焦化企業(yè)典型事故案例匯編課件

焦化企業(yè)典型事故案例匯編二零一四年十月焦化企業(yè)典型事故案例匯編案例一：凈化車間爆炸事故

2008年10月21日，山焦焦化焦化四廠凈化車間發(fā)生一起爆炸事故。經(jīng)查，該起事故是一起責(zé)任事故，造成該廠合成車間一名路過的員工受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失52萬(wàn)元。

凈化車間3#干式電除塵內(nèi)存在煤氣與空氣的爆炸性混合氣體，空試送電導(dǎo)致爆炸。事故直接原因案例一：凈化車間爆炸事故2008年10月211、工作人員在沒有進(jìn)行設(shè)備內(nèi)可燃?xì)怏w及氧含量分析的情況下，擅自送電試投運(yùn)。2、工藝管理不善，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查分析確認(rèn)是由于閥門內(nèi)漏造成的，煤氣經(jīng)對(duì)小閥門打壓確認(rèn)是從2#焦?fàn)t煤氣管線進(jìn)入，空氣經(jīng)設(shè)備頂部放空管線進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部，形成爆炸性混合氣體。3、協(xié)調(diào)組織不到位，管理存在疏漏，執(zhí)行安全管理制度要求不嚴(yán)，工作不細(xì)，思想不夠重視。4、對(duì)職工培訓(xùn)不到位，員工安全意識(shí)淡薄，對(duì)電除塵空試需滿足的條件沒有確認(rèn)，對(duì)作業(yè)中存在的潛在危險(xiǎn)沒有足夠的認(rèn)識(shí)。事故間接原因事故間接原因1、在設(shè)備所有進(jìn)出口管線上必須堵盲板后方可檢修、試車。2、試車、檢修前必須進(jìn)行設(shè)備內(nèi)可燃?xì)怏w、氧含量化驗(yàn)分析，合格后才能進(jìn)行。3、嚴(yán)格執(zhí)行試車、檢修方案，方案必須按規(guī)定審批。4、全公司要針對(duì)本次事故“舉一反三”強(qiáng)化對(duì)員工的安全教育、培訓(xùn)，以提高其安全意識(shí)和對(duì)危險(xiǎn)源的辨識(shí)能力。5、做好危險(xiǎn)源辨識(shí)工作，在全公司范圍內(nèi)組織地毯式安全檢查，徹底消除各種事故隱患。6、進(jìn)一步強(qiáng)化各種安全制度的執(zhí)行情況檢查及各種票證的辦理，徹底杜絕各種違章行為。防范措施1、在設(shè)備所有進(jìn)出口管線上必須堵盲板后方可檢修、試車。防范措案例二：備煤車間生產(chǎn)（工藝）事故2009年1月21日，山焦焦化焦化二廠備煤車間發(fā)生一起生產(chǎn)（工藝）事故，該起事故是一起責(zé)任事故，造成直接經(jīng)濟(jì)損失9萬(wàn)元。

1、操作工由于煤場(chǎng)貨位緊張，將懸臂角度由60度調(diào)為80度，并將懸臂上升至極限高度。2、在大車往西行走的同時(shí)，懸臂由南向西行走順時(shí)針回轉(zhuǎn)時(shí)斗輪與煤堆相碰撞。

1、操作者違規(guī)操作，同時(shí)在聽到異常響聲后，未立即停車，造成事故擴(kuò)大化。

2、堆取料機(jī)懸臂上限位不完好。事故直接原因事故間接原因案例二：備煤車間生產(chǎn)（工藝）事故2009年1月1、嚴(yán)格按照堆取料機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程操作，量化規(guī)定懸臂上升的最高位置，并在鋼絲繩上標(biāo)示。2、在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常情況要立即停車向調(diào)度匯報(bào)處理。3、恢復(fù)堆取料機(jī)所有限位。

防范措施防范措施案例三：回收車間人身傷害事故

2009年7月24日，建安公司對(duì)二回收車間硫胺崗位飽和器加酸管部分管線（∮57×3.5，約30cm長(zhǎng)）進(jìn)行更換，在焊接好第一道立管焊口后，操作工在用電焊切割水平加酸管時(shí)，酸殘液瞬間噴出，致使其額頭、脖子局部酸灼傷。

設(shè)備交出安全措施沒有落實(shí)，管線中酸液處理不徹底交出檢修。

1、硫胺崗位操作工沒有對(duì)檢修酸管進(jìn)行清掃處理，但還在“設(shè)備檢修（安全作業(yè)證）任務(wù)書”上盲目簽字。

2、個(gè)體防護(hù)不到位，沒有按規(guī)定佩帶防酸手套和頭部護(hù)具等。

事故直接原因事故間接原因案例三：回收車間人身傷害事故2009年7月241、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備交出制度，落實(shí)檢修安全措施。2、真正落實(shí)“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”，“誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則。3、吸取事故教訓(xùn)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行安全教育，提高安全意識(shí)和能力。防范措施防范措施案例四：煤氣回收車間5#初冷器入口煤氣管道吸癟事故

2010年5月25日，山焦焦化焦化二廠第二煤氣回收車間在倒車過程中5#初冷器入口煤氣管線被吸癟，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約9.7萬(wàn)元。

違反崗位操作規(guī)程，在未打開5#初冷器煤氣進(jìn)出口閥門時(shí)，先開循環(huán)水，導(dǎo)致初冷器內(nèi)吹掃置換的蒸氣快速冷凝形成負(fù)壓，造成5#初冷器進(jìn)口煤氣管線吸癟。事故直接原因案例四：煤氣回收車間5#初冷器入口煤氣管道吸癟事故1、思想不重視，未明確具體倒初冷器操作的現(xiàn)場(chǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)。2、操作規(guī)程掌握不全面，操作過程協(xié)調(diào)配合有誤，對(duì)作業(yè)的先后程序沒進(jìn)行確認(rèn)。3、安全意識(shí)差，對(duì)倒初冷器操作危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位。4、操作技能不熟練，綜合素質(zhì)滿足不了工作需要。5、未吸取2008年8月25日4#電捕曾發(fā)生吸癟事故教訓(xùn)。事故間接原因事故間接原因1、組織專題會(huì)議討論分析，按“五定”原則進(jìn)行安排、落實(shí)操作規(guī)程。并在車間內(nèi)部就操作規(guī)程全員學(xué)習(xí)考試。2、冷鼓工段負(fù)壓區(qū)倒車操作升級(jí)管理，倒車時(shí)車間領(lǐng)導(dǎo)必須在現(xiàn)場(chǎng)。3、嚴(yán)格按照生產(chǎn)技術(shù)部制定下發(fā)的《關(guān)于生產(chǎn)系統(tǒng)主要、重大設(shè)備開、停車升級(jí)管理的通知》要求，制定規(guī)范，并將相關(guān)內(nèi)容納入崗位操作技術(shù)規(guī)程。4、二回收車間針對(duì)初冷器阻力大的問題，制定5#初冷器檢修期間正常生產(chǎn)系統(tǒng)運(yùn)行方案。5、二回收車間針對(duì)性的開展現(xiàn)場(chǎng)操作模擬演練看，以提高員工操作技能。防范措施1、組織專題會(huì)議討論分析，按“五定”原則進(jìn)行安排、落實(shí)操作規(guī)案例五：爐門起落架傷害事故

2010年12月9日，山焦焦化焦化二廠第一煉焦車間在修理爐門時(shí)發(fā)生一起死亡事故，經(jīng)查，該起事故是一起責(zé)任事故。爐門起落架上部立軸與箱體底部腹板連接處脫焊。

事故直接原因案例五：爐門起落架傷害事故2010年12月9

管理人員檢查不到位，存在缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，操作人員站立位置不當(dāng)，爐門起落架上部立軸與箱體底部腹板連接設(shè)計(jì)有缺陷。

1、對(duì)起落架設(shè)計(jì)缺陷處和上保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)位置進(jìn)行變動(dòng)。

2、檢修前組織對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)，指定人員監(jiān)督落實(shí)，形成檢修前記錄。

3、在每個(gè)車間安排一個(gè)專業(yè)設(shè)備維護(hù)檢修檢查組，建立設(shè)備設(shè)施管理臺(tái)賬和維護(hù)記錄檔案。

4、組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，模擬操作，對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全評(píng)價(jià)。事故間接原因防范措施管理人員檢查不到位，存在缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)案例六：轉(zhuǎn)化爐焦?fàn)t煤氣入口管道煤氣泄漏著火事故

2012年11月23日，山焦焦化甲醇廠凈化車間轉(zhuǎn)化爐焦?fàn)t煤氣入口管道焊縫開裂煤氣泄漏著火。經(jīng)查，該起事故是一起責(zé)任事故，造成直接經(jīng)濟(jì)損失9.3萬(wàn)元,甲醇廠系統(tǒng)停車。甲醇廠當(dāng)班指揮、操作人員在外電網(wǎng)波動(dòng)引起甲醇廠合成氣壓縮機(jī)跳車、焦化廠3#鼓風(fēng)機(jī)跳車的緊急情況下，存在僥幸心理，沒有牢固樹立“安全第一、生產(chǎn)第二”的思想。停車減量未先切除水煤氣，焦?fàn)t氣大幅減量與預(yù)熱爐加熱燃?xì)庹{(diào)節(jié)不匹配，發(fā)現(xiàn)溫度超標(biāo)后未果斷采取緊急停車措施，導(dǎo)致系統(tǒng)超溫，事故發(fā)生。事故直接原因案例六：轉(zhuǎn)化爐焦?fàn)t煤氣入口管道煤氣泄漏著火事故1、甲醇廠裝置聯(lián)鎖系統(tǒng)存在缺陷，預(yù)熱爐出口溫度沒有聯(lián)鎖自動(dòng)保護(hù)裝置，不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)調(diào)節(jié)。2、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng)，應(yīng)急演練不到位。3、公司總調(diào)、電氣調(diào)度對(duì)跳車原因查處不及時(shí)，信息傳遞不到位，煤氣系統(tǒng)協(xié)調(diào)不力。1、在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案大檢查。2、完善操作規(guī)程及特殊工況下的應(yīng)急處置措施，提升應(yīng)急指揮能力。3、對(duì)工藝系統(tǒng)和關(guān)鍵設(shè)備的聯(lián)鎖裝置進(jìn)行完善改造，提高裝置本質(zhì)安全度。事故間接原因防范措施1、甲醇廠裝置聯(lián)鎖系統(tǒng)存在缺陷，預(yù)熱爐出口溫度沒有聯(lián)鎖自動(dòng)保案例七：輸焦車間機(jī)械傷害死亡一人事故

2013年4月16日，山焦焦化焦化廠輸焦車間乙班皮帶工黃某某，在焦208改向滾筒與皮帶之間夾傷，救出后送往醫(yī)院救治，搶救無(wú)效死亡。皮帶崗位操作工從焦208皮帶運(yùn)輸機(jī)布料小車觀察平臺(tái)上掉落到運(yùn)行的皮帶上，被夾入改向滾筒與皮帶之間。

