梅毒的診療現(xiàn)狀課件

梅毒的診療現(xiàn)狀廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院婦產(chǎn)科楊敏儀梅毒的診療現(xiàn)狀廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院婦產(chǎn)科1一、定義-1·

梅毒是由梅毒螺旋體所致的一種慢性系統(tǒng)性性傳播性疾病。主要通過性接觸傳染。·

幾乎可侵犯全身各器官，并產(chǎn)生多種多樣的癥狀和體征。一、定義-1·梅毒是由梅毒螺旋體所致的一種慢性系統(tǒng)性性傳2一、定義-2·另梅毒又可能很多年無癥狀而呈潛伏狀態(tài)（65%）·在性傳播疾病中，對(duì)人類危害較大，它既可使人體致殘，而喪失勞動(dòng)力，又可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒死亡以及胎傳梅毒而影響下一代的健康。一、定義-2·另梅毒又可能很多年無癥狀而呈潛伏狀態(tài)（65%）3傳染源：梅毒患者及TP污染的物品易感人群：人類對(duì)TP無天然的免疫力，各類人群均易感。梅毒患者在發(fā)病期和治愈仍可再次或多次感染梅毒。傳染源：梅毒患者及TP污染的物品4二、病原學(xué)1.病原體是TP，又名梅毒螺旋體。2.理化性質(zhì)：TP體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒劑很容易將其殺死。在40-40℃時(shí)于1-2小時(shí)內(nèi)死亡，在低溫（-78℃）下可保存數(shù)年，仍能保持其形態(tài)、活力及毒性。3.繁殖方式：以橫斷分裂的方式進(jìn)行繁殖。二、病原學(xué)1.病原體是TP，又名梅毒螺旋體。5三、流行病學(xué)-傳播途徑梅毒的傳染源是梅毒患者，其傳染途徑如下：性接觸傳播：主要是通過性行為傳播，這是后天梅毒的主要傳播方式，約95%是通過直接性交或類似性行為感染研究表明，未經(jīng)治療的患者在感染后1年內(nèi)最具有傳染性，隨病期延長(zhǎng)，傳染性越來越小，感染后2年，通過性接觸一般無傳染性三、流行病學(xué)-傳播途徑梅毒的傳染源是梅毒患者，其傳染途徑如下6血源性傳播：通過輸血或使用血液制品而傳播。若供血者是潛伏梅毒患者，他們的血液或血制品都可使受血者感染梅毒其他：直接接觸、間接接觸、醫(yī)源性等血源性傳播：通過輸血或使用血液制品而傳播。若供血者是潛伏梅毒7在妊娠7周時(shí)，TP即可通過胎盤使胎兒發(fā)生感染未經(jīng)治療的女性梅毒患者，通過性接觸已無傳染性，但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長(zhǎng)，傳染性越小胎傳：患梅毒的孕婦可通過胎盤使胎兒受感染在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染早期梅毒病原體負(fù)荷量最高對(duì)胎兒影響最大未經(jīng)治療的一期、二期梅毒母嬰傳播機(jī)會(huì)超過80%早期潛伏梅毒的傳播機(jī)會(huì)較有癥狀的梅毒稍弱未經(jīng)治療的2年以上的晚期潛伏及三期梅毒垂直傳染性約20-30%在妊娠7周時(shí)，TP即可通過胎盤使胎兒發(fā)生感染8四、發(fā)病機(jī)制-1梅毒螺旋體無內(nèi)毒素和外毒素，梅毒自感染后至發(fā)病，平均為3周。螺旋體在局部增生，發(fā)生炎性浸潤(rùn)，進(jìn)入淋巴管，再進(jìn)入血行，而播散至全身由于機(jī)體的抵御能力，一部分螺旋體被消滅，數(shù)目減少，損害即逐漸消退，可成為潛伏梅毒四、發(fā)病機(jī)制-1梅毒螺旋體無內(nèi)毒素和外毒素，梅毒自感染后至發(fā)9四、發(fā)病機(jī)制-2當(dāng)患者身體抵抗力減退時(shí)，螺旋體數(shù)目又增加，而出現(xiàn)活動(dòng)性有癥狀之梅毒活動(dòng)與潛伏交替出現(xiàn)，多次反復(fù)，并侵犯全身任何組織和器官，發(fā)生各種梅毒病變四、發(fā)病機(jī)制-2當(dāng)患者身體抵抗力減退時(shí)，螺旋體數(shù)目又增加，而10四、發(fā)病機(jī)制-3梅毒病變?cè)谠缙谟幸?guī)律性，通常有潛伏期病程，具有傳染性而在晚期則無規(guī)律性，傳染性低，但病程長(zhǎng)，破壞性大四、發(fā)病機(jī)制-3梅毒病變?cè)谠缙谟幸?guī)律性，通常有潛伏期病程，具11四、發(fā)病機(jī)制-4梅毒螺旋體→破損的皮膚及粘膜→2~4周潛伏期→局部大量繁殖→硬下疳→經(jīng)3~8周→自行消失→附近淋巴結(jié)→血液播散→全身組織和器官→二期梅毒→三期梅毒→心血管、神經(jīng)等損害四、發(fā)病機(jī)制-4梅毒螺旋體→破損的皮膚及粘膜12五、臨床特征分期根據(jù)傳染途徑的不同分為先天和后天梅毒根據(jù)病情的發(fā)展而分為早期與晚期梅毒1.早期：發(fā)病2年以內(nèi)者，包括一期，二期，早期潛伏梅毒，早期胎傳梅毒2.晚期：發(fā)病2年以上，包括良性梅毒，晚期潛伏梅毒，晚期胎傳梅毒等早期梅毒有傳染性，晚期一般無傳染性1.基本特征：①潛伏感染，癥狀不典型②反復(fù)發(fā)作③病情遷延五、臨床特征分期13梅毒的臨床表現(xiàn)：一期梅毒臨床特征：潛伏期：9~90天，平均3周首發(fā)主要位于生殖器部位。單發(fā)為主，但多發(fā)也不少見。表面清潔、無痛性潰瘍或斑塊、梅毒橫痃軟骨樣硬度可自然消退.和（或）腹股溝淋巴結(jié)腫大梅毒的臨床表現(xiàn)：一期梅毒臨床特征：14硬下疳（chancre）的各種表現(xiàn)葉興東等，多發(fā)性硬下疳1例，中華皮膚科雜志，2001；34（3）：232-3葉興東等，多發(fā)性硬下疳臨床分析，中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2002；16（2）：109~111硬下疳（chancre）的各種表現(xiàn)葉興東等，多發(fā)性硬下疳1例15梅毒的臨床表現(xiàn)：二期梅毒（secondarysyphilis）TP感染后的7~10周，平均8周。TP播散引起全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、頭疼、骨痛、乏力等。皮損表現(xiàn)：50%為斑疹、斑丘疹，最常見，其他包括膿皰、斑塊、禿發(fā)、色素減退、糜爛、。。。。等。皮損特征：對(duì)稱性多形性無癥狀性復(fù)發(fā)性梅毒的臨床表現(xiàn)：二期梅毒（secondarysyphili16原發(fā)感染潛伏1-3月梅毒的自然病程一期2-6周2-50年終身潛伏晚期梅毒二期1-3月原發(fā)感染潛伏1-3月梅一期2-6周2-50年終身潛伏晚期梅毒17三期梅毒（晚期梅毒）①可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上②晚期良性梅毒——皮膚黏膜損害，骨、眼及其他內(nèi)臟梅毒③神經(jīng)梅毒④心血管梅毒三期梅毒（晚期梅毒）18隱性梅毒（潛伏梅毒）①梅毒未經(jīng)治療或用量不足，無臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性，沒有其他可引起梅毒血清反應(yīng)陽性的疾病存在，腦脊液正常。②分早期（病期在2年以內(nèi)）和晚期（病期在2年以上）隱性梅毒。無任何梅毒性的癥狀和體征隱性梅毒（潛伏梅毒）19胎傳梅毒（先天梅毒）-1①是胎兒在母體內(nèi)通過血源途徑感染所致，先天梅毒不發(fā)生硬下疳，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，對(duì)胎兒的健康影響很大，病死率高。②生母為梅毒患者③通常于出生后2~8周出現(xiàn)臨床癥狀

