結直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀-課件

解讀“結直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2013）”解讀“結直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2013）”概述肝臟是結直腸癌主要轉(zhuǎn)移的器官15-25%結直腸癌確診時即合并肝轉(zhuǎn)移，另15-25%結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期6.9月未經(jīng)治療的發(fā)現(xiàn)時無法切除5年生存率0%肝轉(zhuǎn)移能完全切除中位生存期35月，5年生存率30-50%部分轉(zhuǎn)移灶無法切除治療后可切除結直腸癌肝轉(zhuǎn)移、CCLM（ColorectaCancerLiverMatastases）概述肝臟是結直腸癌主要轉(zhuǎn)移的器官概述3結直腸癌淋巴引流概述3結直腸癌淋巴引流概述推薦級別的分類概述推薦級別的分類概述5概述5概述5-FU/LVLV500mg/m2靜脈滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注開始1h后靜脈推注，每周1次×65-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每28d重復卡培他濱卡培他濱1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重復FOLFOX

FLOX奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2h，第1、3、5周各1次，每8周重復×3周期5-FU500mg/m2靜脈推注+LV500mg/m2靜脈滴注，每周1次×6周，每8周重復×3周期

mFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2h，第1天LV400mg/m2靜脈滴注2h，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，1200mg/（m2·d）×2持續(xù)靜脈輸注（總量2400mg/m2，輸注46~48h，每2周重復CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天，卡培他濱850~1000mg/m2，每日2次，持續(xù)14d，每3周重復FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈滴注30~120min，第1天LV400mg/m2與伊立替康同時輸注，持續(xù)時間相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22h，第1天和第2天，每2周重復FOLFOXIRI伊立替康165mg/m2，奧沙利鉑85mg/m2，LV400mg/m2靜脈滴注，第1天5-FU3200mg/m248h持續(xù)滴注，第1天開始，每2周重復6化療方案概述5-FU/LV6化療方案概述西妥昔單抗：是一種IgG1單克隆抗體，通過與細胞表皮生長因子（EGFR）配體結合區(qū)結合，干擾EGFR以及下游信號激活，從而抑制細胞分化、血管生成、轉(zhuǎn)移以及促進了凋亡貝伐珠單抗：是一種重組的人源化單克隆抗體，選擇性與人血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）結合，抑制VEGF與其受體Flt-1和KDR結合，失去活性減少腫瘤血管生成，從而抑制了腫瘤生長奧沙利鉑：作用機制尚未完全清楚，主要通過產(chǎn)生水化衍生物作用于DNA,形成鏈內(nèi)或鏈間交聯(lián)，抑制DNA合成伊立替康：喜樹堿的水溶性衍生物，可抑制Ⅰ型DNA拓樸異構酶而阻礙DNA合成氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣叵汆奏ず塑账?，從而抑制DNA合成Kras基因：為ras基因家族一種，定位在12號染色體上，又名p21基因，正常時能調(diào)控細胞生長路徑，變異時導致細胞持續(xù)生長，并阻止細胞自我毀滅（正常時稱野生型，異常時稱突變型）7概述西妥昔單抗：是一種IgG1單克隆抗體，通過與細胞表皮生長81CCLM的診斷和隨訪2CCLM的預防3MDT在診治過程中的作用4CCLM的手術治療5可切除的CCLM的新、輔助治療6不可切除的CCLM的綜合治療81CCLM的診斷和隨訪2CCLM的預防3MDT在診治過程中CCLM的診斷和隨訪定義：同時性肝轉(zhuǎn)移：結直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結直腸癌原發(fā)灶根治術后6個月內(nèi)發(fā)生的轉(zhuǎn)移異時性肝轉(zhuǎn)移：結直腸癌根治術后6個月發(fā)生肝轉(zhuǎn)移9CCLM的診斷和隨訪定義：9結直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)

