大腸癌的治療進(jìn)展課件

結(jié)直腸癌診治進(jìn)展

孫鋒昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)結(jié)直腸癌診治進(jìn)展結(jié)直腸癌診治進(jìn)展

孫鋒昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)結(jié)直腸癌診治進(jìn)展大腸癌(colorectal

cancer,CRC）：也稱為結(jié)直腸癌，是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，預(yù)后不良，死亡率較高，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。定義大腸癌(colorectal

cancer,CRC全球2002年大腸癌發(fā)病102.3萬52.9萬280萬51.8%死亡現(xiàn)患死亡/發(fā)病比：發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌WHO2002統(tǒng)計(jì)資料大腸癌發(fā)病狀況及治療現(xiàn)狀全球2002年大腸癌發(fā)病102.3萬52.9萬280萬512011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。）其中，城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。2011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.0（一）臨床表現(xiàn)。早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習(xí)慣改變。2．大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻相關(guān)癥狀。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。（一）臨床表現(xiàn)。（二）疾病史和家族史1．大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史。2.遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6%左右，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家族病史：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。（二）疾病史和家族史傳統(tǒng)診斷方法癥狀和體征大便潛血檢查鋇劑灌腸檢查腸鏡檢查CT、MRI檢查傳統(tǒng)診斷方法癥狀和體征大便潛血檢查鋇劑灌腸檢查腸鏡檢查CT診斷進(jìn)展基因診斷放射免疫顯像光電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)仿真內(nèi)窺鏡

超聲內(nèi)鏡診斷進(jìn)展基因診斷放射免疫顯像光電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描X線氣鋇雙重造影(疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇)結(jié)腸鏡腸鏡+鈦夾X線定位超聲內(nèi)鏡(推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查)組織活檢CT，MRI(術(shù)前分期肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)疑腹膜及肝被膜下病灶)CEA、CA199（建議CA242、CA72-4肝轉(zhuǎn)移AFP卵巢轉(zhuǎn)移CA125）螺旋CT三維重建及虛擬內(nèi)鏡PET-CT(不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于常規(guī)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。)術(shù)前檢查X線氣鋇雙重造影(疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇)術(shù)前檢查3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸癌的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；（3）評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（5）對(duì)鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系。

（6）可判斷腫瘤位置。3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦MRI作為超聲內(nèi)鏡

經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡導(dǎo)入超聲探頭,通過體腔在內(nèi)鏡直視下對(duì)消化管管壁及鄰近臟器進(jìn)行斷層掃描的一種診斷、治療方法。超聲內(nèi)鏡經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡導(dǎo)入超聲探頭,通過體腔

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢

目前,超聲內(nèi)鏡被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前診斷分期的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法,正確率達(dá)90%以上。它不僅在判斷腫瘤侵犯深度上具有優(yōu)勢(shì),而且方法簡(jiǎn)便,重復(fù)性好,并發(fā)癥少,檢查費(fèi)用也明顯降低。目前,超聲內(nèi)鏡被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前診斷分期的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法

另外,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢還對(duì)大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷發(fā)揮重要的作用,在術(shù)后監(jiān)測(cè)方面也是一種很好的檢查方法。另外,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢還對(duì)大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的仿真內(nèi)窺鏡以MRI、CT數(shù)據(jù)資料為資源,采用特殊的計(jì)算機(jī)軟件包對(duì)空腔臟器內(nèi)表面進(jìn)行三維重建,并用導(dǎo)航技術(shù)對(duì)空腔臟器的內(nèi)腔進(jìn)行漫游觀察,同時(shí)配以人工偽彩,模擬光學(xué)纖維內(nèi)窺鏡的效果,能較清楚地顯示腔內(nèi)結(jié)構(gòu),獲得人體腔道內(nèi)三維或動(dòng)態(tài)三維解剖圖像。

仿真內(nèi)窺鏡以MRI、CT數(shù)據(jù)資料為資源,采用特殊的計(jì)算機(jī)軟件

放射免疫顯像

大腸癌特異性單抗與腸癌細(xì)胞表面的抗原可發(fā)生特異性結(jié)合,利用此原理,標(biāo)記在單抗上的放射性核素將隨其集聚到腫瘤部位,通過體外探測(cè)器接收射線能量后可用于腫瘤的定位與定性診斷。放射免疫顯像大腸

近年來，放射免疫顯像對(duì)原發(fā)性大腸癌的診斷率達(dá)90%以上,靈敏度為73%,它不僅可確定腫瘤的位置、性質(zhì)、數(shù)目和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,而且對(duì)術(shù)式選擇、術(shù)前分期和預(yù)后評(píng)估也有一定的價(jià)值。

