呼吸衰竭臨床診治課件

呼吸衰竭臨床診治31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。呼吸衰竭臨床診治呼吸衰竭臨床診治31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。呼吸衰竭臨床診治

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

溫敏勇概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。初中英語(yǔ)學(xué)習(xí)是為高中、大學(xué)學(xué)習(xí)更多、更難的外語(yǔ)做語(yǔ)法和語(yǔ)感上的基礎(chǔ)性鋪墊，是學(xué)生養(yǎng)成良好的英語(yǔ)學(xué)習(xí)習(xí)慣的關(guān)鍵時(shí)期。除此之外，英語(yǔ)是我國(guó)重點(diǎn)開設(shè)的一門學(xué)科，對(duì)老師的教學(xué)評(píng)價(jià)及學(xué)生的升學(xué)都有著重要作用，因此優(yōu)化初中英語(yǔ)的教學(xué)更是具有不可或缺的必要性。在新課標(biāo)的實(shí)行下，積極分析、探討、優(yōu)化初中英語(yǔ)教學(xué)方法的措施對(duì)提高英語(yǔ)課堂質(zhì)量、提升學(xué)生英語(yǔ)水平顯得尤為急切和重要。一、優(yōu)化、改革初中英語(yǔ)教學(xué)方法的必要性與作用1.對(duì)初中英語(yǔ)教學(xué)方法進(jìn)行優(yōu)化、改革符合教學(xué)大綱要求《義務(wù)教育英語(yǔ)課程標(biāo)準(zhǔn)》中明確表明，要運(yùn)用多種教學(xué)方法結(jié)合進(jìn)行英語(yǔ)教學(xué)，鍛煉學(xué)生的英語(yǔ)口語(yǔ)能力、聽寫能力與閱讀能力，培養(yǎng)學(xué)生大膽運(yùn)用英語(yǔ)交流的能力，并且讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中培養(yǎng)自學(xué)能力，打好英語(yǔ)基礎(chǔ)。因此對(duì)傳統(tǒng)的英語(yǔ)教學(xué)進(jìn)行優(yōu)化與改革，符合教學(xué)大綱的要求，也順應(yīng)了學(xué)生個(gè)人的發(fā)展需求，對(duì)學(xué)生各方面素質(zhì)的培養(yǎng)，提高課堂質(zhì)量都有明顯的作用。2.進(jìn)行優(yōu)化、改革初中英語(yǔ)教學(xué)方法，順應(yīng)了教育界與社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新時(shí)期，而教育也同樣迎來(lái)改革的黃金時(shí)期，優(yōu)化和創(chuàng)新初中英語(yǔ)教學(xué)，改變舊的傳統(tǒng)教學(xué)觀念，改革不適合的育人模式，積極進(jìn)行探討式、互動(dòng)式、交流式、實(shí)踐式及合作式的英語(yǔ)教學(xué)，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中主動(dòng)思考，從而提高課堂教學(xué)質(zhì)量，成為教育界最重視的任務(wù)之一，也是教育界的工作重心。而在新時(shí)期下，我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，與外國(guó)市場(chǎng)合作的機(jī)遇越來(lái)越多，合作也越來(lái)越緊密。我國(guó)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)開始升級(jí)轉(zhuǎn)型，從勞動(dòng)密集型轉(zhuǎn)變?yōu)榭萍济芗?，社?huì)對(duì)人才的需求越來(lái)越急迫，對(duì)技能的要求也越來(lái)越高，因此優(yōu)化、改革初中英語(yǔ)教學(xué)方法，能夠很好地順應(yīng)教育界和社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)。二、優(yōu)化初中英語(yǔ)教學(xué)方法的必要性與新措施1.利用網(wǎng)絡(luò)多媒體輔助英語(yǔ)教學(xué)技術(shù)進(jìn)步對(duì)教學(xué)的影響之一就是為課堂教學(xué)提供了多樣化的教學(xué)工具，使教學(xué)變得更加生動(dòng)、有吸引力。例如，在初中英語(yǔ)課堂上可充分利用投影儀、幻燈片、計(jì)算機(jī)、電視機(jī)以及廣播等教學(xué)器材，將傳統(tǒng)的黑板教學(xué)搬到可多樣化操作的計(jì)算機(jī)屏幕上，使教學(xué)方法具有現(xiàn)代氣息，滿足學(xué)生追求時(shí)尚的心理，新穎、有趣的教學(xué)方法能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。例如，在講解初中英語(yǔ)北師大版的第五單元AudreyHepburn時(shí)，老師可以利用多媒體播放一些外國(guó)影片如《羅馬假日》中的經(jīng)典鏡頭即女主角與男主角在西班牙廣場(chǎng)游玩，吸引學(xué)生的注意力，讓學(xué)生感受不一樣的英語(yǔ)發(fā)音。然后，老師再播放現(xiàn)代英語(yǔ)的發(fā)音，對(duì)比兩者的差別，讓學(xué)生對(duì)英語(yǔ)的發(fā)音有感性上的認(rèn)識(shí)，從而更好地糾正發(fā)音上的錯(cuò)誤。2.創(chuàng)設(shè)交流情景，營(yíng)造良好的英語(yǔ)氛圍初中英語(yǔ)教學(xué)的關(guān)鍵在于提高學(xué)生的語(yǔ)感，讓學(xué)生敢于用英語(yǔ)與人交流，使英語(yǔ)真正成為學(xué)生交流的語(yǔ)言之一。老師在課堂上要善于創(chuàng)設(shè)交流情景，讓學(xué)生有機(jī)會(huì)用英語(yǔ)交流，營(yíng)造良好的英語(yǔ)氣氛，使學(xué)生在耳濡目染的情況下受到語(yǔ)感熏陶。比如，老師可定期在課堂上播放與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的演講視頻或電影，讓學(xué)生在輕松的環(huán)境下學(xué)習(xí)英語(yǔ)，同時(shí)老師還可以在每節(jié)課上課開始的前十分鐘讓學(xué)生上臺(tái)演講，不限主題暢所欲言，目的是讓學(xué)生敢于在眾人面前開口說(shuō)英語(yǔ)。除此之外，老師還可讓學(xué)生模仿表演一些電影經(jīng)典片段，或設(shè)計(jì)情景劇讓學(xué)生表演，把英語(yǔ)日常交流的場(chǎng)景搬到課堂上，為學(xué)生全方位營(yíng)造良好的英語(yǔ)氛圍，促進(jìn)學(xué)生英語(yǔ)語(yǔ)感的培養(yǎng)，從而讓學(xué)生更好地學(xué)習(xí)英語(yǔ)，提高初中英語(yǔ)的教學(xué)質(zhì)量。3.大力開發(fā)分組教學(xué)模式在優(yōu)化英語(yǔ)教學(xué)方式的要求下對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組教學(xué)，將不同層次的學(xué)生搭配一起分成不同組別，讓學(xué)生組成互幫互助的學(xué)習(xí)小組，在小組學(xué)習(xí)中交流學(xué)習(xí)技巧、解答心中對(duì)知識(shí)點(diǎn)的疑惑。在小組中還要選出小組長(zhǎng)，對(duì)小組組員進(jìn)行監(jiān)督，起到協(xié)調(diào)、聯(lián)系、溝通與監(jiān)控的作用，讓小組成為有組織、有紀(jì)律的學(xué)生團(tuán)體。老師要定期對(duì)小組成員進(jìn)行學(xué)習(xí)效果的考核，檢查小組學(xué)習(xí)的效果，還可以讓小組間形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，在競(jìng)爭(zhēng)中讓學(xué)生感受到緊張與激烈，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的動(dòng)力，為提高英語(yǔ)教學(xué)質(zhì)量做內(nèi)驅(qū)力的引導(dǎo)。優(yōu)化、改革與創(chuàng)新初中英語(yǔ)教學(xué)的方法對(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀的英語(yǔ)人才有重要的作用，對(duì)我國(guó)外語(yǔ)人才結(jié)構(gòu)的調(diào)整有重大的作用，對(duì)全面貫徹落實(shí)新課標(biāo)要求有極大的推動(dòng)作用。這不僅需要教師隊(duì)伍的不懈努力，還需要學(xué)校及相關(guān)部門的支持，也需社會(huì)各界的鼎力配合。為提高初中英語(yǔ)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的人才，優(yōu)化教學(xué)方法勢(shì)在必行。