合理用藥咨詢1813次；收集本院不良反應(yīng)報告表年平均256份。臨床藥學(xué)服務(wù)項目2007年血藥濃度年平均監(jiān)測8個品種約2446例，發(fā)報告臨床解釋2007一個定位兩個面對三個關(guān)鍵四個深入五個關(guān)系工作定位在病人的藥物治療面對醫(yī)護(hù)、面對病人，藥師應(yīng)主動成為藥物治療團(tuán)隊中的一份子突出藥物的治療、強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊精神、明確藥師是藥學(xué)服務(wù)的主要實施者藥師堅持深入臨床、深入病房、深入搶救現(xiàn)場、深入相關(guān)?？扑帋熤鲃訁f(xié)調(diào)好與病人、與醫(yī)師、與護(hù)師、與醫(yī)技及其他衛(wèi)生行政人員的關(guān)系臨床藥學(xué)服務(wù)模式的五個要素一個定位兩個面對三個關(guān)鍵四個深入五個關(guān)系工作定位在病人的藥物8如在1例肝移植后腎功能衰竭并發(fā)耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）肺炎的危重病人搶救中臨床藥師在會診搶救中提出，給萬古霉素每次0.75g，緩慢靜點，間隔96小時給藥1次，全療程只給藥2次，共1.5g。五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式如在1例肝移植后腎功能衰竭并發(fā)耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）肺9臨床藥師在治療監(jiān)護(hù)中按有關(guān)參數(shù)及病情估算出萬古霉素血藥濃度Cmax在12.5～25mg/L之間（正常人Cmax不大于25～40mg/L）；TDM測定病人萬古霉素血藥濃度Cmax為19.68mg/L。臨床癥狀、影像檢查及病原學(xué)培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰等客觀依據(jù)表明，感染得到有效控制。藥學(xué)服務(wù)發(fā)揮了重要的作用。五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式臨床藥師在治療監(jiān)護(hù)中按有關(guān)參數(shù)及病情估算出萬古霉素血藥濃度C10

面對醫(yī)護(hù)

面對病人藥師醫(yī)護(hù)病人參與者指導(dǎo)者兩個面對五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式臨床藥學(xué)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)面對醫(yī)護(hù)面對病人藥師醫(yī)護(hù)病人參與者指導(dǎo)11例男性，57歲體溫39.6℃，BP60/44mmHg，P110次/min，無尿并嘔吐，升壓藥維持血壓，病情危急，不能排除感染；臨床藥師建議應(yīng)采取有效的抗感染治療五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式用藥方案頭孢美唑2g/12h，靜滴（首2g/8h）抗感染療效顯著，次晨體溫36.5℃，BP120/75mmHg，P84次/min，第4天停升壓藥，第6天停抗菌藥。例男性，57歲體溫39.6℃，BP60/44mmHg，五12

病人治療第一

強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊精神

藥師是主要實施者三個關(guān)鍵臨床藥學(xué)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式病人治療第一強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊精神藥13三個關(guān)鍵藥學(xué)服務(wù)中的三個關(guān)鍵是突出病人藥物治療、強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊精神及臨床藥師是藥學(xué)服務(wù)的主要執(zhí)行者藥學(xué)服務(wù)必須將病人的藥物治療放在首位，不是臨床藥師唱獨角戲，是需要醫(yī)藥護(hù)技共同參與和承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)活動，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊精神，不同專業(yè)人員要互相學(xué)習(xí)，密切配合，共同努力提高病人的治療效果。五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式三個關(guān)鍵藥學(xué)服務(wù)中的三個關(guān)鍵是突出病人藥物治療、強(qiáng)調(diào)團(tuán)1414丁胺卡那霉素22%40%。肺炎克雷伯菌（20032006年）氨芐西林/舒巴坦86%100%,四開展藥物基因組學(xué)研究，一代<二代<三代<四代★在藥品經(jīng)營單位為16％;藥物標(biāo)示完整的百分率(姓名、藥名、用法)★藥師（不含藥士）34.★編碼P-gp的ACBC1基因發(fā)生突變，會造成P-gp轉(zhuǎn)運活性的改變，從而影響藥物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運。樣本量少，使得統(tǒng)計結(jié)果難以令人信服，尤其對于一些突變頻率低的等位基因，要取得令人滿意的樣本量，就必須篩選大量基因型。61μg/L），病人治愈出院。近年來我們臨床藥學(xué)又建立了藥物相關(guān)基因檢測實驗室，臨床藥學(xué)人員運用與用藥相關(guān)的分子生物學(xué)與遺傳學(xué)技術(shù)，開展了多個藥物相關(guān)基因多態(tài)性位點的檢測服務(wù)巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶，是代謝巰嘌呤類藥物的重要酶，其基因型檢測可以避免巰嘌呤類藥物治療白血病早期出現(xiàn)的嚴(yán)重骨髓抑制。五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式如在對1例服用去痛片、撒利痛、甲硝唑后出現(xiàn)無尿急性腎衰病人，經(jīng)急救3天后腎功能基本恢復(fù)正常，臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中獲知病人近期大量飲酒、有脂肪肝史，當(dāng)即向醫(yī)師提出治療用藥應(yīng)從簡，保護(hù)腎臟和密切觀察肝功能三點建議，并分析指出，雖本次入院查肝功能ALT值正常（26u/L），但病人極有可能出現(xiàn)肝損害。1周后病人復(fù)查ALT3次，結(jié)果分別是82、93、129（u/L）。五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式14丁胺卡那霉素22%40%。如在對1例服用去痛片、撒利痛、15另一例女，69歲，Ⅱ型糖尿病，糖尿病足，高血壓?、笃?，雙足趾潰爛1月余，左足趾發(fā)黑3天，尿糖（+++），血糖8.96mmol/L，指血糖9～16mmol/L，WBC13.4×109/L，L0.139,M0.069,N0.792；T37℃～38℃。經(jīng)?？朴盟幹委煟悴扛腥纠^續(xù)加重，外科建議盡快采取下肢截肢術(shù)，且病人經(jīng)濟(jì)困難。五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式另一例女，69歲，Ⅱ型糖尿病，糖尿病足，高血壓?、笃冢p足16藥師參加會診提出調(diào)整方案為氯唑西林－頭孢噻肟－甲硝唑聯(lián)用。被采用后次日體溫降至正常，第6天雙足背紅腫消退，創(chuàng)面基本無膿性分泌物，全身狀態(tài)好轉(zhuǎn)，同日轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)行手術(shù)，僅切除入院時已壞死的左側(cè)足趾，兩周后治愈出院。此方案的藥品費用僅為原方案的53.40%。五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式藥師參加會診提出調(diào)整方案為氯唑西林－頭孢噻肟－甲硝唑聯(lián)用。被17★4個分布點說明,藥品使用單位的藥學(xué)技術(shù)人員分布最多(36.根據(jù)PK/PD作用機(jī)理制訂方案我國藥師在衛(wèi)生人員及全國人口的比例★與臨床醫(yī)生及護(hù)士溝通困難臨床藥學(xué)（clinicalpharmacy）強(qiáng)調(diào)的是“臨床”；因此，Pyrosequencing對SNP的分析不僅自動化程度高，而且速度快、通量高。4受利益驅(qū)動，個別醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療原則使用一些本不該用的藥品7萬人，占藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)的16.抗感染療效顯著，次晨體溫36.臨床藥師是藥學(xué)基因組學(xué)應(yīng)用和研究的最好載體使用藥物存在的主要問題地高辛血藥濃度測定高達(dá)20.

