內(nèi)科學(xué)慢性腎衰竭第八版課件

內(nèi)科學(xué)慢性腎衰竭第八版課件內(nèi)科學(xué)慢性腎衰竭第八版課件CKD/CRF的患病率美國(guó)成人CKD患病率10.9%，CRF患病率7.6%。我國(guó)CKD患病率8-10%。慢性腎衰竭在人類死亡原因中占第五位至第九位。CKD/CRF的患病率美國(guó)成人CKD患病率10.9%，CRFCKD/CRF的病因CRF病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病等）。發(fā)達(dá)國(guó)家：糖尿病、高血壓。發(fā)展中國(guó)家：原發(fā)性腎小球腎炎。CKD/CRF的病因CRF病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)CRF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素病程進(jìn)展有快有慢，有可逆也有不可逆。CRF漸進(jìn)的危險(xiǎn)因素：血糖、血壓、尿蛋白、低蛋白血癥、吸煙等。CRF急性加重的危險(xiǎn)因素：累及腎臟的疾?。I炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎?。?fù)發(fā)或加重；血容量不足；腎臟缺血；嚴(yán)重高血壓；腎毒性藥物；尿路梗阻；嚴(yán)重感染；高鈣血癥；肝功能不全等。CRF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素病程進(jìn)展有快有慢，有可逆也有不可逆。CRF進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制腎單位高濾過(guò)：高灌注、高濾過(guò)→系膜增生、微動(dòng)脈瘤形成、內(nèi)皮損傷、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞凋亡→小球硬化。腎單位高代謝：高代謝→小管耗氧增加→氧自由基增多→補(bǔ)體激活→小管-間質(zhì)損傷。細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用、細(xì)胞凋亡增多、醛固酮增多。CRF進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制腎單位高濾過(guò)：高灌注、高濾過(guò)→系膜增生、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)高于正常，可能具有尿毒癥毒性的物質(zhì)約有30余種，分為低分子、中分子、大分子。體液因子的缺乏，如促紅素、骨化三醇。營(yíng)養(yǎng)素缺乏。尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)高于正臨床表現(xiàn)不同階段，不同表現(xiàn)。早期癥狀缺如或癥狀輕微且無(wú)特異性，中期以后癥狀漸重，可危及生命。臨床表現(xiàn)不同階段，不同表現(xiàn)。早期癥狀缺如或癥狀輕微且無(wú)特異性臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）1、代酸：輕中度腎衰（GFR＞25ml/min或血肌酐＜350μmol/L）→腎小管酸中毒（陰離子間隙正常）；重度腎衰→尿毒癥性酸中毒。嚴(yán)重酸中毒可表現(xiàn)為納差、嘔吐、乏力、深大呼吸。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）2、水鈉代謝紊亂：主要是水鈉潴留，有時(shí)也可為低血容量、低鈉血癥。3、鉀代謝紊亂：GFR下降至20-25ml/min或更低后，排鉀障礙，主要表現(xiàn)為高鉀血癥。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）4、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。5、鎂代謝紊亂。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）4、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。5、鎂代謝紊亂。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）臨床表現(xiàn)蛋白、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂1、氮質(zhì)血癥、低白蛋白血癥、必需氨基酸缺乏。（負(fù)氮平衡、排泄障礙）2、糖耐量減低、低血糖癥。3、甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白降低。4、VitA升高，VitB6、葉酸缺乏。臨床表現(xiàn)蛋白、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1、高血壓、左室肥厚。2、心衰（最常見死亡原因）。3、尿毒癥心肌病。4、心包病變（血性積液）。5、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化。臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀：主要為鈉水潴留和酸中毒所致癥狀。另外，注意尿毒癥肺水腫（蝶翼征）。胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、口腔異味，消化道出血。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀：主要為鈉水潴留和酸中毒所致癥狀。另外，臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：由輕至重。透析失衡綜合征，透析性癡呆。內(nèi)分泌功能紊亂：腎臟本身激素，其他激素水平異常。骨骼病變：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，包括纖維囊性骨炎、骨生成不良、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥。臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：由輕至重。透析失衡綜合征，透析性癡診斷和鑒別診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、相關(guān)檢查綜合分析。1、確認(rèn)腎功能不全（血肌酐升高。GFR下降）。2、確定病程，急性還是慢性。3、注意最突出的問(wèn)題，比如電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。診斷和鑒別診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、相關(guān)檢查綜合分析。診斷和鑒別診斷與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別。與急性腎衰鑒別。注意慢性腎衰急性加重和慢性腎衰合并急性腎衰。診斷和鑒別診斷與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別。治療早中期CRF的防治對(duì)策與措施提高對(duì)CRF的警覺，注意早診斷早治療。對(duì)已有的腎臟病或可能導(dǎo)致受損害的疾患進(jìn)行積極有效的治療。對(duì)早中期CRF進(jìn)行積極治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展。①病因治療；消除危險(xiǎn)因素；③阻斷惡化途徑。治療早中期CRF的防治對(duì)策與措施治療早中期CRF的防治對(duì)策與措施1、及時(shí)、有效地控制血壓2、ACEI/ARB的作用3、嚴(yán)格控制血糖4、控制蛋白尿5、飲食治療6、其他：糾正貧血、減少毒素蓄積、調(diào)整血脂、戒煙。治療早中期CRF的防治對(duì)策與措施治療CRF的營(yíng)養(yǎng)治療1、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，必要時(shí)配合補(bǔ)充適量必需氨基酸和/或α-酮酸。2、低磷飲食，必要時(shí)給予磷結(jié)合劑。3、保證熱量供給。治療CRF的營(yíng)養(yǎng)治療治療CRF的藥物治療——糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂1、糾正酸中毒：口服碳酸氫鈉，重者靜脈給藥，但應(yīng)注意心功能。2、水鈉紊亂的防治：主要是防治鈉水潴留，低鹽飲食，配合袢利尿劑，不宜用噻嗪類及潴鉀利尿劑，必要時(shí)血液凈化治療。低鈉血癥少見。治療CRF的藥物治療——糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂治療CRF的藥物治療——糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂3、高鉀血癥的防治：GFR＜25ml/min應(yīng)限制鉀鹽攝入，同時(shí)糾正酸中毒，利用袢利尿劑，促進(jìn)鉀的排泄。高鉀的處理：①糾正酸中毒②袢利尿劑③靜脈輸注葡萄糖、胰島素溶液④口服降鉀樹脂⑤血液透析。治療CRF的藥物治療——糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂治療CRF的藥物治療——高血壓的治療1、不僅是為了控制高血壓相關(guān)癥狀，而且是為了保護(hù)靶器官。2、ACEI/ARB/CCB最為常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降壓效果最好的。治療CRF的藥物治療——高血壓的治療治療CRF的藥物治療——貧血的治療1、重組人促紅細(xì)胞生成素。2、治療開始的指征：Hb＜100-110g/L，治療目標(biāo)為Hb不高于130g/L。3、注意缺鐵對(duì)療效的影響，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑，靜脈或口服。治療CRF的藥物治療——貧血的治療治療CRF的藥物治療——鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療1、GFR＜30ml/min時(shí)，開始限制磷攝入，可口服磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、氫氧化鋁，注意鈣磷乘積過(guò)高導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化。2、低鈣血癥注意口服骨化三醇。治療CRF的藥物治療——鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療治療CRF的藥物治療——防治感染注意抗生素的腎毒性，及根據(jù)GFR調(diào)整藥物劑量。