胃癌并腦中風(fēng)個案查房課件整理-002

胃癌并腦中風(fēng)個案查房1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗。——塞內(nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇宋赴┎⒛X中風(fēng)個案查房胃癌并腦中風(fēng)個案查房1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇藗€案查房2012-09-19個案查房日期：2012-09-20地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室查房主持人：XX護(hù)士長主講人：XX胃癌并腦中風(fēng)個案查房1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！赴┎⒛X1胃癌并腦中風(fēng)個案查房課件整理_0022胃癌并腦中風(fēng)個案查房課件整理_0023胃癌并腦中風(fēng)個案查房課件整理_0024胃癌并腦中風(fēng)個案查房課件整理_0025既往史：患者四年前有腦中風(fēng)病史，現(xiàn)有右側(cè)肢體肌力減退，言語含糊，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病病史，否認(rèn)糖尿病、精神疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：生于南通市，久居本地，無吸煙、嗜酒史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)有腫瘤家族史。既往史：患者四年前有腦中風(fēng)病史，現(xiàn)有右側(cè)肢體肌力減退，言語含6體格檢查：患者于2012-08-22入院。入院查體溫36.2℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。?？茩z查：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無肌緊張及反跳痛，腹部無包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音未見異常。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

腹部超聲示：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊炎，胃腔高度擴(kuò)大，胃腔內(nèi)大量內(nèi)容物。腹部CT示：胃內(nèi)大量液體潴留，胃竇部胃壁增厚。腹部平片示：中腹部短小氣液平。胃鏡示：胃癌伴梗阻。體格檢查：患者于2012-08-22入院。入院查體溫36.27病例簡介患者2012-08-22擬診“胃癌伴幽門梗阻”入院，入院后積極完善各項(xiàng)檢查，予以禁食、胃腸減壓。08-23抽血查中性粒細(xì)胞81.3↓，總蛋白59.4↓，白蛋白32.8↓，遵醫(yī)囑予抗炎、抑酸、補(bǔ)液等處理.于08-27在全麻下行胃癌姑息切除，術(shù)中失血150ml,未輸血。后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。08-28轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后胃管、尿管、深靜脈導(dǎo)管各一根，腹腔引流管兩根留置在位暢。遵醫(yī)囑給予抗炎、止咳、支持治療，并做好相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、安全護(hù)理。08-31患者有肛門排氣，拔除胃管，09-03拔除尿管后有尿失禁的現(xiàn)象。針對此問題指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練，并保持會陰部干燥，床單元清潔。09-12拔除左側(cè)腹引。今為術(shù)后第24天，引流管、深靜脈導(dǎo)管各一根在位暢?；颊攥F(xiàn)仍行抗炎、補(bǔ)液支持治療，口服利尿劑、霧化吸入中。已協(xié)助患者床邊站立，主訴無力。針對患者的情況，要做好基礎(chǔ)護(hù)理、活動指導(dǎo)、導(dǎo)管護(hù)理，并實(shí)施安全措施。注意觀察各種潛在的并發(fā)癥。針對患者住院期間的情況，制定了以下的護(hù)理措施：患者今為術(shù)后第24天，住院期間，根據(jù)病人的情況，制定了以下的護(hù)理計(jì)劃：病例簡介患者2012-08-22擬診“胃癌伴幽門梗阻”入院，8護(hù)理計(jì)劃2012-08-23護(hù)理診斷：舒適的改變與胃管留置有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者兩日內(nèi)能耐受管道的留置護(hù)理措施：

1、妥善固定胃管及負(fù)壓器，每天更換胃管膠布，及時拭去膠布痕跡。2、做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。3、及時傾倒吸出的液體。4、告知患者及家屬留置胃管的必要性，避免患者的意外拔管。護(hù)理評價：2012-08-25

患者能適應(yīng)胃管的留置。

護(hù)理評價：2012-08-16患者。

護(hù)理計(jì)劃2012-08-2392012-08-23護(hù)理診斷:清理呼吸道低效與無力咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者兩日內(nèi)能進(jìn)行有效咳嗽護(hù)理措施：1、講解咳嗽、咳痰的重要性，教會病人有效咳嗽的方法。2、鼓勵咳嗽，協(xié)助拍背3~4次/d，利于咳痰。3、必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并備好吸痰裝置。4、監(jiān)測血?dú)庾兓?，有異常及時匯報(bào)醫(yī)生。5、每次咳嗽咳痰后給予氧氣3~4L/min以減輕缺氧癥狀。護(hù)理評價：2012-08-25