深入（走入）臨床深入（走入）病房深入（走入）搶救現(xiàn)場

深入（走入）相關(guān)?？疲ū匾獣r）四個深入臨床藥學(xué)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式★4個分布點說明,藥品使用單位的藥學(xué)技術(shù)人員分布最多(36.18堅持四個走入的目的是為了及時準(zhǔn)確了解病人的相關(guān)信息，做到有針對性提供有效適宜的用藥方案和救治措施。如對1例誤服30余片地高辛（0.25mg/片）中毒的病人，心率40次/min，房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期縮短，STT呈魚鉤樣改變。五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式堅持四個走入的目的是為了及時準(zhǔn)確了解病人的相關(guān)信息，做到有針19☆其重要參數(shù)是Time>MIC,也可寫成Tc>MIC或T>MIC。嚴(yán)格控制預(yù)防使用和農(nóng)業(yè)、飼料的使用;藥師是主要實施者藥物相關(guān)基因檢測與應(yīng)用乙醛脫氫酶，是乙醇代謝途徑的關(guān)鍵酶，基因型檢測對于預(yù)測患者的酒精代謝能力及對硝酸甘油的敏感性有重要臨床價值。5．沒有合理用藥/醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)和考評的指標(biāo)7萬名藥師，平均1413人中有1位藥師不用藥物治療病人的百分率；★政府應(yīng)勇于正視現(xiàn)實，不回避問題；所以此類藥物不要隨意增加藥物劑量，或減少給藥次數(shù)。各國科學(xué)家和相關(guān)企業(yè)顯然都看到了將藥物基因組學(xué)應(yīng)用于臨床藥學(xué)的巨大價值，各大制藥公司和新型生物芯片公司紛紛投入大量資金進(jìn)行相關(guān)產(chǎn)品的開發(fā)和應(yīng)用，如羅氏公司利用Affymetrix公司平臺開發(fā)的P450代謝酶基因分型芯片（AmpliChip?，含CYP2D6和CYP2C19）就是第一個得到美國FDA批準(zhǔn)的相關(guān)產(chǎn)品。頭孢曲松為90%100%，地高辛血藥濃度測定高達(dá)20.51μg/L（正常值0.5～2.0μg/L），經(jīng)?？?4h常規(guī)救治，地高辛血藥濃度仍高達(dá)19.49μg/L，病情垂危。臨床藥師提出在治療藥物監(jiān)測下采取血液灌流救治，經(jīng)會診同意及時使用后，經(jīng)2.5h血液灌流，地高辛血藥濃度由19.49μg/L下降至10.88μg/L。五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式☆其重要參數(shù)是Time>MIC,也可寫成Tc>MIC或T>20這一方法與常規(guī)方法比較，僅用常規(guī)法的1/10時間而排毒效果提高7倍（地高辛血藥濃度下降值分別為1.02μg/L與8.61μg/L），病人治愈出院。對這例中毒病人的成功救治是醫(yī)藥協(xié)同綜合救治的結(jié)果，同時也充分證明臨床藥師在現(xiàn)場參與救治進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的良好效果。五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式這一方法與常規(guī)方法比較，僅用常規(guī)法的1/10時間而排毒效果提21我們用TDX、HPLC、液-質(zhì)連用等技術(shù)測定治療藥物濃度，分析判斷影響的原因，調(diào)整給藥方案。在2205例血藥濃度測定中：有669（30.3%)例不在有效范圍之內(nèi)，調(diào)整方案602例（另外67例因停止治療、換藥等原因未監(jiān)測），其中599（99.5%)例達(dá)到有效范圍，3例未達(dá)到。五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式我們用TDX、HPLC、液-質(zhì)連用等技術(shù)測定治療藥物濃度22

類別地高辛茶堿苯妥英卡馬西平合計%總例數(shù)17661371711312205100.0血藥濃度在有效范圍內(nèi)13123610187153669.66血藥濃度不在有效范圍（%）

454(25.70)

101(73.72)

70(40.93)

44(33.58)66930.34血藥濃度＜有效范圍23394454241418.78血藥濃度＞潛在中毒濃度221725225511.56提供藥學(xué)技術(shù)支持后達(dá)到有效范圍3989760442205例血藥濃度測定提供藥學(xué)服務(wù)類別地高辛茶堿苯妥英卡馬西平合計%總例病人醫(yī)師護(hù)師藥師

行政人員相互信任增加順從性密切協(xié)作優(yōu)化給藥方案促使用藥方案有效執(zhí)行共同配合提高療效提供信息參與用藥制度的制定與實施臨床藥師五個關(guān)系臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中要處理好的五個關(guān)系是：五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式病人醫(yī)師護(hù)師藥師行政相互信任增加順從性密切協(xié)作24五字程序聽

病情與問題讀

病歷與資料觀

第一手憑證思

處置的依據(jù)定

優(yōu)選出方案五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式五字程序聽病情與問題讀25二、臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)中的主要問題二、臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)中的主要問題26★數(shù)量不足；★業(yè)務(wù)技術(shù)層次不齊;★難以融入臨床；★與臨床醫(yī)生及護(hù)士溝通困難臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中的主要問題臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中的主要問題27★臨床藥學(xué)工作發(fā)展不平衡;★缺乏一支能適應(yīng)直接面向病人提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的臨床藥師隊伍;★臨床藥師面對病人直接進(jìn)行藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的環(huán)境尚不成熟;★有待建立統(tǒng)一的臨床藥學(xué)工作模式和操作規(guī)范;臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中的主要問題★臨床藥學(xué)工作發(fā)展不平衡;臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中的主要問題28定優(yōu)選出方案巰嘌呤類藥物用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤（急血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因，其重復(fù)序列Alu的插入和缺失導(dǎo)致其對普利類藥物的敏感性有所不同，可作為臨床選擇這類藥物的依據(jù)。預(yù)防用抗菌藥平均使用抗菌藥天數(shù)2005年約為9.7萬人，占藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)的16.五要素藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式哌拉西林46%55%，亞胺培南和美洛培南4年內(nèi)未發(fā)生耐藥。5℃，BP120/75mmHg，P84次/min，第4天停升壓藥，第6天?？咕?。就診使用抗生素的百分率巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶，是代謝巰嘌呤類藥物的重要酶，其基因型檢測可以避免巰嘌呤類藥物治療白血病早期出現(xiàn)的嚴(yán)重骨髓抑制。提供信息參與用藥制度的制定與實施★醫(yī)師角度看藥學(xué)倡導(dǎo)的服務(wù)理論與目前的實踐水平之間還有差距;★藥師要通過承擔(dān)更多的藥物治療責(zé)任以提高醫(yī)師對藥師的信任度;★藥師需要作出努力以縮小現(xiàn)實與醫(yī)師期望之間的差距，在病人的藥物治療中成為更重要的角色.臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中的主要問題定優(yōu)選出方案★醫(yī)師角度看藥學(xué)倡導(dǎo)的服務(wù)理29

1.藥師的結(jié)構(gòu)與分布據(jù)國家2006年對我國藥學(xué)技術(shù)人員的調(diào)查與統(tǒng)計,我國從事藥學(xué)工作的人員總數(shù)為54.6萬人，主要分布在:

藥品生產(chǎn)單位;

藥品經(jīng)營單位;

藥品使用單位(醫(yī)院為主);

藥學(xué)科研、教育、管理單位

我國藥師的基本概況1.藥師的結(jié)構(gòu)與分布我國藥師的基本概況30衛(wèi)生技術(shù)人員468.0萬人管理人員32.4萬人工勤人員43.6萬人其他技術(shù)人員23.5萬人

衛(wèi)生人員

2007年全國衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)570.0萬人。全國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員3.46人、每千人口醫(yī)生1.55人、每千人口護(hù)師1.11,每千人口藥師為0.27人。2007年全國衛(wèi)生資源統(tǒng)計衛(wèi)生技術(shù)人員468.0萬人管理人員32.4萬人工勤人員43.31藥品生產(chǎn)單位

有藥學(xué)技術(shù)人員7．1萬人，占藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)的13.0％。

研究生0.1萬，本科生2.0萬，大專生2.0萬，中專生3.0萬。

正副主任藥師0.25萬人，主管藥師1.25萬人，藥師1.70萬人，藥士1.20萬人。我國藥師的基本概況藥品生產(chǎn)單位我國藥師的基本概況32

藥品經(jīng)營單位藥學(xué)技術(shù)人員8.7萬人，占藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)的16.0％。研究生0.02萬，本科生0.7萬，大專生1.4萬，中專生3.0萬。正副主任藥師0.15萬人，主管藥師1.2萬人，藥師3.4萬人，藥士4.0萬人。我國藥師的基本概況藥品經(jīng)營單位我國藥師的基本概況33藥品使用單位有藥學(xué)技術(shù)人員36．5萬人，占藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)的66．9％。研究生0.28萬，本科生4.5萬，大專生3．9萬,中專生26.0萬。正副主任藥師0.9萬人，主管藥師6.8萬人，藥師16.6萬人，藥士12．2萬人。我國藥師的基本概況藥品使用單位我國藥師的基本概況34藥品檢驗、研究、教育及管理機(jī)關(guān)有藥學(xué)技術(shù)人員2.3萬人，占藥學(xué)技術(shù)人員總的4．1％。研究生0.2萬，本科生0.9萬，大專生0.6萬，中專生0.6萬。正副主任藥師0.4萬人，主管藥師0.7萬人，藥師0.7萬人，藥士0.25萬人。我國藥師的基本概況藥品檢驗、研究、教育及管理機(jī)關(guān)我國藥師的基本概況35★4個分布點說明,藥品使用單位的藥學(xué)技術(shù)人員分布最多(36.5萬人,67％,其中醫(yī)院34.18萬人,63%,其它2.32萬人),是藥師的分布主體;★在藥品生產(chǎn)單位為13％;★在藥品經(jīng)營單位為16％;我國藥師的基本概況★4個分布點說明,藥品使用單位的藥學(xué)技術(shù)人員分布最多(36.36我國藥師的教育結(jié)構(gòu)我國藥師的高等教育主要有研究生、本科生和大專生(19502000年)全國藥學(xué)專業(yè)共畢業(yè)研究生、本科生和大專生為17.65萬人，其中研究生為0.72萬人，本科生為8.89萬人，大專生為8.24萬人，（普通大專4．51萬人，成人大專2.73萬人）。我國藥師的基本概況我國藥師的教育結(jié)構(gòu)我國藥師的基本概況37我國藥師在衛(wèi)生人員及全國人口的比例★護(hù)士（含護(hù)師）126．68萬人，平均每千人口為護(hù)士（含護(hù)師）1.02人；★藥師（不含藥士）34.18萬人，平均每千人口藥師為0.27人。由此可見藥師與醫(yī)師比例約為15，而護(hù)士（含護(hù)師）與醫(yī)師比例約為11。我國藥師的基本概況我國藥師在衛(wèi)生人員及全國人口的比例我國藥師的基本概況38國外藥師在衛(wèi)生人員及全國人口的比例★在美國2003年有17.2萬名藥師，平均1500人中有l(wèi)位藥師；★法國2006年有5.8萬名藥師，平均975人中有l(wèi)位藥師；★日本2004年有17.7萬名藥師，平均1413人中有1位藥師★澳大利亞2006年有1.4萬名藥師，平均1090人中有1位藥師，我國藥師的基本概況國外藥師在衛(wèi)生人員及全國人口的比例我國藥師的基本概況39

