手術(shù)預(yù)防性抗生素之使用原則和建議課件

手術(shù)預(yù)防性抗生素之使用原則和建議內(nèi)科部感染科杜瑞煌大夫手術(shù)預(yù)防性抗生素之使用原則和建議內(nèi)科部感染科1外科手術(shù)各式各樣的外科手術(shù)無(wú)菌技術(shù)傷口仍可培養(yǎng)出細(xì)菌防禦系統(tǒng)的缺口–傷口殖生(colonization)-微生物生存於其它生物表面，但沒(méi)有引發(fā)免疫反應(yīng)傷口感染-傷口因微生物增生，引起發(fā)炎反應(yīng)，造成臨床癥狀外科手術(shù)各式各樣的外科手術(shù)2外科手術(shù)的併發(fā)癥傷口感染-常見(jiàn)肺炎泌尿道感染菌血癥靜脈炎靜脈栓塞外科手術(shù)的併發(fā)癥傷口感染-常見(jiàn)3手術(shù)後傷口的感染外科手術(shù)病人常見(jiàn)的院內(nèi)感染腹部以外的手術(shù)傷口感染-2-5%腹部手術(shù)傷口感染-20%手術(shù)後傷口的感染外科手術(shù)病人常見(jiàn)的院內(nèi)感染4手術(shù)後傷口的感染較高的死亡率較長(zhǎng)的住院期間增加再住院率較多的醫(yī)療費(fèi)用較多的出院後照顧增長(zhǎng)加護(hù)病房住院的天數(shù)手術(shù)後傷口的感染較高的死亡率5手術(shù)(傷口)的分類(lèi)清淨(jìng)手術(shù)(傷口)-沒(méi)有發(fā)炎的非外傷傷口、手術(shù)沒(méi)有發(fā)生洩漏、手術(shù)傷口沒(méi)有進(jìn)入胃腸道、泌尿道或膽道清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)(傷口)-因手術(shù)發(fā)生胃腸道、泌尿道或膽道之輕微洩漏的非外傷傷口污染手術(shù)(傷口)-外傷傷口、手術(shù)傷口接觸大量胃腸道內(nèi)含物、手術(shù)傷口進(jìn)入到受感染的泌尿道或膽道骯髒手術(shù)(傷口)手術(shù)(傷口)的分類(lèi)清淨(jìng)手術(shù)(傷口)-沒(méi)有發(fā)炎的非外傷傷口6外科傷口預(yù)防-預(yù)先作適當(dāng)處置，以避免或減少以後發(fā)生感染治療-發(fā)生感染後，再作適當(dāng)處置預(yù)防重於治療外科傷口預(yù)防-預(yù)先作適當(dāng)處置，以避免或減少以後發(fā)生感染7決定手術(shù)後感染的因素手術(shù)病原微生物病人預(yù)防措施決定手術(shù)後感染的因素手術(shù)8病人因素年齡太大或太小糖尿病抽煙併有其他感染肥胖營(yíng)養(yǎng)不良血清白蛋白過(guò)低使用類(lèi)固醇手術(shù)前住院過(guò)久手術(shù)部位曾接受放射治療金黃色葡萄球菌殖生(colonization)病人因素年齡太大或太小血清白蛋白過(guò)低9手術(shù)因素開(kāi)刀前晚剃毛不適當(dāng)?shù)男g(shù)前皮膚消毒不適當(dāng)?shù)氖褂眯g(shù)前預(yù)防性抗生素手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，沒(méi)有適時(shí)再追加抗生素沒(méi)有遵守?zé)o菌技術(shù)體溫過(guò)低血氧過(guò)低手術(shù)技術(shù)太差手術(shù)因素開(kāi)刀前晚剃毛10常見(jiàn)的病原微生物表皮–葡萄球菌胃十二指腸-革蘭氏陽(yáng)性球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌大腸直腸-腸道革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌泌尿道-腸道革蘭氏陰性桿菌陰道-腸道革蘭氏陰性桿菌、乙群鏈球菌、厭氧菌常見(jiàn)的病原微生物表皮–葡萄球菌11預(yù)防措施增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力預(yù)防細(xì)菌殖入在傷口部位預(yù)防措施增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力12增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力(1)開(kāi)刀前避免營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖停止抽煙手術(shù)前後要好好控制過