10CCLM的診斷和隨訪1a類，A級推薦CEACA19-9AFP1a類，A級推薦超聲增強CT肝臟MRI2a類，B級推薦PET-CT3a類，B級推薦可疑肝臟病灶術中活檢4類，C級推薦經(jīng)皮穿刺活檢結直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)10CCLM的診斷和隨訪1a類CCLM的診斷和隨訪原發(fā)灶根治術后隨訪每3-6月病史詢問、體格檢查和肝臟超聲，持續(xù)2年，以后每6月一次，滿5年每3-6月檢測一次CEA、CA19-9，持續(xù)2年，以后每6月一次，滿5年（1a類，A級推薦）Ⅱ、Ⅲ期結直腸癌患者，每年進行一次胸、腹、盆腔增強CT掃描，共3-5年（1b類證據(jù)，A級推薦）懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行MRI檢查，PET-CT不作常規(guī)推薦1年行結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常，一年內(nèi)復查；無異常3年復查，以后每5年復查術前未行結腸鏡者術后3-6月完成首次結腸鏡檢查（1a類，A級推薦）11CCLM的診斷和隨訪原發(fā)灶根治術后隨訪每3-6月病史詢問、體CCLM的診斷和隨訪肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術后隨訪術后2年每3月CEA、CA199，以后3-5年每6月一次（1a類，A級推薦）術后2年每3-6月進行一次胸、腹、盆腔增強CT掃描，以后每6-12月一次，共5年（1b類證據(jù)，A級推薦）PET-CT不作常規(guī)推薦其他參照原發(fā)灶根治術術后隨訪規(guī)范12CCLM的診斷和隨訪肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術后隨訪術后2年每3月CCCLM的診斷和隨訪結直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關基因檢測KRAS檢測：推薦在所有結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者行KRAS第2外顯子12、13密碼子檢測，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的KRAS基因狀態(tài)大多無差別（1a類，A級推薦）BRAF檢測：建議在KRAS基因野生型的CCLM患者中檢測，作為預后指標（1a類，A級推薦）UGT1A1檢測：UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性顯著影響該酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化療，會增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹瀉的風險13CCLM的診斷和隨訪結直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關基因檢測KRAS結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防結直腸癌原發(fā)灶根治性切除術根治性切除為最有效的治愈方法，也是預防轉(zhuǎn)移最重要環(huán)節(jié)切除范圍：腫瘤全部及兩端足夠長腸段和周圍可能被浸潤的組織器官、相關系膜、淋巴引流區(qū)直腸中下段腫瘤應遵循全直腸系膜切除（TME）原則切除范圍外可疑淋巴結，應切除14結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防結直腸癌原發(fā)灶根治性切除術根治性切除為最結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防無肝轉(zhuǎn)移時新輔助治療（術前殺滅微小轉(zhuǎn)移灶）中低位直腸癌新輔助治療聯(lián)合放化療或放療

T3及以上或任何T、淋巴結陽性者，不伴有出血、梗阻、穿孔應用1）聯(lián)合：總劑量45-54Gy，每周5天，共5周；5-FU或卡培他濱為主化療，放化療結束后4-8周手術（1a類，A級推薦）

使手術容易實施，減少轉(zhuǎn)移；Ⅱ期可降T分期；Ⅲ期降T、N分期2）單純短程放療：總劑量25Gy，5天，腫瘤部位及引流區(qū)，放療后1-7天手術。不能降期，增加手術難度及瘺風險（2b類，B級推薦）肝動脈灌注化療Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔。5FU和/或L-OHP肝動脈灌注后7-10天手術，不作推薦全身化療Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔，方案有FOLFOX、卡培他濱單藥、5-FU/LV，不作常規(guī)推薦結腸癌的新輔助治療——不作常規(guī)推薦15結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防無肝轉(zhuǎn)移時新輔助治療（術前殺滅微小轉(zhuǎn)移灶結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防無肝轉(zhuǎn)移術中門靜脈化療、腹腔化療不作常規(guī)推薦，臨床研究可關注16無肝轉(zhuǎn)移術后輔助治療輔助化療能延長Ⅲ期以上結腸癌；T3以上或任何T、淋巴結陽性直腸癌能延長5年生存期?？蛇x擇方案：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他濱單藥（1a類，A級推薦）Ⅱ期無轉(zhuǎn)移高危因素的患者，建議接受臨床觀察和隨訪（1a類，A級推薦）；高危Ⅱ期應以輔助化療（2a類，B級推薦）[T4、組織分化差（MSI-H病人除外）、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、T3伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結活檢數(shù)量<12枚]T3以上和任何T、淋巴結陽性的中地位直腸癌推薦術后輔助放化療結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防無肝轉(zhuǎn)移術中門靜脈化療、腹腔化療不作常規(guī)MDT在CCLM中的作用17建議所有CCLM患者均應進入MDT治療模式（Dr.House），成員應包括胃腸外科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科等更精準分期較少混亂和延誤更個性化評估體系更好的治療銜接提高生活質(zhì)量最佳獲益1.組0患者：肝轉(zhuǎn)移灶可R0切除，治療目的為治愈。治療圍繞手術為主，放化療為輔，降低手術風險2.組1患者：肝轉(zhuǎn)移灶無法切除，但經(jīng)過一定治療可R0切除，且全身情況能夠接受高強度的治療。目的最大程度縮小瘤體、增加殘肝體積，應采用最積極治療3.組2患者：肝轉(zhuǎn)移灶可能無法切除，快速進展、伴有相關癥狀，但全身情況能接受高強度治療。目的盡快縮小瘤體或控制疾病進展，較積極方案4.組3患者：轉(zhuǎn)移灶無法切除，無法高強度治療。目的阻止疾病進展，維持治療。低強度、低毒方案MDT在CCLM中的作用17建議所有CCLM患者均應進入MDCCLM的手術治療18能切就切，能切多少切多少，切不了治療后再切！適應癥：1）原發(fā)灶能夠或已經(jīng)切除2）肝轉(zhuǎn)移灶可R0切除，殘肝足夠，殘肝容積≥30-50%3）全身情況好，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移

肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位、分布不再是是否宜切除的單一因素

將切緣不足1cm、可切除的肝門淋巴結轉(zhuǎn)移、可切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺、腹腔）等也納入宜切除（4類，C級推薦）禁忌癥（3a類，B級推薦）：1）結直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移3）預計術后殘余肝容積不夠4）患者全身狀況不能耐受手術CCLM的手術治療18能切就切，能切多少切多少，切不了治療后CCLM的手術治療19原發(fā)、轉(zhuǎn)移一期同步切除

轉(zhuǎn)移灶小、局限于半肝，切除量低于50%，轉(zhuǎn)移灶均可切除建議一期同步切除

并發(fā)癥和死亡癥可能高于二期分階段切除

更為謹慎兩切口

不推薦急診一期同步切除結直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移二期分階段切除

不滿足上述條件可先切原發(fā)灶，二期分階段切轉(zhuǎn)移灶

時機選擇在結直腸根治術后4-6周

轉(zhuǎn)移灶術前治療者轉(zhuǎn)移灶切除可延長至原發(fā)灶術后3月

可根治復發(fā)性結直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移傾向二期

“顛倒模式”降低化療相關肝損傷風險結直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的手術治療CCLM的手術治療19原發(fā)、轉(zhuǎn)移一期同步切除結直腸癌確診時合CCLM的手術治療不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶切除量可低于70%，推薦先行新輔助治療再手術（3b類，B級推薦）20結直腸癌根式術后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術治療肝轉(zhuǎn)移灶手術方式的選擇（3b類，B級推薦）至少保留1根肝靜脈、殘肝≥50%（同時性）、殘肝≥30%（異時性）應符合R0原則，切緣至少1cm局限于半肝，可行規(guī)則半肝切除建議術中超聲，有助于發(fā)現(xiàn)術前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶CCLM的手術治療不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶切除量可低于70CCLM的手術治療21條件允許下可進行二次、三次甚至多次轉(zhuǎn)移灶切除，手術并發(fā)癥和死亡率并不高于第一次手術，可獲得相同的術后生存率（3b類證據(jù)，B級推薦）如果肺、腹腔等肝外轉(zhuǎn)移灶可完全切除，也應同步或分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶切除術后復發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除CCLM的手術治療21條件允許下可進行二次、三次甚至多次轉(zhuǎn)移可切除CCLM的新輔助及輔助治療22提供窗口期，觀察有無新的無法切除轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，減少沒有必要手術（醫(yī)療糾紛？）可提高R0機會，增加術后殘余肝臟的體積評價化療敏感的依據(jù)，指導術后化療方案的選擇療效可作為評估預后的指標結合輔助化療可改善患者預后新輔助治療新輔助治療弊端可造成肝損傷，L-OHP相關肝臟血管性病變，伊曲康唑相關非酒精性脂肪肝等，均可增加肝切除術后并發(fā)癥影像學消失的轉(zhuǎn)移灶應切除，術中無法精準定位轉(zhuǎn)移灶進展，無法切除（醫(yī)療糾紛？）可切除CCLM的新輔助及輔助治療22提供窗口期，觀察有無新的可切除CCLM的新輔助及輔助治療23無出血、梗阻或穿孔可行（2a類，B級推薦）化療：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX，也可聯(lián)合靶向治療，效果不確切（貝伐珠單抗：肝臟出血多、傷口不易愈合，最后一次貝伐珠單抗后6-8周；西妥昔單抗只在KRAS基因野生型患者中應用）

時間原則上不超過6個周期，2-3月內(nèi)完成并手術（1a類證據(jù)，B級推薦）結直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療結直腸癌術后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療原發(fā)灶切除術后未行輔助化療，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療，時間2-3月（2a類證據(jù)，B級推薦）發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12月內(nèi)化療者直接切除轉(zhuǎn)移灶，術后輔助化療，但可考慮灌注化療（2a類證據(jù)，B級推薦）可切除CCLM的新輔助及輔助治療23無出血、梗阻或穿孔可行（可切除CCLM的新輔助及輔助治療24建議術后輔助化療，特別是沒有進行過化療者，時間6月，（1a類證據(jù)，A級推薦），已完成新輔助化療者時間可適當縮短（3a類證據(jù)，B級推薦），也可聯(lián)合灌注化療輔助化療藥物和持續(xù)時間仍有爭議肝轉(zhuǎn)移切除術后的輔助治療可切除CCLM的新輔助及輔助治療24建議術后輔助化療，特別是不可切除CCLM的綜合治療25包括全身和介入化療、分子靶向治療以及針對肝臟的局部治療（射頻消融、無水酒精注射、放療等）。部分不可切除可轉(zhuǎn)為可切除，肝轉(zhuǎn)移切除術后的輔助治療，術后5年生存率與初始發(fā)現(xiàn)及肝轉(zhuǎn)移切除者相似不可切除CCLM的綜合治療25包括全身和介入化不可切除CCLM的綜合治療治療策略結直腸癌確診時合并無法手術切除的肝轉(zhuǎn)移應先行切除原發(fā)病灶，繼而全身化療（或加用灌注化療），可聯(lián)合應用靶向治療（1b類，A級推薦）治療后每6~8周進行超聲檢查、增強CT、MRI，予以評估如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除時，即予以手術治療如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能切除，則繼續(xù)進行綜合治療但是，是否必須切除原發(fā)灶，目前仍有爭議

