脊柱節(jié)段錯(cuò)位 (2)課件

第三講脊柱節(jié)段錯(cuò)位脊柱源性致病的相關(guān)學(xué)說(shuō)有很多，脊柱內(nèi)外的平衡失調(diào)學(xué)說(shuō)、后關(guān)節(jié)半脫位學(xué)說(shuō)、節(jié)段運(yùn)動(dòng)固定學(xué)說(shuō)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙學(xué)說(shuō)等。由于無(wú)法確定脊柱或椎體的位置異常與脊柱功能改變之間的關(guān)系，因此,將與之相關(guān)的臨床表現(xiàn)(現(xiàn)象)都統(tǒng)稱為“半脫位”(subluxation)或“固定”（Fixation），國(guó)內(nèi)則稱之為“椎骨錯(cuò)縫”或“椎骨錯(cuò)位”。第一節(jié)脊椎錯(cuò)位概念

根據(jù)美國(guó)按脊療法的定義后關(guān)節(jié)錯(cuò)位（Subluxationofarticularstuctrures）是指“可引起神經(jīng)系統(tǒng)干擾的解剖學(xué)、生物力學(xué)及生理學(xué)的持續(xù)性異常改變”。而脊柱手法通過(guò)調(diào)整活動(dòng)節(jié)段相鄰椎骨的空間序列，使之恢復(fù)正常的排列和應(yīng)力分布，達(dá)到消除疾病和提高健康水平的目的。Harrison利用數(shù)學(xué)模型對(duì)脊柱的正常軀體姿態(tài)進(jìn)行了定義。以此為依據(jù)，對(duì)靜力性平衡狀態(tài)下的脊椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位進(jìn)行了分類(lèi)，將其分為相對(duì)錯(cuò)位(脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段)、絕對(duì)錯(cuò)位(整體脊柱)及對(duì)線失穩(wěn)。Harrison進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)所介紹的這些絕對(duì)或者是整體位置異常(頭顱相對(duì)胸椎、胸椎相對(duì)骨盆、骨盆相對(duì)雙足)都是人體脊柱的相對(duì)位置異常。

葉衍慶教授認(rèn)為：“暴力加在任何關(guān)節(jié)上，既能使一部分韌帶受傷，亦可使關(guān)節(jié)移位。移位的關(guān)節(jié)可使一部分未斷裂的韌帶受到牽拉而發(fā)生緊張，它們的彈性可能將關(guān)節(jié)面交鎖在一不正常的位置上。于是病人感到疼痛，而關(guān)節(jié)的正常生理運(yùn)動(dòng)，亦要受到限制。在X線攝片上有1～2毫米的移位，常不易看出。但是復(fù)位時(shí)，常有一彈響發(fā)生，隨之病人感到舒適。所以中醫(yī)所謂錯(cuò)位，雖然在X線攝片上常常無(wú)根據(jù)，但是在臨床上卻是事實(shí)?！?/p>

脊柱穩(wěn)定因素

1.外源性穩(wěn)定因素-肌肉系統(tǒng)

頸部肌肉多起于椎板及棘突，且以此為中心向各方向伸展，每塊肌肉可作用于幾個(gè)脊惟節(jié)段，為頸椎提供臨床及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。

2.內(nèi)源性穩(wěn)定因素

①骨性結(jié)構(gòu)又稱結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定因素。包括小關(guān)節(jié)、椎體、椎板及椎弓根。

②椎間盤(pán)又稱流體液壓穩(wěn)定因素。③韌帶又稱彈性穩(wěn)定因素。④關(guān)節(jié)囊及輔助韌帶

⑤關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓和關(guān)節(jié)面的粘著

⑥關(guān)節(jié)滑液

2.外力過(guò)度

因重力、運(yùn)動(dòng)加速度、擊打、跌撲等外部作用力，腹內(nèi)壓、肌肉收縮、不協(xié)調(diào)軀干運(yùn)動(dòng)等內(nèi)部作用力均可使脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)、彎曲、剪切等被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)這種外力引起的節(jié)段位移超過(guò)生理運(yùn)動(dòng)范圍時(shí)，就出現(xiàn)錯(cuò)位。

脊柱節(jié)段錯(cuò)位的分類(lèi)

1．根據(jù)引起錯(cuò)位的病因可分為先天性錯(cuò)位、病理性錯(cuò)位、外傷性錯(cuò)位和姿勢(shì)性錯(cuò)位。

2.根據(jù)錯(cuò)位時(shí)間的長(zhǎng)短錯(cuò)位時(shí)間短于兩周者為急性錯(cuò)位，超過(guò)兩周者為慢性錯(cuò)位。⑴Y軸錯(cuò)位

旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位：圖中椎骨沿脊柱垂直軸向右后方向旋轉(zhuǎn)，后面的棘突向左偏凸，右側(cè)橫突向后凸起。

