最新從JNC-8更新看降壓藥物的臨床獲益課件

從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益1聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國高血壓指南透過指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理是趨勢及精髓！SLD_NOR_150115_4548聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/2最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件3最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件4最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件5最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件6最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件7最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件82009迄今最大規(guī)模Meta分析：不同類別降壓藥的冠心病獲益無差別，CCB的卒中獲益更佳BMJ2009;338:b1665147項(xiàng)隨機(jī)研究冠心病卒中利尿劑Vs.其他β阻滯劑Vs.其他ACEI

Vs.其他ARB

Vs.其他CCB

Vs.其他相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）血壓差異（mmHg）試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)舒張壓收縮壓相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）觀察藥物更好對照藥物更好-1.41.40.9-0.4-0.40.20.60.40.1-0.91510211021422921826026274462880.99(0.91-1.08)1.04(0.92-1.17)0.97(0.90-1.03)1.04(0.94-1.16)1.00(0.91-1.10)152255132004172951716432549810.94(0.82-1.09)1.18(1.03-1.36)1.06(0.94-1.20)0.90(0.71-1.13)0.91(0.84-0.98)觀察藥物更好對照藥物更好納入147項(xiàng)隨機(jī)研究(N=464000)進(jìn)行薈萃分析，考察不同類別的降壓藥物預(yù)防冠心病和卒中的效果，以及何種患者應(yīng)當(dāng)接受治療。其中，108項(xiàng)研究對比了研究藥物與安慰劑(或不接受藥物的對照組)的差異，46項(xiàng)研究對比了不同藥物間的差異，7項(xiàng)有3個(gè)隨機(jī)組的研究二者皆是。入選患者分為3組：無心血管病史組、冠心病史組、卒中病史組。SLD_NOR_150115_45482009迄今最大規(guī)模Meta分析：不同類別降壓藥的冠心病獲益9以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一降壓治療的主要獲益來自于降壓本身基于上述研究，中外高血壓指南的推薦GiuseppeMancia,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension,2009,27:2121-2158中國高血壓防治指南（2010）歐洲高血壓防治指南(2007)&指南重新評估(2009)中國高血壓防治指南（2010）SLD_NOR_150115_4548以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之10同一類別不同藥物：臨床獲益是否相同？SLD_NOR_150115_4548同一類別不同藥物：臨床獲益是否相同？SLD_NOR_150111評價(jià)同一類別不同藥物的臨床獲益：

Meta分析提供重要證據(jù)/ebm/2100.htm目前尚缺乏同類別不同藥物頭對頭比較的大型臨床研究Meta分析作為最高級別的證據(jù)等級可以提供重要臨床參考系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析RCT試驗(yàn)隊(duì)列研究病例報(bào)告病例對照研究病例分析專家意見、觀點(diǎn)、評論動物實(shí)驗(yàn)研究離體（試管）研究SLD_NOR_150115_4548評價(jià)同一類別不同藥物的臨床獲益：

Meta分析提供重要證據(jù)h12Meta分析提供的信息（1）：

降壓治療臨床獲益的95%可信區(qū)間StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.心肌梗死卒中相對風(fēng)險(xiǎn)比（試驗(yàn)/參考）治療組與對照組收縮壓差值（mmHg）納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得結(jié)論是否成立，以比較新舊降壓藥物的長期有效性和安全性、以及收縮壓降低幅度對臨床獲益的貢獻(xiàn)。計(jì)算來自分層2×2列聯(lián)表的匯集比值比，以對比新舊降壓藥物。在薈萃回歸分析中，將這些比值比與相應(yīng)組間收縮壓降低幅度相關(guān)聯(lián)。30項(xiàng)隨機(jī)對照研究N=149407SLD_NOR_150115_4548Meta分析提供的信息（1）：

降壓治療臨床獲益的95%可信13Meta分析提供的信息（2）：

降壓治療能帶來的預(yù)期臨床獲益以治療組與對照組SBP相差5mmHg為例：StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.相對風(fēng)險(xiǎn)比（試驗(yàn)/參考）心肌梗死卒中治療組與對照組收縮壓差值（mmHg）治療組vs.對照組冠心病獲益的預(yù)期OR為0.76納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得結(jié)論是否成立，以比較新舊降壓藥物的長期有效性和安全性、以及收縮壓降低幅度對臨床獲益的貢獻(xiàn)。計(jì)算來自分層2×2列聯(lián)表的匯集比值比，以對比新舊降壓藥物。在薈萃回歸分析中，將這些比值比與相應(yīng)組間收縮壓降低幅度相關(guān)聯(lián)。30項(xiàng)隨機(jī)對照研究N=149407SLD_NOR_150115_4548Meta分析提供的信息（2）：

