急性腦梗塞臨床路徑

腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：日期：年月日出院日期：年月日住院天數(shù)病區(qū)住院第

1

天日期□詢問(wèn)病史及體格檢查□進(jìn)行

NIHSS

評(píng)分□篩查能否溶栓治療□開(kāi)出輔助檢查項(xiàng)目□追訪檢查結(jié)果□閱讀

CT

掃描結(jié)果，排除腦出血診 做出初步診斷療 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案工 選擇以下治療方案作 （1）抗凝治療 （栓塞性梗死首選）適應(yīng)癥：房顫、有再栓塞危險(xiǎn)的心源性疾病、動(dòng)脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：①NIHSS

②頭顱

CT

有出血，有大面積缺血性腦梗死征象；③APTT、INR、或血小板計(jì)數(shù)超過(guò)正常范圍。（2）降纖治療□（3）抗血小板治療□□完成首次病程記錄和“大病歷”非溶栓選擇

1

種治療方法□抗血小板□□抗凝□□降纖□□抗凝+抗血小板□長(zhǎng)期醫(yī)囑：醫(yī) 神內(nèi)級(jí)護(hù)理□囑 飲食普食□流食□半流食□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□管飼飲食□（非蛋白質(zhì)熱量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4

或

5：5；氮

0.2-0.3

□測(cè)血壓

bid□□肌力檢查（多部位）×4/周□□抗血小板治療□（選1

種）阿司匹林□100mg,qd氯吡格雷□75mg,qd注：在□內(nèi)打“√”選擇適當(dāng)?shù)闹委燀?xiàng)目□抗凝治療□（選

1

種）肝素□醫(yī)低分子肝素鈉（鈣）□4000u

或

6000u/ih/q12h囑華法林□□脫水劑□(顱內(nèi)高壓者選用

1-2

種）甘露醇□125ml~150ml，ivgttq6h甘油果糖□250ml，ivgtt/q12h□擴(kuò)容制劑□□降纖治療□（選

1

種）（FIB>1g/L，臨床無(wú)出血征象者，禁同時(shí)應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物）□神經(jīng)保護(hù)劑□（選1

種）□中藥制劑等□（選1

種）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)□心電圖、頭顱

CT、頭顱

MRI、頸動(dòng)脈超聲□瞳孔眼底檢查□認(rèn)知評(píng)定□介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)?！醺嬷颊叩臋?quán)利、義務(wù)與院內(nèi)科內(nèi)規(guī)章制度。護(hù)□進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，并記錄。理□靜脈取血。與□指導(dǎo)患者做好溶栓治療前心理準(zhǔn)備。健□護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查、如腦CT、MRI

等?？捣侨芩ń套o(hù)理育□監(jiān)測(cè)生命體征?！醣３趾粑劳〞??！踝⒁獠l(fā)癥護(hù)理?！跫訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理?！蹰_(kāi)展早期康復(fù)?！跤?xùn)練床上大小便，必要時(shí)予以留置導(dǎo)尿及緩瀉劑。健康教育□向患者及家屬進(jìn)行用藥宣教，包括用藥原則、藥物作用和不良反應(yīng)?！跽莆栈颊咝睦矸磻?yīng)，及時(shí)交流與開(kāi)導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)。變

□無(wú)異

□有具體原因：護(hù)

白班

小夜班

大夜班士簽名醫(yī)師簽名日住院第

2

天 住院第

3

天 住院第

4

天期□主治醫(yī)師查房?！趺鞔_診斷。

□主任醫(yī)師查房。□修正診斷。

□主管醫(yī)師查房。□書寫病程記錄。診

□書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

□指導(dǎo)治療。eq

\o\ac(□,

)必要時(shí)向患者及家屬介eq

\o\ac(□,

)紹病情變化及相關(guān)檢查eq

\o\ac(□,

)

