骨質(zhì)疏松規(guī)范診療教材課件

1椎體正常骨骨質(zhì)疏松骨1椎體正常骨骨質(zhì)疏松骨2骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥1

-60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥

-80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折2約1/5的50歲以上的男性會在余生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折12.DennisonE&CooperC,HormRes,2000;54suppl1:58-63

2骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥1

-3骨質(zhì)疏松癥對整個骨骼的影響骨質(zhì)疏松癥每年導(dǎo)致超過150萬例椎體或非椎體骨折的發(fā)生常見于脊柱、髖部和腕部其它椎體髖部腕部15%19%19%46%3骨質(zhì)疏松癥對整個骨骼的影響骨質(zhì)疏松癥每年導(dǎo)致超過150萬例4椎體髖部腕部50 60 70 8040302010年齡(歲)每1000女性年發(fā)生數(shù)量女性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-724椎體髖部腕部50 60 70 8040年齡(歲)每10005男性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況年齡(歲)椎體髖部腕部506070 80400020000每1000,000男性年發(fā)生數(shù)量WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-725男性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況年齡(歲)椎體髖部腕部506骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療手段6骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療手段7然而，面對這樣的患者。。。1年后對側(cè)肢體骨折1年后假體遠端骨折6個月后對側(cè)肢體骨折6個月后相鄰椎體骨折7然而，面對這樣的患者。。。1年后對側(cè)肢體骨折1年后假體遠端絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)實驗室檢查（骨形成和骨吸收指標(biāo)）41%*

(17%,58%)Endocrinology1997;138:4607-12.934名60歲以上婦女,因各種原因前往醫(yī)院進行胸片檢查，事后回顧骨折發(fā)生及診治情況只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來RavenPress,1988,pp155-179《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》T-Score（T值）變化的百分比SE各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；001vsplacebo降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險醫(yī)療費用隨年齡增加而上升5%

(19/3875)112:281(2002).骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機制腰背疼痛的患者需要進一步進行放射學(xué)的檢查以確定是否存在椎體骨折8髖部骨折的危害CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者

(%)日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)8髖部骨折的危害CooperC9椎體骨折的不良后果腰背疼痛身高丟失畸形(駝背,腹部受壓)肺功能喪失生活質(zhì)量下降:喪失自信,身材扭曲,產(chǎn)生止痛劑依賴,睡眠不良,情緒低落,喪失獨立生活能力等9椎體骨折的不良后果腰背疼痛10髖部骨折生存率TrombettiAetal,OsteoporosInt,2002;13:731-737髖部骨折女性髖部骨折男性女性男性普通人群預(yù)期生存率2468100.000.250.500.751.00生存可能性髖部骨折后年限(年)010髖部骨折生存率TrombettiAetal,Os11骨質(zhì)疏松癥：

每年費用$140億

每天費用約$3800萬充血性心力衰竭：

每年費用$80億哮喘：

每年費用$98億骨質(zhì)疏松癥和

其它疾病醫(yī)療費用比較（全球）11骨質(zhì)疏松癥：

每年費用$140億

每天費用約$3800萬12骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折，

明顯增加社會醫(yī)療費用支出（中國）性別住院天數(shù)（天）住院費用（RMB）出院后6個月費用（RMB）女性351150821

157371男性341131491北京04年人均住院費用（RMB）11912.721.Dataonfile：2004researchdatefromShanghai13hospitals2.Datafrom2004MOH老年患者骨質(zhì)疏松性骨折人均住院天數(shù)和醫(yī)療費用醫(yī)療費用隨年齡增加而上升12骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折，

明顯增加社會醫(yī)療費用支出（中國）性別13骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機制絕經(jīng)期后的骨量丟失年齡相關(guān)的骨量丟失低峰值骨量骨折=跌倒+低BMD骨質(zhì)量低下(骨微結(jié)構(gòu))非骨骼因素(跌倒傾向)低骨量其它危險因素低BMD=

峰值骨量or骨丟失MeltonLJ&RiggsBL.Osteoporosis:Etiology,DiagnosisandManagementRavenPress,1988,pp155-17913骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機制絕經(jīng)期后的年齡相關(guān)的低峰值骨量骨14低骨量的決定因素：

低峰值骨量與骨量丟失年齡(歲)相對骨量(%理想峰值骨量)

80

60

40

20

20

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80100低峰值骨量快速骨丟失正常14低骨量的決定因素：

低峰值骨量與骨量丟失年齡(歲)相對骨15骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素

BrownJP&JosseRG,CMAJ,2002;167(10suppl):S1-S34相對危險性（RR）≥2(主要危險因素)年齡>70歲早于45歲絕經(jīng)性腺機能減退脆性骨折史父母髖部骨折史糖皮質(zhì)激素攝入營養(yǎng)不良高骨轉(zhuǎn)換狀態(tài) 神經(jīng)性厭食BMI<18制動慢性腎功能衰竭移植雌激素缺乏鈣攝入<500mg/天原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Bechterew病抗驚厥藥物甲狀腺機能亢進糖尿病吸煙過量酒精攝入相對危險性（RR）1-2(次要危險因素)15骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素BrownJP&Joss16年齡步態(tài)或平衡不穩(wěn);肌力低下視力低下;白內(nèi)障營養(yǎng)不良;過度酒精攝入量某些相關(guān)疾病,如：關(guān)節(jié)炎,糖尿病,體位性低血壓,感知障礙,周圍神經(jīng)病變過度用藥;某些藥物,如：精神類藥物,抗高血壓藥物穿著拖鞋、高跟鞋家居環(huán)境,如燈光低暗,散在的小塊地毯,散在的電線,濕滑或不平的地面,沒有把手或防滑墊的浴缸,地面上過多的臺階,跨越寵物等環(huán)境因素,e.g.濕滑或破碎的地面或臺階,冰或者雪跌倒危險因素16年齡跌倒危險因素17骨質(zhì)疏松癥的診療思路早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則17骨質(zhì)疏松癥的診療思路危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案18臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴(yán)重者身高縮短和駝背骨折胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位18臨床表現(xiàn)疼痛19腰背疼痛的臨床意義腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障礙提示新發(fā)椎體骨折的可能腰背疼痛的患者需要進一步進行放射學(xué)的檢查以確定是否存在椎體骨折19腰背疼痛的臨床意義腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能20脊柱變形的臨床意義通常由于椎體壓縮性骨折導(dǎo)致經(jīng)常沒有其他伴隨癥狀病情隱匿且進行性發(fā)展可以導(dǎo)致：