降壓治療能帶來的預(yù)期臨床獲益14Meta分析提供的信息（2）：

降壓治療能帶來的預(yù)期臨床獲益如真實(shí)情況下A研究中的冠心病實(shí)際OR為1.00這表明A研究中降壓治療未帶來預(yù)期的冠心病獲益A研究StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.心肌梗死卒中相對風(fēng)險(xiǎn)比（試驗(yàn)/參考）治療組與對照組收縮壓差值（mmHg）納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得結(jié)論是否成立，以比較新舊降壓藥物的長期有效性和安全性、以及收縮壓降低幅度對臨床獲益的貢獻(xiàn)。計(jì)算來自分層2×2列聯(lián)表的匯集比值比，以對比新舊降壓藥物。在薈萃回歸分析中，將這些比值比與相應(yīng)組間收縮壓降低幅度相關(guān)聯(lián)。30項(xiàng)隨機(jī)對照研究N=149407SLD_NOR_150115_4548Meta分析提供的信息（2）：

降壓治療能帶來的預(yù)期臨床獲益15納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得結(jié)論是否成立，以比較新舊降壓藥物的長期有效性和安全性、以及收縮壓降低幅度對臨床獲益的貢獻(xiàn)。計(jì)算來自分層2×2列聯(lián)表的匯集比值比，以對比新舊降壓藥物。在薈萃回歸分析中，將這些比值比與相應(yīng)組間收縮壓降低幅度相關(guān)聯(lián)。通過上述Meta分析：ACEI的冠心病實(shí)際獲益

與降壓治療的預(yù)期獲益一致，各藥物都如此StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.安慰劑更好活性藥物更好實(shí)際值預(yù)測值A(chǔ)CEI收縮壓差值（mmHg）實(shí)際和預(yù)測的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）雷米普利依那普利培哚普利群多普利*非致死性心肌梗死劑量（mg/d）試驗(yàn)名稱（例數(shù)）105-101.255-2010-2044＋2.5Ind.4-82-4HOPE(9297)PART2(617)DIABHYCAR(4912)SCAT(460)CAMELOT*(1332)PROGRESS/Mono(2561)PROGRESS/Comb(3544)EUROPA(12218)PEACE(8290)3.35.01.54.04.95.012.05.02.20.20.40.60.81.01.21.41.61.8P值0.350.520.350.600.340.430.650.290.27上述結(jié)論再次證實(shí)了ACEI的冠心病獲益是來自于降壓治療該P(yáng)值為“預(yù)測值”與“實(shí)際值”之間的P值SLD_NOR_150115_4548納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得16但是CCB的冠心病獲益不盡相同：

ACTION研究中降壓治療未帶來預(yù)期冠心病獲益StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.

硝苯地平尼索地平氨氯地平安慰劑更好活性藥物更好*非致死性心肌梗死**首次終點(diǎn)事件包括靜息性心肌梗死CCB實(shí)際和預(yù)測的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）劑量（mg/d）試驗(yàn)名稱（例數(shù)）P值收縮壓差值（mmHg）30-6020-405-10ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT*(1318)IDNT2**(1136)0.0020.180.950.620.246.09.16.84.85.00.20.40.60.81.01.21.41.61.8實(shí)際值預(yù)測值1.040.76納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得結(jié)論是否成立，以比較新舊降壓藥物的長期有效性和安全性、以及收縮壓降低幅度對臨床獲益的貢獻(xiàn)。計(jì)算來自分層2×2列聯(lián)表的匯集比值比，以對比新舊降壓藥物。在薈萃回歸分析中，將這些比值比與相應(yīng)組間收縮壓降低幅度相關(guān)聯(lián)。該P(yáng)值為“預(yù)測值”與“實(shí)際值”之間的P值SLD_NOR_150115_4548但是CCB的冠心病獲益不盡相同：