事故直接原因案例七：輸焦車間機(jī)械傷害死亡一人事故2013年41、安全培訓(xùn)不到位，包保培訓(xùn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格。2、隱患排查不徹底。皮帶運(yùn)輸機(jī)機(jī)頭皮帶轉(zhuǎn)動(dòng)部位及布料小車觀察平臺(tái)安全防護(hù)設(shè)計(jì)存在缺陷；皮帶運(yùn)輸機(jī)各項(xiàng)保護(hù)裝置和集控室聯(lián)鎖后，報(bào)警裝置存在缺陷（有光無(wú)聲）。3、現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格，缺乏嚴(yán)密的走動(dòng)管理要求，皮帶運(yùn)輸崗位現(xiàn)場(chǎng)相互監(jiān)護(hù)職責(zé)不到位。事故間接原因1、安全培訓(xùn)不到位，包保培訓(xùn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格。事故間接原因1、建立走動(dòng)管理制度并嚴(yán)格落實(shí)，全面加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理。2、全面開展隱患排查治理工作。對(duì)焦208皮帶的防護(hù)設(shè)施缺陷與報(bào)警聯(lián)鎖問題。3、嚴(yán)格落實(shí)公司與廠兩級(jí)跟班帶班制度，確保每個(gè)班次都有公司領(lǐng)導(dǎo)和部門負(fù)責(zé)人（廠級(jí)為廠領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人）現(xiàn)場(chǎng)跟班帶班，協(xié)調(diào)處理生產(chǎn)過程及檢修過程存在的問題，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督落實(shí)走動(dòng)管理制度。4、嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，重新合理核定各崗位定員，并完善其各崗位職責(zé)。防范措施1、建立走動(dòng)管理制度并嚴(yán)格落實(shí)，全面加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理。防范措施案例八：回收車間有害氣體中毒事故

2014年7月31日，山焦焦化焦化廠第一回收車間在檢修氨硫系統(tǒng)克勞斯?fàn)t時(shí)，發(fā)生一起有害氣體中毒事故。經(jīng)查，該事故是一起責(zé)任事故，事故造成2人死亡。

1、檢修人員更換酸氣快切閥時(shí)，致使酸氣管道上的盲板脫落，有毒有害氣體進(jìn)入爐內(nèi)。

2、現(xiàn)場(chǎng)工作人員未按照規(guī)定順序進(jìn)行施工（先封堵了克勞斯?fàn)t的底部和頂部人孔，再吊裝短節(jié)、進(jìn)入爐內(nèi)黏粘硅酸鋁纖維氈）。

3、建安公司現(xiàn)場(chǎng)工作人員未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，違章進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)。

4、焦化廠做為檢修施工主體責(zé)任單位對(duì)以上三個(gè)方面缺乏監(jiān)督、缺乏管理。事故直接原因案例八：回收車間有害氣體中毒事故2014年71、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。山焦焦化集團(tuán)公司未明確部門或?qū)Ｈ司唧w負(fù)責(zé)檢修管理，焦化廠、德力信公司、建安公司三個(gè)單位同一地點(diǎn)作業(yè)，各自為陣、職責(zé)不明，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。

2、方案措施不細(xì)。氨硫系統(tǒng)大修方案施工單位（部門）分工不明確、任務(wù)目標(biāo)不明確，現(xiàn)場(chǎng)安全措施不明確。氨硫系統(tǒng)檢修分段進(jìn)行，每道工序沒有嚴(yán)格的交接、驗(yàn)收制度。施工任務(wù)書審核把關(guān)不嚴(yán)，代簽名審核現(xiàn)象較多。3、培訓(xùn)教育缺失。干部轉(zhuǎn)崗未進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，職工作業(yè)前不進(jìn)行施工方案、安全措施的培訓(xùn)。4、防護(hù)意識(shí)滯后。爐內(nèi)作業(yè)未按規(guī)定配備、佩帶防護(hù)設(shè)施，未按規(guī)定檢測(cè)氣體。日常防護(hù)教育培訓(xùn)工作開展不力。5、干部作風(fēng)不實(shí)。焦化集團(tuán)各級(jí)干部對(duì)“三必須、四熟悉、帶班值班、走動(dòng)管理、包片管理”等制度落實(shí)不到位，考核不嚴(yán)格。從檢修開始到事故發(fā)生期間只有個(gè)別干部到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查。酸氣管道盲板脫落、施工程序不符、沒辦理作業(yè)證等情況沒有被發(fā)現(xiàn)和查處；6、安全監(jiān)督不力。焦化集團(tuán)各級(jí)安全監(jiān)督部門安全責(zé)任履行不嚴(yán)肅、隱患排查不認(rèn)真、全程監(jiān)管不到。焦化一回收車間、建安公司、德力信公司施工時(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)缺失。事故間接原因1、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。山焦焦化集團(tuán)公司未明確部門或?qū)Ｈ司唧w負(fù)責(zé)檢1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于開展“查隱患、堵漏洞、抓落實(shí)”安全反思活動(dòng)的通知》

（山西焦煤發(fā)〔2014〕675號(hào)）文件精神。2、加強(qiáng)各類檢修管理（1）嚴(yán)格檢修項(xiàng)目審批管理。（2）加強(qiáng)檢修作業(yè)票證管理。（3）加強(qiáng)檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理。（4）加強(qiáng)檢修過程安全監(jiān)管。（5）加強(qiáng)委外檢修隊(duì)伍管理。3、強(qiáng)化安全動(dòng)態(tài)檢查，開展安全專項(xiàng)整治。4、提升干部職工素質(zhì)，切實(shí)轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)。防范措施1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于開展“查隱患、堵漏洞、抓落實(shí)”安全反案例九：清理熄焦回水渠被燙傷事故

2006年6月29日，五麟煤焦煉焦車間發(fā)生一起熄焦回水渠燙傷事故。該起事故是一起責(zé)任事故，事故造成一名員工輕微燙傷。事故直接原因檢修期間啟動(dòng)熄焦泵開關(guān)

1、檢修前停電確認(rèn)不到位，未做好停電監(jiān)護(hù)工作

2、車間檢修期間未執(zhí)行停電掛牌制度。事故間接原因案例九：清理熄焦回水渠被燙傷事故2006年6月291、檢修時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行停電掛牌制度。2、熱力和危險(xiǎn)化學(xué)品介質(zhì)的管道檢修時(shí)，在動(dòng)力開關(guān)處設(shè)專人監(jiān)護(hù)。3、加強(qiáng)教育培訓(xùn)和交接班管理，開展安全確認(rèn)。4、檢修前明確相應(yīng)的應(yīng)急處置措施，明確作業(yè)人員緊急避險(xiǎn)路線。防范措施防范措施案例十：皮帶絞傷手臂事故

2006年8月18日，五麟煤焦儲(chǔ)煤篩焦車間焦皮帶操作工在清理機(jī)尾滾筒上的焦粉時(shí)，手被轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)尾滾筒絞入，導(dǎo)致皮肉撕裂、手筋拉斷一根。事故直接原因

操作工在保持焦五皮帶運(yùn)行的情況下，未使用其它清理工具，俯身用手清理機(jī)尾滾筒上的焦粉。

1、安全自保意識(shí)差，違章在皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)中清理皮帶滾筒清理；2、職工安全教育培訓(xùn)效果差，職工安全意識(shí)淡??；3、現(xiàn)場(chǎng)管理不力。事故間接原因案例十：皮帶絞傷手臂事故2006年8月18日，五麟1、嚴(yán)禁在運(yùn)行過程中進(jìn)行檢修維護(hù)、清理衛(wèi)生等作業(yè)。2、結(jié)合崗位危險(xiǎn)因素開展安全教育培訓(xùn)，并在基層日常培訓(xùn)中深入剖析，提高職工安全意識(shí)和安全作業(yè)能力。3、加強(qiáng)職工日常操作管理和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違章和不安全作業(yè)行為及時(shí)予以糾正，使職工養(yǎng)成良好的安全行為習(xí)慣。防范措施防范措施案例十一：煤氣鼓風(fēng)機(jī)油泵停軸瓦燒毀事故

2011年3月18日，五麟煤焦冷鼓工段發(fā)生一起煤氣鼓風(fēng)機(jī)油泵停軸瓦燒毀事故。經(jīng)查，此次事故造成900KW鼓風(fēng)機(jī)連軸器軸瓦及增速器徹底損壞、鼓風(fēng)機(jī)軸損傷，更換和維修造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約16萬(wàn)余元。事故直接原因

更換冷鼓工段DCS系統(tǒng)，在倒線的過程中，儀表工拖動(dòng)油泵控制電纜時(shí)，誤使油泵控制回路的控制線和屏蔽線短接，導(dǎo)致油泵控制回路保險(xiǎn)熔斷、控制回路失電、油泵停止工作；化產(chǎn)車間冷鼓工段操作工巡檢不到位，風(fēng)機(jī)在缺油的情況下運(yùn)行近40分鐘。

1、制定的施工方案不完善

2、在倒線過程中儀表車間對(duì)電腦畫面長(zhǎng)時(shí)間不正常的數(shù)據(jù)沒有發(fā)現(xiàn)、處理、匯報(bào)。

3、工作人員未查看油泵油壓等數(shù)據(jù)，安全意識(shí)淡薄。事故間接原因案例十一：煤氣鼓風(fēng)機(jī)油泵停軸瓦燒毀事故2011年31、主要部位聯(lián)鎖、相關(guān)設(shè)備及監(jiān)控儀表必須保持完好。2、加強(qiáng)巡檢、杜絕偷停和聯(lián)鎖失控現(xiàn)象。3、各聯(lián)鎖設(shè)備在檢修和故障情況聯(lián)鎖摘除時(shí)，必須有相應(yīng)的人工監(jiān)督確認(rèn)措施。4、各單位組織對(duì)本單位有關(guān)聯(lián)鎖的機(jī)械和電氣設(shè)備、儀表進(jìn)行一次100%覆蓋的大檢查、大排查，不完好的聯(lián)鎖盡快組織修復(fù)。防范措施防范措施案例十二：膠桶爆炸著火事故

2007年4月26日，五麟煤焦機(jī)電維修車間操作工在機(jī)修廠房?jī)?nèi)粘貼溜槽鑄石板，所用的呋喃膠泥膠桶發(fā)生爆炸，致使一名操作工后頭部受傷部分窗房玻璃被炸爛，1米電源線被燒毀。

操作工在滾動(dòng)膠桶時(shí)，使得揮發(fā)物質(zhì)散發(fā)，與裝膠前殘留空氣混合形成爆炸性氣體，同時(shí)操作工在密閉容器上動(dòng)火。

