急性胰腺炎的CT診斷及規(guī)范建議課件

急性胰腺炎的CT診斷及診斷規(guī)范建議

放射科

急性胰腺炎的CT診斷及診斷規(guī)范建議

1

1.概念：

急性胰腺炎是胰酶在胰腺體內(nèi)被激活后消化自身胰腺組織及胰周組織的一種化學(xué)性炎癥。

2.表現(xiàn)：

臨床以急性上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。3.病因：原因較多，常見(jiàn)有膽道疾?。ü餐ǖ缹W(xué)說(shuō)）、胰管阻塞、大量飲酒及暴飲暴食、手術(shù)與創(chuàng)傷、感染、藥物等。4.發(fā)病機(jī)制（略）。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿淀粉酶增高，白細(xì)胞增高。一、概述1.概念：

急性胰腺炎是胰酶在胰腺體26.分型：按照病理分為急性水腫型和急性出血壞死型。

1)水腫型（間質(zhì)型）胰腺間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，無(wú)明顯出血和壞死。

2)出血壞死型主要為胰腺組織及胰周脂肪組織的壞死、出血及周圍的大量的炎性細(xì)胞的侵潤(rùn)包繞。

分型的意義：對(duì)臨床的治療（用藥及處理）及預(yù)后（死亡率及并發(fā)癥）有比較重大的意義。概述（續(xù)）6.分型：按照病理分為急性水腫型和急性出血壞死型。

1)水3二、常用影像診斷方法（一）、超聲：優(yōu)點(diǎn)：便宜而且實(shí)用，可重復(fù)檢查，可以觀察到胰腺的腫大、壞死、滲出積液等，有很高的診斷價(jià)值。

缺點(diǎn)：病人配合差（被動(dòng)體位），觀察范圍局限，腸腔脹氣及脂肪干擾，不易觀察清楚。（二）、透視及立臥位腹片

可以發(fā)現(xiàn)腸腔麻痹性腸梗阻，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)諸如腰大肌邊緣、腹脂線模糊，胸腔少量積液等。

本身不能對(duì)胰腺病變直接做出診斷，但是可以排除腸穿孔、腸梗阻等其他急腹癥。二、常用影像診斷方法（一）、超聲：優(yōu)點(diǎn)：便宜而且實(shí)用，可重4（三）、CT優(yōu)點(diǎn)：

1.掃描速度快，多平面重組、分級(jí)能力強(qiáng)，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和胃腸道氣體影響，敏感性和特異性均高。

2.可以對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重程度，周圍鄰近器官的累及可以作出明確的判斷，并進(jìn)行CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，并隨訪觀察。常用影像診斷方法（續(xù)）（三）、CT優(yōu)點(diǎn)：

1.掃描速度快，多平面重組、5常用影像診斷方法（續(xù)）

3.增強(qiáng)CT檢查是目前影像學(xué)方法中被公認(rèn)為急性胰腺炎最基本的、首選的影像學(xué)檢查方法，增強(qiáng)檢查的最佳時(shí)間是發(fā)病后48-72小時(shí)。

4.胰腺的增大、出血、壞死，胰腺周圍的水腫、峰窩組織炎及化膿性改變、腹膜后其它間隙的受累，都可在CT掃描中得到全面、準(zhǔn)確的顯示。常用影像診斷方法（續(xù)）3.增強(qiáng)CT檢查是目6三、胰腺的解剖1.胰腺屬腹膜后位臟器，凸向腹側(cè)的帶狀影，大多呈蝌蚪狀，也可呈亞鈴狀。位于腰1、2椎體前方，脾動(dòng)脈下方，脾靜脈前方。

2.位置與比鄰關(guān)系:胰頭：位于十二指腸圈內(nèi)。

前方胃竇，外側(cè)十二指腸降段，

后方左腎靜脈匯入下腔靜脈平面。鉤突：呈鉤形返折向腸系膜上靜脈后方，下腔靜脈前方。三、胰腺的解剖1.胰腺屬腹膜后位臟器，凸向腹側(cè)的帶狀影，大多7胰腺的解剖（續(xù)）

胰頸：胰頭與胰體的交界部，解剖的標(biāo)志為腸系膜上血管。

胰體：前方隔小網(wǎng)膜囊及胃后壁，后方為縱行下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及橫向的脾靜脈。

胰尾：移行變細(xì)，延伸至脾門(mén)。胰腺的解剖（續(xù)）胰頸：胰頭與胰體的交界部，解剖的標(biāo)8胰腺橫斷解剖3.密度：實(shí)質(zhì)密度均勻，肥胖者可呈羽毛狀，CT值低于脾。