★國外藥師在衛(wèi)生人員及全國人口的比例我國2006年有藥師34.1萬人，平均約每3700人中有1位藥師。

★由此可見每10萬人口藥師的數(shù)量;我國是美國、日本等發(fā)達(dá)國家的三分之一。我國藥師的基本概況★國外藥師在衛(wèi)生人員及全國人口的比例我國2006年有藥師340由于此類藥物可產(chǎn)生嚴(yán)重的甚至可危及生命的血液毒性，導(dǎo)致治療的被迫中斷，治療失敗。結(jié)果是腸炎沒治好，又繼發(fā)了霉菌感染。第一代+++/+２．紅霉素６５．８－９５．２％；根據(jù)PK/PD作用機(jī)理制訂方案一、臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)ApoE存在于多種脂蛋白顆粒中，是正常人血漿脂蛋白中重要的成分，參與脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運、儲存、利用及排泄，作為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、高密度脂蛋白（HDL）的重要組分，有利于這些脂蛋白（LP）的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。全球耐藥性肺結(jié)核（廣泛耐藥性肺結(jié)核）的蔓延已經(jīng)達(dá)到了前所未有的程度，并警告在45個國家甚至已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一種根本無法醫(yī)治的肺結(jié)核病。醫(yī)療單位能獲得公正藥物信息的百分率。深入臨床2136例次，參與116例次危重病人救治。制定并推廣“合理用藥評價指標(biāo)”?北京30家醫(yī)院正副主任醫(yī)師比例為6．3％；

?資深藥師、高水平藥師少?正副主任藥師比例只有3．2％，而正副主任醫(yī)師比例為8．6％；

?統(tǒng)計70家甲級醫(yī)院正副主任藥師也只占5％；?北京30家醫(yī)院正副主任醫(yī)師比例為6．3％；

?江蘇是全國最發(fā)達(dá)地區(qū)之一，其部分藥店1294位藥學(xué)技術(shù)人員中正副主任藥師只有4人。我國藥師的基本概況由于此類藥物可產(chǎn)生嚴(yán)重的甚至可危及生命的血液毒性，導(dǎo)致治療的41

?臨床藥師少，高水平的臨床藥師更少

臨床藥師在大城市也集中在大醫(yī)院藥房。北京軍區(qū)15所醫(yī)院臨床藥師不足20名；北京市臨床藥師不足57名，其中有不少是兼職的；我國藥師的基本概況?臨床藥師少，高水平的臨床藥師更少我國藥師的基本概況42三、藥師在合理用藥中的作用三、藥師在合理用藥中的作用43★有利于個體化用藥,提高治療效果；★有助于危急病人的救治；★有利于預(yù)防和降低藥品不良反應(yīng)的發(fā)生；★有利于節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)費？臨床藥師對合理用藥的作用★有利于個體化用藥,提高治療效果；臨床藥師對合理用藥的作用44藥品使用中百姓關(guān)心的問題藥品使用中百姓關(guān)心的問題45藥品使用中百姓關(guān)心的問題藥品使用中百姓關(guān)心的問題46

1．社會公眾合理用藥的意識、知識和理念誤區(qū)

?用抗菌藥物來作為預(yù)防用藥;

?中成藥無副作用，多開些無妨;

?藥吃的越貴越有效;

?能輸液就不愿肌肉注射或口服藥;

?感冒后不是打針就是輸液,青霉素不靈了，就用氨芐青霉素,當(dāng)氨芐青霉素?zé)o效時又換頭孢、阿奇霉素、羅紅霉素等抗菌藥物;

使用藥物存在的主要問題1．社會公眾合理用藥的意識、知識和理念誤區(qū)使用藥物存在的47

2．表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭用藥的問題:

★醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用輸液、抗生素、激素及藥物配伍不合理

由于激素在抗炎、抗毒、抗過敏方面作用快、療效好，醫(yī)生尤為喜用，以至濫用。

結(jié)果濫用激素擾亂了人體的內(nèi)分泌，降低機(jī)體免疫力，影響了青少年的生長發(fā)育，引起中老年骨質(zhì)疏松，并形成藥物依賴；抗生素濫用導(dǎo)致耐藥性增加，菌群失調(diào)，繼發(fā)感染。

使用藥物存在的主要問題2．表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭用藥的問題:使用藥物存在48

70歲的退休工人因咽喉炎引起咳嗽，去一家三級醫(yī)院就診，醫(yī)生先后用了從磺胺類到頭孢類，以至到大環(huán)內(nèi)酯類共計八種抗生素。一個月后，咳嗽非但沒有好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)了腹瀉。于是醫(yī)生又開了從氨基糖甙類到“沙星”類的4種抗菌藥物來治療“腹瀉”。使用藥物存在的主要問題使用藥物存在的主要問題49

一名8個月大的男嬰因每日腹瀉4~5次，糞便中查出大腸桿菌后被診斷為腸炎，醫(yī)生給他開了阿莫西林合用復(fù)方新諾明，連用2周。結(jié)果是腸炎沒治好，又繼發(fā)了霉菌感染。使用藥物存在的主要問題使用藥物存在的主要問題50

家庭中不合理用藥的比例超過了30%

主要表現(xiàn)為隨意增減藥物用量、自行購藥或模仿他人用藥:?某胃痛病人聽說“百服寧”可治疼痛，便自行服用，服1次無效，接著又服1次，越服越痛。原來“百服寧”含撲熱息痛，對內(nèi)臟疼痛并無效果，而且還會引起惡心和腹痛。?北京一位中學(xué)教師，感冒時自服氯霉素，最終因粒細(xì)胞缺乏癥導(dǎo)致死亡。使用藥物存在的主要問題家庭中不合理用藥的比例超過了30%使用藥物存在的主要問513基層從業(yè)人員知識匱乏一些基層醫(yī)生、青年醫(yī)生和中醫(yī)大夫?qū)Ω黝惪咕幬锏奶攸c、適應(yīng)癥和注意事項缺乏了解，對不合理用藥已經(jīng)或可能造成的危害缺乏認(rèn)識;

一個3歲的小男孩患感冒后到診所就醫(yī)，醫(yī)生給他開了丁胺卡那，不久，這個男孩的耳朵聾了。

我國現(xiàn)有的180萬聾啞兒童中，60%以上是不合理用藥造成的

使用藥物存在的主要問題3基層從業(yè)人員知識匱乏使用藥物存在的主要問題524受利益驅(qū)動，個別醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療原則使用一些本不該用的藥品如一名感冒病人嗓子有點痛，結(jié)果醫(yī)生除開了幾種感冒藥外，還開了“新福欣”，即頭孢呋辛鈉6支。原本幾十元錢可治好的病，醫(yī)生卻開出了400多元的貴重藥品使用藥物存在的主要問題4受利益驅(qū)動，個別醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療原則使用一些本不該535．沒有合理用藥/醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)和考評的指標(biāo)

我們對一組不同醫(yī)療費用支付方式的人群醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究分析:

研究比較同時間、同病房、同疾病的不同付費方式住院病人治療用藥品費用的差異和人均住院總費用的差異。使用藥物存在的主要問題5．沒有合理用藥/醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)和考評的指標(biāo)使用藥物存在的主要問542006年8月30日《社區(qū)醫(yī)療》以(50萬人死于不合理用藥)為題我國醫(yī)院不合理用藥占用藥者的12%32%;我國每年藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)達(dá)50余萬人;我國有殘疾人6000萬,聽力殘疾占1/3,其中60%80%為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素所致。使用藥物存在的主要問題2006年8月30日《社區(qū)醫(yī)療》以(50萬人死使用藥物存在55

西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是20%、英國是22%。我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率，2006年的統(tǒng)計是:

三級醫(yī)院70%，二級醫(yī)院80%，一級醫(yī)院90%。在抗菌藥物使用上，濫用的問題突出使用藥物存在的主要問題西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是20%56

我們研究分析2005年和2006年8所醫(yī)院16932例出院病例后發(fā)現(xiàn):抗生素的使用問題很多。

16932份出院病例，使用抗菌藥為12071例，抗菌藥使用率為71.29%;

使用藥物存在的主要問題在抗菌藥物使用上，濫用的問題突出我們研究分析2005年和2006年8所醫(yī)院16932例57

使用抗菌藥為12071例，發(fā)生醫(yī)院感染1187例，感染率為9.83％.