ACTION研究中降壓治療17另一項(xiàng)Meta分析同樣顯示：不是所有CCB都能夠得到降壓治療帶來的預(yù)期冠心病獲益圖中兩條曲線來自于另一項(xiàng)大規(guī)模的Meta分析，共包括136124名患者、27項(xiàng)降壓藥物研究，兩條曲線之間的區(qū)域代表了降壓治療有冠心病獲益的95%可信區(qū)間PeterS,etal.Circulation.2006;13:2754-2774SLD_NOR_150115_4548另一項(xiàng)Meta分析同樣顯示：不是所有CCB都能夠得到降壓治療18針對上述結(jié)果的專家評論JanA.STAESSENTheseobservationsraisethequestionofwhetherdihydropyridinecalciumchannelblockersbehaveasasingleclassforpreventionofmyocardialinfarction.上述觀察到的結(jié)果提出了一個(gè)問題，即：二氫吡啶類鈣離子拮抗劑在預(yù)防心梗方面是否具有類效應(yīng)Whyamlodipineapparentlypreventedmyocardialinfarctionmoreefficientlythanlong-actingnifedipineornisoldipineremainstobeelucidated.氨氯地平預(yù)防心梗的療效優(yōu)于長效硝苯地平和尼索地平的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究——國際動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)庫的建立者StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.SLD_NOR_150115_4548針對上述結(jié)果的專家評論JanA.STAESSENThes19Meta分析和RCT證據(jù)相互補(bǔ)充，

上述結(jié)論是否與大型隨機(jī)對照研究結(jié)果一致？氨氯地平相關(guān)研究冠心病一級預(yù)防冠心病二級預(yù)防ALLHAT研究（一級預(yù)防）VALUE研究ASCOT研究ACCOMPLISH研究ALLHAT研究（二級預(yù)防）PREVENT研究CAMELOT研究IDNT研究硝苯地平相關(guān)研究冠心病一級預(yù)防冠心病二級預(yù)防INSIGHT研究ACTION研究SLD_NOR_150115_4548Meta分析和RCT證據(jù)相互補(bǔ)充，

上述結(jié)論是否與大型隨機(jī)對20冠心病一級預(yù)防：

氨氯地平一致性降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)氨氯地平相關(guān)大型研究研究名稱患者類型治療藥物

降壓療效（SBP/DBP

vs.對照)

冠心病臨床終點(diǎn)（vs.對照組）ALLHAT1合并至少1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的老年高血壓患者氨氯地平vs.賴諾普利vs.氯塞酮與ACEI、利尿劑相當(dāng)降低致死性冠心病及非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)與ACEI、利尿劑相當(dāng)VALUE2年齡50歲以上高危高血壓患者氨氯地平vs.纈沙坦↓2.23/1.59mmHg（P<0.0001）心梗風(fēng)險(xiǎn)↓19%（P=0.02）ASCOT3高血壓合并至少3項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素氨氯地平＋培哚普利Vs.阿替洛爾＋芐氯噻嗪↓2.7/1.9mmHg（P<0.0001）非致死性心梗和致死性冠心病風(fēng)險(xiǎn)↓（HR=0.9095%CI0.79-1.02,P=0.1052）總冠脈事件↓（HR=0.8495%CI0.78-0.90,P<0.0001）注：該研究因獲益顯著提前結(jié)束，如按時(shí)完成則獲益更突出ACCOMPLISH4高危高血壓患者氨氯地平＋貝那普利Vs.貝那普利＋氫氯噻嗪↓0.9/1.1mmHg（P<0.001）心梗風(fēng)險(xiǎn)↓22%（P=0.04）IDNT5高血壓伴2型糖尿病腎病患者氨氯地平vs.厄貝沙坦vs.安慰劑氨氯地平和厄貝沙坦均比安慰劑顯著降低（P=0.001）心梗風(fēng)險(xiǎn)↓42%（P=0.021vs.安慰劑）與厄貝沙坦相當(dāng)（P=0.068）[1]JacksonT.JAMA.2002;288(23):2981-2997[2]JuliusS,etal.Lancet.2004;363(9426):2022-2031[3]Dahl?fB,etal.Lancet.2005;366(9489):895-906[4]OgiharaT,etal.Hypertension.2008;51(2):393-398[5]BerlT,etal.AnnalsofInternalMedicine.2003;138(7):542-549SLD_NOR_150115_4548冠心病一級預(yù)防：

氨氯地平一致性降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)氨氯地平相關(guān)大21冠心病二級預(yù)防：

氨氯地平一致性降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)研究名稱患者類型治療藥物降壓療效（SBP/DBP，vs.對照)冠心病臨床終點(diǎn)（vs.對照組）ALLHAT-冠心病亞組1ALLHAT研究中的冠心病患者氨氯地平vs.賴諾普利vs.氯塞酮與ACEI、利尿劑相當(dāng)降低致死性冠心病及非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)與ACEI、利尿劑相當(dāng)PREVENT2經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病患者（基線平均血壓正常）氨氯地平vs.安慰劑↓8/4mmHg（P=NA）心梗風(fēng)險(xiǎn)