農(nóng)村小學(xué)校長(zhǎng)是農(nóng)村中小學(xué)學(xué)校管理創(chuàng)新的領(lǐng)導(dǎo)者、組織者、承擔(dān)者，是創(chuàng)新的主體。在新課程呼喚下管理的重新定位，要求學(xué)校管理理念和管理手段發(fā)生相應(yīng)的變革，創(chuàng)設(shè)有利于推進(jìn)課改進(jìn)程的氛圍。本文結(jié)合我校的校情、生情出發(fā)，在深化教育改革，創(chuàng)新管理，體制等方面實(shí)踐中，談一談我在小學(xué)教育管理的探究。一、校長(zhǎng)要有新課程理念，在學(xué)校管理中加強(qiáng)教師教學(xué)創(chuàng)新基礎(chǔ)教育課程改革是我國(guó)教育發(fā)展史上的一次重大變革，校長(zhǎng)一定要走在這場(chǎng)變革的前列，領(lǐng)導(dǎo)好新課程改革。農(nóng)村小學(xué)校長(zhǎng)首先要樹立新的教育理念，確立新的教育目標(biāo)，改革傳統(tǒng)教學(xué)方式、學(xué)習(xí)方式和管理方式中陳腐的東西，引領(lǐng)教師在新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求下，用教學(xué)方式的改變帶動(dòng)學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變，建立新的適應(yīng)新課程要求的評(píng)價(jià)體系。一是加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)必須要求教師認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)黨的各項(xiàng)教育方針政策，全面貫徹黨的教育方針；必須嚴(yán)格按照“師德八條”要求自己：愛崗敬業(yè)、為人師表、教書育人、無(wú)私奉獻(xiàn)、大膽創(chuàng)新、勇于實(shí)踐。二是必須加大教研教改的力度，以新課程培訓(xùn)、評(píng)優(yōu)課、新教師過(guò)關(guān)課、展示課、示范課等形式開展聽、評(píng)、改活動(dòng)，轉(zhuǎn)變教育觀念，確實(shí)改變教學(xué)方法。三是必須熟練地掌握應(yīng)用現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育設(shè)備，利用優(yōu)質(zhì)教育資源備好課、上好課，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，優(yōu)化課堂結(jié)構(gòu)，優(yōu)化教學(xué)方法，讓農(nóng)村孩子也能像城市孩子一樣享受最優(yōu)質(zhì)的教育資源，接受最優(yōu)質(zhì)的教育，達(dá)到40分鐘最大限度的利用，效益最大限度的提高，以實(shí)現(xiàn)學(xué)生學(xué)業(yè)進(jìn)步的目標(biāo)。二、健全制度，民主管理建立健全規(guī)章制度，使學(xué)校管理有序、民主、科學(xué)是學(xué)校管理追求的境界之一。新課程環(huán)境下教育管理，要講究方法、講究科學(xué)，除了通過(guò)規(guī)章制度管人，還要崇尚人本，靈活應(yīng)變。堅(jiān)持民主管理。以教代會(huì)，工會(huì)組織為依托，發(fā)揮教職工的主人翁作用，共同完善學(xué)校的規(guī)章制度，如制定《嘎托鎮(zhèn)第二小學(xué)學(xué)校管理若干規(guī)定》、《嘎托鎮(zhèn)第二小學(xué)教學(xué)管理細(xì)則》等有關(guān)制度。深入開展民主評(píng)議行風(fēng)活動(dòng)，加大收支透明，虛心接受來(lái)自各方的意見與建議，逐步建設(shè)和完善管理者，教師、學(xué)生、互動(dòng)的民主、科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，做到各司其責(zé)，各盡所能，措施到位，責(zé)任到人，形成既分工又協(xié)作，既競(jìng)爭(zhēng)又合作的良好態(tài)勢(shì)，使廣大教師成為教書育人的主人，成為學(xué)校管理的主人。三、堅(jiān)持制度管理推行考試獎(jiǎng)懲制度，根據(jù)教師年度考核要求，從考勤、考績(jī)、教書育人，教研進(jìn)修等方面提出崗位目標(biāo)要求，平時(shí)進(jìn)行有序的全面的檢查與考核，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)先進(jìn)、督促后進(jìn)，起到褒優(yōu)警劣的作用，其次采取精神和物質(zhì)兼有的獎(jiǎng)罰機(jī)制，每年的“評(píng)優(yōu)評(píng)先”、“職務(wù)晉升”掛鉤等。如今年的小學(xué)高級(jí)職稱評(píng)審工作采用“量化考核”，鼓勵(lì)創(chuàng)新和“冒尖”，讓人才脫穎而出。堅(jiān)持人本管理。學(xué)校努力關(guān)注、關(guān)心每一位教師，尤其是青年教師的工作、生活與專業(yè)成長(zhǎng)，努力為教師營(yíng)造自身發(fā)展空間，搭建施展才華的平臺(tái)。充分調(diào)動(dòng)廣大教師教書育人的積極性，在學(xué)校管理工作中，堅(jiān)持在政治上引導(dǎo)人，在思想上教育大，在業(yè)務(wù)上錘煉人，在體制上激活人，在生活上關(guān)心人，將教師的發(fā)展與學(xué)生的發(fā)展、學(xué)校的發(fā)展緊密地聯(lián)系在一起。如我們?cè)诠芾碇贫壬霞哟髣?chuàng)新力度，實(shí)行“競(jìng)爭(zhēng)上崗”，工作目標(biāo)責(zé)任制等，為學(xué)校教師提供發(fā)展的平臺(tái)。四、“更新理念”抓好教師隊(duì)伍建設(shè)“轉(zhuǎn)變教育思想，更新教育的觀念”我校要求全體教師年牢牢樹立為“每一位學(xué)生發(fā)展”的理念，把服務(wù)學(xué)生作為一切工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。抓好教師隊(duì)伍建設(shè)。學(xué)校對(duì)師資隊(duì)伍建設(shè)總要求是“提高學(xué)歷，培養(yǎng)能力，增強(qiáng)實(shí)力，開發(fā)潛力”。努力培養(yǎng)一支事業(yè)型、復(fù)合型、科研型的教師隊(duì)伍。一是要轉(zhuǎn)變觀念，樹立正確的學(xué)生觀。把學(xué)生當(dāng)作自己的摯友視為合作者。教育中要杜絕破壞師生平等關(guān)系的用語(yǔ)，多用鼓勵(lì)、激勵(lì)的語(yǔ)言，努力創(chuàng)造和諧融洽的氛圍。二是提高現(xiàn)代教育技術(shù)運(yùn)用水平。提高教師接受新知、應(yīng)用新知的能力，充分利用我校現(xiàn)有的音像資料，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，吸納教改信息和經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)教師參加學(xué)歷進(jìn)修和信息技術(shù)培訓(xùn)，努力構(gòu)建平臺(tái)，讓青年教師更多的用武之地。如有機(jī)會(huì)學(xué)校就到兄弟學(xué)校聽課，外地學(xué)習(xí)。學(xué)校開辟“課論大家說(shuō)”以俱樂部的形式讓青年教師能從實(shí)踐到理論，從理論到實(shí)踐的暢所欲言的交流，努力培養(yǎng)骨干教師，使他們成為學(xué)科帶頭人。五、校長(zhǎng)要以情感人，管理中要體現(xiàn)人文關(guān)懷校長(zhǎng)以情感人，就要走出辦公室，走進(jìn)教師的工作中、生活中、情感中，理解教師、尊重教師、關(guān)心教師。尊重教師的人格，尊重教師的工作，尊重教師的合理需要。用對(duì)待學(xué)生的愛心、耐心、細(xì)心和誠(chéng)心對(duì)待教師、管理教師。校長(zhǎng)要了解教師的教育教學(xué)能力及水平，也要對(duì)教職員工的家庭狀況、性格特點(diǎn)、興趣愛好、業(yè)務(wù)技能、生活習(xí)慣等方面了如指掌。能夠經(jīng)常深入到教職員工中去，善于與教職員工溝通思想，掌握教職員工思想動(dòng)態(tài)，理解教職員工所急、所想、所愿。真心實(shí)意地為教職員工著想。要尊重教師的勞動(dòng)，承認(rèn)每一個(gè)人的價(jià)值；要尊重教師的各種合理需求，注重感情交流和投資。教學(xué)管理是學(xué)校的中心工作，農(nóng)村小學(xué)的校長(zhǎng)只要遵循教育規(guī)律，勇于創(chuàng)新，敢于面向外界，抓住要點(diǎn)，腳踏實(shí)地，開拓進(jìn)取，就一定能夠一步步地走向成功?！竞粑ソ吲R床診治31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。呼吸衰竭臨1呼吸衰竭臨床診治課件2呼吸衰竭臨床診治課件3呼吸衰竭臨床診治課件4呼吸衰竭臨床診治課件5呼吸衰竭臨床診治課件6病因呼吸道阻塞性病變

