(疑似)醫(yī)院感染病例個(gè)案調(diào)查表

柳鋼映院LIUGA^GIIU^PHAI.（疑似）醫(yī)院感染病例個(gè)案調(diào)查表病例一般情況病例名字：家長姓名（若是兒童，請?zhí)顚懀翰±齀D：。性別：□男□女年齡：歲（月）病例的發(fā)現(xiàn)報(bào)告情況發(fā)病序號：。發(fā)生感染時(shí)所在科室：。曾住過科室：。發(fā)病日期：年月日。發(fā)現(xiàn)日期：年月日。感染診斷及部位：。病例的發(fā)病與就診經(jīng)過入院日期：年月日?？赡艿母腥驹颍?。原發(fā)疾?。?。病例的臨床表現(xiàn)臨床癥狀：O臨床體征：。微生物送檢結(jié)果及日期：危因素及暴露情況室環(huán)境：口I類口II類口III類情況：主管護(hù)士。日常護(hù)理護(hù)士。主管醫(yī)生：次接觸患者前后前后或使用快速手消毒劑□是□否。者接觸的相關(guān)醫(yī)療器械：。使用前后□消毒口滅菌。期環(huán)境抽查結(jié)果：空氣：。物表：。工作人員手：—無可疑的靜脈注射液體：。批號：。組共有患者例，本患者為第例，主觀判斷本患者感染源可能來自：者易感因素。

柳鋼陜院柳鋼陜院LILIGAWRiaKFIlAI名稱：急診：□是□否日期：術(shù)者時(shí)間：小時(shí)分全麻口硬膜外麻口腰麻口切口類型：清潔口清潔-----污染口污染口感染切口口免疫缺陷口泌尿道插管□時(shí)間（）免疫抑制劑口動(dòng)靜脈插管□時(shí)間（）低蛋白血癥口引流管部位（）時(shí)間（）WACV1.5*10L□激素及使用方法（）化療口氣管切開□是□否時(shí)間（）上呼吸機(jī)□是□否時(shí)間（）冠心病口腎病口管炎口其他慢性肺部疾病口其它慢性疾病口患者生活習(xí)慣、既往健康史。前洗手：每次均洗手口偶爾洗手口從不洗手口其它。TOC\o"1-5"\h\z本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。者發(fā)病前廣譜抗菌藥物應(yīng)用情況。品種：。藥品名稱：。天數(shù)/使用起止日期。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)：。本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位:首發(fā)病前廣譜抗菌藥物應(yīng)用情況。品種藥品名稱天數(shù)（使用起止日期）驗(yàn)室檢查常規(guī)。清學(xué)和病原學(xué)檢查：標(biāo)本類型米樣時(shí)間檢測項(xiàng)目檢測方法檢測單位結(jié)果柳鋼陜院柳鋼陜院LIUGAWliaKFUAI.注：標(biāo)本類型包括咽拭子、痰、血、尿、糞便、分泌物等。歸與最終診斷情況。TOC\o"1-5"\h\z最終診斷：口確診病例口疑似病例口臨床診斷病例□排除：診斷單位：。歸：口