(guò)高的血糖避免使用抑制病人免疫力的治療增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力(1)開(kāi)刀前13增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力(2)開(kāi)刀中或開(kāi)刀後減少死腔、壞死組織、血腫塊考慮使用輔助氧氣治療維持手術(shù)前後體溫正常維持適當(dāng)?shù)乃莺宛B(yǎng)份增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力(2)開(kāi)刀中或開(kāi)刀後14預(yù)防細(xì)菌殖入在傷口部位(1)

開(kāi)刀前開(kāi)刀前避免使用抗生素開(kāi)刀前住院期間儘量縮短清除鼻孔內(nèi)殖生之金黃色葡萄球菌治療遠(yuǎn)處感染預(yù)期開(kāi)刀部位避免在開(kāi)刀前晚剃毛病人開(kāi)刀前常規(guī)地使用含chlorhexidine肥皂洗澡使用預(yù)防性抗生素預(yù)防細(xì)菌殖入在傷口部位(1)

開(kāi)刀前15預(yù)防細(xì)菌殖入在傷口部位(2)開(kāi)刀中或開(kāi)刀後使用優(yōu)碘徹底消毒皮膚嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)維持手術(shù)房?jī)?nèi)高流量的濾過(guò)空氣手術(shù)房?jī)?nèi)減少人員的進(jìn)出使用含有抗生素的溶液沖洗傷口減少使用引流管。若要使用，則引流管出口要經(jīng)另外一個(gè)切口術(shù)後減少使用導(dǎo)尿管或或血管內(nèi)導(dǎo)管預(yù)防細(xì)菌殖入在傷口部位(2)開(kāi)刀中或開(kāi)刀後16使用預(yù)防性抗生素和傷口感染率的關(guān)係

感染率(%)使用預(yù)防性抗生素?zé)o有傷口分類(lèi)清淨(jìng)傷口5.10.8清淨(jìng)而易污染傷口10.11.3污染傷口21.910.2使用預(yù)防性抗生素和傷口感染率的關(guān)係感染率(%)使用預(yù)防性抗17手術(shù)使用預(yù)防性抗生素之目標(biāo)可以減少術(shù)後的感染可以減少術(shù)後的死亡率和不健全狀況對(duì)病人或醫(yī)院的微生物菌落不要有嚴(yán)重的不良影響好處要超過(guò)預(yù)防的成本和危險(xiǎn)手術(shù)使用預(yù)防性抗生素之目標(biāo)可以減少術(shù)後的感染18外科手術(shù)預(yù)防性抗生素不當(dāng)使用的情形(1)對(duì)於抗生素之「預(yù)防性」使用及「治療性」使用未區(qū)分清楚-大腸手術(shù)為例若為選擇性手術(shù)，有適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，沒(méi)有技術(shù)上的缺失，只有輕微的腸道內(nèi)含物溢漏-清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)–只須預(yù)防有嚴(yán)重的腸道內(nèi)含物溢漏-污染的手術(shù)–須要治療外科手術(shù)預(yù)防性抗生素不當(dāng)使用的情形(1)對(duì)於抗生素之「預(yù)防19外科手術(shù)預(yù)防性抗生素不當(dāng)使用的情形(2)手術(shù)使用「預(yù)防性」抗生素給藥時(shí)間點(diǎn)的不當(dāng)手術(shù)使用「預(yù)防性」抗生素種類(lèi)的不當(dāng)，部分醫(yī)師喜歡使用後線藥物作為預(yù)防性抗生素手術(shù)後使用抗生素的天數(shù)太長(zhǎng)。外科手術(shù)預(yù)防性抗生素不當(dāng)使用的情形(2)手術(shù)使用「預(yù)防性」20不當(dāng)?shù)氖中g(shù)預(yù)防性抗生素使用的後果細(xì)菌對(duì)抗生素的抗藥性醫(yī)療成本的增加藥物的不良反應(yīng)讓醫(yī)師有錯(cuò)誤的安全感。