氣管—支氣管的炎癥，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,阻塞性睡眠呼吸暫停等均可導(dǎo)致肺泡通氣不足，通氣與血流比例失調(diào)，發(fā)生缺O(jiān)2和（或）CO2潴留肺組織病變

肺炎，嚴(yán)重肺結(jié)核，彌漫性肺纖維化等，導(dǎo)致有效彌散面積減少，肺內(nèi)病理性分流增加，造成機(jī)體缺O(jiān)2

肺血管病變肺栓塞，肺血管炎，彌漫性肺微血栓形成，使通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺O(jiān)2

胸廓與胸膜病變

胸廓外傷，畸形，手術(shù)創(chuàng)傷，大量的氣胸及胸腔積液等，均可影響胸廓的運(yùn)動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣不足及吸入氣體分布不均，影響換氣功能神經(jīng)肌肉疾病

腦血管病變，藥物中毒，電擊，多發(fā)性神經(jīng)根炎等中樞或周圍神經(jīng)疾病，重癥肌無(wú)力，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌疲勞等均可導(dǎo)致通氣不足，發(fā)生缺O(jiān)2和（或）CO2潴留病因呼吸道阻塞性病變7呼吸衰竭的分類按病程分類急性原無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病,突然發(fā)生，常會(huì)危及患者生命

如呼吸道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管病變、溺水、電擊創(chuàng)傷、藥物中毒、吸入有毒氣體以及神經(jīng)中樞和神經(jīng)肌肉疾患，抑制呼吸，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重氣體交換障礙，產(chǎn)生缺氧或合并CO2潴留，呼吸功能突然衰竭，機(jī)體來(lái)不及代償。慢性常在慢性呼吸病的基礎(chǔ)上發(fā)生了呼吸衰竭以支氣管-肺疾病所致最為常見，如慢性阻塞性肺疾病，重癥肺結(jié)核，晚期支氣管哮喘，間質(zhì)性肺疾病，重癥肌無(wú)力和呼吸肌疲勞等按動(dòng)脈血?dú)飧淖兎诸悽裥蛢H有缺O(jiān)2而無(wú)CO2潴留，多見于換氣功能障礙Ⅱ型缺O(jiān)2伴CO2潴留，肺泡通氣不足按病理生理分類泵衰竭由于呼吸驅(qū)動(dòng)不足或呼吸運(yùn)動(dòng)受限引起肺衰竭由于氣道阻塞，肺組織與胸膜病變和肺血管病變所致呼吸衰竭的分類按病程分類8臨床表現(xiàn)呼吸困難呼吸費(fèi)力，呼氣延長(zhǎng)，淺而快的呼吸或不規(guī)則呼吸，并發(fā)肺性腦病時(shí)可出現(xiàn)淺慢或潮式呼吸，嚴(yán)重者可有間歇及抽泣樣呼吸

發(fā)紺是缺02的典型表現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀急性較慢性明顯

急性：精神錯(cuò)亂，狂燥，昏迷，抽搐

慢性：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍及定向力障礙臨床表現(xiàn)呼吸困難呼吸費(fèi)力，呼氣延長(zhǎng)，淺而快的呼吸或9臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀外周淺表靜脈充盈，皮膚溫暖多汗，眼部球結(jié)膜水腫，心率增快，脈搏洪大有力。慢性缺O(jiān)2和CO2潴留可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，右心室后負(fù)荷加重，伴有右心衰竭和大循環(huán)淤血的體征消化道和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重的呼衰可影響肝、腎功能?；颊呖沙霈F(xiàn)ALT和BUN的增高，由于缺O(jiān)2和CO2潴留導(dǎo)致的酸中毒可引起胃腸道粘膜充血水腫，糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀外周淺表靜脈充盈，皮膚溫暖多汗10診斷病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等（主要依靠血?dú)夥治觯┰l(fā)病和低氧血癥的表現(xiàn)1、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg2、肺功能檢測(cè)3、胸部影像學(xué)檢查診斷病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等（主要依靠血?dú)夥治觯?1診斷與鑒別診斷根據(jù)患者的基礎(chǔ)病病史，臨床表現(xiàn)，結(jié)合體征，動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果，可確定診斷當(dāng)呼衰伴有精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與腦血管意外，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和感染中毒性腦病等相鑒別診斷與鑒別診斷根據(jù)患者的基礎(chǔ)病病史，臨床表現(xiàn)，結(jié)合體征，動(dòng)脈12治療呼衰的處理原則：保持呼吸道通暢，改善和糾正缺O(jiān)2和CO2潴留，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，防治多器官功能損害；治療基礎(chǔ)疾病及誘因。治療呼衰的處理原則：13增加通氣量，糾正缺O(jiān)2和CO2潴留

合理使用呼吸興奮劑因臨床上其療效不一，應(yīng)權(quán)衡利弊。常用的呼吸興奮劑尼可剎米(可拉明)，洛貝林，多沙普倫(doxapram)，阿米三嗪(alitrine)等機(jī)械通氣的應(yīng)用當(dāng)經(jīng)上述綜合治療措施后，呼衰仍不緩解或有病情進(jìn)一步加重，應(yīng)盡早施行機(jī)械通氣

無(wú)創(chuàng)通氣常用于感染不很嚴(yán)重，氣道分泌物較少，而呼吸肌疲勞問(wèn)題較為突出的患者

有創(chuàng)通氣

常用于感染嚴(yán)重，氣道分泌物多且伴清除障礙，以及昏迷，呼吸抑制，吞咽障礙，伴多器官功能不全及無(wú)創(chuàng)通氣失敗者增加通氣量，糾正缺O(jiān)2和CO2潴留14COPD并呼吸衰竭原因根本原因：氣流受限可導(dǎo)致：肺過(guò)度充盈、PEEPi常并存：呼吸肌疲勞-耗竭常見誘因：支氣管-肺部感染加重

——占國(guó)COPD急性發(fā)作的80-90%

氣道分泌物增加、粘稠通氣換氣功能氣道阻塞加重呼吸呼吸力學(xué)障礙呼吸肌功能障礙加重肌疲勞，功能不全通氣泵衰竭感染中毒的全身影響COPD并呼吸衰竭原因15AECOPD并呼衰的治療四階梯療法：1、抗感染：支氣管鏡檢查+抗生素2、呼吸支持呼吸機(jī)輔助通氣（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）解痙：萬(wàn)托林,愛全樂,氨茶堿祛痰：沐舒坦,振動(dòng)排痰激素：甲強(qiáng)龍80毫克,或布地耐德3、改善心功能：降壓，控制出入量和心率4、其他治療：營(yíng)養(yǎng)支持、免疫支持、預(yù)防并發(fā)癥、糾正酸堿失衡等。AECOPD并呼衰的治療四階梯療法：16機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣：是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。分類：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣：是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙17機(jī)械通氣的治療作用減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2建立人工氣道有助于有效引流痰液機(jī)械通氣的治療作用減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞18無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)比較相同：正壓通氣原理

吸氣相呼吸機(jī)提供正壓保證潮氣量（VT）呼氣相保持肺內(nèi)正壓實(shí)施呼吸末正壓（PEEP）不同：呼吸機(jī)與患者的連接方式不同，即是否建立有創(chuàng)人工氣道。（根本區(qū)別）