必要時(shí)向患者及家屬介

□必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果。療

結(jié)果。

紹病情變化及相關(guān)檢查

□應(yīng)用脫水劑患者復(fù)計(jì)劃

□靜脈溶栓患者復(fù)查頭顱CT

結(jié)果。□降纖治療者復(fù)查凝血四

查血電解質(zhì)、血液滲透壓及腎功能。eq

\o\ac(□,

)溶栓后監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變eq

\o\ac(□,

)化和出血征象?！跞芩ê?/p>

24

小時(shí)，無(wú)禁忌癥者加用阿司匹林。長(zhǎng)期醫(yī)囑：□阿司匹林

臨時(shí)醫(yī)囑：□靜脈溶栓者復(fù)查頭顱CT、

□溶栓者監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象。□病情穩(wěn)定者請(qǐng)康復(fù)科評(píng)估，并制定康復(fù)計(jì)劃。臨時(shí)醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：eq

\o\ac(□,

)降纖治療者復(fù)查凝血四eq

\o\ac(□,

)項(xiàng)，如

FIB>1g/L，臨時(shí)

查血鉀、血鈉及腎功

四項(xiàng)。醫(yī) 血常規(guī)和凝血四項(xiàng)。

治療。囑

□康復(fù)科會(huì)診。□康復(fù)治療：一對(duì)一徒手功能訓(xùn)練× n次。肢體功能訓(xùn)練×n

次。護(hù)理： 護(hù)理： 護(hù)理：eq

\o\ac(□,

)靜脈溶栓者減少穿刺頻 eq

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)率及有創(chuàng)性操作。 膜、消化道、泌尿系）。

常。eq

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)eq

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)eq

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)eq

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)吸。 訓(xùn)。 解除留置導(dǎo)尿。eq

\o\ac(□,

)臥床，床頭抬搞15~30

eq

\o\ac(□,

)護(hù)

度。

用。理 協(xié)助并鼓勵(lì)患者床上大

體位的變換及床上移動(dòng)

□可在床上或床邊進(jìn)與

小便。

的訓(xùn)練，如無(wú)病情的加

行被動(dòng)康復(fù)活動(dòng)。健 健康教育： 重，可增加活動(dòng)的次數(shù)。

健康教育：康 講解有關(guān)CT、取血檢查

健康教育：

□為患者講解應(yīng)用彈eq

\o\ac(□,

)教 為患者講解早期康復(fù)的eq

\o\ac(□,

)育

穿刺部位應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間按壓，

要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持防止出血。

康復(fù)，減少費(fèi)用綜合變異

練。時(shí)動(dòng)作要緩慢，防止磕碰。□對(duì)患者講解床上大小便的必要性。

征的發(fā)生。護(hù)

大夜

小夜

大夜白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班

白班士

班

班

班簽名醫(yī)師簽名eq

\o\ac(□,

)eq

\o\ac(□,

)日期 住院第

5

天 住院第

6

天 住院第eq

\o\ac(□,

)eq

\o\ac(□,

)□主治醫(yī)師查房。 主管醫(yī)師查房。 主管醫(yī)師查房?！醣匾獣r(shí)調(diào)整治療方案和 書寫病程記錄。 書寫病程記錄。檢查項(xiàng)目。診 書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄。療 向患者及家屬介紹病情工 及相關(guān)檢查結(jié)果。作 降纖治療患者復(fù)查凝血四項(xiàng)。臨時(shí)醫(yī)囑：□降纖治療患者復(fù)查凝血四項(xiàng)。醫(yī)

□降纖治療者如囑

則繼續(xù)降纖治療。護(hù)理： 護(hù)理：□神志清楚患者根據(jù)其肢

□觀察病情，給予相

應(yīng)護(hù)理?！跤眯淌謨?cè)為患者介紹有關(guān)腦卒中患者護(hù) 求，并注意語(yǔ)言的訓(xùn)練。的可變與不可變性的理 與康復(fù)師配合進(jìn)行主動(dòng)危險(xiǎn)因素，使患者了

