產(chǎn)科出血的診斷與治療課件

產(chǎn)科出血的診斷及有效救治

中南大學湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科夏愛斌產(chǎn)科出血的診斷及有效救治中南大學湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)容產(chǎn)科出血基本知識預測預防處理內(nèi)容產(chǎn)科出血基本知識產(chǎn)前出血母體+胎兒

終止妊娠產(chǎn)后出血止血隱性出血

顯性出血產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血母體+胎兒隱性出血產(chǎn)科出血子宮破裂子宮破裂子宮破裂子宮體部或下段發(fā)生的破裂常發(fā)生于妊娠各期分為瘢痕子宮破裂與非瘢痕子宮破裂瘢痕子宮破裂約占大多數(shù)可有非產(chǎn)科因素子宮破裂子宮破裂子宮體部或下段發(fā)生的破裂子宮破裂按組織學解釋：子宮破裂是指子宮肌層組織的缺陷，胎兒部分和羊膜腔內(nèi)容物進入腹腔，常伴有急腹癥和（或）失血表現(xiàn)。子宮裂開子宮肌層組織分離，無胎兒部分和羊膜腔內(nèi)容物進入腹腔。子宮裂開的部位多見于子宮下段，約占80%。子宮破裂按組織學解釋：1、自發(fā)性破裂子宮手術史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等是梗阻性難產(chǎn)：胎位不正、巨大兒、骨盆狹窄、縮宮藥物使用不當宮腔操作損傷胎盤植入：人流、剖宮產(chǎn)有關子宮肌瘤：在孕期或分娩期子宮破裂非常少見子宮畸形：殘角子宮、雙角子宮妊娠等2、損傷性破裂外傷：車禍、摔傷等產(chǎn)科手術損傷：困難助產(chǎn)手術等多產(chǎn)子宮破裂的危險因素1、自發(fā)性子宮手術史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等是梗阻性難產(chǎn)：前次手術瘢痕的位置、形式低位橫切口0.2%～1.5%，低位縱切口1%～7%，古典4%～9%，“T”4%～9%；切口延裂造成局部血腫和感染，更易發(fā)生。縫合方式單層3.1%雙層0.5%連續(xù)or鎖邊手術次數(shù)1次0.6%～0.8%，2次或以上數(shù)倍增長間隔時間2～3年較為安全剖宮產(chǎn)后疤痕子宮破裂的危險因素前次手術瘢痕的位置、形式剖宮產(chǎn)后疤痕子宮破裂的危險因素子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期胎盤植入后由于子宮內(nèi)膜以及肌層組織的改變，子宮破裂更易發(fā)生并且癥狀更不明顯。子宮破裂的時間子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期子宮破裂的時間典型的子宮破裂通過病史和臨床表現(xiàn)可做出臨床診斷。不同的病史，子宮破裂的時間、部位、范圍、出血量、胎兒以及胎盤的情況不同，臨床表現(xiàn)變化多樣。非典型病例需結合輔助檢查如胎監(jiān)、超聲、MRI、腹腔穿刺、陰道檢查及生化指標等診斷子宮破裂的診斷典型的子宮破裂通過病史和臨床表現(xiàn)可做出臨床診斷。子宮破裂的診妊娠早期:子宮切口妊娠胎盤植入子宮殘角妊娠及其子宮畸形等

臨床表現(xiàn)妊娠早期:臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:多發(fā)多為瘢痕子宮破裂，偶爾為穿透性胎盤植入并子宮破裂患者常表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等可能有陰道流血臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:多發(fā)臨床表現(xiàn)誤診為外科或內(nèi)科疾病多數(shù)情況下患者出血量不多生命體征較為穩(wěn)定，腹膜刺激征不明顯妊娠生理性血容量增加，出血在20%左右可無血壓下降。臨床表現(xiàn)誤診為外科或內(nèi)科疾病臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:破裂可誘發(fā)宮縮宮縮多不協(xié)調(diào)腹膜刺激征移動性濁音腹穿抽出不凝血失血性休克胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)破裂影響到了膀胱血尿不明原因腹腔內(nèi)出血臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:臨床表現(xiàn)分娩期:非瘢痕性瘢痕性

臨床表現(xiàn)分娩期:臨床表現(xiàn)分娩期非瘢痕性子宮破裂:多見于產(chǎn)程長、梗阻性難產(chǎn)先兆子宮破裂子宮破裂階段完全性不完全性

臨床表現(xiàn)分娩期非瘢痕性子宮破裂:臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦煩躁不安、下腹脹痛難忍、排尿困難、血尿和少量陰道出血；胎動頻繁、胎兒窘迫病理縮復環(huán)陰道檢查可發(fā)現(xiàn)梗阻胎先露較緊的固定于骨盆入口處較大產(chǎn)瘤或明顯顱骨重疊

先兆子宮破裂產(chǎn)婦煩躁不安、下腹脹痛難忍、排尿困難、血尿和少量陰道出血；先產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，隨之疼痛消失很快全腹疼痛血液、羊水、胎兒等進入腹腔出現(xiàn)休克體征與陰道流血不符檢查時全腹壓痛及反跳痛，捫及胎體，胎心消失陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口較前縮小，先露上升，可捫及宮壁裂口

完全子宮破裂產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，隨之疼痛消失完全子宮破裂腹部檢查破裂處有壓痛子宮側壁破裂形成闊韌帶血腫