-身高丟失，腰背疼痛

-呼吸受限

-發(fā)病率及死亡率持續(xù)增加是髖部和脊柱再次發(fā)生骨折的預(yù)測指標(biāo)

20脊柱變形的臨床意義通常由于椎體壓縮性骨折導(dǎo)致211/5伴有放射學(xué)椎體骨折的絕經(jīng)期婦女如果未進行治療,將在1年內(nèi)再次發(fā)生新的骨折*p<0.05,vs.既往無椎體骨折史的患者(危險性增加12倍)01+2+051015202530*總體05101520253020%患者百分比(%)LindsayRetal,JAMA2001;285:320-323既往發(fā)生骨折的椎體數(shù)211/5伴有放射學(xué)椎體骨折的絕經(jīng)期婦女如果未進行治療,將在分析結(jié)果時更應(yīng)注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）001vsplaceboT-Score（T值）女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》77%?

(63%,86%)AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-2026少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；Datafrom2004MOH骨質(zhì)疏松癥和

其它疾病醫(yī)療費用比較（全球）62;95%CI[0.降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險明顯增加醫(yī)療費用隨年齡增加而上升112:281(2002).胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；出院后6個月費用（RMB）CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S每1000,000男性年發(fā)生數(shù)量22骨質(zhì)疏松癥的診療思路早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則分析結(jié)果時更應(yīng)注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比23診斷要點臨床通用指標(biāo)：脆性骨折史骨密度（BMD）實驗室檢查（骨形成和骨吸收指標(biāo)）其它方法（定量超聲，X線攝片）23診斷要點臨床通用指標(biāo)：24脆性骨折史的臨床意義無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥脆性骨折：一般為輕微外傷或無外傷史，但有骨折的體征，如：低于身高的墜落、跌倒等發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險明顯增加24脆性骨折史的臨床意義無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即25椎體骨折發(fā)生部位分布:Rotterdam研究VanDerKliftMetal,JBoneMinerRes,2002;17:1051-105601020304050L5L2T11T8T5椎骨骨折發(fā)生數(shù)目男性女性25椎體骨折發(fā)生部位分布:Rotterdam研究Van26椎體骨折的X光片漏診情況GehlbachSHetal,OsteoporosInt,2000;11:577-582934名60歲以上婦女,因各種原因前往醫(yī)院進行胸片檢查，事后回顧骨折發(fā)生及診治情況020406080100120140骨折情況放射科醫(yī)生在報告中提及52%病例摘要中提及23%在報告中提及骨質(zhì)疏松癥17%7%事件數(shù)量治療骨質(zhì)疏松癥26椎體骨折的X光片漏診情況GehlbachSHeta27BMD檢查的臨床意義是目前最佳定量指標(biāo)反映70%的骨強度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險監(jiān)測自然病程評價藥物干預(yù)療效27BMD檢查的臨床意義是目前最佳定量指標(biāo)28髖部骨折事件與股骨頸BMDSchottAMetal,OsteoporosInt,1998;8:247-254每1000名婦女每年發(fā)生事件骨質(zhì)疏松癥T<-2.516.4骨量低下-2.5<T<-15.4正常T>-11.116128407598名75歲以上婦女中的155名髖部骨折患者

2年隨訪28髖部骨折事件與股骨頸BMDSchottAMetal特立帕特對絕經(jīng)后患骨質(zhì)疏松癥的婦女椎體與非椎體骨折發(fā)生率的影響Endocrinology1997;138:4607-12.預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險25%?

(13%,36%)無降低非椎體骨折風(fēng)險證據(jù)生活質(zhì)量下降:喪失自信,身材扭曲,產(chǎn)生止痛劑依賴,睡眠不良,情緒低落,喪失獨立生活能力等預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險62;95%CI[0.是BMD檢查的輔助檢查手段，但不能直接用于診斷椎體骨折的X光片漏診情況BMD(T-score)可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折934名60歲以上婦女,因各種原因前往醫(yī)院進行胸片檢查，事后回顧骨折發(fā)生及診治情況腰背疼痛的患者需要進一步進行放射學(xué)的檢查以確定是否存在椎體骨折CummingsSetal.女孩男孩NEnglJMed2001;344:1434-41.女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-202677%?

