肱骨近端骨折課件整理

肱骨近端骨折劉丹肱骨近端骨折劉丹1肱骨近端骨折--發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折，是一種較常見的骨折類型。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約占全身骨折的2.5%，國外文獻(xiàn)報(bào)道為4%—5%,甚至更高，占肩部骨折的26%。60歲以上老年人多見，是老年人骨質(zhì)疏松性骨折常見部位，約占老年人全身骨折的1/3。85%的患者無明顯移位，可通過保守治療取得良好的效果，另有15%的復(fù)雜骨折需要手術(shù)治療。屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折--處理不好，可能明顯影響肩關(guān)節(jié)功能，造成肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限。肱骨近端骨折--發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折，是一種2一.局部解剖1.骨骼前面觀后面觀一.局部解剖1.骨骼前面觀后面觀3肩關(guān)節(jié)人體內(nèi)活動范圍最大的關(guān)節(jié)，肱骨近端是其重要組成部分。由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂組成肱盂關(guān)節(jié)。長沙德邁肩關(guān)節(jié)人體內(nèi)活動范長沙德邁4正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖5肱骨近端解剖特點(diǎn)肱骨頭關(guān)節(jié)面呈半圓型前外為大小兩結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴小結(jié)節(jié)居前，相當(dāng)肱骨頭中心，下為小結(jié)節(jié)嵴肱骨近端解剖特點(diǎn)肱骨頭關(guān)節(jié)面呈半圓型61：解剖頸3：大結(jié)節(jié)5：肱骨頭6:結(jié)節(jié)間溝8：小結(jié)節(jié)10：外科頸肱骨近端解剖(前面觀)1：解剖頸肱骨近端解剖(前面觀)71：解剖頸5：肱骨頭8：小結(jié)節(jié)10：外科頸肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)1：解剖頸肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)8（如行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖關(guān)節(jié)功能較差，肩關(guān)節(jié)評分不高，但患者對無痛的肩關(guān)節(jié)也很滿足）任何達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)的骨折，即使是粉碎性骨折也被稱為一部分骨折。頭靜脈可在近端暴露并保護(hù)其外側(cè)的組織連接。1934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線為基礎(chǔ)，將肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和干骺端4個解剖部分，將骨折塊分為一、二、三、四部分骨折。同側(cè)胸壁損傷：肋骨骨折，血?dú)庑豊eer肱骨近端骨折分型：面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)如果兩部分之間發(fā)生移位，即稱為兩部分骨折，三個部分或四個部分之間發(fā)生移位即稱為三部分或四部分骨折。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運(yùn)破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴同側(cè)胸壁損傷：肋骨骨折，血?dú)庑丌诒粍忧扒吓e鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎(chǔ)上提出Neer分類。60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術(shù)是手術(shù)適應(yīng)征。接骨板位于肱二頭肌長頭肌和旋肱前動脈的外側(cè)升支的背外側(cè)。早期活動主要能防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關(guān)節(jié)活動度、加強(qiáng)肌肉力量面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)肱骨近端血供肱骨頭血供主要由前外側(cè)進(jìn)入來自旋肱前動脈發(fā)出前外側(cè)動脈的分支弓型動脈另有旋肱后動脈發(fā)出后內(nèi)側(cè)動脈（如行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖關(guān)節(jié)功能較差，肩關(guān)節(jié)評分不高，但患92.肌肉前面觀2.肌肉前面觀10后面觀后面觀11上面觀上面觀12名稱起點(diǎn)止點(diǎn)神經(jīng)支配三角肌鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)肱骨體三角肌粗隆腋神經(jīng)喙肱肌肩胛骨喙突肱骨體中部內(nèi)側(cè)肌皮神經(jīng)岡上肌岡上窩肱骨大結(jié)節(jié)上部肩胛上神經(jīng)岡下肌岡下窩肱骨大結(jié)節(jié)中部肩胛上神經(jīng)肩胛下肌肩胛下角肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下神經(jīng)小圓肌肩胛骨外側(cè)緣肱骨大結(jié)節(jié)下部腋神經(jīng)大圓肌肩胛骨外側(cè)緣肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下神經(jīng)名稱起點(diǎn)止點(diǎn)神經(jīng)支配三角肌鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)肱骨體133.神經(jīng)、血管3.神經(jīng)、血管14肱骨近端骨折課件整理15皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)，做5cm長的縱行切口。肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)少見因素：肩胛帶強(qiáng)力收縮致肱骨近端撕脫骨折（如癲癇、電休克等），以及因感染、腫瘤引起的病理性骨折面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴（如行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖關(guān)節(jié)功能較差，肩關(guān)節(jié)評分不高，但患者對無痛的肩關(guān)節(jié)也很滿足）手術(shù)入路：肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運(yùn)，故主張行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)入路：取肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路。