不當(dāng)?shù)氖中g(shù)預(yù)防性抗生素使用的後果細(xì)菌對(duì)抗生素的抗藥性21手術(shù)預(yù)防性使用抗生素之原則時(shí)機(jī)(timing)期間(duration)適當(dāng)之手術(shù)藥物之選擇手術(shù)預(yù)防性使用抗生素之原則時(shí)機(jī)(timing)22時(shí)機(jī)(timing)有效期–短暫-一般認(rèn)為在開(kāi)刀前2小時(shí)到劃刀後3小時(shí)預(yù)防性抗生素給予的時(shí)間應(yīng)該越接近皮膚切開(kāi)的時(shí)間越好因?yàn)槭拐麄€(gè)手術(shù)進(jìn)行當(dāng)中，組織的抗生素濃度可以有效的殺菌以cefazolin為例，建議在劃刀前30分鐘前或術(shù)前引導(dǎo)麻醉時(shí)給藥剖腹手術(shù)–挾住臍帶後，立刻給藥時(shí)機(jī)(timing)有效期–短暫-一般認(rèn)為在開(kāi)刀前2小23期間(duration)仍然有爭(zhēng)議術(shù)前使用單劑抗生素對(duì)預(yù)防大部分的手術(shù)後傷口感染是足夠若手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，則可以考慮在1-2個(gè)半衰期間追加抗生素。一般認(rèn)為，手術(shù)後施打的抗生素，對(duì)預(yù)防傷口的感染可能並沒(méi)有帶來(lái)更大的好處。期間(duration)仍然有爭(zhēng)議24為什麼要追加抗生素在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，細(xì)菌都有可能進(jìn)入傷口發(fā)生感染最危險(xiǎn)的時(shí)候是在手術(shù)尾聲縫合傷口時(shí)若手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，若不追加抗生素，則藥物濃度可能不足以預(yù)防感染為什麼要追加抗生素在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，細(xì)菌都有可能進(jìn)入傷口25適當(dāng)之手術(shù)清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)（Clean-ContaminatedWounds）-有較高的感染危險(xiǎn)性某些指定的清淨(jìng)手術(shù)傷口（CleanWounds）手術(shù)人工製成品術(shù)後感染會(huì)造成嚴(yán)重後果原則上大部份的清淨(jìng)手術(shù)傷口是不必使用預(yù)防性抗生素適當(dāng)之手術(shù)清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)（Clean-Contamin26有較高的感染危險(xiǎn)性大腸直腸手術(shù)盲腸切除術(shù)食道手術(shù)胃十二指腸手術(shù)(高危險(xiǎn))-病態(tài)性肥胖，經(jīng)皮胃造口等，小腸膽道(高危險(xiǎn))-急性膽囊炎，阻塞性黃疸，總膽道結(jié)石，年齡超過(guò)70歲等婦產(chǎn)科–子宮切除術(shù)，剖腹生產(chǎn)(羊膜早期破裂，生產(chǎn)過(guò)程太長(zhǎng)，非選擇性手術(shù))頭頸手術(shù)-經(jīng)口咽部有較高的感染危險(xiǎn)性大腸直腸手術(shù)27某些指定的清淨(jìng)手術(shù)傷口（CleanWounds）手術(shù)切開(kāi)胸骨的心臟手術(shù)肺臟手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)腹部主動(dòng)脈手術(shù)眼科手術(shù)-白內(nèi)瞕手術(shù)人工製成品-人工血管，人工關(guān)節(jié)等某些指定的清淨(jìng)手術(shù)傷口（CleanWounds）手術(shù)切開(kāi)胸28理想的抗生素抗菌範(fàn)圍有效的對(duì)抗引起傷口感染的細(xì)菌抗菌範(fàn)圍不要太廣安全，不引起副作用，不和其他手術(shù)中用藥發(fā)生反應(yīng)價(jià)格便宜效果好半衰期夠長(zhǎng)，單一劑即夠不會(huì)引起抗藥性細(xì)菌的發(fā)生理想的抗生素抗菌範(fàn)圍29常用的抗生素Oxacillin,augmentin,unasynCefazolin,cefmetazoleClindamycinVancomycinGentamicinMetronidazloeCiprofloxacin常用的抗生素Oxacillin,augmentin,un30藥物之選擇以Cefazolin為最常用的抗生素第三代頭孢菌素會(huì)增加MRSA的感染Cefazolin和第三代頭孢菌素的效果相似效果相似時(shí)，應(yīng)選擇較老的藥若