(63%,86%)BMD與椎體骨折危險性椎體骨折事件(每1,000病人年)BMD(T-score)AdaptedfromMillerPD,etal.SemArthritisRheum1996。25:361–726050403020100 2SD 1SD Mean –1SD –2SD特立帕特對絕經(jīng)后患骨質(zhì)疏松癥的婦女椎體與非椎體骨折發(fā)生率的影BMD降低骨折危險增加ArchInternMed2004;164:1108-12.BMD降低骨折危險增加ArchInternMed20031需要測量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影響骨礦代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；31需要測量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無其32骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-Score（T值）骨質(zhì)疏松癥正常骨量低骨量(骨量減少)世界衛(wèi)生組織（WHO）工作組：基于DXA測定，骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.5個標(biāo)準(zhǔn)差或更多分析結(jié)果時更應(yīng)注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）32骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)-4.0-3.533骨礦密度的T值與Z值

Z值:-1.0(呈年齡依賴性)T值:-2.5(呈非年齡依賴性)患者A的BMD是0.72g/cm2

0.72

TZ+1SD-1SD年齡(歲)ABMDg/cm25933骨礦密度的T值與Z值Z值:-1.0(呈年齡依賴性34其它評估（篩選）方法實驗室檢查X光片34其它評估（篩選）方法實驗室檢查影響骨礦代謝的疾病和藥物史無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥Datafrom2004MOHPatients(%)withfracture福善美的10年療效數(shù)據(jù)

髖部轉(zhuǎn)子骨密度(BMD)羥乙膦酸鹽 29%BMD與椎體骨折危險性2011中國骨質(zhì)疏松診療指南

骨質(zhì)疏松診斷流程老年患者骨質(zhì)疏松性骨折人均住院天數(shù)和醫(yī)療費用步態(tài)或平衡不穩(wěn);肌力低下005,**P≤0.胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位NeerRM,etal.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；阿侖膦酸鈉（福善美）降低椎體及髖部骨折風(fēng)險的效果不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生41%*

(17%,58%)35實驗室檢查常規(guī)生化指標(biāo)形成標(biāo)志物吸收標(biāo)志物血清鈣、磷25(OH)維生素D31,25(0H)2維生素D3血尿常規(guī)肝、腎功能PTH骨鈣素(OC)血漿堿性磷酸酶(ALP)骨源性堿性磷酸酶(BSAP)I型前膠原C端肽(PICP)I型前膠原N端肽(PINP)血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）I型膠原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）尿脫氧吡啶啉（d-Py）尿I型膠原N端肽尿1型膠原C端肽空腹2小時尿鈣/肌酐比值鑒別診斷的重要參考指標(biāo)影響骨礦代謝的疾病和藥物史35實驗室檢查常規(guī)生化指標(biāo)形成標(biāo)志36實驗室檢查的臨床意義骨量丟失的預(yù)測指標(biāo)骨折風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)是BMD檢查的輔助檢查手段，但不能直接用于診斷值得注意的是，在生化全項檢查中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一項不正常即需要排除其他骨代謝疾病的可能，如原發(fā)性甲旁亢、骨軟化癥等36實驗室檢查的臨床意義骨量丟失的預(yù)測指標(biāo)37X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來對于有骨質(zhì)疏松危險因素患者的胸部平片，需要密切關(guān)注好發(fā)部位的椎體壓縮性骨折的發(fā)生情況不是所有的壓縮性骨折都是由于骨質(zhì)疏松癥引起，需要排除其他疾病，尤其是惡性腫瘤37X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨38壓縮性骨折的放射學(xué)鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨質(zhì)疏松性骨折38壓縮性骨折的放射學(xué)鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨質(zhì)疏松39骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范治療39骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范治療40骨質(zhì)疏松癥的診療思路早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則40骨質(zhì)疏松癥的診療思路危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案41低BMD無骨折第一次骨折第二次骨折干預(yù)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生41低BMD第一次第二次干預(yù)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

42骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式營養(yǎng)運動、陽光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）藥物治療42骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施2011中國骨質(zhì)疏松診療指南

骨質(zhì)疏松診斷流程432011中國骨質(zhì)疏松診療指南

44基礎(chǔ)措施—生活方式改變體育運動對峰值骨量（PBM）的影響B(tài)aileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨頸峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9運動量較少運動量適中運動量較大**********相對于運動量較少者有顯著性差異,*P≤0.005,**P≤0.001？44基礎(chǔ)措施—生活方式改變體育運動對峰值骨量（PBM）的影響約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折2原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進112:281(2002).甲狀旁腺素(PTH)骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生福善美的10年療效數(shù)據(jù)

腰椎骨密度(BMD)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機制1996;97:2692.骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》LindsayRetal,JAMA2001;285:320-323其它方法（定量超聲，X線攝片）分析結(jié)果時更應(yīng)注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）鈣攝入<500mg/天934名60歲以上婦女,因各種原因前往醫(yī)院進行胸片檢查，事后回顧骨折發(fā)生及診治情況BlackDMetal,JClinEndocrinolMetab,2000;85:4118-4124接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；福善美的10年療效數(shù)據(jù)

髖部轉(zhuǎn)子骨密度(BMD)唑來膦酸治療3年降低臨床骨折風(fēng)險發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險明顯增加45基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學(xué)會推薦--元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折245基礎(chǔ)46鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！薄熬S生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。”--中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》基礎(chǔ)措施—重要但不足夠46鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚47骨質(zhì)疏松癥的藥物治療策略

骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此干預(yù)骨重建是藥物治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵骨吸收骨吸收骨形成骨形成47骨質(zhì)疏松癥的藥物治療策略 骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，48骨質(zhì)疏松的治療藥物雌激素（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）降鈣素雙膦酸鹽（BP）阿侖膦酸鈉唑來膦酸利噻膦酸鈉甲狀旁腺素(PTH)鍶鹽氟制劑骨吸收抑制劑骨形成促進劑48骨質(zhì)疏松的治療藥物雌激素（HRT）甲狀旁腺素(PTH)49藥物治療適應(yīng)癥“藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T-2.5）；或已發(fā)生脆性骨折；或已有骨量減少（－2.5T-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者?！?-中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》49藥物治療適應(yīng)癥“藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T-50BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表層細(xì)胞(源于成骨細(xì)胞)有活性的破骨細(xì)胞無活性的破骨細(xì)胞凋亡的破骨細(xì)胞

