廣醫(yī)大外科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)02外科常用器械及使用方法

第二章

外科常用器械及使用方法準(zhǔn)備器材：刀、剪、血管鉗、手術(shù)鑷、持針鉗、拉鉤、縫針和縫線等常用手術(shù)器械。手木器械是外科手術(shù)操作的必備物品。正確掌握各種手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能并能熟練運(yùn)用是執(zhí)行外科手術(shù)的基本要求。根據(jù)杠桿作用原理，一般手術(shù)器械可分為兩類，一類是帶軸節(jié)的器械，在尾部用力，軸節(jié)作交點(diǎn)，尖端至軸節(jié)形成重臂，柄環(huán)至軸節(jié)形成力臂，活動(dòng)時(shí)形成夾力。如血管鉗、持針鉗和剪刀等；另一類是用力點(diǎn)在器械中間，支點(diǎn)在尾端，工作點(diǎn)在前端，如刀、鑷等。一、手術(shù)刀(Scalpcl，SurugcalBlade)手術(shù)刀由刀柄和可裝卸的刀片兩部分組成。刀柄一般根據(jù)其長(zhǎng)短及大小來(lái)分型，一把刀柄可以安裝幾種不同型號(hào)的刀片。刀柄一般與刀片分開(kāi)存放和消毒。刀片的種類較多，按其形態(tài)可分為圓刀、彎刀及三角刀等；按其大小可分大刀片、中刀片和小刀片(圖4—1)。裝載刀片時(shí)，用持針器夾持刀片前端背部，使刀片的缺口對(duì)準(zhǔn)刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉動(dòng)即可裝上。使用后，用持針器夾持刀片尾端背部，稍用力提取刀片向前推即可卸下。其它的刀類有截肢刀、骨刀、軸式取皮刀、鼓氏取皮刀等。此外還有各種刀、R刀、激光刀等，它們主要是利用高頻電流，R射線、激光等，通過(guò)特定的裝置來(lái)達(dá)到切割組織同時(shí)止血的目的。手術(shù)刀主要用于切開(kāi)和分離組織。可以根據(jù)不同的手術(shù)要求，選用不用的刀具。正確的執(zhí)刀方式有以下四種(圖4—2)：1.執(zhí)弓式：是最常用的一種執(zhí)刀方式，動(dòng)作范圍廣而靈活，用力涉及整個(gè)上肢，主要在腕部。用于較長(zhǎng)的皮膚切口和腹直肌前鞘的切開(kāi)等。2．執(zhí)筆式：用力輕柔，操作靈活準(zhǔn)確，便于控制刀的動(dòng)度，其動(dòng)作和力量主要的在手指。用于短小切口及精細(xì)手術(shù)，如解剖血管、神經(jīng)及切開(kāi)腹膜等。3．握持式：全手握持刀柄，拇指與示指緊捏刀柄刻痕處。此法控刀比較穩(wěn)定。操作的主要活動(dòng)力點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)。用于切割范圍廣，組織堅(jiān)厚，用力較大的切開(kāi)。如截肢、肌腱切開(kāi)，較長(zhǎng)的皮膚切口等。4．反挑式：是執(zhí)筆式的一種轉(zhuǎn)換形式，刀刃向上挑開(kāi)，以免損傷深部組織。操作時(shí)先刺入，動(dòng)點(diǎn)在手指。用于膿腫切開(kāi)，刺破血管或膽總管等空腔臟器，切斷鉗夾的組織，擴(kuò)大皮膚切口等。刀的傳遞：傳遞手術(shù)刀時(shí)，傳投者應(yīng)握住刀柄與刀片銜接處的背部，將刀柄尾端送至手術(shù)者的手里。不可將刀刃指著術(shù)者傳遞以免造成損傷(圖4—3)。