4.大?。赫Ｖ?胰頭3cm；胰體2.5cm；胰尾2cm。胰腺橫斷解剖3.密度：實(shí)質(zhì)密度均勻，肥胖者可呈羽毛狀，CT9急性胰腺炎分型：?jiǎn)渭冃停核[型、間質(zhì)型，胰腺間質(zhì)水腫及胰腺周圍脂肪組織水腫。壞死型：出血壞死型，鑒別點(diǎn)：胰腺組織有無(wú)壞死，兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為胰腺組織壞死出血及胰周脂肪壞死。四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)急性胰腺炎分型：四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)10四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)（一）急性單純（間質(zhì)型）型胰腺炎的CT表現(xiàn)：

1.部分病人，CT可無(wú)明顯異常（沒(méi)有胰腺異常不能除外胰腺炎）。

2.形態(tài)：多數(shù)胰腺有不同程度彌漫增大；

3.密度：多數(shù)有輕度降低，可均勻或不均勻降低（為胰腺間質(zhì)水腫所致）。

4.邊緣：多數(shù)是模糊的，有胰周的滲出、積液。

5.增強(qiáng)掃描：表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度可有輕度降低，沒(méi)有明顯壞死的無(wú)強(qiáng)化區(qū)表現(xiàn)。四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)（一）急性單純（間質(zhì)型）型胰腺炎的11病例1：?jiǎn)渭冃砸认傺滓戎軡B出，增強(qiáng)掃描胰腺?gòu)?qiáng)化均等，未見(jiàn)明顯壞死區(qū)形成。病例1：?jiǎn)渭冃砸认傺滓戎軡B出，增強(qiáng)掃描胰腺?gòu)?qiáng)化均等，未見(jiàn)明顯12病例2：胰周，肝內(nèi)側(cè)緣等見(jiàn)大片飄絮樣低密度影，波及雙腎周脂肪間隙；雙側(cè)腎周筋膜增厚。病例2：胰周，肝內(nèi)側(cè)緣等見(jiàn)大片飄絮樣低密度影，波及雙腎周脂肪13（二）急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)

1.形態(tài)：明顯增大，多為彌漫性，增大的程度與嚴(yán)重程度成正比。

2.密度：壞死區(qū)的胰腺CT密度很低，接近于液體的密度。水腫胰腺較正常胰腺稍低，增強(qiáng)掃描壞死區(qū)不強(qiáng)化，區(qū)分更加清楚，也有利于發(fā)現(xiàn)微小壞死灶。密度：壞死胰腺<水腫胰腺<（正常胰腺）<出血。

3.胰周脂肪間隙模糊、間隙消失，胰腺因炎性滲出而模糊不清。4.鄰近結(jié)構(gòu)累及：腎前及腎周筋膜、網(wǎng)膜囊、結(jié)腸旁溝、十二指腸圈、腸系膜根部、盆腔等。（二）急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)1.形態(tài)：明顯增大，多14出血壞死性胰腺炎，分別指示不同程度的壞死。ABC急性壞死性胰腺炎出血壞死性胰腺炎，分別指示不同程度的壞死。ABC急15（三）、急性胰腺炎合并癥1.急性胰腺炎的廣泛累及。胰腺為腹膜后臟器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙；胰腺炎癥的液體常首先在左前腎旁間隙積液；胰頭部炎癥可侵犯右腎前旁間隙以及腎周間隙；胰腺炎還可經(jīng)后腎旁間隙擴(kuò)展到椎旁、盆腔和大腿股部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊和靜脈韌帶裂隙進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)；經(jīng)脾門(mén)侵入脾；膈腳之間和裂孔進(jìn)入縱隔和胸腔；經(jīng)橫結(jié)腸系膜到達(dá)橫結(jié)腸。（三）、急性胰腺炎合并癥1.急性胰腺炎的廣泛累及。16急性胰腺炎合并癥（續(xù)）第一次僅見(jiàn)胰頭周圍少許炎癥；8天后復(fù)查，胰腺周圍、脾周以及左側(cè)腎臟。左側(cè)結(jié)腸旁溝積液，并且積液沿著左側(cè)腹股溝進(jìn)入陰囊。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）第一次僅見(jiàn)胰頭周圍少許炎癥；817急性胰腺炎合并癥（續(xù)）2.積液、蜂窩織炎、膿腫及出血。

1）積液主要為滲出液，單純的積液很少見(jiàn)，CT表現(xiàn)為密度均勻且接近于水，CT值一般<15Hu。

2）蜂窩織炎：胰酶的炎性分泌物進(jìn)入胰周間隙以及周圍富含脂肪組織的腹膜后間隙，并造成鄰近組織的壞死，形成由炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫滲出液和壞死組織的形成的混合物。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）2.積液、蜂窩織炎、膿腫及出血。

