手術預防性抗生素之使用原則和建議課件

手術預防性抗生素之使用原則和建議內(nèi)科部感染科杜瑞煌大夫手術預防性抗生素之使用原則和建議內(nèi)科部感染科1外科手術各式各樣的外科手術無菌技術傷口仍可培養(yǎng)出細菌防禦系統(tǒng)的缺口–傷口殖生(colonization)-微生物生存於其它生物表面，但沒有引發(fā)免疫反應傷口感染-傷口因微生物增生，引起發(fā)炎反應，造成臨床癥狀外科手術各式各樣的外科手術2外科手術的併發(fā)癥傷口感染-常見肺炎泌尿道感染菌血癥靜脈炎靜脈栓塞外科手術的併發(fā)癥傷口感染-常見3手術後傷口的感染外科手術病人常見的院內(nèi)感染腹部以外的手術傷口感染-2-5%腹部手術傷口感染-20%手術後傷口的感染外科手術病人常見的院內(nèi)感染4手術後傷口的感染較高的死亡率較長的住院期間增加再住院率較多的醫(yī)療費用較多的出院後照顧增長加護病房住院的天數(shù)手術後傷口的感染較高的死亡率5手術(傷口)的分類清淨手術(傷口)-沒有發(fā)炎的非外傷傷口、手術沒有發(fā)生洩漏、手術傷口沒有進入胃腸道、泌尿道或膽道清淨但易受污染的手術(傷口)-因手術發(fā)生胃腸道、泌尿道或膽道之輕微洩漏的非外傷傷口污染手術(傷口)-外傷傷口、手術傷口接觸大量胃腸道內(nèi)含物、手術傷口進入到受感染的泌尿道或膽道骯髒手術(傷口)手術(傷口)的分類清淨手術(傷口)-沒有發(fā)炎的非外傷傷口6外科傷口預防-預先作適當處置，以避免或減少以後發(fā)生感染治療-發(fā)生感染後，再作適當處置預防重於治療外科傷口預防-預先作適當處置，以避免或減少以後發(fā)生感染7決定手術後感染的因素手術病原微生物病人預防措施決定手術後感染的因素手術8病人因素年齡太大或太小糖尿病抽煙併有其他感染肥胖營養(yǎng)不良血清白蛋白過低使用類固醇手術前住院過久手術部位曾接受放射治療金黃色葡萄球菌殖生(colonization)病人因素年齡太大或太小血清白蛋白過低9手術因素開刀前晚剃毛不適當?shù)男g前皮膚消毒不適當?shù)氖褂眯g前預防性抗生素手術時間過長，沒有適時再追加抗生素沒有遵守無菌技術體溫過低血氧過低手術技術太差手術因素開刀前晚剃毛10常見的病原微生物表皮–葡萄球菌胃十二指腸-革蘭氏陽性球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌大腸直腸-腸道革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌泌尿道-腸道革蘭氏陰性桿菌陰道-腸道革蘭氏陰性桿菌、乙群鏈球菌、厭氧菌常見的病原微生物表皮–葡萄球菌11預防措施增強病人對細菌的抵抗力預防細菌殖入在傷口部位預防措施增強病人對細菌的抵抗力12增強病人對細菌的抵抗力(1)開刀前避免營養(yǎng)不良或肥胖停止抽煙手術前後要好好控制過高的血糖避免使用抑制病人免疫力的治療增強病人對細菌的抵抗力(1)開刀前13增強病人對細菌的抵抗力(2)開刀中或開刀後減少死腔、壞死組織、血腫塊考慮使用輔助氧氣治療維持手術前後體溫正常維持適當?shù)乃莺宛B(yǎng)份增強病人對細菌的抵抗力(2)開刀中或開刀後14預防細菌殖入在傷口部位(1)

開刀前開刀前避免使用抗生素開刀前住院期間儘量縮短清除鼻孔內(nèi)殖生之金黃色葡萄球菌治療遠處感染預期開刀部位避免在開刀前晚剃毛病人開刀前常規(guī)地使用含chlorhexidine肥皂洗澡使用預防性抗生素預防細菌殖入在傷口部位(1)

開刀前15預防細菌殖入在傷口部位(2)開刀中或開刀後使用優(yōu)碘徹底消毒皮膚嚴格遵守無菌技術維持手術房內(nèi)高流量的濾過空氣手術房內(nèi)減少人員的進出使用含有抗生素的溶液沖洗傷口減少使用引流管。若要使用，則引流管出口要經(jīng)另外一個切口術後減少使用導尿管或或血管內(nèi)導管預防細菌殖入在傷口部位(2)開刀中或開刀後16使用預防性抗生素和傷口感染率的關係