無(wú)創(chuàng)：經(jīng)口/鼻面罩有創(chuàng)：經(jīng)有創(chuàng)人工氣道（氣管插管、氣管切開）無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)比較相同：正壓通氣原理19無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的指征與操作無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的指征與操作20NPPV指征：無(wú)NPPV的禁忌癥心跳、呼吸停止神志障礙/不能合作氣道分泌物多或氣道不暢，自主排痰障礙嚴(yán)重上消化道出血存在急性面頜或上呼吸道損傷嚴(yán)重副鼻竇炎和中耳炎NPPV指征：無(wú)NPPV的禁忌癥心跳、呼吸停止21無(wú)創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證1、輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率2、病情較輕（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可緩解呼吸肌疲勞；預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重；降低后期氣管插管率3、對(duì)于病情較重者（pH＜7.25）

可在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1-2h）試用，一旦無(wú)效則迅速切換為有創(chuàng)通氣。4、對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者：不宜行NPPV5、拒絕有創(chuàng)正壓通氣患者可試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證1、輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜22無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及各配件的功能要求NPPV呼吸機(jī)的選擇：選擇專用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩的選擇應(yīng)配備不同種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩呼氣裝置的選擇：平臺(tái)閥（plateauvalve）側(cè)孔(port)防重復(fù)呼吸面罩無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及各配件的功能要求NPPV呼吸機(jī)的選擇：23通氣模式選擇對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP（相當(dāng)于有創(chuàng)PSV+PEEP）；對(duì)于I型呼吸衰竭，可首選CPAP通氣模式選擇對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP（24參數(shù)調(diào)節(jié)

從低到高、逐步調(diào)節(jié)

起始：

CPAP：4-5cmH2OBiPAP：IPAP8-12cmH2OEPAP4cmH2O經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加至合適的水平參數(shù)調(diào)節(jié)從低到高、逐步調(diào)節(jié)25目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”。即CPAP的壓力或NPPV的吸氣壓力從低壓開始，在20～30min內(nèi)逐漸增加壓力，根據(jù)患者的感覺能夠耐受的最高壓力。在治療AECOPD的報(bào)道中，平均的吸氣壓力為17～18cmH2O目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”。即CPAP的壓力26有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）

的指征與操作有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）

的指征與操作27有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征盡早施行，指征相對(duì)放寬

參考指標(biāo)撤機(jī)的可能：緩解期肺功能和一般情況呼吸形式變化：呼吸頻率，節(jié)律，潮氣量患者的一般情況：神志氣體交換指標(biāo)：PaO2，PaCO2，pH自主排痰能力有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征盡早施行，指征相對(duì)放寬28危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀或呼吸抑制氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/Fi29有創(chuàng)通氣人工氣道的建立首選氣管插管經(jīng)口經(jīng)鼻盡量不氣管切開，但以下情況可考慮終末期COPD合并主動(dòng)咳嗽、意識(shí)障礙有創(chuàng)通氣人工氣道的建立首選氣管插管30通氣模式選擇的原則原則：幫助而不是替代早期：控制通氣為主后期：輔助通氣為主常用通氣模式A/CMV，SIMV+PSV，PSV通氣模式選擇的原則原則：幫助而不是替代31通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則調(diào)節(jié)氧濃度，使PaO270-80mmHg/SpO291-94%保證基本通氣，避免PaCO2降低過(guò)快以致pH值過(guò)度升高保證充分呼氣：“低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣”通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則調(diào)節(jié)氧濃度，使PaO270-80mmHg/32潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2PEEP的選擇：PEEPi的70-80％氣道峰壓：一般宜小于35cmH2O壓力支持水平：20～25cmH2O潮氣量（VT）：6－8ml/kg33機(jī)械通氣常見并發(fā)癥氣壓傷，低血壓，休克，醫(yī)院內(nèi)感染，通氣不足，胃腸過(guò)度充氣等機(jī)械通氣常見并發(fā)癥34如何實(shí)施序貫通氣策略1、撤機(jī)前的評(píng)估上機(jī)前的心肺功能營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣可能的依從性進(jìn)行評(píng)估對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣支持的水平進(jìn)行估測(cè)綜合治療：氣道管理，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持2、有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)時(shí)間切換點(diǎn)的把握自主呼吸試驗(yàn)（SBT）肺部感染控制窗（PICWindow）如何實(shí)施序貫通氣策略1、撤機(jī)前的評(píng)估35序貫機(jī)械通氣理論概念：序貫通氣通常指對(duì)急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后,在未達(dá)到拔管-撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)前即撤去有創(chuàng)通氣,繼之以無(wú)創(chuàng)通氣,以減少有創(chuàng)通氣時(shí)間,進(jìn)而減少與之相關(guān)的并發(fā)癥。特點(diǎn)：以兩種方式實(shí)施正壓通氣縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間無(wú)創(chuàng)向有創(chuàng)的切換點(diǎn)是關(guān)鍵欲行序貫通氣，需有無(wú)創(chuàng)通氣特點(diǎn)依據(jù)：1、延長(zhǎng)有創(chuàng)通氣時(shí)間會(huì)帶來(lái)許多并發(fā)癥,如氣道損傷、呼吸機(jī)依賴等;2、氣管內(nèi)導(dǎo)管可使細(xì)菌沿氣管-支氣管樹移行,使氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染和呼吸機(jī)管道污染等，從而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生。序貫機(jī)械通氣理論概念：序貫通氣通常指對(duì)急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)36如何實(shí)施？實(shí)施序貫通氣的關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。在國(guó)內(nèi),80%~90%的COPD急性加重是由支氣管-肺部感染引起的。王辰等提出,對(duì)于這部分患者,以“肺部感染控制窗(PIC窗)”作為有創(chuàng)通氣和無(wú)創(chuàng)通氣之間的切換點(diǎn),能比較準(zhǔn)確地判斷早期拔管時(shí)機(jī),顯著改善治療效果。如何實(shí)施？實(shí)施序貫通氣的關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的37無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn)無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn)38何為PIC窗？“肺部感染控制窗（PIC窗）”：COPD急性加重患者在建立有創(chuàng)人工氣道有效地引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后,在有創(chuàng)通氣6~7天時(shí),支氣管-肺部感染多可被控制,臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度降低、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影像消退,這一肺部感染得到控制的階段被稱為“PIC窗”。（pulmonaryinfectioncontrolwindow，PICwindow）

出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)：痰液引流問(wèn)題已得到較好解決嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAP原發(fā)感染PICVAP何為PIC窗？“肺部感染控制窗（PIC窗）”：COPD急性39PIC窗判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管肺部感染影較前明顯吸收同時(shí)至少伴有下列指征的1項(xiàng)①體溫較前下降并低于38℃②外周血WBC＜10.0*10e9，或較前下降0.2*10e9以上③痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，粘度降低并在II度以下機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率10-12次/分，PSV水平10-12cmH2OPIC窗判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管肺部感染影較前明顯吸收40要求及時(shí)、準(zhǔn)確地把握肺部感染控制窗——應(yīng)用關(guān)鍵從插管上機(jī)和進(jìn)行抗感染等綜合治療開始，即應(yīng)積極（“朝思暮想”地）尋找適宜的拔管和改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)。充分地理解“窗”的概念因?yàn)橐坏╁e(cuò)過(guò)，以后發(fā)生VAP將造成病情反復(fù)并延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，甚至形成呼吸機(jī)依賴和最終導(dǎo)致治療失敗。要求及時(shí)、準(zhǔn)確地把握肺部感染控制窗41序貫機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn)縮短使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間、總的機(jī)械通氣時(shí)間VAP的發(fā)生率明顯減少患者耐受性好，撤機(jī)成功率高縮短住ICU的時(shí)間降低醫(yī)療費(fèi)用序貫機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn)縮短使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間、總的機(jī)械通氣時(shí)間42