·早期胎傳病毒——在2歲前發(fā)生，有皮膚黏膜、骨、軟骨損，全身淋巴結(jié)核肝脾腫大等

·晚期胎傳梅毒——在2歲以后發(fā)病，出現(xiàn)各種炎癥性或標(biāo)記性損害

·胎傳隱性梅毒——無臨床表現(xiàn)胎傳梅毒（先天梅毒）-120梅毒血清學(xué)試驗(yàn)

①非特異性血清學(xué)實(shí)驗(yàn)：主要三種性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（RPR）甲苯暗紅實(shí)驗(yàn)（TRUST）不加熱血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（USR）定量檢測(cè)分析療效②特異性檢查。FTA-ABS或TPHA&TPPA。19s-IgM試驗(yàn)用于早期梅毒的診斷,先天梅毒的診斷,判斷梅毒療效梅毒血清學(xué)試驗(yàn)窗口期：FTA-ABS早于TPHA早于RPR。六、實(shí)驗(yàn)室檢查-1梅毒血清學(xué)試驗(yàn)六、實(shí)驗(yàn)室檢查-121不同類型梅毒血清檢查意義I期梅毒血清學(xué)檢查非特異性血清學(xué)檢查：50%陽性，RPR通常滴度較低特異性血清學(xué)檢查：90%陽性（硬下疳出現(xiàn)3周后檢查）II期梅毒血清學(xué)檢查：血清非特異性抗體滴度較高，通常1：16~1：256或以上，注意前帶現(xiàn)象。III期梅毒血清非特異性抗體通常較低，1：4～1：8，部分患者可以陰性【1】血清抗體滴度上升提示梅毒復(fù)發(fā)或再感染。未經(jīng)治療的早期隱性梅毒非特異性梅毒螺旋體抗體多在1:8以上。療效評(píng)價(jià)I期梅毒絕大多數(shù)降低且多轉(zhuǎn)陰II期大部分降低4倍以上，或轉(zhuǎn)陰III期少部分轉(zhuǎn)陰【1】RichardBO,WilliamDJ,TimothyGB,Andrews`DiseaseofTheSkinClinicalDermatology,9thEdition,2001,Beijing,448【2】中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，WS273－2007。6不同類型梅毒血清檢查意義I期梅毒血清學(xué)檢查【1】Richar22梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析非特異實(shí)驗(yàn)特異性實(shí)驗(yàn)定性定量檢測(cè)通常定性檢測(cè)梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析非特異實(shí)驗(yàn)特異性實(shí)驗(yàn)定性定量檢測(cè)通常23六、實(shí)驗(yàn)室檢查-2腦脊液檢查：①細(xì)胞計(jì)數(shù)②蛋白測(cè)定③抗心磷脂抗體試驗(yàn)，如VDRL④病毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)，如FTA-ABS六、實(shí)驗(yàn)室檢查-2腦脊液檢查：24一期梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查①暗視野顯微鏡檢查陽性②非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（RPR，或TRUST，或USR）陽性③梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA，或TPHA）陽性一期梅毒25二期病毒實(shí)驗(yàn)室檢查①暗視野顯微鏡檢查陽性②非梅毒毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（RPR，或TRUST，或USR）陽性③梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA，或TPHA）陽性二期病毒26三期梅毒（晚期梅毒）實(shí)驗(yàn)室檢查①非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（RPR，或TRUST，或USR）陽性②梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA，或TPHA）陽性③腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）蛋白量異常，腦脊液VDRL試驗(yàn)或FTA-ABS試驗(yàn)陽性④組織病理檢查有三期梅毒的組織病理變化三期梅毒（晚期梅毒）27隱性梅毒（潛伏病毒）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性②梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性③腦脊液檢查：無異常發(fā)現(xiàn)隱性梅毒（潛伏病毒）28胎傳梅毒（先天梅毒）實(shí)驗(yàn)室檢查：①暗視野顯微鏡檢查陽性②非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性，且滴度高于生母的2個(gè)稀釋度，或出生后3個(gè)月隨訪滴度升高③梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性胎傳梅毒（先天梅毒）29孕婦梅毒篩查所有孕婦均應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)做梅毒血清篩查對(duì)梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠28-32周及臨產(chǎn)前再次篩查任何在妊娠20周后有死胎史者均需做梅毒血清學(xué)篩查所有孕婦在妊娠期間至少做一次梅毒血清學(xué)篩查孕婦梅毒篩查30測(cè)定螺旋體IgM抗體的血清學(xué)試驗(yàn)