26不可切除CCLM的綜合治療治療策略結直腸癌確診時合并無法手術不可切除CCLM的綜合治療治療策略結直腸癌術后發(fā)生無法手術切除的肝轉(zhuǎn)移采用5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合L-OHP或伊立替康作為一線化療，可加用分子靶向治療，或聯(lián)合肝動脈灌注化療在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個月內(nèi)使用過L-OHP為基礎的化療者，應采用FOLFIRI方案；化療結束后12個月以上發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，仍可采用FOLFOX方案，并可加用靶向藥物治療，或聯(lián)用灌注化療（3a類證據(jù)，B級推薦）肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可切除的病人，即應接受手術余肝體積在30~40%，應用門靜脈選擇性栓塞或結扎可以使剩余肝臟代償性增大，（4類證據(jù)，C級推薦）27不可切除CCLM的綜合治療治療策略結直腸癌術后發(fā)生無法手術切不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療組1病人：有潛在R0切除可能，5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合L-OHP或伊立替康具有較高的轉(zhuǎn)化切除率（1b類，A級推薦），應該作為首選化療聯(lián)合靶向可以進一步提高轉(zhuǎn)化率（1b類，A級推薦）KRAS野生型病人應首先考慮化療聯(lián)合西妥昔單抗（1b類證據(jù)，A級推薦）KRAS突變型病人應考慮化療聯(lián)合貝伐珠單抗FOLFOXIRI可以作為替代方案，在靶向藥物無法使用情況下應該作為首選（1b類證據(jù)，A級推薦）不良反應增加，應慎用28不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療2不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療組2病人：首選5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合L-OHP或伊立替康，也可以聯(lián)合靶向藥物治療（2b類，B級推薦）FOLFOXIRI盡管有較高的反應率，但毒性較大，是否應在此類病人中應用尚不明確組3病人：建議以5-FU/LV或卡培他濱單藥開始的序貫治療，如病情進展再聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康，可能對延長生存有益（2a類，B級推薦）。也有研究表明，5-FU/LV或卡培他濱單藥聯(lián)合貝伐珠單抗是一種有效且耐受性良好的治療（2b類，B級推薦）29不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療2不可切除CCLM的綜合治療治療方法病情進展后的化療選擇（1）FOLFOX（或CapeOX）、FOLFIRI方案或聯(lián)合分子靶向治療，病情進展可以考慮互為二線，仍可考慮與分子靶向藥物的聯(lián)合。如果病情第二次進展，則可以改用西妥昔單抗治療（未用過此類藥者）或進行最佳支持治療（2a類證據(jù)，B級推薦）（2）5-FU/LV聯(lián)合分子靶向治療后如果病情進展，應改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可聯(lián)合靶向治療），病情再次進展時進行最佳支持治療（3b類，B級推薦）上述治療期間可在適當時機聯(lián)合應用肝動脈灌注化療，可能有助于延長總體生存期，單純肝動脈灌注化療并不比全身化療更具優(yōu)勢。30不可切除CCLM的綜合治療治療方法病情進展后的化療選擇30不可切除CCLM的綜合治療治療方法分子靶向治療化療聯(lián)合應用靶向分子藥物治療是提高肝轉(zhuǎn)移灶切除率的最有前景的治療方法西妥昔單抗：西妥昔單抗單用或聯(lián)合化療有良好的臨床效果，其中西妥昔單抗和伊立替康聯(lián)合應用具有更高的局部緩解率?；熉?lián)合西妥昔單抗可以使肝轉(zhuǎn)移灶的反應率提高1倍，提高切除率（1b類，A級推薦）。KRAS基因相關，KRAS基因野生型病人治療有。BRAF的突變與西妥昔單抗的療效無關，與疾病的預后有關?？梢酝魍孜魡慰孤?lián)合的方案FOLFOX和FOLFIRI，不建議與CapeOX或5-FU聯(lián)用。如果在已使用了西妥昔單抗，在病情進展后也不建議繼續(xù)使用31不可切除CCLM的綜合治療治療方法分子靶向治療31不可切除CCLM的綜合治療治療方法分子靶向治療貝伐珠單抗：貝伐珠單抗加5-FU/LV作為不可切除的結直腸肝轉(zhuǎn)移一線治療有良好的效果。貝伐珠單抗聯(lián)合L-OHP或伊立替康也在一定程度上有益中位生存期、局部緩解率和切除率。同樣，貝伐珠單抗在腫瘤進展后的二線治療上療效也得到了證實（3b類，B級推薦）。貝伐珠單抗易引起出血和傷口延遲愈合，建議手術時機選擇在最后一次貝伐珠單抗使用后的6~8周。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應用。32不可切除CCLM的綜合治療治療方法分子靶向治療32不可切除CCLM的綜合治療33化療流程不可切除CCLM的綜合治療33化療流程不可切除CCLM的綜合治療治療方法——消融治療射頻治療：在結直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的地位仍有爭議。目前僅作為化療無效后或肝轉(zhuǎn)移灶術后復發(fā)的治療。肝轉(zhuǎn)移灶最大直徑＜3cm且一次消融最多3個（5類，D級推薦）。微波治療：使組織中的水分子產(chǎn)生振動，發(fā)熱從而使局部的組織凝固壞死冷凍治療：使腫瘤組織的溫度降至-180℃，細胞也會因為脫水或周圍小血管的閉塞而發(fā)生壞死。局部復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高（可達35%，包括ARDS和DIC等）34不可切除CCLM的綜合治療治療方法——消融治療射頻治療：在結不可切除CCLM的綜合治療治療方法放療：無法手術切除的肝轉(zhuǎn)移灶，全身化療、肝動脈灌注化療或射頻消融無效，但不作常規(guī)推薦其他治療方法：無水酒精瘤內(nèi)注射、選擇性內(nèi)放射（selectiveinternalradiotherapy，SIRT）、藥物洗提珠（durg-elutingbeads，DEB）的動脈灌注化療和中醫(yī)中藥治療等，僅能作為綜合治療的一部分35不可切除CCLM的綜合治療治療方法放療：無法手術切除的肝轉(zhuǎn)移總結能切就切，能切多少切多少，切不了治療后再切！化療地位牢固分子靶向治療前景光明36總結能切就切，能切多少切多少，切不了治療后再切！化療地位牢固謝謝！謝謝！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr解讀“結直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2013）”解讀“結直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2013）”概述肝臟是結直腸癌主要轉(zhuǎn)移的器官15-25%結直腸癌確診時即合并肝轉(zhuǎn)移，另15-25%結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期6.9月未經(jīng)治療的發(fā)現(xiàn)時無法切除5年生存率0%肝轉(zhuǎn)移能完全切除中位生存期35月，5年生存率30-50%部分轉(zhuǎn)移灶無法切除治療后可切除結直腸癌肝轉(zhuǎn)移、CCLM（ColorectaCancerLiverMatastases）概述肝臟是結直腸癌主要轉(zhuǎn)移的器官概述43結直腸癌淋巴引流概述3結直腸癌淋巴引流概述推薦級別的分類概述推薦級別的分類概述45概述5概述5-FU/LVLV500mg/m2靜脈滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注開始1h后靜脈推注，每周1次×65-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每28d重復卡培他濱卡培他濱1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重復FOLFOX