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時(shí)，得使用Cephamycin或ampicillin類(lèi)合併β-lactamaseinhibitor之藥物對(duì)乙型內(nèi)醯銨有過(guò)敏時(shí)，則使用不含此類(lèi)藥物的替代藥物以Cefazolin為最常用的抗生素藥物之選擇以Cefazolin為最常用的抗生素31健保局規(guī)定預(yù)防性的使用抗微生物製劑清淨(jìng)的手術(shù)：大致可分甲、乙兩類(lèi)清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)。污染的手術(shù)（90/2/1起刪除本條文）。健保局規(guī)定預(yù)防性的使用抗微生物製劑32清淨(jìng)的手術(shù)甲類(lèi)：?jiǎn)渭冃责逇馐中g(shù)、精索靜脈曲張手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳房切除手術(shù)……等，原則上可「免用」抗微生物製劑，如需使用，可術(shù)前一劑量，手術(shù)時(shí)間超過(guò)二小時(shí)者得於術(shù)中追加一劑使用之抗微生物製劑應(yīng)以第一線抗微生物製劑為限（90/2/1修訂）。清淨(jìng)的手術(shù)甲類(lèi)：?jiǎn)渭冃责逇馐中g(shù)、精索靜脈曲張手術(shù)、甲狀腺手術(shù)33清淨(jìng)的手術(shù)乙類(lèi)：如心臟手術(shù)、腦部手術(shù)、臟器移植手術(shù)及放置人工植入物之手術(shù)，原則上使用不可超過(guò)三天（口服與針劑併計(jì)），第一線抗微生物製劑為主如需使用第一線以外之抗微生物製劑，請(qǐng)?jiān)敂⒗碛?，俾利審查?0/2/1修訂）。清淨(jìng)的手術(shù)乙類(lèi)：如心臟手術(shù)、腦部手術(shù)、臟器移植手術(shù)及放置人工34清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)

術(shù)野是清淨(jìng)但術(shù)中易受污染，如肝膽胃腸手術(shù)、泌尿道手術(shù)、肺部手術(shù)、婦科手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)、牙科手術(shù)……等手術(shù)。原則上抗微生物製劑使用三天（口服與針劑併計(jì)），以第一線抗微生物製劑為主，若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時(shí)，得使用Cephamycin（cefoxitin,cefmetazole）或ampicillin類(lèi)合併β-lactamaseinhibitor（ampicillin/sulbactam,amoxicillin/clavulanicacid）之藥物；如需使用第一線以外之抗微生物製劑，請(qǐng)?jiān)敂⒗碛?，俾利審查?0/2/1修訂）。清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)術(shù)野是清淨(jìng)但術(shù)中易受污染，如肝膽胃腸手35建議用藥部位/手術(shù)建議用藥替代用藥期間大部位皮膚切開(kāi)不用藥或cefa-zolin1givatIAClindamycin600mgivatIA1劑頭頸部(清淨(jìng)但易受污染的手術(shù))cefazolin1-2givatIAClindamycin600mgiv+GM2mg/kgivatIA少於1天肺切除cefazolin1-2givatIAthen1gq8hVancomycin1givoncalltoOR或Clin-damycin600mgiv+GM2mg/kgivatIA少於2天全髖關(guān)節(jié)整形cefazolin1ivatIAthen1gq8hVancomycin1givoncalltoOR少於2天IA=inductionofanesthesia,OR=operatingroom建議用藥部位/手術(shù)建議用藥替代用藥期間大部位皮膚切開(kāi)不用藥或36部位/手術(shù)建議用藥替代用藥期間頭顱切開(kāi)cefazolin1-2givatIAOxacillin2givatIA或Vancomycin1givoncalltoOR少於1天大腸直腸手術(shù)前一天口服neomycin+metro-nidazole各1gqid加cefmetazole1