1、違章作業(yè)。

2、安全意識(shí)淡薄、安全知識(shí)不足，車間再教育培訓(xùn)不夠。事故直接原因事故間接原因案例十二：膠桶爆炸著火事故2007年4月26日，五麟1、嚴(yán)格執(zhí)行焊工作業(yè)安全規(guī)定，嚴(yán)禁在未解除密閉狀態(tài)的容器上從事動(dòng)火作業(yè)。2、存放易燃易爆介質(zhì)的容器，在移動(dòng)時(shí)宜用平板車、叉車等運(yùn)輸工具，不得采用滾動(dòng)方式移動(dòng)，避免易燃?xì)怏w介質(zhì)加快擴(kuò)散速度、損壞容器或產(chǎn)生火星引發(fā)著火爆炸。3、加強(qiáng)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育力度，提高安全意識(shí)和作業(yè)技能。4、深入開展作業(yè)前的危險(xiǎn)因素辨識(shí)，采取針對(duì)性措施。防范措施防范措施案例十三：泄壓檢修硫酸泵灼傷事故

2012年6月9日，五麟煤焦化產(chǎn)車間在搶修罐區(qū)硫酸B泵過程中，維修工被機(jī)封處噴出的濃硫酸所灼傷。

維修工在未確認(rèn)硫酸泵是否泄壓的情況下開始作業(yè)；維修工檢查硫酸泵作業(yè)時(shí)，既未提前穿防酸服、也未佩戴防酸手套和防護(hù)面罩等勞動(dòng)防護(hù)用品。

車間、工段班組安全生產(chǎn)管理不到位，安全規(guī)程執(zhí)行不力，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督和聯(lián)保互保不到位。事故直接原因事故間接原因案例十三：泄壓檢修硫酸泵灼傷事故2012年6月91、凡涉及酸堿、蒸汽、毒性介質(zhì)、高溫或高壓的氣體液體的設(shè)備管線等有毒有害的檢修，在檢修前必須停止設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、徹底泄壓并排凈內(nèi)部殘留有害物，同時(shí)正確穿戴好相關(guān)勞動(dòng)保護(hù)用品，保護(hù)好面部、身體及四肢，方可進(jìn)行操作或檢修。2、使用高濃度酸堿的單位，必須在相應(yīng)介質(zhì)的閥門法蘭處安設(shè)防護(hù)罩，以防化學(xué)灼傷事故的再次發(fā)生。防范措施防范措施案例十四：熄焦泵電機(jī)燒毀事故2011年1月17日，西山煤氣化發(fā)生一起熄焦泵電機(jī)燒毀事故。

在投運(yùn)、試生產(chǎn)期間，熄焦系統(tǒng)發(fā)生故障，熄焦管道閥門漏水，噴射出的熄焦水經(jīng)未封閉的電機(jī)接線盒線孔，灌入電機(jī)內(nèi)腔，電機(jī)在進(jìn)水的情況下運(yùn)行發(fā)生短路燒毀。

事故原因案例十四：熄焦泵電機(jī)燒毀事故2011年1月17日1、加強(qiáng)設(shè)備入廠質(zhì)量關(guān)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度。2、維修車間加強(qiáng)設(shè)備巡檢及使用狀況檢查，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。3、煉焦車間加強(qiáng)設(shè)備監(jiān)管，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)反映并采取有效措施遏制事故發(fā)生。防范措施防范措施案例十五：煉焦車間爐門斷裂事故2011年2月4日，西山煤氣化煉焦車間攔焦車司機(jī)在對(duì)位49#爐門時(shí)發(fā)現(xiàn)焦側(cè)44#爐門下橫鐵上部約30厘米處斷裂，爐門底部襯磚有破損現(xiàn)象托煤板限位過位，減速機(jī)抱閘松，在模擬平臺(tái)校驗(yàn)時(shí)，用二檔送托煤板將過位20厘米。過位的托煤板擠壓焦側(cè)塌下的煤料，煤料中摻雜部分尾焦，在送煤餅的過程中將焦側(cè)爐門擠斷。

1、煉焦車間對(duì)操作人員教育不到位，操作人員未完全了解設(shè)備性能。

2、維修電工對(duì)新設(shè)備限位調(diào)整水平未達(dá)到要求。事故直接原因事故間接原因案例十五：煉焦車間爐門斷裂事故2011年2月4日1、加強(qiáng)尾焦清理工作，嚴(yán)禁將尾焦清理到炭化室內(nèi)。2、在送煤過程中，到達(dá)減速區(qū)域時(shí)，及時(shí)將送煤檔位降到一檔，不能只靠限位信號(hào)來(lái)減速，避免限位不起作用，發(fā)生過位現(xiàn)象。3、加強(qiáng)鉗工與電工的協(xié)調(diào)配合，定期對(duì)托煤板限位信號(hào)進(jìn)行檢查。4、在炭化室運(yùn)行托煤板，測(cè)量托煤板與爐門的安全間距，明確運(yùn)行的數(shù)據(jù)，操作工在操作過程中要嚴(yán)格控制運(yùn)行位置和控制電流，杜絕類似事故的發(fā)生。5、加強(qiáng)維修電工和崗位操作工的技能培訓(xùn)，盡快熟悉掌握設(shè)備性能，提高發(fā)現(xiàn)隱患、排除隱患的能力。6、修改裝煤車安全生產(chǎn)操作規(guī)程，在特殊操作中制定送煤過程中焦側(cè)煤餅塌下后的應(yīng)急操作規(guī)程。7、煉焦車間、維修車間對(duì)操作規(guī)程重新貫徹學(xué)習(xí)、考試。防范措施防范措施案例十六：攔焦車導(dǎo)煙系統(tǒng)事故

2011年5月1日，西山煤氣化煉焦車間發(fā)生一起攔焦車導(dǎo)煙系統(tǒng)事故。攔焦車在正常操作除塵系統(tǒng)時(shí)，電液油缸限位不到位，沒有完全收回除塵套筒的情況下，按正常行車，使得除塵套筒卡在集塵管道中，在受力的情況下，導(dǎo)致油缸頭斷裂。

1、責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，對(duì)規(guī)程貫徹不細(xì)。

2、未全面掌握設(shè)備的功能。

3、攔焦車聯(lián)鎖裝置當(dāng)時(shí)處于解鎖狀態(tài)。

事故直接原因事故間接原因案例十六：攔焦車導(dǎo)煙系統(tǒng)事故2011年5月1日，1、加強(qiáng)崗位操作規(guī)程的學(xué)習(xí)。2、建議電工對(duì)攔焦車除塵系統(tǒng)限位和電液油缸行程進(jìn)行聯(lián)鎖整改。解鎖運(yùn)行必須由指定領(lǐng)導(dǎo)審批。3、調(diào)整攔焦車的聯(lián)鎖裝置。防范措施防范措施案例十七：紅焦上涼焦臺(tái)事故

2011年6月7日，西山煤氣化發(fā)生一起紅焦上涼焦臺(tái)事故。

1、熄焦車在準(zhǔn)備行車時(shí)空壓機(jī)自動(dòng)跳閘，導(dǎo)致熄焦車門打開，紅焦落向涼焦臺(tái)。

2、熄焦門沒有關(guān)閉限位和指示。

1、崗位司機(jī)對(duì)熄焦車操作不熟練、性能不了解。

2、對(duì)可能發(fā)生的事故無(wú)預(yù)防措施。

3、對(duì)機(jī)電部分的巡檢制度落實(shí)不到位。

事故直接原因事故間接原因案例十七：紅焦上涼焦臺(tái)事故2011年6月7日，西1、涼焦臺(tái)必須保證要留2米左右的底焦。2、涼焦臺(tái)操作工應(yīng)在放焦過程中加強(qiáng)對(duì)紅焦飛濺的監(jiān)護(hù)，人員要保證監(jiān)護(hù)距離。3、車間制定紅焦上涼焦臺(tái)的突發(fā)處置措施，并組織班組人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和熟練掌握。4、要求電工對(duì)關(guān)鍵部位重點(diǎn)進(jìn)行日查、日檢，以保證關(guān)鍵部位在處理后能正常、穩(wěn)定運(yùn)行，保證安全生產(chǎn)。5、要求增加限位開關(guān)，由維修車間負(fù)責(zé)安裝。6、完善操作規(guī)程，加強(qiáng)管理，提高操作技能，將崗位“四懂四會(huì)”落到實(shí)處。完善交接班制度，操作中要堅(jiān)持“手指口述”安全確認(rèn)法，避免類似的事故再次發(fā)生。防范措施防范措施案例十八：機(jī)側(cè)4#爐門框掛鉤斷裂事故

2011年6月7日，西山煤氣化發(fā)生一起機(jī)側(cè)4#爐門框掛鉤斷裂事故。

推焦車移門臺(tái)車提門下限位不到位，在操作時(shí)提門下限位已達(dá)到提門上限位高出5公分的位置。

1、爐門與爐門掛鉤的公差為10mm左右，左右間距為5mm左右，且上橫鐵處沒有監(jiān)控設(shè)施，僅依靠爐門工目測(cè)來(lái)保證摘門及上門操作，而爐門工距上橫鐵觀察位置有6m左右，目測(cè)無(wú)法觀察到5mm位置的偏差（尤其是夜間光線不好，更看不清楚），存在指揮操作盲區(qū)。

2、軌道標(biāo)高在1#—16#左右提高有5mm左右，導(dǎo)致爐門在上門過程中難度增加。

3、4#與16#炭化室對(duì)應(yīng)軌道接頭處，高低不平，摘門與上門時(shí)有溜車現(xiàn)象。

事故直接原因事故間接原因案例十八：機(jī)側(cè)4#爐門框掛鉤斷裂事故2011年61、在發(fā)生無(wú)限位或其它故障時(shí)，待問題處理后再進(jìn)行作業(yè)，禁止問題未處理強(qiáng)行作業(yè)。2、爐門工在摘門與上門的過程中要與推焦車司機(jī)密切配合好，保證對(duì)橫鐵的觀察和爐門掛鉤的確認(rèn)。加強(qiáng)爐門工對(duì)爐門掛鉤的多觀察與再確認(rèn)。3、建議廠里安排對(duì)推焦車軌道標(biāo)高進(jìn)行重新測(cè)量，接口處進(jìn)行調(diào)節(jié)。防范措施防范措施案例十九：導(dǎo)煙車爆炸事故

2011年11月11日，西山煤氣化發(fā)生一起導(dǎo)煙車爆炸事故。

導(dǎo)煙車司機(jī)在蓋爐蓋時(shí)，未對(duì)正位置，且地面除塵站風(fēng)機(jī)未按規(guī)程繼續(xù)運(yùn)行20-30s后，再斷開與地面除塵站的連接，導(dǎo)致大量荒煤氣進(jìn)入導(dǎo)煙車內(nèi)，形成爆炸性混合氣體，遇明火發(fā)生爆炸。

1、煉焦車間對(duì)崗位操作規(guī)程的培訓(xùn)不到位，造成職工對(duì)煤氣安全危害性認(rèn)識(shí)不清，作業(yè)過程未按規(guī)程操作。