18急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

3）膿腫與蜂窩織炎較難鑒別，主要是炎性滲出密度不均，內(nèi)可見(jiàn)散在少許小氣泡影。

4）出血表現(xiàn)為斑片狀的稍高密度。

5）CT表現(xiàn)主要為胰腺內(nèi)及周圍斑片狀或條索狀模糊影，密度均勻或不均勻，與正常胰腺組織分解欠清。

6）很難鑒別：主要依靠CT值的改變來(lái)衡量，其中CT值：積液(一般<25HU)

<蜂窩織炎及膿腫(一般>25HU)<出血（一般>50HU）。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）3）膿腫與蜂窩織炎較19病例1：急性單純性胰腺炎，胰腺周圍滲出、少許積液及散在蜂窩織炎改變。病例1：急性單純性胰腺炎，胰腺周圍滲出、少許積20病例2：急性胰腺炎伴胰腺壞死，A胰周廣泛蜂窩織炎積液、胰周脂肪腫脹明顯；B小腸系膜根部、橫結(jié)腸系膜、左腎旁前間隙積液。

病例2：急性胰腺炎伴胰腺壞死，A胰周廣泛蜂窩織炎積液21病例3：重癥胰腺炎伴壞死，在壞死基礎(chǔ)上繼發(fā)性胰腺膿腫形成。膿腫區(qū)內(nèi)可見(jiàn)明顯壞死液化灶。病例3：重癥胰腺炎伴壞死，在壞死基礎(chǔ)上繼發(fā)22急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

3.血管合并癥：胰液的滲出侵犯血管所致。1）急性胰腺炎可引起胰腺周動(dòng)脈或靜脈的壓迫或阻塞；也可直接侵蝕胰周的動(dòng)脈或靜脈引起出血或形成假性動(dòng)脈瘤。

2）主要累及脾動(dòng)脈及靜脈、胃十二指腸動(dòng)脈及靜脈、肝固有動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)靜脈等。

3）增強(qiáng)表現(xiàn)動(dòng)脈：血管的瘤樣擴(kuò)張及明顯強(qiáng)化。

靜脈：主要累及脾靜脈、腸系膜等，表現(xiàn)為靜脈期靜脈不顯影或血管內(nèi)血栓形成，造成遠(yuǎn)端的靜脈曲張。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）3.血管合并癥：胰液的滲出侵犯23病例1：脾周假性囊腫形成。在脾門(mén)側(cè)假性囊腫內(nèi)可見(jiàn)一圓形結(jié)節(jié)（白箭），呈現(xiàn)與腹腔內(nèi)大血管類似程度的顯著強(qiáng)化，為假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)。病例1：脾周假性囊腫形成。在脾門(mén)側(cè)24急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

病例2：急性壞死性胰腺炎，胰腺明顯壞死并胃瘺形成，并累及腸系膜上動(dòng)靜脈，致遠(yuǎn)端靜脈增粗。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）病例2：急性壞死性胰腺25急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

病例3：脾靜脈狹窄和栓塞，圖1示CT顯示脾靜脈床為積液浸潤(rùn)，脾靜脈明顯變細(xì)狹窄且末端栓塞，圖2示腸系膜上靜脈的屬支結(jié)腸靜脈擴(kuò)張?jiān)龃帧＜毙砸认傺缀喜Y（續(xù)）病例3：脾靜脈狹窄和栓塞，圖126急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

4.膽系侵犯：胰腺炎侵犯、壓迫炎癥累及膽總管，以上膽管擴(kuò)張、積液及炎癥改變。

5.脾臟受累：相對(duì)少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為脾臟的假性囊腫、出血、梗死、破裂和血管損傷。

6.其他：有麻痹性腸梗阻、腸出血，甚至腸穿孔。

胸腔滲出，少至中量積液，一般左側(cè)明顯。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）4.膽系侵犯：胰腺炎侵犯、壓迫27急性胰腺炎后脾臟周圍病變，分別提示：積液、假性囊腫、脾內(nèi)缺血梗死及脾臟破裂。急性胰腺炎后脾臟周圍病變，分別提示：積液、假性囊28急性胰腺炎合并癥（續(xù)）7.后期假性囊腫：

1）多數(shù)胰腺炎伴隨積液可自行吸收。

2）如吸收不全，并積液周圍纖維包裹形成假性囊腫。

3）約4-6周內(nèi)炎性反應(yīng)，包裹不明確，無(wú)特征性表現(xiàn)。

4）約4-6周后形成包裹，CT呈圓形或類圓形低密度影，其外緣包膜可很厚或厚薄不均，界限欠清，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）7.后期假性囊腫：

1）多數(shù)29病例1：急性胰腺炎合并假性囊腫形成。其內(nèi)密度欠均勻，隱約可見(jiàn)斑片狀稍高密度影，提示合并出血存在。病例1：急性胰腺炎合并假性囊腫形成。其內(nèi)30