梅毒最早產(chǎn)生IgM抗體IgM不能通過胎盤屏障、血腦屏障新生兒血測(cè)到IgM抗體→先天感染腦脊液測(cè)到IgM抗體→活動(dòng)性神經(jīng)梅毒檢測(cè)IgM抗體更有利于作出以下判斷：①先天梅毒②早起梅毒③神經(jīng)梅毒④再感染·已有多種技術(shù)用于IgM抗體測(cè)定，包括免疫熒光19S-IgM-FTA-ABS試驗(yàn)、血球吸附、ELISA及免疫印跡試驗(yàn)等測(cè)定螺旋體IgM抗體的血清學(xué)試驗(yàn)

梅毒最早產(chǎn)生IgM抗體31梅毒血清學(xué)檢測(cè)有多種，目前臨床常用且有代表性的有下列幾種：方法RPRTPPATP-IgM意義梅毒現(xiàn)癥、嚴(yán)重程度及療效判斷指（TRUST）標(biāo)，病毒治療后轉(zhuǎn)陰梅毒確診指標(biāo)，持續(xù)終生（嬰兒梅毒血清母體被動(dòng)轉(zhuǎn)移除外）。最早產(chǎn)生的梅毒血清抗體，為傳染性指標(biāo)，亦可作為療效判斷指標(biāo)，梅毒治愈后轉(zhuǎn)陰。梅毒血清學(xué)檢測(cè)有多種，目前臨床常用且有代表性的有下列幾種：意32七、梅毒診斷1.病史：主要區(qū)分獲得性或先天性梅毒①感染史②性病經(jīng)過③婚姻史④分娩史⑤懷疑先天病毒⑥疑為潛伏病毒七、梅毒診斷1.病史：主要區(qū)分獲得性或先天性梅毒332.臨床表現(xiàn)：主要是梅毒分型，亦可部分判斷療效3.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：診斷，療效及愈后研判。包括①暗視野顯微鏡檢測(cè)②梅毒血清試驗(yàn)③腦脊液檢查梅毒的診療現(xiàn)狀課件34先天梅毒診斷依據(jù)家族史：生母為梅毒患者，未經(jīng)治療或未經(jīng)充足治療。臨床：有典型早期或晚期先天梅毒損害或標(biāo)記。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）暗視野顯微鏡早期皮膚黏膜損害、鼻分泌物、胎盤臍帶或尸檢組織標(biāo)本中可查到梅毒螺旋體。先天梅毒診斷依據(jù)家族史：生母為梅毒患者，未經(jīng)治療或未經(jīng)充足治35（2）梅毒血清試驗(yàn)陽性非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)RPR呈持續(xù)陽性且明顯高于其母親血清中滴度（4倍）出生時(shí)血清反應(yīng)陽性者但＜母親滴度的，每月查1次至8個(gè)月，無臨床表現(xiàn)停止觀察。出生時(shí)血清反應(yīng)陰性者，于1、2、3及6個(gè)月復(fù)查血清及臨床，可以除外梅毒。梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)19sIgM抗體試驗(yàn)+有確診意義（3）腦脊液檢查可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白含量升高，VDRL試驗(yàn)陽性（2）梅毒血清試驗(yàn)陽性36八、治療-1方案1：①早期梅毒普魯卡因青霉素G，80萬/日，肌注，10-15日，總量800-1200萬；或芐星青霉素G，240萬，分雙側(cè)肌注，每周一次，共2次。若對(duì)青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服15日或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服15日。八、治療-1方案1：37八、治療-2方案2：②晚期良性梅毒：普魯卡因青霉素G，80萬/日，肌注，20日，總量800-1200萬；或芐星青霉素G，240萬，分雙側(cè)肌注，每周一次，共3次。若對(duì)青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服30日或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服30日。八、治療-2方案2：38八、治療-3方案3：③神經(jīng)梅毒：水劑青霉素G，每日1200-2400萬靜脈滴注，連續(xù)10-14日；繼以芐星青霉素G，240萬，肌注，每周1次，共3次；或普魯卡因青霉素G，240萬，肌注，每日1次，同時(shí)口服丙磺舒，0.5g，qid，共10-14日；必要時(shí)，繼以芐星青霉素G，240萬，肌注，每周1次，共3次。若對(duì)青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服30日；或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服30日。八、治療-3方案3：39孕婦梅毒的治療原則根據(jù)妊娠梅毒的不同分期采用相應(yīng)的青霉素方案治療。要求妊娠最初3個(gè)月內(nèi)和妊娠末3個(gè)月各應(yīng)用一療程。