JClinInvest.1996;97:2692.阿侖膦酸鈉抑制骨吸收的機制特異性定位于骨重吸收表面被破骨細(xì)胞攝取抑制破骨細(xì)胞褶皺邊緣的形成，抑制細(xì)胞活性50BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表層細(xì)胞(源于成51抗骨吸收的臨床治療目標(biāo)增加骨量，提高骨密度預(yù)防骨折51抗骨吸收的臨床治療目標(biāo)增加骨量，提高骨密度52婦女BMD每降低1SD骨折的相對危險性MarshallDetal,BMJ,1996;312:1254-12591.52.31.61.5腰椎BMD1.61.82.61.4髖部BMD1.41.71.81.7橈骨遠端BMD所有椎體髖部前臂骨折位置52婦女BMD每降低1SD骨折的相對危險性Marshall53福善美的10年療效數(shù)據(jù)

腰椎骨密度(BMD)012345678910111213141501224364860728496108120變化的百分比SE月福善美5mg福善美10mg福善美20mg/ALN5mg/安慰劑Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S13953福善美的10年療效數(shù)據(jù)

腰椎骨密度(BMD)0154福善美的10年療效數(shù)據(jù)

髖部轉(zhuǎn)子骨密度(BMD)012345678910111201224364860728496108120變化的評價百分比SE月福善美5mg福善美10mg福善美20mg/ALN5mg/安慰劑Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S13954福善美的10年療效數(shù)據(jù)

髖部轉(zhuǎn)子骨密度(BMD)055CummingsSetal.AmJMed.112:281(2002).BMD變化在骨折危險性減低中的作用阿侖膦酸鹽 45%利塞膦酸鹽 37–41%降鈣素 4%雌激素 41%雷諾昔芬 29%羥乙膦酸鹽 29%55CummingsSetal.AmJMed.56阿侖膦酸鈉（福善美）降低椎體及髖部骨折風(fēng)險的效果BlackDMetal,JClinEndocrinolMetab,2000;85:4118-4124*P<0.05椎體骨折累計事件月012345061218243036*****-59%P<0.030PBOALN0123061218243036****-63%P<0.014月PBOALNPPCCPPOOOOHOHOOHOHOHOHHOHOCHCH22HOHOCHCH22CHCH22NHNH22髖部骨折累計事件56阿侖膦酸鈉（福善美）降低椎體及髖部骨折風(fēng)險的效果Blac41%*

(17%,58%)77%?

(63%,86%)25%?

(13%,36%)臨床椎體骨折髖部骨折非椎體骨折§1.4%

(52/3875)0.5%

(19/3875)2.5%

(88/3861)2.6%

(84/3861)8.0%

(292/3875)10.7%

(388/3861)3年新發(fā)臨床骨折累積危險性（%）010515ZOL5mgPlacebo唑來膦酸治療3年降低臨床骨折風(fēng)險41%*

(17%,58%)77%?

(63%,86%58性激素治療與骨質(zhì)疏松對BMD有益預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)58性激素治療與骨質(zhì)疏松對BMD有益59

絕經(jīng)早期開始明確的適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量個體化加強安全性監(jiān)測期限（個體化）HRT的原則59絕經(jīng)早期開始HRT的原則60

對骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險無降低非椎體骨折風(fēng)險證據(jù)降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險輕度增加靜脈血栓危險少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀SERMs

（雷洛昔芬）60對骨密度有益SERMs（雷洛昔芬）61降鈣素能有效降低椎體骨折危險性，但沒有對非椎體骨折危險降低無明確證據(jù)最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛考慮到治療目的是提高BMD和預(yù)防骨折，最好聯(lián)合用藥第一次注射后需留院觀察半小時以防發(fā)生過敏反應(yīng)針劑止痛效果較鼻噴劑強61降鈣素能有效降低椎體骨折危險性，但沒有對非椎體骨折危險降62骨形成促進劑－PTH增加BMD預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折62骨形成促進劑－PTH增加BMD最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛利塞膦酸鹽 37–41%AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-2026利塞膦酸鹽 37–41%BMD(T-score)脆性骨折：一般為輕微外傷或無外傷史，但有骨折的體征，如：低于身高的墜落、跌倒等值得注意的是，在生化全項檢查中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一項不正常即需要排除其他骨代謝疾病的可能，如原發(fā)性甲旁亢、骨軟化癥等005,**P≤0.PTH對骨的劑量決定效應(yīng)體育運動對峰值骨量（PBM）的影響抗骨吸收的臨床治療目標(biāo)腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險SemArthritisRheum1996。2001;344:1434-41雷奈酸鍶顯著降低新發(fā)椎體骨折風(fēng)險RavenPress,1988,pp155-179女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。利塞膦酸鹽 37–41%骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）合成代謝藥每日給藥

(低劑量)分解代謝藥持續(xù)給藥

(高劑量)效果模式PTH對骨的劑量決定效應(yīng)DobnigH,etal.Endocrinology1997;138:4607-12.最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛合成代謝藥每日給藥

(rhPTH(1-34)可以增加絕經(jīng)后婦女腰椎與髖骨的骨密度NeerRM,etal.NEnglJMed2001;344:1434-41.%Change腰椎

骨密度%Change髖骨骨密度**p<.001vsplaceboMonths*p<.001vsplacebo****1614121086420361218Months543210****12241860PlaceborhPTH20μgrhPTH(1-34)可以增加絕經(jīng)后婦女腰椎與髖骨的骨密特立帕特對絕經(jīng)后患骨質(zhì)疏松癥的婦女椎體與非椎體骨折發(fā)生率的影響NeerRM,etal.NEnglJMed.2001;344:1434-4102468101214161820非椎體骨折Patients(%)withfractureP<0.0153%20gPTH02468101214161820新發(fā)的椎體骨折Patients(%)withfractureP<0.0165%20gPTH安慰劑安慰劑特立帕特對絕經(jīng)后患骨質(zhì)疏松癥的婦女椎體與非椎體骨折發(fā)生率的影36months36months骨特異性堿性磷酸酶骨代謝標(biāo)志物的變化：促進成骨，抑制破骨E-600-30000.40.81.2M0M3