有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣方式實(shí)際上是將支氣管-肺部感染和通氣功能不全、呼吸肌疲勞這兩大影響上機(jī)和撤機(jī)的問(wèn)題分兩個(gè)階段采取不同的方法解決：第一階段，即機(jī)械通氣初期，當(dāng)感染和通氣功能不全同時(shí)存在時(shí)，采用經(jīng)人工氣道有創(chuàng)通氣的方法，有效地引流痰液，改善通氣，迅速解決感染和嚴(yán)重通氣不良問(wèn)題；第二階段，即當(dāng)感染一旦獲得有效控制（感染控制窗出現(xiàn)），此時(shí)通氣不良雖有所緩解但仍需機(jī)械通氣輔助時(shí)，及時(shí)拔除人工氣道以避免其以后可能引起的相關(guān)感染和其它合并癥，改用無(wú)論是從生理上還是心理上均較易撤機(jī)的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，繼續(xù)解決呼吸肌疲勞和通氣功能不良問(wèn)題。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣方式實(shí)際上是將支氣管-肺部感染和通氣功能43糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂呼酸糾正呼酸主要立足于改善肺泡通氣，降低PaCO2，一般不給予堿性藥物，如果PH＜7.2時(shí)，考慮短時(shí)間內(nèi)不能改善氣道阻塞并合并有代謝性酸中毒（代酸）時(shí)，可慎重給予堿性藥物。呼酸并代酸由于低氧血癥，心排血量下降和周圍循環(huán)障礙，腎功能障礙使酸性代謝產(chǎn)物排出減少，導(dǎo)致代酸。治療主要針對(duì)改善肺泡通氣，嚴(yán)重代酸可給予適量補(bǔ)堿，按以下方式：補(bǔ)充5%NaCO-3（ml）＝〔正常HCO-3（mmol／L）—測(cè)得HCO-3（mmol／L）〕×0.5×體重（kg），使PH升至7.25左右即可。呼酸并代堿在慢性呼酸的治療過(guò)程中，由于機(jī)械通氣以及堿劑、利尿劑和激素的不恰當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致代堿。代堿對(duì)機(jī)體的危害極大，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鉀，谷氨酸鉀，鹽酸精氨酸。糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂44中醫(yī)藥對(duì)呼吸衰竭的作用呼吸危重證候——呼吸衰竭表現(xiàn)的最突出問(wèn)題：痰呼吸肌疲勞營(yíng)養(yǎng)不良脾胃虛損

免疫力低下顧護(hù)胃氣一方面祛邪安正，以保存胃氣；另一方面在整個(gè)疾病的發(fā)展過(guò)程不忘健脾和胃以扶正，常用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等加減，或酌加理氣、消食之品顧胃氣。中醫(yī)藥對(duì)呼吸衰竭的作用呼吸危重證候——呼吸衰竭45慢性呼吸衰竭——呼吸肌疲勞

1、無(wú)創(chuàng)通氣能一時(shí)緩解呼吸肌疲勞，但不持久。2、中藥辨治在一定程度上可緩解呼吸肌疲勞，但起效時(shí)間長(zhǎng)，仍不能有效延緩呼吸衰竭的發(fā)展。3、無(wú)創(chuàng)通氣與中藥辨證綜合治療，如補(bǔ)肺益腎、化痰活血、健脾理氣，不僅能在更短時(shí)間內(nèi)減輕癥狀、改善呼吸功能、糾正呼吸衰竭，也能有效地減緩慢阻肺的病程進(jìn)展和臨床進(jìn)程；提高生活質(zhì)量。慢性呼吸衰竭——呼吸肌疲勞4641、學(xué)問(wèn)是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己?！聡?guó)

43、重復(fù)別人所說(shuō)的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說(shuō)的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學(xué)問(wèn)是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜47呼吸衰竭臨床診治31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。呼吸衰竭臨床診治呼吸衰竭臨床診治31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。呼吸衰竭臨床診治