-2givatIA或cefa-zolin1g±GM2mg/kg±m(xù)etronidazole500mgivatIAClindamycin600mgiv+GM2mg/kgivatIA或amoxicillin/clavulanate750mivatIA或ampicillin/sulbactam1.5givatIA少於1天經(jīng)陰道子宮切除cefazolin1givatIA或cefmetazole1givatIAClindamycin600mgiv+GM2mg/kgivatIA少於1天建議用藥部位/手術(shù)建議用藥替代用藥期間頭顱切開(kāi)cefazolin137確實(shí)執(zhí)行不可在送病人到手術(shù)房時(shí)，就給予預(yù)防性抗生素預(yù)防性抗生素最好和病人一起送到手術(shù)房應(yīng)由麻醉醫(yī)師或護(hù)士給予病人預(yù)防性抗生素應(yīng)在治療記錄單上開(kāi)立處方以便追加預(yù)防性抗生素確實(shí)執(zhí)行不可在送病人到手術(shù)房時(shí)，就給予預(yù)防性抗生素38結(jié)論避免過(guò)和不及確實(shí)執(zhí)行新挑戰(zhàn)新的開(kāi)刀技術(shù)抗藥菌株增加致病菌株的改變結(jié)論避免過(guò)和不及39手術(shù)預(yù)防性抗生素之使用原則和建議內(nèi)科部感染科杜瑞煌大夫手術(shù)預(yù)防性抗生素之使用原則和建議內(nèi)科部感染科40外科手術(shù)各式各樣的外科手術(shù)無(wú)菌技術(shù)傷口仍可培養(yǎng)出細(xì)菌防禦系統(tǒng)的缺口–傷口殖生(colonization)-微生物生存於其它生物表面，但沒(méi)有引發(fā)免疫反應(yīng)傷口感染-傷口因微生物增生，引起發(fā)炎反應(yīng)，造成臨床癥狀外科手術(shù)各式各樣的外科手術(shù)41外科手術(shù)的併發(fā)癥傷口感染-常見(jiàn)肺炎泌尿道感染菌血癥靜脈炎靜脈栓塞外科手術(shù)的併發(fā)癥傷口感染-常見(jiàn)42手術(shù)後傷口的感染外科手術(shù)病人常見(jiàn)的院內(nèi)感染腹部以外的手術(shù)傷口感染-2-5%腹部手術(shù)傷口感染-20%手術(shù)後傷口的感染外科手術(shù)病人常見(jiàn)的院內(nèi)感染43手術(shù)後傷口的感染較高的死亡率較長(zhǎng)的住院期間增加再住院率較多的醫(yī)療費(fèi)用較多的出院後照顧增長(zhǎng)加護(hù)病房住院的天數(shù)手術(shù)後傷口的感染較高的死亡率44手術(shù)(傷口)的分類(lèi)清淨(jìng)手術(shù)(傷口)-沒(méi)有發(fā)炎的非外傷傷口、手術(shù)沒(méi)有發(fā)生洩漏、手術(shù)傷口沒(méi)有進(jìn)入胃腸道、泌尿道或膽道清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)(傷口)-因手術(shù)發(fā)生胃腸道、泌尿道或膽道之輕微洩漏的非外傷傷口污染手術(shù)(傷口)-外傷傷口、手術(shù)傷口接觸大量胃腸道內(nèi)含物、手術(shù)傷口進(jìn)入到受感染的泌尿道或膽道骯髒手術(shù)(傷口)手術(shù)(傷口)的分類(lèi)清淨(jìng)手術(shù)(傷口)-沒(méi)有發(fā)炎的非外傷傷口45外科傷口預(yù)防-預(yù)先作適當(dāng)處置，以避免或減少以後發(fā)生感染治療-發(fā)生感染後，再作適當(dāng)處置預(yù)防重於治療外科傷口預(yù)防-預(yù)先作適當(dāng)處置，以避免或減少以後發(fā)生感染46決定手術(shù)後感染的因素手術(shù)病原微生物病人預(yù)防措施決定手術(shù)後感染的因素手術(shù)47病人因素年齡太大或太小糖尿病抽煙併有其他感染肥胖營(yíng)養(yǎng)不良血清白蛋白過(guò)低使用類(lèi)固醇手術(shù)前住院過(guò)久手術(shù)部位曾接受放射治療金黃色葡萄球菌殖生(colonization)病人因素年齡太大或太小血清白蛋白過(guò)低48手術(shù)因素開(kāi)刀前晚剃毛不適當(dāng)?shù)男g(shù)前皮膚消毒不適當(dāng)?shù)氖褂眯g(shù)前預(yù)防性抗生素手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，沒(méi)有適時(shí)再追加抗生素沒(méi)有遵守?zé)o菌技