近年來，放射免疫顯像對(duì)原發(fā)性大腸癌的診斷率達(dá)90%以上,PETPET就是以代謝顯像和定量分析為基礎(chǔ),應(yīng)用組成人體主要元素的短命核素(11C、13N、15O、18F等正電子核素)為示蹤劑,快速獲得多層面斷層影像、三維定量結(jié)果以及三維全身掃描,并且從分子水平動(dòng)態(tài)觀察代謝物或藥物在人體內(nèi)的生理生化變化,用以研究人體生理、生化、化學(xué)遞質(zhì)和受體乃至基因改變的一種新方法。PETPET就是以代謝顯像和定量分析為基礎(chǔ),應(yīng)用組成良、惡性腫瘤的鑒別診斷惡性腫瘤的早期定位診斷腫瘤組織活檢的導(dǎo)向定位腫瘤的分期手術(shù)是否徹底的評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)的診斷腫瘤輔助治療有效與否的監(jiān)測(cè)PET在臨床腫瘤領(lǐng)域的價(jià)值良、惡性腫瘤的鑒別診斷PET在臨床腫瘤領(lǐng)域的價(jià)值6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦使用。6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無基因診斷

新型基因芯片可記錄600余種基因變異,通過將患者的基因與芯片中記錄的基因進(jìn)行對(duì)比,就可以判斷出患者是否罹患癌癥。診斷過程不僅迅速而且非常經(jīng)濟(jì),為高危人群提供了可能的早期診斷和篩選手段?；蛟\斷新型基因芯片可記錄600余種基因變異,通過將博爾誠(chéng)（北京）科技有限公司BioChain(Beijing)Science&TechnologyIncFeb28,2013Septin9基因甲基化結(jié)直腸癌早期診斷早發(fā)現(xiàn)—早期發(fā)現(xiàn)大腸癌

無創(chuàng)傷—無恐懼感無風(fēng)險(xiǎn)高靈敏—與腸鏡符合率95.6%易采樣—僅需抽取靜脈血Septin9基因甲基化結(jié)直腸癌早期診斷早發(fā)現(xiàn)—早期發(fā)現(xiàn)大（七）病理組織學(xué)檢查。

病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)。活檢診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細(xì)胞反應(yīng)等，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)腫瘤組織Ras基因及其它相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。（七）病理組織學(xué)檢查。

病理活檢明確占位性質(zhì)是分期(Stage)

分期(Stage)

T分期Tx

原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)T分期Tx

原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)

區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

區(qū)域淋巴結(jié)（N）M分期M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移M分期M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。2.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(rùn)，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)（可以是部位特異性的）。3.DukesB期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類患者，DukesC期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。注：分期說明只少取足12枚淋巴結(jié)才能準(zhǔn)確判斷病理分期淋巴結(jié)外腫瘤種植（ENTD)：指腫瘤周圍的種植結(jié)節(jié)或衛(wèi)星結(jié)節(jié)。被劃分為N1c，該結(jié)節(jié)不列為淋巴結(jié)計(jì)數(shù)。如：脂肪垂上癌結(jié)節(jié)。該結(jié)節(jié)提示預(yù)后不佳。文獻(xiàn)報(bào)道pN0不伴TD五年生存率可達(dá)91.5%，而伴TD僅為37.0%。分期說明只少取足12枚淋巴結(jié)才能準(zhǔn)確判斷病理分期標(biāo)準(zhǔn)分化程度數(shù)字化分級(jí)a描述性分級(jí)>95%腺管形成高分化1低級(jí)別50%-95%腺管形成中分化2低級(jí)別0-49%腺管形成低分化3高級(jí)別高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性b不等不等低級(jí)別注：a,未分化癌(4級(jí))這一類別指無腺管形成、粘液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌、鱗狀或肉瘤樣分化；b，MSI-H。結(jié)直腸癌組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)2010版WHO）*分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)于腺癌。標(biāo)準(zhǔn)分化程度數(shù)字化分級(jí)a描述性分級(jí)>95%腺管形成高分化1低治療方法手術(shù)治療化療和放療生物學(xué)治療治療方法手術(shù)治療化療和放療生物學(xué)治療手術(shù)治療全直腸系膜切除術(shù)放免導(dǎo)向手術(shù)雙吻合器保肛術(shù)腹腔鏡輔助的大腸癌切除術(shù)結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù)側(cè)方淋巴結(jié)清掃直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療新概念結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展手術(shù)治療全直腸系膜切除術(shù)全直腸系膜切除術(shù)手術(shù)原則:1.直視下銳性分離盆腔臟層和壁層之間的骶前間隙直至提肛肌水平2.保持盆腔臟層筋膜的完整性3.將臟層筋膜與包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管即所謂的直腸系膜全部切除4.腫瘤位置較高時(shí),腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得少于5cm全直腸系膜切除術(shù)手術(shù)原則:1982年，英國(guó)BillHeald提出全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision,TME）20世紀(jì)90年代末，我國(guó)引入TME二十多年來，TME已逐漸被外科醫(yī)師所接受，在歐洲的有些國(guó)家已被認(rèn)為是中低位直腸癌的外科治療的重要標(biāo)準(zhǔn)TME歷史的回顧1982年，英國(guó)BillHeald提出全直腸系膜切除術(shù)TME的理論是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面這一平面為外科完整切除設(shè)定了切除范圍癌的浸潤(rùn)通常局限于此范圍內(nèi)TME理論基礎(chǔ)TME的理論是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面TME理傳統(tǒng)的直腸解剖（無直腸系膜概念）直腸系膜是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)的脂肪及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織由于骨盆的特殊形狀,只在直腸的上1/3形成膜狀結(jié)構(gòu),而中下1/3是從直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸,形成半圈1.5～2.0cm厚的結(jié)締組織,外科臨床稱之為直腸系膜。直腸系膜后方與骶前間隙有明顯的分界,Heald稱其為神圣平面。