2、煉焦車間日常管理不到位，個(gè)別職工操作過程有違章操作現(xiàn)象。

事故直接原因事故間接原因案例十九：導(dǎo)煙車爆炸事故2011年11月11日，1、完善操作規(guī)程，組織崗位工人進(jìn)行學(xué)習(xí)考試。2、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行操作規(guī)程，裝完煤后，蓋好爐蓋，風(fēng)機(jī)繼續(xù)運(yùn)行30s。3、對(duì)防爆口進(jìn)行改造，同時(shí)加強(qiáng)日常檢查，保證防爆口開啟靈活。4、爐頂操作人員定員要做到一人操作一人監(jiān)護(hù)。5、裝完煤后，在車行走過程中進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)，排出導(dǎo)煙車爐膛內(nèi)的氣體。6、裝煤或出焦過程中，嚴(yán)禁其他人員靠近，嚴(yán)禁人員上導(dǎo)煙車，嚴(yán)禁人員站在防爆口對(duì)面。7、出完焦后，整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行3-5分鐘后，方可停止風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。8、煉焦車間對(duì)地面除塵系統(tǒng)和導(dǎo)煙車進(jìn)行全面檢查。防范措施防范措施案例二十：煤氣泄漏事故

2013年4月20日，西山煤氣化發(fā)生一起中壓煤氣管線七佛溝橋段煤氣泄漏事故。

管道嚴(yán)重腐蝕

1、巡線工責(zé)任心不強(qiáng)，巡線不到位，檢查不認(rèn)真。

2、管理不嚴(yán)，對(duì)巡線人員的日常工作考核不細(xì)。

3、業(yè)務(wù)科室日常監(jiān)管不嚴(yán)，考核不到位。

事故直接原因事故間接原因案例二十：煤氣泄漏事故2013年4月20日，西山1、吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)巡線人員的管理和考核力度，提高巡線效率和巡線質(zhì)量，做到問題早發(fā)現(xiàn)，隱患早處理。2、加強(qiáng)煤氣安全宣傳工作,提高用戶和管線周邊群眾的安全防范意識(shí)和安全常識(shí)。3、加強(qiáng)作業(yè)搶修物資的配備和管理，加強(qiáng)搶修作業(yè)培訓(xùn)和教育，提升搶修作業(yè)效率和質(zhì)量。4、相關(guān)職能部門加強(qiáng)日?？己?加強(qiáng)巡線及抽水作業(yè)監(jiān)管及抽查力度。5、各單位要吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)煤氣設(shè)施的安全管理，杜絕“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象，確保煤氣設(shè)施安全運(yùn)行。防范措施防范措施案例二十一：省安庫(kù)房著火事故

2013年4月26日

，為盡快開始改擴(kuò)建工程項(xiàng)目綜合罐區(qū)的施工，省安裝公司需對(duì)其位于加工場(chǎng)地的庫(kù)房進(jìn)行騰庫(kù)，在騰庫(kù)過程中發(fā)生一起著火事故。

1、省安裝公司作業(yè)人員倒庫(kù)前未斷電，在搬運(yùn)庫(kù)房物資過程中，電源

線脫落短路產(chǎn)生火花，引燃地面碎紙、板房泡沫塑料，導(dǎo)致剩余甲

苯和空油漆桶發(fā)生著火，產(chǎn)生大量濃煙。

2、省安裝公司物資管理不嚴(yán)格。

1、消防檢查不到位，監(jiān)管不到位。

2、改擴(kuò)建施工現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)存在的消防安

全隱患。

事故直接原因事故間接原因案例二十一：省安庫(kù)房著火事故2013年4月26日1、開展全面的消防安全檢查工作。2、加強(qiáng)物資管理，制定防范措施，防止事故發(fā)生。3、嚴(yán)格執(zhí)行廠區(qū)禁煙制度。4、加強(qiáng)動(dòng)火作業(yè)的管理。5、加強(qiáng)廠內(nèi)消防設(shè)施、器材管理，所有庫(kù)房必須配備滅火器。6、加快消防系統(tǒng)的施工進(jìn)度。7、加大力度開展應(yīng)急救援演練活動(dòng)。防范措施防范措施案例二十二：新脫硫系統(tǒng)出口爆炸著火事故

2013年8月19日，省安裝公司對(duì)西山煤氣化新脫硫綜合塔內(nèi)的施工缺陷進(jìn)行清除和施工漏項(xiàng)補(bǔ)充完善過程中，脫硫進(jìn)口處加裝排空管作業(yè)發(fā)生爆炸著火事故。

1、置換完成后，脫硫出口管道盲端存在置換盲點(diǎn)，造成出口管道處殘存部分煤氣，且距離動(dòng)火作業(yè)較近，在切割作業(yè)時(shí)遇明火發(fā)生爆炸。

2、管內(nèi)爆炸沖擊波對(duì)出口盲板產(chǎn)生影響，造成盲板松動(dòng)，出現(xiàn)煤氣滲漏現(xiàn)象，爆炸時(shí)明火引燃泄漏煤氣發(fā)生著火。

事故原因案例二十二：新脫硫系統(tǒng)出口爆炸著火事故20131、在脫硫出口管道盲端法蘭處加裝甩頭。2、煤氣管線、設(shè)施的動(dòng)火作業(yè)，清洗、置換合格后，需降級(jí)動(dòng)火的作業(yè)，必須經(jīng)安全廠長(zhǎng)或總工程師書面批準(zhǔn)，方可按降級(jí)后動(dòng)火級(jí)別辦理許可手續(xù)，實(shí)施動(dòng)火。3、進(jìn)入容器作業(yè)、動(dòng)火等特殊作業(yè)，必須進(jìn)行氣體分析化驗(yàn)，確認(rèn)安全后方可作業(yè)，監(jiān)護(hù)人員必須堅(jiān)守崗位。4、容器上動(dòng)火作業(yè)時(shí)，容器內(nèi)不得有人同時(shí)進(jìn)行作業(yè)。5、置換后管道動(dòng)火前，盡量帶蒸汽作業(yè)，并打開附近人孔釋放壓力。6、一級(jí)動(dòng)火、特殊動(dòng)火，按照技術(shù)規(guī)范和相關(guān)要求必須制定專項(xiàng)方案，方可辦理動(dòng)火證。7、外委檢修，屬地單位必須進(jìn)行安全確認(rèn)和安全監(jiān)護(hù)。防范措施防范措施案例二十三：推焦事故

2013年10月5日，西山煤氣化煉焦廠發(fā)生一起推焦事故，整爐紅焦落在焦側(cè)平臺(tái)與攔焦車之間，燒壞攔焦車接焦盤液壓系統(tǒng)、電氣線路，導(dǎo)致攔焦車電源跳閘斷電，車輛無(wú)法啟動(dòng)。

1、熄焦車司機(jī)郭敏靖在未接到攔焦車司機(jī)徐斌的對(duì)位完成指令前，回復(fù)熄焦車已到位，造成推焦車司機(jī)劉瑞軍進(jìn)行推焦作業(yè)。

2、推焦車司機(jī)劉瑞軍在發(fā)出推焦指令后，未接到熄焦車確認(rèn)回復(fù)，直接進(jìn)行了推焦操作。

3、攔焦車司機(jī)徐斌應(yīng)隨時(shí)與熄焦車、推焦車司機(jī)保持聯(lián)系，在攔焦車未就位的情況下，熄焦車司機(jī)發(fā)出熄焦車到位指令時(shí)，未及時(shí)制止。

1、五車對(duì)位聯(lián)鎖系統(tǒng)不完好，未達(dá)到本質(zhì)安全的要求。

2、車載對(duì)講系統(tǒng)故障一直未修復(fù)，車間對(duì)講機(jī)使用管理不到位，導(dǎo)致在緊急情況時(shí)推焦車司機(jī)未能及時(shí)收到停止推焦指令。

事故直接原因事故間接原因案例二十三：推焦事故2013年101、加強(qiáng)崗位操作過程的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)職工勞動(dòng)紀(jì)律的管理和責(zé)任心教育，提升所有職工的責(zé)任意識(shí)和責(zé)任心。3、加強(qiáng)對(duì)講機(jī)的管理，保持電量充足。加強(qiáng)對(duì)講機(jī)頻道的管理，所有無(wú)關(guān)單位和人員嚴(yán)禁隨意通話和更換頻道。4、完善安全設(shè)施。5、加強(qiáng)消防“四懂四會(huì)”培訓(xùn)和區(qū)域內(nèi)消防設(shè)施的管理。

防范措施防范措施案例二十四：電捕焦油器防爆口防爆板撕裂煤氣逸出著火事故

2014年9月4日，西山煤氣化焦化一廠化產(chǎn)車間冷鼓工段操作工在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2#電捕焦油器頂部冒煙，匯報(bào)車間及調(diào)度后切斷2#電捕焦油器電源，此時(shí)2#電捕焦油器防爆口發(fā)現(xiàn)明火。

在煤氣壓力波動(dòng)的情況下，因防爆板強(qiáng)度不足，使得防爆板撕裂，導(dǎo)致空氣從防爆口吸入發(fā)生著火。在事件過程前后，在線監(jiān)測(cè)到煤氣中的氧含量為0.6%，未達(dá)到報(bào)警值1%,所以未超標(biāo)。初步判斷屬設(shè)備自身在內(nèi)部煤氣波動(dòng)情況下的泄壓裝置的表現(xiàn)。

電捕焦油器防爆口的防爆板為0.2mm厚度的鋁板，其作用是煤氣壓力波動(dòng)時(shí)泄壓性質(zhì)的安全閥。自電捕焦油器2012年投入運(yùn)行后因?qū)Υ斯に嚥涣私狻⒃O(shè)備廠家沒告知、其說(shuō)明書中沒注明因此一直未進(jìn)行更換。事故直接原因事故間接原因案例二十四：電捕焦油器防爆口防爆板撕裂煤氣逸出著火事故

事1、定期對(duì)電捕焦油器防爆口防爆板進(jìn)行更換。2、加強(qiáng)煤氣含氧量的在線分析與監(jiān)控。3、定期對(duì)電捕焦油器進(jìn)行清掃；定期對(duì)電捕焦油器的絕緣子進(jìn)行檢驗(yàn)測(cè)試。4、加強(qiáng)崗位的巡回檢查力度。5、組織人員對(duì)廠內(nèi)所有防爆、防火設(shè)施進(jìn)行全面檢查。6、加強(qiáng)崗位的應(yīng)急處置能力。7、保障足夠的蒸汽量和消防設(shè)施完好。8、聯(lián)系設(shè)備廠家，對(duì)電捕焦油器進(jìn)行全面檢查。防范措施防范措施案例二十五：攔焦車火災(zāi)事故

2014年8月22日，山焦焦炭益隆煉焦車間2#攔焦車發(fā)生一起火災(zāi)事故。事故造成煉焦車間2#攔焦車內(nèi)配電柜及電氣線路損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失51351.9元。