二、手術(shù)剪(Scissors)手術(shù)剪(圖4—4)—一般分為兩大類：組織剪和線剪。組織剪用以分離、解剖、剪開(kāi)組織，銳利而精細(xì)。通常淺部手術(shù)操作用直組織剪，深部手術(shù)操作用彎組織剪。線剪多為直剪，用以剪斷縫線、敷料、引流物等。此外，拆線剪主要用來(lái)拆除縫線。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是一頁(yè)鈍凹，一頁(yè)直而尖。正確的執(zhí)剪姿勢(shì)為拇指和無(wú)名指分別扣入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在無(wú)名指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和導(dǎo)向作用(圖4—5)。三、血管鉗(Hemostat)血管鉗是主要用于止血的器械，故也稱止血鉗。另外，還可用以分離、解剖組織、夾持組織；也可用于牽引縫線，拔出縫針，或代鑷使用。代鑷使用時(shí)不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織，切不可扣緊鉗柄上的輪齒，以免損傷組織。臨床上血管鉗種類很多，結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是前端平滑，依齒槽床的不同可分為彎、直、直角、弧形、有齒、無(wú)齒等，鉗柄處均有扣鎖鉗的齒槽。臨床上常用者有以下幾種(圖4—6)1．蚊式血管鉗(MosquitoClamp)有彎、直兩種，為細(xì)小精巧的血管鉗，用于臟器、面部及整形等手術(shù)的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。2．直血管鉗(StraightClamp)用以?shī)A持淺層組織出血，協(xié)助拔針等用。3．彎血管鉗(KellyClamp)用以?shī)A持深部組織或內(nèi)臟血管出血，有長(zhǎng)短兩種。4．有齒血管鉗(Kocher’sClamp)用以?shī)A持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出血，如腸系膜、大網(wǎng)膜等，也可用于切除組織的夾持牽引。前端鉤齒可防止滑脫，對(duì)組織的損傷較大，不能用作一般的止血。血管鉗的使用基本同手術(shù)剪。關(guān)閉血管鉗時(shí)，兩手動(dòng)作相同，但在開(kāi)放血管鉗時(shí)，兩手操作則不一致。開(kāi)放時(shí)用拇指和食指持住血管鉗一個(gè)環(huán)口，中指和無(wú)名指持住另一環(huán)口，將拇指和無(wú)名指輕輕用力對(duì)頂—個(gè)，即可開(kāi)放。(圖4—7)四、手術(shù)鑷(FOrceps)手術(shù)攝用以?shī)A持或提取組織，便于分離，剪開(kāi)和縫合，也可用來(lái)夾持縫針及敷料等。其種類較多，有長(zhǎng)和短、有齒和無(wú)齒之分(圖4—8)，還有為?？圃O(shè)計(jì)的特殊手術(shù)鑷。1.有齒鑷(Teeth，F(xiàn)orceps)又名組織鑷，其前端有齒，用于提起皮膚、皮下組織、筋膜等堅(jiān)韌組織。夾持牢固，但對(duì)組織有一定的損傷作用。2．無(wú)齒鑷(SmoothForceps)前端平，其尖端無(wú)鉤齒，用于夾持組織，臟器及敷料。淺部操作時(shí)用短鑷，深部操作時(shí)用長(zhǎng)鑷。