庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí)課件

庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)腎上腺學(xué)組、垂體學(xué)組庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)腎上腺學(xué)組、1庫(kù)欣綜合征病因庫(kù)欣綜合征病因2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3推薦對(duì)以下人群進(jìn)行庫(kù)欣綜合征篩查：年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不相稱(chēng)的臨床表現(xiàn)；具有庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)，且進(jìn)行性加重，特別是有典型癥狀，如肌病、多血質(zhì)、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者體重增加而身高百分位下降，生長(zhǎng)停滯的肥胖兒童腎上腺意外瘤患者推薦對(duì)以下人群進(jìn)行庫(kù)欣綜合征篩查：4定性診斷定位診斷庫(kù)欣綜合征的診斷定性診斷庫(kù)欣綜合征的診斷524小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇午夜唾液皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇節(jié)律初步檢查對(duì)高度懷疑庫(kù)欣綜合征的患者至少進(jìn)行上述兩項(xiàng)檢查

24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇初步檢查對(duì)高度懷疑庫(kù)欣綜合征的患者至少進(jìn)624hUFC24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）波動(dòng)大，至少測(cè)定2次以高于各實(shí)驗(yàn)室的正常上限為陽(yáng)性大多數(shù)兒童患者體重接近成人（>45Kg），兒童標(biāo)準(zhǔn)同成人

24hUFC24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）7標(biāo)本留取注意事項(xiàng)24h總尿量，混勻后留取約5～10ml尿液送檢。收集尿標(biāo)本的容器內(nèi)應(yīng)先加人防腐劑（？）并置于陰涼處；告知患者不要過(guò)多飲水標(biāo)本留取注意事項(xiàng)24h總尿量，混勻后留取約5～10ml尿8影響結(jié)果的因素飲水量過(guò)多(≥5L／d)任何增加皮質(zhì)醇分泌的生理或病理狀態(tài)都會(huì)使UFC升高而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果在中、重度腎功能不全患者，GFR<60ml／min時(shí)可出現(xiàn)UFC明顯降低的假陰性結(jié)果周期性庫(kù)欣綜合征患者的病情休止期及一些輕癥患者的UFC水平可以正常影響結(jié)果的因素飲水量過(guò)多(≥5L／d)9午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定口腔內(nèi)放置一個(gè)棉塞(salivette)讓患者咀嚼1～2min測(cè)定午夜0：00唾液皮質(zhì)醇用于診斷庫(kù)欣綜合征的敏感性為92％一100％、特異性為93％一100％，其在成人的診斷準(zhǔn)確性與UFC相同。午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定口腔內(nèi)放置一個(gè)棉塞(salivette)讓10血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測(cè)需要患者住院48h或更長(zhǎng)時(shí)間檢查時(shí)需測(cè)定8：00、16：00和午夜0：00的血清皮質(zhì)醇水平午夜行靜脈抽血時(shí)必須在喚醒患者后1～3min內(nèi)完成或通過(guò)靜脈內(nèi)預(yù)置保留導(dǎo)管采血，以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài)。血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測(cè)需要患者住院48h或更長(zhǎng)時(shí)間11結(jié)果判定如睡眠狀態(tài)下0：00血清皮質(zhì)醇>1．8ug/dl(50nmol／L；敏感性100％，特異性20％)