針對(duì)青霉素皮試陽性又必須使用的患者（如患梅毒的孕婦），盡量行脫敏后再治療。青霉素過敏可用紅霉素或阿奇霉素替代（禁用四環(huán)素類），但失敗率相對(duì)較高。孕婦梅毒的治療原則40對(duì)曾分娩過早期胎傳梅毒兒的母親，雖無臨床及血清表現(xiàn)，仍需適當(dāng)治療早期梅毒治療后分娩前應(yīng)每月1次梅毒血清反應(yīng)，如3個(gè)月內(nèi)不下降2個(gè)稀釋度（4倍），或上升2個(gè)稀釋度（4倍），應(yīng)予復(fù)治在妊娠后半期，可通過胎兒超聲檢查判斷有誤先天梅毒的可能性，如發(fā)現(xiàn)肝腫大，腹水，胎兒水腫，提示胎兒治療失敗的危險(xiǎn)性大對(duì)曾分娩過早期胎傳梅毒兒的母親，雖無臨床及血清表現(xiàn)，仍需適當(dāng)41八、治療-4方案4：④妊娠梅毒：普魯卡因青霉素G，80萬，肌注，連續(xù)10日。若對(duì)青霉素過敏者，選用紅霉素。服法及劑量與非妊娠患者同，但所生嬰兒應(yīng)該用青霉素再治療。八、治療-4方案4：42先天梅毒的治療原則早期先天梅毒（2歲以內(nèi)）；腦脊液正常者，用芐星青霉素治療；腦脊液異常者，用水劑青霉素或普魯卡因青霉素晚期先天梅毒（2歲以上）：用水劑青霉素或普魯卡因青霉素紅霉素或阿奇霉素不通過胎盤屏障，用該藥治療的孕婦，嬰兒出生后即要用青霉素再治療先天梅毒的治療原則43先天梅毒診斷注意問題（1）診斷先天梅毒缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，常需根據(jù)臨床、X線檢查及血清學(xué)等綜合分析進(jìn)行診斷。（2）RPR和TPPA二者都是IgG，而母血IgG抗體可經(jīng)胎盤到胎兒，因此尚不能僅依據(jù)臍血或新生兒梅毒血清學(xué)檢測(cè)陽性單獨(dú)確診為先天梅毒。（3）臍血或新生兒血中RPR滴度高于母血4倍，可診斷新生兒感染。先天梅毒診斷注意問題44（4）IgM不能通過胎盤，IgM升高可反映胎兒或新生兒感染。FTA-ABS-19-S-IgM陽性在先天梅毒的確診中有特殊意義。（5）在新生兒期中有極少數(shù)先天梅毒兒出現(xiàn)癥狀，部分在以后出現(xiàn)癥狀，而另一部分先天性梅毒兒可一直無癥狀。（6）TPPA不能用來判斷治療效果及判定是否治愈。（4）IgM不能通過胎盤，IgM升高可反映胎兒或新生兒感染。45早期先天性梅毒的治療決定嬰兒是否需要檢查和治療主要依據(jù)以下因素：（1）母親梅毒；（2）母親梅毒治療情況；（3）嬰兒出現(xiàn)梅毒的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)；（4）同一實(shí)驗(yàn)室檢查母親和嬰兒血非梅毒螺旋體抗體滴度差別早期先天性梅毒的治療46胎傳梅毒確診者必須給予以下治療方案：①水劑青霉素G：對(duì)于出生后7天以內(nèi)的嬰兒，5萬μ/kg，每12小時(shí)1次；對(duì)于出生7天以后的嬰兒，5萬μ/kg，每8小時(shí)1次，直至總療程10-14天。②芐星青霉素G5萬μ/kg，分兩側(cè)臀部肌注1次。雖然水劑青霉素G到達(dá)腦脊液中濃度比芐星青霉素G高，但兩者對(duì)胎傳梅毒治療均有效。如果遺漏治療超過1天，則整個(gè)療程需重新開始。胎傳梅毒確診者必須給予以下治療方案：47青霉素過敏者的替代療法-1有關(guān)非青霉素類藥物治療先天性梅毒鮮有報(bào)道。兒童主要應(yīng)用頭孢曲松、紅霉素或阿奇霉素。頭孢曲松和阿奇霉素治療梅毒的療效尚在評(píng)價(jià)中，所以需要進(jìn)行嚴(yán)格的臨床和血清學(xué)隨訪。已有研究證實(shí)，頭孢曲松治療神經(jīng)梅毒的近期療效顯著，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評(píng)估。青霉素過敏者的替代療法-148青霉素過敏者的替代療法-2阿奇霉素單劑療法對(duì)潛伏期梅毒、高位人群群體預(yù)防治療有效。頭孢曲松80-100mg/kg，肌注或靜脈滴注，1次/d，連續(xù)10-14d。紅霉素每日15mg/kg，連用12-15d，口服或靜脈滴注。青霉素過敏者的替代療法-249九、目前梅毒的特點(diǎn)（一）流行病學(xué)上1、再次流行20多年。2、流行快，93年后全國(guó)年發(fā)病數(shù)明顯增加。近幾年報(bào)病人次上升幅度大。3、易HIV感染，危險(xiǎn)性增加4-5倍。近年來，通過性接觸感染HIV的比例逐年上升，而以吸毒和輸血感染HIV的比例逐年下降。九、目前梅毒的特點(diǎn)（一）流行病學(xué)上50（二）臨床上1、破壞力強(qiáng)，可侵犯機(jī)體所有的組織和器官；2、影響他人及后代；3、約1/3的梅毒患者常規(guī)驅(qū)梅療效不佳，RPR和梅毒IgM持續(xù)陽性，經(jīng)久不愈；4、神經(jīng)梅毒、孕婦梅毒和胎傳梅毒的發(fā)病逐年上升。