無(wú)齒鑷對(duì)組織的損傷較輕，用于腸壁，血管，神經(jīng)及粘膜等的夾持。正確的持鑷姿勢(shì)是拇指對(duì)示指與中指，把持二鑷腳的中部。穩(wěn)而適度地夾住組織(圖4一9)。五、持針鉗(NeedleH01der)持針鉗也叫持針器，主要用于夾持縫針縫合組織，有時(shí)也用于器械打結(jié)。其基本結(jié)構(gòu)與血管鉗類似。持針器的前端齒槽床部短，柄長(zhǎng)，鉗葉內(nèi)有交叉齒紋，使夾持縫針?lè)€(wěn)定，縫合時(shí)不易滑脫。使用時(shí)將持針器的尖端夾住縫針的中、后l／3交界處，且將縫線重迭部分也放于針嘴內(nèi)，若夾在齒槽床的中部，則容易將針折斷。常用的執(zhí)持針鉗方法有以下幾種(圖4一10)：1.把抓式：也叫掌握法。即用\t"/kecheng/2013/_blank"手掌握拿持針鉗，鉗環(huán)緊貼大魚際肌上，拇指、中指、無(wú)名指及小指分別壓在鉗柄上，食指壓在持針鉗中部近軸節(jié)處。利用拇指及大魚肌和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)推展、張開(kāi)持針鉗柄環(huán)上的齒扣。2．指扣式：為傳統(tǒng)執(zhí)法，用拇指、無(wú)名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以手指活動(dòng)力量來(lái)控制持針鉗關(guān)閉，并控制其張開(kāi)與合攏時(shí)的動(dòng)作范圍。3．單扣式：也叫掌指法，拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo)，其余三指壓鉗環(huán)固定手掌中，拇指可上下開(kāi)閉活動(dòng)，控制持針鉗的張開(kāi)與合攏。持針鉗的傳遞：傳遞者握住持針鉗中部，將柄端遞給操作者。六、其它常用鉗類(C1amp)器械(圖4一11)1．布巾鉗：前端彎而尖，似\t"/kecheng/2013/_blank"蟹的大爪，能交叉咬合。主要用以固定手術(shù)巾，并夾住皮膚，以防手術(shù)中移動(dòng)或松開(kāi)。2．組織鉗：又叫鼠齒鉗和Allis鉗，其前端稍寬，有一排細(xì)齒似小耙，閉合時(shí)互相嵌合，彈性好。用以?shī)A持紗巾墊與切口邊緣的皮下組織，也用于夾持組織或皮瓣作為牽引。3.海綿鉗：也叫持物鉗。鉗的前部呈環(huán)狀，分為有齒和．無(wú)齒兩種。前者主要用以?shī)A持、傳遞已消毒的器械、縫線、縫針及引流管等，也用于夾持敷料作手術(shù)皮膚的消毒，或用于手術(shù)深處拭血和協(xié)助暴露止血，后者主要用于夾提腸管等臟器組織。4.腸鉗：有直、彎兩種。鉗葉扁平有彈性，咬合面有細(xì)紋，無(wú)齒，輕夾時(shí)兩鉗葉間有一，定的空隙，鉗夾的損傷作用很小，可用以暫時(shí)阻止胃腸壁的血管和內(nèi)容物流動(dòng)。5．直角鉗：用于游離和繞過(guò)重要血管、膽道、輸尿管等組織的后壁，如胃左動(dòng)脈、膽囊管、輸尿管等。6．胃鉗和十二指腸鉗：常\t"/kecheng/2013/_blank"于術(shù)中切斷胃或切斷十二指腸時(shí)使用。7．腎蒂鉗、脾蒂鉗和肺蒂鉗等分別為術(shù)中夾持腎蒂、脾蒂或肺蒂而設(shè)計(jì)。七、縫針(Needle)與手術(shù)用線(Suture)1．縫針：縫針是用于各種組織縫合的器械，它由針尖、針體和針尾三個(gè)基本部分組成。針尖形狀有圓頭，三角頭及鏟頭三種；針體的形狀有近圓形、三角形及鏟形三種。