認識譫妄課件

認識譫妄ICU1

ICU譫妄的概念I(lǐng)CU譫妄的臨床表現(xiàn)235

ICU譫妄的評估6

ICU譫妄的處理措施4

ICU譫妄的危害、診斷

ICU譫妄原因、分型主要內(nèi)容譫妄（DELIRIUM）一種急性的、波動性的精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識水平的變化。意識和注意障礙認知功能改變感知障礙急性起病病情反復(fù)波動4321(3)思維解體：病人的言語反映了這種雜亂的思維活動。言語從一個主題偏移到另一個主題，表現(xiàn)為散漫、離題、累贅、猶豫、重復(fù)及有持續(xù)言語。言語內(nèi)容的貼切減少及閱讀理解能力障礙是譫妄的特征。速率異常、有構(gòu)音障礙及非失語性命名錯誤，特別是與疾病及應(yīng)激相關(guān)的字詞，如涉及住院天數(shù)、病床號碼等是意識模糊性言語的特征。(4)意識水平變壞：意識或注意的清晰度可發(fā)生紊亂。大多數(shù)病人嗜睡且喚醒程度減弱。另一些病人如震顫譫妄可以過分警覺及容易喚醒。(5)知覺紊亂：最常見的知覺紊亂為單位時間內(nèi)知覺減少，病人未覺察發(fā)生在他周圍的事件。錯覺由異常的感覺辨別能力所致?；糜X特別在年輕的病人及譫妄亞型的病人。視幻覺最常見，如：病人可見到小人國的動物或人在活動。精神病性幻聽、伴有評論病人行為的說話聲也常見到。(6)睡眠-覺醒周期的紊亂：晝夜周期的破壞引起白天過度瞌睡及正常，日夜節(jié)律的顛倒。(8)定向障礙及記憶損害：病人首先對一天中的時間定向不好，然后是時間的其他方面(年、月、日)以及對地點的失定向。常有事件或地點的異常并列現(xiàn)象，將前后兩件事誤認為是同時發(fā)生的。對人物定向障礙，即喪失對人身份的感覺較罕見。(10)行為及情緒異常：通常表現(xiàn)為多變、短暫及受輸入感覺的影響。有些病人表現(xiàn)為滑稽幽默或頑皮行為，不關(guān)心自己的病，洞察力差，判斷受損。常見病因分類：1.代謝障礙

是譫妄的最常見病因。Ru:重視脫水，水及電解質(zhì)紊亂。2.藥物中毒及戒斷

亦是譫妄最常見的病因。3.感染

感染及發(fā)熱常常引起譫妄。4.卒中

譫妄是任何急性卒中的非特異性后果，但腦梗死后意識模糊常在24～48h內(nèi)消失。常見病因分類：5.癲癇

6.圍手術(shù)期病因

圍手術(shù)期病人譫妄的原因為多因素性。圍手術(shù)期因素包括殘余麻醉劑及藥物的效應(yīng)7.其他病因

通常癡呆、Lewy體譫妄的臨床分型興奮型2躁動、對刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想,有攻擊行為。面部無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡，容易被忽視。癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時改變，患者一段時間情感淡漠,短時間又變得不安寧、焦慮或易激惹。

混合型抑郁型ICUICU

譫妄的危害

◆譫妄與ICU患者死亡率增加有關(guān)（A）。

◆譫妄與ICU患者住ICU時間與住院時間延長有關(guān)（A）◆譫妄與ICU患者住ICU后認知功能障礙有關(guān)（B）。

譫妄的危險因素

4項基線危險因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)：(B)