在宮體一側觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則不完全子宮破裂腹部檢查不完全子宮破裂腹部檢查破裂處有壓痛子宮側壁破裂形成闊韌帶血腫

在宮體一側觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則疤痕子宮破裂腹部檢查疤痕子宮破裂子宮體破裂多為完全性破裂臨床表現(xiàn)同非瘢痕子宮破裂不一定出現(xiàn)破裂時的突發(fā)性腹痛，休克才發(fā)現(xiàn)疤痕子宮破裂子宮體破裂疤痕子宮破裂子宮下段破裂不完全子宮破裂

出血少

腹膜覆蓋

缺乏明顯的癥狀與體征“安靜狀態(tài)破裂”

容易漏診疤痕子宮破裂子宮下段破裂疤痕子宮破裂產(chǎn)后期

很少見生產(chǎn)時發(fā)生破裂產(chǎn)后常規(guī)檢查時才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)產(chǎn)后期臨床表現(xiàn)胎心監(jiān)護可疑連續(xù)CST心動過速或過緩，重度或錯亂VD、LD持續(xù)較長時間且不恢復超聲:最為有效的手段MRI：是子宮破裂超聲確診的重要補充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶對于診斷胎盤植入并子宮破裂有重要意義，血清中異常增高，可作為妊娠期提示穿透性胎盤的生化指標。輔助檢查胎心監(jiān)護可疑連續(xù)CST輔助檢查胎盤早剝先兆子宮破裂發(fā)病因素高血壓、外傷頭盆不稱、分娩梗阻子宮手術史腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛子宮收縮強，煩躁不安陰道流血內(nèi)、外出血，出血量與全身失血癥狀少量陰道出血，血尿不成正比子宮子宮板狀硬，壓痛，病理縮復環(huán)，下段壓痛胎位不清胎位尚清B超胎盤后血腫-胎盤檢查早剝部分有凝血塊-鑒別診斷胎盤早剝先兆子宮破裂子宮成形術后繼發(fā)妊娠子宮破裂宮內(nèi)節(jié)育器殘留致子宮破裂子宮腺肌病妊娠發(fā)生子宮破裂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮畸形妊娠破裂雙角子宮妊娠破裂

子宮破裂的特殊類型子宮成形術后繼發(fā)妊娠子宮破裂子宮破裂的特殊類型治療原則先兆子宮破裂鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮后盡快剖宮產(chǎn)子宮破裂抗休克+剖腹探查力求簡單、迅速，快速達到止血目的子宮破裂的治療治療原則子宮破裂的治療密切觀察生命體征一旦出現(xiàn)休克癥狀，立即積極搶救至少建立2條靜脈通道快速補充液體吸氧大量抗生素預防感染，這在提高該病的預后起著至關重要的作用。一般治療密切觀察生命體征一般治療在子宮破裂發(fā)生的30min內(nèi)施行外科手術降低圍產(chǎn)期永久性損傷降低胎兒死亡率選擇合適的手術方式最大程度的減少對母嬰的損害

子宮破裂的手術治療在子宮破裂發(fā)生的30min內(nèi)施行外科手術子宮破裂的手術治療①子宮修補術聯(lián)合擇期剖宮產(chǎn)術:較少應用適于發(fā)生在孕中期，破裂口小，出血量少，孕婦及胎兒情況良好的患者。在妊娠中期發(fā)生子宮破裂時進行修補，術后繼續(xù)妊娠至成功分娩。修補術后主要對病人采取支持療法并促胎肺成熟等，盡量使其妊娠至孕34周后再行剖宮產(chǎn)。子宮破裂的手術治療①子宮修補術聯(lián)合擇期剖宮產(chǎn)術:較少應用子宮破裂的手術治②緊急剖宮產(chǎn)術聯(lián)合子宮修補術:一般狀態(tài)良好將來有生育要求的年輕患者橫行、位置較低的不完全子宮破裂；破裂沒有延伸至闊韌帶、子宮動脈、宮頸或宮頸旁；出血容易控制；無凝血機制障礙；破裂邊緣整齊，破裂時間小于24h，無明顯感染癥狀子宮破裂的手術治療②緊急剖宮產(chǎn)術聯(lián)合子宮修補術:子宮破裂的手術治療③緊急剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮次全或全切除術妊娠裂口過大破裂時間過長邊緣不完整縱形側邊裂口并損傷子宮動脈及其分支者子宮橫行破裂伴有膀胱損傷子宮多處撕裂包括宮頸或陰道的撕裂古典式瘢痕子宮，整個瘢痕全層破裂延及宮頸或伴有子宮內(nèi)翻；子宮破裂伴嚴重的宮腔、盆腔感染。子宮破裂的手術治療③緊急剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮次全或全切除術子宮破裂的手術治療④穿透性胎盤植入并子宮破裂:視胎盤植入部位、植入面積及子宮破裂程度行全或次全子宮切除術或部分子宮肌層切除術以及雙側輸卵管結扎術；如胎盤植入侵及盆腔其他器官，應在手術時一同進行修補。子宮破裂的手術治療④穿透性胎盤植入并子宮破裂:子宮破裂的手術治療⑤闊韌帶內(nèi)有巨大血腫:一般采用髂內(nèi)動脈結扎、清理血塊的方法；也有報道采用壓迫止血法，獲得滿意效果。子宮破裂的手術治療⑤闊韌帶內(nèi)有巨大血腫:子宮破裂的手術治療降低剖宮產(chǎn)率嚴格把握VBAC指征、助產(chǎn)手術指征盡量減少子宮手術包括宮腔操作對妊娠合并子宮腺肌病、胎盤植入患者，在妊娠過程中應嚴密監(jiān)測病情變化，分娩過程中避免產(chǎn)力過強等增加子宮破裂的危險因素，以降低子宮破裂的發(fā)生率。