TME解剖學(xué)基礎(chǔ)傳統(tǒng)的直腸解剖（無直腸系膜概念）TME解剖學(xué)基礎(chǔ)直腸中下段癌TNM分期T1-3期癌腫未侵出臟層筋膜大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人TME手術(shù)適應(yīng)證直腸中下段癌TME手術(shù)適應(yīng)證直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離保持盆筋膜臟層的完整無破損腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于5cm凡不能到達(dá)上述要求者，均不能稱做直腸系膜全切除術(shù)TME手術(shù)原則直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離TME手術(shù)原則1）降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率2)提高保肛率3)更容易發(fā)現(xiàn)并保護(hù)盆腔神經(jīng)叢4)可以使術(shù)中骶前出血的發(fā)生率大大降低TME手術(shù)療效1）降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率TME手術(shù)療效容易發(fā)生吻合口瘺提高手術(shù)技巧和縮短手術(shù)時(shí)間是解決問題的關(guān)鍵臨時(shí)性預(yù)防性結(jié)腸造口可以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生TME手術(shù)存在的問題容易發(fā)生吻合口瘺TME手術(shù)存在的問題放免導(dǎo)向手術(shù)

它是在放免顯像基礎(chǔ)上利用手持式探測(cè)器于術(shù)中對(duì)腫瘤原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行導(dǎo)向定位的一門技術(shù)。還可將一定劑量的放射性核素導(dǎo)入腫瘤內(nèi)對(duì)腫瘤細(xì)胞起到一定的抑制或殺傷作用,從而降低術(shù)中癌細(xì)胞活力,減少癌種植、轉(zhuǎn)移的可能性放免導(dǎo)向手術(shù)它是在放免顯像基礎(chǔ)上利用手持式探測(cè)器于術(shù)中對(duì)雙吻合器保肛術(shù)雙吻合器的應(yīng)用,使距肛緣4-5cm的直腸癌也常能成功地施行超低位前切除術(shù)。雙吻合器保肛術(shù)雙吻合器的應(yīng)用,使距肛緣4-5cm的直腸癌也常

采用全腹腔鏡或輔助手術(shù)均可滿足臨床大腸癌的診斷、分期,根治性手術(shù),腫瘤姑息切除,空腸造口以及化療泵植置等的需要。腹腔鏡輔助的大腸癌切除術(shù)采用全腹腔鏡或輔助手術(shù)均可滿足臨床大腸癌的診斷、分1.良性病變2.內(nèi)鏡下不能切除的早期癌3.雖經(jīng)內(nèi)窺鏡切除但切緣為陽性者或內(nèi)窺鏡下切除處復(fù)發(fā)者4.局限于腸壁內(nèi)的大腸癌5.部分進(jìn)展期大腸癌6.體型不胖者腹腔鏡下大腸切除手術(shù)的適應(yīng)癥1.良性病變腹腔鏡下大腸切除手術(shù)的適應(yīng)癥結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)即將近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合,該手術(shù)使控便功能迅速改善。該手術(shù)在國(guó)外已被廣泛采用并成為保肛手術(shù)中優(yōu)先選用的術(shù)式。結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)即將近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合20世紀(jì)80年代Ramire等采用結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合,該手術(shù)使控便功能明顯改善。手術(shù)要點(diǎn)：分離降結(jié)腸要徹底并切斷脾結(jié)腸韌帶獲得足夠長(zhǎng)的腸管結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)20世紀(jì)80年代Ramire等采用結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),近盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù)保留完全的盆腔自主神經(jīng)去骶前神經(jīng)叢,保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢去骶前神經(jīng)叢,保留單側(cè)盆神經(jīng)叢完全切除自主神經(jīng)叢應(yīng)根據(jù)病變部位、局部浸潤(rùn)情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇完全或部分保留自主神經(jīng)。

盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù)保留完全的盆腔自主神經(jīng)應(yīng)根據(jù)病變部側(cè)方淋巴結(jié)清掃