患者能進(jìn)行有效咳嗽。2012-08-23102012-08-24護(hù)理診斷：焦慮與環(huán)境改變、擔(dān)心疾病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者兩日內(nèi)焦慮感減輕。護(hù)理措施：1、介紹病區(qū)環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生護(hù)士及同病房室友。

2、主動與病人交談，解釋相關(guān)疾病和手術(shù)的知識，以增加病人對手術(shù)治療的信心。

3與患者及家屬交談時要耐心，語氣平和，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

4、鼓勵家屬與朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。

護(hù)理評價：2012-08-26患者焦慮感減輕，夜間睡眠6-7小時。

2012-08-24112012-08-24護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂與禁食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：密切觀察患者有無水電解質(zhì)紊亂的癥狀，如有異常及時匯報(bào)醫(yī)生及時處理護(hù)理措施：1、評估患者意識狀態(tài)，皮膚黏膜彈性、色澤及出入量情況2、監(jiān)測血壓、脈搏，同時觀察患者意識狀態(tài)。3、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，保證液體量按時輸入。4、遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)。護(hù)理評價：2012-08-24122012-08-24

護(hù)理診斷：知識缺乏與缺乏手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬兩日內(nèi)了解疾病相關(guān)知識。護(hù)理措施：

1、評估患者知識缺乏的程度，理解力和文化水平

2、講解術(shù)前注意保暖，防止感冒

3、教會病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范

4、講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容如（備皮、灌腸、藥物過敏試驗(yàn)）的方法和意義

5、講解術(shù)后留置各導(dǎo)管的意義

護(hù)理評價：2012-08-26患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識60%。2012-08-24132012-08-28護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥窒息與無力咳嗽、痰液堵塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者痰液能排出，呼吸通暢護(hù)理措施：1、定時給患者進(jìn)行翻身拍背，霧化吸入2次/d，每次15~20min,稀釋痰液。2、呼吸急促或困難時給予氧氣持續(xù)吸入。3、有痰液不易咳出時予以吸痰。4、消除患者緊張情緒，家屬陪伴。5、密切監(jiān)測生命體征變化，加強(qiáng)巡視。護(hù)理評價：2012-08-28142012-08-28

護(hù)理診斷：清理呼吸道無效與痰液阻塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)能在協(xié)助下有效地咳嗽、咳痰。護(hù)理措施：

1.評估病人不能咳痰的原因。

2.觀察痰液的量、色、性質(zhì)。

3.術(shù)后6小時協(xié)助病人改變體位。

4.示范教會病人有效咳嗽咳痰的方法。

5.術(shù)后予以協(xié)助翻身拍背，從下到上，由外向內(nèi)，輕輕拍打

6.協(xié)助病人保護(hù)傷口。

7.必要時給予霧化吸入，一天兩次，一次15-20分鐘。

護(hù)理評價：2012-08-31，患者能在協(xié)助下有效地咳嗽咳痰。2012-08-28152012-08-28護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥出血護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者出現(xiàn)出血現(xiàn)象能及時得到發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：1、術(shù)后15~30min巡視病人1次。

2、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，若有異常，及時通知醫(yī)生予以處理。

3、嚴(yán)密觀察引流液情況，如發(fā)現(xiàn)引流出血性液體較多時，及時匯報(bào)醫(yī)生。

4、嚴(yán)密觀察腹部敷料有無滲血，及時更換污染敷料，必要時加壓包扎。

5、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液、使用止血藥物。

6、指導(dǎo)并協(xié)助病人咳嗽時用手保護(hù)腹部傷口，減少傷口壓力。

7、嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食。護(hù)理評價2012-08-28162012-08-28護(hù)理診斷：知識缺乏與缺乏術(shù)后各導(dǎo)管留置的相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬兩日內(nèi)了解疾病相關(guān)知識50%護(hù)理措施：1、評估患者的知識水平及理解程度；2、有針對性的對患者及家屬進(jìn)行手術(shù)后的知識宣教，如引流管的留置時間，目的，及時間，術(shù)后早日下床活動的益處等；3、指導(dǎo)患者床上活動，減輕骶尾部壓力，避免壓瘡的形成。4、向病人及家屬講解留置胃管的重要性，不可自行拔除，翻身時要防止胃管拉出。如不慎脫出，及時通知醫(yī)護(hù)人員。