過去認(rèn)為移位超過1CM需手術(shù)治療，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張超過5mm即可選擇手術(shù)治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。清除血腫后，內(nèi)外旋上臂明確肱二頭肌長頭及大小結(jié)節(jié)的位置。如骨質(zhì)疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)年輕患者仍主張切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)入路選擇三角肌胸大肌間隙。神經(jīng)界面：外側(cè)入路需要分離三角肌，不存在神經(jīng)界面。Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎(chǔ)上提出Neer分類。肱骨外科頸骨折無移位型深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊。二、損傷機(jī)制間接暴力：摔倒時手或肘部著地，暴力經(jīng)傳導(dǎo)致肱骨近端，因頸干角存在，應(yīng)力集中在外科頸引發(fā)骨折。老年人因骨質(zhì)疏松更易發(fā)生此類骨折，青少年易致骨骺分離。直接暴力：多為交通事故、高速運(yùn)動直接撞傷，因暴力大，骨折呈粉碎性，移位也大，可伴神經(jīng)、血管損傷少見因素：肩胛帶強(qiáng)力收縮致肱骨近端撕脫骨折（如癲癇、電休克等），以及因感染、腫瘤引起的病理性骨折皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)，做5cm長的縱行切口16三.骨折分類AO分型三.骨折分類AO分型171934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線為基礎(chǔ)，將肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和干骺端4個解剖部分，將骨折塊分為一、二、三、四部分骨折。4個解剖部分之間，如果骨折塊分離超過1cm或者成角大于45度，均稱為移位骨折。如果兩部分之間發(fā)生移位，即稱為兩部分骨折，三個部分或四個部分之間發(fā)生移位即稱為三部分或四部分骨折。任何達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)的骨折，即使是粉碎性骨折也被稱為一部分骨折。1934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線181.Neer肱骨近端骨折分型：

Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎(chǔ)上提出Neer分類。Neer分類法骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)：相鄰骨折塊移位大于1cm，成角大于45度。1.一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。因骨折塊有軟組織相連，骨折穩(wěn)定，常采用非手術(shù)治療，前臂三角巾懸吊或石膏托懸吊治療即可。

1.Neer肱骨近端骨折分型：192.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，臨床常見外科頸骨折和大結(jié)節(jié)撕脫骨折，小結(jié)節(jié)骨折和單純解剖頸骨折少見。1）大結(jié)節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現(xiàn)大結(jié)節(jié)向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖間隙的撕裂。2）外科頸骨折：發(fā)生于肱骨干骺端、大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)基底部。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運(yùn)破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。4）小結(jié)節(jié)骨折：多數(shù)與外科頸骨折同時發(fā)生。2.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，臨床常見外203.三部分骨折：三個主要結(jié)構(gòu)骨折和移位，常見外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折并移位，肱骨頭可因肩胛下肌的牽拉而有內(nèi)旋移位。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運(yùn)，故主張行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。4.四部分骨折：四個解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最嚴(yán)重的一種。肱骨頭的解剖頸骨折使肱骨頭血供系統(tǒng)破壞，肱骨頭壞死率高。60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術(shù)是手術(shù)適應(yīng)征。3.三部分骨折：三個主要結(jié)構(gòu)骨折和移位，常見外科頸骨折合并大215.骨折脫位：嚴(yán)重暴力時，肱骨近端骨折可以合并肱骨頭脫位，脫位方向依暴力性質(zhì)和方向而定，可以出現(xiàn)前后上下甚至胸腔內(nèi)脫位。臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結(jié)節(jié)骨折并脫位。6.肱骨頭劈裂骨折：嚴(yán)重暴力時，除引起肱骨近端骨折、移位和肱骨頭脫位外，還可造成肱骨頭骨折和肩盂關(guān)節(jié)面塌陷。肱骨頭關(guān)節(jié)面塌陷骨折如果達(dá)到或超過關(guān)節(jié)面的40%，應(yīng)考慮置換術(shù)。5.骨折脫位：嚴(yán)重暴力時，肱骨近端骨折可以合并肱骨頭脫位，脫22肱骨近端骨折課件整理23四、臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：肩部的疼痛、腫脹、畸形、功能障礙。方肩畸形、杜加征陽性提示關(guān)節(jié)脫位。需注意上肢血運(yùn)及神經(jīng)功能檢查。