一般針體前半部分為三角形或圓形，后半部分為扁形，以便于持針鉗牢固夾緊。針尾的針眼是供引線所用的孔，有普通孔和彈機(jī)孔之分。目前發(fā)達(dá)國(guó)家多采用針線一體的無(wú)損傷縫針，其針尾嵌有與針體粗細(xì)相似的線，這種針線對(duì)組織所造成的損傷較小，并可防止在縫合時(shí)縫線脫針。臨床上根據(jù)針尖與針尾兩點(diǎn)間有無(wú)弧度將縫針?lè)譃橹贬?、半彎針和彎針；按針尖橫斷面的形狀分為角針和圓針。直針

適合于寬暢或淺‘部操作時(shí)的縫合，如皮膚及胃腸道粘膜層的縫合，有時(shí)也用于肝臟的縫合。彎針

臨床應(yīng)用最廣，適于狹小或深部組織的縫合。幾乎所有組織和器官均可選用不同大小、弧度的彎針作縫合。無(wú)損傷縫針主要用于小血管、神經(jīng)等的吻合。三角針

針尖前面呈三角形(三菱形)，能穿透較堅(jiān)硬的組織，用于縫合皮膚、韌帶、軟骨和瘢痕等組織，但不宜用于顏面皮膚縫合。圓針

針尖及針體的截面均為圓形，用于縫合一般軟組織，如胃腸壁、血管、筋膜、膜腹和神經(jīng)等。2．縫線：用于縫合組織和結(jié)扎血管。手術(shù)所用的線應(yīng)具有下列條件：有一定的張力，易打結(jié)，組織反應(yīng)小，無(wú)毒，不致敏，無(wú)致癌性，易滅菌和保存?？p線可分為吸收線和不吸收線兩大類。（1)可吸收縫線主要為腸線和合成纖維類。①腸線是由\t"/kecheng/2013/_blank"綿羊的小腸粘膜下層制成，因?qū)儆诋惙N蛋白，在人體內(nèi)可引起較明顯的組織反應(yīng)。因此使用過(guò)多、過(guò)粗的腸線時(shí)，創(chuàng)口炎性反應(yīng)較重。腸線有普通和鉻制兩種。普通腸線約經(jīng)一周左右開(kāi)始吸收，多用于結(jié)\t"/kecheng/2013/_blank"扎及縫合皮膚。鉻制腸線約于2-3周后開(kāi)始吸收，用于縫合深部組織。各種組織對(duì)腸線的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下組織最慢。腸線的編號(hào)可反應(yīng)線的粗細(xì)，正號(hào)數(shù)越大的線越粗，“0”數(shù)越多的線越細(xì)。一般多用4／0-2號(hào)腸線，直徑為0.02-0.6mm，相鄰的號(hào)間直徑多相差0.08mm。腸線可用以縫合不適宜有異物長(zhǎng)期存留的組織，以免形成硬結(jié)、結(jié)石，也用于感染的深部創(chuàng)口的縫合。臨床上腸線主要用于內(nèi)臟如胃、腸、膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層的縫合，一般用1-0至4-0的鉻制腸線。較粗的(0～2)號(hào)鉻制腸線常用于縫合深部組織或感染的腹膜。在感染的創(chuàng)口\t"/kecheng/2013/_blank"中使用腸線，可減少由于其它不吸收的縫線所造成的難以愈合的竇道。使用腸線時(shí)應(yīng)注意：a、腸線質(zhì)地較硬，使用前應(yīng)用鹽水浸泡，持變軟后再用，但不可用熱水浸泡或浸泡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免腸線腫脹易折，影響質(zhì)量。b、不能用持針鉗或血管鉗夾腸線，也不可將腸線扭斷，以致扯裂易斷。c、腸線一般較硬、較粗、較滑，結(jié)扎時(shí)需要三重結(jié)。剪線時(shí)留的線頭應(yīng)長(zhǎng)一些，否則線結(jié)易脫。一般多用連續(xù)縫合，以免線結(jié)太多，致術(shù)后異物反應(yīng)較嚴(yán)重。d、胰腺手術(shù)時(shí)，不用腸線結(jié)扎或縫合，因腸線可被胰腺消化吸收，從而引起繼發(fā)出血或吻合口破裂。e、盡量選用細(xì)腸線。f、腸線價(jià)格比絲線價(jià)貴。②合成纖維線．