M6M12M24M36*******************S-CTX(pmol/L)--Months**********************bALP(ng/mL)成骨指標(biāo)-CTX(pmol/L)破骨指標(biāo)SOTI研究MeunierPJetal.NEJM;2004:350;459-468.血清C端肽主要方法為協(xié)方差分析***P<0.001;**P<0.01;*P<0.05E=雷奈酸鍶組和安慰劑組的區(qū)別,骨特異性堿性磷酸酶骨代謝標(biāo)志物的變化：促進成骨，抑制破骨E-雷奈酸鍶顯著降低新發(fā)椎體骨折風(fēng)險MeunierPJetal.NEnglJMed2004;350:459-68.05101520患者(%)SOTIn=1442一年三年RR:-49%RR:-41%P<0.0030-1年RR=0.48;95%CI[0.29;0.80]P<0.0010-3年0.62;95%CI[0.44;0.83]安慰劑雷奈酸鍶雷奈酸鍶顯著降低新發(fā)椎體骨折風(fēng)險MeunierPJet雷奈酸鍶顯著降低新發(fā)髖部骨折風(fēng)險持續(xù)5年的研究患者年齡大于或等于

74歲并且腰椎和股骨頸的

BMD≤?

2.5P=0.0360510安慰劑雷奈酸鍶患者(%)TROPOS0-5yearsRR:-43%n=4932雷奈酸鍶顯著降低新發(fā)髖部骨折風(fēng)險患者年齡大于或等于74歲并70各類主要骨質(zhì)疏松治療抗骨折療效的比較：

源于多個RCT的薈萃分析藥物椎體骨折非椎體骨折（髖部）阿侖膦酸鈉+++++降鈣素(鼻噴)+0伊替膦酸鈉+0HRT+++PTH+++++雷洛昔芬+++0利噻膦酸鈉+++++鍶鹽++++AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-202670各類主要骨質(zhì)疏松治療抗骨折療效的比較：

源于多個RCT的71謝謝！71謝謝！72椎體骨折的不良后果腰背疼痛身高丟失畸形(駝背,腹部受壓)肺功能喪失生活質(zhì)量下降:喪失自信,身材扭曲,產(chǎn)生止痛劑依賴,睡眠不良,情緒低落,喪失獨立生活能力等72椎體骨折的不良后果腰背疼痛731/5伴有放射學(xué)椎體骨折的絕經(jīng)期婦女如果未進行治療,將在1年內(nèi)再次發(fā)生新的骨折*p<0.05,vs.既往無椎體骨折史的患者(危險性增加12倍)01+2+051015202530*總體05101520253020%患者百分比(%)LindsayRetal,JAMA2001;285:320-323既往發(fā)生骨折的椎體數(shù)731/5伴有放射學(xué)椎體骨折的絕經(jīng)期婦女如果未進行治療,將在74脆性骨折史的臨床意義無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥脆性骨折：一般為輕微外傷或無外傷史，但有骨折的體征，如：低于身高的墜落、跌倒等發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險明顯增加74脆性骨折史的臨床意義無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即75BMD檢查的臨床意義是目前最佳定量指標(biāo)反映70%的骨強度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險監(jiān)測自然病程評價藥物干預(yù)療效75BMD檢查的臨床意義是目前最佳定量指標(biāo)76需要測量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影響骨礦代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；76需要測量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無其77X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來對于有骨質(zhì)疏松危險因素患者的胸部平片，需要密切關(guān)注好發(fā)部位的椎體壓縮性骨折的發(fā)生情況不是所有的壓縮性骨折都是由于骨質(zhì)疏松癥引起，需要排除其他疾病，尤其是惡性腫瘤77X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨78低BMD無骨折第一次骨折第二次骨折干預(yù)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生78低BMD第一次第二次干預(yù)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

79

對骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險無降低非椎體骨折風(fēng)險證據(jù)降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險輕度增加靜脈血栓危險少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀SERMs

（雷洛昔芬）79對骨密度有益SERMs（雷洛昔芬）80椎體正常骨骨質(zhì)疏松骨1椎體正常骨骨質(zhì)疏松骨81骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥1

-60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥

-80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折2約1/5的50歲以上的男性會在余生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折12.DennisonE&CooperC,HormRes,2000;54suppl1:58-63

2骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥1

-82骨質(zhì)疏松癥對整個骨骼的影響骨質(zhì)疏松癥每年導(dǎo)致超過150萬例椎體或非椎體骨折的發(fā)生常見于脊柱、髖部和腕部其它椎體髖部腕部15%19%19%46%3骨質(zhì)疏松癥對整個骨骼的影響骨質(zhì)疏松癥每年導(dǎo)致超過150萬例83椎體髖部腕部50 60 70 8040302010年齡(歲)每1000女性年發(fā)生數(shù)量女性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-724椎體髖部腕部50 60 70 8040年齡(歲)每100084男性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況年齡(歲)椎體髖部腕部506070 80400020000每1000,000男性年發(fā)生數(shù)量WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-725男性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況年齡(歲)椎體髖部腕部5085骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療手段6骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療手段86然而，面對這樣的患者。。。1年后對側(cè)肢體骨折1年后假體遠端骨折6個月后對側(cè)肢體骨折6個月后相鄰椎體骨折7然而，面對這樣的患者。。。1年后對側(cè)肢體骨折1年后假體遠端絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)實驗室檢查（骨形成和骨吸收指標(biāo)）41%*

(17%,58%)Endocrinology1997;138:4607-12.934名60歲以上婦女,因各種原因前往醫(yī)院進行胸片檢查，事后回顧骨折發(fā)生及診治情況只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來RavenPress,1988,pp155-179《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》T-Score（T值）變化的百分比SE各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；001vsplacebo降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險醫(yī)療費用隨年齡增加而上升5%