護(hù)理評價：2012-08-30患者能復(fù)述手術(shù)后相關(guān)知識50%。2012-08-28172012-08-28

護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損與長期臥床、分泌物刺激有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生褥瘡護(hù)理措施：

1、評估患者全身皮膚情況，特別是骶尾部皮膚。

2、術(shù)后勤翻身，防止拖拉拽等動作。

3、認(rèn)真講解及示范防止壓瘡的目的意義及方法，以取得病人及家屬的配合。

4、保持床單元的干凈整潔，避免局部受刺激，及時更換潮濕的被服。

5、告知患者不要抓撓皮膚，每周修剪指甲，避免皮膚破損。6、遵醫(yī)囑給予白蛋白等藥物輸注。

護(hù)理目標(biāo)：2012-08-28182010-08-28

護(hù)理診斷：舒適度改變與術(shù)后管道留置、疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)自訴舒適感增加。護(hù)理措施：

1、評估患者的疼痛時間，性質(zhì)，患者對疼痛的耐受力。

2、告知患者關(guān)于管道留置時間、目的、及注意事項(xiàng)。

3、做好患者的解釋工作，正確使用鎮(zhèn)痛泵。

4、保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在25℃為宜，為患者創(chuàng)造一個良好舒適的休息環(huán)境。

6、指導(dǎo)患者咳嗽時正確保護(hù)切口方法，以減輕疼痛和防止傷口撕裂，

7、必要時尊醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。

護(hù)理評價：2012-08-31患者疼痛感減輕，適應(yīng)管道留置。2010-08-28192012-08-29護(hù)理診斷：自理能力缺陷與活動能力障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活需要得到滿足護(hù)理措施：1、評估患者環(huán)境中不安全因素，盡可能除去受傷的危險因素，傾聽患者的感受。2、患者下床時家屬或護(hù)士攙扶。3、加床欄，防止患者墜床。4、各種生活用品放在患者隨手能觸及的地方，備好床頭鈴。