約1/3的梅毒患者可出現(xiàn)臨床病發(fā)（二）臨床上51（三）我國(guó)梅毒目前臨床流行特點(diǎn)1、梅毒總體新發(fā)病人數(shù)近年緩慢下降；報(bào)病人次的增加主要是因?yàn)楂I(xiàn)血體檢、健康體檢和術(shù)前體檢而發(fā)現(xiàn)的梅毒患者增多；2、潛伏梅毒（隱性梅毒）大幅增加；3、胎傳梅毒（先天性梅毒）顯著上升；4、神經(jīng)病毒和無癥狀神經(jīng)梅毒（亞臨床神經(jīng)梅毒）大幅增加；5、治療兩年后RPR持續(xù)陽性梅毒患者大幅增加。（三）我國(guó)梅毒目前臨床流行特點(diǎn)52十、梅毒的隨訪和判愈梅毒經(jīng)充分治療后應(yīng)隨訪2-3年第一年應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查1次，以后每半年復(fù)查，包括臨床表現(xiàn)和非螺旋體抗原血清試驗(yàn)早期梅毒患者治療后3個(gè)月，非螺旋體抗原試驗(yàn)滴度不出現(xiàn)4倍以上下降，應(yīng)視為治療失敗如血清復(fù)反應(yīng)加倍劑量復(fù)治及做腰穿脊髓液檢查十、梅毒的隨訪和判愈梅毒經(jīng)充分治療后應(yīng)隨訪2-3年53一期梅毒治療后1年內(nèi)和二期梅毒治療后2年內(nèi)非螺旋體抗原試驗(yàn)應(yīng)轉(zhuǎn)為陰性非螺旋體抗原試驗(yàn)不轉(zhuǎn)陰的原因：再感染神經(jīng)梅毒合并HIV感染一期梅毒治療后1年內(nèi)和二期梅毒治療后2年內(nèi)非螺旋體抗原試驗(yàn)應(yīng)54凡出現(xiàn)下列情況應(yīng)作腦脊液檢查：早期梅毒患者出現(xiàn)神經(jīng)受累的表現(xiàn)，如聽力、顱神經(jīng)、腦膜或眼病變?cè)缙诿范警熀?個(gè)月時(shí)，非螺旋體抗原血清試驗(yàn)滴度不下降，又無臨床表現(xiàn)，尤其是用非青霉素制劑治療者血清復(fù)發(fā)病程＞1年，正規(guī)治療后效果不佳者合并HIV感染者凡出現(xiàn)下列情況應(yīng)作腦脊液檢查：55如何進(jìn)行梅毒疫情報(bào)告疫情報(bào)告只是針對(duì)初次確診病例，如何進(jìn)行梅毒疫情報(bào)告疫情報(bào)告只是針對(duì)初次確診病例，56梅毒的疫情報(bào)告具有下列情形之一的梅毒病例不報(bào)告：（1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。（2）尚未明確診斷的病例。（3）非首診梅毒病例。（4）跨年度復(fù)診及復(fù)發(fā)病例。（5）因住院檢查、健康體檢、婚（孕）前及孕期檢查、出入境檢查、監(jiān)管場(chǎng)所HIV哨點(diǎn)檢測(cè)及輸血與獻(xiàn)血等篩查發(fā)現(xiàn)的梅毒血清抗體陽性但未轉(zhuǎn)診或會(huì)診明確診斷者。（6）哨點(diǎn)門診非皮膚性病專業(yè)醫(yī)生在沒有專業(yè)醫(yī)生會(huì)診前提下診斷的梅毒病例。梅毒的疫情報(bào)告具有下列情形之一的梅毒病例不報(bào)告：57患者血清RPR&TPPA兩類抗體檢測(cè)陽性++RPR類抗體單陽性2周后復(fù)查，仍為RPR單陽性，則假陽性，排除梅毒。不報(bào)告梅毒相關(guān)病史接觸史TPPA類特異性抗體單陽性首診者疫情報(bào)告I期梅毒，復(fù)診則不報(bào)告¤只報(bào)告疑似梅毒病例。否則不報(bào)告屬各種體檢、術(shù)前篩查、監(jiān)測(cè)者，需要轉(zhuǎn)診或皮膚性病醫(yī)生會(huì)診處理，典型硬下疳有各種疑似二期、三期梅毒皮疹者無臨床表現(xiàn)梅毒相關(guān)病史接觸史+++RPR&TPPA雙陽性1、首診者疫情報(bào)告I期梅毒.2、復(fù)診或復(fù)查不報(bào)告1、首診成人則報(bào)告二期梅毒或三期梅毒，2、兒童患者完全隨訪前報(bào)告疑似胎傳梅毒Δ，3、復(fù)診治療，不報(bào)告首診者，報(bào)告為隱性梅毒，復(fù)診者不報(bào)告典型硬下疳有各種疑似二期、三期梅毒皮疹者無臨床表現(xiàn)梅毒相關(guān)病史接觸史+雙陰性-+不潔性生活史或配偶感染史+疑似硬下疳表現(xiàn)者，給予診斷性治療、1個(gè)月后復(fù)查，陽性者按上述流程處理陰性者排除梅毒。硬下疳暗視野檢查TP陽性一期梅毒。疫情報(bào)告梅毒疫情報(bào)告指引患者血清RPR&TPPA兩類抗體檢測(cè)陽性++RPR類抗體58謝謝~謝謝~59梅毒的診療現(xiàn)狀廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院婦產(chǎn)科楊敏儀梅毒的診療現(xiàn)狀廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院婦產(chǎn)科60一、定義-1·