攔焦車電源進(jìn)線線路長(zhǎng)期處于高溫狀態(tài)造成電纜絕緣等級(jí)下降、線路老化。由于火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)破壞嚴(yán)重，經(jīng)分析引起火災(zāi)的原因可能有兩個(gè)：（1）電氣線路短路造成電氣火災(zāi)事故（2）落地紅焦高溫?zé)驹斐傻幕馂?zāi)事故。

事故直接原因案例二十五：攔焦車火災(zāi)事故

1、電儀、煉焦車間缺乏對(duì)工況環(huán)境差的設(shè)備、電器設(shè)施的重點(diǎn)巡檢、重點(diǎn)監(jiān)控，缺乏有效的對(duì)設(shè)備的防護(hù)措施。2、煉焦車間因出焦時(shí)多次出現(xiàn)紅焦塌落現(xiàn)象，造成電氣設(shè)施處于高溫狀態(tài)，給事故產(chǎn)生埋下隱患。3、電氣、煉焦車間相關(guān)人員對(duì)攔焦車電氣設(shè)施運(yùn)行的工作環(huán)境及高溫運(yùn)行條件認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于可能出現(xiàn)隱患的死角的位置沒能做到重點(diǎn)監(jiān)控、提前預(yù)防。1、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)操作管理。2、加強(qiáng)對(duì)職工的突發(fā)情況應(yīng)急處置的培訓(xùn)力度。3、吸取本次事故教訓(xùn)，落實(shí)相應(yīng)的管理制度、采取必要措施、加強(qiáng)對(duì)惡劣工況狀況下設(shè)備的巡檢、檢修工作。4、開展全方位的隱患排查，進(jìn)行“五定”落實(shí)，限期整改。5、出臺(tái)惡劣工況狀況下設(shè)備的維護(hù)、巡檢管理辦法。事故間接原因防范措施1、電儀、煉焦車間缺乏對(duì)工況環(huán)境差的設(shè)備、電器設(shè)施的重點(diǎn)巡檢案例二十六：1#進(jìn)線失電事故

2014年8月23日，山焦焦炭益興焦化雙回路運(yùn)行中的1#電源外線突然遭到雷擊，造成益興公司全廠停電，發(fā)生檢修費(fèi)用計(jì)20000元。

雷電直接擊到1#進(jìn)線線路11#桿處，造成兩電源線間拉弧放電導(dǎo)致電纜線熔斷

事故直接原因案例二十六：1#進(jìn)線失電事故

事故直接原因1、在處于空曠地帶的10kv輸電高壓線上加裝防雷接地環(huán)。2、在10kv輸電線路轉(zhuǎn)角處鋼桿上加裝避雷器，同時(shí)做好接地設(shè)施。3、著手建立外線輸電線路的巡檢制度，確定外線巡檢人員，加強(qiáng)外線巡檢及維護(hù)工作。防范措施防范措施案例二十七：高空墜落事故

2012年2月15日四川同慶南風(fēng)元明粉二車間發(fā)生一起人員傷亡事故。維修工李某維修振動(dòng)篩時(shí)，不慎從高空墜落，造成其后腦皮層開裂。

維修人員在高處作業(yè)時(shí)未戴安全帽、系安全繩。

1、設(shè)備檢修場(chǎng)所安全防護(hù)設(shè)施不完善。

2、違章作業(yè)。

3、安全意識(shí)不強(qiáng)，檢修操作時(shí)不注意方式方法。

事故直接原因事故間接原因案例二十七：高空墜落事故2012年2月15日四1、加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員安全教育，提高安全防范意識(shí)，杜絕習(xí)慣性違章行業(yè)。2、及時(shí)對(duì)循環(huán)流化床管道進(jìn)行拆除，加寬振動(dòng)篩南端的檢修平臺(tái)并安裝上防護(hù)欄桿。3、進(jìn)行安全自查自糾，重點(diǎn)對(duì)安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢查。防范措施防范措施案例二十八：叉車傷人事故

2011年7月16日，淮安元明粉精硝車間發(fā)生一起叉車致人傷害事故。該事故是一起違章作業(yè)導(dǎo)致特種車輛傷害事故，事故造成1名員工腿部骨折。

叉車工楊某未將車鑰匙拔掉就去休息；放料工周某不懂叉車駕駛，也從未駕駛過叉車，就啟動(dòng)叉車。啟動(dòng)后的叉車在叉好裝料的板子后不是按常規(guī)先后退再掉頭往前進(jìn)，而是直接往前沖去，正好把正在抬空托盤的包裝工劉某擠壓到托盤和包裝機(jī)之間，致使劉左腿骨折。

1、包裝工周某擅自動(dòng)用不屬于自己分管的設(shè)備（叉車），違章操作特種設(shè)備而造成的。

2、精硝車間對(duì)包裝人員亂開叉車管理不到位。

3、倉(cāng)儲(chǔ)對(duì)特種設(shè)備管理不到位。

事故直接原因事故間接原因案例二十八：叉車傷人事故21、加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備和特種設(shè)備操作人員的管理，完善規(guī)章制度。

2、公司所有員工做出書面承諾，絕不違章作業(yè)，不是自己分管的設(shè)備不動(dòng)，自己分管的設(shè)備不許別人動(dòng)。

3、對(duì)事故進(jìn)行反思，對(duì)違反勞動(dòng)紀(jì)律、違章指揮、違章作業(yè)的現(xiàn)象進(jìn)行深刻剖析，總結(jié)教訓(xùn)。防范措施防范措施案例二十九：鐵路運(yùn)輸部“2.4”事故

2009年2月4日，山焦鹽化鐵路運(yùn)輸部自備機(jī)車在專用鐵路中心站進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，當(dāng)作業(yè)至第1鉤2+4（2道停留車2組，第一組1輛，第2組3輛）推進(jìn)至牽出線時(shí)，調(diào)車列前部1-3位車輛溜逸撞上牽出線車檔，構(gòu)成嚴(yán)重安全問題。

調(diào)車人員未確認(rèn)車輛連掛狀態(tài)、且推進(jìn)前也未對(duì)車輛進(jìn)行試?yán)?/p>

1、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，職工責(zé)任意識(shí)淡薄、業(yè)務(wù)素質(zhì)低，對(duì)當(dāng)前國(guó)鐵要求認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)，對(duì)安全形勢(shì)認(rèn)識(shí)不清。

2、安全檢查執(zhí)行不力。

事故直接原因事故間接原因案例二十九：鐵路運(yùn)輸部“2.4”事故1、組織安全教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)演練。2、加強(qiáng)安全管理，全面進(jìn)行檢查；強(qiáng)化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)存在的嚴(yán)重安全隱患，從嚴(yán)追查責(zé)任，限期整改；對(duì)在作業(yè)中簡(jiǎn)化作業(yè)程序，降低作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的人員，從嚴(yán)處理，堅(jiān)決防止類似事情的發(fā)生。使管理人員和作業(yè)人員的工作態(tài)度發(fā)生根本性的改變。3、企業(yè)負(fù)責(zé)人及職能部門加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)卡控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，確保作業(yè)的絕對(duì)安全。對(duì)線路設(shè)施進(jìn)行一次全面檢查，對(duì)短缺和需要進(jìn)一步增設(shè)的安全硬件設(shè)施進(jìn)行補(bǔ)缺和增設(shè)。防范措施防范措施案例三十：硫化鋇車間機(jī)械傷害事故2013年1月5日，山焦鹽化鋇業(yè)分公司硫化鋇車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，該事故是一起責(zé)任事故。

操作人員在翻越運(yùn)轉(zhuǎn)的大傾角皮帶機(jī)時(shí)，外衣被轉(zhuǎn)向壓棍纏繞而無(wú)法脫身，橡膠斗式輸送帶長(zhǎng)時(shí)間摩擦人身，致使其腋下皮膚擦傷。

1、員工安全意識(shí)不強(qiáng)，個(gè)人防范意識(shí)差。

2、班組、工段、車間勞動(dòng)紀(jì)律管理松懈，員工互相頂崗、小倒班。

3、事故現(xiàn)場(chǎng)空間狹窄，夜間照明效果不好，樓梯寬度達(dá)不到安全要求，運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備沒有設(shè)安全防護(hù)欄以及現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境粉塵較大。

4、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理、環(huán)境、安全設(shè)施檢查、督查力度不夠。

事故直接原因事故間接原因案例三十：硫化鋇車間機(jī)械傷害事故2013年11、組織安全教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)演練。2、加強(qiáng)安全管理，全面進(jìn)行檢查；強(qiáng)化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)存在的嚴(yán)重安全隱患，從嚴(yán)追查責(zé)任，限期整改；對(duì)在作業(yè)中簡(jiǎn)化作業(yè)程序，降低作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的人員，從嚴(yán)處理，堅(jiān)決防止類似事情的發(fā)生。使管理人員和作業(yè)人員的工作態(tài)度發(fā)生根本性的改變。3、企業(yè)負(fù)責(zé)人及職能部門加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)卡控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，確保作業(yè)的絕對(duì)安全。對(duì)線路設(shè)施進(jìn)行一次全面檢查，對(duì)短缺和需要進(jìn)一步增設(shè)的安全硬件設(shè)施進(jìn)行補(bǔ)缺和增設(shè)。防范措施防范措施案例三十一：搗鼓錘桿拉彎事故2009年10月10日中班，煉焦車間搗固裝煤車司機(jī)馬某在操作裝煤車時(shí)，發(fā)生2號(hào)搗固機(jī)1#錘桿被拉彎事故。本次事故影響生產(chǎn)3小時(shí)10分鐘，導(dǎo)致錘桿拉彎一根。

1、搗固裝煤車司機(jī)史某操作搗固機(jī)作業(yè)，在1#錘桿未提起的情況下將連鎖解開。

2、搗固裝煤車司機(jī)劉某巡錘時(shí)發(fā)現(xiàn)1#錘桿沒有提起，但未及時(shí)與史某聯(lián)系，在安全擋沒有關(guān)閉的情況下違章進(jìn)入煤槽活動(dòng)壁。

3、搗固裝煤車司機(jī)馬某操作裝煤車，在沒有觀察錘桿是否提起的情況下啟動(dòng)裝煤車行車。

事故直接原因案例三十一：搗鼓錘桿拉彎事故2009年10月

1、車間安全管理不到位，員工責(zé)任心不強(qiáng)、安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠，缺乏互相監(jiān)督互相配合。

2、工段忽視安全，急于生產(chǎn)誘發(fā)事故發(fā)生。

3、工段對(duì)崗位工安全培訓(xùn)教育不夠，生產(chǎn)操作不熟練也是引發(fā)事故發(fā)生的原因。1、車間需加強(qiáng)崗位工操作技能方面的培訓(xùn)和安全意識(shí)方面的培訓(xùn)，增強(qiáng)員工責(zé)任心。2、裝煤車增加雙聯(lián)鎖保護(hù)，防止人員誤操作。3、各崗位員工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程嚴(yán)禁違章操作，樹立“安全第一、預(yù)防為主”的安全意識(shí)。事故間接原因防范措施1、車間安全管理不到位，員工責(zé)任心不強(qiáng)、安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠，案例三十二：清理上升管被燒傷事故