(19/3875)112:281(2002).骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機制腰背疼痛的患者需要進一步進行放射學(xué)的檢查以確定是否存在椎體骨折87髖部骨折的危害CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者

(%)日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)8髖部骨折的危害CooperC88椎體骨折的不良后果腰背疼痛身高丟失畸形(駝背,腹部受壓)肺功能喪失生活質(zhì)量下降:喪失自信,身材扭曲,產(chǎn)生止痛劑依賴,睡眠不良,情緒低落,喪失獨立生活能力等9椎體骨折的不良后果腰背疼痛89髖部骨折生存率TrombettiAetal,OsteoporosInt,2002;13:731-737髖部骨折女性髖部骨折男性女性男性普通人群預(yù)期生存率2468100.000.250.500.751.00生存可能性髖部骨折后年限(年)010髖部骨折生存率TrombettiAetal,Os90骨質(zhì)疏松癥：

每年費用$140億

每天費用約$3800萬充血性心力衰竭：

每年費用$80億哮喘：

每年費用$98億骨質(zhì)疏松癥和

其它疾病醫(yī)療費用比較（全球）11骨質(zhì)疏松癥：

每年費用$140億

每天費用約$3800萬91骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折，

明顯增加社會醫(yī)療費用支出（中國）性別住院天數(shù)（天）住院費用（RMB）出院后6個月費用（RMB）女性351150821

157371男性341131491北京04年人均住院費用（RMB）11912.721.Dataonfile：2004researchdatefromShanghai13hospitals2.Datafrom2004MOH老年患者骨質(zhì)疏松性骨折人均住院天數(shù)和醫(yī)療費用醫(yī)療費用隨年齡增加而上升12骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折，

明顯增加社會醫(yī)療費用支出（中國）性別92骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機制絕經(jīng)期后的骨量丟失年齡相關(guān)的骨量丟失低峰值骨量骨折=跌倒+低BMD骨質(zhì)量低下(骨微結(jié)構(gòu))非骨骼因素(跌倒傾向)低骨量其它危險因素低BMD=

峰值骨量or骨丟失MeltonLJ&RiggsBL.Osteoporosis:Etiology,DiagnosisandManagementRavenPress,1988,pp155-17913骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機制絕經(jīng)期后的年齡相關(guān)的低峰值骨量骨93低骨量的決定因素：

低峰值骨量與骨量丟失年齡(歲)相對骨量(%理想峰值骨量)

80

60

40

20

20

30

40

50

60

70

80100低峰值骨量快速骨丟失正常14低骨量的決定因素：

低峰值骨量與骨量丟失年齡(歲)相對骨94骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素

BrownJP&JosseRG,CMAJ,2002;167(10suppl):S1-S34相對危險性（RR）≥2(主要危險因素)年齡>70歲早于45歲絕經(jīng)性腺機能減退脆性骨折史父母髖部骨折史糖皮質(zhì)激素攝入營養(yǎng)不良高骨轉(zhuǎn)換狀態(tài) 神經(jīng)性厭食BMI<18制動慢性腎功能衰竭移植雌激素缺乏鈣攝入<500mg/天原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Bechterew病抗驚厥藥物甲狀腺機能亢進糖尿病吸煙過量酒精攝入相對危險性（RR）1-2(次要危險因素)15骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素BrownJP&Joss95年齡步態(tài)或平衡不穩(wěn);肌力低下視力低下;白內(nèi)障營養(yǎng)不良;過度酒精攝入量某些相關(guān)疾病,如：關(guān)節(jié)炎,糖尿病,體位性低血壓,感知障礙,周圍神經(jīng)病變過度用藥;某些藥物,如：精神類藥物,抗高血壓藥物穿著拖鞋、高跟鞋家居環(huán)境,如燈光低暗,散在的小塊地毯,散在的電線,濕滑或不平的地面,沒有把手或防滑墊的浴缸,地面上過多的臺階,跨越寵物等環(huán)境因素,e.g.濕滑或破碎的地面或臺階,冰或者雪跌倒危險因素16年齡跌倒危險因素96骨質(zhì)疏松癥的診療思路早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則17骨質(zhì)疏松癥的診療思路危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案97臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴(yán)重者身高縮短和駝背骨折胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位18臨床表現(xiàn)疼痛98腰背疼痛的臨床意義腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障礙提示新發(fā)椎體骨折的可能腰背疼痛的患者需要進一步進行放射學(xué)的檢查以確定是否存在椎體骨折19腰背疼痛的臨床意義腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能99脊柱變形的臨床意義通常由于椎體壓縮性骨折導(dǎo)致經(jīng)常沒有其他伴隨癥狀病情隱匿且進行性發(fā)展可以導(dǎo)致：

-身高丟失，腰背疼痛

-呼吸受限

-發(fā)病率及死亡率持續(xù)增加是髖部和脊柱再次發(fā)生骨折的預(yù)測指標(biāo)

20脊柱變形的臨床意義通常由于椎體壓縮性骨折導(dǎo)致1001/5伴有放射學(xué)椎體骨折的絕經(jīng)期婦女如果未進行治療,將在1年內(nèi)再次發(fā)生新的骨折*p<0.05,vs.既往無椎體骨折史的患者(危險性增加12倍)01+2+051015202530*總體05101520253020%患者百分比(%)LindsayRetal,JAMA2001;285:320-323既往發(fā)生骨折的椎體數(shù)211/5伴有放射學(xué)椎體骨折的絕經(jīng)期婦女如果未進行治療,將在分析結(jié)果時更應(yīng)注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）001vsplaceboT-Score（T值）女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》77%?