感染率(%)使用預防性抗生素無有傷口分類清淨傷口5.10.8清淨而易污染傷口10.11.3污染傷口21.910.2使用預防性抗生素和傷口感染率的關係感染率(%)使用預防性抗17手術使用預防性抗生素之目標可以減少術後的感染可以減少術後的死亡率和不健全狀況對病人或醫(yī)院的微生物菌落不要有嚴重的不良影響好處要超過預防的成本和危險手術使用預防性抗生素之目標可以減少術後的感染18外科手術預防性抗生素不當使用的情形(1)對於抗生素之「預防性」使用及「治療性」使用未區(qū)分清楚-大腸手術為例若為選擇性手術，有適當?shù)男g前準備，沒有技術上的缺失，只有輕微的腸道內(nèi)含物溢漏-清淨但易受污染的手術–只須預防有嚴重的腸道內(nèi)含物溢漏-污染的手術–須要治療外科手術預防性抗生素不當使用的情形(1)對於抗生素之「預防19外科手術預防性抗生素不當使用的情形(2)手術使用「預防性」抗生素給藥時間點的不當手術使用「預防性」抗生素種類的不當，部分醫(yī)師喜歡使用後線藥物作為預防性抗生素手術後使用抗生素的天數(shù)太長。外科手術預防性抗生素不當使用的情形(2)手術使用「預防性」20不當?shù)氖中g預防性抗生素使用的後果細菌對抗生素的抗藥性醫(yī)療成本的增加藥物的不良反應讓醫(yī)師有錯誤的安全感。不當?shù)氖中g預防性抗生素使用的後果細菌對抗生素的抗藥性21手術預防性使用抗生素之原則時機(timing)期間(duration)適當之手術藥物之選擇手術預防性使用抗生素之原則時機(timing)22時機(timing)有效期–短暫-一般認為在開刀前2小時到劃刀後3小時預防性抗生素給予的時間應該越接近皮膚切開的時間越好因為使整個手術進行當中，組織的抗生素濃度可以有效的殺菌以cefazolin為例，建議在劃刀前30分鐘前或術前引導麻醉時給藥剖腹手術–挾住臍帶後，立刻給藥時機(timing)有效期–短暫-一般認為在開刀前2小23期間(duration)仍然有爭議術前使用單劑抗生素對預防大部分的手術後傷口感染是足夠若手術的時間較長，則可以考慮在1-2個半衰期間追加抗生素。一般認為，手術後施打的抗生素，對預防傷口的感染可能並沒有帶來更大的好處。期間(duration)仍然有爭議24為什麼要追加抗生素在整個手術過程中，細菌都有可能進入傷口發(fā)生感染最危險的時候是在手術尾聲縫合傷口時若手術的時間較長，若不追加抗生素，則藥物濃度可能不足以預防感染為什麼要追加抗生素在整個手術過程中，細菌都有可能進入傷口25適當之手術清淨但易受污染的手術（Clean-ContaminatedWounds）-有較高的感染危險性某些指定的清淨手術傷口（CleanWounds）手術人工製成品術後感染會造成嚴重後果原則上大部份的清淨手術傷口是不必使用預防性抗生素適當之手術清淨但易受污染的手術（Clean-Contamin26有較高的感染危險性大腸直腸手術盲腸切除術食道手術胃十二指腸手術(高危險)-病態(tài)性肥胖，經(jīng)皮胃造口等，小腸膽道(高危險)-急性膽囊炎，阻塞性黃疸，總膽道結(jié)石，年齡超過70歲等婦產(chǎn)科–子宮切除術，剖腹生產(chǎn)(羊膜早期破裂，生產(chǎn)過程太長，非選擇性手術)頭頸手術-經(jīng)口咽部有較高的感染危險性大腸直腸手術27某些指定的清淨手術傷口（CleanWounds）手術切開胸骨的心臟手術肺臟手術開顱手術腹部主動脈手術眼科手術-白內(nèi)瞕手術人工製成品-人工血管，人工關節(jié)等某些指定的清淨手術傷口（CleanWounds）手術切開胸28理想的抗生素抗菌範圍有效的對抗引起傷口感染的細菌抗菌範圍不要太廣安全，不引起副作用，不和其他手術中用藥發(fā)生反應價格便宜效果好半衰期夠長，單一