病例2：增強(qiáng)掃描胰腺體尾部巨大假性囊腫，囊壁稍增厚并呈分隔狀改變。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）病例2：增強(qiáng)掃描胰腺體尾部巨大假性囊腫，囊壁稍增厚并31（四）胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)文獻(xiàn)，目前急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)價(jià)最常用的為Ranson評(píng)分；APACHEⅡ評(píng)分及BalthazarCT評(píng)分系統(tǒng)。

Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最早提出的胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)，屬于臨床評(píng)分。Ranson評(píng)分系統(tǒng)在重癥胰腺炎的診療過(guò)程中曾發(fā)揮了很大的作用，但由于其評(píng)分是根據(jù)病人入院至48小時(shí)的病情的變化，不能動(dòng)態(tài)觀察并估計(jì)嚴(yán)重度，而且評(píng)分無(wú)病人的以往健康狀況，并且對(duì)比CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其特異性，敏感性均較差。（四）胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)文獻(xiàn)，目前急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)32胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)

Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)或診斷時(shí)發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)年齡>55歲紅細(xì)胞壓積下降

>0.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16×109/LBUN上升>1.79mmol/L血糖>11mmol/L血清鈣<2mmol/L血清LDH>350U/L動(dòng)脈氧分壓<7.98kPa血清GOT>250U/L堿基缺乏>4mmol/L

估計(jì)體液丟失量>6000ml胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)

Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)或診斷時(shí)發(fā)病4833胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)

APACHEⅡ系統(tǒng)根據(jù)11項(xiàng)臨床生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出判斷；是臨床評(píng)價(jià)急性胰腺炎嚴(yán)重度的最常用方法；是臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是較好的預(yù)后預(yù)測(cè)系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義。主要側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化，但不能反映胰腺局部病變的嚴(yán)重程度。胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)APACHEⅡ系統(tǒng)根據(jù)11項(xiàng)臨床生命34胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)

BalthazarCT評(píng)分是根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一個(gè)影像表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。

BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（CTseverityindex，CTSI），是在胰腺炎CT分級(jí)基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進(jìn)行積分，二者積分累加得到，是對(duì)CT分級(jí)的補(bǔ)充。胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)BalthazarCT評(píng)分是根據(jù)急性胰35胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，BalthazarCT分級(jí)與臨床APACHE評(píng)分呈正相關(guān)，對(duì)評(píng)估患者嚴(yán)重程度、死亡率、住院天數(shù)以及預(yù)后有較大的指導(dǎo)意義。第六屆全國(guó)胰腺外科學(xué)會(huì)議制定急性胰腺炎臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，使癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)有機(jī)結(jié)合。第七屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議規(guī)定：APACHE評(píng)分≥8及BalthazarCT分級(jí)≥C級(jí)，表示急性胰腺炎預(yù)后不良，從而有力指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，BalthazarCT36表1BalthazarCT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

主要反映胰周情況A級(jí)

正常胰腺B級(jí)

彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴(kuò)張，腺體內(nèi)小積液灶，不伴有胰周改變。C級(jí)

腺體內(nèi)異常伴有胰周模糊。D級(jí)

單一、界線不明確的積液灶或蜂窩織炎改變。E級(jí)

胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或以上的境界不清的積液或積氣。表1BalthazarCT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

主要反映胰周情況A37BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)CT分級(jí)記分

胰腺壞死百分比

增加記分

嚴(yán)重度指數(shù)*A

0

0

0

0B

1

0

0

1C

2

<30%

2

4D

3

30%～50%

4

7E

4

>50

%

6

10*嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）=CT分級(jí)計(jì)分+壞死百分比的計(jì)分BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)CT分級(jí)記分

38胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)CT分級(jí)與胰腺壞死程度結(jié)合起來(lái)判斷AP的嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后。1.A～E級(jí)依次分別記分為0～4分；

2.若胰腺壞死區(qū)占全胰的30%以下，則在Balthazar分級(jí)評(píng)分的基礎(chǔ)上加2分；若壞死區(qū)域?yàn)?0%～50%，加4分；壞死區(qū)占全胰的50%以上，加6分。