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的合成纖維線應(yīng)用于臨床。它們均為高分子化臺(tái)物，其優(yōu)點(diǎn)有：組織反應(yīng)輕，抗張力較強(qiáng)，吸收時(shí)間長(zhǎng)，有抗菌作用。這類線因富有彈性，而要求打結(jié)時(shí)以四重或更多重的打結(jié)法作結(jié)。常用的有Dexon(PGA，聚羥基乙酸)，外觀呈綠白相間，多股緊密編織而成的針線一體線；粗細(xì)從6—0到2號(hào)，抗張力強(qiáng)度高，不易拉斷；柔軟平順，易打結(jié)，操作手感好；水解后產(chǎn)生的羥基乙酸有抑菌作用，60～90天完全吸收，3-0線適合于胃腸、泌尿科、眼科及婦產(chǎn)科手術(shù)等；l號(hào)線適合于縫合腹膜，腱鞘等。Vicryl(Polyglactin910)有保護(hù)薇喬和快薇喬兩種。保護(hù)薇喬具有較好的臨床可預(yù)知性和可提供強(qiáng)有力的傷口支持。其特點(diǎn)是可通過(guò)水解能在56—70天內(nèi)完全吸收；盡可能精細(xì)的規(guī)格，很少的材質(zhì)植入，使縫線周圍組織反應(yīng)極小，無(wú)異物殘留；很高的體內(nèi)張力強(qiáng)度可支持傷口28~35天；操作和打結(jié)方便；涂層纖維消除了縫線的粗糙邊緣，對(duì)組織的拖帶和損傷很小。快薇喬能為傷口提供短期支持，是吸收最快的人工合成縫線。其特點(diǎn)是術(shù)后第14天時(shí)張力強(qiáng)度迅速消失，初始強(qiáng)度與絲線和腸線相仿，組織反應(yīng)極小，合二為一的圓體角針對(duì)肌肉和粘膜損傷較小，特別適合于淺表皮膚和粘膜的縫合。此外，還有Maxon(聚甘醇碳酸)、PDS(Polydioxanone、聚二氧雜環(huán)已酮)等縫線也有其各自的優(yōu)點(diǎn)。(2)不吸收縫線有桑蠶絲線、棉線，、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、\t"/kecheng/2013/_blank"亞麻線等數(shù)十種。根據(jù)縫線張力強(qiáng)度及粗細(xì)的不同亦分為不同型號(hào)。正號(hào)數(shù)越大表示縫線越粗，張力強(qiáng)度越大?！?”數(shù)越多的線越細(xì)，最細(xì)顯微外科無(wú)損傷縫線號(hào)為12個(gè)“0”。以3—0.0，4和7號(hào)較常用。1號(hào)線用于縫合皮膚，皮下組織，筋膜；粗絲線用于結(jié)扎大血管，減張縫合，腹膜、韌帶及肌腱的縫合。臨床上最常用的是絲線，其優(yōu)點(diǎn)是組織反應(yīng)小，質(zhì)軟，易打結(jié)而不易滑脫，抗張力較強(qiáng)，能耐高溫滅菌，價(jià)格低，來(lái)源易。缺點(diǎn)是在組織內(nèi)為永久性的異物，傷口感染后易形成竇道。膽道、泌尿道縫合可致結(jié)石形成。棉線的用處和抗張力均不及絲線，但組織反應(yīng)較輕，抗張力保持較久，用法與絲線相同。