⑵X軸錯(cuò)位X軸旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位

圖4－19中間椎骨沿脊柱橫軸向前下旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位，臨床上稱為前傾錯(cuò)位。觸診時(shí)錯(cuò)位椎棘突向后凸起，脊柱局限性后凸增大，錯(cuò)位椎上下棘突間隙壓痛，錯(cuò)位椎上棘突間隙狹窄而不易摸清，錯(cuò)位椎下棘突間隙增寬。

圖4－20中間椎骨沿脊柱橫軸向后下旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位，臨床上稱為后傾錯(cuò)位。觸診時(shí)錯(cuò)位椎棘突凹陷，脊柱局限性前凸增大，錯(cuò)位椎上下棘突間隙壓痛，錯(cuò)位椎下棘突間隙狹窄而不易摸清，錯(cuò)位椎上棘突間隙增寬。

X軸平移錯(cuò)位圖4－21中間椎骨沿脊柱橫軸向右側(cè)平移錯(cuò)位，臨床上稱為右側(cè)偏錯(cuò)位。觸診時(shí)錯(cuò)位椎左側(cè)骨質(zhì)空虛，錯(cuò)位椎左側(cè)骨質(zhì)凸起、壓痛，脊柱局限性向右側(cè)凸。

⑶Z軸錯(cuò)位Z軸平移錯(cuò)位圖4－22示中間兩椎骨沿脊柱前后軸向前平移錯(cuò)位，臨床上稱為向前滑脫。觸診時(shí)錯(cuò)位椎棘突后方凹陷，脊柱前凸增大，錯(cuò)位椎上下棘突間隙壓痛。

椎骨繞脊柱前后軸旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位時(shí)，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)節(jié)段的過(guò)度側(cè)屈移位，臨床上稱為側(cè)傾錯(cuò)位。

⑷復(fù)合軸錯(cuò)位因脊柱側(cè)屈運(yùn)動(dòng)與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的耦合關(guān)系，當(dāng)某椎骨繞脊柱前后軸旋轉(zhuǎn)時(shí)（側(cè)屈運(yùn)動(dòng)），必然伴有繞垂直軸的旋轉(zhuǎn)（旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)）。圖4-24描述了右后旋-左側(cè)傾復(fù)合錯(cuò)位神經(jīng)根管扭曲

二．節(jié)段錯(cuò)位的應(yīng)力-應(yīng)變效應(yīng)

1.膠元結(jié)構(gòu)變形、張力增高

2.節(jié)段應(yīng)力分布失衡

3.關(guān)節(jié)內(nèi)壓上升

4.關(guān)節(jié)面摩擦阻力增加

三．節(jié)段錯(cuò)位的軟組織損傷效應(yīng)

1．肌緊張反射

這種病理性的肌緊張反射與牽張反射引起的肌緊張存在以下不同：⑴這種肌緊張不受關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與體位的影響，不會(huì)自發(fā)性緩解，只要引起肌緊張反射的因素存在，持續(xù)肌纖維就存在下去，但機(jī)體可對(duì)肌緊張逐漸適應(yīng)。⑵由于持續(xù)肌緊張，肌內(nèi)壓增高，肌纖維自身血液循環(huán)受阻，代謝產(chǎn)物堆積，局部致痛生物活性物質(zhì)濃度增高，導(dǎo)致肌緊張性疼痛的發(fā)生。⑶肌張力的持續(xù)增高，使肌肉－骨骼附著處在長(zhǎng)時(shí)程低負(fù)荷的張力下逐漸勞損，是引起所謂的“末端病”的生物力學(xué)機(jī)制。四.節(jié)段錯(cuò)位的極化效應(yīng)和壓電效應(yīng)

四.節(jié)段錯(cuò)位的極化效應(yīng)和壓電效應(yīng)

四.節(jié)段錯(cuò)位的極化效應(yīng)和壓電效應(yīng)

骨骼的主要構(gòu)成物質(zhì)是膠原，膠原是一種極性大分子蛋白質(zhì)，在椎骨中呈軸向排列，決定了在椎骨縱軸(長(zhǎng)軸)方向上可測(cè)得的極化成分。研究表明，不同形狀骨骼中的膠原走行的確有其規(guī)律性。骨膠原的走行為骨骼中的其它物質(zhì)確定了方向，骨的哈佛氏系統(tǒng)方向也與骨膠原方向一致。

四.節(jié)段錯(cuò)位的極化效應(yīng)和壓電效應(yīng)

骨骼的主要構(gòu)成物質(zhì)是膠原，膠原是一種極性大分子蛋白質(zhì)，在椎骨中呈軸向排列，決定了在椎骨縱軸(長(zhǎng)軸)方向上可測(cè)得的極化成分。研究表明，不同形狀骨骼中的膠原走行的確有其規(guī)律性。骨膠原的走行為骨骼中的其它物質(zhì)確定了方向，骨的哈佛氏系統(tǒng)方向也與骨膠原方向一致。