護(hù)理：□觀察病情，給予相應(yīng)護(hù)理。健康教育：□介紹癱瘓患者翻身的方法，并教會(huì)家屬如何翻身，使患者更舒適。與 訓(xùn)練。健 健康教育：

解腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

□介紹患者吞咽功能的鍛煉方法。康 用宣教手冊(cè)為患者介紹教 有關(guān)腦卒中患者的可變育 與不可變性的危險(xiǎn)因素，使患者了解腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。會(huì)家屬與其溝通的方法，滿足患者生理的需求。簽名變異簽名護(hù)士 白班 小夜班

大夜班 白班

小夜班大夜班

白班

小夜班

大夜班醫(yī)師簽名eq

\o\ac(□,

)日期 住院第

8

天 住院第

9

天 住院第

lOeq

\o\ac(□,

)□主治醫(yī)師查房。 □主任醫(yī)師查房。 □主管醫(yī)師查房。書寫上級(jí)醫(yī)師查房記 書寫上級(jí)醫(yī)師查房記□書寫病程記錄。診療工作醫(yī)囑護(hù)理與健康教育變異

錄。

錄?！跬？鼓委?。

□向患者及家屬介紹病eq

\o\ac(□,

)eq

\o\ac(□,

)□酌情復(fù)查三大常規(guī)、生檢查結(jié)果?；?xiàng)和凝血四項(xiàng)。長(zhǎng)期醫(yī)囑：□停用低分子肝素鈉(鈣)。□停甘露醇或減量□125ml-250ml，ivgtt／q6h?！跬８视凸恰?50m1．ivgtt,'q12h。臨時(shí)醫(yī)囑：□酌情復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)。護(hù)理：

護(hù)理：

護(hù)理：eq

\o\ac(□,

)協(xié)助患者進(jìn)行吞咽功

eq

\o\ac(□,

)能的鍛煉。

護(hù)理。

健康宣教：eq

\o\ac(□,

)繼續(xù)給予主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的健康宣教：eq

\o\ac(□,

)康復(fù)。

□使患者了解一、二級(jí)預(yù)預(yù)防健康教育的內(nèi)容。健康教育：

防健康教育的內(nèi)容。□介紹癱瘓患者翻身的方法，并教會(huì)家屬如何翻身，使患者更舒適?！踅榻B患者吞咽功能的鍛煉方法。護(hù)士

白班簽名

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班醫(yī)師簽名日期 住院第

1l

天 住院第

12

天□主治醫(yī)師查房。 □主管醫(yī)師查房?！鯐鴮懮霞?jí)醫(yī)師查房記

□書寫病程記錄。診

錄。療工作

住院第

13

天□主管醫(yī)師查房?！鯐鴮懖〕逃涗?。醫(yī)囑護(hù)理與健康教育

護(hù)理：

護(hù)理：

護(hù)理：□康復(fù)鍛煉效果評(píng)價(jià)。

□繼續(xù)給予康復(fù)治療與護(hù)□繼續(xù)給予康復(fù)治療健康宣教：

理。

與護(hù)理。

健康宣教：

健康教育：防健康教育的內(nèi)容。

□使患者了解一、二級(jí)預(yù)□觀察家屬翻身的方防健康教育的內(nèi)容。

法是否正確?！跤^察患者家屬為患者進(jìn)食的方法是否正確。變異護(hù)士 白班 小夜班

大夜班 白班 小夜班

大夜班 白班

小夜班

大夜班簽名醫(yī)師簽名日期 住院第

14

天 住院第

15

天 住院第

16

天□主管醫(yī)師查房?！鯐鴮懖〕逃涗?。

□主治醫(yī)師查房?！鯐鴮懮霞?jí)醫(yī)師查房記

□主任醫(yī)師奩房?！踉u(píng)估治療結(jié)果及診

錄。

預(yù)后。療

□酌情復(fù)查三大常規(guī)、血□書寫上級(jí)醫(yī)師查工作

生化。

房記錄。臨時(shí)醫(yī)囑：□NIHSS

評(píng)分。

長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神內(nèi)