清醒狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇>7．5ug/dl(207nmol／L；敏感性>96％，特異性87％)則提示庫(kù)欣綜合征的可能性較大各研究中心應(yīng)制定自己實(shí)驗(yàn)室的診斷切點(diǎn)值。結(jié)果判定如睡眠狀態(tài)下0：00血清皮質(zhì)醇>1．8ug/dl(512進(jìn)一步檢查（定性檢查）1mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)(dexamethasonesuppressiontest，DST經(jīng)典小劑量DST(10w—dosedexamethasonesuppressiontest，LDDST)進(jìn)一步檢查（定性檢查）1mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)(dexam13過(guò)夜1mgDST需要2天時(shí)間，第1天晨8：00取血(對(duì)照)后，于次日0：00口服地塞米松1mg，晨8：00再次取血(服藥后)，標(biāo)本保存待測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平服藥后切點(diǎn)值1．8ug／dl(50nmol／L)，則其敏感性>95％、特異性約80％；過(guò)夜1mgDST需要2天時(shí)間，第1天晨8：00取血(對(duì)照)后14經(jīng)典小劑量DST---方法口服地塞米松0．5mg，每6小時(shí)1次，連續(xù)2天，服藥前和服藥第2天分別留24h尿測(cè)定UFC或尿17一羥類(lèi)固醇(17一OHCS)，也可服藥前后測(cè)定血清皮質(zhì)醇進(jìn)行比較。對(duì)于體重<40kg的兒童，地塞米松劑量調(diào)整為30ug/kg/d，分次給藥。經(jīng)典小劑量DST---方法口服地塞米松0．5mg，每6小時(shí)15較1mgDST的特異性高正常人口服地塞米松第2天，24hUFC<27nmol／24h(10ug／24h)或尿17-OHCS<6．9umol／24h(2．5mg／24h)；血清皮質(zhì)醇<1．8ug／dl(50nmol/l)該切點(diǎn)值也同樣適用于體重>40kg的兒童。經(jīng)典小劑量DST---結(jié)果判定較1mgDST的特異性高經(jīng)典小劑量DST---結(jié)果判定16定位檢查（1）ACTH大劑量DSTCRH興奮試驗(yàn)去氨加壓素興奮試驗(yàn)定位檢查（1）ACTH17ACTH8：00—9：00am：ACTH<10pg／ml(2pmoL／L)則提示為ACTH非依賴性庫(kù)欣綜合征如ACTH>20pg／ml(4pmoL／L)則提示為ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征ACTH8：00—9：00am：18大劑量DST—方法(1)口服地塞米松2mg，每6小時(shí)1次，服藥2天，即8mg／天×2天的經(jīng)典大劑量DST，于服藥前和服藥第二天測(cè)定24hUFC或尿17一OHCS；(2)單次0:00點(diǎn)口服8mg地塞米松的過(guò)夜大劑量DST；(3)靜脈注射地塞米松4—7mg的大劑量DST法；后兩種方法于用藥前、后測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平進(jìn)行比較。該檢查主要用于鑒別庫(kù)欣病和異位ACTH綜合征大劑量DST—方法(1)口服地塞米松2mg，每6小時(shí)1次，服19大劑量DST---結(jié)果判斷如用藥后24hUFC、24h尿17一OHCS或血皮質(zhì)醇水平被抑制超過(guò)對(duì)照值的50％則提示為庫(kù)欣病，反之提示為異位ACTH綜合征大劑量DST---結(jié)果判斷如用藥后24hUFC、24h尿20定位檢查（2）鞍區(qū)MRI腎上腺CT：增強(qiáng)、三維重建雙側(cè)巖下竇插管取血(bilateralinferiorpetrosalsinussampling，BIPSS)：異位ACTH綜合征病灶定位的特殊檢查定位檢查（2）鞍區(qū)MRI21腎上腺CT：?jiǎn)蝹?cè)腎上腺腺瘤或腺癌CT或MRI顯示腫瘤同側(cè)和對(duì)側(cè)腎上腺細(xì)小、甚至萎縮；ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大；ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)增生(ACTH—independentmacronodularadrenalhyperplasia，AIMAH)患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大，有單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)；雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃?、單?cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等；半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primarypigmentednodularadrenaldisease，PPNAD)患者腎上腺大小形態(tài)正常，典型病例的cT表現(xiàn)為串珠樣結(jié)節(jié)改變。腎上腺CT：22原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primarypigmentednodularadrenaldisease，PPNAD)散發(fā)家族性，面、頸、軀干粘膜色素斑，心房粘液瘤等（Carney綜合征）原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primarypigmented23庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí)課件24增生腺瘤腺癌增生腺瘤腺癌25鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)：在正常人群中MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)：26異位ACTH檢查1.