FLOX奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2h，第1、3、5周各1次，每8周重復×3周期5-FU500mg/m2靜脈推注+LV500mg/m2靜脈滴注，每周1次×6周，每8周重復×3周期

mFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2h，第1天LV400mg/m2靜脈滴注2h，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，1200mg/（m2·d）×2持續(xù)靜脈輸注（總量2400mg/m2，輸注46~48h，每2周重復CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天，卡培他濱850~1000mg/m2，每日2次，持續(xù)14d，每3周重復FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈滴注30~120min，第1天LV400mg/m2與伊立替康同時輸注，持續(xù)時間相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22h，第1天和第2天，每2周重復FOLFOXIRI伊立替康165mg/m2，奧沙利鉑85mg/m2，LV400mg/m2靜脈滴注，第1天5-FU3200mg/m248h持續(xù)滴注，第1天開始，每2周重復46化療方案概述5-FU/LV6化療方案概述西妥昔單抗：是一種IgG1單克隆抗體，通過與細胞表皮生長因子（EGFR）配體結合區(qū)結合，干擾EGFR以及下游信號激活，從而抑制細胞分化、血管生成、轉(zhuǎn)移以及促進了凋亡貝伐珠單抗：是一種重組的人源化單克隆抗體，選擇性與人血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）結合，抑制VEGF與其受體Flt-1和KDR結合，失去活性減少腫瘤血管生成，從而抑制了腫瘤生長奧沙利鉑：作用機制尚未完全清楚，主要通過產(chǎn)生水化衍生物作用于DNA,形成鏈內(nèi)或鏈間交聯(lián)，抑制DNA合成伊立替康：喜樹堿的水溶性衍生物，可抑制Ⅰ型DNA拓樸異構酶而阻礙DNA合成氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣叵汆奏ず塑账?，從而抑制DNA合成Kras基因：為ras基因家族一種，定位在12號染色體上，又名p21基因，正常時能調(diào)控細胞生長路徑，變異時導致細胞持續(xù)生長，并阻止細胞自我毀滅（正常時稱野生型，異常時稱突變型）47概述西妥昔單抗：是一種IgG1單克隆抗體，通過與細胞表皮生長481CCLM的診斷和隨訪2CCLM的預防3MDT在診治過程中的作用4CCLM的手術治療5可切除的CCLM的新、輔助治療6不可切除的CCLM的綜合治療81CCLM的診斷和隨訪2CCLM的預防3MDT在診治過程中CCLM的診斷和隨訪定義：同時性肝轉(zhuǎn)移：結直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結直腸癌原發(fā)灶根治術后6個月內(nèi)發(fā)生的轉(zhuǎn)移異時性肝轉(zhuǎn)移：結直腸癌根治術后6個月發(fā)生肝轉(zhuǎn)移49CCLM的診斷和隨訪定義：9結直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)