抗生素應(yīng)用患者未用或僅用過l種抗生素者，醫(yī)院感染發(fā)生率為8．35％，用過兩種以上廣譜抗生素者為21.27％使用藥物存在的主要問題使用藥物存在的主要問題58

預(yù)防用抗菌藥2005年使用抗菌藥為6306例中有2401人為預(yù)防用藥(圍手術(shù)期用藥)，占使用抗菌藥人數(shù)的37.07%;2006年使用抗菌藥為5771人,其中2451人為預(yù)防用藥，占使用抗菌藥人數(shù)的42.47%;

其中有3所醫(yī)院2006年預(yù)防用抗菌藥分別達(dá)到67.74%,62.16%,61.61%。

使用藥物存在的主要問題預(yù)防用抗菌藥2005年使用抗菌藥為6306例中有24059

預(yù)防用抗菌藥平均使用抗菌藥天數(shù)2005年約為9.4天，2006年約為9.9天其中有1所醫(yī)院預(yù)防用抗菌藥的天數(shù)平均為14.3天。

過度使用情況嚴(yán)重。使用藥物存在的主要問題使用藥物存在的主要問題60某三級醫(yī)院，隨機(jī)抽取2005年3月和2006年3月的出院病歷275份，應(yīng)用抗菌藥物的219例，占79.6%，其中聯(lián)合用藥占42%。存在的主要問題使用藥物存在的主要問題某三級醫(yī)院，隨機(jī)抽取2005年3月和2006年3月的出61★不恰當(dāng)聯(lián)用:如頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用；★錯誤聯(lián)用:氧哌嗪青霉素＋派拉西林合用15天（二者為同一藥物，只是名字、廠家不同）；

慶大霉素與奈替米星合用6天，同屬氨基糖苷類的兩藥合用，加重了耳腎毒性。紅霉素與阿齊霉素合用3天,同屬大環(huán)內(nèi)酯類藥物。使用藥物存在的主要問題★不恰當(dāng)聯(lián)用:如頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用；使用藥物存在的62

★抗感染藥物使用頻度研究一組肺部感染2742例(2005年):

慢性支氣管炎急性發(fā)作914例，慢性喘息性支氣管炎651例，肺膿腫364例，膿胸121例，其它肺部感染692例;

感染分級為重度感染639例，中度感染1488例，輕度感染615例;

使用藥物存在的主要問題★抗感染藥物使用頻度研究使用藥物存在的主要問題63

參照《抗感染藥物臨床使用原則》判定標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)行分析:

?2742例,有1361例病歷存在不合理用藥問題，占總病歷數(shù)的49.63%。

?超代使用藥物770例，占56.65%;

?配伍不合理為248例，占18.22%;

?超劑量使用為246例，占18.07%；

?對癥不準(zhǔn)確為97例，占7.13%;

由不合理用藥而導(dǎo)致的不良反應(yīng)231例，占不合理用藥例數(shù)的16.97%使用藥物存在的主要問題參照《抗感染藥物臨床使用原則》判定標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)行分析:使用藥物64

?過度使用抗菌藥物,耐藥性增長加快由于抗菌藥物臨床使用過度、用藥頻度過高，形成濫用局面，以致造成臨床致病菌耐藥性增長過快.耐藥性是濫用抗菌藥的必然后果?過度使用抗菌藥物,耐藥性增長加快耐藥性是濫用抗菌藥的65大腸埃希菌20032006年（中華醫(yī)藥雜志2007；北京8家醫(yī)院）1.頭孢他啶為44%83%，2.頭孢曲松為37%88%，3.頭孢吡肟為33%79%，4.頭孢呋辛鈉和頭孢呋辛酯均為66%77%，5.頭孢唑啉50%78%，6.頭孢替坦5%14%;7.氨芐西林77%92%，8.氨芐西林/舒巴坦31%58%，9.哌拉西林58%83%，10.氨曲南37%74%。11.哌拉西林/他唑巴坦6%11%;12.亞胺培南和美洛培南基本未發(fā)現(xiàn)耐藥。革蘭氏陰性病原菌對抗菌素的耐藥率大腸埃希菌20032006年革蘭氏陰性病原菌對抗菌素的耐藥66肺炎克雷伯菌（20032006年）1.頭孢他啶為44%49%，2.頭孢曲松為38%50%，3.頭孢吡肟26%57%，4.頭孢呋辛鈉和頭孢呋辛酯均為43%61%，5.頭孢替坦023%。6.氨芐西林為98%100%，7.氨芐西林/舒巴坦32%71%，8.哌拉西林96%100%，9.氨曲南39%50%，10.哌拉西林/他唑巴坦7%19%，11.對亞胺培南和美洛培南基本未發(fā)生耐藥。革蘭氏陰性病原菌對抗菌素的耐藥率肺炎克雷伯菌（20032006年）革蘭氏陰性病原菌對抗菌素67銅綠假單胞菌（20032006年）1.頭孢他啶22%27%，2.頭孢曲松為71%100%，3.頭孢吡肟15%18%，4.頭孢唑啉87%100%，5.頭孢呋辛鈉和頭孢呋辛酯均為93%100%，6.頭孢替坦88100%。7.氨芐西林88%100%，7.氨芐西林/舒巴坦34%50%，9.哌拉西林91%100%，10.氨曲南27%39%，11.哌拉西林/他唑巴坦0%16%，12.亞胺培南018%，13.美洛培南5%9%。14.左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星分別為22%38%和32%54%。革蘭氏陰性病原菌對抗菌素的耐藥率銅綠假單胞菌（20032006年）革蘭氏陰性病原菌對抗菌素68鮑曼不動桿菌（20032006年）1.孢他啶為40%54%，2.頭孢曲松為90%100%，3.頭孢吡肟32%100%，4.頭孢唑啉87%100%，5.頭孢呋辛鈉86%100%，6.頭孢呋辛酯80%96%，7.頭孢替坦83100%。8.氨芐西林為100%，9.氨芐西林/舒巴坦50%53%,10.哌拉西林46%55%，11.氨曲南39%44%，12.亞胺培南2056%，13.美洛培南25%62%,14丁胺卡那霉素22%40%。革蘭氏陰性病原菌對抗菌素的耐藥率鮑曼不動桿菌（20032006年）革蘭氏陰性病原菌對抗菌素69陰溝腸桿菌(20032006)1.對頭孢他啶22%42%,2.頭孢曲松為16%45%,3.頭孢吡肟10%32%,4.頭孢唑啉98%100%，5.頭孢呋辛鈉50%90%，6.頭孢呋辛酯67%100%，7.頭孢替坦98100%。8.氨芐西林耐藥率95%100%,9.氨芐西林/舒巴坦86%100%,10.哌拉西林20%50%，11.哌拉西林/他唑巴坦20%50%,12.氨曲南31%55%,13.亞胺培南和美洛培南4年內(nèi)未發(fā)生耐藥。革蘭氏陰性病原菌對抗菌素的耐藥率陰溝腸桿菌(20032006)革蘭氏陰性病原菌對抗菌素的耐藥70金黃色葡萄球菌對23種常用抗菌素的平均耐藥率為56%－71%(20032006)１．四環(huán)素４７．１％－６５．８％２．紅霉素６５．８－９５．２％；３．克拉霉素５７．５％－９４．０％；５．阿奇霉素７２．３％－９３．０％；６．莫西沙星47.0%－７３．３％；７．慶大霉素88.4%－32.1%；８．復(fù)方新諾明100.0%－54.2%；９．孢曲松７１．４％－９５．５％；１０．頭孢克羅７４．４％－９３．７％；１１．頭孢呋辛鈉７３．３％－９３．５％；１２．頭孢噻肟77.4%－95.2%金黃色葡萄球菌對抗菌素的耐藥率金黃色葡萄球菌對23種常用抗菌素的平均耐藥率為56%－71%71產(chǎn)ESBLs(20032006)1.頭孢他啶、哌拉西林、氨曲南、氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦100%耐藥；2.對頭孢曲松92.9%;3.頭孢吡肟91.5%;4.頭孢呋辛鈉98%;5.頭孢呋辛酯98%;6.頭孢唑啉97%;7.左旋氧氟沙星91.4%;8.慶大霉素87.8%;9.環(huán)丙沙星95.5%;10.復(fù)方新諾明86.4%;11.美洛培南和亞胺培南二種抗菌素未產(chǎn)生耐藥。ESBLs對抗菌素的耐藥率（%）產(chǎn)ESBLs(20032006)ESBLs對抗菌素的耐藥率（72?耐藥性造成藥物失效醫(yī)學(xué)家Bush最近在韓國首爾報告了關(guān)于β內(nèi)酰胺酶的情況1970年時β內(nèi)酰胺酶為13種，1995~2000年上升至190種，2005年則快速上升為487種。北京軍區(qū)總醫(yī)院2005年1月一2006年12月31日住院病人對頭孢菌素類的耐藥率超過了70%；ESBLs檢出率為41.３%,產(chǎn)ESBLs菌對常用27種抗菌素的平均耐藥率為74.0%；金葡菌的檢出率為10.2%?？咕剡^度使用耐藥性增長加快?耐藥性造成藥物失效抗菌素過度使用耐藥性增長加快73