預防降低剖宮產(chǎn)率預防產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml嚴重產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組產(chǎn)后出血的其他定義產(chǎn)婦紅細胞壓積（HCT）降低10%以上失血量導致產(chǎn)婦血液動力學（脈搏、心率、血壓）發(fā)生變化時產(chǎn)后出血的其他定義產(chǎn)婦紅細胞壓積（HCT）降低10%以上可合并存在可互為因果中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血的原因宮縮乏力（占70％～90％）產(chǎn)道損傷（占20％）胎盤因素（占10％）凝血功能障礙（占1％）可合并存在中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理產(chǎn)后出血的綜合評估臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)、口渴感、血壓、脈搏、尿量、

皮膚濕冷常規(guī)生化指標

血紅蛋白、纖維蛋白原心電監(jiān)護儀氧飽和度血氣分析HCT、BE、Lac壓力指標CVP容量指標PICCO動態(tài)指標容量負荷試驗產(chǎn)后出血的綜合評估臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)、口渴出血量評估要到位脈率

休克指數(shù)(SI)=平均值0.5收縮壓SI 估計出血量（ml） 占血容量（%）0.6~0.9500~ ＜201.0 1000~ 20~301.5 1500~ 30~502.0 2000~ ＞50出血量評估要到位重癥產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的速度出血速度>150ml/min3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%24h內(nèi)出血量超過全身總血容量重癥產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的速度重視高危孕產(chǎn)婦

預測=預防？識別高危因素→預防產(chǎn)后出血不要忽略引起產(chǎn)后出血的高危因素重視高危孕產(chǎn)婦預測=預防？不要忽略引起產(chǎn)后出血的高危高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.宮縮乏力對應的高危因素全身因素產(chǎn)婦體質虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁的損傷子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術后等高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)道損傷對應的高危因素軟產(chǎn)道裂傷急產(chǎn)手術產(chǎn)軟產(chǎn)道彈性差水腫或疤痕形成胎位不正胎頭位置過低剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷子宮破裂子宮體內(nèi)翻多產(chǎn)子宮底部胎盤第三產(chǎn)程處理不當子宮手術史高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.胎盤因素對應的高危因素胎盤異常胎盤、胎膜殘留前置胎盤胎盤早剝胎盤植入既往有胎盤粘連史多次人工流產(chǎn)多次分娩史子宮手術史高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.凝血功能障礙對應的高危因素血液系統(tǒng)疾病肝臟疾病產(chǎn)科DIC遺傳學凝血功能疾病血小板減少癥重癥肝炎妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞Ⅱ～Ⅲ度胎盤早剝死胎滯留時間長重度子癇前期休克晚期高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指

初級預防次級預防

高?！?/p>

病因→產(chǎn)后→死亡因素出血治療治療

初級預防次級預防

高危→

病因→產(chǎn)后→死亡因素出血治療無高危因素？治療無高危因素？嚴重出血病例大多數(shù)能篩查出高危因素少部分發(fā)生在低風險孕產(chǎn)婦警惕任何一個孕產(chǎn)婦都存在出血風險2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會“產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦安全管理共識”.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2016；19（4）：247-251.嚴重出血病例大多數(shù)能篩查出高危因素2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學預防性使用縮宮素（縮宮素、麥角新堿、前列腺素類）延遲鉗夾臍帶胎盤娩出后觸摸子宮有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血的預防預防性使用縮宮素延遲鉗夾臍帶胎盤娩出后觸摸子宮有控制地牽拉臍產(chǎn)后出血高危時段產(chǎn)后2h，高危因素者產(chǎn)后4h應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化產(chǎn)婦應及時排空膀胱產(chǎn)后出血高危時段產(chǎn)后2h，產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血原因的處理產(chǎn)后出血的擴容治療產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血原因的處理產(chǎn)后出血原因的處理三個正確正確按摩子宮正確使用藥物正確選擇手術產(chǎn)后出血原因的處理三個正確縮宮劑縮宮素麥角新堿米索縮宮劑縮宮素抓住“黃金時間”防治出血性疾病的首要目標抓住“黃金時間”防治出血性疾病的首要目標一般處理（尋找出血原因的同時）求助包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等監(jiān)測出血量和生命體征準備按摩子宮中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.一般處理（尋找出血原因的同時）求助包括向有經(jīng)驗的助一般處理（尋找出血原因的同時）準備通知血庫和檢驗科做好準備建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；留置尿管記錄尿量配血抽血做血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，動態(tài)監(jiān)測。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.一般處理（尋找出血原因的同時）準備中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科12578按摩子宮應用宮縮劑子宮壓縮縫合術動脈栓塞術切除子宮宮腔填塞術46結扎盆腔血管子宮收縮乏力的處理中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.止血藥物312578按摩子宮應用宮縮劑子宮壓縮縫合術最根本的方法：積極針對病因進行處理治療方法選擇原則：先簡單、后復雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)一旦保守治療方法失敗，果斷手術，及時切除子宮按摩子宮、宮縮劑產(chǎn)后宮縮乏力的處理原則中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.最根本的方法：治療方法選擇原則：一旦保守治療方法失敗，按摩子轉運手術室持續(xù)性出血重新評估重新徹底檢查有無裂傷或殘留物手術治療干預和糾正并發(fā)的凝血功能障礙轉運手術室持續(xù)性出血重新評估手術室（止血技術掌握）宮腔填塞術子宮壓迫縫合術盆腔血管結扎術動脈栓塞術子宮切除術時機？手術室（止血技術掌握）宮腔填塞術子宮體內(nèi)翻子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納；可在麻醉后還納還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出；經(jīng)腹子宮還納術同時抗休克子宮體內(nèi)翻子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納；胎盤因素胎盤滯留伴出血胎盤殘留胎盤植入兇險性前置胎盤胎盤因素胎盤滯留伴出血剖宮產(chǎn)率高導致前置胎盤及胎盤植入增加再次手術時術中出血增加剖宮產(chǎn)率高導致前置胎盤及胎盤植入增加疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)后出血原因中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.宮縮乏力對應的高危因素子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術后等產(chǎn)道損傷對應的高危因素剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷子宮破裂子宮手術史胎盤因素對應的高危因素前置胎盤胎盤植入胎盤、胎膜殘留子宮手術史疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)后出血原因中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.疤痕子宮再次妊娠嚴重并發(fā)癥