某廠上升管工在清理22#上升管時(shí)，用壓縮空氣封住上升管上冒火焰對(duì)上升管石墨進(jìn)行清理，在清理過程中因壓火的鐵管與壓縮空氣膠管接頭處脫落，上升管火焰上冒將其臉部灼傷。

1、上升管工，在清理上升管時(shí)勞保穿戴不全沒帶防護(hù)面罩。

2、在清理上升管前上升管工對(duì)膠管與鐵管接頭處未進(jìn)行檢查，導(dǎo)致上升管清理過程中接頭不牢固脫落。

員工安全意識(shí)差，車間及班組安全教育及檢查力度不夠。

事故直接原因事故間接原因案例三十二：清理上升管被燒傷事故某廠上升管工1、加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育，增強(qiáng)職工的自我保護(hù)意識(shí)。2、加強(qiáng)對(duì)員工勞保用品的穿戴檢查力度。防范措施防范措施案例三十三：煤餅掉落砸傷事故

某廠在裝1＃爐84＃炭化室煤時(shí)，煤餅突然落下,造成出爐工躲閃不及，被煤餅砸傷造成小腿骨折。

煤干煤餅焦側(cè)掉角，煤餅未到位；煤沒有送到位就上車捅煤。

1、化驗(yàn)配合煤水分為8%，配合煤水分低于規(guī)定值9.0-12.0%標(biāo)準(zhǔn)值。

2、煉焦車間近期搗固裝煤多次出現(xiàn)塌煤現(xiàn)象，未引起車間的高度重視。

3、人員配置不合理，連續(xù)捅5爐員工疲勞，致使出爐工躲閃不及時(shí)。

4、車間管理層安全防范意識(shí)不到位、存有僥幸心理，未采取有效的安全措施。

事故直接原因事故間接原因案例三十三：煤餅掉落砸傷事故某廠在裝11、煉焦車間搗固工要將煤餅搗固夯實(shí)后方可推入炭化室.2、加強(qiáng)搗固操作，降低塌煤率。3、改變捅煤位置，如需捅煤要站在推焦車二層平臺(tái)上從上向下捅。4、更新崗位危險(xiǎn)源，對(duì)崗位員工進(jìn)行教育，杜絕事故重復(fù)發(fā)生。防范措施防范措施焦化企業(yè)典型事故案例匯編二零一四年十月焦化企業(yè)典型事故案例匯編案例一：凈化車間爆炸事故

2008年10月21日，山焦焦化焦化四廠凈化車間發(fā)生一起爆炸事故。經(jīng)查，該起事故是一起責(zé)任事故，造成該廠合成車間一名路過的員工受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失52萬(wàn)元。

凈化車間3#干式電除塵內(nèi)存在煤氣與空氣的爆炸性混合氣體，空試送電導(dǎo)致爆炸。事故直接原因案例一：凈化車間爆炸事故2008年10月211、工作人員在沒有進(jìn)行設(shè)備內(nèi)可燃?xì)怏w及氧含量分析的情況下，擅自送電試投運(yùn)。2、工藝管理不善，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查分析確認(rèn)是由于閥門內(nèi)漏造成的，煤氣經(jīng)對(duì)小閥門打壓確認(rèn)是從2#焦?fàn)t煤氣管線進(jìn)入，空氣經(jīng)設(shè)備頂部放空管線進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部，形成爆炸性混合氣體。3、協(xié)調(diào)組織不到位，管理存在疏漏，執(zhí)行安全管理制度要求不嚴(yán)，工作不細(xì)，思想不夠重視。4、對(duì)職工培訓(xùn)不到位，員工安全意識(shí)淡薄，對(duì)電除塵空試需滿足的條件沒有確認(rèn)，對(duì)作業(yè)中存在的潛在危險(xiǎn)沒有足夠的認(rèn)識(shí)。事故間接原因事故間接原因1、在設(shè)備所有進(jìn)出口管線上必須堵盲板后方可檢修、試車。2、試車、檢修前必須進(jìn)行設(shè)備內(nèi)可燃?xì)怏w、氧含量化驗(yàn)分析，合格后才能進(jìn)行。3、嚴(yán)格執(zhí)行試車、檢修方案，方案必須按規(guī)定審批。4、全公司要針對(duì)本次事故“舉一反三”強(qiáng)化對(duì)員工的安全教育、培訓(xùn)，以提高其安全意識(shí)和對(duì)危險(xiǎn)源的辨識(shí)能力。5、做好危險(xiǎn)源辨識(shí)工作，在全公司范圍內(nèi)組織地毯式安全檢查，徹底消除各種事故隱患。6、進(jìn)一步強(qiáng)化各種安全制度的執(zhí)行情況檢查及各種票證的辦理，徹底杜絕各種違章行為。防范措施1、在設(shè)備所有進(jìn)出口管線上必須堵盲板后方可檢修、試車。防范措案例二：備煤車間生產(chǎn)（工藝）事故2009年1月21日，山焦焦化焦化二廠備煤車間發(fā)生一起生產(chǎn)（工藝）事故，該起事故是一起責(zé)任事故，造成直接經(jīng)濟(jì)損失9萬(wàn)元。

1、操作工由于煤場(chǎng)貨位緊張，將懸臂角度由60度調(diào)為80度，并將懸臂上升至極限高度。2、在大車往西行走的同時(shí)，懸臂由南向西行走順時(shí)針回轉(zhuǎn)時(shí)斗輪與煤堆相碰撞。

1、操作者違規(guī)操作，同時(shí)在聽到異常響聲后，未立即停車，造成事故擴(kuò)大化。

2、堆取料機(jī)懸臂上限位不完好。事故直接原因事故間接原因案例二：備煤車間生產(chǎn)（工藝）事故2009年1月1、嚴(yán)格按照堆取料機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程操作，量化規(guī)定懸臂上升的最高位置，并在鋼絲繩上標(biāo)示。2、在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常情況要立即停車向調(diào)度匯報(bào)處理。3、恢復(fù)堆取料機(jī)所有限位。

防范措施防范措施案例三：回收車間人身傷害事故

2009年7月24日，建安公司對(duì)二回收車間硫胺崗位飽和器加酸管部分管線（∮57×3.5，約30cm長(zhǎng)）進(jìn)行更換，在焊接好第一道立管焊口后，操作工在用電焊切割水平加酸管時(shí)，酸殘液瞬間噴出，致使其額頭、脖子局部酸灼傷。

設(shè)備交出安全措施沒有落實(shí)，管線中酸液處理不徹底交出檢修。

1、硫胺崗位操作工沒有對(duì)檢修酸管進(jìn)行清掃處理，但還在“設(shè)備檢修（安全作業(yè)證）任務(wù)書”上盲目簽字。

2、個(gè)體防護(hù)不到位，沒有按規(guī)定佩帶防酸手套和頭部護(hù)具等。

事故直接原因事故間接原因案例三：回收車間人身傷害事故2009年7月241、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備交出制度，落實(shí)檢修安全措施。2、真正落實(shí)“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”，“誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則。3、吸取事故教訓(xùn)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行安全教育，提高安全意識(shí)和能力。防范措施防范措施案例四：煤氣回收車間5#初冷器入口煤氣管道吸癟事故

2010年5月25日，山焦焦化焦化二廠第二煤氣回收車間在倒車過程中5#初冷器入口煤氣管線被吸癟，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約9.7萬(wàn)元。

違反崗位操作規(guī)程，在未打開5#初冷器煤氣進(jìn)出口閥門時(shí)，先開循環(huán)水，導(dǎo)致初冷器內(nèi)吹掃置換的蒸氣快速冷凝形成負(fù)壓，造成5#初冷器進(jìn)口煤氣管線吸癟。事故直接原因案例四：煤氣回收車間5#初冷器入口煤氣管道吸癟事故1、思想不重視，未明確具體倒初冷器操作的現(xiàn)場(chǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)。2、操作規(guī)程掌握不全面，操作過程協(xié)調(diào)配合有誤，對(duì)作業(yè)的先后程序沒進(jìn)行確認(rèn)。3、安全意識(shí)差，對(duì)倒初冷器操作危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位。4、操作技能不熟練，綜合素質(zhì)滿足不了工作需要。5、未吸取2008年8月25日4#電捕曾發(fā)生吸癟事故教訓(xùn)。事故間接原因事故間接原因1、組織專題會(huì)議討論分析，按“五定”原則進(jìn)行安排、落實(shí)操作規(guī)程。并在車間內(nèi)部就操作規(guī)程全員學(xué)習(xí)考試。2、冷鼓工段負(fù)壓區(qū)倒車操作升級(jí)管理，倒車時(shí)車間領(lǐng)導(dǎo)必須在現(xiàn)場(chǎng)。3、嚴(yán)格按照生產(chǎn)技術(shù)部制定下發(fā)的《關(guān)于生產(chǎn)系統(tǒng)主要、重大設(shè)備開、停車升級(jí)管理的通知》要求，制定規(guī)范，并將相關(guān)內(nèi)容納入崗位操作技術(shù)規(guī)程。4、二回收車間針對(duì)初冷器阻力大的問題，制定5#初冷器檢修期間正常生產(chǎn)系統(tǒng)運(yùn)行方案。5、二回收車間針對(duì)性的開展現(xiàn)場(chǎng)操作模擬演練看，以提高員工操作技能。防范措施1、組織專題會(huì)議討論分析，按“五定”原則進(jìn)行安排、落實(shí)操作規(guī)案例五：爐門起落架傷害事故

2010年12月9日，山焦焦化焦化二廠第一煉焦車間在修理爐門時(shí)發(fā)生一起死亡事故，經(jīng)查，該起事故是一起責(zé)任事故。爐門起落架上部立軸與箱體底部腹板連接處脫焊。

事故直接原因案例五：爐門起落架傷害事故2010年12月9

管理人員檢查不到位，存在缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，操作人員站立位置不當(dāng)，爐門起落架上部立軸與箱體底部腹板連接設(shè)計(jì)有缺陷。

1、對(duì)起落架設(shè)計(jì)缺陷處和上保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)位置進(jìn)行變動(dòng)。

2、檢修前組織對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)，指定人員監(jiān)督落實(shí)，形成檢修前記錄。

3、在每個(gè)車間安排一個(gè)專業(yè)設(shè)備維護(hù)檢修檢查組，建立設(shè)備設(shè)施管理臺(tái)賬和維護(hù)記錄檔案。

4、組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，模擬操作，對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全評(píng)價(jià)。事故間接原因防范措施管理人員檢查不到位，存在缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)案例六：轉(zhuǎn)化爐焦?fàn)t煤氣入口管道煤氣泄漏著火事故