2008年2月28日健康報轉(zhuǎn)載WHO消息:

耐藥性肺結(jié)核成全球性傳染病(中國病例最多，45個國家發(fā)現(xiàn)根本無法醫(yī)治的病例)全球耐藥性肺結(jié)核（廣泛耐藥性肺結(jié)核）的蔓延已經(jīng)達(dá)到了前所未有的程度，并警告在45個國家甚至已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一種根本無法醫(yī)治的肺結(jié)核病。抗菌素過度使用耐藥性增長加快2008年2月28日健康報轉(zhuǎn)載WHO消息:抗菌素過度使用耐74目前全世界每年有170萬人死于肺結(jié)核；世衛(wèi)組織以2002至2006年間世界上81個國家的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為依據(jù)世界每年新增900萬肺結(jié)核病例，還有100萬復(fù)發(fā)病例。在這1000萬名肺結(jié)核病例中，有50萬人所患的是廣泛耐藥肺結(jié)核。65%的廣泛耐藥性肺結(jié)核病例能夠被治愈，其余的病例中死亡率占一半。耐藥性病例的增加使得肺結(jié)核的治愈的可能性大大下降，因為普通的治療方法已經(jīng)行不通了。抗菌素過度使用耐藥性增長加快目前全世界每年有170萬人死于肺結(jié)核；抗菌素過度使用耐藥性增751.嚴(yán)格控制預(yù)防使用和農(nóng)業(yè)、飼料的使用;2.采取限用策略,如輪作制，恢復(fù)細(xì)菌對藥物的敏感性，可以限用某幾種;3.加強(qiáng)監(jiān)控，掌握致病菌變化以及耐藥情況;4.實施以教育為基礎(chǔ)的抗菌藥物管理計劃;5.根據(jù)抗菌素的PK/PD特點，執(zhí)行不同的給藥方案，縮短耐藥菌株的“選擇期”；耐藥菌的預(yù)防及對策1.嚴(yán)格控制預(yù)防使用和農(nóng)業(yè)、飼料的使用;耐藥菌的預(yù)防及對策76

☆加強(qiáng)藥動學(xué)/藥效學(xué)（Pharmacokinetics/PharmacodynamicsPK/PD）的研究

根據(jù)抗菌素的PK/PD特點，執(zhí)行不同的給藥方案，縮短耐藥菌株的“選擇期”；

☆關(guān)閉或盡量縮小突變選擇窗(MutantSelectionWindowMSW)

能有效減少抗菌素耐藥性的產(chǎn)生。遏制耐藥性威脅的措施☆加強(qiáng)藥動學(xué)/藥效學(xué)（Pharmacokinetics77

＊由于抗菌素作用機(jī)理可分為濃度依賴型和時間依賴（非濃度依賴型)殺菌劑；所以在根據(jù)PK/PD參數(shù)制訂給藥方案時，也有較大的不同。

濃度依賴型抗菌素，濃度越高殺菌力越強(qiáng)，如喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素B和甲硝唑等。

一根據(jù)PK/PD作用機(jī)理制訂方案＊由于抗菌素作用機(jī)理可分為濃度依賴型和時間依賴（非濃度78氨基糖苷類為每日1次,喹諾酮類為每日12次為宜。目前臨床上將氨基糖苷類藥物由每日兩次給藥改為每日一次全劑量給藥，就是根據(jù)這一原理設(shè)計的。根據(jù)PK/PD作用機(jī)理制訂方案氨基糖苷類為每日1次,喹諾酮類為每日12次為宜。根據(jù)PK/P79所以濃度依賴型抗生素（氨基苷類、喹諾酮類）應(yīng)注意下面問題★24h藥時曲線下面積（AUC024h）與MIC的比值（AUIC），一般要求在125或以上；濃度依賴型抗生素所以濃度依賴型抗生素（氨基苷類、喹諾酮類）應(yīng)注意下面問題80★

血清藥物峰濃度（Cmax）與MIC比值，要求在10倍以上；★峰濃度要盡量在防“突變濃度”（MPC）以上。

濃度依賴型抗生素★血清藥物峰濃度（Cmax）與MIC比值，要求在10倍以上81時間依賴型抗菌素(非濃度依賴型)，包括青霉素類、頭孢類和大環(huán)內(nèi)酯類的多數(shù)品種。其Cmax相對不重要，而藥物濃度維持在MIC以上的時間對預(yù)測殺菌力更為重要。時間依賴型型抗生素時間依賴型抗菌素(非濃度依賴型)，包括青霉素類、頭孢類和大環(huán)82

時間依賴型☆其重要參數(shù)是Time>MIC,也可寫成Tc>MIC或T>MIC?！钪挥醒兴幬餄舛却笥谧畹鸵志鷿舛人掷m(xù)的時間（Teff或T＞MIC）超過給藥間隔的40%（如青霉素，每天三次，間隔時間8小時，8小時的40%為3.2小時）至50%（頭孢類），才能較好地發(fā)揮藥效作用。

時間依賴型型抗生素時間依賴型時間依賴型型抗生素83☆通常劑量給藥，血清濃度達(dá)到MIC值的4~5倍，其殺菌作用即處于飽和狀態(tài);

如對中耳炎和鼻竇炎治療的臨床研究顯示,無論是敏感的還是中介的或耐藥的細(xì)菌,當(dāng)β內(nèi)酰胺類藥物的T>MIC達(dá)到40%50%時,抗菌活性都達(dá)到了最大化，對細(xì)菌的清除不僅時間加快,而且清除數(shù)量明顯增多。

時間依賴型型抗生素☆通常劑量給藥，血清濃度達(dá)到MIC值的4~5倍，其殺菌作用84☆增加給藥劑量一般不顯著改善療效;

如頭孢他啶，分別給以1g和2g,每日3次，后者的血清藥物峰濃度成倍增加,但藥效并沒有增加,其原因是T>MIC的比例并沒有增加。

所以此類藥物不要隨意增加藥物劑量，或減少給藥次數(shù)。

時間依賴型型抗生素☆增加給藥劑量一般不顯著改善療效;時間依賴型型抗生素85所以，時間依賴型抗菌素需要每日多次給藥，或持續(xù)滴注，以維持MIC在間隔時間的50%60%內(nèi)非常重要。時間依賴型型抗生素所以，時間依賴型抗菌素需要每日多次給藥，或持續(xù)滴注，以維持M86頭孢類陽性菌陰性菌第一代+++/+第二代+++第三代++++第四代+++++

頭孢菌素的抗菌特征頭孢類陽性菌87抗菌譜各代頭孢菌素之間的區(qū)別1.對革蘭陽性球菌的抗菌活性一代≥二代>三代>四代2.對革蘭陰性菌的抗菌活性一代<二代<三代<四代3.對革蘭陰性桿菌所產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性及作用強(qiáng)度一代<二代<三代<四代※三代中的頭孢哌酮例外。4.腎毒性對比一代>二代>三代>四代

頭孢菌素的抗菌特征抗菌譜各代頭孢菌素之間的區(qū)別頭孢菌素的抗菌特征88?防“突變濃度”（MutantPreventionConcentrationMPC），抑制細(xì)菌突變的藥物濃度;?“突變選擇窗”(MutantSelectionWindowMSW)，