子宮切口妊娠嚴重胎盤并發(fā)癥植入性胎盤前置胎盤（兇險性）子宮破裂sPPH和iPPH疤痕子宮再次妊娠嚴重并發(fā)癥子宮切口妊娠疤痕子宮再次妊娠嚴重并發(fā)癥的預防

切實控制剖宮產(chǎn)率提高剖宮產(chǎn)手術技能早發(fā)現(xiàn)、早處理再次手術子宮切口選擇

（避開胎盤）疤痕子宮再次妊娠嚴重并發(fā)癥的預防切實控制剖宮產(chǎn)率急行子宮切除術挽救孕產(chǎn)婦生命的最后一步喪失生育能力第一次分娩是陰道分娩，剖宮產(chǎn)子宮切除的幾率1:30000

剖宮產(chǎn)，1:1700二次及以上1:220

Knihgtetal.急行子宮切除術挽救孕產(chǎn)婦生命的最后一步補充血容量晶體液膠體液成分輸血自體回輸補充血容量晶體液常用血液制品Rbc懸液1U由200ml全血提取，400ml提高Hb1g；新鮮冰凍血漿含有全部凝血因子，血漿蛋白60～80g/L纖維蛋白原2～4g/L，冷沉淀1U含有Ⅷ因子80～100U，纖維蛋白原約0.25g血小板機采一個治療量來源一捐血者，保存5天手工一個治療量需要5—10人的血液，保存24H凝血酶原復合物含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ常用血液制品Rbc懸液1U由200ml全血提取，40大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）批次紅細胞10u血漿1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纖維蛋白原3g氯化鈣1g（元素鈣273mg）氨甲環(huán)酸1g1√※√√√（10min）√（10min）2√※√√√*3√※√√√√√*4√※√√√*5√※√√√√√*√6√※√√√*7√※√√√√√*8√※√√√*9√※√√√√√*10√※√√√*?√大量輸血方案

（MassiveTransfusionPr降低出血性休克的風險根據(jù)出血量及產(chǎn)婦全身情況補液、補血,把握早期、快速、足量補液三個環(huán)節(jié),盡快糾正血容量不足,對保守治療無效的患者及時選擇經(jīng)導管動脈栓塞術(TAE),對有產(chǎn)后出血高度風險的患者,可在產(chǎn)前或術前行TAE。降低出血性休克的風險根據(jù)出血量及產(chǎn)婦全身情況補液、補血,出血性休克“30法則”出血30%>中度休克心率增加>30bpm呼吸>30/min收縮壓下降30mmHg尿量<30ml/hour血球壓積下降>30%出血性休克“30法則”出血30%>中度休克微循環(huán)灌流正常