護(hù)理評價：2012-08-29202012-09-12護(hù)理診斷:營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食、食欲下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重穩(wěn)定護(hù)理措施：1、根據(jù)面色、皮膚彈性、皮脂厚度等評估目前營養(yǎng)狀況。2、觀察患者的食欲及進(jìn)食情況。3、提供促進(jìn)患者食欲的環(huán)境，入空氣新鮮，環(huán)境清潔等。4、了解患者每日出入量，監(jiān)測每周體重。5、督促患者進(jìn)食富于營養(yǎng)易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可少量多餐。6、指導(dǎo)患者正確的進(jìn)食方法，如餐后取半臥位30min左右，以免食物反流。護(hù)理評價：2012-09-12212012-09-14護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥感染與術(shù)后導(dǎo)管留置、營養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者感染。護(hù)理措施：1、密切關(guān)注患者體溫變化，超過39℃持續(xù)不降及時匯報(bào)醫(yī)生。2、治療、護(hù)理時嚴(yán)格無菌操作和手衛(wèi)生。3、保持引流管通暢，避免折疊、彎曲或受壓，引流袋應(yīng)低于傷口平面以下。4、保持病室整潔通風(fēng)，定時紫外線消毒。限制家屬探視。5、指導(dǎo)患者每天漱口2~3次，保持口腔清潔。6、觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。護(hù)理評價:2012-09-1422以上是針對患者住院期間的情況制定的護(hù)理計(jì)劃，定有許多不當(dāng)之處，請各位老師指導(dǎo)、點(diǎn)評。以上是針對患者住院期間的情況制定的護(hù)理計(jì)劃，定有許多不當(dāng)之處23點(diǎn)評XX：由于患者病情較復(fù)雜，存在的護(hù)理問題較多，其中有幾項(xiàng)護(hù)理措施比如說皮膚完整性受損、清理呼吸道低效，有些重復(fù)，可以把它們歸在一起，合并起來好一些。XX：術(shù)后最好再提一項(xiàng)護(hù)理診斷“知識缺乏”與缺乏各導(dǎo)管留置的相關(guān)知識有關(guān)點(diǎn)評XX：由于患者病情較復(fù)雜，存在的護(hù)理問題較多，其中有幾項(xiàng)24床旁評估主查人：XX輔助檢查人：XX用物：治療車上：治療盤內(nèi)血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、彎盤、紗布、紙、筆、壓舌板、手電筒、皮尺、皮膚消毒液。病情匯報(bào)：患者，凌XX，男，81歲，診斷為“胃癌伴幽門梗阻”08-22入院，08月27號在全麻下行胃癌姑息術(shù)，術(shù)后予皮下止痛泵鎮(zhèn)痛。今日為術(shù)后第24天，右測腹腔引流管、右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管各一根留置。醫(yī)囑予二級護(hù)理，抗炎、營養(yǎng)支持治療中。生命體征：T36.5℃,P92次/分,R18次/BP120/80mmHG體格檢查：臥床。頭發(fā)干燥，眼瞼正常，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射良好，鞏膜無黃染?？谇火つね旰?。深靜脈導(dǎo)管一根留置在位暢，置入12cm,穿刺點(diǎn)皮膚完好。雙側(cè)肺區(qū)聽診有少量痰鳴音。右側(cè)腹腔引流管一根在位通暢，外露25cm,引流出深褐色液體約10cm，術(shù)區(qū)敷料外觀干燥，無滲出。腹部外觀無彭隆，觸診無腹痛，無反跳痛，腸鳴音4次/分。右側(cè)偏癱，每日夜間睡眠約7-8小時。食欲差，無明顯水腫。骶尾部皮膚稍發(fā)紅。心理狀態(tài)：患者神志清楚，精神狀態(tài)偏差，家屬知曉各管道留置的目的、意義及相關(guān)注意事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理。夜間睡眠時間約6小時。床旁評估主查人：XX25現(xiàn)存護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損與長期臥床、尿液刺激有關(guān)2、潛在并發(fā)癥感染與吻合口瘺有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)與食欲下降、進(jìn)食后不適有關(guān)4、水電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食少、吸收障礙有關(guān)5、活動無耐力與長期臥床、肌肉萎縮有關(guān)6、潛在并發(fā)癥窒息與痰液堵塞、無力咳嗽有關(guān)現(xiàn)存護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損與長26下一步病情觀察重點(diǎn)◆經(jīng)常巡視，特別注意骶尾部皮膚情況。◆關(guān)注患者體溫及其他生命體征的變化?！粲涗?4小時出入量，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量?！舯３智锌诜罅细稍?，觀察切口周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛?！舯O(jiān)測患者血象變化。下一步病情觀察重點(diǎn)◆經(jīng)常巡視，特別注意骶尾部皮膚情況。27基礎(chǔ)護(hù)理

定時協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔、干燥，衣物潮濕、污染及時更換。指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，減少肺部并發(fā)癥。保持病室通風(fēng)，環(huán)境整潔。指導(dǎo)患者進(jìn)食高維生素、高蛋白、易消化的食物，鼓勵少量多餐，告知飲食的重要性。每天協(xié)助患者活動各個關(guān)節(jié)三四次。還要經(jīng)常與家屬一起協(xié)助翻身，活動肢體，以防止其僵直和肌力衰退，鼓勵患者床邊活動?；A(chǔ)護(hù)理

定時協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔、干燥，衣物潮濕、污28?？谱o(hù)理引流管的護(hù)理告知患者及家屬引流管留置的必要性，不可自行拔出。翻身時保持引流管在位通暢，防止折疊，扭曲，下床時引流袋不可高于留置管道處，防止逆行感染，每日更換引流袋。密切觀察引流液的顏色、量及性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常時，及時匯報(bào)醫(yī)生于處理。?？谱o(hù)理引流管的護(hù)理29尿失禁應(yīng)該如何護(hù)理臨床上引起尿失禁的原因很多，而老年人尿失禁常由以下原因引起：

(1)壓力性尿失禁：因?yàn)槔夏耆穗S年齡的增長，神經(jīng)和內(nèi)分泌功能下降，控制尿液的排泄能力較差，一旦精神緊張、用力咳嗽、噴嚏、大笑、舉重物等驟然增加腹內(nèi)壓，尿液就可能不由自主地從尿道排出。