輔查：X光、CT及三維重建四、臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：肩部的疼痛、腫脹、畸形、功能障礙24肱骨外科頸骨折無移位型肱骨外科頸骨折無移位型25外科頸骨折長沙德邁外科頸骨折長沙德邁26解剖頸骨折長沙德邁解剖頸骨折長沙德邁27大結(jié)節(jié)骨折長沙德邁大結(jié)節(jié)骨折長沙德邁281）大結(jié)節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現(xiàn)大結(jié)節(jié)向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖間隙的撕裂。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運(yùn)，故主張行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。如合并有肩關(guān)節(jié)脫位，注意肩袖和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。過去認(rèn)為移位超過1CM需手術(shù)治療，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張超過5mm即可選擇手術(shù)治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。過去認(rèn)為移位超過1CM需手術(shù)治療，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張超過5mm即可選擇手術(shù)治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)間接暴力：摔倒時手或肘部著地，暴力經(jīng)傳導(dǎo)致肱骨近端，因頸干角存在，應(yīng)力集中在外科頸引發(fā)骨折。切開頭靜脈內(nèi)側(cè)筋膜，上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫，可觸及骨折端及肱骨頭。深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊。血管損傷：有報(bào)告移位骨折中，腋動脈損傷率為4.在第一階段的基礎(chǔ)上增加患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉同側(cè)胸壁損傷：肋骨骨折，血?dú)庑?0歲以上老年人行人工肱骨頭置換術(shù)是手術(shù)適應(yīng)征。有報(bào)道肱骨頭壞死率為3%~25%一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。常用肱骨近端解部鋼板或LCP鎖定型鋼板內(nèi)固定。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運(yùn)破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。因骨折塊有軟組織相連，骨折穩(wěn)定，常采用非手術(shù)治療，前臂三角巾懸吊或石膏托懸吊治療即可。②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結(jié)節(jié)骨折并脫位。肩關(guān)節(jié)僵硬：由于骨折損傷，手術(shù)軟組織剝離、功能鍛煉的延遲造成合并肩關(guān)節(jié)脫位的大結(jié)節(jié)骨折長沙德邁1）大結(jié)節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現(xiàn)大結(jié)節(jié)向上29五、治療五、治療301、一部分骨折一般采取非手術(shù)治療：用頸腕吊帶或三角巾懸吊，將患肢固定于胸前，肘關(guān)節(jié)90°屈曲。固定3周，可開始做上臂擺動和小角度上舉鍛煉，4周后練習(xí)爬墻，3個月后部分持重。1、一部分骨折一般采取非手術(shù)治療：用頸腕吊帶或三角巾懸吊，將312、二部分骨折2、二部分骨折322.1外科頸骨折保守治療效果差手術(shù)方法：閉合復(fù)位克氏針固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等2.1外科頸骨折保守治療效果差331.手術(shù)入路：肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路皮膚切口：起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝做一長約10-15cm的弧形切口。經(jīng)前部皮膚切口幾乎與皮紋相垂直。神經(jīng)界面：位于三角肌與胸大肌之間，前者由腋神經(jīng)支配，后者由胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配。淺層分離：辨明行于間溝內(nèi)的頭靜脈，將其向一邊牽開。深層分離：需要將肱二頭肌短頭和喙肱肌移向內(nèi)側(cè)。一般情況下只需要將上述兩肌表面的筋膜切開，分離出肌腱，牽向內(nèi)側(cè)即可。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)1.手術(shù)入路：肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)34肱骨近端骨折課件整理352.手術(shù)注意事項(xiàng)：手術(shù)入路選擇三角肌胸大肌間隙。頭靜脈可在近端暴露并保護(hù)其外側(cè)的組織連接。切開頭靜脈內(nèi)側(cè)筋膜，上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫，可觸及骨折端及肱骨頭。清除血腫后，內(nèi)外旋上臂明確肱二頭肌長頭及大小結(jié)節(jié)的位置。在骨干部的遠(yuǎn)折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切開三角肌及胸大肌止點(diǎn)，以便于骨折復(fù)位或肱骨干外側(cè)上接骨板。接骨板位于肱二頭肌長頭肌和旋肱前動脈的外側(cè)升支的背外側(cè)。隨時記住該血管的位置，避免結(jié)扎或破壞，避免損傷腋神經(jīng)。2.手術(shù)注意事項(xiàng)：36肱骨近端骨折課件整理37肱骨近端骨折課件整理382.2大結(jié)節(jié)骨折過去認(rèn)為移位超過1CM需手術(shù)治療，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張超過5mm即可選擇手術(shù)治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。如合并有肩關(guān)節(jié)脫位，注意肩袖和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。2.2大結(jié)節(jié)骨折過去認(rèn)為移位超過1CM需手術(shù)治療，現(xiàn)多數(shù)39面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)在骨干部的遠(yuǎn)折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切開三角肌及胸大肌止點(diǎn)，以便于骨折復(fù)位或肱骨干外側(cè)上接骨板。