治療CRF的藥物治療——防治感染治療CRF的藥物治療——高脂血癥的治療透析前患者與一般高脂血癥治療原則相同，透析患者標(biāo)準(zhǔn)宜放寬。治療CRF的藥物治療——高脂血癥的治療治療CRF的藥物治療——吸附及導(dǎo)瀉療法透析前患者可應(yīng)用活性炭、大黃、甘露醇等藥物，通過(guò)胃腸道促進(jìn)尿毒癥毒素的排泄。治療CRF的藥物治療——吸附及導(dǎo)瀉療法治療CRF的藥物治療——其他1、糖尿病患者隨GFR下降相應(yīng)調(diào)整胰島素用量。2、高尿酸血癥：一般不需要特殊處理，必要時(shí)予別嘌醇治療。3、皮膚瘙癢：抗組胺藥物、控制高磷、透析。治療CRF的藥物治療——其他治療CRF的替代治療GFR6-10ml/min（Scr＞707μmol/L），有明顯尿毒癥癥狀，經(jīng)治療不能緩解→替代治療。糖尿病腎病適當(dāng)提前。血透和腹透療效相似，各有利弊。透析療法僅僅替代腎臟的部分功能，腎移植是理想的選擇。治療CRF的替代治療內(nèi)科學(xué)慢性腎衰竭第八版課件內(nèi)科學(xué)慢性腎衰竭第八版課件CKD/CRF的患病率美國(guó)成人CKD患病率10.9%，CRF患病率7.6%。我國(guó)CKD患病率8-10%。慢性腎衰竭在人類死亡原因中占第五位至第九位。CKD/CRF的患病率美國(guó)成人CKD患病率10.9%，CRFCKD/CRF的病因CRF病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病等）。發(fā)達(dá)國(guó)家：糖尿病、高血壓。發(fā)展中國(guó)家：原發(fā)性腎小球腎炎。CKD/CRF的病因CRF病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)CRF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素病程進(jìn)展有快有慢，有可逆也有不可逆。CRF漸進(jìn)的危險(xiǎn)因素：血糖、血壓、尿蛋白、低蛋白血癥、吸煙等。CRF急性加重的危險(xiǎn)因素：累及腎臟的疾病（腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎?。?fù)發(fā)或加重；血容量不足；腎臟缺血；嚴(yán)重高血壓；腎毒性藥物；尿路梗阻；嚴(yán)重感染；高鈣血癥；肝功能不全等。CRF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素病程進(jìn)展有快有慢，有可逆也有不可逆。CRF進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制腎單位高濾過(guò)：高灌注、高濾過(guò)→系膜增生、微動(dòng)脈瘤形成、內(nèi)皮損傷、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞凋亡→小球硬化。腎單位高代謝：高代謝→小管耗氧增加→氧自由基增多→補(bǔ)體激活→小管-間質(zhì)損傷。細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用、細(xì)胞凋亡增多、醛固酮增多。CRF進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制腎單位高濾過(guò)：高灌注、高濾過(guò)→系膜增生、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)高于正常，可能具有尿毒癥毒性的物質(zhì)約有30余種，分為低分子、中分子、大分子。體液因子的缺乏，如促紅素、骨化三醇。營(yíng)養(yǎng)素缺乏。尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)高于正臨床表現(xiàn)不同階段，不同表現(xiàn)。早期癥狀缺如或癥狀輕微且無(wú)特異性，中期以后癥狀漸重，可危及生命。臨床表現(xiàn)不同階段，不同表現(xiàn)。早期癥狀缺如或癥狀輕微且無(wú)特異性臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）1、代酸：輕中度腎衰（GFR＞25ml/min或血肌酐＜350μmol/L）→腎小管酸中毒（陰離子間隙正常）；重度腎衰→尿毒癥性酸中毒。嚴(yán)重酸中毒可表現(xiàn)為納差、嘔吐、乏力、深大呼吸。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）2、水鈉代謝紊亂：主要是水鈉潴留，有時(shí)也可為低血容量、低鈉血癥。3、鉀代謝紊亂：GFR下降至20-25ml/min或更低后，排鉀障礙，主要表現(xiàn)為高鉀血癥。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）4、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。5、鎂代謝紊亂。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）4、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。5、鎂代謝紊亂。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見）臨床表現(xiàn)蛋白、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂1、氮質(zhì)血癥、低白蛋白血癥、必需氨基酸缺乏。