50CCLM的診斷和隨訪1a類，A級推薦CEACA19-9AFP1a類，A級推薦超聲增強CT肝臟MRI2a類，B級推薦PET-CT3a類，B級推薦可疑肝臟病灶術中活檢4類，C級推薦經(jīng)皮穿刺活檢結直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)10CCLM的診斷和隨訪1a類CCLM的診斷和隨訪原發(fā)灶根治術后隨訪每3-6月病史詢問、體格檢查和肝臟超聲，持續(xù)2年，以后每6月一次，滿5年每3-6月檢測一次CEA、CA19-9，持續(xù)2年，以后每6月一次，滿5年（1a類，A級推薦）Ⅱ、Ⅲ期結直腸癌患者，每年進行一次胸、腹、盆腔增強CT掃描，共3-5年（1b類證據(jù)，A級推薦）懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行MRI檢查，PET-CT不作常規(guī)推薦1年行結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常，一年內(nèi)復查；無異常3年復查，以后每5年復查術前未行結腸鏡者術后3-6月完成首次結腸鏡檢查（1a類，A級推薦）51CCLM的診斷和隨訪原發(fā)灶根治術后隨訪每3-6月病史詢問、體CCLM的診斷和隨訪肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術后隨訪術后2年每3月CEA、CA199，以后3-5年每6月一次（1a類，A級推薦）術后2年每3-6月進行一次胸、腹、盆腔增強CT掃描，以后每6-12月一次，共5年（1b類證據(jù)，A級推薦）PET-CT不作常規(guī)推薦其他參照原發(fā)灶根治術術后隨訪規(guī)范52CCLM的診斷和隨訪肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術后隨訪術后2年每3月CCCLM的診斷和隨訪結直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關基因檢測KRAS檢測：推薦在所有結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者行KRAS第2外顯子12、13密碼子檢測，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的KRAS基因狀態(tài)大多無差別（1a類，A級推薦）BRAF檢測：建議在KRAS基因野生型的CCLM患者中檢測，作為預后指標（1a類，A級推薦）UGT1A1檢測：UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性顯著影響該酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化療，會增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹瀉的風險53CCLM的診斷和隨訪結直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關基因檢測KRAS結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防結直腸癌原發(fā)灶根治性切除術根治性切除為最有效的治愈方法，也是預防轉(zhuǎn)移最重要環(huán)節(jié)切除范圍：腫瘤全部及兩端足夠長腸段和周圍可能被浸潤的組織器官、相關系膜、淋巴引流區(qū)直腸中下段腫瘤應遵循全直腸系膜切除（TME）原則切除范圍外可疑淋巴結，應切除54結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防結直腸癌原發(fā)灶根治性切除術根治性切除為最結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防無肝轉(zhuǎn)移時新輔助治療（術前殺滅微小轉(zhuǎn)移灶）中低位直腸癌新輔助治療聯(lián)合放化療或放療

T3及以上或任何T、淋巴結陽性者，不伴有出血、梗阻、穿孔應用1）聯(lián)合：總劑量45-54Gy，每周5天，共5周；5-FU或卡培他濱為主化療，放化療結束后4-8周手術（1a類，A級推薦）