胸部影像學(xué)2．生長(zhǎng)抑素受體顯像：異位ACTH綜合征腫瘤有表達(dá)豐富的生長(zhǎng)抑素受體，敏感性為30％一80％。3.PET異位ACTH檢查1.胸部影像學(xué)27特殊人群1．妊娠：正常妊娠足月時(shí)UFC可增高3倍，如在妊娠中晚期UFC高于正常上限3倍即可提示庫(kù)欣綜合征。正常孕婦血清皮質(zhì)醇存在晝夜節(jié)律，孕期地塞米松對(duì)血清和尿皮質(zhì)醇的抑制作用減弱，可能會(huì)增加DST的假陽(yáng)性結(jié)果。故庫(kù)欣綜合征婦女妊娠時(shí)推薦應(yīng)用UFC，而不推薦地塞米松抑制試驗(yàn)。特殊人群1．妊娠：282．癲癇：抗癲癇藥物通過(guò)CYP3A4誘導(dǎo)肝酶對(duì)地塞米松的清除增加而導(dǎo)致DST假陽(yáng)性2．癲癇：抗癲癇藥物通過(guò)CYP3A4誘導(dǎo)肝酶對(duì)地塞米松的清除293．腎功能衰竭：腎功能衰竭患者存在皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律，故正常的午夜皮質(zhì)醇水平或?qū)?mgDST反應(yīng)正?？膳懦龓?kù)欣綜合征對(duì)嚴(yán)重腎功能衰竭的患者篩查時(shí)建議用1mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)而不是UFC。3．腎功能衰竭：30庫(kù)欣綜合征治療手術(shù)治療庫(kù)欣綜合征治療手術(shù)治療31庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí)課件32手術(shù)后未緩解患者的處理1．外科治療：術(shù)后如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有殘存腫瘤則應(yīng)再次手術(shù)，但因首次手術(shù)后，血清皮質(zhì)醇水平仍可繼續(xù)下降，故再次手術(shù)前需要觀察4～6周以評(píng)估手術(shù)是否必要。手術(shù)后未緩解患者的處理1．外科治療：33圍手術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能減退的治療1．腎上腺性庫(kù)欣綜合征：腎上腺性庫(kù)欣患者于手術(shù)中和手術(shù)后應(yīng)靜脈滴注氫化可的松100—200mg，視病情變化給予對(duì)癥或急救治療，如術(shù)后血壓下降、休克或出現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)危象時(shí)，應(yīng)立即增加氫化可的松用量至病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)用氫化可的松100～200mg／d靜脈滴注5～7天，劑量逐漸減量后改為口服氫化可的松或潑尼松至維持劑量，一般于半年左右停藥。圍手術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能減退的治療342．ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征患者：術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)盡快進(jìn)行血皮質(zhì)醇或24hUFC的檢測(cè)來(lái)評(píng)價(jià)病情是否緩解；如患者出現(xiàn)明顯的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀，則應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停藥，一般服藥不超過(guò)1個(gè)月當(dāng)晨間血皮質(zhì)醇水平或皮質(zhì)醇對(duì)ACTH1_24的反應(yīng)>18斗∥dl(500nmol／L)時(shí)，則可停藥。圍手術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能減退的治療2．ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征患者：圍手術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能減退35庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí)課件36庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)腎上腺學(xué)組、垂體學(xué)組庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)腎上腺學(xué)組、37庫(kù)欣綜合征病因庫(kù)欣綜合征病因38臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)39推薦對(duì)以下人群進(jìn)行庫(kù)欣綜合征篩查：年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不相稱