上海市“口腔種植診療技術(shù)”臨床應(yīng)用技術(shù)評估申請須知

上海市“口腔種植診療技術(shù)”臨床應(yīng)用技術(shù)評估申請須知一、評估受理范圍：口腔種植診療技術(shù)二、評估需提供如下材料，并確認材料的真實性：上海市“口腔種植診療技術(shù)”臨床應(yīng)用技術(shù)評估申請書紙質(zhì)文本2份，以及本申請書WORD電子文檔。相關(guān)附件材料裝訂成冊后一并報送（請匯集制作成電子文檔，如PDF格式文檔）。相關(guān)附件材料如下：（一）醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及其復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）醫(yī)療機構(gòu)正門照片（包括機構(gòu)名稱、地址、執(zhí)業(yè)許可證等）口腔種植診療室360度全景照片（包括水槽、空調(diào)、種植器械、手術(shù)包等）消毒隔離室360度全景照片及消毒隔離規(guī)章制度（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）放射間360度全景照片（包括放射許可證、曲面體層X線機、牙科X線機等）（二）設(shè)備設(shè)施基本情況必備設(shè)備①口腔種植機②口腔外科器械③種植體植入專用器械④種植修復(fù)專用器械⑤種植牙周專用器械⑥骨增量設(shè)備及相關(guān)專用器械⑦曲面體層X線機⑧牙科X線機⑨高壓滅菌設(shè)備⑩超聲清洗設(shè)備）提供加蓋生產(chǎn)企業(yè)及醫(yī)療機構(gòu)的三證（營業(yè)執(zhí)照、許可證、注冊證）應(yīng)有材料①種植體②骨粉③骨膜提供加蓋生產(chǎn)企業(yè)及醫(yī)療機構(gòu)的三證（營業(yè)執(zhí)照、許可證、注冊證）（三）人員基本情況口腔種植醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、學(xué)分證、畢業(yè)證及其復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）從事使用射線裝置的醫(yī)療技術(shù)人員提供放射工作人員證及其復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）護理人員執(zhí)業(yè)資格證、職稱證及其復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）（四）相關(guān)的技術(shù)管理規(guī)范和管理制度臨床應(yīng)用管理制度（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）評估與管理檔案制度（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）動態(tài)管理記錄等（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）（五）風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案（六）口腔種植?？撇v，病歷需包括：知情同意書（包括采用的方案、系統(tǒng)、費用）放射影像資料粘貼處術(shù)前常規(guī)血液檢查：包括血細胞分析（血常規(guī)）、血漿凝血酶原時間測定（PT）、活化部分凝血活酶時間測定（ATPP）、血漿纖維蛋白測定（Fg）等粘貼處種植相關(guān)材料標簽（可追溯的條形碼）粘貼處（七）原始材料真實確認書（八）衛(wèi)生行政部門要求的其他相關(guān)文件三、評估流程1.醫(yī)療機構(gòu)從上海市口腔醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站下載并填寫上海市“口腔種植診療技術(shù)”臨床應(yīng)用技術(shù)評估申請書。2.醫(yī)療機構(gòu)向上海市口腔醫(yī)學(xué)會辦公室提出技術(shù)評估申請，并提交相關(guān)資料。經(jīng)上海市口腔醫(yī)學(xué)會辦公室組織專家評估后，出具《“口腔種植診療技術(shù)”臨床應(yīng)用能力評估報告》。醫(yī)療機構(gòu)持《“口腔種植診療技術(shù)”臨床應(yīng)用能力評估報告》和《上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案表》，到核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門辦理上海市“口腔種植診療技術(shù)”臨床應(yīng)用備案申請。四、原已提交“口腔種植”醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核申請但未經(jīng)審核通過的醫(yī)療機構(gòu)，請按新的“口腔種植診療技術(shù)”臨床應(yīng)用技術(shù)評估流程重新申請。五、評估受理地址和聯(lián)系電話受理地址：上海市制造局路639號10號樓805室/812室受理時間：工作日8:30—11:3013:30—16:00