一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。如骨質(zhì)疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。手術(shù)入路選擇三角肌胸大肌間隙。老年患者可考慮肱骨頭置換術(shù)臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結(jié)節(jié)骨折并脫位。皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)，做5cm長的縱行切口。臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結(jié)節(jié)骨折并脫位。如骨質(zhì)疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。85%的患者無明顯移位，可通過保守治療取得良好的效果，另有15%的復(fù)雜骨折需要手術(shù)治療。鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。原則上需手術(shù)切開復(fù)位（有手術(shù)禁忌癥除外）鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)肱骨外科頸骨折無移位型1、第一階段：（術(shù)后0—4周）Neer分類法骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)：相鄰骨折塊移位大于1cm，成角大于45度。手術(shù)方法1.手術(shù)入路：取肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路。皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)，做5cm長的縱行切口。神經(jīng)界面：外側(cè)入路需要分離三角肌，不存在神經(jīng)界面。淺層分離：沿三角肌方向，自肩峰向下分離5cm（腋神經(jīng)在此經(jīng)過三角?。?。深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊?？v行切開三角肌下囊，其深層即為肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌止點(diǎn)。面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及40肩鎖關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)腋神經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)腋神經(jīng)412.手術(shù)方法2.手術(shù)方法42肱骨近端骨折課件整理432.3解剖頸骨折單純解剖頸骨折少見，因有肱骨頭缺血壞死可能，主張?jiān)缙谇虚_復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定方式可用克氏針、螺釘、可吸收釘?shù)壤夏昊颊呖煽紤]肱骨頭置換術(shù)2.3解剖頸骨折單純解剖頸骨折少見，因有肱骨頭缺血壞死可442.4小結(jié)節(jié)骨折單純小結(jié)節(jié)骨折極少見，多合并肩關(guān)節(jié)后脫位，如骨折塊較大需切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定。2.4小結(jié)節(jié)骨折單純小結(jié)節(jié)骨折極少見，多合并肩關(guān)節(jié)后脫位453、三部分骨折原則上需手術(shù)切開復(fù)位（有手術(shù)禁忌癥除外）有報(bào)道肱骨頭壞死率為3%~25%常用肱骨近端解部鋼板或LCP鎖定型鋼板內(nèi)固定。如骨質(zhì)疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。如骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重，亦可考慮人工肱骨頭置換術(shù)3、三部分骨折原則上需手術(shù)切開復(fù)位（有手術(shù)禁忌癥除外）464、四部分骨折其肱骨頭壞率更高，有報(bào)告高達(dá)13%~34%年輕患者仍主張切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定老年骨質(zhì)疏松患者主張行人工肱骨頭置換術(shù)。（如行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖關(guān)節(jié)功能較差，肩關(guān)節(jié)評分不高，但患者對無痛的肩關(guān)節(jié)也很滿足）4、四部分骨折其肱骨頭壞率更高，有報(bào)告高達(dá)13%~34%475、骨折合并脫位二部分骨折合并脫位：應(yīng)急診先關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，復(fù)位后如二部分骨折有明顯移位，則需手術(shù)治療三部分骨折及四部分骨折合并脫位：治療同前5、骨折合并脫位二部分骨折合并脫位：應(yīng)急診先關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，復(fù)486、特殊骨折肱骨頭壓縮骨折：常為關(guān)節(jié)脫位合并傷。面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)肱骨頭劈裂骨折或粉碎骨折：年輕患者切開復(fù)位，盡可能保留肱骨頭，年老患者行人工肱骨頭置換術(shù)6、特殊骨折肱骨頭壓縮骨折：常為關(guān)節(jié)脫位合并傷。面積小于2049科室新技術(shù)方向探討微創(chuàng)手術(shù)

目前最新的治療創(chuàng)傷骨折微創(chuàng)技術(shù)在Ｇ型臂透視下，閉合復(fù)位，通過小切口插入固定物，達(dá)到復(fù)位固定的目的，減少對周圍軟組織及骨折塊血運(yùn)的破壞，為骨折的愈合和功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定（CRPP）、閉合復(fù)位肱骨近端鎖定接骨板固定(mippo技術(shù)）科室新技術(shù)方向探討微創(chuàng)手術(shù)

50Mippo技術(shù)治療肱骨近端骨折

手術(shù)方法：近端切口位于肩峰下方縱向劈開三角肌上部約3~5cm；分離組織致骨膜外。利用間接復(fù)位技術(shù)整復(fù)肱骨骨折并臨時維持復(fù)位。鋼板自肱骨近端切口插入，骨膜外跨越骨折斷端，遠(yuǎn)端鎖釘經(jīng)皮置入Mippo技術(shù)治療肱骨近端骨折

手術(shù)方法：近端切口位于肩峰下51肱骨近端骨折課件整理52人工肱骨頭置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)征：骨質(zhì)疏松性老年患者的三部分、四部分骨折、肱骨解剖頸骨折、大面積肱骨頭壓縮骨折，肱骨頭粉碎性骨折