↓6%（P=NA）冠脈重建術(shù)風(fēng)險(xiǎn)↓43%（P=0.001）注：頸動脈IMT

↓0.013mm（P=0.007）CAMELOT3PTCA或血管造影證實(shí)CAD，且血壓控制到正常的患者氨氯地平vs.依那普利vs.安慰劑↓4.8/2.5mmHg（氨氯地平vs.安慰劑）（P<0.001）冠脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)

↓27%（P=0.03vs.安慰劑）心絞痛住院風(fēng)險(xiǎn)

↓42%（P=0.002vs.安慰劑）注：延緩冠脈斑塊進(jìn)展基于PREVENT和CAMELOT研究，F(xiàn)DA和SFDA批準(zhǔn)了氨氯地平“經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病”的適應(yīng)癥[1LeenenFH.Hypertension2006;48;374-384[2]PittB,etal.Circulation.2000;102(13):1503-1510[3]NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-2226氨氯地平相關(guān)大型研究SLD_NOR_150115_4548冠心病二級預(yù)防：

氨氯地平一致性降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)降壓療效冠心病22年齡35歲的穩(wěn)定型心絞痛患者Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004Sep4-10;364(9437):849-857ACTION研究：

評估穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)用硝苯地平控釋片的臨床獲益主要終點(diǎn)：死亡、急性心梗、頑固性心絞痛、新發(fā)心衰、卒中和外周血管重建平均隨訪4.9年硝苯地平GITS，60mg，每天一次（n=3825）安慰劑，每天一次（n=3840）硝苯地平相關(guān)大型研究SLD_NOR_150115_4548Poole-WilsonPA,etal.Lancet23Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004Sep4-10;364(9437):849-857ACTION研究：

硝苯地平控釋片顯著降低診室血壓硝苯地平相關(guān)大型研究平均收縮壓(bpm)平均舒張壓(bpm)P<0.0001P<0.0001隨訪時(shí)間（年）硝苯地平安慰劑穩(wěn)定性心絞痛患者隨機(jī)分入硝苯地平控釋片60mg/天組(n=3825)和安慰劑組(n=3840)平均隨訪時(shí)程4.9年。SLD_NOR_150115_4548Poole-WilsonPA,etal.Lancet24但是，硝苯地平控釋片的降壓作用未帶來顯著臨床獲益，僅證實(shí)了硝苯地平控釋片的安全性風(fēng)險(xiǎn)（%）P=0.41P=0.62P=0.18P=0.015P=0.10P=0.073硝苯地平組主要終點(diǎn)事件與對照組無顯著差別（P=0.54）Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004Sep4-10;364(9437):849-857硝苯地平相關(guān)大型研究穩(wěn)定性心絞痛患者隨機(jī)分入硝苯地平控釋片60mg/天組(n=3825)和安慰劑組(n=3840)平均隨訪時(shí)程4.9年。SLD_NOR_150115_4548但是，硝苯地平控釋片的降壓作用未帶來顯著臨床獲益，僅證實(shí)了硝25針對高血壓患者的INSIGHT研究：硝苯地平控釋片與利尿劑相比，降壓幅度相當(dāng)，但致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)卻增加55-80歲的高血壓患者（N=6321），隨機(jī)接受硝苯地平控釋片30mg/天或利尿劑聯(lián)合治療，根據(jù)血壓情況可劑量加倍或聯(lián)用阿替洛爾兩組降壓幅度相當(dāng)BrownMJ,etal.Lancet.2000Jul29;356(9227):366-372致死性心梗222%P=0.017首要終點(diǎn)復(fù)合終點(diǎn)非致死性致死性心衰其他心血管疾病死亡硝苯地平控釋片利尿劑比值比（95%CI）P值61（1.9）16（0.5）17（0.5）56（1.8）5（0.2）23（0.7）1.09（0.76-1.58）3.22（1.18-8.80）0.74（0.39-1.39）0.520.0170.43硝苯地平相關(guān)大型研究1.9%0.5%0.5%1.8%0.2%0.7%心肌梗死非致死性致死性卒中6.3%5.8%1.7%0.3%卒中非致死性致死性2.0%0.3%心衰非致死性致死性其他心血管疾病0.8%0.1%0.4%0.3%＜0.1%0.4%SLD_NOR_150115_4548針對高血壓患者的INSIGHT研究：硝苯地平控釋片與利尿劑相26小結(jié)：同為CCB，冠心病獲益不盡相同[1]JacksonT.JAMA.2002;288(23):2981-2997[2]JuliusS,etal.Lancet.2004;363(9426):2022-2031[3]Dahl?fB,etal.Lancet.2005;366(9489):895-906[4]OgiharaT,etal.Hypertension.2008;51(2):393-398[5]BerlT,etal.AnnalsofInternalMedicine.2003;138(7):542-549[6]PittB,etal.Circulation.2000;102(13):1503-1510[7]NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-2226[8]BrownMJ,etal.Lancet.2000Jul29;356(9227):366-372[9]Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004Sep4-10;364(9437):849-857注：＋有獲益；—無獲益SLD_NOR_150115_4548小結(jié)：同為CCB，冠心病獲益不盡相同[1]Jackson27AHAScientificStatement:

不同CCB差別很大1.CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788;2.PeterS,etal.Circulation.2006;

113:

2754-2774“……ACEI/ARB/利尿劑存在類效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是，β阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性，不同藥物差異很大”2007“治療和管理缺血性心臟病高血壓治療”AHA科學(xué)聲明1國際多中心隨機(jī)對照研究證實(shí)：苯磺酸氨氯地平是顯著減少心梗的CCB2！SLD_NOR_150115_4548AHAScientificStatement:

不同C28因此，JNC8中氨氯地平是唯一被推薦使用的長效二氫吡啶類CCB基于證據(jù)的降壓藥物劑量表JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427SLD_NOR_150115_4548因此，JNC8中氨氯地平是唯一被推薦使用的長效二氫吡啶類CC29THANKS基于證據(jù)，未來的高血壓指南如何更新，讓我們拭目以待！展望明天SLD_NOR_150115_4548THANKS基于證據(jù)，未來的高血壓指南如何更新，讓我們拭目以30最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件31從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益32聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國高血壓指南透過指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理是趨勢及精髓！SLD_NOR_150115_4548聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/33最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件34最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件35最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件36最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件37最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件38最新從JNC_8更新看降壓藥物的臨床獲益課件392009迄今最大規(guī)模Meta分析：不同類別降壓藥的冠心病獲益無差別，CCB的卒中獲益更佳BMJ2009;338:b1665147項(xiàng)隨機(jī)研究冠心病卒中利尿劑Vs.其他β阻滯劑Vs.其他ACEI

Vs.其他ARB

Vs.其他CCB

Vs.其他相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）血壓差異（mmHg）試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)舒張壓收縮壓相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）觀察藥物更好對照藥物更好-1.41.40.9-0.4-0.40.20.60.40.1-0.91510211021422921826026274462880.99(0.91-1.08)1.04(0.92-1.17)0.97(0.90-1.03)1.04(0.94-1.16)1.00(0.91-1.10)152255132004172951716432549810.94(0.82-1.09)1.18(1.03-1.36)1.06(0.94-1.20)0.90(0.71-1.13)0.91(0.84-0.98)觀察藥物更好對照藥物更好納入147項(xiàng)隨機(jī)研究(N=464000)進(jìn)行薈萃分析，考察不同類別的降壓藥物預(yù)防冠心病和卒中的效果，以及何種患者應(yīng)當(dāng)接受治療。其中，108項(xiàng)研究對比了研究藥物與安慰劑(或不接受藥物的對照組)的差異，46項(xiàng)研究對比了不同藥物間的差異，7項(xiàng)有3個(gè)隨機(jī)組的研究二者皆是。入選患者分為3組：無心血管病史組、冠心病史組、卒中病史組。SLD_NOR_150115_45482009迄今最大規(guī)模Meta分析：不同類別降壓藥的冠心病獲益40以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一降壓治療的主要獲益來自于降壓本身基于上述研究，中外高血壓指南的推薦GiuseppeMancia,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension,2009,27:2121-2158中國高血壓防治指南（2010）歐洲高血壓防治指南(2007)&指南重新評估(2009)中國高血壓防治指南（2010）SLD_NOR_150115_4548以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之41同一類別不同藥物：臨床獲益是否相同？SLD_NOR_150115_4548同一類別不同藥物：臨床獲益是否相同？SLD_NOR_150142評價(jià)同一類別不同藥物的臨床獲益：

Meta分析提供重要證據(jù)/ebm/2100.htm目前尚缺乏同類別不同藥物頭對頭比較的大型臨床研究Meta分析作為最高級別的證據(jù)等級可以提供重要臨床參考系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析RCT試驗(yàn)隊(duì)列研究病例報(bào)告病例對照研究病例分析專家意見、觀點(diǎn)、評論動物實(shí)驗(yàn)研究離體（試管）研究SLD_NOR_150115_4548評價(jià)同一類別不同藥物的臨床獲益：