3.根據(jù)CTSI將急性胰腺炎嚴(yán)重程度分別分為0～3分，4～6分和7～10分三個(gè)不同的級(jí)別。CTSI為7～10分的病例，住院時(shí)間長(zhǎng)，病程遷延，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要明顯比計(jì)分為0～3分的AP患者高得多，并且與臨床APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分吻合。胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)CT分級(jí)與胰腺壞死程度結(jié)合39胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)因此，把急性胰腺炎臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與CTSI結(jié)合，一方面既可以反映急性胰腺炎對(duì)全身重要器官機(jī)能的影響；另一方面又能揭示胰腺壞死程度和腹膜后炎性過(guò)程的范圍。二者結(jié)合能更全面、準(zhǔn)確地從全身和局部?jī)蓚€(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度、評(píng)估預(yù)后和監(jiān)測(cè)療效。胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)因此，把急性胰腺炎臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與CTS40胰腺炎診斷規(guī)范建議1.有否急性胰腺炎。2.如有胰腺炎，則胰腺本身的情況：形態(tài)、大小、密度、強(qiáng)化、邊緣等。3.胰腺周圍情況：滲出、積液、壞死、膿腫、出血、累及結(jié)構(gòu)、范圍、判斷預(yù)后。4.根據(jù)胰腺本身情況及胰腺周圍情況，按前述評(píng)分表格進(jìn)行Balthazar評(píng)分，計(jì)算BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)。胰腺炎診斷規(guī)范建議1.有否急性胰腺炎。41BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級(jí)（C級(jí)2分）+壞死百分比積分（0分）=2分病例1BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT42病例2BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級(jí)（D級(jí)4分）+壞死百分比積分（0分）=4分病例2BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=Balthazar43病例3BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級(jí)（D級(jí)4分）+壞死百分比積分（2分）=6分病例3BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=Balthazar44病例4BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級(jí)（4分）+壞死百分比積分（6分）=10分病例4BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=Balthazar45

謝謝大家！

46急性胰腺炎的CT診斷及診斷規(guī)范建議

放射科

急性胰腺炎的CT診斷及診斷規(guī)范建議

47

1.概念：

急性胰腺炎是胰酶在胰腺體內(nèi)被激活后消化自身胰腺組織及胰周組織的一種化學(xué)性炎癥。

2.表現(xiàn)：

臨床以急性上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。3.病因：原因較多，常見(jiàn)有膽道疾?。ü餐ǖ缹W(xué)說(shuō)）、胰管阻塞、大量飲酒及暴飲暴食、手術(shù)與創(chuàng)傷、感染、藥物等。4.發(fā)病機(jī)制（略）。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿淀粉酶增高，白細(xì)胞增高。一、概述1.概念：

急性胰腺炎是胰酶在胰腺體486.分型：按照病理分為急性水腫型和急性出血壞死型。

1)水腫型（間質(zhì)型）胰腺間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，無(wú)明顯出血和壞死。

2)出血壞死型主要為胰腺組織及胰周脂肪組織的壞死、出血及周圍的大量的炎性細(xì)胞的侵潤(rùn)包繞。

分型的意義：對(duì)臨床的治療（用藥及處理）及預(yù)后（死亡率及并發(fā)癥）有比較重大的意義。概述（續(xù)）6.分型：按照病理分為急性水腫型和急性出血壞死型。

1)水49二、常用影像診斷方法（一）、超聲：優(yōu)點(diǎn)：便宜而且實(shí)用，可重復(fù)檢查，可以觀察到胰腺的腫大、壞死、滲出積液等，有很高的診斷價(jià)值。

缺點(diǎn)：病人配合差（被動(dòng)體位），觀察范圍局限，腸腔脹氣及脂肪干擾，不易觀察清楚。（二）、透視及立臥位腹片

可以發(fā)現(xiàn)腸腔麻痹性腸梗阻，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)諸如腰大肌邊緣、腹脂線模糊，胸腔少量積液等。

本身不能對(duì)胰腺病變直接做出診斷，但是可以排除腸穿孔、腸梗阻等其他急腹癥。二、常用影像診斷方法（一）、超聲：優(yōu)點(diǎn)：便宜而且實(shí)用，可重50（三）、CT優(yōu)點(diǎn)：

1.掃描速度快，多平面重組、分級(jí)能力強(qiáng)，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和胃腸道氣體影響，敏感性和特異性均高。

2.可以對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重程度，周圍鄰近器官的累及可以作出明確的判斷，并進(jìn)行CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，并隨訪觀察。常用影像診斷方法（續(xù)）（三）、CT優(yōu)點(diǎn)：

1.掃描速度快，多平面重組、51常用影像診斷方法（續(xù)）

3.增強(qiáng)CT檢查是目前影像學(xué)方法中被公認(rèn)為急性胰腺炎最基本的、首選的影像學(xué)檢查方法，增強(qiáng)檢查的最佳時(shí)間是發(fā)病后48-72小時(shí)。

4.胰腺的增大、出血、壞死，胰腺周圍的水腫、峰窩組織炎及化膿性改變、腹膜后其它間隙的受累，都可在CT掃描中得到全面、準(zhǔn)確的顯示。常用影像診斷方法（續(xù)）3.增強(qiáng)CT檢查是目52三、胰腺的解剖1.胰腺屬腹膜后位臟器，凸向腹側(cè)的帶狀影，大多呈蝌蚪狀，也可呈亞鈴狀。位于腰1、2椎體前方，脾動(dòng)脈下方，脾靜脈前方。