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

溫敏勇概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。初中英語(yǔ)學(xué)習(xí)是為高中、大學(xué)學(xué)習(xí)更多、更難的外語(yǔ)做語(yǔ)法和語(yǔ)感上的基礎(chǔ)性鋪墊，是學(xué)生養(yǎng)成良好的英語(yǔ)學(xué)習(xí)習(xí)慣的關(guān)鍵時(shí)期。除此之外，英語(yǔ)是我國(guó)重點(diǎn)開設(shè)的一門學(xué)科，對(duì)老師的教學(xué)評(píng)價(jià)及學(xué)生的升學(xué)都有著重要作用，因此優(yōu)化初中英語(yǔ)的教學(xué)更是具有不可或缺的必要性。在新課標(biāo)的實(shí)行下，積極分析、探討、優(yōu)化初中英語(yǔ)教學(xué)方法的措施對(duì)提高英語(yǔ)課堂質(zhì)量、提升學(xué)生英語(yǔ)水平顯得尤為急切和重要。一、優(yōu)化、改革初中英語(yǔ)教學(xué)方法的必要性與作用1.對(duì)初中英語(yǔ)教學(xué)方法進(jìn)行優(yōu)化、改革符合教學(xué)大綱要求《義務(wù)教育英語(yǔ)課程標(biāo)準(zhǔn)》中明確表明，要運(yùn)用多種教學(xué)方法結(jié)合進(jìn)行英語(yǔ)教學(xué)，鍛煉學(xué)生的英語(yǔ)口語(yǔ)能力、聽寫能力與閱讀能力，培養(yǎng)學(xué)生大膽運(yùn)用英語(yǔ)交流的能力，并且讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中培養(yǎng)自學(xué)能力，打好英語(yǔ)基礎(chǔ)。因此對(duì)傳統(tǒng)的英語(yǔ)教學(xué)進(jìn)行優(yōu)化與改革，符合教學(xué)大綱的要求，也順應(yīng)了學(xué)生個(gè)人的發(fā)展需求，對(duì)學(xué)生各方面素質(zhì)的培養(yǎng)，提高課堂質(zhì)量都有明顯的作用。2.進(jìn)行優(yōu)化、改革初中英語(yǔ)教學(xué)方法，順應(yīng)了教育界與社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新時(shí)期，而教育也同樣迎來(lái)改革的黃金時(shí)期，優(yōu)化和創(chuàng)新初中英語(yǔ)教學(xué)，改變舊的傳統(tǒng)教學(xué)觀念，改革不適合的育人模式，積極進(jìn)行探討式、互動(dòng)式、交流式、實(shí)踐式及合作式的英語(yǔ)教學(xué)，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中主動(dòng)思考，從而提高課堂教學(xué)質(zhì)量，成為教育界最重視的任務(wù)之一，也是教育界的工作重心。而在新時(shí)期下，我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，與外國(guó)市場(chǎng)合作的機(jī)遇越來(lái)越多，合作也越來(lái)越緊密。我國(guó)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)開始升級(jí)轉(zhuǎn)型，從勞動(dòng)密集型轉(zhuǎn)變?yōu)榭萍济芗停鐣?huì)對(duì)人才的需求越來(lái)越急迫，對(duì)技能的要求也越來(lái)越高，因此優(yōu)化、改革初中英語(yǔ)教學(xué)方法，能夠很好地順應(yīng)教育界和社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)。二、優(yōu)化初中英語(yǔ)教學(xué)方法的必要性與新措施1.利用網(wǎng)絡(luò)多媒體輔助英語(yǔ)教學(xué)技術(shù)進(jìn)步對(duì)教學(xué)的影響之一就是為課堂教學(xué)提供了多樣化的教學(xué)工具，使教學(xué)變得更加生動(dòng)、有吸引力。例如，在初中英語(yǔ)課堂上可充分利用投影儀、幻燈片、計(jì)算機(jī)、電視機(jī)以及廣播等教學(xué)器材，將傳統(tǒng)的黑板教學(xué)搬到可多樣化操作的計(jì)算機(jī)屏幕上，使教學(xué)方法具有現(xiàn)代氣息，滿足學(xué)生追求時(shí)尚的心理，新穎、有趣的教學(xué)方法能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。例如，在講解初中英語(yǔ)北師大版的第五單元AudreyHepburn時(shí)，老師可以利用多媒體播放一些外國(guó)影片如《羅馬假日》中的經(jīng)典鏡頭即女主角與男主角在西班牙廣場(chǎng)游玩，吸引學(xué)生的注意力，讓學(xué)生感受不一樣的英語(yǔ)發(fā)音。然后，老師再播放現(xiàn)代英語(yǔ)的發(fā)音，對(duì)比兩者的差別，讓學(xué)生對(duì)英語(yǔ)的發(fā)音有感性上的認(rèn)識(shí)，從而更好地糾正發(fā)音上的錯(cuò)誤。2.創(chuàng)設(shè)交流情景，營(yíng)造良好的英語(yǔ)氛圍初中英語(yǔ)教學(xué)的關(guān)鍵在于提高學(xué)生的語(yǔ)感，讓學(xué)生敢于用英語(yǔ)與人交流，使英語(yǔ)真正成為學(xué)生交流的語(yǔ)言之一。老師在課堂上要善于創(chuàng)設(shè)交流情景，讓學(xué)生有機(jī)會(huì)用英語(yǔ)交流，營(yíng)造良好的英語(yǔ)氣氛，使學(xué)生在耳濡目染的情況下受到語(yǔ)感熏陶。比如，老師可定期在課堂上播放與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的演講視頻或電影，讓學(xué)生在輕松的環(huán)境下學(xué)習(xí)英語(yǔ)，同時(shí)老師還可以在每節(jié)課上課開始的前十分鐘讓學(xué)生上臺(tái)演講，不限主題暢所欲言，目的是讓學(xué)生敢于在眾人面前開口說(shuō)英語(yǔ)。除此之外，老師還可讓學(xué)生模仿表演一些電影經(jīng)典片段，或設(shè)計(jì)情景劇讓學(xué)生表演，把英語(yǔ)日常交流的場(chǎng)景搬到課堂上，為學(xué)生全方位營(yíng)造良好的英語(yǔ)氛圍，促進(jìn)學(xué)生英語(yǔ)語(yǔ)感的培養(yǎng)，從而讓學(xué)生更好地學(xué)習(xí)英語(yǔ)，提高初中英語(yǔ)的教學(xué)質(zhì)量。3.大力開發(fā)分組教學(xué)模式在優(yōu)化英語(yǔ)教學(xué)方式的要求下對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組教學(xué)，將不同層次的學(xué)生搭配一起分成不同組別，讓學(xué)生組成互幫互助的學(xué)習(xí)小組，在小組學(xué)習(xí)中交流學(xué)習(xí)技巧、解答心中對(duì)知識(shí)點(diǎn)的疑惑。在小組中還要選出小組長(zhǎng)，對(duì)小組組員進(jìn)行監(jiān)督，起到協(xié)調(diào)、聯(lián)系、溝通與監(jiān)控的作用，讓小組成為有組織、有紀(jì)律的學(xué)生團(tuán)體。老師要定期對(duì)小組成員進(jìn)行學(xué)習(xí)效果的考核，檢查小組學(xué)習(xí)的效果，還可以讓小組間形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，在競(jìng)爭(zhēng)中讓學(xué)生感受到緊張與激烈，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的動(dòng)力，為提高英語(yǔ)教學(xué)質(zhì)量做內(nèi)驅(qū)力的引導(dǎo)。優(yōu)化、改革與創(chuàng)新初中英語(yǔ)教學(xué)的方法對(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀的英語(yǔ)人才有重要的作用，對(duì)我國(guó)外語(yǔ)人才結(jié)構(gòu)的調(diào)整有重大的作用，對(duì)全面貫徹落實(shí)新課標(biāo)要求有極大的推動(dòng)作用。這不僅需要教師隊(duì)伍的不懈努力，還需要學(xué)校及相關(guān)部門的支持，也需社會(huì)各界的鼎力配合。為提高初中英語(yǔ)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的人才，優(yōu)化教學(xué)方法勢(shì)在必行。農(nóng)村小學(xué)校長(zhǎng)是農(nóng)村中小學(xué)學(xué)校管理創(chuàng)新的領(lǐng)導(dǎo)者、組織者、承擔(dān)者，是創(chuàng)新的主體。在新課程呼喚下管理的重新定位，要求學(xué)校管理理念和管理手段發(fā)生相應(yīng)的變革，創(chuàng)設(shè)有利于推進(jìn)課改進(jìn)程的氛圍。本文結(jié)合我校的校情、生情出發(fā)，在深化教育改革，創(chuàng)新管理，體制等方面實(shí)踐中，談一談我在小學(xué)教育管理的探究。一、校長(zhǎng)要有新課程理念，在學(xué)校管理中加強(qiáng)教師教學(xué)創(chuàng)新基礎(chǔ)教育課程改革是我國(guó)教育發(fā)展史上的一次重大變革，校長(zhǎng)一定要走在這場(chǎng)變革的前列，領(lǐng)導(dǎo)好新課程改革。農(nóng)村小學(xué)校長(zhǎng)首先要樹立新的教育理念，確立新的教育目標(biāo)，改革傳統(tǒng)教學(xué)方式、學(xué)習(xí)方式和管理方式中陳腐的東西，引領(lǐng)教師在新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求下，用教學(xué)方式的改變帶動(dòng)學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變，建立新的適應(yīng)新課程要求的評(píng)價(jià)體系。一是加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)必須要求教師認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)黨的各項(xiàng)教育方針政策，全面貫徹黨的教育方針；必須嚴(yán)格按照“師德八條”要求自己：愛崗敬業(yè)、為人師表、教書育人、無(wú)私奉獻(xiàn)、大膽創(chuàng)新、勇于實(shí)踐。二是必須加大教研教改的力度，以新課程培訓(xùn)、評(píng)優(yōu)課、新教師過(guò)關(guān)課、展示課、示范課等形式開展聽、評(píng)、改活動(dòng)，轉(zhuǎn)變教育觀念，確實(shí)改變教學(xué)方法。三是必須熟練地掌握應(yīng)用現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育設(shè)備，利用優(yōu)質(zhì)教育資源備好課、上好課，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，優(yōu)化課堂結(jié)構(gòu)，優(yōu)化教學(xué)方法，讓農(nóng)村孩子也能像城市孩子一樣享受最優(yōu)質(zhì)的教育資源，接受最優(yōu)質(zhì)的教育，達(dá)到40分鐘最大限度的利用，效益最大限度的提高，以實(shí)現(xiàn)學(xué)生學(xué)業(yè)進(jìn)步的目標(biāo)。二、健全制度，民主管理建立健全規(guī)章制度，使學(xué)校管理有序、民主、科學(xué)是學(xué)校管理追求的境界之一。新課程環(huán)境下教育管理，要講究方法、講究科學(xué)，除了通過(guò)規(guī)章制度管人，還要崇尚人本，靈活應(yīng)變。堅(jiān)持民主管理。以教代會(huì)，工會(huì)組織為依托，發(fā)揮教職工的主人翁作用，共同完善學(xué)校的規(guī)章制度，如制定《嘎托鎮(zhèn)第二小學(xué)學(xué)校管理若干規(guī)定》、《嘎托鎮(zhèn)第二小學(xué)教學(xué)管理細(xì)則》等有關(guān)制度。深入開展民主評(píng)議行風(fēng)活動(dòng)，加大收支透明，虛心接受來(lái)自各方的意見與建議，逐步建設(shè)和完善管理者，教師、學(xué)生、互動(dòng)的民主、科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，做到各司其責(zé)，各盡所能，措施到位，責(zé)任到人，形成既分工又協(xié)作，既競(jìng)爭(zhēng)又合作的良好態(tài)勢(shì)，使廣大教師成為教書育人的主人，成為學(xué)校管理的主人。三、堅(jiān)持制度管理推行考試獎(jiǎng)懲制度，根據(jù)教師年度考核要求，從考勤、考績(jī)、教書育人，教研進(jìn)修等方面提出崗位目標(biāo)要求，平時(shí)進(jìn)行有序的全面的檢查與考核，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)先進(jìn)、督促后進(jìn)，起到褒優(yōu)警劣的作用，其次采取精神和物質(zhì)兼有的獎(jiǎng)罰機(jī)制，每年的“評(píng)優(yōu)評(píng)先”、“職務(wù)晉升”掛鉤等。如今年的小學(xué)高級(jí)職稱評(píng)審工作采用“量化考核”，鼓勵(lì)創(chuàng)新和“冒尖”，讓人才脫穎而出。堅(jiān)持人本管理。學(xué)校努力關(guān)注、關(guān)心每一位教師，尤其是青年教師的工作、生活與專業(yè)成長(zhǎng)，努力為教師營(yíng)造自身發(fā)展空間，搭建施展才華的平臺(tái)。充分調(diào)動(dòng)廣大教師教書育人的積極性，在學(xué)校管理工作中，堅(jiān)持在政治上引導(dǎo)人，在思想上教育大，在業(yè)務(wù)上錘煉人，在體制上激活人，在生活上關(guān)心人，將教師的發(fā)展與學(xué)生的發(fā)展、學(xué)校的發(fā)展緊密地聯(lián)系在一起。如我們?cè)诠芾碇贫壬霞哟髣?chuàng)新力度，實(shí)行“競(jìng)爭(zhēng)上崗”，工作目標(biāo)責(zé)任制等，為學(xué)校教師提供發(fā)展的平臺(tái)。四、“更新理念”抓好教師隊(duì)伍建設(shè)“轉(zhuǎn)變教育思想，更新教育的觀念”我校要求全體教師年牢牢樹立為“每一位學(xué)生發(fā)展”的理念，把服務(wù)學(xué)生作為一切工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。抓好教師隊(duì)伍建設(shè)。學(xué)校對(duì)師資隊(duì)伍建設(shè)總要求是“提高學(xué)歷，培養(yǎng)能力，增強(qiáng)實(shí)力，開發(fā)潛力”。努力培養(yǎng)一支事業(yè)型、復(fù)合型、科研型的教師隊(duì)伍。一是要轉(zhuǎn)變觀念，樹立正確的學(xué)生觀。把學(xué)生當(dāng)作自己的摯友視為合作者。教育中要杜絕破壞師生平等關(guān)系的用語(yǔ)，多用鼓勵(lì)、激勵(lì)的語(yǔ)言，努力創(chuàng)造和諧融洽的氛圍。二是提高現(xiàn)代教育技術(shù)運(yùn)用水平。提高教師接受新知、應(yīng)用新知的能力，充分利用我?，F(xiàn)有的音像資料，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，吸納教改信息和經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)教師參加學(xué)歷進(jìn)修和信息技術(shù)培訓(xùn)，努力構(gòu)建平臺(tái)，讓青年教師更多的用武之地。如有機(jī)會(huì)學(xué)校就到兄弟學(xué)校聽課，外地學(xué)習(xí)。學(xué)校開辟“課論大家說(shuō)”以俱樂部的形式讓青年教師能從實(shí)踐到理論，從理論到實(shí)踐的暢所欲言的交流，努力培養(yǎng)骨干教師，使他們成為學(xué)科帶頭人。五、校長(zhǎng)要以情感人，管理中要體現(xiàn)人文關(guān)懷校長(zhǎng)以情感人，就要走出辦公室，走進(jìn)教師的工作中、生活中、情感中，理解教師、尊重教師、關(guān)心教師。尊重教師的人格，尊重教師的工作，尊重教師的合理需要。用對(duì)待學(xué)生的愛心、耐心、細(xì)心和誠(chéng)心對(duì)待教師、管理教師。校長(zhǎng)要了解教師的教育教學(xué)能力及水平，也要對(duì)教職員工的家庭狀況、性格特點(diǎn)、興趣愛好、業(yè)務(wù)技能、生活習(xí)慣等方面了如指掌。能夠經(jīng)常深入到教職員工中去，善于與教職員工溝通思想，掌握教職員工思想動(dòng)態(tài)，理解教職員工所急、所想、所愿。真心實(shí)意地為教職員工著想。要尊重教師的勞動(dòng)，承認(rèn)每一個(gè)人的價(jià)值；要尊重教師的各種合理需求，注重感情交流和投資。教學(xué)管理是學(xué)校的中心工作，農(nóng)村小學(xué)的校長(zhǎng)只要遵循教育規(guī)律，勇于創(chuàng)新，敢于面向外界，抓住要點(diǎn)，腳踏實(shí)地，開拓進(jìn)取，就一定能夠一步步地走向成功?！竞粑ソ吲R床診治31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。呼吸衰竭臨48呼吸衰竭臨床診治課件49呼吸衰竭臨床診治課件50呼吸衰竭臨床診治課件51呼吸衰竭臨床診治課件52呼吸衰竭臨床診治課件53病因呼吸道阻塞性病變