Meta分析提供重要證據(jù)h43Meta分析提供的信息（1）：

降壓治療臨床獲益的95%可信區(qū)間StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.心肌梗死卒中相對風(fēng)險(xiǎn)比（試驗(yàn)/參考）治療組與對照組收縮壓差值（mmHg）納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得結(jié)論是否成立，以比較新舊降壓藥物的長期有效性和安全性、以及收縮壓降低幅度對臨床獲益的貢獻(xiàn)。計(jì)算來自分層2×2列聯(lián)表的匯集比值比，以對比新舊降壓藥物。在薈萃回歸分析中，將這些比值比與相應(yīng)組間收縮壓降低幅度相關(guān)聯(lián)。30項(xiàng)隨機(jī)對照研究N=149407SLD_NOR_150115_4548Meta分析提供的信息（1）：

降壓治療臨床獲益的95%可信44Meta分析提供的信息（2）：

降壓治療能帶來的預(yù)期臨床獲益以治療組與對照組SBP相差5mmHg為例：StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.相對風(fēng)險(xiǎn)比（試驗(yàn)/參考）心肌梗死卒中治療組與對照組收縮壓差值（mmHg）治療組vs.對照組冠心病獲益的預(yù)期OR為0.76納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得結(jié)論是否成立，以比較新舊降壓藥物的長期有效性和安全性、以及收縮壓降低幅度對臨床獲益的貢獻(xiàn)。計(jì)算來自分層2×2列聯(lián)表的匯集比值比，以對比新舊降壓藥物。在薈萃回歸分析中，將這些比值比與相應(yīng)組間收縮壓降低幅度相關(guān)聯(lián)。30項(xiàng)隨機(jī)對照研究N=149407SLD_NOR_150115_4548Meta分析提供的信息（2）：

降壓治療能帶來的預(yù)期臨床獲益45Meta分析提供的信息（2）：

降壓治療能帶來的預(yù)期臨床獲益如真實(shí)情況下A研究中的冠心病實(shí)際OR為1.00這表明A研究中降壓治療未帶來預(yù)期的冠心病獲益A研究StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.心肌梗死卒中相對風(fēng)險(xiǎn)比（試驗(yàn)/參考）治療組與對照組收縮壓差值（mmHg）納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得結(jié)論是否成立，以比較新舊降壓藥物的長期有效性和安全性、以及收縮壓降低幅度對臨床獲益的貢獻(xiàn)。計(jì)算來自分層2×2列聯(lián)表的匯集比值比，以對比新舊降壓藥物。在薈萃回歸分析中，將這些比值比與相應(yīng)組間收縮壓降低幅度相關(guān)聯(lián)。30項(xiàng)隨機(jī)對照研究N=149407SLD_NOR_150115_4548Meta分析提供的信息（2）：

降壓治療能帶來的預(yù)期臨床獲益46納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得結(jié)論是否成立，以比較新舊降壓藥物的長期有效性和安全性、以及收縮壓降低幅度對臨床獲益的貢獻(xiàn)。計(jì)算來自分層2×2列聯(lián)表的匯集比值比，以對比新舊降壓藥物。在薈萃回歸分析中，將這些比值比與相應(yīng)組間收縮壓降低幅度相關(guān)聯(lián)。通過上述Meta分析：ACEI的冠心病實(shí)際獲益

與降壓治療的預(yù)期獲益一致，各藥物都如此StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.安慰劑更好活性藥物更好實(shí)際值預(yù)測值A(chǔ)CEI收縮壓差值（mmHg）實(shí)際和預(yù)測的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）雷米普利依那普利培哚普利群多普利*非致死性心肌梗死劑量（mg/d）試驗(yàn)名稱（例數(shù)）105-101.255-2010-2044＋2.5Ind.4-82-4HOPE(9297)PART2(617)DIABHYCAR(4912)SCAT(460)CAMELOT*(1332)PROGRESS/Mono(2561)PROGRESS/Comb(3544)EUROPA(12218)PEACE(8290)3.35.01.54.04.95.012.05.02.20.20.40.60.81.01.21.41.61.8P值0.350.520.350.600.340.430.650.290.27上述結(jié)論再次證實(shí)了ACEI的冠心病獲益是來自于降壓治療該P(yáng)值為“預(yù)測值”與“實(shí)際值”之間的P值SLD_NOR_150115_4548納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得47但是CCB的冠心病獲益不盡相同：

ACTION研究中降壓治療未帶來預(yù)期冠心病獲益StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.