2012年11月23日，山焦焦化甲醇廠凈化車間轉(zhuǎn)化爐焦?fàn)t煤氣入口管道焊縫開裂煤氣泄漏著火。經(jīng)查，該起事故是一起責(zé)任事故，造成直接經(jīng)濟(jì)損失9.3萬(wàn)元,甲醇廠系統(tǒng)停車。甲醇廠當(dāng)班指揮、操作人員在外電網(wǎng)波動(dòng)引起甲醇廠合成氣壓縮機(jī)跳車、焦化廠3#鼓風(fēng)機(jī)跳車的緊急情況下，存在僥幸心理，沒有牢固樹立“安全第一、生產(chǎn)第二”的思想。停車減量未先切除水煤氣，焦?fàn)t氣大幅減量與預(yù)熱爐加熱燃?xì)庹{(diào)節(jié)不匹配，發(fā)現(xiàn)溫度超標(biāo)后未果斷采取緊急停車措施，導(dǎo)致系統(tǒng)超溫，事故發(fā)生。事故直接原因案例六：轉(zhuǎn)化爐焦?fàn)t煤氣入口管道煤氣泄漏著火事故1、甲醇廠裝置聯(lián)鎖系統(tǒng)存在缺陷，預(yù)熱爐出口溫度沒有聯(lián)鎖自動(dòng)保護(hù)裝置，不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)調(diào)節(jié)。2、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng)，應(yīng)急演練不到位。3、公司總調(diào)、電氣調(diào)度對(duì)跳車原因查處不及時(shí)，信息傳遞不到位，煤氣系統(tǒng)協(xié)調(diào)不力。1、在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案大檢查。2、完善操作規(guī)程及特殊工況下的應(yīng)急處置措施，提升應(yīng)急指揮能力。3、對(duì)工藝系統(tǒng)和關(guān)鍵設(shè)備的聯(lián)鎖裝置進(jìn)行完善改造，提高裝置本質(zhì)安全度。事故間接原因防范措施1、甲醇廠裝置聯(lián)鎖系統(tǒng)存在缺陷，預(yù)熱爐出口溫度沒有聯(lián)鎖自動(dòng)保案例七：輸焦車間機(jī)械傷害死亡一人事故

2013年4月16日，山焦焦化焦化廠輸焦車間乙班皮帶工黃某某，在焦208改向滾筒與皮帶之間夾傷，救出后送往醫(yī)院救治，搶救無(wú)效死亡。皮帶崗位操作工從焦208皮帶運(yùn)輸機(jī)布料小車觀察平臺(tái)上掉落到運(yùn)行的皮帶上，被夾入改向滾筒與皮帶之間。

事故直接原因案例七：輸焦車間機(jī)械傷害死亡一人事故2013年41、安全培訓(xùn)不到位，包保培訓(xùn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格。2、隱患排查不徹底。皮帶運(yùn)輸機(jī)機(jī)頭皮帶轉(zhuǎn)動(dòng)部位及布料小車觀察平臺(tái)安全防護(hù)設(shè)計(jì)存在缺陷；皮帶運(yùn)輸機(jī)各項(xiàng)保護(hù)裝置和集控室聯(lián)鎖后，報(bào)警裝置存在缺陷（有光無(wú)聲）。3、現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格，缺乏嚴(yán)密的走動(dòng)管理要求，皮帶運(yùn)輸崗位現(xiàn)場(chǎng)相互監(jiān)護(hù)職責(zé)不到位。事故間接原因1、安全培訓(xùn)不到位，包保培訓(xùn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格。事故間接原因1、建立走動(dòng)管理制度并嚴(yán)格落實(shí)，全面加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理。2、全面開展隱患排查治理工作。對(duì)焦208皮帶的防護(hù)設(shè)施缺陷與報(bào)警聯(lián)鎖問題。3、嚴(yán)格落實(shí)公司與廠兩級(jí)跟班帶班制度，確保每個(gè)班次都有公司領(lǐng)導(dǎo)和部門負(fù)責(zé)人（廠級(jí)為廠領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人）現(xiàn)場(chǎng)跟班帶班，協(xié)調(diào)處理生產(chǎn)過程及檢修過程存在的問題，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督落實(shí)走動(dòng)管理制度。4、嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，重新合理核定各崗位定員，并完善其各崗位職責(zé)。防范措施1、建立走動(dòng)管理制度并嚴(yán)格落實(shí)，全面加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理。防范措施案例八：回收車間有害氣體中毒事故

2014年7月31日，山焦焦化焦化廠第一回收車間在檢修氨硫系統(tǒng)克勞斯?fàn)t時(shí)，發(fā)生一起有害氣體中毒事故。經(jīng)查，該事故是一起責(zé)任事故，事故造成2人死亡。

1、檢修人員更換酸氣快切閥時(shí)，致使酸氣管道上的盲板脫落，有毒有害氣體進(jìn)入爐內(nèi)。

2、現(xiàn)場(chǎng)工作人員未按照規(guī)定順序進(jìn)行施工（先封堵了克勞斯?fàn)t的底部和頂部人孔，再吊裝短節(jié)、進(jìn)入爐內(nèi)黏粘硅酸鋁纖維氈）。

3、建安公司現(xiàn)場(chǎng)工作人員未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，違章進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)。

4、焦化廠做為檢修施工主體責(zé)任單位對(duì)以上三個(gè)方面缺乏監(jiān)督、缺乏管理。事故直接原因案例八：回收車間有害氣體中毒事故2014年71、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。山焦焦化集團(tuán)公司未明確部門或?qū)Ｈ司唧w負(fù)責(zé)檢修管理，焦化廠、德力信公司、建安公司三個(gè)單位同一地點(diǎn)作業(yè)，各自為陣、職責(zé)不明，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。

2、方案措施不細(xì)。氨硫系統(tǒng)大修方案施工單位（部門）分工不明確、任務(wù)目標(biāo)不明確，現(xiàn)場(chǎng)安全措施不明確。氨硫系統(tǒng)檢修分段進(jìn)行，每道工序沒有嚴(yán)格的交接、驗(yàn)收制度。施工任務(wù)書審核把關(guān)不嚴(yán)，代簽名審核現(xiàn)象較多。3、培訓(xùn)教育缺失。干部轉(zhuǎn)崗未進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，職工作業(yè)前不進(jìn)行施工方案、安全措施的培訓(xùn)。4、防護(hù)意識(shí)滯后。爐內(nèi)作業(yè)未按規(guī)定配備、佩帶防護(hù)設(shè)施，未按規(guī)定檢測(cè)氣體。日常防護(hù)教育培訓(xùn)工作開展不力。5、干部作風(fēng)不實(shí)。焦化集團(tuán)各級(jí)干部對(duì)“三必須、四熟悉、帶班值班、走動(dòng)管理、包片管理”等制度落實(shí)不到位，考核不嚴(yán)格。從檢修開始到事故發(fā)生期間只有個(gè)別干部到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查。酸氣管道盲板脫落、施工程序不符、沒辦理作業(yè)證等情況沒有被發(fā)現(xiàn)和查處；6、安全監(jiān)督不力。焦化集團(tuán)各級(jí)安全監(jiān)督部門安全責(zé)任履行不嚴(yán)肅、隱患排查不認(rèn)真、全程監(jiān)管不到。焦化一回收車間、建安公司、德力信公司施工時(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)缺失。事故間接原因1、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。山焦焦化集團(tuán)公司未明確部門或?qū)Ｈ司唧w負(fù)責(zé)檢1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于開展“查隱患、堵漏洞、抓落實(shí)”安全反思活動(dòng)的通知》

（山西焦煤發(fā)〔2014〕675號(hào)）文件精神。2、加強(qiáng)各類檢修管理（1）嚴(yán)格檢修項(xiàng)目審批管理。（2）加強(qiáng)檢修作業(yè)票證管理。（3）加強(qiáng)檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理。（4）加強(qiáng)檢修過程安全監(jiān)管。（5）加強(qiáng)委外檢修隊(duì)伍管理。3、強(qiáng)化安全動(dòng)態(tài)檢查，開展安全專項(xiàng)整治。4、提升干部職工素質(zhì)，切實(shí)轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)。防范措施1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于開展“查隱患、堵漏洞、抓落實(shí)”安全反案例九：清理熄焦回水渠被燙傷事故

2006年6月29日，五麟煤焦煉焦車間發(fā)生一起熄焦回水渠燙傷事故。該起事故是一起責(zé)任事故，事故造成一名員工輕微燙傷。事故直接原因檢修期間啟動(dòng)熄焦泵開關(guān)

1、檢修前停電確認(rèn)不到位，未做好停電監(jiān)護(hù)工作

2、車間檢修期間未執(zhí)行停電掛牌制度。事故間接原因案例九：清理熄焦回水渠被燙傷事故2006年6月291、檢修時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行停電掛牌制度。2、熱力和危險(xiǎn)化學(xué)品介質(zhì)的管道檢修時(shí)，在動(dòng)力開關(guān)處設(shè)專人監(jiān)護(hù)。3、加強(qiáng)教育培訓(xùn)和交接班管理，開展安全確認(rèn)。4、檢修前明確相應(yīng)的應(yīng)急處置措施，明確作業(yè)人員緊急避險(xiǎn)路線。防范措施防范措施案例十：皮帶絞傷手臂事故

2006年8月18日，五麟煤焦儲(chǔ)煤篩焦車間焦皮帶操作工在清理機(jī)尾滾筒上的焦粉時(shí)，手被轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)尾滾筒絞入，導(dǎo)致皮肉撕裂、手筋拉斷一根。事故直接原因

操作工在保持焦五皮帶運(yùn)行的情況下，未使用其它清理工具，俯身用手清理機(jī)尾滾筒上的焦粉。

1、安全自保意識(shí)差，違章在皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)中清理皮帶滾筒清理；2、職工安全教育培訓(xùn)效果差，職工安全意識(shí)淡薄；3、現(xiàn)場(chǎng)管理不力。事故間接原因案例十：皮帶絞傷手臂事故2006年8月18日，五麟1、嚴(yán)禁在運(yùn)行過程中進(jìn)行檢修維護(hù)、清理衛(wèi)生等作業(yè)。2、結(jié)合崗位危險(xiǎn)因素開展安全教育培訓(xùn)，并在基層日常培訓(xùn)中深入剖析，提高職工安全意識(shí)和安全作業(yè)能力。3、加強(qiáng)職工日常操作管理和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違章和不安全作業(yè)行為及時(shí)予以糾正，使職工養(yǎng)成良好的安全行為習(xí)慣。防范措施防范措施案例十一：煤氣鼓風(fēng)機(jī)油泵停軸瓦燒毀事故