(chēng)的臨床表現(xiàn)；具有庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)，且進(jìn)行性加重，特別是有典型癥狀，如肌病、多血質(zhì)、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者體重增加而身高百分位下降，生長(zhǎng)停滯的肥胖兒童腎上腺意外瘤患者推薦對(duì)以下人群進(jìn)行庫(kù)欣綜合征篩查：40定性診斷定位診斷庫(kù)欣綜合征的診斷定性診斷庫(kù)欣綜合征的診斷4124小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇午夜唾液皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇節(jié)律初步檢查對(duì)高度懷疑庫(kù)欣綜合征的患者至少進(jìn)行上述兩項(xiàng)檢查

24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇初步檢查對(duì)高度懷疑庫(kù)欣綜合征的患者至少進(jìn)4224hUFC24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）波動(dòng)大，至少測(cè)定2次以高于各實(shí)驗(yàn)室的正常上限為陽(yáng)性大多數(shù)兒童患者體重接近成人（>45Kg），兒童標(biāo)準(zhǔn)同成人

24hUFC24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）43標(biāo)本留取注意事項(xiàng)24h總尿量，混勻后留取約5～10ml尿液送檢。收集尿標(biāo)本的容器內(nèi)應(yīng)先加人防腐劑（？）并置于陰涼處；告知患者不要過(guò)多飲水標(biāo)本留取注意事項(xiàng)24h總尿量，混勻后留取約5～10ml尿44影響結(jié)果的因素飲水量過(guò)多(≥5L／d)任何增加皮質(zhì)醇分泌的生理或病理狀態(tài)都會(huì)使UFC升高而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果在中、重度腎功能不全患者，GFR<60ml／min時(shí)可出現(xiàn)UFC明顯降低的假陰性結(jié)果周期性庫(kù)欣綜合征患者的病情休止期及一些輕癥患者的UFC水平可以正常影響結(jié)果的因素飲水量過(guò)多(≥5L／d)45午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定口腔內(nèi)放置一個(gè)棉塞(salivette)讓患者咀嚼1～2min測(cè)定午夜0：00唾液皮質(zhì)醇用于診斷庫(kù)欣綜合征的敏感性為92％一100％、特異性為93％一100％，其在成人的診斷準(zhǔn)確性與UFC相同。午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定口腔內(nèi)放置一個(gè)棉塞(salivette)讓46血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測(cè)需要患者住院48h或更長(zhǎng)時(shí)間檢查時(shí)需測(cè)定8：00、16：00和午夜0：00的血清皮質(zhì)醇水平午夜行靜脈抽血時(shí)必須在喚醒患者后1～3min內(nèi)完成或通過(guò)靜脈內(nèi)預(yù)置保留導(dǎo)管采血，以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài)。血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測(cè)需要患者住院48h或更長(zhǎng)時(shí)間47結(jié)果判定如睡眠狀態(tài)下0：00血清皮質(zhì)醇>1．8ug/dl(50nmol／L；敏感性100％，特異性20％)

清醒狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇>7．5ug/dl(207nmol／L；敏感性>96％，特異性87％)則提示庫(kù)欣綜合征的可能性較大各研究中心應(yīng)制定自己實(shí)驗(yàn)室的診斷切點(diǎn)值。結(jié)果判定如睡眠狀態(tài)下0：00血清皮質(zhì)醇>1．8ug/dl(548進(jìn)一步檢查（定性檢查）1mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)(dexamethasonesuppressiontest，DST經(jīng)典小劑量DST(10w—dosedexamethasonesuppressiontest，LDDST)進(jìn)一步檢查（定性檢查）1mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)(dexam49過(guò)夜1mgDST需要2天時(shí)間，第1天晨8：00取血(對(duì)照)后，于次日0：00口服地塞米松1mg，晨8：00再次取血(服藥后)，標(biāo)本保存待測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平服藥后切點(diǎn)值1．