硝苯地平尼索地平氨氯地平安慰劑更好活性藥物更好*非致死性心肌梗死**首次終點(diǎn)事件包括靜息性心肌梗死CCB實(shí)際和預(yù)測的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）劑量（mg/d）試驗(yàn)名稱（例數(shù)）P值收縮壓差值（mmHg）30-6020-405-10ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT*(1318)IDNT2**(1136)0.0020.180.950.620.246.09.16.84.85.00.20.40.60.81.01.21.41.61.8實(shí)際值預(yù)測值1.040.76納入2005年之前發(fā)表的臨床研究，檢驗(yàn)2003年薈萃分析所得結(jié)論是否成立，以比較新舊降壓藥物的長期有效性和安全性、以及收縮壓降低幅度對臨床獲益的貢獻(xiàn)。計(jì)算來自分層2×2列聯(lián)表的匯集比值比，以對比新舊降壓藥物。在薈萃回歸分析中，將這些比值比與相應(yīng)組間收縮壓降低幅度相關(guān)聯(lián)。該P(yáng)值為“預(yù)測值”與“實(shí)際值”之間的P值SLD_NOR_150115_4548但是CCB的冠心病獲益不盡相同：

ACTION研究中降壓治療48另一項(xiàng)Meta分析同樣顯示：不是所有CCB都能夠得到降壓治療帶來的預(yù)期冠心病獲益圖中兩條曲線來自于另一項(xiàng)大規(guī)模的Meta分析，共包括136124名患者、27項(xiàng)降壓藥物研究，兩條曲線之間的區(qū)域代表了降壓治療有冠心病獲益的95%可信區(qū)間PeterS,etal.Circulation.2006;13:2754-2774SLD_NOR_150115_4548另一項(xiàng)Meta分析同樣顯示：不是所有CCB都能夠得到降壓治療49針對上述結(jié)果的專家評論JanA.STAESSENTheseobservationsraisethequestionofwhetherdihydropyridinecalciumchannelblockersbehaveasasingleclassforpreventionofmyocardialinfarction.上述觀察到的結(jié)果提出了一個(gè)問題，即：二氫吡啶類鈣離子拮抗劑在預(yù)防心梗方面是否具有類效應(yīng)Whyamlodipineapparentlypreventedmyocardialinfarctionmoreefficientlythanlong-actingnifedipineornisoldipineremainstobeelucidated.氨氯地平預(yù)防心梗的療效優(yōu)于長效硝苯地平和尼索地平的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究——國際動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)庫的建立者StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.SLD_NOR_150115_4548針對上述結(jié)果的專家評論JanA.STAESSENThes50Meta分析和RCT證據(jù)相互補(bǔ)充，

上述結(jié)論是否與大型隨機(jī)對照研究結(jié)果一致？氨氯地平相關(guān)研究冠心病一級預(yù)防冠心病二級預(yù)防ALLHAT研究（一級預(yù)防）VALUE研究ASCOT研究ACCOMPLISH研究ALLHAT研究（二級預(yù)防）PREVENT研究CAMELOT研究IDNT研究硝苯地平相關(guān)研究冠心病一級預(yù)防冠心病二級預(yù)防INSIGHT研究ACTION研究SLD_NOR_150115_4548Meta分析和RCT證據(jù)相互補(bǔ)充，

上述結(jié)論是否與大型隨機(jī)對51冠心病一級預(yù)防：

氨氯地平一致性降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)氨氯地平相關(guān)大型研究研究名稱患者類型治療藥物

降壓療效（SBP/DBP

vs.對照)