(63%,86%)AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-2026少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；Datafrom2004MOH骨質(zhì)疏松癥和

其它疾病醫(yī)療費用比較（全球）62;95%CI[0.降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險明顯增加醫(yī)療費用隨年齡增加而上升112:281(2002).胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；出院后6個月費用（RMB）CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S每1000,000男性年發(fā)生數(shù)量101骨質(zhì)疏松癥的診療思路早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則分析結(jié)果時更應(yīng)注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比102診斷要點臨床通用指標(biāo)：脆性骨折史骨密度（BMD）實驗室檢查（骨形成和骨吸收指標(biāo)）其它方法（定量超聲，X線攝片）23診斷要點臨床通用指標(biāo)：103脆性骨折史的臨床意義無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥脆性骨折：一般為輕微外傷或無外傷史，但有骨折的體征，如：低于身高的墜落、跌倒等發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險明顯增加24脆性骨折史的臨床意義無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即104椎體骨折發(fā)生部位分布:Rotterdam研究VanDerKliftMetal,JBoneMinerRes,2002;17:1051-105601020304050L5L2T11T8T5椎骨骨折發(fā)生數(shù)目男性女性25椎體骨折發(fā)生部位分布:Rotterdam研究Van105椎體骨折的X光片漏診情況GehlbachSHetal,OsteoporosInt,2000;11:577-582934名60歲以上婦女,因各種原因前往醫(yī)院進行胸片檢查，事后回顧骨折發(fā)生及診治情況020406080100120140骨折情況放射科醫(yī)生在報告中提及52%病例摘要中提及23%在報告中提及骨質(zhì)疏松癥17%7%事件數(shù)量治療骨質(zhì)疏松癥26椎體骨折的X光片漏診情況GehlbachSHeta106BMD檢查的臨床意義是目前最佳定量指標(biāo)反映70%的骨強度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險監(jiān)測自然病程評價藥物干預(yù)療效27BMD檢查的臨床意義是目前最佳定量指標(biāo)107髖部骨折事件與股骨頸BMDSchottAMetal,OsteoporosInt,1998;8:247-254每1000名婦女每年發(fā)生事件骨質(zhì)疏松癥T<-2.516.4骨量低下-2.5<T<-15.4正常T>-11.116128407598名75歲以上婦女中的155名髖部骨折患者

2年隨訪28髖部骨折事件與股骨頸BMDSchottAMetal特立帕特對絕經(jīng)后患骨質(zhì)疏松癥的婦女椎體與非椎體骨折發(fā)生率的影響Endocrinology1997;138:4607-12.預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險25%?

(13%,36%)無降低非椎體骨折風(fēng)險證據(jù)生活質(zhì)量下降:喪失自信,身材扭曲,產(chǎn)生止痛劑依賴,睡眠不良,情緒低落,喪失獨立生活能力等預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險62;95%CI[0.是BMD檢查的輔助檢查手段，但不能直接用于診斷椎體骨折的X光片漏診情況BMD(T-score)可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折934名60歲以上婦女,因各種原因前往醫(yī)院進行胸片檢查，事后回顧骨折發(fā)生及診治情況腰背疼痛的患者需要進一步進行放射學(xué)的檢查以確定是否存在椎體骨折CummingsSetal.女孩男孩NEnglJMed2001;344:1434-41.女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-202677%?

(63%,86%)BMD與椎體骨折危險性椎體骨折事件(每1,000病人年)BMD(T-score)AdaptedfromMillerPD,etal.SemArthritisRheum1996。25:361–726050403020100 2SD 1SD Mean –1SD –2SD特立帕特對絕經(jīng)后患骨質(zhì)疏松癥的婦女椎體與非椎體骨折發(fā)生率的影BMD降低骨折危險增加ArchInternMed2004;164:1108-12.BMD降低骨折危險增加ArchInternMed200110需要測量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影響骨礦代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；31需要測量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無其111骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-Score（T值）骨質(zhì)疏松癥正常骨量低骨量(骨量減少)世界衛(wèi)生組織（WHO）工作組：基于DXA測定，骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.5個標(biāo)準(zhǔn)差或更多分析結(jié)果時更應(yīng)注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）32骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)-4.0-3.5112骨礦密度的T值與Z值

Z值:-1.0(呈年齡依賴性)T值:-2.5(呈非年齡依賴性)患者A的BMD是0.72g/cm2

0.72

TZ+1SD-1SD年齡(歲)ABMDg/cm25933骨礦密度的T值與Z值Z值:-1.0(呈年齡依賴性113其它評估（篩選）方法實驗室檢查X光片34其它評估（篩選）方法實驗室檢查影響骨礦代謝的疾病和藥物史無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥Datafrom2004MOHPatients(%)withfracture福善美的10年療效數(shù)據(jù)

髖部轉(zhuǎn)子骨密度(BMD)羥乙膦酸鹽 29%BMD與椎體骨折危險性2011中國骨質(zhì)疏松診療指南

骨質(zhì)疏松診斷流程老年患者骨質(zhì)疏松性骨折人均住院天數(shù)和醫(yī)療費用步態(tài)或平衡不穩(wěn);肌力低下005,**P≤0.胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位NeerRM,etal.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；阿侖膦酸鈉（福善美）降低椎體及髖部骨折風(fēng)險的效果不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生41%*