2.位置與比鄰關(guān)系:胰頭：位于十二指腸圈內(nèi)。

前方胃竇，外側(cè)十二指腸降段，

后方左腎靜脈匯入下腔靜脈平面。鉤突：呈鉤形返折向腸系膜上靜脈后方，下腔靜脈前方。三、胰腺的解剖1.胰腺屬腹膜后位臟器，凸向腹側(cè)的帶狀影，大多53胰腺的解剖（續(xù)）

胰頸：胰頭與胰體的交界部，解剖的標(biāo)志為腸系膜上血管。

胰體：前方隔小網(wǎng)膜囊及胃后壁，后方為縱行下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及橫向的脾靜脈。

胰尾：移行變細(xì)，延伸至脾門(mén)。胰腺的解剖（續(xù)）胰頸：胰頭與胰體的交界部，解剖的標(biāo)54胰腺橫斷解剖3.密度：實(shí)質(zhì)密度均勻，肥胖者可呈羽毛狀，CT值低于脾。

4.大?。赫Ｖ?胰頭3cm；胰體2.5cm；胰尾2cm。胰腺橫斷解剖3.密度：實(shí)質(zhì)密度均勻，肥胖者可呈羽毛狀，CT55急性胰腺炎分型：?jiǎn)渭冃停核[型、間質(zhì)型，胰腺間質(zhì)水腫及胰腺周圍脂肪組織水腫。壞死型：出血壞死型，鑒別點(diǎn)：胰腺組織有無(wú)壞死，兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為胰腺組織壞死出血及胰周脂肪壞死。四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)急性胰腺炎分型：四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)56四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)（一）急性單純（間質(zhì)型）型胰腺炎的CT表現(xiàn)：

1.部分病人，CT可無(wú)明顯異常（沒(méi)有胰腺異常不能除外胰腺炎）。

2.形態(tài)：多數(shù)胰腺有不同程度彌漫增大；

3.密度：多數(shù)有輕度降低，可均勻或不均勻降低（為胰腺間質(zhì)水腫所致）。

4.邊緣：多數(shù)是模糊的，有胰周的滲出、積液。

5.增強(qiáng)掃描：表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度可有輕度降低，沒(méi)有明顯壞死的無(wú)強(qiáng)化區(qū)表現(xiàn)。四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)（一）急性單純（間質(zhì)型）型胰腺炎的57病例1：?jiǎn)渭冃砸认傺滓戎軡B出，增強(qiáng)掃描胰腺?gòu)?qiáng)化均等，未見(jiàn)明顯壞死區(qū)形成。病例1：?jiǎn)渭冃砸认傺滓戎軡B出，增強(qiáng)掃描胰腺?gòu)?qiáng)化均等，未見(jiàn)明顯58病例2：胰周，肝內(nèi)側(cè)緣等見(jiàn)大片飄絮樣低密度影，波及雙腎周脂肪間隙；雙側(cè)腎周筋膜增厚。病例2：胰周，肝內(nèi)側(cè)緣等見(jiàn)大片飄絮樣低密度影，波及雙腎周脂肪59（二）急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)

1.形態(tài)：明顯增大，多為彌漫性，增大的程度與嚴(yán)重程度成正比。

2.密度：壞死區(qū)的胰腺CT密度很低，接近于液體的密度。水腫胰腺較正常胰腺稍低，增強(qiáng)掃描壞死區(qū)不強(qiáng)化，區(qū)分更加清楚，也有利于發(fā)現(xiàn)微小壞死灶。密度：壞死胰腺<水腫胰腺<（正常胰腺）<出血。

3.胰周脂肪間隙模糊、間隙消失，胰腺因炎性滲出而模糊不清。4.鄰近結(jié)構(gòu)累及：腎前及腎周筋膜、網(wǎng)膜囊、結(jié)腸旁溝、十二指腸圈、腸系膜根部、盆腔等。（二）急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)1.形態(tài)：明顯增大，多60出血壞死性胰腺炎，分別指示不同程度的壞死。ABC急性壞死性胰腺炎出血壞死性胰腺炎，分別指示不同程度的壞死。ABC急61（三）、急性胰腺炎合并癥1.急性胰腺炎的廣泛累及。胰腺為腹膜后臟器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙；胰腺炎癥的液體常首先在左前腎旁間隙積液；胰頭部炎癥可侵犯右腎前旁間隙以及腎周間隙；胰腺炎還可經(jīng)后腎旁間隙擴(kuò)展到椎旁、盆腔和大腿股部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊和靜脈韌帶裂隙進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)；經(jīng)脾門(mén)侵入脾；膈腳之間和裂孔進(jìn)入縱隔和胸腔；經(jīng)橫結(jié)腸系膜到達(dá)橫結(jié)腸。（三）、急性胰腺炎合并癥1.急性胰腺炎的廣泛累及。62急性胰腺炎合并癥（續(xù)）第一次僅見(jiàn)胰頭周圍少許炎癥；8天后復(fù)查，胰腺周圍、脾周以及左側(cè)腎臟。左側(cè)結(jié)腸旁溝積液，并且積液沿著左側(cè)腹股溝進(jìn)入陰囊。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）第一次僅見(jiàn)胰頭周圍少許炎癥；863急性胰腺炎合并癥（續(xù)）2.積液、蜂窩織炎、膿腫及出血。