梅毒是由梅毒螺旋體所致的一種慢性系統(tǒng)性性傳播性疾病。主要通過性接觸傳染。·

幾乎可侵犯全身各器官，并產(chǎn)生多種多樣的癥狀和體征。一、定義-1·梅毒是由梅毒螺旋體所致的一種慢性系統(tǒng)性性傳61一、定義-2·另梅毒又可能很多年無癥狀而呈潛伏狀態(tài)（65%）·在性傳播疾病中，對(duì)人類危害較大，它既可使人體致殘，而喪失勞動(dòng)力，又可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒死亡以及胎傳梅毒而影響下一代的健康。一、定義-2·另梅毒又可能很多年無癥狀而呈潛伏狀態(tài)（65%）62傳染源：梅毒患者及TP污染的物品易感人群：人類對(duì)TP無天然的免疫力，各類人群均易感。梅毒患者在發(fā)病期和治愈仍可再次或多次感染梅毒。傳染源：梅毒患者及TP污染的物品63二、病原學(xué)1.病原體是TP，又名梅毒螺旋體。2.理化性質(zhì)：TP體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒劑很容易將其殺死。在40-40℃時(shí)于1-2小時(shí)內(nèi)死亡，在低溫（-78℃）下可保存數(shù)年，仍能保持其形態(tài)、活力及毒性。3.繁殖方式：以橫斷分裂的方式進(jìn)行繁殖。二、病原學(xué)1.病原體是TP，又名梅毒螺旋體。64三、流行病學(xué)-傳播途徑梅毒的傳染源是梅毒患者，其傳染途徑如下：性接觸傳播：主要是通過性行為傳播，這是后天梅毒的主要傳播方式，約95%是通過直接性交或類似性行為感染研究表明，未經(jīng)治療的患者在感染后1年內(nèi)最具有傳染性，隨病期延長(zhǎng)，傳染性越來越小，感染后2年，通過性接觸一般無傳染性三、流行病學(xué)-傳播途徑梅毒的傳染源是梅毒患者，其傳染途徑如下65血源性傳播：通過輸血或使用血液制品而傳播。若供血者是潛伏梅毒患者，他們的血液或血制品都可使受血者感染梅毒其他：直接接觸、間接接觸、醫(yī)源性等血源性傳播：通過輸血或使用血液制品而傳播。若供血者是潛伏梅毒66在妊娠7周時(shí)，TP即可通過胎盤使胎兒發(fā)生感染未經(jīng)治療的女性梅毒患者，通過性接觸已無傳染性，但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長(zhǎng)，傳染性越小胎傳：患梅毒的孕婦可通過胎盤使胎兒受感染在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染早期梅毒病原體負(fù)荷量最高對(duì)胎兒影響最大未經(jīng)治療的一期、二期梅毒母嬰傳播機(jī)會(huì)超過80%早期潛伏梅毒的傳播機(jī)會(huì)較有癥狀的梅毒稍弱未經(jīng)治療的2年以上的晚期潛伏及三期梅毒垂直傳染性約20-30%在妊娠7周時(shí)，TP即可通過胎盤使胎兒發(fā)生感染67四、發(fā)病機(jī)制-1梅毒螺旋體無內(nèi)毒素和外毒素，梅毒自感染后至發(fā)病，平均為3周。螺旋體在局部增生，發(fā)生炎性浸潤(rùn)，進(jìn)入淋巴管，再進(jìn)入血行，而播散至全身由于機(jī)體的抵御能力，一部分螺旋體被消滅，數(shù)目減少，損害即逐漸消退，可成為潛伏梅毒四、發(fā)病機(jī)制-1梅毒螺旋體無內(nèi)毒素和外毒素，梅毒自感染后至發(fā)68四、發(fā)病機(jī)制-2當(dāng)患者身體抵抗力減退時(shí)，螺旋體數(shù)目又增加，而出現(xiàn)活動(dòng)性有癥狀之梅毒活動(dòng)與潛伏交替出現(xiàn)，多次反復(fù)，并侵犯全身任何組織和器官，發(fā)生各種梅毒病變四、發(fā)病機(jī)制-2當(dāng)患者身體抵抗力減退時(shí)，螺旋體數(shù)目又增加，而69四、發(fā)病機(jī)制-3梅毒病變?cè)谠缙谟幸?guī)律性，通常有潛伏期病程，具有傳染性而在晚期則無規(guī)律性，傳染性低，但病程長(zhǎng)，破壞性大四、發(fā)病機(jī)制-3梅毒病變?cè)谠缙谟幸?guī)律性，通常有潛伏期病程，具70四、發(fā)病機(jī)制-4梅毒螺旋體→破損的皮膚及粘膜→2~4周潛伏期→局部大量繁殖→硬下疳→經(jīng)3~8周→自行消失→附近淋巴結(jié)→血液播散→全身組織和器官→二期梅毒→三期梅毒→心血管、神經(jīng)等損害四、發(fā)病機(jī)制-4梅毒螺旋體→破損的皮膚及粘膜71五、臨床特征分期根據(jù)傳染途徑的不同分為先天和后天梅毒根據(jù)病情的發(fā)展而分為早期與晚期梅毒1.早期：發(fā)病2年以內(nèi)者，包括一期，二期，早期潛伏梅毒，早期胎傳梅毒2.晚期：發(fā)病2年以上，包括良性梅毒，晚期潛伏梅毒，晚期胎傳梅毒等早期梅毒有傳染性，晚期一般無傳染性1.基本特征：①潛伏感染，癥狀不典型②反復(fù)發(fā)作③病情遷延五、臨床特征分期72梅毒的臨床表現(xiàn)：一期梅毒臨床特征：潛伏期：9~90天，平均3周首發(fā)主要位于生殖器部位。單發(fā)為主，但多發(fā)也不少見。表面清潔、無痛性潰瘍或斑塊、梅毒橫痃軟骨樣硬度可自然消退.和（或）腹股溝淋巴結(jié)腫大梅毒的臨床表現(xiàn)：一期梅毒臨床特征：73硬下疳（chancre）的各種表現(xiàn)葉興東等，多發(fā)性硬下疳1例，中華皮膚科雜志，2001；34（3）：232-3葉興東等，多發(fā)性硬下疳臨床分析，中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2002；16（2）：109~111硬下疳（chancre）的各種表現(xiàn)葉興東等，多發(fā)性硬下疳1例74梅毒的臨床表現(xiàn)：二期梅毒（secondarysyphilis）TP感染后的7~10周，平均8周。TP播散引起全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、頭疼、骨痛、乏力等。皮損表現(xiàn)：50%為斑疹、斑丘疹，最常見，其他包括膿皰、斑塊、禿發(fā)、色素減退、糜爛、。。。。等。皮損特征：對(duì)稱性多形性無癥狀性復(fù)發(fā)性梅毒的臨床表現(xiàn)：二期梅毒（secondarysyphili75原發(fā)感染潛伏1-3月梅毒的自然病程一期2-6周2-50年終身潛伏晚期梅毒二期1-3月原發(fā)感染潛伏1-3月梅一期2-6周2-50年終身潛伏晚期梅毒76三期梅毒（晚期梅毒）①可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上②晚期良性梅毒——皮膚黏膜損害，骨、眼及其他內(nèi)臟梅毒③神經(jīng)梅毒④心血管梅毒三期梅毒（晚期梅毒）77隱性梅毒（潛伏梅毒）①梅毒未經(jīng)治療或用量不足，無臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性，沒有其他可引起梅毒血清反應(yīng)陽性的疾病存在，腦脊液正常。②分早期（病期在2年以內(nèi)）和晚期（病期在2年以上）隱性梅毒。無任何梅毒性的癥狀和體征隱性梅毒（潛伏梅毒）78胎傳梅毒（先天梅毒）-1①是胎兒在母體內(nèi)通過血源途徑感染所致，先天梅毒不發(fā)生硬下疳，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，對(duì)胎兒的健康影響很大，病死率高。②生母為梅毒患者③通常于出生后2~8周出現(xiàn)臨床癥狀

·早期胎傳病毒——在2歲前發(fā)生，有皮膚黏膜、骨、軟骨損，全身淋巴結(jié)核肝脾腫大等

·晚期胎傳梅毒——在2歲以后發(fā)病，出現(xiàn)各種炎癥性或標(biāo)記性損害

·胎傳隱性梅毒——無臨床表現(xiàn)胎傳梅毒（先天梅毒）-179梅毒血清學(xué)試驗(yàn)

