成分輸血與臨床決策培訓(xùn)課件

成分輸血與臨床決策BloodComponentsandTransfusionDecision

深圳市血液中心孔令魁2009.9深圳大梅沙1成分輸血與臨床決策1成分輸血與臨床決策

2009.9深圳一、近代輸血與成分血：1.血型的發(fā)現(xiàn)2.ACD與全血保存3.血液儲(chǔ)存損傷4.輸血的潛在風(fēng)險(xiǎn)5.輸血5.血液篩查的局限性6.成分血的制備及意義7.血液制劑單位2成分輸血與臨床決策201900年，奧地利科學(xué)家卡爾.蘭德斯泰納發(fā)現(xiàn)了人類ABO血型，1930年獲得醫(yī)學(xué)和生理學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)。目前已知的紅細(xì)胞血型約250個(gè)抗原。分屬于23個(gè)獨(dú)立系統(tǒng)

1.血型的發(fā)現(xiàn)KarlLandsteiner(

1868-1943)31900年，奧地利科學(xué)家卡爾.蘭德斯泰納發(fā)Lewisohn(1914)發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鈉具有抗凝功能，外科醫(yī)生輸血贏得了時(shí)間。巴塞羅納戰(zhàn)場(chǎng)（1936）、馬德里戰(zhàn)場(chǎng)（1937年）添加枸緣酸納的儲(chǔ)存血的輸血實(shí)踐。LoutitandMollison（1943）研制了ACD配方。2.ACD與全血保存4Lewisohn(1914)發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鈉具有抗凝功能，外科55ACD配方(枸櫞酸+葡萄糖):

AnticoagulantCitrateDextroseSolutionACD僅針對(duì)全血中的RBC保存而設(shè)計(jì)的；質(zhì)量依據(jù)：輸后24小時(shí)RBC存活率＞70％；ACD全血4℃保存第21天正好滿足這一要求；未考慮RBC功能改變，何況其他成分6ACD配方(枸櫞酸+葡萄糖):6圖示：

1個(gè)RBC通過(guò)肺部毛細(xì)血管大約只需1/1000秒的時(shí)間。在循環(huán)中RBC通過(guò)變形可以擠過(guò)口徑比它小的毛細(xì)血管和血竇孔隙（電鏡掃描圖）。

全血保存的問(wèn)題：RBC的變形能力如何？

RBC的攜氧能力如何？

3.血液儲(chǔ)存損傷BloodStorageLesions7圖示：3.血液儲(chǔ)存損傷7ACD全血保存與儲(chǔ)存損傷ACD保存第天電鏡掃描圖1515218ACD全血保存與儲(chǔ)存損傷ACD保存1515218RBC儲(chǔ)存損傷與參數(shù)改變SNO-Hb↓氧化反應(yīng)生化代謝生物機(jī)能改變9RBC儲(chǔ)存損傷與參數(shù)改變SNO-Hb↓氧化反應(yīng)生化代謝生物紅細(xì)胞釋放ATP，促進(jìn)血管舒張10紅細(xì)胞釋放ATP，促進(jìn)血管舒張10

2,3DPG含量決定Hb與氧的親和力，含量高則紅細(xì)胞攜氧能力強(qiáng)，反之則下降。全血在4℃條件下保存一周，RBC的2,3DPG顯著下降，保存第21天完全消失。RBC輸入體內(nèi)約8小時(shí)之后，2,3DPG開(kāi)始恢復(fù)，RBC逐漸恢復(fù)正常的攜氧功。112,3DPG含量決定Hb與氧的親和力，含量高ACD全血儲(chǔ)存RBC

21天（ACD4℃保存）輸入體內(nèi)后24h存活率≥70%WBC5天(粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞)血小板24小時(shí)丟失50%的功能72小時(shí)丟失100%的功能

5天后幾乎喪VIII因子

失全部活性24小時(shí)丟失50%的活性V因子3-5天丟失50%活性12ACD全血儲(chǔ)存RBC12血液貯存過(guò)程中細(xì)胞因子的釋放增加*********p<0.05**p<0.01KristianssonMetal.ActaAnesthScand1996;40:49613血液貯存過(guò)程中細(xì)胞因子的釋放增加*********p<0

4.輸血的潛在風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)一：輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)二：感染病原體144.輸血的潛在風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)一：血型不合的急性或遲發(fā)型溶血反應(yīng)淋巴細(xì)胞導(dǎo)致Ta-GVHD

HLA\HPA與難治性血小板輸注細(xì)胞炎癥因子的免疫負(fù)調(diào)節(jié)作用被動(dòng)輸入抗體或脂質(zhì)引發(fā)TRALI風(fēng)險(xiǎn)一：輸血不良反應(yīng)15血型不合的急性或遲發(fā)型溶血輸血對(duì)心外手術(shù)的影響及增加感染的機(jī)會(huì)UnitsofBloodn=738Leal-Novaletal.Chest2001;119:1461Percentage16輸血對(duì)心外手術(shù)的影響及增加感染的機(jī)會(huì)UnitsofBlo肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HGV、TTV新現(xiàn)/重現(xiàn)病毒：HIV、HTLV、CMV、VB19、WNV、vCJD寄生蟲(chóng)：梅毒螺旋體、瘧原蟲(chóng)、美洲錐蟲(chóng)、巴貝西蟲(chóng)血液細(xì)菌污染：敗血癥風(fēng)險(xiǎn)二：傳播感染性疾病17肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HGV、TTV風(fēng)險(xiǎn)二：傳播開(kāi)展無(wú)償獻(xiàn)血，杜絕有償?shù)母呶Ｈ巳貉磳?shí)行嚴(yán)格的血液質(zhì)量控制和管理血液篩查必須兩次平行篩查，避免試劑和人為操作誤差其他措施：采購(gòu)質(zhì)量更加可靠的進(jìn)口試劑、增加核酸檢測(cè)加強(qiáng)輸血安全的策略：提高輸血有效性的策略：加強(qiáng)采供血機(jī)構(gòu)血液采集、運(yùn)輸、保存的管理和質(zhì)量控制大力推廣成分輸血，提高成分輸血比例提高臨床合理用血比例，減少血液的濫用和節(jié)約資源5.血液篩查的局限性18開(kāi)展無(wú)償獻(xiàn)血，杜絕有償?shù)母呶Ｈ巳貉醇訌?qiáng)輸血安全的策略：提高美國(guó)血液篩查年鑒70727476788082848688909294969800020406SyphilisHBsAgAnti-HIV-1 Anti-HIV-1/HIV-2Anti-HTLVAnti-HBcALTAnti-HCVHIV-1p24AgHIV-1NATHCVNATPlasmaonlyPlasmaonlyHAVNATB19NATBactWNVNATHBVNAT?Chagas?19美國(guó)血液篩查年鑒7072747678808284868890中國(guó)血液篩查項(xiàng)目病原體篩查方法學(xué)乙肝病毒HBsAg丙肝病毒Anti-HCV艾滋病Anti-HIV肝炎病毒替代方法ALT梅毒螺旋體病原體篩查方法學(xué)乙肝病毒HBsAgAnti-HBc丙肝病毒Anti-HCVHCV-NAT愛(ài)滋病毒Anti-HIV-1/-2HIV-p24AgHIVNAT西尼羅河病毒W(wǎng)INNAT（Plasmaonly）人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒Anti-HTLV梅毒螺旋體美洲錐蟲(chóng)CHagas？細(xì)菌污染血小板細(xì)菌培養(yǎng)美國(guó)血液篩查項(xiàng)目20中國(guó)血液篩查項(xiàng)目病原體篩查方法學(xué)乙肝病毒HBsAg丙肝病觀察到的血液感染性風(fēng)險(xiǎn)血液制劑細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)HBV