關(guān)閉或縮小突變選擇窗關(guān)閉或縮小突變選擇窗89莫西沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌MPC的關(guān)系

(400mg/d)突變選擇窗口莫西沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌MPC的關(guān)系

(400mg/d)90加替沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌MPC的關(guān)系

(400mg/d)突變選擇窗口突變選擇窗口加替沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌MPC的關(guān)系

(400mg/d)91左氧氟沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌MPC的關(guān)系

(500mg/d)突變選擇窗口左氧氟沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌MPC的關(guān)系

(500mg/d92四開展藥物基因組學(xué)研究，拓展臨床藥學(xué)的技術(shù)內(nèi)涵四開展藥物基因組學(xué)研究，93近年來我們臨床藥學(xué)又建立了藥物相關(guān)基因檢測實驗室，臨床藥學(xué)人員運用與用藥相關(guān)的分子生物學(xué)與遺傳學(xué)技術(shù)，開展了多個藥物相關(guān)基因多態(tài)性位點的檢測服務(wù)如細(xì)胞色素P450酶系列（CYP）、高血壓藥物相關(guān)基因、乙醛脫氫酶（ALDH2）、p糖蛋白（ABCB1）、巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）、載脂蛋白（ApoE）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)、β1受體、血管緊張素受體（AT1）等。藥物相關(guān)基因應(yīng)用近年來我們臨床藥學(xué)又建立了藥物相關(guān)基因檢測實驗室，臨床藥學(xué)人94藥物相關(guān)基因應(yīng)用高血壓藥物相關(guān)基因目前我們提供高血壓用藥相關(guān)基因檢測的套餐，它包括以下5個與高血壓病藥物治療相關(guān)基因的檢測位點。通過該芯片可快速地檢測患者的相關(guān)基因突變發(fā)生情況，從而可以針對個體患者制定給藥方案，指導(dǎo)高血壓臨床治療。

藥物相關(guān)基因應(yīng)用高血壓藥物相關(guān)基因目前我們提供高血壓用藥相關(guān)95高血壓藥物相關(guān)基因藥物相關(guān)基因應(yīng)用藥物相關(guān)基因檢測的突變位點發(fā)生頻率CYP2D6CYP2D6*1051.3-70%CYP2C9CYP2C9*32-6%β1受體ADRB1(1165G>C)68.6-80.5%血管緊張素Ⅱ受體AGTR1(1166A>C)3-8%血管緊張素轉(zhuǎn)化酶ACE(I/D)40-50%高血壓藥物相關(guān)基因藥物相關(guān)基因應(yīng)用藥物相關(guān)基因檢測的突變位點96高血壓藥物相關(guān)基因★

CYP2D6代謝的藥物主要有利培酮、β受體阻斷劑如普萘洛爾、美托洛爾等，突變后對這類底物代謝能力下降?！?/p>

CYP2C9代謝的底物主要有華法林、苯妥英以及血管緊張素Ⅱ受體抑制劑如洛沙坦等，突變后對這類底物代謝能力下降。藥物相關(guān)基因應(yīng)用高血壓藥物相關(guān)基因★CYP2D6代謝的藥物主要有利培酮、β97高血壓藥物相關(guān)基因★

β1受體基因，該位點突變后導(dǎo)致受體敏感性增高，因此服用β1受體阻斷劑類藥物時應(yīng)采用低劑量。另外該位點也是心血管類疾病易感性的研究熱點。★血管緊張素Ⅱ受體，該位點的突變導(dǎo)致受體敏感性下降，且攜帶C等位基因是原發(fā)性高血壓的一個重要危險因素。藥物相關(guān)基因應(yīng)用高血壓藥物相關(guān)基因★β1受體基因，該位點突變后導(dǎo)致受體敏感98高血壓藥物相關(guān)基因★血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，其重復(fù)序列Alu的插入和缺失導(dǎo)致其對普利類藥物的敏感性有所不同，可作為臨床選擇這類藥物的依據(jù)。另外該位點也是心血管類疾病易感性的研究熱點。藥物相關(guān)基因應(yīng)用高血壓藥物相關(guān)基因★血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，其重復(fù)序列Alu的插入99

頻率

頻率

測定位點CYP2C9β受體AT1CYP2D6ACEWW89.806.1287.5022.9237.50IIWM10.2038.7812.5018.7545.83IDMM0.0055.100.0058.3316.67DD（文獻(xiàn)）

WW94.096.2590.2516.0030.25IIWM5.8237.509.5048.0049.50IDMM0.0956.250.2536.0020.25DD本實驗室測定中國人突變頻率%(n=396)頻率藥物相關(guān)基因應(yīng)用

頻率CYP2C9β受體AT1100其他熱點基因SNP檢測

巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（thiopurineS-methyltransferase，TPMT）

巰嘌呤類藥物用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤（急性淋巴細(xì)胞白血病，ALL）、自身免疫性疾病（Crohn；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥等）以及器官移植術(shù)后的排斥反應(yīng)。由于此類藥物可產(chǎn)生嚴(yán)重的甚至可危及生命的血液毒性，導(dǎo)致治療的被迫中斷，治療失敗。

藥物相關(guān)基因應(yīng)用其他熱點基因SNP檢測巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（thiopuri101TMPTA719G巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶，是代謝巰嘌呤類藥物的重要酶，其基因型檢測可以避免巰嘌呤類藥物治療白血病早期出現(xiàn)的嚴(yán)重骨髓抑制。位點

基因

臨床藥物相關(guān)基因應(yīng)用TMPTA719G巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶，是代謝巰嘌呤類藥物的重要102乙醛脫氫酶2（ALDH2）基因

ALDH2是硝酸甘油的有效代謝物“一氧化氮”形成的關(guān)鍵。當(dāng)Glu504Lys發(fā)生突變，就會影響該酶的活性，使硝酸甘油在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化過程受阻，致“一氧化氮”減少，難以有效發(fā)揮作用。值得注意的是，在亞洲人群中，30%-50%的人都攜有ALDH2*2基因突變，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美人群。

藥物相關(guān)基因應(yīng)用乙醛脫氫酶2（ALDH2）基因ALDH2是硝酸甘油的有效103研究發(fā)現(xiàn)，中國漢族人群中，含服硝酸甘油無效的比例高達(dá)25%以上。

★臨床醫(yī)生在使用硝酸甘油的過程中，需要考慮病人的這一遺傳因素。通過檢測ALDH2的基因型，可預(yù)知含服硝酸甘油的風(fēng)險；對于該基因有缺陷的患者，則不能完全把硝酸甘油片當(dāng)作救命藥品。藥物相關(guān)基因應(yīng)用乙醛脫氫酶2（ALDH2）基因

研究發(fā)現(xiàn)，中國漢族人群中，含服硝酸甘油無效的比例高達(dá)25%以104乙醛脫氫酶2（ALDH2）基因

ALDH2基因型與飲酒者對乙醇的敏感性，耐受性，酒后反應(yīng)，飲酒行為，以及引發(fā)疾病密切相關(guān)。東方人ALDH2*2基因突變頻率最高，野生基因型可能發(fā)展至酒精中毒，而突變基因型不易酒精中毒。因為乙醛氧化速度減慢，乙醛在體內(nèi)蓄積，催進(jìn)兒茶酚胺釋放，引起面紅，心動過速、惡心等不適反應(yīng)，使該類個體不易接受大量的酒精類飲料，所以導(dǎo)致酒精性肝病的機(jī)會相對較少。藥物相關(guān)基因應(yīng)用乙醛脫氫酶2（ALDH2）基因ALDH2基因型與飲酒者對乙105ALDH2G1510A乙醛脫氫酶，是乙醇代謝途徑的關(guān)鍵酶，基因型檢測對于預(yù)測患者的酒精代謝能力及對硝酸甘油的敏感性有重要臨床價值?；蛭稽c臨床乙醛脫氫酶2（ALDH2）基因藥物相關(guān)基因應(yīng)用ALDH2G1510A乙醛脫氫酶，是乙醇代謝途徑的關(guān)鍵酶，基106多耐藥基因1（ABCB1）基因

藥物相關(guān)基因應(yīng)用★p-糖蛋白（p-GP）是一類十分重要的化學(xué)物質(zhì)轉(zhuǎn)運體，它可以轉(zhuǎn)運多種藥物透過細(xì)胞膜，因此P-gp的轉(zhuǎn)運活性將決定藥物被吸收的程度以及藥物透過某些生理屏障（如血腦屏障）的能力?！锞幋aP-gp的ACBC1基因發(fā)生突變，會造成P-gp轉(zhuǎn)運活性的改變，從而影響藥物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運。多耐藥基因1（ABCB1）基因藥物相關(guān)基因應(yīng)用★p-糖蛋白107p糖蛋白是一個可以介導(dǎo)多類藥物跨膜轉(zhuǎn)運的膜蛋白，又稱為多耐藥蛋白1（MDR1）,其表達(dá)活性是導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生的重要機(jī)制之一。pGP基因的兩個重要的多態(tài)位點分別是C3435T和G2677T/A，在中國人群中突變頻率分別為40%和A15%,T52%。多耐藥基因1（ABCB1）基因