氣管—支氣管的炎癥，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,阻塞性睡眠呼吸暫停等均可導(dǎo)致肺泡通氣不足，通氣與血流比例失調(diào)，發(fā)生缺O(jiān)2和（或）CO2潴留肺組織病變

肺炎，嚴(yán)重肺結(jié)核，彌漫性肺纖維化等，導(dǎo)致有效彌散面積減少，肺內(nèi)病理性分流增加，造成機(jī)體缺O(jiān)2

肺血管病變肺栓塞，肺血管炎，彌漫性肺微血栓形成，使通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺O(jiān)2

胸廓與胸膜病變

胸廓外傷，畸形，手術(shù)創(chuàng)傷，大量的氣胸及胸腔積液等，均可影響胸廓的運(yùn)動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣不足及吸入氣體分布不均，影響換氣功能神經(jīng)肌肉疾病

腦血管病變，藥物中毒，電擊，多發(fā)性神經(jīng)根炎等中樞或周圍神經(jīng)疾病，重癥肌無(wú)力，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌疲勞等均可導(dǎo)致通氣不足，發(fā)生缺O(jiān)2和（或）CO2潴留病因呼吸道阻塞性病變54呼吸衰竭的分類按病程分類急性原無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病,突然發(fā)生，常會(huì)危及患者生命

如呼吸道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管病變、溺水、電擊創(chuàng)傷、藥物中毒、吸入有毒氣體以及神經(jīng)中樞和神經(jīng)肌肉疾患，抑制呼吸，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重氣體交換障礙，產(chǎn)生缺氧或合并CO2潴留，呼吸功能突然衰竭，機(jī)體來(lái)不及代償。慢性常在慢性呼吸病的基礎(chǔ)上發(fā)生了呼吸衰竭以支氣管-肺疾病所致最為常見，如慢性阻塞性肺疾病，重癥肺結(jié)核，晚期支氣管哮喘，間質(zhì)性肺疾病，重癥肌無(wú)力和呼吸肌疲勞等按動(dòng)脈血?dú)飧淖兎诸悽裥蛢H有缺O(jiān)2而無(wú)CO2潴留，多見于換氣功能障礙Ⅱ型缺O(jiān)2伴CO2潴留，肺泡通氣不足按病理生理分類泵衰竭由于呼吸驅(qū)動(dòng)不足或呼吸運(yùn)動(dòng)受限引起肺衰竭由于氣道阻塞，肺組織與胸膜病變和肺血管病變所致呼吸衰竭的分類按病程分類55臨床表現(xiàn)呼吸困難呼吸費(fèi)力，呼氣延長(zhǎng)，淺而快的呼吸或不規(guī)則呼吸，并發(fā)肺性腦病時(shí)可出現(xiàn)淺慢或潮式呼吸，嚴(yán)重者可有間歇及抽泣樣呼吸

發(fā)紺是缺02的典型表現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀急性較慢性明顯

急性：精神錯(cuò)亂，狂燥，昏迷，抽搐

慢性：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍及定向力障礙臨床表現(xiàn)呼吸困難呼吸費(fèi)力，呼氣延長(zhǎng)，淺而快的呼吸或56臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀外周淺表靜脈充盈，皮膚溫暖多汗，眼部球結(jié)膜水腫，心率增快，脈搏洪大有力。慢性缺O(jiān)2和CO2潴留可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，右心室后負(fù)荷加重，伴有右心衰竭和大循環(huán)淤血的體征消化道和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重的呼衰可影響肝、腎功能?；颊呖沙霈F(xiàn)ALT和BUN的增高，由于缺O(jiān)2和CO2潴留導(dǎo)致的酸中毒可引起胃腸道粘膜充血水腫，糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀外周淺表靜脈充盈，皮膚溫暖多汗57診斷病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等（主要依靠血?dú)夥治觯┰l(fā)病和低氧血癥的表現(xiàn)1、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg2、肺功能檢測(cè)3、胸部影像學(xué)檢查診斷病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等（主要依靠血?dú)夥治觯?8診斷與鑒別診斷根據(jù)患者的基礎(chǔ)病病史，臨床表現(xiàn)，結(jié)合體征，動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果，可確定診斷當(dāng)呼衰伴有精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與腦血管意外，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和感染中毒性腦病等相鑒別診斷與鑒別診斷根據(jù)患者的基礎(chǔ)病病史，臨床表現(xiàn)，結(jié)合體征，動(dòng)脈59治療呼衰的處理原則：保持呼吸道通暢，改善和糾正缺O(jiān)2和CO2潴留，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，防治多器官功能損害；治療基礎(chǔ)疾病及誘因。治療呼衰的處理原則：60增加通氣量，糾正缺O(jiān)2和CO2潴留