<1in50萬(wàn)*HCV

<1in2百50萬(wàn)HIV

1in

2百50萬(wàn)

平均污染率1in2000敗血癥反應(yīng)率1in10萬(wàn)摘自BlajchmanMA,TransMedRev,2004;18:11-242006后增加抗HBc核心抗體的檢測(cè)本資料來(lái)自于德國(guó)紅十字1997-2005的評(píng)估,當(dāng)血液經(jīng)過(guò)ELISA-和PCR-篩查陰性后的殘余風(fēng)險(xiǎn)死亡率~1in25萬(wàn)血液污染PK感染性風(fēng)險(xiǎn)

21觀察到的血液感染性風(fēng)險(xiǎn)血液制劑細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)HBV<應(yīng)用成分分離和保存技術(shù),提高各種血液成分的活性，提高臨床輸血的療效。減少血液中與輸血并發(fā)癥相關(guān)的有害成分或物質(zhì)，提高輸血的安全性。

6.成分血：任務(wù)與制備成分輸血的任務(wù)22應(yīng)用成分分離和保存技術(shù),提高各種血液成分的活性，提高臨床輸血懸浮紅細(xì)胞（PackedRBC）新鮮冰凍血漿（FreshFrozenPlasma，F(xiàn)FP）新鮮采集的全血濃縮血小板（Plateletconcentrats，PC）新鮮采集的全血隨時(shí)送到血液中心成分科，在6小時(shí)內(nèi)完成成分的分離制備成分血制備流程23懸浮紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿新鮮采集的全血濃縮血小板新鮮采集的全血全血采集ACD抗凝全血大容量低溫離心完全密閉的環(huán)境中，通過(guò)離心技術(shù)分離各種成分。24全血采集ACD抗凝全血大容量低溫離心完全密閉的環(huán)成分血制備流程血袋→玻璃瓶白膜(白細(xì)胞)紅細(xì)胞懸液富血小板血漿血小板FFP血小板冷上清25成分血制備流程血袋→玻璃瓶白膜(白細(xì)胞)紅細(xì)胞懸液富血小板血200ml全血：

1單位紅細(xì)胞

100ml血漿1冷沉淀單位1單位血小板10U血小板=

1治療量機(jī)采血小板

7.血液制劑單位26200ml全血：7.血液制劑單位26成分輸血與臨床決策2009.9深圳二、成分血介紹紅細(xì)胞制劑血小板制劑血漿制劑冷沉淀制劑27成分輸血與臨床決策二、成分血介紹27

紅細(xì)胞懸液去白紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞幅照紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞紅細(xì)胞制劑28紅細(xì)胞懸液28制備：

全血去除血漿，濃縮紅細(xì)胞中添加CPD保存液于4℃保存35天；

用量：每2單位RBC可提高成人Hb10g/L（非溶血、脾亢、出血時(shí)）適應(yīng)證：糾正因慢性貧血或急性失血導(dǎo)致的低氧血癥。注意事項(xiàng)：前15分鐘慢速輸注，觀察無(wú)反應(yīng)后。（1）紅細(xì)胞（懸液）29制備：全血去除血漿，濃縮紅細(xì)胞中添加CPD保存液于4℃保存制備：紅細(xì)胞經(jīng)去白細(xì)胞濾器過(guò)濾，降低殘余WBC數(shù)

1×109/L→1×106/L適應(yīng)證：需多次輸血的慢性貧血患者減少非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)（WBC＜5×106/L減少CMV的傳播風(fēng)險(xiǎn)減少同種免疫和難治性血小板輸注建議：經(jīng)濟(jì)條件許可應(yīng)廣泛使用（2）去白紅細(xì)胞30制備：紅細(xì)胞經(jīng)去白細(xì)胞濾器過(guò)濾，降低殘余WBC數(shù)制備：生理鹽水洗滌3～4次,去除＞90%血漿、＞80%WBCs用量：成人每輸約2.5u可以提高Hb10g/L。適應(yīng)證：IgA缺失且產(chǎn)生相應(yīng)抗體的貧血患者；可能減少多次輸血患者嚴(yán)重的經(jīng)常性的輸血發(fā)熱反應(yīng)、蕁麻診和過(guò)敏反應(yīng)自身免疫溶血性貧血患者；注意事項(xiàng)：洗滌破壞部分RBC，鹽水懸浮的洗紅允許在4℃保存24小時(shí)，輸注前僅需做主側(cè)交叉試驗(yàn)。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者。（3）洗滌紅細(xì)胞31制備：生理鹽水洗滌3～4次,去除＞90%血漿、＞80%WB制備：RBC經(jīng)25-30Gy輻照；適應(yīng)證：適用于免疫抑制（骨髓移植等）貧血患者預(yù)防Ta-GVHD。制備：稀有血型紅細(xì)胞在甘油介質(zhì)中于-80℃低溫下保存長(zhǎng)期保存。適應(yīng)證：稀有血型輸血。（4）輻照紅細(xì)胞（5）冰凍紅細(xì)胞32（4）輻照紅細(xì)胞（5）冰凍紅細(xì)胞32制劑名稱主要特點(diǎn)與適應(yīng)癥紅細(xì)胞懸液糾正貧血性低氧血癥，2u提升成人Hb約10g/L去白紅細(xì)胞殘余WBCs＜106/L，適用需多次輸血的貧血患者和CMV陰性患者。洗滌紅細(xì)胞去除了大部分的血漿蛋白、抗體和電解質(zhì)，適用同種異體蛋白過(guò)敏的先天性IgA缺乏癥輻照紅細(xì)胞預(yù)防免疫抑制患者發(fā)生Tr-GVHD，骨髓移植患者輸血須先濾白再輻照。凍存紅細(xì)胞主要用于較稀有血型RBC的長(zhǎng)期保存。紅細(xì)胞主要特點(diǎn)與適應(yīng)癥一覽表33制劑名稱主要特點(diǎn)與適應(yīng)癥紅細(xì)胞懸液糾正貧血性低氧血癥，2u提