已經(jīng)存在的癡呆

（preexistingdementia）

高血壓

（historyofhypertension）

酗酒病史（alcoholism）

入院時病情高度危重（ahighseverityofillnessatadmission）。譫妄的誘因

環(huán)境因素：夜間的護理操作、病房噪聲、燈光術(shù)后疼痛術(shù)后睡眠紊亂長時間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離ICD-10譫妄診斷標準如下：①這是一種病因非特異的綜合征，特點是同時有意識、注意、知覺、思維、記憶、精神運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期的功能紊亂。②可發(fā)生于任何年齡，但以60歲以上多見。③譫妄狀態(tài)是短暫的，嚴重程度有波動。多數(shù)病人在4周或更短的時間內(nèi)恢復(fù)，但持續(xù)達6個月的波動性譫妄也不少見，特別是在慢性肝病、癌癥或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)上所發(fā)生的譫妄。診斷要點：明確診斷①意識和注意損害：從混濁到昏迷，注意的指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力均降低。②認知功能的全面紊亂：知覺歪曲、錯覺和幻覺——多為幻視；抽象思維和理解能力損害，可伴有短暫的妄想；但典型者往往伴有某種程度的言語不連貫；即刻回憶和近記憶受損，但遠記憶相對完好，時間定向障礙，較嚴重的病人還可出現(xiàn)地點和人物的定向障礙。③精神運動紊亂：活動減少或過多，并且不可預(yù)測地從一個極端轉(zhuǎn)變成另一個極端，反應(yīng)的時間增加，語流加速或減慢，驚跳反應(yīng)增強。診斷要點：明確診斷④睡眠-覺醒周期紊亂：失眠，嚴重者完全不眠或睡眠-覺醒周期顛倒；晝間困倦；夜間癥狀加重；夢魘，其內(nèi)容可作為幻覺持續(xù)至覺醒后。⑤情緒紊亂：如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或驚奇困惑。譫妄分級量表-98修訂版（DRS-R-98SCORESHEE）病人姓名：_________________；日期________/________/________；時間：_________評估者：___________________；嚴重程度得分：量表總分：癥狀嚴重程度項目 項目得分 可選信息1睡眠-覺醒周期紊亂 0 1 2 3 打盹僅有夜間睡眠紊亂日夜顛倒2感知障礙 0 1 2 3 錯覺或幻覺的類型：聽覺視覺嗅覺觸覺錯覺或幻覺的形式：簡單復(fù)雜3妄想 0 1 2 3 妄想的類型：被害妄想其他形式：結(jié)構(gòu)松散系統(tǒng)化4情感易變性 0 1 2 3 類型：憤怒焦慮煩躁不安情緒高漲易激惹5言語 0 1 2 3 因插管、緘默或其他而無法檢查是否6思維過程 0 1 2 3 因插管、緘默或其他而無法檢查是否7精神運動性激越 0 1 2 3 因受到限制而無法檢查是否限制類型：8精神運動性遲滯 0 1 2 3 因受到限制而無法檢查是否限制類型：9定向障礙 0 1 2 3 時間：地點：人物：10注意力 0 1 2 3 11短時記憶 0 1 2 3 測定的編號：提示的類型：12長時記憶 0 1 2 3 提示的類型：13視覺空間能力 0 1 2 3 是否無法運用雙手是否診斷項目 項目得分 可選信息14癥狀發(fā)生時間 0 1 2 3 癥狀是否出現(xiàn)在其他精神疾病基礎(chǔ)上是否15癥狀波動性 0 1 2 癥狀是否只出現(xiàn)在夜間是否16軀體疾病 0 1 2 可導(dǎo)致癥狀的生理、醫(yī)學(xué)或藥物因素譫妄分級量表(Deliriumratingscale,DRS)是目前國外應(yīng)用較為廣泛的臨床評估譫妄的主要工具之一，它具有良好的特異性、敏感性以及可靠性；尤其是1998年的修訂版——即譫妄分級量表-98修訂版(DRS-R-98)彌補了原有量表的部分不足，可以幫助臨床區(qū)分認知功能缺損與運動亞型(如精神運動性激越或遲滯)，更適用于臨床。該量表共分為兩部分：1、3個診斷項目，包括“癥狀發(fā)生時間”、“癥狀波動性”和“軀體病因”，用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥等2、13個嚴重程度項目，用于評估譫妄的嚴重程度，其中涵蓋了言語、思維過程、運動表現(xiàn)以及認知等內(nèi)容（表-1）。目前已證實DRS-R-98)具有良好的效度和信度，其總分為46分，嚴重程度分最高為39分。根據(jù)Trzepacz等研究，DRS-R-98總分的最佳界值為17.75分，其敏感性和特異性分別為92%和95%；而DRS-R-98嚴重程度分的最佳界值為15.25，其敏感性和特異性分別為92%和93%。目前臨床上一般將DRS-R-98量表總分和嚴重程度分界值分別確定為17.75和15.25，即總分≧18或嚴重程度分≧15即診斷為譫妄。DRS-R-98量表不僅對譫妄癥狀做了更精確的定義，而且從言語、思維過程、行為運動及認知等不同角度進行了評估，使得研究者能夠更為詳盡地描述譫妄癥狀的演變過程，以及對藥物治療的反應(yīng)；同時還能有效地與其它精神障礙，特別是癡呆等進行鑒別。目前該量表已被譯為多種語言，為許多國家廣泛應(yīng)用。重癥監(jiān)護譫妄篩查表ICDSC總分≥4分提示存在譫妄ICU譫妄的預(yù)防在2011年美國重癥協(xié)會提出的譫妄預(yù)計實踐包括：①所有危重病人實施譫妄評估，使用ＣＡＭ－ＩＣＵ評估表或ＩＣＤＳＣ評估表（Ａ級證據(jù)），建議每班至少１次②創(chuàng)建戰(zhàn)略，以減少譫妄的危險因素，包括早期功能鍛煉（Ｂ級證據(jù)）

ICU譫妄的治療1.盡快恢復(fù)定向力以及認知功能。2.減少制動、早活動，盡可能避免身體約束3.盡量采取措施避免應(yīng)用對精神起顯著作用的藥物ICU譫妄的治療◆4.使用眼鏡或助聽器改善患者視覺和聽覺障礙?！?/p>

5.避免剝奪患者睡眠◆

6.多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流ICU譫妄的治療措施◆7.減輕疼痛，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，運用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛(+2B)2012美國IPAD指南-藥物治療◆沒有證據(jù)表明氟哌啶醇、非典型抗精神病藥可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間（C)◆

建議治療ICU患者譫妄時應(yīng)用右美托米啶而非苯二氮卓類，除非譫妄與酒精或苯二氮卓類撤除