側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)究竟在直腸癌外科治療中是否具有價(jià)值是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。側(cè)方淋巴結(jié)清掃側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)究竟在直腸癌外科治療爭(zhēng)論的原因

側(cè)韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大術(shù)后排尿和性功能障礙,生活質(zhì)量差側(cè)韌帶淋巴結(jié)被認(rèn)為是第三站淋巴結(jié),其受累已屬晚期,即使清掃預(yù)后仍然很差無前瞻性隨機(jī)分組的研究,多為單組、回顧性分析爭(zhēng)論的原因側(cè)韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療新概念

及時(shí)合理的外科治療是直腸癌局部復(fù)發(fā)患者獲得長(zhǎng)期生存的惟一希望,但由于手術(shù)病死率、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)增加,故正確把握好手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式十分重要。積極有效的外科綜合治療可顯著延長(zhǎng)復(fù)發(fā)患者的生存時(shí)間,改善癥狀,提高生存質(zhì)量。直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療新概念及時(shí)合理的外科治療是直腸癌結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展肝轉(zhuǎn)移病灶的外科治療

:1.原發(fā)灶可切除、肝轉(zhuǎn)移灶亦可切除(期切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶)2.原發(fā)灶可切除、轉(zhuǎn)移灶無法切除:切除原發(fā)灶、行門靜脈置管化療+肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE+射頻、冷凍等局部治療+全身化療等綜合治療)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展肝轉(zhuǎn)移病灶的外科治療:3.二期手術(shù)切除:不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌,經(jīng)過化療、放療或介入治療等綜合治療后病灶縮小,可行肝轉(zhuǎn)移病灶的期手術(shù)切除。4.肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)切除:對(duì)復(fù)發(fā)病灶為單個(gè)或4個(gè)以下距上次手術(shù)時(shí)間超過6個(gè)月的病例可考慮再手術(shù)治療。3.二期手術(shù)切除:不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌,經(jīng)過化療、放療肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤手術(shù)基本原則盡可能切除全部轉(zhuǎn)移病灶切緣距腫瘤>1cm保留30%以上的正常肝組織肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤手術(shù)基本原則盡可能切除全部轉(zhuǎn)移病灶化療

化療可以抑制腫瘤細(xì)胞的增殖并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的死亡化療作為根治術(shù)的輔助治療有一定的價(jià)值。術(shù)前化療是安全的，盡管可能延遲會(huì)陰部的愈合、引起性功能障礙，但是優(yōu)點(diǎn)是不易導(dǎo)致吻合口裂開，術(shù)后化療的優(yōu)點(diǎn)在于能夠提高手術(shù)效果或延長(zhǎng)病人的生存期。化療化療可以抑制腫瘤細(xì)胞的增殖并促進(jìn)腫瘤常用化療藥物1．氟尿嘧啶及其衍生物:5-Fu＼替加氟\卡培他濱＼S1２．奧沙利鉑(Oxaliplatin)３．伊立替康(Irinotecan)４．靶向治療藥物：西妥昔單抗(Cetuximab;C225）貝伐單抗(Bevacizumab;Avastin)吉非替尼(Gefitinib)泊尼單抗（panitumumab）常用化療藥物1．氟尿嘧啶及其衍生物:XELOX——結(jié)直腸癌患者輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案XELOX（CapOX）---

每3周為一周期q3w奧沙利鉑

130mg/m2d1

希羅達(dá)

1000mg/m2每日兩次

d1–15

XELOX——結(jié)直腸癌患者輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案XELOX（Ca放療術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)1.靶細(xì)胞的血供好，血氧含量高，對(duì)射線的敏感性高，療效佳2.放射可使腫瘤縮小，腫瘤病灶降期,提高腫瘤切除率,保肛成功率也明顯提高3.小腸受到照射的范圍明顯縮小，放射性小腸損害的發(fā)生率也明顯減少4.恢復(fù)腸道連續(xù)后發(fā)生放射性直腸炎、吻合口狹窄和腸功能障礙等并發(fā)癥的幾率也大為減少5.放射后骶前筋膜纖維化增厚，對(duì)骶前血管保護(hù)作用加強(qiáng)，術(shù)中損傷骶前靜脈機(jī)會(huì)更少，尤其對(duì)局部進(jìn)展期病變手術(shù)安全性相對(duì)提高

放療術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)術(shù)后放療

長(zhǎng)期生存率影響不大，但是適當(dāng)?shù)男g(shù)后放療可減少腫瘤局部復(fù)發(fā)。術(shù)后放療長(zhǎng)期生存率影響不大，但是適當(dāng)

化療和放療相結(jié)合

放療和化療聯(lián)合治療與單獨(dú)行放射治療相比較，前者可以大大降低局部復(fù)發(fā)率，并提高生存率術(shù)前放療、化療已經(jīng)被特殊指明用于進(jìn)展期和不適宜手術(shù)的結(jié)直腸癌病人（T3或T4期）對(duì)不能手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移或晚期腫瘤患者可起到緩解癥狀，延長(zhǎng)生命的作用化療和放療相結(jié)合放療和化療聯(lián)合治療與單獨(dú)行放射治療相比較生物學(xué)治療免疫治療基因治療干細(xì)胞治療生物學(xué)治療免疫治療免疫治療