(2)真性尿失禁：由于膀胱逼尿肌持續(xù)性張力增高及尿道尿道括約肌過度松弛，以至尿液不能控制從膀胱流出。例如膀胱及尿道炎癥、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等刺激膀胱，使膀胱逼尿肌持續(xù)性張力增加，膀胱內(nèi)壓力上升，使尿液不能控制而從膀胱流出，嚴(yán)重者尿液淋漓。

(3)假性尿失禁：由于下尿路或膀胱逼尿肌無力，引起尿潴留，導(dǎo)致膀胱過度膨脹，膀胱內(nèi)壓增高，尿液被迫流出，又稱為“溢出性”尿失禁。如尿道狹窄、前列腺增生或腫瘤等所引起。。加強(qiáng)對尿失禁患者的護(hù)理，經(jīng)常清洗會陰部，勤換尿布。晚間少飲湯水和稀飯，以免增加尿量，影響睡眠。尿失禁應(yīng)該如何護(hù)理臨床上引起尿失禁的原因很多，而老年人30老年人如果出現(xiàn)尿失禁，應(yīng)查明病因，對癥治療。如為壓力性尿失禁，可增強(qiáng)尿道外括約肌和骨盆肌肉的鍛煉;靜坐時作縮肛門的動作，可使病情好轉(zhuǎn)。避免腹壓增加;肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥，消瘦體弱者應(yīng)增加營養(yǎng)和體育鍛煉。尿失禁的患者需經(jīng)常清洗會陰部，勤換尿布。晚間少飲湯水和稀飯，以免增加尿量，影響睡眠。老年人如果出現(xiàn)尿失禁，應(yīng)查明病因，對癥治療。如為壓力性尿失禁31

謝謝大家！

3256、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉?！獛旆ㄒ?/p>

57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過?！獏蝿P特

58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來。——朱熹

59、我的努力求學(xué)沒有得到別的好處，只不過是愈來愈發(fā)覺自己的無知。——笛卡兒

60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭?！罄?6、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉?！?3胃癌并腦中風(fēng)個案查房1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇宋赴┎⒛X中風(fēng)個案查房胃癌并腦中風(fēng)個案查房1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇藗€案查房2012-09-19個案查房日期：2012-09-20地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室查房主持人：XX護(hù)士長主講人：XX胃癌并腦中風(fēng)個案查房1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國胃癌并腦34胃癌并腦中風(fēng)個案查房課件整理_00235胃癌并腦中風(fēng)個案查房課件整理_00236胃癌并腦中風(fēng)個案查房課件整理_00237胃癌并腦中風(fēng)個案查房課件整理_00238既往史：患者四年前有腦中風(fēng)病史，現(xiàn)有右側(cè)肢體肌力減退，言語含糊，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病病史，否認(rèn)糖尿病、精神疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：生于南通市，久居本地，無吸煙、嗜酒史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)有腫瘤家族史。既往史：患者四年前有腦中風(fēng)病史，現(xiàn)有右側(cè)肢體肌力減退，言語含39體格檢查：患者于2012-08-22入院。入院查體溫36.2℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。?？茩z查：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無肌緊張及反跳痛，腹部無包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音未見異常。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