術(shù)體溫過(guò)低血氧過(guò)低手術(shù)技術(shù)太差手術(shù)因素開(kāi)刀前晚剃毛49常見(jiàn)的病原微生物表皮–葡萄球菌胃十二指腸-革蘭氏陽(yáng)性球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌大腸直腸-腸道革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌泌尿道-腸道革蘭氏陰性桿菌陰道-腸道革蘭氏陰性桿菌、乙群鏈球菌、厭氧菌常見(jiàn)的病原微生物表皮–葡萄球菌50預(yù)防措施增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力預(yù)防細(xì)菌殖入在傷口部位預(yù)防措施增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力51增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力(1)開(kāi)刀前避免營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖停止抽煙手術(shù)前後要好好控制過(guò)高的血糖避免使用抑制病人免疫力的治療增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力(1)開(kāi)刀前52增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力(2)開(kāi)刀中或開(kāi)刀後減少死腔、壞死組織、血腫塊考慮使用輔助氧氣治療維持手術(shù)前後體溫正常維持適當(dāng)?shù)乃莺宛B(yǎng)份增強(qiáng)病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力(2)開(kāi)刀中或開(kāi)刀後53預(yù)防細(xì)菌殖入在傷口部位(1)

開(kāi)刀前開(kāi)刀前避免使用抗生素開(kāi)刀前住院期間儘量縮短清除鼻孔內(nèi)殖生之金黃色葡萄球菌治療遠(yuǎn)處感染預(yù)期開(kāi)刀部位避免在開(kāi)刀前晚剃毛病人開(kāi)刀前常規(guī)地使用含chlorhexidine肥皂洗澡使用預(yù)防性抗生素預(yù)防細(xì)菌殖入在傷口部位(1)

開(kāi)刀前54預(yù)防細(xì)菌殖入在傷口部位(2)開(kāi)刀中或開(kāi)刀後使用優(yōu)碘徹底消毒皮膚嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)維持手術(shù)房?jī)?nèi)高流量的濾過(guò)空氣手術(shù)房?jī)?nèi)減少人員的進(jìn)出使用含有抗生素的溶液沖洗傷口減少使用引流管。若要使用，則引流管出口要經(jīng)另外一個(gè)切口術(shù)後減少使用導(dǎo)尿管或或血管內(nèi)導(dǎo)管預(yù)防細(xì)菌殖入在傷口部位(2)開(kāi)刀中或開(kāi)刀後55使用預(yù)防性抗生素和傷口感染率的關(guān)係

感染率(%)使用預(yù)防性抗生素?zé)o有傷口分類(lèi)清淨(jìng)傷口5.10.8清淨(jìng)而易污染傷口10.11.3污染傷口21.910.2使用預(yù)防性抗生素和傷口感染率的關(guān)係感染率(%)使用預(yù)防性抗56手術(shù)使用預(yù)防性抗生素之目標(biāo)可以減少術(shù)後的感染可以減少術(shù)後的死亡率和不健全狀況對(duì)病人或醫(yī)院的微生物菌落不要有嚴(yán)重的不良影響好處要超過(guò)預(yù)防的成本和危險(xiǎn)手術(shù)使用預(yù)防性抗生素之目標(biāo)可以減少術(shù)後的感染57外科手術(shù)預(yù)防性抗生素不當(dāng)使用的情形(1)對(duì)於抗生素之「預(yù)防性」使用及「治療性」使用未區(qū)分清楚-大腸手術(shù)為例若為選擇性手術(shù)，有適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，沒(méi)有技術(shù)上的缺失，只有輕微的腸道內(nèi)含物溢漏-清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)–只須預(yù)防有嚴(yán)重的腸道內(nèi)含物溢漏-污染的手術(shù)–須要治療外科手術(shù)預(yù)防性抗生素不當(dāng)使用的情形(1)對(duì)於抗生素之「預(yù)防58外科手術(shù)預(yù)防性抗生素不當(dāng)使用的情形(2)手術(shù)使用「預(yù)防性」抗生素給藥時(shí)間點(diǎn)的不當(dāng)手術(shù)使用「預(yù)防性」抗生素種類(lèi)的不當(dāng)，部分醫(yī)師喜歡使用後線藥物作為預(yù)防性抗生素手術(shù)後使用抗生素的天數(shù)太長(zhǎng)。