依據(jù)采集制備方式的不同手工分離血小板(Pooledplatelet)機(jī)采血小板(Apheresisplatelet)依據(jù)保存方式的不同液體血小板（Liquidplatelet）凍存血小板（Frozenplatelet）2.血小板制劑34依據(jù)采集制備方式的不同34制備：由新鮮全血離心分離血小板，4-6袋隨機(jī)ABO同型PC混合而成一個(gè)治療量，含2.0×1010血小板數(shù)；特點(diǎn)：殘留一定數(shù)量的WBC和RBC，建議濾白制備：由全自動(dòng)血小板采集機(jī)從單一供者用采集一個(gè)治療量，含有2.5×1010血小板數(shù)；特點(diǎn)：殘留WBC＜1×108/L和RBC＜5×108/L

（1）手工分離血小板（2）機(jī)采血小板35制備：由新鮮全血離心分離血小板，4-6袋隨機(jī)ABO同型PC保存：特制透氣保存袋于4℃水平震蕩條件下保存5天；特點(diǎn)：容易細(xì)菌生長(zhǎng)。制備：制備24和之內(nèi)的血小板添加DMSO；保存：于-80℃保存一年；特點(diǎn)：治療性輸注效果顯著，預(yù)防性輸注效果不理想；可以保證臨床的及時(shí)供應(yīng)；DMSO有抑菌作用，深地低溫也不易長(zhǎng)菌。（3）液體血小板（4）凍存血小板36保存：特制透氣保存袋于4℃水平震蕩條件下保存5天；（3）液體（1）新鮮冰凍血漿（FFP）（2）普通血漿（Plasma）（3）液體血漿（Liquidplasma）（4）冷上清（CDP）（Cryo-depletedplasma）3.血漿制劑37（1）新鮮冰凍血漿（FFP）37制備:全血從采集到血漿分離并凍存于深低溫冰箱中，制備時(shí)間在6h之內(nèi),含有全部的凝血因子；適應(yīng)證:補(bǔ)充凝血因子缺失;非適應(yīng)證：擴(kuò)容、增加膠體滲透壓、補(bǔ)充白蛋白、增加免疫力、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)用量:凝血因子缺失：

10-15mL/Kg凝血因子缺失伴急性失血：

15-30mL/Kg維持劑量：5

mL/Kg1.FFP38制備:全血從采集到血漿分離并凍存于深低溫冰箱中，制備時(shí)制備：制備時(shí)間超過(guò)6h或FFP保存時(shí)間超過(guò)一年的血漿；適應(yīng)證：除不含Ⅴ、Ⅷ因子外，用途同F(xiàn)FP；（2）普通血漿（3）液體血漿制備：血漿事先溶化存放于4℃冰箱保存5天；用途：緊急情況下發(fā)往臨床（10分鐘之內(nèi)）適應(yīng)證：同普通血漿備注：美國(guó)FDA標(biāo)準(zhǔn)39制備：制備時(shí)間超過(guò)6h或FFP保存時(shí)間超過(guò)一年的血漿；（2）制備：FFP去除冷沉淀后的上清液；特點(diǎn)：除不含5種冷凝血因子外，其余凝血因子同普血漿；適應(yīng)證：替代FFP用于不缺冷凝血因子患者的治療；血栓性血小板減少性紫癜的換漿暫時(shí)性逆轉(zhuǎn)華法令。（4）冷上清40制備：FFP去除冷沉淀后的上清液；（4）冷上清40制備：新鮮冰凍血漿在低溫下融化析出凝血因子成分，經(jīng)離心后獲得冷沉淀，用于缺乏相應(yīng)凝血因子的患者。特點(diǎn)：濃縮了FFP中纖維蛋白原、

VIII、XIII、vWF因子和纖維結(jié)合蛋白5種凝血因子；顯著減少了容積，去除多余血漿可能攜帶的同種免疫抗體，如經(jīng)產(chǎn)婦血液中的HLA抗體等；臨床應(yīng)用較為局限。4.冷沉淀41制備：41冷沉淀中凝血因子含量（2u）纖維蛋白原(Fibrinogen,Fib)>220mg凝血因子FVIII≥80IU纖維結(jié)合蛋白（Fibronetin,Fn）250～500mgvWF(回收40-70%)FXIII(回收20-30%)注意事項(xiàng)：由于生物制品相對(duì)更加安全，目前已不用于常規(guī)治療血友病、Ⅷ缺乏、纖維結(jié)合蛋白缺乏，DIC伴出血癥狀時(shí)除外；假性血管性血友病的首選治療為去安加壓素，其次為Ⅷ因子。42冷沉淀中凝血因子含量（2u）42成分輸血與臨床決策

2009.9深圳三、臨床輸血決策1.什么時(shí)候輸RBC？2.什么時(shí)候輸血小板？3.什么時(shí)候輸血漿？5.什么時(shí)候輸冷沉淀？43成分輸血與臨床決策20輸血決策臨床療效確切有臨床循證依據(jù)未知病毒

過(guò)度治療增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加輸血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)殘余WBCs的負(fù)作用TestingInactivation憑經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣性輸血缺乏輸血循證的基礎(chǔ)44輸血決策臨床療效確切未知病毒TestingInactiv