2011年3月18日，五麟煤焦冷鼓工段發(fā)生一起煤氣鼓風(fēng)機(jī)油泵停軸瓦燒毀事故。經(jīng)查，此次事故造成900KW鼓風(fēng)機(jī)連軸器軸瓦及增速器徹底損壞、鼓風(fēng)機(jī)軸損傷，更換和維修造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約16萬(wàn)余元。事故直接原因

更換冷鼓工段DCS系統(tǒng)，在倒線的過程中，儀表工拖動(dòng)油泵控制電纜時(shí)，誤使油泵控制回路的控制線和屏蔽線短接，導(dǎo)致油泵控制回路保險(xiǎn)熔斷、控制回路失電、油泵停止工作；化產(chǎn)車間冷鼓工段操作工巡檢不到位，風(fēng)機(jī)在缺油的情況下運(yùn)行近40分鐘。

1、制定的施工方案不完善

2、在倒線過程中儀表車間對(duì)電腦畫面長(zhǎng)時(shí)間不正常的數(shù)據(jù)沒有發(fā)現(xiàn)、處理、匯報(bào)。

3、工作人員未查看油泵油壓等數(shù)據(jù)，安全意識(shí)淡薄。事故間接原因案例十一：煤氣鼓風(fēng)機(jī)油泵停軸瓦燒毀事故2011年31、主要部位聯(lián)鎖、相關(guān)設(shè)備及監(jiān)控儀表必須保持完好。2、加強(qiáng)巡檢、杜絕偷停和聯(lián)鎖失控現(xiàn)象。3、各聯(lián)鎖設(shè)備在檢修和故障情況聯(lián)鎖摘除時(shí)，必須有相應(yīng)的人工監(jiān)督確認(rèn)措施。4、各單位組織對(duì)本單位有關(guān)聯(lián)鎖的機(jī)械和電氣設(shè)備、儀表進(jìn)行一次100%覆蓋的大檢查、大排查，不完好的聯(lián)鎖盡快組織修復(fù)。防范措施防范措施案例十二：膠桶爆炸著火事故

2007年4月26日，五麟煤焦機(jī)電維修車間操作工在機(jī)修廠房?jī)?nèi)粘貼溜槽鑄石板，所用的呋喃膠泥膠桶發(fā)生爆炸，致使一名操作工后頭部受傷部分窗房玻璃被炸爛，1米電源線被燒毀。

操作工在滾動(dòng)膠桶時(shí)，使得揮發(fā)物質(zhì)散發(fā)，與裝膠前殘留空氣混合形成爆炸性氣體，同時(shí)操作工在密閉容器上動(dòng)火。

1、違章作業(yè)。

2、安全意識(shí)淡薄、安全知識(shí)不足，車間再教育培訓(xùn)不夠。事故直接原因事故間接原因案例十二：膠桶爆炸著火事故2007年4月26日，五麟1、嚴(yán)格執(zhí)行焊工作業(yè)安全規(guī)定，嚴(yán)禁在未解除密閉狀態(tài)的容器上從事動(dòng)火作業(yè)。2、存放易燃易爆介質(zhì)的容器，在移動(dòng)時(shí)宜用平板車、叉車等運(yùn)輸工具，不得采用滾動(dòng)方式移動(dòng)，避免易燃?xì)怏w介質(zhì)加快擴(kuò)散速度、損壞容器或產(chǎn)生火星引發(fā)著火爆炸。3、加強(qiáng)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育力度，提高安全意識(shí)和作業(yè)技能。4、深入開展作業(yè)前的危險(xiǎn)因素辨識(shí)，采取針對(duì)性措施。防范措施防范措施案例十三：泄壓檢修硫酸泵灼傷事故

2012年6月9日，五麟煤焦化產(chǎn)車間在搶修罐區(qū)硫酸B泵過程中，維修工被機(jī)封處噴出的濃硫酸所灼傷。

維修工在未確認(rèn)硫酸泵是否泄壓的情況下開始作業(yè)；維修工檢查硫酸泵作業(yè)時(shí)，既未提前穿防酸服、也未佩戴防酸手套和防護(hù)面罩等勞動(dòng)防護(hù)用品。

車間、工段班組安全生產(chǎn)管理不到位，安全規(guī)程執(zhí)行不力，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督和聯(lián)保互保不到位。事故直接原因事故間接原因案例十三：泄壓檢修硫酸泵灼傷事故2012年6月91、凡涉及酸堿、蒸汽、毒性介質(zhì)、高溫或高壓的氣體液體的設(shè)備管線等有毒有害的檢修，在檢修前必須停止設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、徹底泄壓并排凈內(nèi)部殘留有害物，同時(shí)正確穿戴好相關(guān)勞動(dòng)保護(hù)用品，保護(hù)好面部、身體及四肢，方可進(jìn)行操作或檢修。2、使用高濃度酸堿的單位，必須在相應(yīng)介質(zhì)的閥門法蘭處安設(shè)防護(hù)罩，以防化學(xué)灼傷事故的再次發(fā)生。防范措施防范措施案例十四：熄焦泵電機(jī)燒毀事故2011年1月17日，西山煤氣化發(fā)生一起熄焦泵電機(jī)燒毀事故。

在投運(yùn)、試生產(chǎn)期間，熄焦系統(tǒng)發(fā)生故障，熄焦管道閥門漏水，噴射出的熄焦水經(jīng)未封閉的電機(jī)接線盒線孔，灌入電機(jī)內(nèi)腔，電機(jī)在進(jìn)水的情況下運(yùn)行發(fā)生短路燒毀。

事故原因案例十四：熄焦泵電機(jī)燒毀事故2011年1月17日1、加強(qiáng)設(shè)備入廠質(zhì)量關(guān)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度。2、維修車間加強(qiáng)設(shè)備巡檢及使用狀況檢查，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。3、煉焦車間加強(qiáng)設(shè)備監(jiān)管，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)反映并采取有效措施遏制事故發(fā)生。防范措施防范措施案例十五：煉焦車間爐門斷裂事故2011年2月4日，西山煤氣化煉焦車間攔焦車司機(jī)在對(duì)位49#爐門時(shí)發(fā)現(xiàn)焦側(cè)44#爐門下橫鐵上部約30厘米處斷裂，爐門底部襯磚有破損現(xiàn)象托煤板限位過位，減速機(jī)抱閘松，在模擬平臺(tái)校驗(yàn)時(shí)，用二檔送托煤板將過位20厘米。過位的托煤板擠壓焦側(cè)塌下的煤料，煤料中摻雜部分尾焦，在送煤餅的過程中將焦側(cè)爐門擠斷。

1、煉焦車間對(duì)操作人員教育不到位，操作人員未完全了解設(shè)備性能。

2、維修電工對(duì)新設(shè)備限位調(diào)整水平未達(dá)到要求。事故直接原因事故間接原因案例十五：煉焦車間爐門斷裂事故2011年2月4日1、加強(qiáng)尾焦清理工作，嚴(yán)禁將尾焦清理到炭化室內(nèi)。2、在送煤過程中，到達(dá)減速區(qū)域時(shí)，及時(shí)將送煤檔位降到一檔，不能只靠限位信號(hào)來(lái)減速，避免限位不起作用，發(fā)生過位現(xiàn)象。3、加強(qiáng)鉗工與電工的協(xié)調(diào)配合，定期對(duì)托煤板限位信號(hào)進(jìn)行檢查。4、在炭化室運(yùn)行托煤板，測(cè)量托煤板與爐門的安全間距，明確運(yùn)行的數(shù)據(jù)，操作工在操作過程中要嚴(yán)格控制運(yùn)行位置和控制電流，杜絕類似事故的發(fā)生。5、加強(qiáng)維修電工和崗位操作工的技能培訓(xùn)，盡快熟悉掌握設(shè)備性能，提高發(fā)現(xiàn)隱患、排除隱患的能力。6、修改裝煤車安全生產(chǎn)操作規(guī)程，在特殊操作中制定送煤過程中焦側(cè)煤餅塌下后的應(yīng)急操作規(guī)程。7、煉焦車間、維修車間對(duì)操作規(guī)程重新貫徹學(xué)習(xí)、考試。防范措施防范措施案例十六：攔焦車導(dǎo)煙系統(tǒng)事故

2011年5月1日，西山煤氣化煉焦車間發(fā)生一起攔焦車導(dǎo)煙系統(tǒng)事故。攔焦車在正常操作除塵系統(tǒng)時(shí)，電液油缸限位不到位，沒有完全收回除塵套筒的情況下，按正常行車，使得除塵套筒卡在集塵管道中，在受力的情況下，導(dǎo)致油缸頭斷裂。

1、責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，對(duì)規(guī)程貫徹不細(xì)。

2、未全面掌握設(shè)備的功能。

3、攔焦車聯(lián)鎖裝置當(dāng)時(shí)處于解鎖狀態(tài)。

事故直接原因事故間接原因案例十六：攔焦車導(dǎo)煙系統(tǒng)事故2011年5月1日，1、加強(qiáng)崗位操作規(guī)程的學(xué)習(xí)。2、建議電工對(duì)攔焦車除塵系統(tǒng)限位和電液油缸行程進(jìn)行聯(lián)鎖整改。解鎖運(yùn)行必須由指定領(lǐng)導(dǎo)審批。3、調(diào)整攔焦車的聯(lián)鎖裝置。防范措施防范措施案例十七：紅焦上涼焦臺(tái)事故

2011年6月7日，西山煤氣化發(fā)生一起紅焦上涼焦臺(tái)事故。

1、熄焦車在準(zhǔn)備行車時(shí)空壓機(jī)自動(dòng)跳閘，導(dǎo)致熄焦車門打開，紅焦落向涼焦臺(tái)。

2、熄焦門沒有關(guān)閉限位和指示。

1、崗位司機(jī)對(duì)熄焦車操作不熟練、性能不了解。

2、對(duì)可能發(fā)生的事故無(wú)預(yù)防措施。

3、對(duì)機(jī)電部分的巡檢制度落實(shí)不到位。

事故直接原因事故間接原因案例十七：紅焦上涼焦臺(tái)事故2011年6月7日，西1、涼焦臺(tái)必須保證要留2米左右的底焦。2、涼焦臺(tái)操作工應(yīng)在放焦過程中加強(qiáng)對(duì)紅焦飛濺的監(jiān)護(hù)，人員要保證監(jiān)護(hù)距離。3、車間制定紅焦上涼焦臺(tái)的突發(fā)處置措施，并組織班組人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和熟練掌握。4、要求電工對(duì)關(guān)鍵部位重點(diǎn)進(jìn)行日查、日檢，以保證關(guān)鍵部位在處理后能正常、穩(wěn)定運(yùn)行，保證安全生產(chǎn)。5、要求增加限位開關(guān)，由維修車間負(fù)責(zé)安裝。6、完善操作規(guī)程，加強(qiáng)管理，提高操作技能，將崗位“四懂四會(huì)”落到實(shí)處。完善交接班制度，操作中要堅(jiān)持“手指口述”安全確認(rèn)法，避免類似的事故再次發(fā)生