1）積液主要為滲出液，單純的積液很少見(jiàn)，CT表現(xiàn)為密度均勻且接近于水，CT值一般<15Hu。

2）蜂窩織炎：胰酶的炎性分泌物進(jìn)入胰周間隙以及周圍富含脂肪組織的腹膜后間隙，并造成鄰近組織的壞死，形成由炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫滲出液和壞死組織的形成的混合物。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）2.積液、蜂窩織炎、膿腫及出血。

64急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

3）膿腫與蜂窩織炎較難鑒別，主要是炎性滲出密度不均，內(nèi)可見(jiàn)散在少許小氣泡影。

4）出血表現(xiàn)為斑片狀的稍高密度。

5）CT表現(xiàn)主要為胰腺內(nèi)及周圍斑片狀或條索狀模糊影，密度均勻或不均勻，與正常胰腺組織分解欠清。

6）很難鑒別：主要依靠CT值的改變來(lái)衡量，其中CT值：積液(一般<25HU)

<蜂窩織炎及膿腫(一般>25HU)<出血（一般>50HU）。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）3）膿腫與蜂窩織炎較65病例1：急性單純性胰腺炎，胰腺周圍滲出、少許積液及散在蜂窩織炎改變。病例1：急性單純性胰腺炎，胰腺周圍滲出、少許積66病例2：急性胰腺炎伴胰腺壞死，A胰周廣泛蜂窩織炎積液、胰周脂肪腫脹明顯；B小腸系膜根部、橫結(jié)腸系膜、左腎旁前間隙積液。

病例2：急性胰腺炎伴胰腺壞死，A胰周廣泛蜂窩織炎積液67病例3：重癥胰腺炎伴壞死，在壞死基礎(chǔ)上繼發(fā)性胰腺膿腫形成。膿腫區(qū)內(nèi)可見(jiàn)明顯壞死液化灶。病例3：重癥胰腺炎伴壞死，在壞死基礎(chǔ)上繼發(fā)68急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

3.血管合并癥：胰液的滲出侵犯血管所致。1）急性胰腺炎可引起胰腺周動(dòng)脈或靜脈的壓迫或阻塞；也可直接侵蝕胰周的動(dòng)脈或靜脈引起出血或形成假性動(dòng)脈瘤。

2）主要累及脾動(dòng)脈及靜脈、胃十二指腸動(dòng)脈及靜脈、肝固有動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)靜脈等。

3）增強(qiáng)表現(xiàn)動(dòng)脈：血管的瘤樣擴(kuò)張及明顯強(qiáng)化。

靜脈：主要累及脾靜脈、腸系膜等，表現(xiàn)為靜脈期靜脈不顯影或血管內(nèi)血栓形成，造成遠(yuǎn)端的靜脈曲張。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）3.血管合并癥：胰液的滲出侵犯69病例1：脾周假性囊腫形成。在脾門(mén)側(cè)假性囊腫內(nèi)可見(jiàn)一圓形結(jié)節(jié)（白箭），呈現(xiàn)與腹腔內(nèi)大血管類似程度的顯著強(qiáng)化，為假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)。病例1：脾周假性囊腫形成。在脾門(mén)側(cè)70急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

病例2：急性壞死性胰腺炎，胰腺明顯壞死并胃瘺形成，并累及腸系膜上動(dòng)靜脈，致遠(yuǎn)端靜脈增粗。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）病例2：急性壞死性胰腺71急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

病例3：脾靜脈狹窄和栓塞，圖1示CT顯示脾靜脈床為積液浸潤(rùn)，脾靜脈明顯變細(xì)狹窄且末端栓塞，圖2示腸系膜上靜脈的屬支結(jié)腸靜脈擴(kuò)張?jiān)龃?。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）病例3：脾靜脈狹窄和栓塞，圖172急性胰腺炎合并癥（續(xù)）

4.膽系侵犯：胰腺炎侵犯、壓迫炎癥累及膽總管，以上膽管擴(kuò)張、積液及炎癥改變。

5.脾臟受累：相對(duì)少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為脾臟的假性囊腫、出血、梗死、破裂和血管損傷。