2009年初抽查×醫(yī)院10份輸血病歷例，病情與輸血情況簡(jiǎn)述：患者男，年齡45周歲，下午突然昏厥送醫(yī)院。初步診斷為腦溢血，立即輸RBC2u。輸前查Hb183g/L。輸血后癥狀未見(jiàn)改善決定轉(zhuǎn)院，但病人已死亡，此時(shí)具患者入院僅數(shù)小時(shí)。1.什么時(shí)候輸RBC？輸血病歷一循環(huán)性缺氧由于動(dòng)脈供血不足所致缺血性缺氧（ischemichypoxia）由于靜脈回流受阻所致的淤血性缺氧（congestivehypoxia）無(wú)視實(shí)驗(yàn)室Hb/HCT指征盲目輸血的現(xiàn)象在臨床并非個(gè)別現(xiàn)象。452009年初抽查×醫(yī)院10份輸血病歷例，病情與紅細(xì)胞壓積（%）氧輸送能力[%]02030407004080100110血液稀釋血液濃縮46紅細(xì)胞壓積（%）氧輸送能力[%]02030407004080耶和華見(jiàn)證人拒絕輸血耶和華見(jiàn)證人（Jehova’switnesses）出于宗教信仰而拒絕使用他人的血液成分。耶和華見(jiàn)證人患者拒絕輸血的術(shù)后死亡率：Hb水平死亡率47耶和華見(jiàn)證人拒絕輸血耶和華見(jiàn)證人（Jehova’swit嚴(yán)重貧血兒童的死亡率

（1992）觀察對(duì)象：非洲嚴(yán)重貧血的兒童地點(diǎn)：AKenyanHospital（東非）貧血原因：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、瘧疾、慢性寄生蟲(chóng)感染、感染性疾病等。結(jié)果：入院2天內(nèi)輸血消除即刻死亡風(fēng)險(xiǎn)的

最低限為Hb39g/L；接受輸血避免在住院期間發(fā)生呼吸應(yīng)急的

初始Hb＜47g/L。Lackritzetal.EffectofbloodtransfusiononsurvivalamongchildreninaKenyunhospital.Lancet,340(8818),524-528,1992.48嚴(yán)重貧血兒童的死亡率

（1992）觀察對(duì)象：非洲嚴(yán)重貧血的兒紅細(xì)胞輸注指征目的：糾正因貧血所致的低氧血癥決策依據(jù)：臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指征：慢性貧血：Hb60g/L（心肺代償功能良好）急性失血：Hb70g/L（心肺代償功能良好）

Hb70~100g/L（病情不穩(wěn)定)備注與說(shuō)明：1.失血患者的首要任務(wù)是擴(kuò)容，在恢復(fù)有效循環(huán)血量的基礎(chǔ)上輸血；2.病情不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)指：急性溶血、陣發(fā)性心絞痛、肺功能障礙、敗血癥高耗氧等，以及＞65歲的高風(fēng)險(xiǎn)患者群。49紅細(xì)胞輸注指征目的：糾正因貧血所致的低氧血癥備注與說(shuō)明：492.什么時(shí)候輸血小板？發(fā)達(dá)國(guó)家的血小板輸注指南經(jīng)過(guò)多次修訂NIH共識(shí)會(huì)議（1987）NIH血小板輸注共識(shí)會(huì)議（1998)英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BCSH，

1992年）英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BCSH，2001年再次修訂）

英國(guó)血小板輸注指證（2003，BCSH血液腫瘤合作委員會(huì)起草）

BritishJournalofHaematology,2003臨床上并非所有低血小板血癥都是輸注適應(yīng)證，必須分析對(duì)減少的原因進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)根據(jù)出血癥狀靈活掌握臨床血小板減少的輸注指證。50發(fā)達(dá)國(guó)家的血小板輸注指南經(jīng)過(guò)多次修訂50（1）內(nèi)科血小板減少慢性穩(wěn)定性輸注指征：

①骨髓衰竭的血小板預(yù)防性無(wú)其他風(fēng)險(xiǎn)因子時(shí)預(yù)防難治性血小板輸注，血小板＞5×109/L；無(wú)其他風(fēng)險(xiǎn)因子時(shí)，血小板維持＞10×109/L；患者出現(xiàn)菌血癥或服用退燒藥阿司匹林時(shí)放寬血小板數(shù)＜20×109?L。②急性早幼粒細(xì)胞性白血病指征：沒(méi)有明確的血小板輸注，強(qiáng)調(diào)存在凝血功能障礙指征放寬；患者出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)可能有出血危險(xiǎn)而于血小板計(jì)數(shù)關(guān)聯(lián)不大，至少應(yīng)通過(guò)血小板輸注維持血小板計(jì)數(shù)不降低。③懷疑為新生兒同種免疫性血小板減少癥（Neonatalalloimmunethrombocytopenia,NAIT)，最佳處理方案為出生后不等實(shí)驗(yàn)室報(bào)告先行輸注相容性血小板治療，稍有遲疑將導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血。51（1）內(nèi)科血小板減少慢性穩(wěn)定性輸注指征：51與血小板相聯(lián)的微血管損傷輸注指征：血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，獲得性血小板功能障礙；體外循環(huán)術(shù)（CPB）出現(xiàn)微血管損傷的傷口滲血為主要參考依據(jù)。（2）外科術(shù)后傷口持續(xù)滲血說(shuō)明：（1）CPB可能誘導(dǎo)產(chǎn)生短暫、可逆的血小板失功能現(xiàn)象，血小板計(jì)數(shù)不能代表其功能指標(biāo)（CPB、CNS參考：＜100×109/L）

；（2）采用彈性凝血酶描記土圖（TEG）有助于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)這類患者術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)大出血，出凝血時(shí)間評(píng)估體內(nèi)血小板功能不可靠。52與血小板相聯(lián)的微血管損傷輸注指征：（2）外科術(shù)后傷口持續(xù)滲血慢性血小板輸注指征慢性穩(wěn)定性血小板減少患者應(yīng)根據(jù)出血癥狀靈活掌握輸注指征：在無(wú)其他風(fēng)險(xiǎn)因子時(shí)，血小板＞10×109/L是安全的。在無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因子存在時(shí)，將指證下調(diào)為血小板＞5×109/L以避免同種免疫發(fā)生難治性血小板輸注。

NIH血小板輸注共識(shí)會(huì)議（1998)

美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)指南(2001)