使手術容易實施，減少轉(zhuǎn)移；Ⅱ期可降T分期；Ⅲ期降T、N分期2）單純短程放療：總劑量25Gy，5天，腫瘤部位及引流區(qū)，放療后1-7天手術。不能降期，增加手術難度及瘺風險（2b類，B級推薦）肝動脈灌注化療Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔。5FU和/或L-OHP肝動脈灌注后7-10天手術，不作推薦全身化療Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔，方案有FOLFOX、卡培他濱單藥、5-FU/LV，不作常規(guī)推薦結腸癌的新輔助治療——不作常規(guī)推薦55結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防無肝轉(zhuǎn)移時新輔助治療（術前殺滅微小轉(zhuǎn)移灶結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防無肝轉(zhuǎn)移術中門靜脈化療、腹腔化療不作常規(guī)推薦，臨床研究可關注56無肝轉(zhuǎn)移術后輔助治療輔助化療能延長Ⅲ期以上結腸癌；T3以上或任何T、淋巴結陽性直腸癌能延長5年生存期?？蛇x擇方案：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他濱單藥（1a類，A級推薦）Ⅱ期無轉(zhuǎn)移高危因素的患者，建議接受臨床觀察和隨訪（1a類，A級推薦）；高危Ⅱ期應以輔助化療（2a類，B級推薦）[T4、組織分化差（MSI-H病人除外）、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、T3伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結活檢數(shù)量<12枚]T3以上和任何T、淋巴結陽性的中地位直腸癌推薦術后輔助放化療結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預防無肝轉(zhuǎn)移術中門靜脈化療、腹腔化療不作常規(guī)MDT在CCLM中的作用57建議所有CCLM患者均應進入MDT治療模式（Dr.House），成員應包括胃腸外科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科等更精準分期較少混亂和延誤更個性化評估體系更好的治療銜接提高生活質(zhì)量最佳獲益1.組0患者：肝轉(zhuǎn)移灶可R0切除，治療目的為治愈。治療圍繞手術為主，放化療為輔，降低手術風險2.組1患者：肝轉(zhuǎn)移灶無法切除，但經(jīng)過一定治療可R0切除，且全身情況能夠接受高強度的治療。目的最大程度縮小瘤體、增加殘肝體積，應采用最積極治療3.組2患者：肝轉(zhuǎn)移灶可能無法切除，快速進展、伴有相關癥狀，但全身情況能接受高強度治療。目的盡快縮小瘤體或控制疾病進展，較積極方案4.組3患者：轉(zhuǎn)移灶無法切除，無法高強度治療。目的阻止疾病進展，維持治療。低強度、低毒方案MDT在CCLM中的作用17建議所有CCLM患者均應進入MDCCLM的手術治療58能切就切，能切多少切多少，切不了治療后再切！適應癥：1）原發(fā)灶能夠或已經(jīng)切除2）肝轉(zhuǎn)移灶可R0切除，殘肝足夠，殘肝容積≥30-50%3）全身情況好，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移

肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位、分布不再是是否宜切除的單一因素

將切緣不足1cm、可切除的肝門淋巴結轉(zhuǎn)移、可切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺、腹腔）等也納入宜切除（4類，C級推薦）禁忌癥（3a類，B級推薦）：1）結直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移3）預計術后殘余肝容積不夠4）患者全身狀況不能耐受手術CCLM的手術治療18能切就切，能切多少切多少，切不了治療后CCLM的手術治療59原發(fā)、轉(zhuǎn)移一期同步切除

轉(zhuǎn)移灶小、局限于半肝，切除量低于50%，轉(zhuǎn)移灶均可切除建議一期同步切除

并發(fā)癥和死亡癥可能高于二期分階段切除

更為謹慎兩切口

不推薦急診一期同步切除結直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移二期分階段切除

不滿足上述條件可先切原發(fā)灶，二期分階段切轉(zhuǎn)移灶

時機選擇在結直腸根治術后4-6周

轉(zhuǎn)移灶術前治療者轉(zhuǎn)移灶切除可延長至原發(fā)灶術后3月

可根治復發(fā)性結直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移傾向二期

“顛倒模式”降低化療相關肝損傷風險結直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的手術治療CCLM的手術治療19原發(fā)、轉(zhuǎn)移一期同步切除結直腸癌確診時合CCLM的手術治療不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶切除量可低于70%，推薦先行新輔助治療再手術（3b類，B級推薦）60結直腸癌根式術后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術治療肝轉(zhuǎn)移灶手術方式的選擇（3b類，B級推薦）至少保留1根肝靜脈、殘肝≥50%（同時性）、殘肝≥30%（異時性）應符合R0原則，切緣至少1cm局限于半肝，可行規(guī)則半肝切除建議術中超聲，有助于發(fā)現(xiàn)術前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶CCLM的手術治療不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶切除量可低于70CCLM的手術治療61條件允許下可進行二次、三次甚至多次轉(zhuǎn)移灶切除，手術并發(fā)癥和死亡率并不高于第一次手術，可獲得相同的術后生存率（3b類證據(jù)，B級推薦）如果肺、腹腔等肝外轉(zhuǎn)移灶可完全切除，也應同步或分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶切除術后復發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除CCLM的手術治療21條件允許下可進行二次、三次甚至多次轉(zhuǎn)移可切除CCLM的新輔助及輔助治療62提供窗口期，觀察有無新的無法切除轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，減少沒有必要手術（醫(yī)療糾紛？）可提高R0機會，增加術后殘余肝臟的體積評價化療敏感的依據(jù)，指導術后化療方案的選擇療效可作為評估預后的指標結合輔助化療可改善患者預后新輔助治療新輔助治療弊端可造成肝損傷，L-OHP相關肝臟血管性病變，伊曲康唑相關非酒精性脂肪肝等，均可增加肝切除術后并發(fā)癥影像學消失的轉(zhuǎn)移灶應切除，術中無法精準定位轉(zhuǎn)移灶進展，無法切除（醫(yī)療糾紛？）可切除CCLM的新輔助及輔助治療22提供窗口期，觀察有無新的可切除CCLM的新輔助及輔助治療63無出血、梗阻或穿孔可行（2a類，B級推薦）化療：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX，也可聯(lián)合靶向治療，效果不確切（貝伐珠單抗：肝臟出血多、傷口不易愈合，最后一次貝伐珠單抗后6-8周；西妥昔單抗只在KRAS基因野生型患者中應用）