隨著基因轉(zhuǎn)移技術(shù)的發(fā)展，免疫基因治療技術(shù)現(xiàn)已可以將外源性基因，諸如IL-2、TNF、GM-CSF、-Interferon基因，在體內(nèi)直接導(dǎo)人腫瘤細(xì)胞內(nèi)。經(jīng)基因?qū)氲哪[瘤細(xì)胞與未導(dǎo)入基因的腫瘤細(xì)胞功能極為相似，可以分泌細(xì)胞因子，轉(zhuǎn)移到抗原呈遞細(xì)胞（APCs）或淋巴細(xì)胞，以刺激免疫反應(yīng)。免疫治療隨著基因轉(zhuǎn)移技術(shù)的發(fā)展，免疫基因治療技術(shù)現(xiàn)基因治療基因替代基因擴(kuò)增基因表達(dá)或功能阻斷轉(zhuǎn)基因疫苗基因治療基因替代干細(xì)胞治療

干細(xì)胞領(lǐng)域的研究一直存在爭(zhēng)議。包括人類胚胎干細(xì)胞的起源，胚胎干細(xì)胞由一種組織類型轉(zhuǎn)化成另一種組織類型的過度分化與去分化，以及干細(xì)胞治療的臨床應(yīng)用等等。因?yàn)槲改c道是移植物-宿主反應(yīng)的靶點(diǎn)，所以同種異體干細(xì)胞移植可能成為結(jié)直腸癌治療的新途徑。

干細(xì)胞治療干細(xì)胞領(lǐng)域的研究一直存在爭(zhēng)議。包括人術(shù)后隨訪（Postoperativesurveillance）1、病史、查體及血CEA：2年內(nèi)每3-6個(gè)月1次，然后每6個(gè)月1次達(dá)5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其對(duì)于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者；3、術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查全結(jié)腸鏡（但對(duì)于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后3-6個(gè)月應(yīng)復(fù)查腸鏡），對(duì)于進(jìn)展期癌，術(shù)后第2年應(yīng)再次復(fù)查，對(duì)于非進(jìn)展期癌，首次復(fù)查后3年內(nèi)再次復(fù)查，以后每5年1次；對(duì)于行直腸癌低位前切除術(shù)(LAR)者或局部切除者，可每6個(gè)月直腸鏡達(dá)5年；4、不推薦PET-CT作為常規(guī)復(fù)查手段。對(duì)于術(shù)后CEA升高的患者，應(yīng)作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔CT，若陰性，可考慮PET-CT或每3個(gè)月復(fù)查CT，不應(yīng)作盲目剖腹探查。術(shù)后隨訪（Postoperativesurveillanc謝謝謝謝

結(jié)直腸癌診治進(jìn)展

孫鋒昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)結(jié)直腸癌診治進(jìn)展結(jié)直腸癌診治進(jìn)展

孫鋒昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)結(jié)直腸癌診治進(jìn)展大腸癌(colorectal

cancer,CRC）：也稱為結(jié)直腸癌，是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，預(yù)后不良，死亡率較高，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。定義大腸癌(colorectal

cancer,CRC全球2002年大腸癌發(fā)病102.3萬52.9萬280萬51.8%死亡現(xiàn)患死亡/發(fā)病比：發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌WHO2002統(tǒng)計(jì)資料大腸癌發(fā)病狀況及治療現(xiàn)狀全球2002年大腸癌發(fā)病102.3萬52.9萬280萬512011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。）其中，城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。2011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.0（一）臨床表現(xiàn)。早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習(xí)慣改變。2．大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻相關(guān)癥狀。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。（一）臨床表現(xiàn)。（二）疾病史和家族史1．大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史。2.遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6%左右，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家族病史：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。（二）疾病史和家族史傳統(tǒng)診斷方法癥狀和體征大便潛血檢查鋇劑灌腸檢查腸鏡檢查CT、MRI檢查傳統(tǒng)診斷方法癥狀和體征大便潛血檢查鋇劑灌腸檢查腸鏡檢查CT診斷進(jìn)展基因診斷放射免疫顯像光電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)仿真內(nèi)窺鏡

超聲內(nèi)鏡診斷進(jìn)展基因診斷放射免疫顯像光電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描X線氣鋇雙重造影(疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇)結(jié)腸鏡腸鏡+鈦夾X線定位超聲內(nèi)鏡(推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查)組織活檢CT，MRI(術(shù)前分期肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)疑腹膜及肝被膜下病灶)CEA、CA199（建議CA242、CA72-4肝轉(zhuǎn)移AFP卵巢轉(zhuǎn)移CA125）螺旋CT三維重建及虛擬內(nèi)鏡PET-CT(不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于常規(guī)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。)術(shù)前檢查X線氣鋇雙重造影(疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇)術(shù)前檢查3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸癌的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；（3）評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（5）對(duì)鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系。