金屬線有不銹鋼絲和鉭絲，具備滅菌簡(jiǎn)易，刺激較小，抗張力大等優(yōu)點(diǎn)，但．不易打結(jié)。常用于縫合骨、肌腱、筋膜，減張縫合或口腔內(nèi)牙齒固定。尼龍絲組織反應(yīng)少，且可以制成很細(xì)的線，多用于小血管縫合及整形手術(shù)。用于小血管縫合時(shí)，常制成奉損傷縫合線，其缺點(diǎn)是線結(jié)易于松脫，結(jié)扎過(guò)緊時(shí)易在線結(jié)處折斷，因此不適于有張力的深部組織的縫合。隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，目前臨床上已應(yīng)用于多種切口粘合材料來(lái)代替縫針和縫線。其優(yōu)點(diǎn)有：使用方便、快捷，傷口愈合后瘢痕很小。主要有外科拉鏈、醫(yī)用粘合劑、金屬釘直接釘合等。八、常用牽引物(Retractors)牽引鉤習(xí)稱拉鉤，用以牽開(kāi)組織，顯露手術(shù)野，便于探查和操作?？煞譃槭殖掷^和自動(dòng)拉鉤兩類。根據(jù)手術(shù)需要有大、中、小之分，又有深淺、形狀的不同而分別命名。常用的拉鉤有以下幾種(圖4一12)：l．甲狀腺拉鉤也叫直角拉鉤，為平鉤狀術(shù)，可牽開(kāi)皮膚，皮下組織，肌肉和筋膜等：常用于甲狀腺部位牽拉暴露，也常用于其他手2．闌尾拉鉤亦為鉤狀牽開(kāi)器，用于闌尾、疝等手術(shù)，亦可用于腹壁的牽拉。3．腹腔平頭拉鉤也叫方鉤，為較寬大的平滑鉤狀，用于腹腔較大的手術(shù)。4．皮膚拉鉤也叫爪形拉鉤，外形如耙狀，用于淺部手術(shù)的皮膚牽開(kāi)。5．S狀拉鉤也叫彎鉤，是一種“S”狀腹腔深部拉鉤。用于胸腹腔深部手術(shù)，有大、中、小、寬、窄之分。正確掌握S拉鉤的使用方法，對(duì)手術(shù)持久顯露不無(wú)好處。6．自動(dòng)拉鉤為自行固定牽開(kāi)器，腹腔、盆腔、胸腔、腰部、顱腦等部位的手術(shù)均可使用。九、吸引器用于吸引手術(shù)野中的出血、滲出物、膿液、空腔臟器中的內(nèi)容物、沖洗液，使術(shù)野清楚，減少污染機(jī)會(huì)。吸引器由吸引頭，橡皮管，玻璃接頭，吸引瓶及動(dòng)力部分組成。動(dòng)力又分馬達(dá)電力和腳踏吸筒二種。吸引頭結(jié)構(gòu)和外型有多種，金屬或一次性硬塑料雙套管、單管。雙套管的外管有多個(gè)孔眼，內(nèi)管在外套管內(nèi)，尾部以橡皮管接于吸引器上。多孔的外套管可防止內(nèi)管吸引時(shí)被周圍的組織堵塞，保持吸引通暢。十、敷料一般有紗布和布類制品。1．紗布?jí)K：用于消毒皮膚，拭擦術(shù)中滲血，膿液及分泌物，術(shù)后覆蓋縫合切口，進(jìn)入腹腔應(yīng)用溫濕紗布，以垂直角度在積液處輕壓，蘸除積液，不可揩擦、橫擦，否則易損傷組織。2．小紗布分離球：將紗布卷緊成直徑0.5～1cm的圓球，用組織鉗或長(zhǎng)血管鉗夾持作鈍性分離組織用。3．大紗布?jí)|：用于遮蓋皮膚、腹膜，濕鹽水紗布可作腹腔臟器的保護(hù)用，也可用來(lái)擦血，為防止遺留腹腔，常在一角附有帶子，又稱有尾巾。十一、顯微手術(shù)器械顯微外科是20世紀(jì)60年代發(fā)展起來(lái)的新興學(xué)科，它是借助光學(xué)放大工具(手術(shù)放大鏡和顯微鏡)和使用顯微手術(shù)器械，熟練運(yùn)用顯微外科技巧進(jìn)行精細(xì)手術(shù)的一門學(xué)科，常用顯微手術(shù)器械如下(圖4—13)：1．微型組織