備注：患者慢性持續(xù)性血小板生成衰竭，如骨髓發(fā)育不良、再生障礙性貧血等，血小板＜5×

109?L計(jì)數(shù)一般不發(fā)生嚴(yán)重的出血。

英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(BCSH)53慢性血小板輸注指征備注：患者慢性持續(xù)性血小板生成衰竭，如骨髓血栓性血小板減少性紫癜(TTP)：除非威脅生命的出血；肝素誘導(dǎo)型血小板減少癥（Heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)：血小板輸注將導(dǎo)致急性動(dòng)脈栓塞。治療性輸注時(shí)先慢后快（觀察15分鐘），以患者能耐受的速度輸注，當(dāng)外周血小板計(jì)數(shù)達(dá)到峰值時(shí)止血效果最好；低血小板血癥出血不止時(shí)，可輸注2-3個(gè)治療量策略；去白細(xì)胞血小板防止或推遲同種免疫產(chǎn)生HLA、HPA抗體引起的血小板輸注無(wú)效，所用濾器必須為血小板專用濾器。（3）非血小板輸注適應(yīng)證（4）血小板輸注與護(hù)理54血栓性血小板減少性紫癜(TTP)：除非威脅生命的出血；（33.什么時(shí)候輸血漿？臨床血漿輸注不合理現(xiàn)象普遍；輸血仍以統(tǒng)統(tǒng)觀念為主，對(duì)不良反應(yīng)缺乏警覺(jué)；解決問(wèn)題的方法：以實(shí)驗(yàn)室指征為主，即當(dāng)PT或APTT＞中值的1.5倍；在無(wú)法實(shí)現(xiàn)POCT（ThePoint-of-care）兼顧臨床表現(xiàn)。55臨床血漿輸注不合理現(xiàn)象普遍；55促凝血因子和凝血酶原時(shí)間（PT）56促凝血因子和凝血酶原時(shí)間（PT）56FFP輸注和PT/INR效果Holland,LL.Transfusion2005;45:1234-123557FFP輸注和PT/INR效果Holland,LL.關(guān)于血液稀釋的凝血功能障礙理論：當(dāng)全身血液置換達(dá)一個(gè)總血容量時(shí)，仍有1/3的自體成分被保留，（FBG＞0.8g/L）肌體仍維持正常的凝血功能，所以通常的外科及創(chuàng)傷不用擔(dān)憂臨床血液稀釋的問(wèn)題。衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（附件三：《手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》）58關(guān)于血液稀釋的凝血功能障礙理論：58FFP輸注適應(yīng)證PT、aPTT異常(＞中值的1.5倍)的出血患者；患者缺乏凝血因子（無(wú)濃縮制品時(shí)）；糾正香豆素效應(yīng)（急救或侵入診療）；大量輸血（＞1個(gè)血容量）補(bǔ)充凝血因子；人工肝、TTP患者換漿。59FFP輸注適應(yīng)證PT、aPTT異常(＞中值的1.5倍)的出血4.什么時(shí)候輸冷沉淀？（1）冷沉淀輸注：適應(yīng)證：伴臨床出血癥狀時(shí)纖維蛋白原缺乏、DIC、侵入性診療、創(chuàng)傷。（2）注意事項(xiàng)：由于生物制品相對(duì)更加安全，目前已不用于常規(guī)治療血友病、Ⅷ缺乏、纖維結(jié)合蛋白缺乏的治療；假性血管性血友病的首選治療為去安加壓素，其次Ⅷ因子治療也有效;應(yīng)快速輸注（200ml/h），輸注時(shí)用輸血器；靜推粘稠度大時(shí)，可在注射器內(nèi)加少量枸櫞酸鈉溶液。60（1）冷沉淀輸注：60謝謝！61謝謝！61演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！成分輸血與臨床決策BloodComponentsandTransfusionDecision

深圳市血液中心孔令魁2009.9深圳大梅沙63成分輸血與臨床決策1成分輸血與臨床決策

2009.9深圳一、近代輸血與成分血：1.血型的發(fā)現(xiàn)2.ACD與全血保存3.血液儲(chǔ)存損傷4.輸血的潛在風(fēng)險(xiǎn)5.輸血5.血液篩查的局限性6.成分血的制備及意義7.血液制劑單位64成分輸血與臨床決策201900年，奧地利科學(xué)家卡爾.蘭德斯泰納發(fā)現(xiàn)了人類ABO血型，1930年獲得醫(yī)學(xué)和生理學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)。目前已知的紅細(xì)胞血型約250個(gè)抗原。分屬于23個(gè)獨(dú)立系統(tǒng)

1.血型的發(fā)現(xiàn)KarlLandsteiner(

1868-1943)651900年，奧地利科學(xué)家卡爾.蘭德斯泰納發(fā)Lewisohn(1914)發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鈉具有抗凝功能，外科醫(yī)生輸血贏得了時(shí)間。巴塞羅納戰(zhàn)場(chǎng)（1936）、馬德里戰(zhàn)場(chǎng)（1937年）添加枸緣酸納的儲(chǔ)存血的輸血實(shí)踐。LoutitandMollison（1943）研制了ACD配方。2.ACD與全血保存66Lewisohn(1914)發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鈉具有抗凝功能，外科675ACD配方(枸櫞酸+葡萄糖):

AnticoagulantCitrateDextroseSolutionACD僅針對(duì)全血中的RBC保存而設(shè)計(jì)的；質(zhì)量依據(jù)：輸后24小時(shí)RBC存活率＞70％；ACD全血4℃保存第21天正好滿足這一要求；未考慮RBC功能改變，何況其他成分68ACD配方(枸櫞酸+葡萄糖):6圖示：

1個(gè)RBC通過(guò)肺部毛細(xì)血管大約只需1/1000秒的時(shí)間。在循環(huán)中RBC通過(guò)變形可以擠過(guò)口徑比它小的毛細(xì)血管和血竇孔隙（電鏡掃描圖）。

全血保存的問(wèn)題：RBC的變形能力如何？

RBC的攜氧能力如何？

3.血液儲(chǔ)存損傷BloodStorageLesions69圖示：3.血液儲(chǔ)存損傷7ACD全血保存與儲(chǔ)存損傷ACD保存第天電鏡掃描圖15152170ACD全血保存與儲(chǔ)存損傷ACD保存1515218RBC儲(chǔ)存損傷與參數(shù)改變SNO-Hb↓氧化反應(yīng)生化代謝生物機(jī)能改變71RBC儲(chǔ)存損傷與參數(shù)改變SNO-Hb↓氧化反應(yīng)生化代謝生物紅細(xì)胞釋放ATP，促進(jìn)血管舒張72紅細(xì)胞釋放ATP，促進(jìn)血管舒張10

2,3DPG含量決定Hb與氧的親和力，含量高則紅細(xì)胞攜氧能力強(qiáng)，反之則下降。全血在4℃條件下保存一周，RBC的2,3DPG顯著下降，保存第21天完全消失。RBC輸入體內(nèi)約8小時(shí)之后，2,3DPG開(kāi)始恢復(fù)，RBC逐漸恢復(fù)正常的攜氧功。732,3DPG含量決定Hb與氧的親和力，含量高ACD全血儲(chǔ)存RBC