兩個“100”收縮壓＞100mmHg心率＜100/min兩個“30”尿量＞30mL/hHCT＞30%

微循環(huán)灌流正常兩個“100”靜脈血估計纖維蛋白原靜脈血5ml，放入試管中觀察：6-10分鐘凝固FIB正常11-15分鐘凝固FIB>1.5/L16-30分鐘凝固FIB1-1.5/L超過30分鐘不凝固FIB<1/L靜脈血估計纖維蛋白原靜脈血5ml，放入試管中觀察：重視團隊協(xié)作產(chǎn)科需要團隊精神（主心骨）多學科參與手術團隊產(chǎn)科醫(yī)師、婦科醫(yī)師、普外、血管外科和泌尿外科麻醉監(jiān)護、維護血循環(huán)和呼吸護士液體通道的建立和維持，取血、取藥血液科醫(yī)師、ICU血庫介入放射科分工明確重視團隊協(xié)作產(chǎn)科需要團隊精神（主心骨）報告和系統(tǒng)學習重視術前討論多學科評審會報告和系統(tǒng)學習重視術前討論子宮收縮藥物使用混亂2出血量估計不準1多樣化止血技術培訓不足3C.S↑→兇險型前置胎盤↑→出血↑4產(chǎn)后出血防治中存在的問題子宮收縮藥物使用混亂2出血量估計不準1多樣化止血技術培訓不足產(chǎn)科大出血中常見的醫(yī)療延遲出血量評估不到位高危孕產(chǎn)婦重視不足團隊協(xié)作不到位未對失血和凝血功能障礙做出迅速反應產(chǎn)科大出血中常見的醫(yī)療延遲出血量評估不到位領導支持責任心多科協(xié)作嫻熟技術領導支持責任心多科協(xié)作嫻熟技術PPT制作思路及技巧81PPT制作思路及技巧81調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題82調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)83學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式84PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理84PPT的邏PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案85PPT的邏輯性PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案85PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。86PPT的邏輯性討論：小要求：86PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？87PPT的邏輯性PPT：87PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考88PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122389PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況90PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況3金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇91PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具92PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！93PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！94舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！94舉三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！95舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！95舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總96PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總96PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱97PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱9PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版98PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計98PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底99PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底99PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫100PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。101關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；101關①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型1234102關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234102關鍵頁設計封面PPT的美觀性103關鍵頁設計封面PPT的美觀性103關鍵頁設計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息104關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息104關封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。105關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；105關鍵頁4①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123106關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123106關鍵頁設計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄107關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄107關鍵頁設計目錄頁PPT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄108關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄108關鍵頁設計傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。109關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。109關鍵頁設計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。110關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。110關鍵頁設計圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。111關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。111關鍵頁設計創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。112關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。112關鍵頁設計目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。113關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。114關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。114關鍵頁設計方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。115關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。115關鍵頁設計PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。116關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼1172章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1172章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計過118一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性118一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過119123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性119123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1201一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1201一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標121標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性121標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1221傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1221傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁123關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性123關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性124請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄124請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁125如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性125如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素126如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性126如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；127邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性127邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性128模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性128模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素129左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性129左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP130PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計130PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學習的重點和關鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過140請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。140請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點總結內(nèi)容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大141要點總結內(nèi)容不在多，貴在精準；文字要少公式要少產(chǎn)科出血的診斷及有效救治

中南大學湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科夏愛斌產(chǎn)科出血的診斷及有效救治中南大學湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)容產(chǎn)科出血基本知識預測預防處理內(nèi)容產(chǎn)科出血基本知識產(chǎn)前出血母體+胎兒

終止妊娠產(chǎn)后出血止血隱性出血

顯性出血產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血母體+胎兒隱性出血產(chǎn)科出血子宮破裂子宮破裂子宮破裂子宮體部或下段發(fā)生的破裂常發(fā)生于妊娠各期分為瘢痕子宮破裂與非瘢痕子宮破裂瘢痕子宮破裂約占大多數(shù)可有非產(chǎn)科因素子宮破裂子宮破裂子宮體部或下段發(fā)生的破裂子宮破裂按組織學解釋：子宮破裂是指子宮肌層組織的缺陷，胎兒部分和羊膜腔內(nèi)容物進入腹腔，常伴有急腹癥和（或）失血表現(xiàn)。子宮裂開子宮肌層組織分離，無胎兒部分和羊膜腔內(nèi)容物進入腹腔。子宮裂開的部位多見于子宮下段，約占80%。子宮破裂按組織學解釋：1、自發(fā)性破裂子宮手術史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等是梗阻性難產(chǎn)：胎位不正、巨大兒、骨盆狹窄、縮宮藥物使用不當宮腔操作損傷胎盤植入：人流、剖宮產(chǎn)有關子宮肌瘤：在孕期或分娩期子宮破裂非常少見子宮畸形：殘角子宮、雙角子宮妊娠等2、損傷性破裂外傷：車禍、摔傷等產(chǎn)科手術損傷：困難助產(chǎn)手術等多產(chǎn)子宮破裂的危險因素1、自發(fā)性子宮手術史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等是梗阻性難產(chǎn)：前次手術瘢痕的位置、形式低位橫切口0.2%～1.5%，低位縱切口1%～7%，古典4%～9%，“T”4%～9%；切口延裂造成局部血腫和感染，更易發(fā)生?？p合方式單層3.1%雙層0.5%連續(xù)or鎖邊手術次數(shù)1次0.6%～0.8%，2次或以上數(shù)倍增長間隔時間2～3年較為安全剖宮產(chǎn)后疤痕子宮破裂的危險因素前次手術瘢痕的位置、形式剖宮產(chǎn)后疤痕子宮破裂的危險因素子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期胎盤植入后由于子宮內(nèi)膜以及肌層組織的改變，子宮破裂更易發(fā)生并且癥狀更不明顯。子宮破裂的時間子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期子宮破裂的時間典型的子宮破裂通過病史和臨床表現(xiàn)可做出臨床診斷。不同的病史，子宮破裂的時間、部位、范圍、出血量、胎兒以及胎盤的情況不同，臨床表現(xiàn)變化多樣。非典型病例需結合輔助檢查如胎監(jiān)、超聲、MRI、腹腔穿刺、陰道檢查及生化指標等診斷子宮破裂的診斷典型的子宮破裂通過病史和臨床表現(xiàn)可做出臨床診斷。子宮破裂的診妊娠早期:子宮切口妊娠胎盤植入子宮殘角妊娠及其子宮畸形等