(17%,58%)114實驗室檢查常規(guī)生化指標(biāo)形成標(biāo)志物吸收標(biāo)志物血清鈣、磷25(OH)維生素D31,25(0H)2維生素D3血尿常規(guī)肝、腎功能PTH骨鈣素(OC)血漿堿性磷酸酶(ALP)骨源性堿性磷酸酶(BSAP)I型前膠原C端肽(PICP)I型前膠原N端肽(PINP)血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）I型膠原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）尿脫氧吡啶啉（d-Py）尿I型膠原N端肽尿1型膠原C端肽空腹2小時尿鈣/肌酐比值鑒別診斷的重要參考指標(biāo)影響骨礦代謝的疾病和藥物史35實驗室檢查常規(guī)生化指標(biāo)形成標(biāo)志115實驗室檢查的臨床意義骨量丟失的預(yù)測指標(biāo)骨折風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)是BMD檢查的輔助檢查手段，但不能直接用于診斷值得注意的是，在生化全項檢查中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一項不正常即需要排除其他骨代謝疾病的可能，如原發(fā)性甲旁亢、骨軟化癥等36實驗室檢查的臨床意義骨量丟失的預(yù)測指標(biāo)116X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來對于有骨質(zhì)疏松危險因素患者的胸部平片，需要密切關(guān)注好發(fā)部位的椎體壓縮性骨折的發(fā)生情況不是所有的壓縮性骨折都是由于骨質(zhì)疏松癥引起，需要排除其他疾病，尤其是惡性腫瘤37X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨117壓縮性骨折的放射學(xué)鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨質(zhì)疏松性骨折38壓縮性骨折的放射學(xué)鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨質(zhì)疏松118骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范治療39骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范治療119骨質(zhì)疏松癥的診療思路早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則40骨質(zhì)疏松癥的診療思路危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案120低BMD無骨折第一次骨折第二次骨折干預(yù)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生41低BMD第一次第二次干預(yù)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

121骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式營養(yǎng)運動、陽光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）藥物治療42骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施2011中國骨質(zhì)疏松診療指南

骨質(zhì)疏松診斷流程1222011中國骨質(zhì)疏松診療指南

123基礎(chǔ)措施—生活方式改變體育運動對峰值骨量（PBM）的影響B(tài)aileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨頸峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9運動量較少運動量適中運動量較大**********相對于運動量較少者有顯著性差異,*P≤0.005,**P≤0.001？44基礎(chǔ)措施—生活方式改變體育運動對峰值骨量（PBM）的影響約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折2原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進112:281(2002).甲狀旁腺素(PTH)骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生福善美的10年療效數(shù)據(jù)

腰椎骨密度(BMD)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機制1996;97:2692.骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》LindsayRetal,JAMA2001;285:320-323其它方法（定量超聲，X線攝片）分析結(jié)果時更應(yīng)注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）鈣攝入<500mg/天934名60歲以上婦女,因各種原因前往醫(yī)院進行胸片檢查，事后回顧骨折發(fā)生及診治情況BlackDMetal,JClinEndocrinolMetab,2000;85:4118-4124接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；福善美的10年療效數(shù)據(jù)

髖部轉(zhuǎn)子骨密度(BMD)唑來膦酸治療3年降低臨床骨折風(fēng)險發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險明顯增加124基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學(xué)會推薦--元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折245基礎(chǔ)125鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。”“維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。”--中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》基礎(chǔ)措施—重要但不足夠46鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚126骨質(zhì)疏松癥的藥物治療策略

骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此干預(yù)骨重建是藥物治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵骨吸收骨吸收骨形成骨形成47骨質(zhì)疏松癥的藥物治療策略 骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，127骨質(zhì)疏松的治療藥物雌激素（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）降鈣素雙膦酸鹽（BP）阿侖膦酸鈉唑來膦酸利噻膦酸鈉甲狀旁腺素(PTH)鍶鹽氟制劑骨吸收抑制劑骨形成促進劑48骨質(zhì)疏松的治療藥物雌激素（HRT）甲狀旁腺素(PTH)128藥物治療適應(yīng)癥“藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T-2.5）；或已發(fā)生脆性骨折；或已有骨量減少（－2.5T-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者?！?-中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》49藥物治療適應(yīng)癥“藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T-129BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表層細(xì)胞(源于成骨細(xì)胞)有活性的破骨細(xì)胞無活性的破骨細(xì)胞凋亡的破骨細(xì)胞

JClinInvest.1996;97:2692.阿侖膦酸鈉抑制骨吸收的機制特異性定位于骨重吸收表面被破骨細(xì)胞攝取抑制破骨細(xì)胞褶皺邊緣的形成，抑制細(xì)胞活性50BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表層細(xì)胞(源于成130抗骨吸收的臨床治療目標(biāo)增加骨量，提高骨密度預(yù)防骨折51抗骨吸收的臨床治療目標(biāo)增加骨量，提高骨密度131婦女BMD每降低1SD骨折的相對危險性MarshallDetal,BMJ,1996;312:1254-12591.52.31.61.5腰椎BMD1.61.82.61.4髖部BMD1.41.71.81.7橈骨遠端BMD所有椎體髖部前臂骨折位置52婦女BMD每降低1SD骨折的相對危險性Marshall132福善美的10年療效數(shù)據(jù)

腰椎骨密度(BMD)012345678910111213141501224364860728496108120變化的百分比SE月福善美5mg福善美10mg福善美20mg/ALN5mg/安慰劑Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S13953福善美的10年療效數(shù)據(jù)

腰椎骨密度(BMD)01133福善美的10年療效數(shù)據(jù)

髖部轉(zhuǎn)子骨密度(BMD)012345678910111201224364860728496108120變化的評價百分比SE月福善美5mg福善美10mg福善美20mg/ALN5mg/安慰劑Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S13954福善美的10年療效數(shù)據(jù)

髖部轉(zhuǎn)子骨密度(BMD)0134CummingsSetal.AmJMed.112:281(2002).BMD變化在骨折危險性減低中的作用阿侖膦酸鹽 45%利塞膦酸鹽 37–41%降鈣素 4%雌激素 41%雷諾昔芬 29%羥乙膦酸鹽 29%55CummingsSetal.AmJMed.135阿侖膦酸鈉（福善美）降低椎體及髖部骨折風(fēng)險的效果BlackDMetal,JClinEndoc