劑即夠不會引起抗藥性細菌的發(fā)生理想的抗生素抗菌範圍29常用的抗生素Oxacillin,augmentin,unasynCefazolin,cefmetazoleClindamycinVancomycinGentamicinMetronidazloeCiprofloxacin常用的抗生素Oxacillin,augmentin,un30藥物之選擇以Cefazolin為最常用的抗生素第三代頭孢菌素會增加MRSA的感染Cefazolin和第三代頭孢菌素的效果相似效果相似時，應選擇較老的藥若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時，得使用Cephamycin或ampicillin類合併β-lactamaseinhibitor之藥物對乙型內(nèi)醯銨有過敏時，則使用不含此類藥物的替代藥物以Cefazolin為最常用的抗生素藥物之選擇以Cefazolin為最常用的抗生素31健保局規(guī)定預防性的使用抗微生物製劑清淨的手術：大致可分甲、乙兩類清淨但易受污染的手術。污染的手術（90/2/1起刪除本條文）。健保局規(guī)定預防性的使用抗微生物製劑32清淨的手術甲類：單純性疝氣手術、精索靜脈曲張手術、甲狀腺手術、乳房切除手術……等，原則上可「免用」抗微生物製劑，如需使用，可術前一劑量，手術時間超過二小時者得於術中追加一劑使用之抗微生物製劑應以第一線抗微生物製劑為限（90/2/1修訂）。清淨的手術甲類：單純性疝氣手術、精索靜脈曲張手術、甲狀腺手術33清淨的手術乙類：如心臟手術、腦部手術、臟器移植手術及放置人工植入物之手術，原則上使用不可超過三天（口服與針劑併計），第一線抗微生物製劑為主如需使用第一線以外之抗微生物製劑，請詳敘理由，俾利審查（90/2/1修訂）。清淨的手術乙類：如心臟手術、腦部手術、臟器移植手術及放置人工34清淨但易受污染的手術

術野是清淨但術中易受污染，如肝膽胃腸手術、泌尿道手術、肺部手術、婦科手術、耳鼻喉科手術、牙科手術……等手術。原則上抗微生物製劑使用三天（口服與針劑併計），以第一線抗微生物製劑為主，若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時，得使用Cephamycin（cefoxitin,cefmetazole）或ampicillin類合併β-lactamaseinhibitor（ampicillin/sulbactam,amoxicillin/clavulanicacid）之藥物；如需使用第一線以外之抗微生物製劑，請詳敘理由，俾利審查（90/2/1修訂）。清淨但易受污染的手術術野是清淨但術中易受污染，如肝膽胃腸手35建議用藥部位/手術建議用藥替代用藥期間大部位皮膚切開不用藥或cefa-zolin1givatIAClindamycin600mgivatIA1劑頭頸部(清淨但易受污染的手術)cefazolin1-2givatIAClindamycin600mgiv+GM2mg/kgivatIA少於1天肺切除cefazolin1-2givatIAthen1gq8hVancomycin1givoncalltoOR或Clin-damycin600mgiv+GM2mg/kgivatIA少於2天全髖關節(jié)整形cefazolin1ivatIAthen1gq8hVancomycin1givoncalltoOR少於2天IA=inductionofanesthesia,OR=operatingroom建議用藥部位/手術建議用藥替代用藥期間大部位皮膚切開不用藥或36部位/手術建議用藥替代用藥期間頭顱切開cefazolin1-2givatIAOxacillin2givatIA或Vancomycin1givoncalltoOR少於1天大腸直腸手術前一天口服neomycin+metro-nidazole各1gqid加cefmetazole1-2givatIA或cefa-zolin1g±GM2mg/kg±m(xù)etronidazole500mgivatIAClindamycin600mgiv+GM2mg/kgivatIA或amoxicillin/clavulanate750mivatIA或ampicillin/sulbactam1.5givatIA少於1天經(jīng)陰道子宮切除cefazolin1givatIA或cefmetazole1givatIAClindamycin600mgiv+GM2mg/kgivatIA少於1天建議用藥部位/手術建議用藥替代用藥期間頭顱切開cefazolin137確實執(zhí)行不可在送病人到手術房時，就給予預防性抗生素預防性抗生素最好和病人一起送到手術房應由麻醉醫(yī)師或護士給予病人預防性抗生素應在治療記錄單上開立處方以便追加預防性抗生素確實執(zhí)行不可在送病人到手術房時，就給予預防性抗生素38結(jié)論避免過和不及確實執(zhí)行新挑戰(zhàn)新的開刀技術抗藥菌株增加致病菌株的改變結(jié)論避免過和不及39手術預防性抗生素之使用原則和建議內(nèi)科部感染科杜瑞煌大夫手術預防性抗生素之使用原則和建議內(nèi)科部感染科40外科手術各式各樣的外科手術無菌技術傷口仍可培養(yǎng)出細菌防禦系統(tǒng)的缺口–傷口殖生(colonization)-微生物生存於其它生物表面，但沒有引發(fā)免疫反應傷口感染-傷口因微生物增生，引起發(fā)炎反應，造成臨床癥狀外科手術各式各樣的外科手術41外科手術的併發(fā)癥傷口感染-常見肺炎泌尿道感染菌血癥靜脈炎靜脈栓塞外科手術的併發(fā)癥傷口感染-常見42手術後傷口的感染外科手術病人常見的院內(nèi)感染腹部以外的手術傷口感染-2-5%腹部手術傷口感染-20%手術後傷口的感染外科手術病人常見的院內(nèi)感染43手術後傷口的感染較高的死亡率較長的住院期間增加再住院率較多的醫(yī)療費用較多的出院後照顧增長加護病房住院的天數(shù)手術後傷口的感染較高的死亡率44手術(傷口)的分類清淨手術(傷口)-沒有發(fā)炎的非外傷傷口、手術沒有發(fā)生洩漏、手術傷口沒有進入胃腸道、泌尿道或膽道清淨但易受污染的手術(傷口)-因手術發(fā)生胃腸道、泌尿道或膽道之輕微洩漏的非外傷傷口污染手術(傷口)-外傷傷口、手術傷口接觸大量胃腸道內(nèi)含物、手術傷口進入到受感染的泌尿道或膽道骯髒手術(傷口)手術(傷口)的分類清淨手術(傷口)-沒有發(fā)炎的非外傷傷口45外科傷口預防-預先作適當處置，以避免或減少以後發(fā)生感染治療-發(fā)生感染後，再作適當處置預防重於治療外科傷口預防-預先作適當處置，以避免或減少以後發(fā)生感染46決定手術後感染的因素手術病原微生物病人預防措施決定手術後感染的因素手術47病人因素年齡太大或太小糖尿病抽煙併有其他感染肥胖營養(yǎng)不良血清白蛋白過低使用類固醇手術前住院過久手術部位曾接受放射治療金黃色葡萄球菌殖生(colonization)病人因素年齡太大或太小血清白蛋白過低48手術因素開刀前晚剃毛不適當?shù)男g前皮膚消毒不適當?shù)氖褂眯g前預防性抗生素手術時間過長，沒有適時再追加抗生素沒有遵守無菌技術體溫過低血氧過低手術技術太差手術因素開刀前晚剃毛49常見的病原微生物表皮–葡萄球菌胃十二指腸-革蘭氏陽性球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌大腸直腸-腸道革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌泌尿道-腸道革蘭氏陰性桿菌陰道-腸道革蘭氏陰性桿菌、乙群鏈球菌、厭氧菌常見的病原微生物表皮–葡萄球菌50預防措施增強病人對細菌的抵抗力預防細菌殖入在傷口部位預防措施增強病人對細菌的抵抗力51增強病人對細菌的抵抗力(1)開刀前避免營養(yǎng)不良或肥胖停止抽煙手術前後要好好控制過高的血糖避免使用抑制病人免疫力的治療增強病人對細菌的抵抗力(1)開刀前52增強病人對細菌的抵抗力(2)開刀中或開刀後減少死腔、壞死組織、血腫塊考慮使用輔助氧氣治療維持手術前後體溫正常維持適當?shù)乃莺宛B(yǎng)份增強病人對細菌的抵抗力(2)開刀中或開刀後53預防細菌殖入在傷口部位(1)