①非特異性血清學(xué)實(shí)驗(yàn)：主要三種性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（RPR）甲苯暗紅實(shí)驗(yàn)（TRUST）不加熱血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（USR）定量檢測(cè)分析療效②特異性檢查。FTA-ABS或TPHA&TPPA。19s-IgM試驗(yàn)用于早期梅毒的診斷,先天梅毒的診斷,判斷梅毒療效梅毒血清學(xué)試驗(yàn)窗口期：FTA-ABS早于TPHA早于RPR。六、實(shí)驗(yàn)室檢查-1梅毒血清學(xué)試驗(yàn)六、實(shí)驗(yàn)室檢查-180不同類型梅毒血清檢查意義I期梅毒血清學(xué)檢查非特異性血清學(xué)檢查：50%陽性，RPR通常滴度較低特異性血清學(xué)檢查：90%陽性（硬下疳出現(xiàn)3周后檢查）II期梅毒血清學(xué)檢查：血清非特異性抗體滴度較高，通常1：16~1：256或以上，注意前帶現(xiàn)象。III期梅毒血清非特異性抗體通常較低，1：4～1：8，部分患者可以陰性【1】血清抗體滴度上升提示梅毒復(fù)發(fā)或再感染。未經(jīng)治療的早期隱性梅毒非特異性梅毒螺旋體抗體多在1:8以上。療效評(píng)價(jià)I期梅毒絕大多數(shù)降低且多轉(zhuǎn)陰II期大部分降低4倍以上，或轉(zhuǎn)陰III期少部分轉(zhuǎn)陰【1】RichardBO,WilliamDJ,TimothyGB,Andrews`DiseaseofTheSkinClinicalDermatology,9thEdition,2001,Beijing,448【2】中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，WS273－2007。6不同類型梅毒血清檢查意義I期梅毒血清學(xué)檢查【1】Richar81梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析非特異實(shí)驗(yàn)特異性實(shí)驗(yàn)定性定量檢測(cè)通常定性檢測(cè)梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析非特異實(shí)驗(yàn)特異性實(shí)驗(yàn)定性定量檢測(cè)通常82六、實(shí)驗(yàn)室檢查-2腦脊液檢查：①細(xì)胞計(jì)數(shù)②蛋白測(cè)定③抗心磷脂抗體試驗(yàn)，如VDRL④病毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)，如FTA-ABS六、實(shí)驗(yàn)室檢查-2腦脊液檢查：83一期梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查①暗視野顯微鏡檢查陽性②非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（RPR，或TRUST，或USR）陽性③梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA，或TPHA）陽性一期梅毒84二期病毒實(shí)驗(yàn)室檢查①暗視野顯微鏡檢查陽性②非梅毒毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（RPR，或TRUST，或USR）陽性③梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA，或TPHA）陽性二期病毒85三期梅毒（晚期梅毒）實(shí)驗(yàn)室檢查①非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（RPR，或TRUST，或USR）陽性②梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA，或TPHA）陽性③腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）蛋白量異常，腦脊液VDRL試驗(yàn)或FTA-ABS試驗(yàn)陽性④組織病理檢查有三期梅毒的組織病理變化三期梅毒（晚期梅毒）86隱性梅毒（潛伏病毒）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性②梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性③腦脊液檢查：無異常發(fā)現(xiàn)隱性梅毒（潛伏病毒）87胎傳梅毒（先天梅毒）實(shí)驗(yàn)室檢查：①暗視野顯微鏡檢查陽性②非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性，且滴度高于生母的2個(gè)稀釋度，或出生后3個(gè)月隨訪滴度升高③梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性胎傳梅毒（先天梅毒）88孕婦梅毒篩查所有孕婦均應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)做梅毒血清篩查對(duì)梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠28-32周及臨產(chǎn)前再次篩查任何在妊娠20周后有死胎史者均需做梅毒血清學(xué)篩查所有孕婦在妊娠期間至少做一次梅毒血清學(xué)篩查孕婦梅毒篩查89測(cè)定螺旋體IgM抗體的血清學(xué)試驗(yàn)

梅毒最早產(chǎn)生IgM抗體IgM不能通過胎盤屏障、血腦屏障新生兒血測(cè)到IgM抗體→先天感染腦脊液測(cè)到IgM抗體→活動(dòng)性神經(jīng)梅毒檢測(cè)IgM抗體更有利于作出以下判斷：①先天梅毒②早起梅毒③神經(jīng)梅毒④再感染·已有多種技術(shù)用于IgM抗體測(cè)定，包括免疫熒光19S-IgM-FTA-ABS試驗(yàn)、血球吸附、ELISA及免疫印跡試驗(yàn)等測(cè)定螺旋體IgM抗體的血清學(xué)試驗(yàn)