合理使用呼吸興奮劑因臨床上其療效不一，應(yīng)權(quán)衡利弊。常用的呼吸興奮劑尼可剎米(可拉明)，洛貝林，多沙普倫(doxapram)，阿米三嗪(alitrine)等機(jī)械通氣的應(yīng)用當(dāng)經(jīng)上述綜合治療措施后，呼衰仍不緩解或有病情進(jìn)一步加重，應(yīng)盡早施行機(jī)械通氣

無(wú)創(chuàng)通氣常用于感染不很嚴(yán)重，氣道分泌物較少，而呼吸肌疲勞問(wèn)題較為突出的患者

有創(chuàng)通氣

常用于感染嚴(yán)重，氣道分泌物多且伴清除障礙，以及昏迷，呼吸抑制，吞咽障礙，伴多器官功能不全及無(wú)創(chuàng)通氣失敗者增加通氣量，糾正缺O(jiān)2和CO2潴留61COPD并呼吸衰竭原因根本原因：氣流受限可導(dǎo)致：肺過(guò)度充盈、PEEPi常并存：呼吸肌疲勞-耗竭常見誘因：支氣管-肺部感染加重

——占國(guó)COPD急性發(fā)作的80-90%

氣道分泌物增加、粘稠通氣換氣功能氣道阻塞加重呼吸呼吸力學(xué)障礙呼吸肌功能障礙加重肌疲勞，功能不全通氣泵衰竭感染中毒的全身影響COPD并呼吸衰竭原因62AECOPD并呼衰的治療四階梯療法：1、抗感染：支氣管鏡檢查+抗生素2、呼吸支持呼吸機(jī)輔助通氣（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）解痙：萬(wàn)托林,愛全樂,氨茶堿祛痰：沐舒坦,振動(dòng)排痰激素：甲強(qiáng)龍80毫克,或布地耐德3、改善心功能：降壓，控制出入量和心率4、其他治療：營(yíng)養(yǎng)支持、免疫支持、預(yù)防并發(fā)癥、糾正酸堿失衡等。AECOPD并呼衰的治療四階梯療法：63機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣：是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。分類：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）機(jī)械通氣概述機(jī)械通氣：是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙64機(jī)械通氣的治療作用減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2建立人工氣道有助于有效引流痰液機(jī)械通氣的治療作用減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞65無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)比較相同：正壓通氣原理

吸氣相呼吸機(jī)提供正壓保證潮氣量（VT）呼氣相保持肺內(nèi)正壓實(shí)施呼吸末正壓（PEEP）不同：呼吸機(jī)與患者的連接方式不同，即是否建立有創(chuàng)人工氣道。（根本區(qū)別）

無(wú)創(chuàng)：經(jīng)口/鼻面罩有創(chuàng)：經(jīng)有創(chuàng)人工氣道（氣管插管、氣管切開）無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)比較相同：正壓通氣原理66無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的指征與操作無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的指征與操作67NPPV指征：無(wú)NPPV的禁忌癥心跳、呼吸停止神志障礙/不能合作氣道分泌物多或氣道不暢，自主排痰障礙嚴(yán)重上消化道出血存在急性面頜或上呼吸道損傷嚴(yán)重副鼻竇炎和中耳炎NPPV指征：無(wú)NPPV的禁忌癥心跳、呼吸停止68無(wú)創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證1、輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率2、病情較輕（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可緩解呼吸肌疲勞；預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重；降低后期氣管插管率3、對(duì)于病情較重者（pH＜7.25）

可在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1-2h）試用，一旦無(wú)效則迅速切換為有創(chuàng)通氣。4、對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者：不宜行NPPV5、拒絕有創(chuàng)正壓通氣患者可試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證1、輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜69無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及各配件的功能要求NPPV呼吸機(jī)的選擇：選擇專用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩的選擇應(yīng)配備不同種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩呼氣裝置的選擇：平臺(tái)閥（plateauvalve）側(cè)孔(port)防重復(fù)呼吸面罩無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及各配件的功能要求NPPV呼吸機(jī)的選擇：70通氣模式選擇對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP（相當(dāng)于有創(chuàng)PSV+PEEP）；對(duì)于I型呼吸衰竭，可首選CPAP通氣模式選擇對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP（71參數(shù)調(diào)節(jié)

從低到高、逐步調(diào)節(jié)

起始：

CPAP：4-5cmH2OBiPAP：IPAP8-12cmH2OEPAP4cmH2O經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加至合適的水平參數(shù)調(diào)節(jié)從低到高、逐步調(diào)節(jié)72目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”。即CPAP的壓力或NPPV的吸氣壓力從低壓開始，在20～30min內(nèi)逐漸增加壓力，根據(jù)患者的感覺能夠耐受的最高壓力。在治療AECOPD的報(bào)道中，平均的吸氣壓力為17～18cmH2O目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”。即CPAP的壓力73有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）

的指征與操作有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）

的指征與操作74有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征盡早施行，指征相對(duì)放寬

參考指標(biāo)撤機(jī)的可能：緩解期肺功能和一般情況呼吸形式變化：呼吸頻率，節(jié)律，潮氣量患者的一般情況：神志氣體交換指標(biāo)：PaO2，PaCO2，pH自主排痰能力有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征盡早施行，指征相對(duì)放寬75危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀或呼吸抑制氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/Fi76有創(chuàng)通氣人工氣道的建立首選氣管插管經(jīng)口經(jīng)鼻盡量不氣管切開，但以下情況可考慮終末期COPD合并主動(dòng)咳嗽、意識(shí)障礙有創(chuàng)通氣人工氣道的建立首選氣管插管77通氣模式選擇的原則原則：幫助而不是替代早期：控制通氣為主后期：輔助通氣為主常用通氣模式A/CMV，SIMV+PSV，PSV通氣模式選擇的原則原則：幫助而不是替代78通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則調(diào)節(jié)氧濃度，使PaO270-80mmHg/SpO291-94%保證基本通氣，避免PaCO2降低過(guò)快以致pH值過(guò)度升高保證充分呼氣：“低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣”通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則調(diào)節(jié)氧濃度，使PaO270-80mmHg/79潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2PEEP的選擇：PEEPi的70-80％氣道峰壓：一般宜小于35cmH2O壓力支持水平：20～25cmH2O潮氣量（VT）：6－8ml/kg80機(jī)械通氣常見并發(fā)癥氣壓傷，低血壓，休克，醫(yī)院內(nèi)感染，通氣不足，胃腸過(guò)度充氣等機(jī)械通氣常見并發(fā)癥81如何實(shí)施序貫通氣策略1、撤機(jī)前的評(píng)估上機(jī)前的心肺功能營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣可能的依從性進(jìn)行評(píng)估對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣支持的水平進(jìn)行估測(cè)綜合治療：氣道管理，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持2、有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)時(shí)間切換點(diǎn)的把握自主呼吸試驗(yàn)（SBT）肺部感染控制窗（PICWindow）如何實(shí)施序貫通氣策略1、撤機(jī)前的評(píng)估82序貫機(jī)械通氣理論概念：序貫通氣通常指對(duì)急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后,在未達(dá)到拔管-撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)前即撤去有創(chuàng)通氣,繼之以無(wú)創(chuàng)通氣,以減少有創(chuàng)通氣時(shí)間,進(jìn)而減少與之相關(guān)的并發(fā)癥。特點(diǎn)：以兩種方式實(shí)施正壓通氣縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間無(wú)創(chuàng)向有創(chuàng)的切換點(diǎn)是關(guān)鍵欲行序貫通氣，需有無(wú)創(chuàng)通氣特點(diǎn)依據(jù)：1、延長(zhǎng)有創(chuàng)通氣時(shí)間會(huì)帶來(lái)許多并發(fā)癥,如氣道損傷、呼吸機(jī)依賴等;2、氣管內(nèi)導(dǎo)管可使細(xì)菌沿氣管-支氣管樹移行,使氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染和呼吸機(jī)管道污染等，從而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生。序貫機(jī)械通氣理論概念：序貫通氣通常指對(duì)急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)83如何實(shí)施？實(shí)施序貫通氣的關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的切