開刀前開刀前避免使用抗生素開刀前住院期間儘量縮短清除鼻孔內(nèi)殖生之金黃色葡萄球菌治療遠處感染預期開刀部位避免在開刀前晚剃毛病人開刀前常規(guī)地使用含chlorhexidine肥皂洗澡使用預防性抗生素預防細菌殖入在傷口部位(1)

開刀前54預防細菌殖入在傷口部位(2)開刀中或開刀後使用優(yōu)碘徹底消毒皮膚嚴格遵守無菌技術維持手術房內(nèi)高流量的濾過空氣手術房內(nèi)減少人員的進出使用含有抗生素的溶液沖洗傷口減少使用引流管。若要使用，則引流管出口要經(jīng)另外一個切口術後減少使用導尿管或或血管內(nèi)導管預防細菌殖入在傷口部位(2)開刀中或開刀後55使用預防性抗生素和傷口感染率的關係

感染率(%)使用預防性抗生素無有傷口分類清淨傷口5.10.8清淨而易污染傷口10.11.3污染傷口21.910.2使用預防性抗生素和傷口感染率的關係感染率(%)使用預防性抗56手術使用預防性抗生素之目標可以減少術後的感染可以減少術後的死亡率和不健全狀況對病人或醫(yī)院的微生物菌落不要有嚴重的不良影響好處要超過預防的成本和危險手術使用預防性抗生素之目標可以減少術後的感染57外科手術預防性抗生素不當使用的情形(1)對於抗生素之「預防性」使用及「治療性」使用未區(qū)分清楚-大腸手術為例若為選擇性手術，有適當?shù)男g前準備，沒有技術上的缺失，只有輕微的腸道內(nèi)含物溢漏-清淨但易受污染的手術–只須預防有嚴重的腸道內(nèi)含物溢漏-污染的手術–須要治療外科手術預防性抗生素不當使用的情形(1)對於抗生素之「預防58外科手術預防性抗生素不當使用的情形(2)手術使用「預防性」抗生素給藥時間點的不當手術使用「預防性」抗生素種類的不當，部分醫(yī)師喜歡使用後線藥物作為預防性抗生素手術後使用抗生素的天數(shù)太長。外科手術預防性抗生素不當使用的情形(2)手術使用「預防性」59不當?shù)氖中g預防性抗生素使用的後果細菌對抗生素的抗藥性醫(yī)療成本的增加藥物的不良反應讓醫(yī)師有錯誤的安全感。不當?shù)氖中g預防性抗生素使用的後果細菌對抗生素的抗藥性60手術預防性使用抗生素之原則時機(timing)期間(duration)適當之手術藥物之選擇手術預防性使用抗生素之原則時機(timing)61時機(timing)有效期–短暫-一般認為在開刀前2小時到劃刀後3小時預防性抗生素給予的時間應該越接近皮膚切開的時間越好因為使整個手術進行當中，組織的抗生素濃度可以有效的殺菌以cefazolin為例，建議在劃刀前30分鐘前或術前引導麻醉時給藥剖腹手術–挾住臍帶後，立刻給藥時機(timing)有效期–短暫-一般認為在開刀前2小62期間(duration)仍然有爭議術前使用單劑抗生素對預防大部分的手術後傷口感染是足夠若手術的時間較長，則可以考慮在1-2個半衰期間追加抗生素。一般認為，手術後施打的抗生素，對預防傷口的感染可能並沒有帶來更大的好處。