人工肱骨頭置換術(shù)53六、肱骨近端骨折并發(fā)癥血管損傷：有報(bào)告移位骨折中，腋動脈損傷率為4.9%，確診需急診手術(shù)神經(jīng)損傷：腋神經(jīng)損傷最常見，表現(xiàn)肩外側(cè)感覺消失，肩外展無力，2-3個月無恢復(fù)跡象，需手術(shù)探查同側(cè)胸壁損傷：肋骨骨折，血?dú)庑丶珀P(guān)節(jié)僵硬：由于骨折損傷，手術(shù)軟組織剝離、功能鍛煉的延遲造成其它：畸形愈合、肱骨頭缺血壞死、骨折不愈合、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位等。六、肱骨近端骨折并發(fā)癥血管損傷：有報(bào)告移位骨折中，腋動脈損傷54七、術(shù)后功能鍛煉早期合理的肩關(guān)節(jié)鍛煉是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要手段：肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了肱骨近端骨折無論手術(shù)與否，無論內(nèi)固定還是肩關(guān)節(jié)置換，早期功能鍛煉將直接影響治療效果，盡早肩關(guān)節(jié)功能鍛煉是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要治療措施早期活動主要能防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關(guān)節(jié)活動度、加強(qiáng)肌肉力量七、術(shù)后功能鍛煉早期合理的肩關(guān)節(jié)鍛煉是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要手551、第一階段：（術(shù)后0—4周）肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動佩戴頸腕吊帶，功能鍛煉時可摘下①手指用力握拳，用力伸手指，各持續(xù)5秒，20次/組，3組/天②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天③鐘擺樣鍛煉，20次/組，3組/天④外旋鍛煉，持續(xù)20秒，1-2組/天化學(xué)冰袋冷敷1、第一階段：（術(shù)后0—4周）562、第二階段：（術(shù)后4—6周）在第一階段的基礎(chǔ)上增加患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉內(nèi)收：用患側(cè)手觸摸對側(cè)耳朵內(nèi)旋：患側(cè)手持一根長50cm的木棍，放在背后向上舉起，健側(cè)手由肩部向上拉木棍，持續(xù)數(shù)秒20次/組，3組/天2、第二階段：（術(shù)后4—6周）573、第三階段：（術(shù)后6—12周）肩關(guān)節(jié)主動運(yùn)動X線示骨折有明確愈合跡象后開始增加三角肌及肩袖的肌力熱敷肩關(guān)節(jié)20分鐘3、第三階段：（術(shù)后6—12周）58肱骨近端骨折劉丹肱骨近端骨折劉丹59肱骨近端骨折--發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折，是一種較常見的骨折類型。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約占全身骨折的2.5%，國外文獻(xiàn)報(bào)道為4%—5%,甚至更高，占肩部骨折的26%。60歲以上老年人多見，是老年人骨質(zhì)疏松性骨折常見部位，約占老年人全身骨折的1/3。85%的患者無明顯移位，可通過保守治療取得良好的效果，另有15%的復(fù)雜骨折需要手術(shù)治療。屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折--處理不好，可能明顯影響肩關(guān)節(jié)功能，造成肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限。肱骨近端骨折--發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折，是一種60一.局部解剖1.骨骼前面觀后面觀一.局部解剖1.骨骼前面觀后面觀61肩關(guān)節(jié)人體內(nèi)活動范圍最大的關(guān)節(jié)，肱骨近端是其重要組成部分。由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂組成肱盂關(guān)節(jié)。長沙德邁肩關(guān)節(jié)人體內(nèi)活動范長沙德邁62正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖63肱骨近端解剖特點(diǎn)肱骨頭關(guān)節(jié)面呈半圓型前外為大小兩結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴小結(jié)節(jié)居前，相當(dāng)肱骨頭中心，下為小結(jié)節(jié)嵴肱骨近端解剖特點(diǎn)肱骨頭關(guān)節(jié)面呈半圓型641：解剖頸3：大結(jié)節(jié)5：肱骨頭6:結(jié)節(jié)間溝8：小結(jié)節(jié)10：外科頸肱骨近端解剖(前面觀)1：解剖頸肱骨近端解剖(前面觀)651：解剖頸5：肱骨頭8：小結(jié)節(jié)10：外科頸肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)1：解剖頸肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)66（如行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖關(guān)節(jié)功能較差，肩關(guān)節(jié)評分不高，但患者對無痛的肩關(guān)節(jié)也很滿足）任何達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)的骨折，即使是粉碎性骨折也被稱為一部分骨折。頭靜脈可在近端暴露并保護(hù)其外側(cè)的組織連接。1934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線為基礎(chǔ)，將肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和干骺端4個解剖部分，將骨折塊分為一、二、三、四部分骨折。同側(cè)胸壁損傷：肋骨骨折，血?dú)庑豊eer肱骨近端骨折分型：面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)如果兩部分之間發(fā)生移位，即稱為兩部分骨折，三個部分或四個部分之間發(fā)生移位即稱為三部分或四部分骨折。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運(yùn)破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴同側(cè)胸壁損傷：肋骨骨折，血?dú)庑丌诒粍忧扒吓e鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎(chǔ)上提出Neer分類。