臨床表現(xiàn)妊娠早期:臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:多發(fā)多為瘢痕子宮破裂，偶爾為穿透性胎盤植入并子宮破裂患者常表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等可能有陰道流血臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:多發(fā)臨床表現(xiàn)誤診為外科或內(nèi)科疾病多數(shù)情況下患者出血量不多生命體征較為穩(wěn)定，腹膜刺激征不明顯妊娠生理性血容量增加，出血在20%左右可無血壓下降。臨床表現(xiàn)誤診為外科或內(nèi)科疾病臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:破裂可誘發(fā)宮縮宮縮多不協(xié)調(diào)腹膜刺激征移動性濁音腹穿抽出不凝血失血性休克胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)破裂影響到了膀胱血尿不明原因腹腔內(nèi)出血臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:臨床表現(xiàn)分娩期:非瘢痕性瘢痕性

臨床表現(xiàn)分娩期:臨床表現(xiàn)分娩期非瘢痕性子宮破裂:多見于產(chǎn)程長、梗阻性難產(chǎn)先兆子宮破裂子宮破裂階段完全性不完全性

臨床表現(xiàn)分娩期非瘢痕性子宮破裂:臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦煩躁不安、下腹脹痛難忍、排尿困難、血尿和少量陰道出血；胎動頻繁、胎兒窘迫病理縮復環(huán)陰道檢查可發(fā)現(xiàn)梗阻胎先露較緊的固定于骨盆入口處較大產(chǎn)瘤或明顯顱骨重疊

先兆子宮破裂產(chǎn)婦煩躁不安、下腹脹痛難忍、排尿困難、血尿和少量陰道出血；先產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，隨之疼痛消失很快全腹疼痛血液、羊水、胎兒等進入腹腔出現(xiàn)休克體征與陰道流血不符檢查時全腹壓痛及反跳痛，捫及胎體，胎心消失陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口較前縮小，先露上升，可捫及宮壁裂口

完全子宮破裂產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，隨之疼痛消失完全子宮破裂腹部檢查破裂處有壓痛子宮側壁破裂形成闊韌帶血腫

在宮體一側觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則不完全子宮破裂腹部檢查不完全子宮破裂腹部檢查破裂處有壓痛子宮側壁破裂形成闊韌帶血腫

在宮體一側觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則疤痕子宮破裂腹部檢查疤痕子宮破裂子宮體破裂多為完全性破裂臨床表現(xiàn)同非瘢痕子宮破裂不一定出現(xiàn)破裂時的突發(fā)性腹痛，休克才發(fā)現(xiàn)疤痕子宮破裂子宮體破裂疤痕子宮破裂子宮下段破裂不完全子宮破裂

出血少

腹膜覆蓋

缺乏明顯的癥狀與體征“安靜狀態(tài)破裂”

容易漏診疤痕子宮破裂子宮下段破裂疤痕子宮破裂產(chǎn)后期

很少見生產(chǎn)時發(fā)生破裂產(chǎn)后常規(guī)檢查時才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)產(chǎn)后期臨床表現(xiàn)胎心監(jiān)護可疑連續(xù)CST心動過速或過緩，重度或錯亂VD、LD持續(xù)較長時間且不恢復超聲:最為有效的手段MRI：是子宮破裂超聲確診的重要補充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶對于診斷胎盤植入并子宮破裂有重要意義，血清中異常增高，可作為妊娠期提示穿透性胎盤的生化指標。輔助檢查胎心監(jiān)護可疑連續(xù)CST輔助檢查胎盤早剝先兆子宮破裂發(fā)病因素高血壓、外傷頭盆不稱、分娩梗阻子宮手術史腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛子宮收縮強，煩躁不安陰道流血內(nèi)、外出血，出血量與全身失血癥狀少量陰道出血，血尿不成正比子宮子宮板狀硬，壓痛，病理縮復環(huán)，下段壓痛胎位不清胎位尚清B超胎盤后血腫-胎盤檢查早剝部分有凝血塊-鑒別診斷胎盤早剝先兆子宮破裂子宮成形術后繼發(fā)妊娠子宮破裂宮內(nèi)節(jié)育器殘留致子宮破裂子宮腺肌病妊娠發(fā)生子宮破裂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮畸形妊娠破裂雙角子宮妊娠破裂

子宮破裂的特殊類型子宮成形術后繼發(fā)妊娠子宮破裂子宮破裂的特殊類型治療原則先兆子宮破裂鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮后盡快剖宮產(chǎn)子宮破裂抗休克+剖腹探查力求簡單、迅速，快速達到止血目的子宮破裂的治療治療原則子宮破裂的治療密切觀察生命體征一旦出現(xiàn)休克癥狀，立即積極搶救至少建立2條靜脈通道快速補充液體吸氧大量抗生素預防感染，這在提高該病的預后起著至關重要的作用。一般治療密切觀察生命體征一般治療在子宮破裂發(fā)生的30min內(nèi)施行外科手術降低圍產(chǎn)期永久性損傷降低胎兒死亡率選擇合適的手術方式最大程度的減少對母嬰的損害