腹部超聲示：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊炎，胃腔高度擴(kuò)大，胃腔內(nèi)大量內(nèi)容物。腹部CT示：胃內(nèi)大量液體潴留，胃竇部胃壁增厚。腹部平片示：中腹部短小氣液平。胃鏡示：胃癌伴梗阻。體格檢查：患者于2012-08-22入院。入院查體溫36.240病例簡介患者2012-08-22擬診“胃癌伴幽門梗阻”入院，入院后積極完善各項(xiàng)檢查，予以禁食、胃腸減壓。08-23抽血查中性粒細(xì)胞81.3↓，總蛋白59.4↓，白蛋白32.8↓，遵醫(yī)囑予抗炎、抑酸、補(bǔ)液等處理.于08-27在全麻下行胃癌姑息切除，術(shù)中失血150ml,未輸血。后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。08-28轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后胃管、尿管、深靜脈導(dǎo)管各一根，腹腔引流管兩根留置在位暢。遵醫(yī)囑給予抗炎、止咳、支持治療，并做好相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、安全護(hù)理。08-31患者有肛門排氣，拔除胃管，09-03拔除尿管后有尿失禁的現(xiàn)象。針對此問題指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練，并保持會陰部干燥，床單元清潔。09-12拔除左側(cè)腹引。今為術(shù)后第24天，引流管、深靜脈導(dǎo)管各一根在位暢。患者現(xiàn)仍行抗炎、補(bǔ)液支持治療，口服利尿劑、霧化吸入中。已協(xié)助患者床邊站立，主訴無力。針對患者的情況，要做好基礎(chǔ)護(hù)理、活動指導(dǎo)、導(dǎo)管護(hù)理，并實(shí)施安全措施。注意觀察各種潛在的并發(fā)癥。針對患者住院期間的情況，制定了以下的護(hù)理措施：患者今為術(shù)后第24天，住院期間，根據(jù)病人的情況，制定了以下的護(hù)理計(jì)劃：病例簡介患者2012-08-22擬診“胃癌伴幽門梗阻”入院，41護(hù)理計(jì)劃2012-08-23護(hù)理診斷：舒適的改變與胃管留置有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者兩日內(nèi)能耐受管道的留置護(hù)理措施：

1、妥善固定胃管及負(fù)壓器，每天更換胃管膠布，及時拭去膠布痕跡。2、做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。3、及時傾倒吸出的液體。4、告知患者及家屬留置胃管的必要性，避免患者的意外拔管。護(hù)理評價：2012-08-25

患者能適應(yīng)胃管的留置。

護(hù)理評價：2012-08-16患者。

護(hù)理計(jì)劃2012-08-23422012-08-23護(hù)理診斷:清理呼吸道低效與無力咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者兩日內(nèi)能進(jìn)行有效咳嗽護(hù)理措施：1、講解咳嗽、咳痰的重要性，教會病人有效咳嗽的方法。2、鼓勵咳嗽，協(xié)助拍背3~4次/d，利于咳痰。3、必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并備好吸痰裝置。4、監(jiān)測血?dú)庾兓?，有異常及時匯報(bào)醫(yī)生。5、每次咳嗽咳痰后給予氧氣3~4L/min以減輕缺氧癥狀。護(hù)理評價：2012-08-25

患者能進(jìn)行有效咳嗽。2012-08-23432012-08-24護(hù)理診斷：焦慮與環(huán)境改變、擔(dān)心疾病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者兩日內(nèi)焦慮感減輕。護(hù)理措施：1、介紹病區(qū)環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生護(hù)士及同病房室友。

2、主動與病人交談，解釋相關(guān)疾病和手術(shù)的知識，以增加病人對手術(shù)治療的信心。

3與患者及家屬交談時要耐心，語氣平和，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

4、鼓勵家屬與朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。

護(hù)理評價：2012-08-26患者焦慮感減輕，夜間睡眠6-7小時。

2012-08-24442012-08-24護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂與禁食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：密切觀察患者有無水電解質(zhì)紊亂的癥狀，如有異常及時匯報(bào)醫(yī)生及時處理護(hù)理措施：1、評估患者意識狀態(tài)，皮膚黏膜彈性、色澤及出入量情況2、監(jiān)測血壓、脈搏，同時觀察患者意識狀態(tài)。3、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，保證液體量按時輸入。4、遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)。護(hù)理評價：2012-08-24452012-08-24

護(hù)理診斷：知識缺乏與缺乏手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬兩日內(nèi)了解疾病相關(guān)知識。護(hù)理措施：

1、評估患者知識缺乏的程度，理解力和文化水平

2、講解術(shù)前注意保暖，防止感冒

3、教會病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范

4、講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容如（備皮、灌腸、藥物過敏試驗(yàn)）的方法和意義

5、講解術(shù)后留置各導(dǎo)管的意義

護(hù)理評價：2012-08-26患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識60%。2012-08-24462012-08-28護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥窒息與無力咳嗽、痰液堵塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者痰液能排出，呼吸通暢護(hù)理措施：1、定時給患者進(jìn)行翻身拍背，霧化吸入2次/d，每次15~20min,稀釋痰液。2、呼吸急促或困難時給予氧氣持續(xù)吸入。3、有痰液不易咳出時予以吸痰。4、消除患者緊張情緒，家屬陪伴。5、密切監(jiān)測生命體征變化，加強(qiáng)巡視。護(hù)理評價：2012-08-28472012-08-28