梅毒最早產(chǎn)生IgM抗體90梅毒血清學(xué)檢測(cè)有多種，目前臨床常用且有代表性的有下列幾種：方法RPRTPPATP-IgM意義梅毒現(xiàn)癥、嚴(yán)重程度及療效判斷指（TRUST）標(biāo)，病毒治療后轉(zhuǎn)陰梅毒確診指標(biāo)，持續(xù)終生（嬰兒梅毒血清母體被動(dòng)轉(zhuǎn)移除外）。最早產(chǎn)生的梅毒血清抗體，為傳染性指標(biāo)，亦可作為療效判斷指標(biāo)，梅毒治愈后轉(zhuǎn)陰。梅毒血清學(xué)檢測(cè)有多種，目前臨床常用且有代表性的有下列幾種：意91七、梅毒診斷1.病史：主要區(qū)分獲得性或先天性梅毒①感染史②性病經(jīng)過③婚姻史④分娩史⑤懷疑先天病毒⑥疑為潛伏病毒七、梅毒診斷1.病史：主要區(qū)分獲得性或先天性梅毒922.臨床表現(xiàn)：主要是梅毒分型，亦可部分判斷療效3.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：診斷，療效及愈后研判。包括①暗視野顯微鏡檢測(cè)②梅毒血清試驗(yàn)③腦脊液檢查梅毒的診療現(xiàn)狀課件93先天梅毒診斷依據(jù)家族史：生母為梅毒患者，未經(jīng)治療或未經(jīng)充足治療。臨床：有典型早期或晚期先天梅毒損害或標(biāo)記。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）暗視野顯微鏡早期皮膚黏膜損害、鼻分泌物、胎盤臍帶或尸檢組織標(biāo)本中可查到梅毒螺旋體。先天梅毒診斷依據(jù)家族史：生母為梅毒患者，未經(jīng)治療或未經(jīng)充足治94（2）梅毒血清試驗(yàn)陽性非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)RPR呈持續(xù)陽性且明顯高于其母親血清中滴度（4倍）出生時(shí)血清反應(yīng)陽性者但＜母親滴度的，每月查1次至8個(gè)月，無臨床表現(xiàn)停止觀察。出生時(shí)血清反應(yīng)陰性者，于1、2、3及6個(gè)月復(fù)查血清及臨床，可以除外梅毒。梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)19sIgM抗體試驗(yàn)+有確診意義（3）腦脊液檢查可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白含量升高，VDRL試驗(yàn)陽性（2）梅毒血清試驗(yàn)陽性95八、治療-1方案1：①早期梅毒普魯卡因青霉素G，80萬/日，肌注，10-15日，總量800-1200萬；或芐星青霉素G，240萬，分雙側(cè)肌注，每周一次，共2次。若對(duì)青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服15日或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服15日。八、治療-1方案1：96八、治療-2方案2：②晚期良性梅毒：普魯卡因青霉素G，80萬/日，肌注，20日，總量800-1200萬；或芐星青霉素G，240萬，分雙側(cè)肌注，每周一次，共3次。若對(duì)青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服30日或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服30日。八、治療-2方案2：97八、治療-3方案3：③神經(jīng)梅毒：水劑青霉素G，每日1200-2400萬靜脈滴注，連續(xù)10-14日；繼以芐星青霉素G，240萬，肌注，每周1次，共3次；或普魯卡因青霉素G，240萬，肌注，每日1次，同時(shí)口服丙磺舒，0.5g，qid，共10-14日；必要時(shí)，繼以芐星青霉素G，240萬，肌注，每周1次，共3次。若對(duì)青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服30日；或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服30日。八、治療-3方案3：98孕婦梅毒的治療原則根據(jù)妊娠梅毒的不同分期采用相應(yīng)的青霉素方案治療。要求妊娠最初3個(gè)月內(nèi)和妊娠末3個(gè)月各應(yīng)用一療程。針對(duì)青霉素皮試陽性又必須使用的患者（如患梅毒的孕婦），盡量行脫敏后再治療。青霉素過敏可用紅霉素或阿奇霉素替代（禁用四環(huán)素類），但失敗率相對(duì)較高。孕婦梅毒的治療原則99對(duì)曾分娩過早期胎傳梅毒兒的母親，雖無臨床及血清表現(xiàn)，仍需適當(dāng)治療早期梅毒治療后分娩前應(yīng)每月1次梅毒血清反應(yīng)，如3個(gè)月內(nèi)不下降2個(gè)稀釋度（4倍），或上升2個(gè)稀釋度（4倍），應(yīng)予復(fù)治在妊娠后半期，可通過胎兒超聲檢查判斷有誤先天梅毒的可能性，如發(fā)現(xiàn)肝腫大，腹水，胎兒水腫，提示胎兒治療失敗的危險(xiǎn)性大對(duì)曾分娩過早期胎傳梅毒兒的母親，雖無臨床及血清表現(xiàn)，仍需適當(dāng)100八、治療-4方案4：④妊娠梅毒：普魯卡因青霉素G，80萬，肌注，連續(xù)10日。若對(duì)青霉素過敏者，選用紅霉素。服法及劑量與非妊娠患者同，但所生嬰兒應(yīng)該用青霉素再治療。八、治療-4方案4：101先天梅毒的治療原則早期先天梅毒（2歲以內(nèi)）；腦脊液正常者，用芐星青霉素治療；腦脊液異常者，用水劑青霉素或普魯卡因青霉素晚期先天梅毒（2歲以上）：用水劑青霉素或普魯卡因青霉素紅霉素或阿奇霉素不通過胎盤屏障，用該藥治療的孕婦，嬰兒出生后即要用青霉素再治療先天梅毒的治療原則102先天梅毒診斷注意問題（1）診斷先天梅毒缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，常需根據(jù)臨床、X線檢查及血清學(xué)等綜合分析進(jìn)行診斷。（2）RPR和TPPA二者都是IgG，而母血IgG抗體可經(jīng)胎盤到胎兒，因此尚不能僅依據(jù)臍血或新生兒梅毒血清學(xué)檢測(cè)陽性單獨(dú)確診為先天梅毒。（3）臍血或新生兒血中RPR滴度高于母血4倍，可診斷新生兒感染。先天梅毒診斷注意問題103（4）IgM不能通過胎盤，IgM升高可反映胎兒或新生兒感染。FTA-ABS-19-S-IgM陽性在先天梅毒的確診中有特殊意義。（5）在新生兒期中有極少數(shù)先天梅毒兒出現(xiàn)癥狀，部分在以后出現(xiàn)癥狀，而另一部分先天性梅毒兒可一直無癥狀。（6）TPPA不能用來判斷治療效果及判定是否治愈。（4）IgM不能通過胎盤，IgM升高可反映胎兒或新生兒感染。104早期先天性梅毒的治療決定嬰兒是否需要檢查和治療主要依據(jù)以下因素：（1）母親梅毒；（2）母親梅毒治療情況；（3）嬰兒出現(xiàn)梅毒的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)；（4）同一實(shí)驗(yàn)室檢查母親和嬰兒血非梅毒螺旋體抗體滴度差別早期先天性梅毒的治療105胎傳梅毒確診者必須給予以下治療方案：①水劑青霉素G：對(duì)于出生后7天以內(nèi)的嬰兒，5萬μ/kg，每12小時(shí)1次；對(duì)于出生7天以后的嬰兒，5萬μ/kg，每8小時(shí)1次，直至總療程10-14天。②芐星青霉素G5萬μ/kg，分兩側(cè)臀部肌注1次。雖然水劑青霉素G到達(dá)腦脊液中濃度比芐星青霉素G高，但兩者對(duì)胎傳梅毒治療均有效。如果遺漏治療超過1天，則整個(gè)療程需重新開始。胎傳梅毒確診者必須給予以下治療方案：106青霉素過敏者的替代療法-1有關(guān)非青霉素類藥物治療先天性梅毒鮮有報(bào)道。兒童主要應(yīng)用頭孢曲松、紅霉素或阿奇霉素。頭孢曲松和阿奇霉素治療梅毒的療效尚在評(píng)價(jià)中，所以需要進(jìn)行嚴(yán)格的臨床和血清學(xué)隨訪。已有研究證實(shí)，頭孢曲松治療神經(jīng)梅毒的近期療效顯著，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評(píng)估。青霉素