I

級(jí)護(hù)理改為Ⅱ級(jí)護(hù)理。醫(yī)囑護(hù)理與健康教育

臨時(shí)醫(yī)囑：□酌情復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化

20

項(xiàng)。護(hù)理：

護(hù)理：

護(hù)理：□繼續(xù)給予康復(fù)治療與

□康復(fù)與護(hù)理。

□繼續(xù)康復(fù)。護(hù)理。

健康教育：

健康教育：健康宣教：

□用宣教手冊(cè)為患者介紹□腦血管病用藥宣

有關(guān)腦卒中患者的可變與教?；颊呤欠衲軌蜻M(jìn)行正確

不可變性的危險(xiǎn)因素，使□進(jìn)行相應(yīng)安全護(hù)溝通與功能鍛煉。

患者了鼴腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)的理教育。危險(xiǎn)性。變異護(hù)士 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班簽名

大夜

白班

小夜班

大夜班

班醫(yī)師簽名日期 住院第

17

天 住院第

18

天 住院第

19

天□主管醫(yī)師查房?！鯐鴮懖〕逃涗洝?/p>

□主管醫(yī)師查房?！鯐鴮懖〕逃涗洝?/p>

□主管醫(yī)師查房。□書寫病程記錄。診療工作醫(yī)囑護(hù)

做好安全護(hù)理。eq

\o\ac(□,

) 做好安全護(hù)理。理護(hù)

做好安全護(hù)理。eq

\o\ac(□,

) 做好安全護(hù)理。理

健康教育：康

教育。教育□做好安全護(hù)理。健康教育： 健康教育：與 □腦血管病用藥宣教。□腦血管病用藥宣教。□腦血管病用藥宣健 □進(jìn)行相應(yīng)安全護(hù)理 進(jìn)行相應(yīng)安全護(hù)理教。教育。 進(jìn)行相應(yīng)安全護(hù)理教育。□評(píng)估患者家屬的護(hù)理方法是否正確。變異護(hù)士

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜

白班

小夜班

大夜班

班醫(yī)師簽名日期 住院第

20

天 住院第

21

天診療工作

□主治醫(yī)師查房。

□主管醫(yī)師查房?！鯐鴮懮霞?jí)醫(yī)師查房記錄。

□書寫病程記錄及出院小結(jié)?！醮_定患者出院日期并告知患者及

□通知出院處。其家屬。

□向患者及家屬告知出院后注意事□請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，提供出院后康復(fù)

項(xiàng)、藥物服用方指導(dǎo)。

法和復(fù)診時(shí)間。停長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□明日出院。醫(yī)

□出院帶藥.出院帶藥（使用阿司匹囑

林或氯吡格雷，出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑）□請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診。護(hù)理與健康教育

護(hù)理：

□出院帶藥服用指導(dǎo)?！跬瓿勺o(hù)理記錄單，檢查出院病歷

□特殊護(hù)理指導(dǎo)。書寫，協(xié)同患者復(fù)印病歷。

□交待復(fù)診時(shí)間與地點(diǎn)?！踹M(jìn)行出院指導(dǎo)。健康教育：□康復(fù)師交待出院康復(fù)意見(jiàn)。變異護(hù)士 白班簽名醫(yī)師簽名

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班變異情況合并癥□ 并發(fā)癥□1．高血壓□2．糖尿病□3．高脂血癥□4．冠心病□

1．感染□呼吸道□尿道□腸道□2．急性胃粘膜病變伴消化道出血□檢查及治療□ 檢查及治療□(用藥

1

一

3

1．高血壓□降壓藥(名稱：劑量

x

天)1)2）3）2．糖尿病□0GTT

試驗(yàn)□次快測(cè)血糖□次3．降糖藥(名稱：劑