60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術(shù)是手術(shù)適應(yīng)征。接骨板位于肱二頭肌長頭肌和旋肱前動脈的外側(cè)升支的背外側(cè)。早期活動主要能防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關(guān)節(jié)活動度、加強(qiáng)肌肉力量面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)肱骨近端血供肱骨頭血供主要由前外側(cè)進(jìn)入來自旋肱前動脈發(fā)出前外側(cè)動脈的分支弓型動脈另有旋肱后動脈發(fā)出后內(nèi)側(cè)動脈（如行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖關(guān)節(jié)功能較差，肩關(guān)節(jié)評分不高，但患672.肌肉前面觀2.肌肉前面觀68后面觀后面觀69上面觀上面觀70名稱起點(diǎn)止點(diǎn)神經(jīng)支配三角肌鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)肱骨體三角肌粗隆腋神經(jīng)喙肱肌肩胛骨喙突肱骨體中部內(nèi)側(cè)肌皮神經(jīng)岡上肌岡上窩肱骨大結(jié)節(jié)上部肩胛上神經(jīng)岡下肌岡下窩肱骨大結(jié)節(jié)中部肩胛上神經(jīng)肩胛下肌肩胛下角肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下神經(jīng)小圓肌肩胛骨外側(cè)緣肱骨大結(jié)節(jié)下部腋神經(jīng)大圓肌肩胛骨外側(cè)緣肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下神經(jīng)名稱起點(diǎn)止點(diǎn)神經(jīng)支配三角肌鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)肱骨體713.神經(jīng)、血管3.神經(jīng)、血管72肱骨近端骨折課件整理73皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)，做5cm長的縱行切口。肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)少見因素：肩胛帶強(qiáng)力收縮致肱骨近端撕脫骨折（如癲癇、電休克等），以及因感染、腫瘤引起的病理性骨折面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴（如行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖關(guān)節(jié)功能較差，肩關(guān)節(jié)評分不高，但患者對無痛的肩關(guān)節(jié)也很滿足）手術(shù)入路：肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運(yùn)，故主張行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)入路：取肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路。過去認(rèn)為移位超過1CM需手術(shù)治療，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張超過5mm即可選擇手術(shù)治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。清除血腫后，內(nèi)外旋上臂明確肱二頭肌長頭及大小結(jié)節(jié)的位置。如骨質(zhì)疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)年輕患者仍主張切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)入路選擇三角肌胸大肌間隙。神經(jīng)界面：外側(cè)入路需要分離三角肌，不存在神經(jīng)界面。Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎(chǔ)上提出Neer分類。肱骨外科頸骨折無移位型深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊。二、損傷機(jī)制間接暴力：摔倒時手或肘部著地，暴力經(jīng)傳導(dǎo)致肱骨近端，因頸干角存在，應(yīng)力集中在外科頸引發(fā)骨折。老年人因骨質(zhì)疏松更易發(fā)生此類骨折，青少年易致骨骺分離。直接暴力：多為交通事故、高速運(yùn)動直接撞傷，因暴力大，骨折呈粉碎性，移位也大，可伴神經(jīng)、血管損傷少見因素：肩胛帶強(qiáng)力收縮致肱骨近端撕脫骨折（如癲癇、電休克等），以及因感染、腫瘤引起的病理性骨折皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)，做5cm長的縱行切口74三.骨折分類AO分型三.骨折分類AO分型751934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線為基礎(chǔ)，將肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和干骺端4個解剖部分，將骨折塊分為一、二、三、四部分骨折。4個解剖部分之間，如果骨折塊分離超過1cm或者成角大于45度，均稱為移位骨折。如果兩部分之間發(fā)生移位，即稱為兩部分骨折，三個部分或四個部分之間發(fā)生移位即稱為三部分或四部分骨折。任何達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)的骨折，即使是粉碎性骨折也被稱為一部分骨折。1934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線761.Neer肱骨近端骨折分型：

Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎(chǔ)上提出Neer分類。Neer分類法骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)：相鄰骨折塊移位大于1cm，成角大于45度。1.一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。因骨折塊有軟組織相連，骨折穩(wěn)定，常采用非手術(shù)治療，前臂三角巾懸吊或石膏托懸吊治療即可。