外科手術(shù)預(yù)防性抗生素不當(dāng)使用的情形(2)手術(shù)使用「預(yù)防性」59不當(dāng)?shù)氖中g(shù)預(yù)防性抗生素使用的後果細(xì)菌對(duì)抗生素的抗藥性醫(yī)療成本的增加藥物的不良反應(yīng)讓醫(yī)師有錯(cuò)誤的安全感。不當(dāng)?shù)氖中g(shù)預(yù)防性抗生素使用的後果細(xì)菌對(duì)抗生素的抗藥性60手術(shù)預(yù)防性使用抗生素之原則時(shí)機(jī)(timing)期間(duration)適當(dāng)之手術(shù)藥物之選擇手術(shù)預(yù)防性使用抗生素之原則時(shí)機(jī)(timing)61時(shí)機(jī)(timing)有效期–短暫-一般認(rèn)為在開(kāi)刀前2小時(shí)到劃刀後3小時(shí)預(yù)防性抗生素給予的時(shí)間應(yīng)該越接近皮膚切開(kāi)的時(shí)間越好因?yàn)槭拐麄€(gè)手術(shù)進(jìn)行當(dāng)中，組織的抗生素濃度可以有效的殺菌以cefazolin為例，建議在劃刀前30分鐘前或術(shù)前引導(dǎo)麻醉時(shí)給藥剖腹手術(shù)–挾住臍帶後，立刻給藥時(shí)機(jī)(timing)有效期–短暫-一般認(rèn)為在開(kāi)刀前2小62期間(duration)仍然有爭(zhēng)議術(shù)前使用單劑抗生素對(duì)預(yù)防大部分的手術(shù)後傷口感染是足夠若手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，則可以考慮在1-2個(gè)半衰期間追加抗生素。一般認(rèn)為，手術(shù)後施打的抗生素，對(duì)預(yù)防傷口的感染可能並沒(méi)有帶來(lái)更大的好處。期間(duration)仍然有爭(zhēng)議63為什麼要追加抗生素在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，細(xì)菌都有可能進(jìn)入傷口發(fā)生感染最危險(xiǎn)的時(shí)候是在手術(shù)尾聲縫合傷口時(shí)若手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，若不追加抗生素，則藥物濃度可能不足以預(yù)防感染為什麼要追加抗生素在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，細(xì)菌都有可能進(jìn)入傷口64適當(dāng)之手術(shù)清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)（Clean-ContaminatedWounds）-有較高的感染危險(xiǎn)性某些指定的清淨(jìng)手術(shù)傷口（CleanWounds）手術(shù)人工製成品術(shù)後感染會(huì)造成嚴(yán)重後果原則上大部份的清淨(jìng)手術(shù)傷口是不必使用預(yù)防性抗生素適當(dāng)之手術(shù)清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)（Clean-Contamin65有較高的感染危險(xiǎn)性大腸直腸手術(shù)盲腸切除術(shù)食道手術(shù)胃十二指腸手術(shù)(高危險(xiǎn))-病態(tài)性肥胖，經(jīng)皮胃造口等，小腸膽道(高危險(xiǎn))-急性膽囊炎，阻塞性黃疸，總膽道結(jié)石，年齡超過(guò)70歲等婦產(chǎn)科–子宮切除術(shù)，剖腹生產(chǎn)(羊膜早期破裂，生產(chǎn)過(guò)程太長(zhǎng)，非選擇性手術(shù))頭頸手術(shù)-經(jīng)口咽部有較高的感染危險(xiǎn)性大腸直腸手術(shù)66某些指定的清淨(jìng)手術(shù)傷口（CleanWounds）手術(shù)切開(kāi)胸骨的心臟手術(shù)肺臟手