藥物相關(guān)基因應(yīng)用p糖蛋白是一個可以介導(dǎo)多類藥物跨膜轉(zhuǎn)運的膜蛋白，又稱為多108ABCB1基因與化療藥物長春堿、紫杉醇、氨甲喋呤和依托泊苷等的耐受有關(guān)。另外，F(xiàn)K506、環(huán)孢素A、地高辛、苯妥英鈉等血藥濃度也與ABCB1的基因型有關(guān)。多耐藥基因1（ABCB1）基因

藥物相關(guān)基因應(yīng)用ABCB1基因與化療藥物長春堿、紫杉醇、氨甲喋呤和依托泊苷等109ApoE存在于多種脂蛋白顆粒中，是正常人血漿脂蛋白中重要的成分，參與脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運、儲存、利用及排泄，作為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、高密度脂蛋白（HDL）的重要組分，有利于這些脂蛋白（LP）的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。與高脂血癥、動脈粥樣變（AS）及冠心病（CHD）等密切相關(guān)。

載脂蛋白E（APOE）的基因多態(tài)性

藥物相關(guān)基因應(yīng)用ApoE存在于多種脂蛋白顆粒中，是正常人血漿脂蛋白中重要的成110ApoE對攝取的脂質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)的代謝和分布過程有重要調(diào)節(jié)作用，從而對細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生影響。ApoE通過與低密度脂蛋白受體（LDLR）和肝ApoE受體結(jié)合，促進(jìn)CM、低密度脂蛋白（LDL）、VLDL的降解，且有轉(zhuǎn)運和調(diào)節(jié)脂類代謝的作用，特別是與機(jī)體總膽固醇（TC）的代謝密切相關(guān)。在神經(jīng)系統(tǒng)中，ApoE參與膽固醇及磷脂的再分布，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、維持膽固醇平衡，同時也參與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和損傷后的修復(fù)過程。

載脂蛋白E（APOE）的基因多態(tài)性

藥物相關(guān)基因應(yīng)用ApoE對攝取的脂質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)的代謝和分布過程有重要調(diào)節(jié)作用，111APOE基因的變異影響脂蛋白與肝細(xì)胞上特異性受體的結(jié)合，從而影響血漿脂蛋白的轉(zhuǎn)運和代謝，使血脂及膽固醇的含量發(fā)生變化。在血脂正常的人群中，各ApoE表型者的血漿膽固醇水平高低依次為E4/E4>E4/E3>E4/E2>E3/E3>E3/E2>E2/E2。

載脂蛋白E（APOE）的基因多態(tài)性

藥物相關(guān)基因應(yīng)用APOE基因的變異影響脂蛋白與肝細(xì)胞上特異性受體的結(jié)112攜帶E2型等位基因者，血漿甘油三酯水平升高，膽固醇水平下降；易患III型HLP（E2/E2，家族性3型高脂蛋白血癥）、II型糖尿病并發(fā)腎病、II型糖尿病并發(fā)III/IV型HLP（具有家族遺傳性）、腦血管阻塞。

載脂蛋白E（APOE）的基因多態(tài)性

藥物相關(guān)基因應(yīng)用攜帶E2型等位基因者，血漿甘油三酯水平升高，膽固醇水平下降；113攜帶E4型等位基因者，血漿膽固醇水平升高，LDLC（低密度蛋白膽固醇）升高。易患阿耳茨海默病、高膽固醇血癥、易早發(fā)動脈粥樣硬化、冠心病，或老年2型糖尿病并發(fā)。

載脂蛋白E（APOE）的基因多態(tài)性

藥物相關(guān)基因應(yīng)用攜帶E4型等位基因者，血漿膽固醇水平升高，LDLC（低密度蛋114基因位點臨床意義CYP2D6C188T細(xì)胞色素P450代謝酶家族成員，代謝的底物主要有利培酮、β受體阻斷劑如普萘洛爾、美托洛爾等，突變后對這類底物代謝能力下降。CYP2C9A1075C細(xì)胞色素P450代謝酶家族成員，代謝的底物主要有華法林、苯妥英以及血管緊張素Ⅱ受體抑制劑如洛沙坦等，突變后對這類底物代謝能力下降。CYP2C19G681A細(xì)胞色素P450代謝酶家族成員，代謝的底物主要有奧美拉唑、地西泮、丙咪嗪等。其基因型檢測是奧美拉唑個體化給藥重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。G636ATMPTA719G巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶，是代謝巰嘌呤類藥物的重要酶，其基因型檢測可以避免巰嘌呤類藥物治療白血病早期出現(xiàn)的嚴(yán)重骨髓抑制。ALDH2G1510A乙醛脫氫酶，是乙醇代謝途徑的關(guān)鍵酶，基因型檢測對于預(yù)測患者的酒精代謝能力及對硝酸甘油的敏感性有重要臨床價值。ABCB1C3853T著名的多耐藥基因即p-糖蛋白，可導(dǎo)致大量藥物的主動外排，從而導(dǎo)致耐藥性。其表達(dá)與細(xì)胞對化療藥物長春堿、紫杉醇、氨甲喋呤和依托泊苷等的耐受有關(guān)。另外，F(xiàn)K506、環(huán)孢素A、地高辛、苯妥英鈉等的血藥濃度也與其基因型有關(guān)。G3095A/TAPOEC609T載脂蛋白E，是正常人血漿脂蛋白中重要的成分，參與脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運、儲存、利用及排泄中發(fā)揮重要作用。其多態(tài)性與許多心血管疾病的易感性密切相關(guān)。T471CACEI/D血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因，其重復(fù)序列Alu的插入和缺失導(dǎo)致其對普利類藥物的敏感性有所不同，可作為臨床選擇這類藥物的依據(jù)。ADRB1G1165Cβ1受體基因，該位點突變后導(dǎo)致受體敏感性增高，因此服用β1受體阻斷劑類藥物時應(yīng)采用低劑量。AGTR1A1166C血管緊張素Ⅱ受體基因，該位點的突變導(dǎo)致受體敏感性下降，且攜帶C等位基因是原發(fā)性高血壓的一個重要危險因素。基因位點臨床意義CYP2D6C188T細(xì)胞色素P450代謝酶115目前存在的問題藥物相關(guān)基因已經(jīng)成為一個研究的熱點，但目前的研究成果和研究方法仍不足以廣泛應(yīng)用于臨床。因為幾乎對于任何藥物相關(guān)基因的研究都會有正反兩方面的報道，陽性結(jié)果常難以重復(fù)，這使想利用這些信息的人感到迷惑，也恰恰反應(yīng)了藥物基因組學(xué)研究尚處于不成熟的階段。藥物相關(guān)基因應(yīng)用目前存在的問題藥物相關(guān)基因應(yīng)用116造成這樣結(jié)果的原因是多方面的，其中樣本量小、實驗設(shè)計不規(guī)范是最主要的原因。樣本量少，使得統(tǒng)計結(jié)果難以令人信服，尤其對于一些突變頻率低的等位基因，要取得令人滿意的樣本量，就必須篩選大量基因型。藥物相關(guān)基因應(yīng)用造成這樣結(jié)果的原因是多方面的，其中樣本量小、實驗設(shè)計不規(guī)范是117實驗設(shè)計不規(guī)范，使得不同實驗間的結(jié)果難以比較，很難判定誰的結(jié)果更可靠，而且患者的體質(zhì)、合并用藥情況，生活環(huán)境和習(xí)慣等都可能對實驗結(jié)果造成影響，這也是實驗結(jié)果難以重復(fù)的重要原因之一。藥物相關(guān)基因應(yīng)用實驗設(shè)計不規(guī)范，使得不同實驗間的結(jié)果難以比較，很難判定誰的結(jié)118我們實驗室近兩年相繼引進(jìn)了PyroMarkID系統(tǒng)和Affymetrix應(yīng)用芯片產(chǎn)品。采用Pyrosequencing進(jìn)行SNP基因型分析，只需采用PCR的方法擴(kuò)增出包含有SNP的DNA片段，通過Pyrosequencing的系統(tǒng)平臺制備單鏈的DNA模板，然后由系統(tǒng)自動完成對SNP基因型的分析。其中，96個樣本DNA單鏈模板的制備只需15分鐘，96個樣本SNP基因型的判讀也只需10分鐘。因此，Pyrosequencing對SNP的分析不僅自動化程度高，而且速度快、通量高。藥物相關(guān)基因應(yīng)用我們實驗室近兩年相繼引進(jìn)了PyroMarkID系統(tǒng)和Aff119結(jié)合Pooling的方法更具優(yōu)勢。假設(shè)我們需要檢測1個特定的SNP在1000個正常人和1000個病人樣本中的等位基因頻率，我們只需要將1000個正常人的基因組DNA等量混合為一個Pool,將1000個病人的基因組DNA等量混合為另外一個Pool。通過兩個PCR反應(yīng)分別擴(kuò)增出待測SNP在這兩個Pool中的DNA片段，然后通過兩次Pyrosequencing反應(yīng)，直接得出該SNP在這兩組人群中的等位基因頻率。藥物相關(guān)基因應(yīng)用結(jié)合Pooling的方法更具優(yōu)勢。假設(shè)我們需要檢測1個特定的120藥物相關(guān)基因檢測平臺生物信息情報平臺（臨床病例搜集、血液樣本建庫、SNP搜集、文獻(xiàn)支持系統(tǒng)等）基因檢測平臺（基因芯片雜交掃描系統(tǒng)、基因測序系統(tǒng)、凝膠電泳系統(tǒng)等）藥物分析平臺（液質(zhì)聯(lián)用色譜系統(tǒng)、紫外/熒光監(jiān)測系統(tǒng)、體外酶活力檢測系統(tǒng)等）research藥物相關(guān)基因檢測與應(yīng)用藥物相關(guān)基因檢測平臺生物信息情報基因檢測平臺藥物分析平臺re121展望各國科學(xué)家和相關(guān)企業(yè)顯然都看到了將藥物基因組學(xué)應(yīng)用于臨床藥學(xué)的巨大價值，各大制藥公司和新型生物芯片公司紛紛投入大量資金進(jìn)行相關(guān)產(chǎn)品的開發(fā)和應(yīng)用，如羅氏公司利用Affymetrix公司平臺開發(fā)的P450代謝酶基因分型芯片（AmpliChip?，含CYP2D6和CYP2C19）就是第一個得到美國FDA批準(zhǔn)的相關(guān)產(chǎn)品。國內(nèi)研究單位開發(fā)了一些用于臨床的新產(chǎn)品，如高血壓合理用藥指導(dǎo)芯片等。藥物相關(guān)基因應(yīng)用展望藥物相關(guān)基因應(yīng)用122就診使用抗生素的百分率聽病情與問題藥物相關(guān)基因已經(jīng)成為一個研究的熱點，但目前的研究成果和研究方法仍不足以廣泛應(yīng)用于臨床。2．表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭用藥的問題:著名的多耐藥基因即p-糖蛋白，可導(dǎo)致大量藥物的主動外排，從而導(dǎo)致耐藥性?！镉兄谖＜辈∪说木戎?；嚴(yán)格控制預(yù)防使用和農(nóng)業(yè)、飼料的使用;實驗設(shè)計不規(guī)范，使得不同實驗間的結(jié)果難以比較，很難判定誰的結(jié)果更可靠，而且患者的體質(zhì)、合并用藥情況，生活環(huán)境和習(xí)慣等都可能對實驗結(jié)果造成影響，這也是實驗結(jié)果難以重復(fù)的重要原因之一?！锼帋熞ㄟ^承擔(dān)更多的藥物治療責(zé)任以提高醫(yī)師對藥師的信任度;陰溝腸桿菌(20032006)巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶，是代謝巰嘌呤類藥物的重要酶，其基因型檢測可以避免巰嘌呤類藥物治療白血病早期出現(xiàn)的嚴(yán)重骨髓抑制。8萬名藥師，平均975人中有l(wèi)位藥師；雖然目前藥物相關(guān)基因和藥物療效的研究尚處于起步階段，部分基因型和表型的關(guān)系并不緊密，難以為臨床用藥提供確切依據(jù)；但是我們應(yīng)該看到這正是臨床藥學(xué)發(fā)展的新機(jī)遇，隨著芯片技術(shù)的不斷進(jìn)步、樣本數(shù)量的不斷累積，高通量平臺成本的降低，以及多候選基因的聯(lián)合研究，必然可以讓藥物相關(guān)基因信息服務(wù)于臨床藥物治療，使患者因此而受益，為實現(xiàn)個體化用藥邁出實質(zhì)性的步伐。藥物相關(guān)基因應(yīng)用就診使用抗生素的百分率雖然目前藥物相關(guān)基因和藥物療效的研究尚123