21天（ACD4℃保存）輸入體內(nèi)后24h存活率≥70%WBC5天(粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞)血小板24小時(shí)丟失50%的功能72小時(shí)丟失100%的功能

5天后幾乎喪VIII因子

失全部活性24小時(shí)丟失50%的活性V因子3-5天丟失50%活性74ACD全血儲(chǔ)存RBC12血液貯存過(guò)程中細(xì)胞因子的釋放增加*********p<0.05**p<0.01KristianssonMetal.ActaAnesthScand1996;40:49675血液貯存過(guò)程中細(xì)胞因子的釋放增加*********p<0

4.輸血的潛在風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)一：輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)二：感染病原體764.輸血的潛在風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)一：血型不合的急性或遲發(fā)型溶血反應(yīng)淋巴細(xì)胞導(dǎo)致Ta-GVHD

HLA\HPA與難治性血小板輸注細(xì)胞炎癥因子的免疫負(fù)調(diào)節(jié)作用被動(dòng)輸入抗體或脂質(zhì)引發(fā)TRALI風(fēng)險(xiǎn)一：輸血不良反應(yīng)77血型不合的急性或遲發(fā)型溶血輸血對(duì)心外手術(shù)的影響及增加感染的機(jī)會(huì)UnitsofBloodn=738Leal-Novaletal.Chest2001;119:1461Percentage78輸血對(duì)心外手術(shù)的影響及增加感染的機(jī)會(huì)UnitsofBlo肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HGV、TTV新現(xiàn)/重現(xiàn)病毒：HIV、HTLV、CMV、VB19、WNV、vCJD寄生蟲(chóng)：梅毒螺旋體、瘧原蟲(chóng)、美洲錐蟲(chóng)、巴貝西蟲(chóng)血液細(xì)菌污染：敗血癥風(fēng)險(xiǎn)二：傳播感染性疾病79肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HGV、TTV風(fēng)險(xiǎn)二：傳播開(kāi)展無(wú)償獻(xiàn)血，杜絕有償?shù)母呶Ｈ巳貉磳?shí)行嚴(yán)格的血液質(zhì)量控制和管理血液篩查必須兩次平行篩查，避免試劑和人為操作誤差其他措施：采購(gòu)質(zhì)量更加可靠的進(jìn)口試劑、增加核酸檢測(cè)加強(qiáng)輸血安全的策略：提高輸血有效性的策略：加強(qiáng)采供血機(jī)構(gòu)血液采集、運(yùn)輸、保存的管理和質(zhì)量控制大力推廣成分輸血，提高成分輸血比例提高臨床合理用血比例，減少血液的濫用和節(jié)約資源5.血液篩查的局限性80開(kāi)展無(wú)償獻(xiàn)血，杜絕有償?shù)母呶Ｈ巳貉醇訌?qiáng)輸血安全的策略：提高美國(guó)血液篩查年鑒70727476788082848688909294969800020406SyphilisHBsAgAnti-HIV-1 Anti-HIV-1/HIV-2Anti-HTLVAnti-HBcALTAnti-HCVHIV-1p24AgHIV-1NATHCVNATPlasmaonlyPlasmaonlyHAVNATB19NATBactWNVNATHBVNAT?Chagas?81美國(guó)血液篩查年鑒7072747678808284868890中國(guó)血液篩查項(xiàng)目病原體篩查方法學(xué)乙肝病毒HBsAg丙肝病毒Anti-HCV艾滋病Anti-HIV肝炎病毒替代方法ALT梅毒螺旋體病原體篩查方法學(xué)乙肝病毒HBsAgAnti-HBc丙肝病毒Anti-HCVHCV-NAT愛(ài)滋病毒Anti-HIV-1/-2HIV-p24AgHIVNAT西尼羅河病毒W(wǎng)INNAT（Plasmaonly）人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒Anti-HTLV梅毒螺旋體美洲錐蟲(chóng)CHagas？細(xì)菌污染血小板細(xì)菌培養(yǎng)美國(guó)血液篩查項(xiàng)目82中國(guó)血液篩查項(xiàng)目病原體篩查方法學(xué)乙肝病毒HBsAg丙肝病觀察到的血液感染性風(fēng)險(xiǎn)血液制劑細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)HBV

<1in50萬(wàn)*HCV

<1in2百50萬(wàn)HIV

1in

2百50萬(wàn)

平均污染率1in2000敗血癥反應(yīng)率1in10萬(wàn)摘自BlajchmanMA,TransMedRev,2004;18:11-242006后增加抗HBc核心抗體的檢測(cè)本資料來(lái)自于德國(guó)紅十字1997-2005的評(píng)估,當(dāng)血液經(jīng)過(guò)ELISA-和PCR-篩查陰性后的殘余風(fēng)險(xiǎn)死亡率~1in25萬(wàn)血液污染PK感染性風(fēng)險(xiǎn)

83觀察到的血液感染性風(fēng)險(xiǎn)血液制劑細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)HBV<應(yīng)用成分分離和保存技術(shù),提高各種血液成分的活性，提高臨床輸血的療效。減少血液中與輸血并發(fā)癥相關(guān)的有害成分或物質(zhì)，提高輸血的安全性。

6.成分血：任務(wù)與制備成分輸血的任務(wù)84應(yīng)用成分分離和保存技術(shù),提高各種血液成分的活性，提高臨床輸血懸浮紅細(xì)胞（PackedRBC）新鮮冰凍血漿（FreshFrozenPlasma，F(xiàn)FP）新鮮采集的全血濃縮血小板（Plateletconcentrats，PC）新鮮采集的全血隨時(shí)送到血液中心成分科，在6小時(shí)內(nèi)完成成分的分離制備成分血制備流程85懸浮紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿新鮮采集的全血濃縮血小板新鮮采集的全血全血采集ACD抗凝全血大容量低溫離心完全密閉的環(huán)境中，通過(guò)離心技術(shù)分離各種成分。86全血采集ACD抗凝全血大容量低溫離心完全密閉的環(huán)成分血制備流程血袋→玻璃瓶白膜(白細(xì)胞)紅細(xì)胞懸液富血小板血漿血小板FFP血小板冷上清87成分血制備流程血袋→玻璃瓶白膜(白細(xì)胞)紅細(xì)胞懸液富血小板血200ml全血：

1單位紅細(xì)胞

100ml血漿1冷沉淀單位1單位血小板10U血小板=

1治療量機(jī)采血小板

7.血液制劑單位88200ml全血：7.血液制劑單位26成分輸血與臨床決策2009.9深圳二、成分血介紹紅細(xì)胞制劑血小板制劑血漿制劑冷沉淀制劑89成分輸血與臨床決策二、成分血介紹27