（6）可判斷腫瘤位置。3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦MRI作為超聲內(nèi)鏡

經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡導(dǎo)入超聲探頭,通過體腔在內(nèi)鏡直視下對(duì)消化管管壁及鄰近臟器進(jìn)行斷層掃描的一種診斷、治療方法。超聲內(nèi)鏡經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡導(dǎo)入超聲探頭,通過體腔

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢

目前,超聲內(nèi)鏡被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前診斷分期的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法,正確率達(dá)90%以上。它不僅在判斷腫瘤侵犯深度上具有優(yōu)勢(shì),而且方法簡(jiǎn)便,重復(fù)性好,并發(fā)癥少,檢查費(fèi)用也明顯降低。目前,超聲內(nèi)鏡被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前診斷分期的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法

另外,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢還對(duì)大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷發(fā)揮重要的作用,在術(shù)后監(jiān)測(cè)方面也是一種很好的檢查方法。另外,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢還對(duì)大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的仿真內(nèi)窺鏡以MRI、CT數(shù)據(jù)資料為資源,采用特殊的計(jì)算機(jī)軟件包對(duì)空腔臟器內(nèi)表面進(jìn)行三維重建,并用導(dǎo)航技術(shù)對(duì)空腔臟器的內(nèi)腔進(jìn)行漫游觀察,同時(shí)配以人工偽彩,模擬光學(xué)纖維內(nèi)窺鏡的效果,能較清楚地顯示腔內(nèi)結(jié)構(gòu),獲得人體腔道內(nèi)三維或動(dòng)態(tài)三維解剖圖像。

仿真內(nèi)窺鏡以MRI、CT數(shù)據(jù)資料為資源,采用特殊的計(jì)算機(jī)軟件

放射免疫顯像

大腸癌特異性單抗與腸癌細(xì)胞表面的抗原可發(fā)生特異性結(jié)合,利用此原理,標(biāo)記在單抗上的放射性核素將隨其集聚到腫瘤部位,通過體外探測(cè)器接收射線能量后可用于腫瘤的定位與定性診斷。放射免疫顯像大腸

近年來，放射免疫顯像對(duì)原發(fā)性大腸癌的診斷率達(dá)90%以上,靈敏度為73%,它不僅可確定腫瘤的位置、性質(zhì)、數(shù)目和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,而且對(duì)術(shù)式選擇、術(shù)前分期和預(yù)后評(píng)估也有一定的價(jià)值。

近年來，放射免疫顯像對(duì)原發(fā)性大腸癌的診斷率達(dá)90%以上,PETPET就是以代謝顯像和定量分析為基礎(chǔ),應(yīng)用組成人體主要元素的短命核素(11C、13N、15O、18F等正電子核素)為示蹤劑,快速獲得多層面斷層影像、三維定量結(jié)果以及三維全身掃描,并且從分子水平動(dòng)態(tài)觀察代謝物或藥物在人體內(nèi)的生理生化變化,用以研究人體生理、生化、化學(xué)遞質(zhì)和受體乃至基因改變的一種新方法。PETPET就是以代謝顯像和定量分析為基礎(chǔ),應(yīng)用組成良、惡性腫瘤的鑒別診斷惡性腫瘤的早期定位診斷腫瘤組織活檢的導(dǎo)向定位腫瘤的分期手術(shù)是否徹底的評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)的診斷腫瘤輔助治療有效與否的監(jiān)測(cè)PET在臨床腫瘤領(lǐng)域的價(jià)值良、惡性腫瘤的鑒別診斷PET在臨床腫瘤領(lǐng)域的價(jià)值6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦使用。6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無基因診斷

新型基因芯片可記錄600余種基因變異,通過將患者的基因與芯片中記錄的基因進(jìn)行對(duì)比,就可以判斷出患者是否罹患癌癥。診斷過程不僅迅速而且非常經(jīng)濟(jì),為高危人群提供了可能的早期診斷和篩選手段?；蛟\斷新型基因芯片可記錄600余種基因變異,通過將博爾誠(chéng)（北京）科技有限公司BioChain(Beijing)Science&TechnologyIncFeb28,2013Septin9基因甲基化結(jié)直腸癌早期診斷早發(fā)現(xiàn)—早期發(fā)現(xiàn)大腸癌

無創(chuàng)傷—無恐懼感無風(fēng)險(xiǎn)高靈敏—與腸鏡符合率95.6%易采樣—僅需抽取靜脈血Septin9基因甲基化結(jié)直腸癌早期診斷早發(fā)現(xiàn)—早期發(fā)現(xiàn)大（七）病理組織學(xué)檢查。

