2021年壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理技術(shù)規(guī)范

壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理技術(shù)規(guī)范一、目的提高臨床護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷預(yù)防的認(rèn)識(shí)和處理技能，規(guī)范護(hù)理操作，對(duì)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者得到及時(shí)有效的預(yù)防措施，從而減少壓力性損傷的發(fā)生，確?；颊甙踩?。二、適用范圍適用于武威市人民醫(yī)院及管轄的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。三、引用文件DB62/T4270壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防規(guī)范四、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理技術(shù)規(guī)范（一）皮膚護(hù)理【普通患者】應(yīng)保持床面平整、干燥、清潔。應(yīng)保持皮膚清潔干燥。應(yīng)及時(shí)清除尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物。【高?；颊摺拷唤影鄷r(shí)，應(yīng)檢查受壓部位皮膚和皮膚褶皺處情況。高危部位皮膚在條件許可時(shí)宜根據(jù)敷料特性、貼敷與去除的難易程度、形態(tài)和尺寸，選用泡沫、水膠體等保護(hù)性敷料,每次更換敷料時(shí)應(yīng)評(píng)估患者皮膚有無壓力性損傷形成的跡象,若保護(hù)性敷料破損松動(dòng)或錯(cuò)位，應(yīng)立即更換。對(duì)于以下特殊高危患者，可根據(jù)自身情況釆取護(hù)理措施。（1）感知功能障礙者，不得直接將熱裝置（如熱水袋、電熱毯等）置于皮膚表面，不得使用超過50°C的熱水。（2）皮膚菲薄、干燥者，不得使用堿性肥皂和含酒精類消毒劑對(duì)皮膚進(jìn)行擦拭。（3）壓力點(diǎn)疼痛者，不得用力按摩高危部位皮膚（如骨隆突處）。（4）床上使用便盆者，應(yīng)協(xié)助抬高臀部，同時(shí)宜在臀部與便器之間墊軟紙或海綿。（5）大、小便失禁者，應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)行膀胱或肛門括約肌訓(xùn)練，并在肛周使用皮膚保護(hù)劑。（6）皮膚出現(xiàn)紅斑或色素沉著者，不得對(duì)高危部位皮膚使用傳統(tǒng)烤燈。（7）使用石膏、繃帶、夾板、牽引器固定者，襯墊應(yīng)平整、柔軟，并隨時(shí)觀察局部皮膚狀況及肢端血運(yùn)情況，適時(shí)調(diào)節(jié)松緊度。（二）體位變換【不能自主活動(dòng)的臥床患者】體位變換頻率應(yīng)視患者病情、皮膚耐受程度、活動(dòng)能力和支撐用具的材質(zhì)決定，應(yīng)每2h4h翻身1次，必要時(shí)每lh翻身1次。應(yīng)確?；颊咦愀慌c床面接觸。宜建立翻身記錄卡，記錄患者每次翻身的時(shí)間、體位和皮膚情況等內(nèi)容。應(yīng)指導(dǎo)患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。協(xié)助患者翻身】動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、扯、拽、推，必要時(shí)可使用中單、浴巾等協(xié)助。應(yīng)查看受壓部位的皮膚情況。翻身后宜使用R型翻身枕等體位擺放裝置置于患者身體與床面空隙之間。臥床患者取半坐臥位時(shí)，床頭抬高應(yīng)V30°。（三）支撐用具高?；颊邞?yīng)盡早使用減壓用具預(yù)防壓力性損傷。全身減壓宜使用氣墊床、水床等。局部減壓宜使用減壓敷料，或減壓墊、凝膠墊、簡(jiǎn)易水袋和羊皮墊等。不得使用環(huán)形橡膠支撐用具。不能自主活動(dòng)的臥床患者側(cè)臥時(shí)兩腿之間應(yīng)放軟枕等體位擺放裝置。高?；颊呤中g(shù)時(shí)，使用體位擺放裝置后，應(yīng)選擇相應(yīng)的減壓裝置。四）營養(yǎng)支持高?；颊邞?yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，宜使用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表具體內(nèi)容參見附錄A。篩查結(jié)果提示有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（上3分）時(shí)，在沒有禁忌癥的情況下，宜結(jié)合臨床情況進(jìn)行營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者攝入富含熱量、