研究的結(jié)果顯示，骨骼生物電位:①依賴于骨細(xì)胞的生存;②不受去掉神經(jīng)和動(dòng)脈結(jié)扎的影響;③局部骨損傷可降低其生物電位的振幅;④在骨折部位可出現(xiàn)明顯的負(fù)電荷;⑤在骨的生長(zhǎng)部位有較高的負(fù)電荷;⑥動(dòng)物死亡后其骨生物電位的振幅降低。骨生物學(xué)電位的產(chǎn)生可不需要應(yīng)力的作用。

Fukada和Yasuda于1957首次對(duì)骨變形進(jìn)行了研究，并于1962年提出了由應(yīng)力介導(dǎo)的生物電位是Wolf定律作用的一個(gè)命令信號(hào)，且這些命令信號(hào)對(duì)骨細(xì)胞的活動(dòng)及其大分子物質(zhì)的走向起著控制作用。Becker等于1964年提出了一個(gè)正式的反饋控制系統(tǒng)理論來(lái)闡述骨構(gòu)型的調(diào)控，目前學(xué)術(shù)界已基本承認(rèn)和接受這個(gè)反饋系統(tǒng)的主要理論和特征。經(jīng)過(guò)許多研究人員不斷的修正和補(bǔ)充，現(xiàn)已成為研究骨的生長(zhǎng)、再塑形和修復(fù)的一個(gè)重要理論基礎(chǔ)。

非對(duì)稱性應(yīng)力線與骨髂縱軸形成的角度，從0°至45°時(shí)所引起極化(壓電現(xiàn)象)的可能性增加，在非對(duì)稱性應(yīng)力作用下骨中所測(cè)得的電值與臨床應(yīng)用的促進(jìn)骨愈合的電值都是處于引起神經(jīng)障礙的相同頻率范圍內(nèi)。引起成骨的頻率范圍是在1Hz至72Hz之間。而頻率在0.5Hz至75Hz時(shí)，即可出現(xiàn)神經(jīng)電功能障礙。在EEG頻率下的電磁場(chǎng)中，可出現(xiàn)神經(jīng)電障礙和成骨現(xiàn)象。在相當(dāng)寬的電磁頻率范圍內(nèi)，骨和神經(jīng)的刺激值似乎非常接近。

對(duì)活體神經(jīng)的研究顯示:當(dāng)電磁場(chǎng)干擾神經(jīng)脈沖的傳導(dǎo)時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)的行為異常。幾乎所有可以想到的疾病都對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有異常的干擾作用，已經(jīng)完成的體外研究顯示:在神經(jīng)障礙時(shí)測(cè)得的分子是神經(jīng)膜上鈣離子結(jié)合力變化的結(jié)果。鈣離子這種結(jié)合力的變化可引起去極化或極化現(xiàn)象。這取決于鈣離子粘合的親合力。引起神經(jīng)障礙磁場(chǎng)的頻率是處于EEG水平，即0.1Hz～0.72Hz。脊柱節(jié)段錯(cuò)位的整體效應(yīng)

1．脊柱載荷分配異常⑴Y軸錯(cuò)位所致的載荷分配異常

脊柱節(jié)段錯(cuò)位的整體效應(yīng)

1．脊柱載荷分配異常⑵Z軸錯(cuò)位所致的載荷分配異常脊柱節(jié)段錯(cuò)位的整體效應(yīng)

1．脊柱載荷分配異常⑶X軸移位所致的載荷分配異常單純的X軸錯(cuò)位在臨床少見(jiàn)，但X軸移位甚為常見(jiàn)，

脊柱節(jié)段錯(cuò)位的整體效應(yīng)

1．脊柱曲度和姿勢(shì)改變⑴Y軸錯(cuò)位所致的脊柱曲度和姿勢(shì)改變

脊柱節(jié)段錯(cuò)位的整體效應(yīng)

⑵Z軸錯(cuò)位所致的脊柱曲度和姿勢(shì)改變

L5、S1Y軸錯(cuò)位導(dǎo)致人體重力鉛垂線的前移使脊柱前后部肌群及韌帶結(jié)構(gòu)的被動(dòng)拉伸張力發(fā)生改變，并由本體感受器將這一負(fù)荷變化傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最終通過(guò)人體姿勢(shì)反射造成胸椎和骶的的代償性后凸增大，頸椎代償性前凸增大，使人體重力在矢狀軸上重新獲得平衡。因而，腰椎滑脫癥的患者往往會(huì)合并頸椎滑脫癥。脊柱節(jié)段錯(cuò)位的整體效應(yīng)