病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細(xì)胞反應(yīng)等，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)腫瘤組織Ras基因及其它相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。（七）病理組織學(xué)檢查。

病理活檢明確占位性質(zhì)是分期(Stage)

分期(Stage)

T分期Tx

原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)T分期Tx

原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)

區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

區(qū)域淋巴結(jié)（N）M分期M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移M分期M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。2.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(rùn)，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)（可以是部位特異性的）。3.DukesB期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類患者，DukesC期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。注：分期說明只少取足12枚淋巴結(jié)才能準(zhǔn)確判斷病理分期淋巴結(jié)外腫瘤種植（ENTD)：指腫瘤周圍的種植結(jié)節(jié)或衛(wèi)星結(jié)節(jié)。被劃分為N1c，該結(jié)節(jié)不列為淋巴結(jié)計(jì)數(shù)。如：脂肪垂上癌結(jié)節(jié)。該結(jié)節(jié)提示預(yù)后不佳。文獻(xiàn)報(bào)道pN0不伴TD五年生存率可達(dá)91.5%，而伴TD僅為37.0%。分期說明只少取足12枚淋巴結(jié)才能準(zhǔn)確判斷病理分期標(biāo)準(zhǔn)分化程度數(shù)字化分級(jí)a描述性分級(jí)>95%腺管形成高分化1低級(jí)別50%-95%腺管形成中分化2低級(jí)別0-49%腺管形成低分化3高級(jí)別高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性b不等不等低級(jí)別注：a,未分化癌(4級(jí))這一類別指無腺管形成、粘液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌、鱗狀或肉瘤樣分化；b，MSI-H。結(jié)直腸癌組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)2010版WHO）*分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)于腺癌。標(biāo)準(zhǔn)分化程度數(shù)字化分級(jí)a描述性分級(jí)>95%腺管形成高分化1低治療方法手術(shù)治療化療和放療生物學(xué)治療治療方法手術(shù)治療化療和放療生物學(xué)治療手術(shù)治療全直腸系膜切除術(shù)放免導(dǎo)向手術(shù)雙吻合器保肛術(shù)腹腔鏡輔助的大腸癌切除術(shù)結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù)側(cè)方淋巴結(jié)清掃直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療新概念結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展手術(shù)治療全直腸系膜切除術(shù)全直腸系膜切除術(shù)手術(shù)原則:1.直視下銳性分離盆腔臟層和壁層之間的骶前間隙直至提肛肌水平2.保持盆腔臟層筋膜的完整性3.將臟層筋膜與包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管即所謂的直腸系膜全部切除4.腫瘤位置較高時(shí),腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得少于5cm全直腸系膜切除術(shù)手術(shù)原則:1982年，英國(guó)BillHeald提出全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision,TME）20世紀(jì)90年代末，我國(guó)引入TME二十多年來，TME已逐漸被外科醫(yī)師所接受，在歐洲的有些國(guó)家已被認(rèn)為是中低位直腸癌的外科治療的重要標(biāo)準(zhǔn)TME歷史的回顧1982年，英國(guó)BillHeald提出全直腸系膜切除術(shù)TME的理論是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面這一平面為外科完整切除設(shè)定了切除范圍癌的浸潤(rùn)通常局限于此范圍內(nèi)TME理論基礎(chǔ)TME的理論是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面TME理傳統(tǒng)的直腸解剖（無直腸系膜概念）直腸系膜是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)的脂肪及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織由于骨盆的特殊形狀,只在直腸的上1/3形成膜狀結(jié)構(gòu),而中下1/3是從直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸,形成半圈1.5～2.0cm厚的結(jié)締組織,外科臨床稱之為直腸系膜。直腸系膜后方與骶前間隙有明顯的分界,Heald稱其為神圣平面。

TME解剖學(xué)基礎(chǔ)傳統(tǒng)的直腸解剖（無直腸系膜概念）TME解剖學(xué)基礎(chǔ)直腸中下段癌TNM分期T1-3期癌腫未侵出臟層筋膜大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人TME手術(shù)適應(yīng)證直腸中下段癌TME手術(shù)適應(yīng)證直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離保持盆筋膜臟層的完整無破損腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于5cm凡不能到達(dá)上述要求者，均不能稱做直腸系膜全切除術(shù)TME手術(shù)原則直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離TME手術(shù)原則1）降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率2)提高保肛率3)更容易發(fā)現(xiàn)并保護(hù)盆腔神經(jīng)叢4)可以使術(shù)中骶前出血的發(fā)生率大大降低TME手術(shù)療效1）降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率TME手術(shù)療效容易發(fā)生吻合口瘺提高手術(shù)技巧和縮短手術(shù)時(shí)間是解決問題的關(guān)鍵臨時(shí)性預(yù)防性結(jié)腸造口可以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生TME手術(shù)存在的問題容易發(fā)生吻合口瘺TME手術(shù)存在的問題放免導(dǎo)向手術(shù)