（負(fù)氮平衡、排泄障礙）2、糖耐量減低、低血糖癥。3、甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白降低。4、VitA升高，VitB6、葉酸缺乏。臨床表現(xiàn)蛋白、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1、高血壓、左室肥厚。2、心衰（最常見死亡原因）。3、尿毒癥心肌病。4、心包病變（血性積液）。5、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化。臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀：主要為鈉水潴留和酸中毒所致癥狀。另外，注意尿毒癥肺水腫（蝶翼征）。胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、口腔異味，消化道出血。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀：主要為鈉水潴留和酸中毒所致癥狀。另外，臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：由輕至重。透析失衡綜合征，透析性癡呆。內(nèi)分泌功能紊亂：腎臟本身激素，其他激素水平異常。骨骼病變：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，包括纖維囊性骨炎、骨生成不良、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥。臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：由輕至重。透析失衡綜合征，透析性癡診斷和鑒別診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、相關(guān)檢查綜合分析。1、確認(rèn)腎功能不全（血肌酐升高。GFR下降）。2、確定病程，急性還是慢性。3、注意最突出的問(wèn)題，比如電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。診斷和鑒別診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、相關(guān)檢查綜合分析。診斷和鑒別診斷與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別。與急性腎衰鑒別。注意慢性腎衰急性加重和慢性腎衰合并急性腎衰。診斷和鑒別診斷與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別。治療早中期CRF的防治對(duì)策與措施提高對(duì)CRF的警覺，注意早診斷早治療。對(duì)已有的腎臟病或可能導(dǎo)致受損害的疾患進(jìn)行積極有效的治療。對(duì)早中期CRF進(jìn)行積極治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展。①病因治療；消除危險(xiǎn)因素；③阻斷惡化途徑。治療早中期CRF的防治對(duì)策與措施治療早中期CRF的防治對(duì)策與措施1、及時(shí)、有效地控制血壓2、ACEI/ARB的作用3、嚴(yán)格控制血糖4、控制蛋白尿5、飲食治療6、其他：糾正貧血、減少毒素蓄積、調(diào)整血脂、戒煙。治療早中期CRF的防治對(duì)策與措施治療CRF的營(yíng)養(yǎng)治療1、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，必要時(shí)配合補(bǔ)充適量必需氨基酸和/或α-酮酸。2、低磷飲食，必要時(shí)給予磷結(jié)合劑。3、保證熱量供給。治療CRF的營(yíng)養(yǎng)治療治療CRF的藥物治療——糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂1、糾正酸中毒：口服碳酸氫鈉，重者靜脈給藥，但應(yīng)注意心功能。2、水鈉紊亂的防治：主要是防治鈉水潴留，低鹽飲食，配合袢利尿劑，不宜用噻嗪類及潴鉀利尿劑，必要時(shí)血液凈化治療。低鈉血癥少見。治療CRF的藥物治療——糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂治療CRF的藥物治療——糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂3、高鉀血癥的防治：GFR＜25ml/min應(yīng)限制鉀鹽攝入，同時(shí)糾正酸中毒，利用袢利尿劑，促進(jìn)鉀的排泄。高鉀的處理：①糾正酸中毒②袢利尿劑③靜脈輸注葡萄糖、胰島素溶液④口服降鉀樹脂⑤血液透析。治療CRF的藥物治療——糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂治療CRF的藥物治療——高血壓的治療1、不僅是為了控制高血壓相關(guān)癥狀，而且是為了保護(hù)靶器官。2、ACEI/ARB/CCB最為常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降壓效果最好的。治療CRF的藥物治療——高血壓的治療治療CRF的藥物治療——貧血的治療1、重組人促紅細(xì)胞生成素。2、治療開始的指征：Hb＜10