1.Neer肱骨近端骨折分型：772.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，臨床常見外科頸骨折和大結(jié)節(jié)撕脫骨折，小結(jié)節(jié)骨折和單純解剖頸骨折少見。1）大結(jié)節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現(xiàn)大結(jié)節(jié)向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖間隙的撕裂。2）外科頸骨折：發(fā)生于肱骨干骺端、大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)基底部。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運(yùn)破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。4）小結(jié)節(jié)骨折：多數(shù)與外科頸骨折同時發(fā)生。2.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，臨床常見外783.三部分骨折：三個主要結(jié)構(gòu)骨折和移位，常見外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折并移位，肱骨頭可因肩胛下肌的牽拉而有內(nèi)旋移位。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運(yùn)，故主張行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。4.四部分骨折：四個解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最嚴(yán)重的一種。肱骨頭的解剖頸骨折使肱骨頭血供系統(tǒng)破壞，肱骨頭壞死率高。60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術(shù)是手術(shù)適應(yīng)征。3.三部分骨折：三個主要結(jié)構(gòu)骨折和移位，常見外科頸骨折合并大795.骨折脫位：嚴(yán)重暴力時，肱骨近端骨折可以合并肱骨頭脫位，脫位方向依暴力性質(zhì)和方向而定，可以出現(xiàn)前后上下甚至胸腔內(nèi)脫位。臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結(jié)節(jié)骨折并脫位。6.肱骨頭劈裂骨折：嚴(yán)重暴力時，除引起肱骨近端骨折、移位和肱骨頭脫位外，還可造成肱骨頭骨折和肩盂關(guān)節(jié)面塌陷。肱骨頭關(guān)節(jié)面塌陷骨折如果達(dá)到或超過關(guān)節(jié)面的40%，應(yīng)考慮置換術(shù)。5.骨折脫位：嚴(yán)重暴力時，肱骨近端骨折可以合并肱骨頭脫位，脫80肱骨近端骨折課件整理81四、臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：肩部的疼痛、腫脹、畸形、功能障礙。方肩畸形、杜加征陽性提示關(guān)節(jié)脫位。需注意上肢血運(yùn)及神經(jīng)功能檢查。輔查：X光、CT及三維重建四、臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：肩部的疼痛、腫脹、畸形、功能障礙82肱骨外科頸骨折無移位型肱骨外科頸骨折無移位型83外科頸骨折長沙德邁外科頸骨折長沙德邁84解剖頸骨折長沙德邁解剖頸骨折長沙德邁85大結(jié)節(jié)骨折長沙德邁大結(jié)節(jié)骨折長沙德邁861）大結(jié)節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現(xiàn)大結(jié)節(jié)向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖間隙的撕裂。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運(yùn)，故主張行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。如合并有肩關(guān)節(jié)脫位，注意肩袖和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。過去認(rèn)為移位超過1CM需手術(shù)治療，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張超過5mm即可選擇手術(shù)治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。過去認(rèn)為移位超過1CM需手術(shù)治療，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張超過5mm即可選擇手術(shù)治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)間接暴力：摔倒時手或肘部著地，暴力經(jīng)傳導(dǎo)致肱骨近端，因頸干角存在，應(yīng)力集中在外科頸引發(fā)骨折。切開頭靜脈內(nèi)側(cè)筋膜，上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫，可觸及骨折端及肱骨頭。深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊。血管損傷：有報(bào)告移位骨折中，腋動脈損傷率為4.在第一階段的基礎(chǔ)上增加患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉同側(cè)胸壁損傷：肋骨骨折，血?dú)庑?0歲以上老年人行人工肱骨頭置換術(shù)是手術(shù)適應(yīng)征。有報(bào)道肱骨頭壞死率為3%~25%一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。常用肱骨近端解部鋼板或LCP鎖定型鋼板內(nèi)固定。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運(yùn)破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。因骨折塊有軟組織相連，骨折穩(wěn)定，常采用非手術(shù)治療，前臂三角巾懸吊或石膏托懸吊治療即可。②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結(jié)節(jié)骨折并脫位。肩關(guān)節(jié)僵硬：由于骨折損傷，手術(shù)軟組織剝離、功能鍛煉的延遲造成合并肩關(guān)節(jié)脫位的大結(jié)節(jié)骨折長沙德邁1）大結(jié)節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現(xiàn)大結(jié)節(jié)向上87五、治療五、治療881、一部分骨折一般采取非手術(shù)治療：用頸腕吊帶或三角巾懸吊，將患肢固定于胸前，肘關(guān)節(jié)90°屈曲。固定3周，可開始做上臂擺動和小角度上舉鍛煉，4周后練習(xí)爬墻，3個月后部分持重。1、一部分骨折一般采取非手術(shù)治療：用頸腕吊帶或三角巾懸吊，將892、二部分骨折2、二部分骨折902.1外科頸骨折保守治療效果差手術(shù)方法：閉合復(fù)位克氏針固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等2.1外科頸骨折保守治療效果差911.