它是在放免顯像基礎(chǔ)上利用手持式探測(cè)器于術(shù)中對(duì)腫瘤原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行導(dǎo)向定位的一門技術(shù)。還可將一定劑量的放射性核素導(dǎo)入腫瘤內(nèi)對(duì)腫瘤細(xì)胞起到一定的抑制或殺傷作用,從而降低術(shù)中癌細(xì)胞活力,減少癌種植、轉(zhuǎn)移的可能性放免導(dǎo)向手術(shù)它是在放免顯像基礎(chǔ)上利用手持式探測(cè)器于術(shù)中對(duì)雙吻合器保肛術(shù)雙吻合器的應(yīng)用,使距肛緣4-5cm的直腸癌也常能成功地施行超低位前切除術(shù)。雙吻合器保肛術(shù)雙吻合器的應(yīng)用,使距肛緣4-5cm的直腸癌也常

采用全腹腔鏡或輔助手術(shù)均可滿足臨床大腸癌的診斷、分期,根治性手術(shù),腫瘤姑息切除,空腸造口以及化療泵植置等的需要。腹腔鏡輔助的大腸癌切除術(shù)采用全腹腔鏡或輔助手術(shù)均可滿足臨床大腸癌的診斷、分1.良性病變2.內(nèi)鏡下不能切除的早期癌3.雖經(jīng)內(nèi)窺鏡切除但切緣為陽性者或內(nèi)窺鏡下切除處復(fù)發(fā)者4.局限于腸壁內(nèi)的大腸癌5.部分進(jìn)展期大腸癌6.體型不胖者腹腔鏡下大腸切除手術(shù)的適應(yīng)癥1.良性病變腹腔鏡下大腸切除手術(shù)的適應(yīng)癥結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)即將近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合,該手術(shù)使控便功能迅速改善。該手術(shù)在國(guó)外已被廣泛采用并成為保肛手術(shù)中優(yōu)先選用的術(shù)式。結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)即將近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合20世紀(jì)80年代Ramire等采用結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合,該手術(shù)使控便功能明顯改善。手術(shù)要點(diǎn)：分離降結(jié)腸要徹底并切斷脾結(jié)腸韌帶獲得足夠長(zhǎng)的腸管結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)20世紀(jì)80年代Ramire等采用結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),近盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù)保留完全的盆腔自主神經(jīng)去骶前神經(jīng)叢,保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢去骶前神經(jīng)叢,保留單側(cè)盆神經(jīng)叢完全切除自主神經(jīng)叢應(yīng)根據(jù)病變部位、局部浸潤(rùn)情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇完全或部分保留自主神經(jīng)。

盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù)保留完全的盆腔自主神經(jīng)應(yīng)根據(jù)病變部側(cè)方淋巴結(jié)清掃

側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)究竟在直腸癌外科治療中是否具有價(jià)值是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。側(cè)方淋巴結(jié)清掃側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)究竟在直腸癌外科治療爭(zhēng)論的原因

側(cè)韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大術(shù)后排尿和性功能障礙,生活質(zhì)量差側(cè)韌帶淋巴結(jié)被認(rèn)為是第三站淋巴結(jié),其受累已屬晚期,即使清掃預(yù)后仍然很差無前瞻性隨機(jī)分組的研究,多為單組、回顧性分析爭(zhēng)論的原因側(cè)韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療新概念

及時(shí)合理的外科治療是直腸癌局部復(fù)發(fā)患者獲得長(zhǎng)期生存的惟一希望,但由于手術(shù)病死率、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)增加,故正確把握好手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式十分重要。積極有效的外科綜合治療可顯著延長(zhǎng)復(fù)發(fā)患者的生存時(shí)間,改善癥狀,提高生存質(zhì)量。直腸癌局部復(fù)發(fā)的外科治療新概念及時(shí)合理的外科治療是直腸癌結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展肝轉(zhuǎn)移病灶的外科治療

:1.原發(fā)灶可切除、肝轉(zhuǎn)移灶亦可切除(期切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶)2.原發(fā)灶可切除、轉(zhuǎn)移灶無法切除:切除原發(fā)灶、行門靜脈置管化療+肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE+射頻、冷凍等局部治療+全身化療等綜合治療)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展肝轉(zhuǎn)移病灶的外科治療:3.二期手術(shù)切除:不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌,經(jīng)過化療、放療或介入治療等綜合治療后病灶縮小,可行肝轉(zhuǎn)移病灶的期手術(shù)切除。4.肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)切除:對(duì)復(fù)發(fā)病灶為單個(gè)或4個(gè)以下距上次手術(shù)時(shí)間超過6個(gè)月的病例可考慮再手術(shù)治療。3.二期手術(shù)切除:不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌,經(jīng)過化療、放療肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤手術(shù)基本原則盡可能切除全部