子宮破裂的手術治療在子宮破裂發(fā)生的30min內(nèi)施行外科手術子宮破裂的手術治療①子宮修補術聯(lián)合擇期剖宮產(chǎn)術:較少應用適于發(fā)生在孕中期，破裂口小，出血量少，孕婦及胎兒情況良好的患者。在妊娠中期發(fā)生子宮破裂時進行修補，術后繼續(xù)妊娠至成功分娩。修補術后主要對病人采取支持療法并促胎肺成熟等，盡量使其妊娠至孕34周后再行剖宮產(chǎn)。子宮破裂的手術治療①子宮修補術聯(lián)合擇期剖宮產(chǎn)術:較少應用子宮破裂的手術治②緊急剖宮產(chǎn)術聯(lián)合子宮修補術:一般狀態(tài)良好將來有生育要求的年輕患者橫行、位置較低的不完全子宮破裂；破裂沒有延伸至闊韌帶、子宮動脈、宮頸或宮頸旁；出血容易控制；無凝血機制障礙；破裂邊緣整齊，破裂時間小于24h，無明顯感染癥狀子宮破裂的手術治療②緊急剖宮產(chǎn)術聯(lián)合子宮修補術:子宮破裂的手術治療③緊急剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮次全或全切除術妊娠裂口過大破裂時間過長邊緣不完整縱形側邊裂口并損傷子宮動脈及其分支者子宮橫行破裂伴有膀胱損傷子宮多處撕裂包括宮頸或陰道的撕裂古典式瘢痕子宮，整個瘢痕全層破裂延及宮頸或伴有子宮內(nèi)翻；子宮破裂伴嚴重的宮腔、盆腔感染。子宮破裂的手術治療③緊急剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮次全或全切除術子宮破裂的手術治療④穿透性胎盤植入并子宮破裂:視胎盤植入部位、植入面積及子宮破裂程度行全或次全子宮切除術或部分子宮肌層切除術以及雙側輸卵管結扎術；如胎盤植入侵及盆腔其他器官，應在手術時一同進行修補。子宮破裂的手術治療④穿透性胎盤植入并子宮破裂:子宮破裂的手術治療⑤闊韌帶內(nèi)有巨大血腫:一般采用髂內(nèi)動脈結扎、清理血塊的方法；也有報道采用壓迫止血法，獲得滿意效果。子宮破裂的手術治療⑤闊韌帶內(nèi)有巨大血腫:子宮破裂的手術治療降低剖宮產(chǎn)率嚴格把握VBAC指征、助產(chǎn)手術指征盡量減少子宮手術包括宮腔操作對妊娠合并子宮腺肌病、胎盤植入患者，在妊娠過程中應嚴密監(jiān)測病情變化，分娩過程中避免產(chǎn)力過強等增加子宮破裂的危險因素，以降低子宮破裂的發(fā)生率。

預防降低剖宮產(chǎn)率預防產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml嚴重產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組產(chǎn)后出血的其他定義產(chǎn)婦紅細胞壓積（HCT）降低10%以上失血量導致產(chǎn)婦血液動力學（脈搏、心率、血壓）發(fā)生變化時產(chǎn)后出血的其他定義產(chǎn)婦紅細胞壓積（HCT）降低10%以上可合并存在可互為因果中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血的原因宮縮乏力（占70％～90％）產(chǎn)道損傷（占20％）胎盤因素（占10％）凝血功能障礙（占1％）可合并存在中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理產(chǎn)后出血的綜合評估臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)、口渴感、血壓、脈搏、尿量、

皮膚濕冷常規(guī)生化指標

血紅蛋白、纖維蛋白原心電監(jiān)護儀氧飽和度血氣分析HCT、BE、Lac壓力指標CVP容量指標PICCO動態(tài)指標容量負荷試驗產(chǎn)后出血的綜合評估臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)、口渴出血量評估要到位脈率

休克指數(shù)(SI)=平均值0.5收縮壓SI 估計出血量（ml） 占血容量（%）0.6~0.9500~ ＜201.0 1000~ 20~301.5 1500~ 30~502.0 2000~ ＞50出血量評估要到位重癥產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的速度出血速度>150ml/min3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%24h內(nèi)出血量超過全身總血容量重癥產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的速度重視高危孕產(chǎn)婦

預測=預防？識別高危因素→預防產(chǎn)后出血不要忽略引起產(chǎn)后出血的高危因素重視高危孕產(chǎn)婦預測=預防？不要忽略引起產(chǎn)后出血的高危高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.宮縮乏力對應的高危因素全身因素產(chǎn)婦體質虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁的損傷子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術后等高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)道損傷對應的高危因素軟產(chǎn)道裂傷急產(chǎn)手術產(chǎn)軟產(chǎn)道彈性差水腫或疤痕形成胎位不正胎頭位置過低剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷子宮破裂子宮體內(nèi)翻多產(chǎn)子宮底部胎盤第三產(chǎn)程處理不當子宮手術史高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.胎盤因素對應的高危因素胎盤異常胎盤、胎膜殘留前置胎盤胎盤早剝胎盤植入既往有胎盤粘連史多次人工流產(chǎn)多次分娩史子宮手術史高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.凝血功能障礙對應的高危因素血液系統(tǒng)疾病肝臟疾病產(chǎn)科DIC遺傳學凝血功能疾病血小板減少癥重癥肝炎妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞Ⅱ～Ⅲ度胎盤早剝死胎滯留時間長重度子癇前期休克晚期高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指