8ug／dl(50nmol／L)，則其敏感性>95％、特異性約80％；過(guò)夜1mgDST需要2天時(shí)間，第1天晨8：00取血(對(duì)照)后50經(jīng)典小劑量DST---方法口服地塞米松0．5mg，每6小時(shí)1次，連續(xù)2天，服藥前和服藥第2天分別留24h尿測(cè)定UFC或尿17一羥類(lèi)固醇(17一OHCS)，也可服藥前后測(cè)定血清皮質(zhì)醇進(jìn)行比較。對(duì)于體重<40kg的兒童，地塞米松劑量調(diào)整為30ug/kg/d，分次給藥。經(jīng)典小劑量DST---方法口服地塞米松0．5mg，每6小時(shí)51較1mgDST的特異性高正常人口服地塞米松第2天，24hUFC<27nmol／24h(10ug／24h)或尿17-OHCS<6．9umol／24h(2．5mg／24h)；血清皮質(zhì)醇<1．8ug／dl(50nmol/l)該切點(diǎn)值也同樣適用于體重>40kg的兒童。經(jīng)典小劑量DST---結(jié)果判定較1mgDST的特異性高經(jīng)典小劑量DST---結(jié)果判定52定位檢查（1）ACTH大劑量DSTCRH興奮試驗(yàn)去氨加壓素興奮試驗(yàn)定位檢查（1）ACTH53ACTH8：00—9：00am：ACTH<10pg／ml(2pmoL／L)則提示為ACTH非依賴性庫(kù)欣綜合征如ACTH>20pg／ml(4pmoL／L)則提示為ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征ACTH8：00—9：00am：54大劑量DST—方法(1)口服地塞米松2mg，每6小時(shí)1次，服藥2天，即8mg／天×2天的經(jīng)典大劑量DST，于服藥前和服藥第二天測(cè)定24hUFC或尿17一OHCS；(2)單次0:00點(diǎn)口服8mg地塞米松的過(guò)夜大劑量DST；(3)靜脈注射地塞米松4—7mg的大劑量DST法；后兩種方法于用藥前、后測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平進(jìn)行比較。該檢查主要用于鑒別庫(kù)欣病和異位ACTH綜合征大劑量DST—方法(1)口服地塞米松2mg，每6小時(shí)1次，服55大劑量DST---結(jié)果判斷如用藥后24hUFC、24h尿17一OHCS或血皮質(zhì)醇水平被抑制超過(guò)對(duì)照值的50％則提示為庫(kù)欣病，反之提示為異位ACTH綜合征大劑量DST---結(jié)果判斷如用藥后24hUFC、24h尿56定位檢查（2）鞍區(qū)MRI腎上腺CT：增強(qiáng)、三維重建雙側(cè)巖下竇插管取血(bilateralinferiorpetrosalsinussampling，BIPSS)：異位ACTH綜合征病灶定位的特殊檢查定位檢查（2）鞍區(qū)MRI57腎上腺CT：?jiǎn)蝹?cè)腎上腺腺瘤或腺癌CT或MRI顯示腫瘤同側(cè)和對(duì)側(cè)腎上腺細(xì)小、甚至萎縮；ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大；ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)增生(ACTH—independentmacronodularadrenalhyperplasia，AIMAH)患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大，有單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)；雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃?、單?cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等；半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primarypigmentednodularadrenaldisease，PPNAD)患者腎上腺大小形態(tài)正常，典型病例的cT表現(xiàn)為串珠樣結(jié)節(jié)改變。腎上腺CT：58原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primarypigmentednodularadrenaldisease，PPNAD)散發(fā)家族性，面、頸、軀干粘膜色素斑，心房粘液瘤等（Carney綜合征）原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primarypigmented59庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí)課件60增生腺瘤腺癌增生腺瘤腺癌61鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)：在正常人群中MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)：62異位ACTH檢查1.胸部影像學(xué)2．生長(zhǎng)抑素受體顯像：異位ACTH綜合征腫瘤有表達(dá)豐富的生長(zhǎng)抑素受體，敏感性為30％一80％。3.PET異位ACTH檢查1.胸部影像學(xué)63特殊人群1．妊娠：正常妊娠足月時(shí)UFC可增高3倍，如在妊娠中晚期UFC高于正常上限3倍即可提示庫(kù)欣綜合征。正常孕婦血清皮質(zhì)醇存在晝夜節(jié)律，孕期地塞米松對(duì)血清和尿皮質(zhì)醇的抑制作用減弱，可能