期間(duration)仍然有爭議63為什麼要追加抗生素在整個手術過程中，細菌都有可能進入傷口發(fā)生感染最危險的時候是在手術尾聲縫合傷口時若手術的時間較長，若不追加抗生素，則藥物濃度可能不足以預防感染為什麼要追加抗生素在整個手術過程中，細菌都有可能進入傷口64適當之手術清淨但易受污染的手術（Clean-ContaminatedWounds）-有較高的感染危險性某些指定的清淨手術傷口（CleanWounds）手術人工製成品術後感染會造成嚴重後果原則上大部份的清淨手術傷口是不必使用預防性抗生素適當之手術清淨但易受污染的手術（Clean-Contamin65有較高的感染危險性大腸直腸手術盲腸切除術食道手術胃十二指腸手術(高危險)-病態(tài)性肥胖，經(jīng)皮胃造口等，小腸膽道(高危險)-急性膽囊炎，阻塞性黃疸，總膽道結(jié)石，年齡超過70歲等婦產(chǎn)科–子宮切除術，剖腹生產(chǎn)(羊膜早期破裂，生產(chǎn)過程太長，非選擇性手術)頭頸手術-經(jīng)口咽部有較高的感染危險性大腸直腸手術66某些指定的清淨手術傷口（CleanWounds）手術切開胸骨的心臟手術肺臟手術開顱手術腹部主動脈手術眼科手術-白內(nèi)瞕手術人工製成品-人工血管，人工關節(jié)等某些指定的清淨手術傷口（CleanWounds）手術切開胸67理想的抗生素抗菌範圍有效的對抗引起傷口感染的細菌抗菌範圍不要太廣安全，不引起副作用，不和其他手術中用藥發(fā)生反應價格便宜效果好半衰期夠長，單一劑即夠不會引起抗藥性細菌的發(fā)生理想的抗生素抗菌範圍68常用的抗生素Oxacillin,augmentin,unasynCefazolin,cefmetazoleClindamycinVancomycinGentamicinMetronidazloeCiprofloxacin常用的抗生素Oxacillin,augmentin,un69藥物之選擇以Cefazolin為最常用的抗生素第三代頭孢菌素會增加MRSA的感染Cefazolin和第三代頭孢菌素的效果相似效果相似時，應選擇較老的藥若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時，得使用Cephamycin或ampicillin類合併β-lactamaseinhibitor之藥物對乙型內(nèi)醯銨有過敏時，則使用不含此類藥物的替代藥物以Cefazolin為最常用的抗生素藥物之選擇以Cefazolin為最常用的抗生素70健保局規(guī)定預防性的使用抗微生物製劑清淨的手術：大致可分甲、乙兩類清淨但易受污染的手術。污染的手術（90/2/1起刪除本條文）。健保局規(guī)定預防性的使用抗微生物製劑71清淨的手術甲類：單純性疝氣手術、精索靜脈曲張手術、甲狀腺手術、乳房切除手術……等，原則上可「免用」抗微生物製劑，如需使用，可術前一劑量，手術時間超過二小時者得於術中追加一劑使用之抗微生物製劑應以第一線抗微生物製劑為限（90/2/1修訂）。清淨的手術甲類：單純性疝氣手術、精索靜脈曲張手術、甲狀腺手術72清淨的手術乙類：如心臟手術、腦部手術、臟器移植手術及放置人工植入物之手術，原則上使用不可超過三天（口服與針劑併計），第一線抗微生物製劑為主如需使用第一線以外之抗微生物製劑，請詳敘理由，俾利審查（90/2/1修訂）。清淨的手術乙類：如心臟手術、腦部手術、臟器移植手術及放置人工73清淨但易受污染的手術

術野是清淨但術中易受污染，如肝膽胃腸手術、泌尿道手術、肺部手術、婦科手術、耳鼻喉科手術、牙科手術……等手術。原則上抗微生物製劑使用三天（口服與針劑併計），以第一線抗微生物製劑為主，若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時，得使用Cephamycin（cefoxitin,cefmetazole）或ampicillin類合併β-lactamaseinhibitor（ampicillin/sulbactam,amoxicillin/clavulanicacid）之藥物；如需使用第一線以外之抗微生物製劑，請詳敘理由，俾利審查（90/2/1修訂）。清淨但易受污染的手術術野是清淨但術中易受污染，如肝膽胃腸手74建議用藥部位/手術建議用藥替代用藥期間