6.其他：有麻痹性腸梗阻、腸出血，甚至腸穿孔。

胸腔滲出，少至中量積液，一般左側(cè)明顯。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）4.膽系侵犯：胰腺炎侵犯、壓迫73急性胰腺炎后脾臟周圍病變，分別提示：積液、假性囊腫、脾內(nèi)缺血梗死及脾臟破裂。急性胰腺炎后脾臟周圍病變，分別提示：積液、假性囊74急性胰腺炎合并癥（續(xù)）7.后期假性囊腫：

1）多數(shù)胰腺炎伴隨積液可自行吸收。

2）如吸收不全，并積液周圍纖維包裹形成假性囊腫。

3）約4-6周內(nèi)炎性反應(yīng)，包裹不明確，無(wú)特征性表現(xiàn)。

4）約4-6周后形成包裹，CT呈圓形或類圓形低密度影，其外緣包膜可很厚或厚薄不均，界限欠清，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）7.后期假性囊腫：

1）多數(shù)75病例1：急性胰腺炎合并假性囊腫形成。其內(nèi)密度欠均勻，隱約可見(jiàn)斑片狀稍高密度影，提示合并出血存在。病例1：急性胰腺炎合并假性囊腫形成。其內(nèi)76

病例2：增強(qiáng)掃描胰腺體尾部巨大假性囊腫，囊壁稍增厚并呈分隔狀改變。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）病例2：增強(qiáng)掃描胰腺體尾部巨大假性囊腫，囊壁稍增厚并77（四）胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)文獻(xiàn)，目前急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)價(jià)最常用的為Ranson評(píng)分；APACHEⅡ評(píng)分及BalthazarCT評(píng)分系統(tǒng)。

Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最早提出的胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)，屬于臨床評(píng)分。Ranson評(píng)分系統(tǒng)在重癥胰腺炎的診療過(guò)程中曾發(fā)揮了很大的作用，但由于其評(píng)分是根據(jù)病人入院至48小時(shí)的病情的變化，不能動(dòng)態(tài)觀察并估計(jì)嚴(yán)重度，而且評(píng)分無(wú)病人的以往健康狀況，并且對(duì)比CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其特異性，敏感性均較差。（四）胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)文獻(xiàn)，目前急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)78胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)

Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)或診斷時(shí)發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)年齡>55歲紅細(xì)胞壓積下降

>0.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16×109/LBUN上升>1.79mmol/L血糖>11mmol/L血清鈣<2mmol/L血清LDH>350U/L動(dòng)脈氧分壓<7.98kPa血清GOT>250U/L堿基缺乏>4mmol/L

估計(jì)體液丟失量>6000ml胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)

Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)或診斷時(shí)發(fā)病4879胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)

APACHEⅡ系統(tǒng)根據(jù)11項(xiàng)臨床生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出判斷；是臨床評(píng)價(jià)急性胰腺炎嚴(yán)重度的最常用方法；是臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是較好的預(yù)后預(yù)測(cè)系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義。主要側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化，但不能反映胰腺局部病變的嚴(yán)重程度。胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)APACHEⅡ系統(tǒng)根據(jù)11項(xiàng)臨床生命80胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)

BalthazarCT評(píng)分是根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一個(gè)影像表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。

BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（CTseverityindex，CTSI），是在胰腺炎CT分級(jí)基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進(jìn)行積分，二者積分累加得到，是對(duì)CT分級(jí)的補(bǔ)充。胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)BalthazarCT評(píng)分是根據(jù)急性胰81胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，BalthazarCT分級(jí)與臨床APACHE評(píng)分呈正相關(guān)，對(duì)評(píng)估患者嚴(yán)重程度、死亡率、住院天數(shù)以及預(yù)后有較大的指導(dǎo)意義。第六屆全國(guó)胰腺外科學(xué)會(huì)議制定急性胰腺炎臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，使癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)有機(jī)結(jié)合。第七屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議規(guī)定：APACHE評(píng)分≥8及BalthazarCT分級(jí)≥C級(jí)，表示急性胰腺炎預(yù)后不良，從而有力指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，BalthazarCT82表1BalthazarCT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

主要反映胰周情況A級(jí)

正常胰腺B級(jí)

彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴(kuò)張，腺體內(nèi)小積液灶，不伴有胰周改變。C級(jí)

腺體內(nèi)異常伴有胰周模糊。D級(jí)

單一、界線不明確的積液灶或蜂窩織炎改變。E級(jí)

胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或以上的境界不清的積液或積氣。表1BalthazarCT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

主要反映胰周情況A83BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)CT分級(jí)記分

胰腺壞死百分比

增加記分

嚴(yán)重度指數(shù)*A

0