紅細(xì)胞懸液去白紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞幅照紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞紅細(xì)胞制劑90紅細(xì)胞懸液28制備：

全血去除血漿，濃縮紅細(xì)胞中添加CPD保存液于4℃保存35天；

用量：每2單位RBC可提高成人Hb10g/L（非溶血、脾亢、出血時(shí)）適應(yīng)證：糾正因慢性貧血或急性失血導(dǎo)致的低氧血癥。注意事項(xiàng)：前15分鐘慢速輸注，觀察無(wú)反應(yīng)后。（1）紅細(xì)胞（懸液）91制備：全血去除血漿，濃縮紅細(xì)胞中添加CPD保存液于4℃保存制備：紅細(xì)胞經(jīng)去白細(xì)胞濾器過(guò)濾，降低殘余WBC數(shù)

1×109/L→1×106/L適應(yīng)證：需多次輸血的慢性貧血患者減少非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)（WBC＜5×106/L減少CMV的傳播風(fēng)險(xiǎn)減少同種免疫和難治性血小板輸注建議：經(jīng)濟(jì)條件許可應(yīng)廣泛使用（2）去白紅細(xì)胞92制備：紅細(xì)胞經(jīng)去白細(xì)胞濾器過(guò)濾，降低殘余WBC數(shù)制備：生理鹽水洗滌3～4次,去除＞90%血漿、＞80%WBCs用量：成人每輸約2.5u可以提高Hb10g/L。適應(yīng)證：IgA缺失且產(chǎn)生相應(yīng)抗體的貧血患者；可能減少多次輸血患者嚴(yán)重的經(jīng)常性的輸血發(fā)熱反應(yīng)、蕁麻診和過(guò)敏反應(yīng)自身免疫溶血性貧血患者；注意事項(xiàng)：洗滌破壞部分RBC，鹽水懸浮的洗紅允許在4℃保存24小時(shí)，輸注前僅需做主側(cè)交叉試驗(yàn)。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者。（3）洗滌紅細(xì)胞93制備：生理鹽水洗滌3～4次,去除＞90%血漿、＞80%WB制備：RBC經(jīng)25-30Gy輻照；適應(yīng)證：適用于免疫抑制（骨髓移植等）貧血患者預(yù)防Ta-GVHD。制備：稀有血型紅細(xì)胞在甘油介質(zhì)中于-80℃低溫下保存長(zhǎng)期保存。適應(yīng)證：稀有血型輸血。（4）輻照紅細(xì)胞（5）冰凍紅細(xì)胞94（4）輻照紅細(xì)胞（5）冰凍紅細(xì)胞32制劑名稱主要特點(diǎn)與適應(yīng)癥紅細(xì)胞懸液糾正貧血性低氧血癥，2u提升成人Hb約10g/L去白紅細(xì)胞殘余WBCs＜106/L，適用需多次輸血的貧血患者和CMV陰性患者。洗滌紅細(xì)胞去除了大部分的血漿蛋白、抗體和電解質(zhì)，適用同種異體蛋白過(guò)敏的先天性IgA缺乏癥輻照紅細(xì)胞預(yù)防免疫抑制患者發(fā)生Tr-GVHD，骨髓移植患者輸血須先濾白再輻照。凍存紅細(xì)胞主要用于較稀有血型RBC的長(zhǎng)期保存。紅細(xì)胞主要特點(diǎn)與適應(yīng)癥一覽表95制劑名稱主要特點(diǎn)與適應(yīng)癥紅細(xì)胞懸液糾正貧血性低氧血癥，2u提

依據(jù)采集制備方式的不同手工分離血小板(Pooledplatelet)機(jī)采血小板(Apheresisplatelet)依據(jù)保存方式的不同液體血小板（Liquidplatelet）凍存血小板（Frozenplatelet）2.血小板制劑96依據(jù)采集制備方式的不同34制備：由新鮮全血離心分離血小板，4-6袋隨機(jī)ABO同型PC混合而成一個(gè)治療量，含2.0×1010血小板數(shù)；特點(diǎn)：殘留一定數(shù)量的WBC和RBC，建議濾白制備：由全自動(dòng)血小板采集機(jī)從單一供者用采集一個(gè)治療量，含有2.5×1010血小板數(shù)；特點(diǎn)：殘留WBC＜1×108/L和RBC＜5×108/L

（1）手工分離血小板（2）機(jī)采血小板97制備：由新鮮全血離心分離血小板，4-6袋隨機(jī)ABO同型PC保存：特制透氣保存袋于4℃水平震蕩條件下保存5天；特點(diǎn)：容易細(xì)菌生長(zhǎng)。制備：制備24和之內(nèi)的血小板添加DMSO；保存：于-80℃保存一年；特點(diǎn)：治療性輸注效果顯著，預(yù)防性輸注效果不理想；可以保證臨床的及時(shí)供應(yīng)；DMSO有抑菌作用，深地低溫也不易長(zhǎng)菌。（3）液體血小板（4）凍存血小板98保存：特制透氣保存袋于4℃水平震蕩條件下保存5天；（3）液體（1）新鮮冰凍血漿（FFP）（2）普通血漿（Plasma）（3）液體血漿（Liquidplasma）（4）冷上清（CDP）（Cryo-depletedplasma）3.血漿制劑99（1）新鮮冰凍血漿（FFP）37制備:全血從采集到血漿分離并凍存于深低溫冰箱中，制備時(shí)間在6h之內(nèi),含有全部的凝血因子；適應(yīng)證:補(bǔ)充凝血因子缺失;非適應(yīng)證：擴(kuò)容、增加膠體滲透壓、補(bǔ)充白蛋白、增加免疫力、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)用量:凝血因子缺失：

10-15mL/Kg凝血因子缺失伴急性失血：

15-30mL/Kg維持劑量：5

mL/Kg1.FFP100制備:全血從采集到血漿分離并凍存于深低溫冰箱中，制備時(shí)制備：制備時(shí)間超過(guò)6h或FFP保存時(shí)間超過(guò)一年的血漿；適應(yīng)證：除不含Ⅴ、Ⅷ因子外，用途同F(xiàn)FP；（2）普通血漿（3）液體血漿制備：血漿事先溶化存放于4℃冰箱保存5天；用途：緊急情況下發(fā)往臨床（10分鐘之內(nèi)）適應(yīng)證：同普通血漿備注：美國(guó)FDA標(biāo)準(zhǔn)101制備：制備時(shí)間超過(guò)6h或FFP保存時(shí)間超過(guò)一年的血漿；（2）制備：FFP去除冷沉淀后的上清液；特點(diǎn)：除不含5種冷凝血因子外，其余凝血因子同普血漿；適應(yīng)證：替代FFP用于不缺冷凝血因子患者的治療；血栓性血小板減少性紫癜的換漿暫時(shí)性逆轉(zhuǎn)華法令。（4）冷上清102制備：FFP去除冷沉淀后的上清液；（4）冷上清40制備：新鮮冰凍血漿在低溫下融化析出凝血因子成分，經(jīng)離心后獲得冷沉淀，用于缺乏相應(yīng)凝血因子的患者。特點(diǎn)：濃縮了FFP中纖維蛋白原、