初級預防次級預防

高危→

病因→產(chǎn)后→死亡因素出血治療治療

初級預防次級預防

高?！?/p>

病因→產(chǎn)后→死亡因素出血治療無高危因素？治療無高危因素？嚴重出血病例大多數(shù)能篩查出高危因素少部分發(fā)生在低風險孕產(chǎn)婦警惕任何一個孕產(chǎn)婦都存在出血風險2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會“產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦安全管理共識”.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2016；19（4）：247-251.嚴重出血病例大多數(shù)能篩查出高危因素2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學預防性使用縮宮素（縮宮素、麥角新堿、前列腺素類）延遲鉗夾臍帶胎盤娩出后觸摸子宮有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血的預防預防性使用縮宮素延遲鉗夾臍帶胎盤娩出后觸摸子宮有控制地牽拉臍產(chǎn)后出血高危時段產(chǎn)后2h，高危因素者產(chǎn)后4h應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化產(chǎn)婦應及時排空膀胱產(chǎn)后出血高危時段產(chǎn)后2h，產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血原因的處理產(chǎn)后出血的擴容治療產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血原因的處理產(chǎn)后出血原因的處理三個正確正確按摩子宮正確使用藥物正確選擇手術產(chǎn)后出血原因的處理三個正確縮宮劑縮宮素麥角新堿米索縮宮劑縮宮素抓住“黃金時間”防治出血性疾病的首要目標抓住“黃金時間”防治出血性疾病的首要目標一般處理（尋找出血原因的同時）求助包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等監(jiān)測出血量和生命體征準備按摩子宮中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.一般處理（尋找出血原因的同時）求助包括向有經(jīng)驗的助一般處理（尋找出血原因的同時）準備通知血庫和檢驗科做好準備建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；留置尿管記錄尿量配血抽血做血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，動態(tài)監(jiān)測。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.一般處理（尋找出血原因的同時）準備中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科12578按摩子宮應用宮縮劑子宮壓縮縫合術動脈栓塞術切除子宮宮腔填塞術46結扎盆腔血管子宮收縮乏力的處理中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.止血藥物312578按摩子宮應用宮縮劑子宮壓縮縫合術最根本的方法：積極針對病因進行處理治療方法選擇原則：先簡單、后復雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)一旦保守治療方法失敗，果斷手術，及時切除子宮按摩子宮、宮縮劑產(chǎn)后宮縮乏力的處理原則中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.最根本的方法：治療方法選擇原則：一旦保守治療方法失敗，按摩子轉運手術室持續(xù)性出血重新評估重新徹底檢查有無裂傷或殘留物手術治療干預和糾正并發(fā)的凝血功能障礙轉運手術室持續(xù)性出血重新評估手術室（止血技術掌握）宮腔填塞術子宮壓迫縫合術盆腔血管結扎術動脈栓塞術子宮切除術時機？手術室（止血技術掌握）宮腔填塞術子宮體內(nèi)翻子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納；可在麻醉后還納還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出；經(jīng)腹子宮還納術同時抗休克子宮體內(nèi)翻子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納；胎盤因素胎盤滯留伴出血胎盤殘留胎盤植入兇險性前置胎盤胎盤因素胎盤滯留伴出血剖宮產(chǎn)率高導致前置胎盤及胎盤植入增加再次手術時術中出血增加剖宮產(chǎn)率高導致前置胎盤及胎盤植入增加疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)后出血原因中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.宮縮乏力對應的高危因素子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術后等產(chǎn)道損傷對應的高危因素剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷子宮破裂子宮手術史胎盤因素對應的高危因素前置胎盤胎盤植入胎盤、胎膜殘留子宮手術史疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)后出血原因中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.疤痕子宮再次妊娠嚴重并發(fā)癥

子宮切口妊娠嚴重胎盤并發(fā)癥植入性胎盤前置胎盤（兇險性）子宮破裂sPPH和iPPH疤痕子宮再次妊娠嚴重并發(fā)癥子宮切口妊娠疤痕子宮再次妊娠嚴重并發(fā)癥的預防

切實控制剖宮產(chǎn)率提高剖宮產(chǎn)手術技能早發(fā)現(xiàn)、早處理再次手術子宮切口選擇

（避開胎盤）疤痕子宮再次妊娠嚴重并發(fā)癥的預防切實控制剖宮產(chǎn)率急行子宮切除術挽救孕產(chǎn)婦生命的最后一步喪失生育能力第一次分娩是陰道分娩，剖宮產(chǎn)子宮切除的幾率1:30000

剖宮產(chǎn)，1:1700二次及以上1:220

Knihgtetal.急行子宮切除術挽救孕產(chǎn)婦生命的最后一步補充血容量晶體液膠體液成分輸血自體回輸補充血容量晶體液常用血液制品Rbc懸液1U由200ml全血提取，400ml提高Hb1g；新鮮冰凍血漿含有全部凝血因子，血漿蛋白60～80g/L纖維蛋白原2～4g/L，冷沉淀1U含有Ⅷ因子80～100U，纖維蛋白原約0.25g血小板機采一個治療量來源一捐血者，保存5天手工一個治療量需要5—10人的血液，保存24H凝血酶原復合物含有凝