冠心病臨床終點(diǎn)（vs.對照組）ALLHAT1合并至少1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的老年高血壓患者氨氯地平vs.賴諾普利vs.氯塞酮與ACEI、利尿劑相當(dāng)降低致死性冠心病及非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)與ACEI、利尿劑相當(dāng)VALUE2年齡50歲以上高危高血壓患者氨氯地平vs.纈沙坦↓2.23/1.59mmHg（P<0.0001）心梗風(fēng)險(xiǎn)↓19%（P=0.02）ASCOT3高血壓合并至少3項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素氨氯地平＋培哚普利Vs.阿替洛爾＋芐氯噻嗪↓2.7/1.9mmHg（P<0.0001）非致死性心梗和致死性冠心病風(fēng)險(xiǎn)↓（HR=0.9095%CI0.79-1.02,P=0.1052）總冠脈事件↓（HR=0.8495%CI0.78-0.90,P<0.0001）注：該研究因獲益顯著提前結(jié)束，如按時(shí)完成則獲益更突出ACCOMPLISH4高危高血壓患者氨氯地平＋貝那普利Vs.貝那普利＋氫氯噻嗪↓0.9/1.1mmHg（P<0.001）心梗風(fēng)險(xiǎn)↓22%（P=0.04）IDNT5高血壓伴2型糖尿病腎病患者氨氯地平vs.厄貝沙坦vs.安慰劑氨氯地平和厄貝沙坦均比安慰劑顯著降低（P=0.001）心梗風(fēng)險(xiǎn)↓42%（P=0.021vs.安慰劑）與厄貝沙坦相當(dāng)（P=0.068）[1]JacksonT.JAMA.2002;288(23):2981-2997[2]JuliusS,etal.Lancet.2004;363(9426):2022-2031[3]Dahl?fB,etal.Lancet.2005;366(9489):895-906[4]OgiharaT,etal.Hypertension.2008;51(2):393-398[5]BerlT,etal.AnnalsofInternalMedicine.2003;138(7):542-549SLD_NOR_150115_4548冠心病一級預(yù)防：

氨氯地平一致性降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)氨氯地平相關(guān)大52冠心病二級預(yù)防：

氨氯地平一致性降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)研究名稱患者類型治療藥物降壓療效（SBP/DBP，vs.對照)冠心病臨床終點(diǎn)（vs.對照組）ALLHAT-冠心病亞組1ALLHAT研究中的冠心病患者氨氯地平vs.賴諾普利vs.氯塞酮與ACEI、利尿劑相當(dāng)降低致死性冠心病及非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)與ACEI、利尿劑相當(dāng)PREVENT2經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病患者（基線平均血壓正常）氨氯地平vs.安慰劑↓8/4mmHg（P=NA）心梗風(fēng)險(xiǎn)

↓6%（P=NA）冠脈重建術(shù)風(fēng)險(xiǎn)↓43%（P=0.001）注：頸動脈IMT

↓0.013mm（P=0.007）CAMELOT3PTCA或血管造影證實(shí)CAD，且血壓控制到正常的患者氨氯地平vs.依那普利vs.安慰劑↓4.8/2.5mmHg（氨氯地平vs.安慰劑）（P<0.001）冠脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)

↓27%（P=0.03vs.安慰劑）心絞痛住院風(fēng)險(xiǎn)

↓42%（P=0.002vs.安慰劑）注：延緩冠脈斑塊進(jìn)展基于PREVENT和CAMELOT研究，F(xiàn)DA和SFDA批準(zhǔn)了氨氯地平“經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病”的適應(yīng)癥[1LeenenFH.Hypertension2006;48;374-384[2]PittB,etal.Circulation.2000;102(13):1503-1510[3]NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-2226氨氯地平相關(guān)大型研究SLD_NOR_150115_4548冠心病二級預(yù)防：

氨氯地平一致性降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)降壓療效冠心病53年齡35歲的穩(wěn)定型心絞痛患者Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004Sep4-10;364(9437):849-857ACTION研究：

評估穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)用硝苯地平控釋片的臨床獲益主要終點(diǎn)：死亡、急性心梗、頑固性心絞痛、新發(fā)心衰、卒中和外周血管重建平均隨訪4.9年硝苯地平GITS，60mg，每天一次（n=3825）安慰劑，每天一次（n=3840）硝苯地平相關(guān)大型研究SLD_NOR_150115_4548Poole-WilsonPA,etal.Lancet54Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004Sep4-10;364(9437):849-857ACTION研究：

硝苯地平控釋片顯著降低診室血壓硝苯地平相關(guān)大型研究平均收縮壓(bpm)平均舒張壓(bpm)P<0.0001P<0.0001隨訪時(shí)間（年）硝苯地平安慰劑穩(wěn)定性心絞痛患者隨機(jī)分入硝苯地平控釋片60mg/天組(n=3825)和安慰劑組(n=3840)平均隨訪時(shí)程4.9年。SLD_NOR_150115_4548Poole-WilsonPA,etal.Lancet55但是，硝苯地平控釋片的降壓作用未帶來顯著臨床獲益，僅證實(shí)了硝苯地平控釋片的安全性風(fēng)險(xiǎn)（%）P=0.41P=0.62P=0.18P=0.015P=0.10P=0.073硝苯地平組主要終點(diǎn)事件與對照組無顯著差別（P=0.54）Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004Sep4-10;364(9437):849-857硝苯地平相關(guān)大型研