護(hù)理診斷：清理呼吸道無效與痰液阻塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)能在協(xié)助下有效地咳嗽、咳痰。護(hù)理措施：

1.評估病人不能咳痰的原因。

2.觀察痰液的量、色、性質(zhì)。

3.術(shù)后6小時協(xié)助病人改變體位。

4.示范教會病人有效咳嗽咳痰的方法。

5.術(shù)后予以協(xié)助翻身拍背，從下到上，由外向內(nèi)，輕輕拍打

6.協(xié)助病人保護(hù)傷口。

7.必要時給予霧化吸入，一天兩次，一次15-20分鐘。

護(hù)理評價：2012-08-31，患者能在協(xié)助下有效地咳嗽咳痰。2012-08-28482012-08-28護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥出血護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者出現(xiàn)出血現(xiàn)象能及時得到發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：1、術(shù)后15~30min巡視病人1次。

2、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，若有異常，及時通知醫(yī)生予以處理。

3、嚴(yán)密觀察引流液情況，如發(fā)現(xiàn)引流出血性液體較多時，及時匯報(bào)醫(yī)生。

4、嚴(yán)密觀察腹部敷料有無滲血，及時更換污染敷料，必要時加壓包扎。

5、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液、使用止血藥物。

6、指導(dǎo)并協(xié)助病人咳嗽時用手保護(hù)腹部傷口，減少傷口壓力。

7、嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食。護(hù)理評價2012-08-28492012-08-28護(hù)理診斷：知識缺乏與缺乏術(shù)后各導(dǎo)管留置的相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬兩日內(nèi)了解疾病相關(guān)知識50%護(hù)理措施：1、評估患者的知識水平及理解程度；2、有針對性的對患者及家屬進(jìn)行手術(shù)后的知識宣教，如引流管的留置時間，目的，及時間，術(shù)后早日下床活動的益處等；3、指導(dǎo)患者床上活動，減輕骶尾部壓力，避免壓瘡的形成。4、向病人及家屬講解留置胃管的重要性，不可自行拔除，翻身時要防止胃管拉出。如不慎脫出，及時通知醫(yī)護(hù)人員。

護(hù)理評價：2012-08-30患者能復(fù)述手術(shù)后相關(guān)知識50%。2012-08-28502012-08-28

護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損與長期臥床、分泌物刺激有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生褥瘡護(hù)理措施：

1、評估患者全身皮膚情況，特別是骶尾部皮膚。

2、術(shù)后勤翻身，防止拖拉拽等動作。

3、認(rèn)真講解及示范防止壓瘡的目的意義及方法，以取得病人及家屬的配合。

4、保持床單元的干凈整潔，避免局部受刺激，及時更換潮濕的被服。

5、告知患者不要抓撓皮膚，每周修剪指甲，避免皮膚破損。6、遵醫(yī)囑給予白蛋白等藥物輸注。

護(hù)理目標(biāo)：2012-08-28512010-08-28

護(hù)理診斷：舒適度改變與術(shù)后管道留置、疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)自訴舒適感增加。護(hù)理措施：

1、評估患者的疼痛時間，性質(zhì)，患者對疼痛的耐受力。

2、告知患者關(guān)于管道留置時間、目的、及注意事項(xiàng)。

3、做好患者的解釋工作，正確使用鎮(zhèn)痛泵。

4、保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在25℃為宜，為患者創(chuàng)造一個良好舒適的休息環(huán)境。

6、指導(dǎo)患者咳嗽時正確保護(hù)切口方法，以減輕疼痛和防止傷口撕裂，

7、必要時尊醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。

護(hù)理評價：2012-08-31患者疼痛感減輕，適應(yīng)管道留置。2010-08-28522012-08-29護(hù)理診斷：自理能力缺陷與活動能力障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活需要得到滿足護(hù)理措施：1、評估患者環(huán)境中不安全因素，盡可能除去受傷的危險因素，傾聽患者的感受。2、患者下床時家屬或護(hù)士攙扶。3、加床欄，防止患者墜床。4、各種生活用品放在患者隨手能觸及的地方，備好床頭鈴。