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)腹部主動(dòng)脈手術(shù)眼科手術(shù)-白內(nèi)瞕手術(shù)人工製成品-人工血管，人工關(guān)節(jié)等某些指定的清淨(jìng)手術(shù)傷口（CleanWounds）手術(shù)切開(kāi)胸67理想的抗生素抗菌範(fàn)圍有效的對(duì)抗引起傷口感染的細(xì)菌抗菌範(fàn)圍不要太廣安全，不引起副作用，不和其他手術(shù)中用藥發(fā)生反應(yīng)價(jià)格便宜效果好半衰期夠長(zhǎng)，單一劑即夠不會(huì)引起抗藥性細(xì)菌的發(fā)生理想的抗生素抗菌範(fàn)圍68常用的抗生素Oxacillin,augmentin,unasynCefazolin,cefmetazoleClindamycinVancomycinGentamicinMetronidazloeCiprofloxacin常用的抗生素Oxacillin,augmentin,un69藥物之選擇以Cefazolin為最常用的抗生素第三代頭孢菌素會(huì)增加MRSA的感染Cefazolin和第三代頭孢菌素的效果相似效果相似時(shí)，應(yīng)選擇較老的藥若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時(shí)，得使用Cephamycin或ampicillin類(lèi)合併β-lactamaseinhibitor之藥物對(duì)乙型內(nèi)醯銨有過(guò)敏時(shí)，則使用不含此類(lèi)藥物的替代藥物以Cefazolin為最常用的抗生素藥物之選擇以Cefazolin為最常用的抗生素70健保局規(guī)定預(yù)防性的使用抗微生物製劑清淨(jìng)的手術(shù)：大致可分甲、乙兩類(lèi)清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)。污染的手術(shù)（90/2/1起刪除本條文）。健保局規(guī)定預(yù)防性的使用抗微生物製劑71清淨(jìng)的手術(shù)甲類(lèi)：?jiǎn)渭冃责逇馐中g(shù)、精索靜脈曲張手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳房切除手術(shù)……等，原則上可「免用」抗微生物製劑，如需使用，可術(shù)前一劑量，手術(shù)時(shí)間超過(guò)二小時(shí)者得於術(shù)中追加一劑使用之抗微生物製劑應(yīng)以第一線抗微生物製劑為限（90/2/1修訂）。清淨(jìng)的手術(shù)甲類(lèi)：?jiǎn)渭冃责逇馐中g(shù)、精索靜脈曲張手術(shù)、甲狀腺手術(shù)72清淨(jìng)的手術(shù)乙類(lèi)：如心臟手術(shù)、腦部手術(shù)、臟器移植手術(shù)及放置人工植入物之手術(shù)，原則上使用不可超過(guò)三天（口服與針劑併計(jì)），第一線抗微生物製劑為主如需使用第一線以外之抗微生物製劑，請(qǐng)?jiān)敂⒗碛?，俾利審查?0/2/1修訂）。清淨(jìng)的手術(shù)乙類(lèi)：如心臟手術(shù)、腦部手術(shù)、臟器移植手術(shù)及放置人工73清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)

術(shù)野是清淨(jìng)但術(shù)中易受污染，如肝膽胃腸手術(shù)、泌尿道手術(shù)、肺部手術(shù)、婦科手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)、牙科手術(shù)……等手術(shù)。原則上抗微生物製劑使用三天（口服與針劑併計(jì)），以第一線抗微生物製劑為主，若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時(shí)，得使用Cephamycin（cefoxitin,cefmetazole）或ampicillin類(lèi)合併β-lactamaseinhibitor（ampicillin/sulbactam,amoxicillin/clavulanicacid）之藥物；如需使用第一線以外之抗微生物製劑，請(qǐng)?jiān)敂⒗碛?，俾利審查?0/2/1修訂）。清淨(jìng)但易受污染的手術(shù)術(shù)野是清淨(jìng)但術(shù)中易受污染，如肝膽胃腸手74建議用藥部位/手術(shù)建議用藥替代用藥期間