手術(shù)入路：肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路皮膚切口：起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝做一長約10-15cm的弧形切口。經(jīng)前部皮膚切口幾乎與皮紋相垂直。神經(jīng)界面：位于三角肌與胸大肌之間，前者由腋神經(jīng)支配，后者由胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配。淺層分離：辨明行于間溝內(nèi)的頭靜脈，將其向一邊牽開。深層分離：需要將肱二頭肌短頭和喙肱肌移向內(nèi)側(cè)。一般情況下只需要將上述兩肌表面的筋膜切開，分離出肌腱，牽向內(nèi)側(cè)即可。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)1.手術(shù)入路：肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)92肱骨近端骨折課件整理932.手術(shù)注意事項(xiàng)：手術(shù)入路選擇三角肌胸大肌間隙。頭靜脈可在近端暴露并保護(hù)其外側(cè)的組織連接。切開頭靜脈內(nèi)側(cè)筋膜，上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫，可觸及骨折端及肱骨頭。清除血腫后，內(nèi)外旋上臂明確肱二頭肌長頭及大小結(jié)節(jié)的位置。在骨干部的遠(yuǎn)折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切開三角肌及胸大肌止點(diǎn)，以便于骨折復(fù)位或肱骨干外側(cè)上接骨板。接骨板位于肱二頭肌長頭肌和旋肱前動脈的外側(cè)升支的背外側(cè)。隨時記住該血管的位置，避免結(jié)扎或破壞，避免損傷腋神經(jīng)。2.手術(shù)注意事項(xiàng)：94肱骨近端骨折課件整理95肱骨近端骨折課件整理962.2大結(jié)節(jié)骨折過去認(rèn)為移位超過1CM需手術(shù)治療，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張超過5mm即可選擇手術(shù)治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。如合并有肩關(guān)節(jié)脫位，注意肩袖和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。2.2大結(jié)節(jié)骨折過去認(rèn)為移位超過1CM需手術(shù)治療，現(xiàn)多數(shù)97面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術(shù)在骨干部的遠(yuǎn)折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切開三角肌及胸大肌止點(diǎn)，以便于骨折復(fù)位或肱骨干外側(cè)上接骨板。一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。如骨質(zhì)疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。手術(shù)入路選擇三角肌胸大肌間隙。老年患者可考慮肱骨頭置換術(shù)臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結(jié)節(jié)骨折并脫位。皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)，做5cm長的縱行切口。臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結(jié)節(jié)骨折并脫位。如骨質(zhì)疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。85%的患者無明顯移位，可通過保守治療取得良好的效果，另有15%的復(fù)雜骨折需要手術(shù)治療。鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。原則上需手術(shù)切開復(fù)位（有手術(shù)禁忌癥除外）鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)肱骨外科頸骨折無移位型1、第一階段：（術(shù)后0—4周）Neer分類法骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)：相鄰骨折塊移位大于1cm，成角大于45度。手術(shù)方法1.手術(shù)入路：取肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路。皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)，做5cm長的縱行切口。神經(jīng)界面：外側(cè)入路需要分離三角肌，不存在神經(jīng)界面。淺層分離：沿三角肌方向，自肩峰向下分離5cm（腋神經(jīng)在此經(jīng)過三角?。Ｉ顚臃蛛x：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊?？v行切開三角肌下囊，其深層即為肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌止點(diǎn)。面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及98肩鎖關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)腋神經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)腋神經(jīng)992.手術(shù)方法2.手術(shù)方法100肱骨近端骨折課件整理1012.3解剖頸骨折單純解剖頸骨折少見，因有肱骨頭缺血壞死可能，主張?jiān)缙谇虚_復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定方式可用克氏針、螺釘、可吸收釘?shù)壤夏昊颊呖煽紤]肱骨頭置換術(shù)2.3解剖頸骨折單純解剖頸骨折少見，因有肱骨頭缺血壞死可1022.4小結(jié)節(jié)骨折單純小結(jié)節(jié)骨折極少見，多合并肩關(guān)節(jié)后脫位，如骨折塊較大需切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定。2.4小結(jié)節(jié)骨折單純小結(jié)節(jié)骨折極少見，多合并肩關(guān)節(jié)后脫位1033、三部分骨折原則上需手術(shù)切開復(fù)位（有手術(shù)禁忌癥除外）有報(bào)道肱骨頭壞死率為3%~25%常用肱骨近端解部鋼板或LCP鎖定型鋼板內(nèi)固定。如骨質(zhì)疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。如骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重，亦可考慮人工肱骨頭置換術(shù)3、三部分骨折原則