護(hù)理評價：2012-08-29532012-09-12護(hù)理診斷:營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食、食欲下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重穩(wěn)定護(hù)理措施：1、根據(jù)面色、皮膚彈性、皮脂厚度等評估目前營養(yǎng)狀況。2、觀察患者的食欲及進(jìn)食情況。3、提供促進(jìn)患者食欲的環(huán)境，入空氣新鮮，環(huán)境清潔等。4、了解患者每日出入量，監(jiān)測每周體重。5、督促患者進(jìn)食富于營養(yǎng)易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可少量多餐。6、指導(dǎo)患者正確的進(jìn)食方法，如餐后取半臥位30min左右，以免食物反流。護(hù)理評價：2012-09-12542012-09-14護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥感染與術(shù)后導(dǎo)管留置、營養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者感染。護(hù)理措施：1、密切關(guān)注患者體溫變化，超過39℃持續(xù)不降及時匯報(bào)醫(yī)生。2、治療、護(hù)理時嚴(yán)格無菌操作和手衛(wèi)生。3、保持引流管通暢，避免折疊、彎曲或受壓，引流袋應(yīng)低于傷口平面以下。4、保持病室整潔通風(fēng)，定時紫外線消毒。限制家屬探視。5、指導(dǎo)患者每天漱口2~3次，保持口腔清潔。6、觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。護(hù)理評價:2012-09-1455以上是針對患者住院期間的情況制定的護(hù)理計(jì)劃，定有許多不當(dāng)之處，請各位老師指導(dǎo)、點(diǎn)評。以上是針對患者住院期間的情況制定的護(hù)理計(jì)劃，定有許多不當(dāng)之處56點(diǎn)評XX：由于患者病情較復(fù)雜，存在的護(hù)理問題較多，其中有幾項(xiàng)護(hù)理措施比如說皮膚完整性受損、清理呼吸道低效，有些重復(fù)，可以把它們歸在一起，合并起來好一些。XX：術(shù)后最好再提一項(xiàng)護(hù)理診斷“知識缺乏”與缺乏各導(dǎo)管留置的相關(guān)知識有關(guān)點(diǎn)評XX：由于患者病情較復(fù)雜，存在的護(hù)理問題較多，其中有幾項(xiàng)57床旁評估主查人：XX輔助檢查人：XX用物：治療車上：治療盤內(nèi)血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、彎盤、紗布、紙、筆、壓舌板、手電筒、皮尺、皮膚消毒液。病情匯報(bào)：患者，凌XX，男，81歲，診斷為“胃癌伴幽門梗阻”08-22入院，08月27號在全麻下行胃癌姑息術(shù)，術(shù)后予皮下止痛泵鎮(zhèn)痛。今日為術(shù)后第24天，右測腹腔引流管、右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管各一根留置。醫(yī)囑予二級護(hù)理，抗炎、營養(yǎng)支持治療中。生命體征：T36.5℃,P92次/分,R18次/BP120/80mmHG體格檢查：臥床。頭發(fā)干燥，眼瞼正常，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射良好，鞏膜無黃染?？谇火つね旰?。深靜脈導(dǎo)管一根留置在位暢，置入12cm,穿刺點(diǎn)皮膚完好。雙側(cè)肺區(qū)聽診有少量痰鳴音。右側(cè)腹腔引流管一根在位通暢，外露25cm,引流出深褐色液體約10cm，術(shù)區(qū)敷料外觀干燥，無滲出。腹部外觀無彭隆，觸診無腹痛，無反跳痛，腸鳴音4次/分。右側(cè)偏癱，每日夜間睡眠約7-8小時。食欲差，無明顯水腫。骶尾部皮膚稍發(fā)紅。心理狀態(tài)：患者神志清楚，精神狀態(tài)偏差，家屬知曉各管道留置的目的、意義及相關(guān)注意事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理。夜間睡眠時間約6小時。床旁評估主查人：XX58現(xiàn)存護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損與長期臥床、尿液刺激有關(guān)2、潛在并發(fā)癥感染與吻合口瘺有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)與食欲下降、進(jìn)食后不適有關(guān)4、水電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食少、吸收障礙有關(guān)5、活動無耐力與