時間原則上不超過6個周期，2-3月內(nèi)完成并手術（1a類證據(jù)，B級推薦）結直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療結直腸癌術后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療原發(fā)灶切除術后未行輔助化療，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療，時間2-3月（2a類證據(jù)，B級推薦）發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12月內(nèi)化療者直接切除轉(zhuǎn)移灶，術后輔助化療，但可考慮灌注化療（2a類證據(jù)，B級推薦）可切除CCLM的新輔助及輔助治療23無出血、梗阻或穿孔可行（可切除CCLM的新輔助及輔助治療64建議術后輔助化療，特別是沒有進行過化療者，時間6月，（1a類證據(jù)，A級推薦），已完成新輔助化療者時間可適當縮短（3a類證據(jù)，B級推薦），也可聯(lián)合灌注化療輔助化療藥物和持續(xù)時間仍有爭議肝轉(zhuǎn)移切除術后的輔助治療可切除CCLM的新輔助及輔助治療24建議術后輔助化療，特別是不可切除CCLM的綜合治療65包括全身和介入化療、分子靶向治療以及針對肝臟的局部治療（射頻消融、無水酒精注射、放療等）。部分不可切除可轉(zhuǎn)為可切除，肝轉(zhuǎn)移切除術后的輔助治療，術后5年生存率與初始發(fā)現(xiàn)及肝轉(zhuǎn)移切除者相似不可切除CCLM的綜合治療25包括全身和介入化不可切除CCLM的綜合治療治療策略結直腸癌確診時合并無法手術切除的肝轉(zhuǎn)移應先行切除原發(fā)病灶，繼而全身化療（或加用灌注化療），可聯(lián)合應用靶向治療（1b類，A級推薦）治療后每6~8周進行超聲檢查、增強CT、MRI，予以評估如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除時，即予以手術治療如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能切除，則繼續(xù)進行綜合治療但是，是否必須切除原發(fā)灶，目前仍有爭議

66不可切除CCLM的綜合治療治療策略結直腸癌確診時合并無法手術不可切除CCLM的綜合治療治療策略結直腸癌術后發(fā)生無法手術切除的肝轉(zhuǎn)移采用5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合L-OHP或伊立替康作為一線化療，可加用分子靶向治療，或聯(lián)合肝動脈灌注化療在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個月內(nèi)使用過L-OHP為基礎的化療者，應采用FOLFIRI方案；化療結束后12個月以上發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，仍可采用FOLFOX方案，并可加用靶向藥物治療，或聯(lián)用灌注化療（3a類證據(jù)，B級推薦）肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可切除的病人，即應接受手術余肝體積在30~40%，應用門靜脈選擇性栓塞或結扎可以使剩余肝臟代償性增大，（4類證據(jù)，C級推薦）67不可切除CCLM的綜合治療治療策略結直腸癌術后發(fā)生無法手術切不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療組1病人：有潛在R0切除可能，5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合L-OHP或伊立替康具有較高的轉(zhuǎn)化切除率（1b類，A級推薦），應該作為首選化療聯(lián)合靶向可以進一步提高轉(zhuǎn)化率（1b類，A級推薦）KRAS野生型病人應首先考慮化療聯(lián)合西妥昔單抗（1b類證據(jù)，A級推薦）KRAS突變型病人應考慮化療聯(lián)合貝伐珠單抗FOLFOXIRI可以作為替代方案，在靶向藥物無法使用情況下應該作為首選（1b類證據(jù)，A級推薦）不良反應增加，應慎用68不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療2不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療組2病人：首選5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合L-OHP或伊立替康，也可以聯(lián)合靶向藥物治療（2b類，B級推薦）FOLFOXIRI盡管有較高的反應率，但毒性較大，是否應在此類病人中應用尚不明確組3病人：建議以5-FU/LV或卡培他濱單藥開始的序貫治療，如病情進展再聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康，可能對延長生存有益（2a類，B級推薦）。也有研究表明，5-FU/LV或卡培他濱單藥聯(lián)合貝伐珠單抗是一種有效且耐受性良好的治療（2b類，B級推薦）69不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療2不可