⑶X軸移位所致的脊柱曲度和姿勢(shì)改變胸椎X軸位移和身體重心的偏移，由脊柱左右側(cè)肌肉、韌帶內(nèi)人體感受器的感知并通過(guò)人體姿勢(shì)反射，使腰椎和頸椎發(fā)生繼發(fā)性反向側(cè)屈而骨盆發(fā)生繼發(fā)性同向側(cè)傾，最終使身體重力線在冠狀面上重新通過(guò)寰椎、第二胸椎、第十一胸椎、第一骶椎，并均勻地分配到兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及兩側(cè)股骶弓、坐骶弓。

脊柱節(jié)段錯(cuò)位的整體效應(yīng)

二．脊柱運(yùn)動(dòng)學(xué)改變

1.脊柱運(yùn)動(dòng)限制

2.脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)律紊亂

脊柱節(jié)段錯(cuò)位的整體效應(yīng)

三．省能機(jī)制破壞

1.脊柱弧度與省能機(jī)制

為了用最小的能量消耗來(lái)獲得最大的肌肉功能，這就需要達(dá)到最大的杠桿力臂當(dāng)脊柱的與重力線相平行時(shí)，肌肉的耗量最小。

脊柱節(jié)段錯(cuò)位的整體效應(yīng)

三．省能機(jī)制破壞

頸椎和腰椎生理弧度的出現(xiàn)，為伸肌群提供了一個(gè)更有利的起止角，增大了伸肌作用在脊柱上的力矩，可以在相對(duì)較弱的持續(xù)收縮狀態(tài)下達(dá)到靜力平衡，也可在相對(duì)較弱的快速收縮下完成脊柱后伸動(dòng)作。

脊柱節(jié)段錯(cuò)位的整體效應(yīng)

三．省能機(jī)制破壞

頸椎和腰椎生理弧度的出現(xiàn)，為伸肌群提供了一個(gè)更有利的起止角，增大了伸肌作用在脊柱上的力矩，可以在相對(duì)較弱的持續(xù)收縮狀態(tài)下達(dá)到靜力平衡，也可在相對(duì)較弱的快速收縮下完成脊柱后伸動(dòng)作。

節(jié)段錯(cuò)位后，通稱都會(huì)造成頸椎、腰椎生理弧度的平直甚至反凸，使得脊柱伸肌群的靜力常負(fù)荷和動(dòng)力復(fù)合無(wú)謂增加，破壞了這一省能機(jī)制，因而使脊柱更容易疲勞、勞損和退變，造成慢性頸腰痛的反復(fù)纏綿。

2.

持續(xù)肌緊張的額外能量消耗正常情況下，生物通過(guò)本體反射有效地調(diào)整肌肉的收縮狀態(tài)，使肌肉以低限的的運(yùn)動(dòng)單位收縮完成運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用。

3.脊柱側(cè)凸的額外能量消耗即使在靜息條件下，人體也要額外做功，付出額外的能量消耗。如這種情況進(jìn)一步發(fā)展，脊柱出現(xiàn)明顯的側(cè)凸，則側(cè)凸側(cè)的肌肉更加加強(qiáng)收縮，往往處于肌強(qiáng)直狀態(tài)，而凹側(cè)的肌肉往往處于廢用性萎縮狀態(tài)。

4.軀體動(dòng)能的充分利用機(jī)制的破壞

骶髂一寰枕共扼系統(tǒng)

本體感覺(jué)紊亂

1.本體感覺(jué)紊亂和平衡功能障礙

本體感受器中，尤其是頸部的傳入沖動(dòng)與平衡關(guān)系最為密切，因頸部作為深部知覺(jué)的感覺(jué)裝置的肌棱分布密度高于其它與運(yùn)動(dòng)有關(guān)肌肉的肌梭。

頸部的傳入神經(jīng)使中樞對(duì)前庭和視覺(jué)的信號(hào)分析產(chǎn)生錯(cuò)誤，空間定位受影響，產(chǎn)生頭暈或失穩(wěn)的感覺(jué)。Bailey認(rèn)為頸部肌肉圍繞著頸椎分布，在動(dòng)態(tài)和靜態(tài)時(shí)均保持一定的張力維持頸椎穩(wěn)定。

2.本體感覺(jué)紊亂性眩暈

人體姿勢(shì)的維持：(l)前庭器官；(2)視覺(jué)提供身體與環(huán)境的關(guān)系；(3)頸反射。頭相對(duì)于身體的位置反應(yīng)的結(jié)果為頸緊張反射，其產(chǎn)生和前庭反射相反的效應(yīng)。因此，頭部是唯一重要的關(guān)于身體姿勢(shì)的來(lái)源。

臨床上發(fā)現(xiàn)，頸椎錯(cuò)位發(fā)生