VIII、XIII、vWF因子和纖維結(jié)合蛋白5種凝血因子；顯著減少了容積，去除多余血漿可能攜帶的同種免疫抗體，如經(jīng)產(chǎn)婦血液中的HLA抗體等；臨床應(yīng)用較為局限。4.冷沉淀103制備：41冷沉淀中凝血因子含量（2u）纖維蛋白原(Fibrinogen,Fib)>220mg凝血因子FVIII≥80IU纖維結(jié)合蛋白（Fibronetin,Fn）250～500mgvWF(回收40-70%)FXIII(回收20-30%)注意事項(xiàng)：由于生物制品相對(duì)更加安全，目前已不用于常規(guī)治療血友病、Ⅷ缺乏、纖維結(jié)合蛋白缺乏，DIC伴出血癥狀時(shí)除外；假性血管性血友病的首選治療為去安加壓素，其次為Ⅷ因子。104冷沉淀中凝血因子含量（2u）42成分輸血與臨床決策

2009.9深圳三、臨床輸血決策1.什么時(shí)候輸RBC？2.什么時(shí)候輸血小板？3.什么時(shí)候輸血漿？5.什么時(shí)候輸冷沉淀？105成分輸血與臨床決策20輸血決策臨床療效確切有臨床循證依據(jù)未知病毒

過(guò)度治療增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加輸血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)殘余WBCs的負(fù)作用TestingInactivation憑經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣性輸血缺乏輸血循證的基礎(chǔ)106輸血決策臨床療效確切未知病毒TestingInactiv

2009年初抽查×醫(yī)院10份輸血病歷例，病情與輸血情況簡(jiǎn)述：患者男，年齡45周歲，下午突然昏厥送醫(yī)院。初步診斷為腦溢血，立即輸RBC2u。輸前查Hb183g/L。輸血后癥狀未見(jiàn)改善決定轉(zhuǎn)院，但病人已死亡，此時(shí)具患者入院僅數(shù)小時(shí)。1.什么時(shí)候輸RBC？輸血病歷一循環(huán)性缺氧由于動(dòng)脈供血不足所致缺血性缺氧（ischemichypoxia）由于靜脈回流受阻所致的淤血性缺氧（congestivehypoxia）無(wú)視實(shí)驗(yàn)室Hb/HCT指征盲目輸血的現(xiàn)象在臨床并非個(gè)別現(xiàn)象。1072009年初抽查×醫(yī)院10份輸血病歷例，病情與紅細(xì)胞壓積（%）氧輸送能力[%]02030407004080100110血液稀釋血液濃縮108紅細(xì)胞壓積（%）氧輸送能力[%]02030407004080耶和華見(jiàn)證人拒絕輸血耶和華見(jiàn)證人（Jehova’switnesses）出于宗教信仰而拒絕使用他人的血液成分。耶和華見(jiàn)證人患者拒絕輸血的術(shù)后死亡率：Hb水平死亡率109耶和華見(jiàn)證人拒絕輸血耶和華見(jiàn)證人（Jehova’swit嚴(yán)重貧血兒童的死亡率

（1992）觀察對(duì)象：非洲嚴(yán)重貧血的兒童地點(diǎn)：AKenyanHospital（東非）貧血原因：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、瘧疾、慢性寄生蟲(chóng)感染、感染性疾病等。結(jié)果：入院2天內(nèi)輸血消除即刻死亡風(fēng)險(xiǎn)的

最低限為Hb39g/L；接受輸血避免在住院期間發(fā)生呼吸應(yīng)急的

初始Hb＜47g/L。Lackritzetal.EffectofbloodtransfusiononsurvivalamongchildreninaKenyunhospital.Lancet,340(8818),524-528,1992.110嚴(yán)重貧血兒童的死亡率

（1992）觀察對(duì)象：非洲嚴(yán)重貧血的兒紅細(xì)胞輸注指征目的：糾正因貧血所致的低氧血癥決策依據(jù)：臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指征：慢性貧血：Hb60g/L（心肺代償功能良好）急性失血：Hb70g/L（心肺代償功能良好）

Hb70~100g/L（病情不穩(wěn)定)備注與說(shuō)明：1.失血患者的首要任務(wù)是擴(kuò)容，在恢復(fù)有效循環(huán)血量的基礎(chǔ)上輸血；2.病情不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)指：急性溶血、陣發(fā)性心絞痛、肺功能障礙、敗血癥高耗氧等，以及＞65歲的高風(fēng)險(xiǎn)患者群。111紅細(xì)胞輸注指征目的：糾正因貧血所致的低氧血癥備注與說(shuō)明：492.什么時(shí)候輸血小板？發(fā)達(dá)國(guó)家的血小板輸注指南經(jīng)過(guò)多次修訂NIH共識(shí)會(huì)議（1987）NIH血小板輸注共識(shí)會(huì)議（1998)英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BCSH，

1992年）英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BCSH，2001年再次修訂）

英國(guó)血小板輸注指證（2003，BCSH血液腫瘤合作委員會(huì)起草）

BritishJournalofHaematology,2003臨床上并非所有低血小板血癥都是輸注適應(yīng)證，必須分析對(duì)減少的原因進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)根據(jù)出血癥狀靈活掌握臨床血小板減少的輸注指證。112發(fā)達(dá)國(guó)家的血小板輸注指南經(jīng)過(guò)多次修訂50（1）內(nèi)科血小板減少慢性穩(wěn)定性輸注指征：

①骨髓衰竭的血小板預(yù)防性無(wú)其他風(fēng)險(xiǎn)因子時(shí)預(yù)防難治性血小板輸注，血小板＞5×109/L；無(wú)其他風(fēng)險(xiǎn)因子時(shí)，血小板維持＞10×109/L；患者出現(xiàn)菌血癥或服用退燒藥阿司匹林時(shí)放寬血小板數(shù)＜20×109