作為聯(lián)系臨床和藥學(xué)實踐的紐帶，臨床藥師可以與臨床醫(yī)生合作，與臨床密切相關(guān)的實際問題如抗藥性、細(xì)菌耐藥性、藥物不良反應(yīng)、藥物敏感性等展開研究，解決臨床用藥中經(jīng)常碰到或罕見的個體差異如對藥物的超敏或及其不敏感等展開機(jī)理研究，使得臨床藥師確實成為醫(yī)院中一群不可或缺的高級知識人才。臨床藥師是藥學(xué)基因組學(xué)應(yīng)用和研究的最好載體藥物相關(guān)基因檢測與應(yīng)用作為聯(lián)系臨床和藥學(xué)實踐的紐帶，臨床藥師可以與臨床醫(yī)生124五、合理用藥的評價指標(biāo)五、合理用藥的評價指標(biāo)125?WHO合理用藥指標(biāo)處方指標(biāo)1.每次就診平均用藥品種數(shù)2.以通用名開處方的藥物百分率3.就診使用抗生素的百分率4.就診使用針劑的百分率5.基本藥物或處方集藥物占處方用藥的百分率制定并推廣“合理用藥評價指標(biāo)”?WHO合理用藥指標(biāo)制定并推廣“合理用藥評價指標(biāo)”126?病人關(guān)懷指標(biāo)6.病人的平均就診時間(醫(yī)生)7.病人處方平均調(diào)配時間(藥師)8.按處方實際調(diào)配藥物的百分率(病人實得藥品數(shù)額)9.藥物標(biāo)示完整的百分率(姓名、藥名、用法)10.病人了解正確劑量的百分率制定并推廣“合理用藥評價指標(biāo)”?病人關(guān)懷指標(biāo)制定并推廣“合理用藥評價指標(biāo)”127另外，F(xiàn)K506、環(huán)孢素A、地高辛、苯妥英鈉等的血藥濃度也與其基因型有關(guān)。APOE基因的變異影響脂蛋白與肝細(xì)胞上特異性受體的結(jié)合，從而影響血漿脂蛋白的轉(zhuǎn)運和代謝，使血脂及膽固醇的含量發(fā)生變化。藥師參加會診提出調(diào)整方案為氯唑西林－頭孢噻肟－甲硝唑聯(lián)用。能有效減少抗菌素耐藥性的產(chǎn)生。孢他啶為40%54%，使用藥物存在的主要問題96mmol/L，指血糖9～16mmol/L，WBC13.ApoE對攝取的脂質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)的代謝和分布過程有重要調(diào)節(jié)作用，從而對細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生影響。北京市臨床藥師不足57名，其中有不少是兼職的；以危重病人救治為重點，抗感染治療為特色的藥學(xué)服務(wù)頭孢唑啉87%100%，肺炎克雷伯菌（20032006年）?醫(yī)療單位指標(biāo)11.備有基本藥物目錄或處方集12.庫房是否備有本地區(qū)所需主要藥物并保障供應(yīng)制定并推廣“合理用藥評價指標(biāo)”另外，F(xiàn)K506、環(huán)孢素A、地高辛、苯妥英鈉等的血藥濃度也與128?WHO補(bǔ)充的用藥指標(biāo)每次就診人均費；不用藥物治療病人的百分率；抗生素占藥費百分率；針劑占總藥費的百分率；符合治療指南的處方比例；病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意率；醫(yī)療單位能獲得公正藥物信息的百分率。制定并推廣“合理用藥評價指標(biāo)”?WHO補(bǔ)充的用藥指標(biāo)制定并推廣“合理用藥評價指標(biāo)”129

?以上指標(biāo)主要用于門診病人，對住院病人另有七條附加指標(biāo)1.并用≥2種抗菌藥物病例數(shù)(%)2.使用麻醉止痛藥的病例數(shù)(%)3.用藥醫(yī)囑完整的百分率4.用藥記錄完整的百分率5.醫(yī)囑用藥兌現(xiàn)率6.采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案的百分率7.未經(jīng)藥敏試驗而使用抗菌藥物的百分率制定并推廣“合理用藥評價指標(biāo)”?以上指標(biāo)主要用于門診病人，對住院病人另有七條附加指標(biāo)制定130

★政府應(yīng)勇于正視現(xiàn)實，不回避問題；

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