感染病學(xué)-菌痢和霍亂-八年制

細(xì)菌性痢疾

BacillaryDysentery四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心白浪2經(jīng)典廣告：瀉立停瀉立停立治拉肚一吃就停（趙本山早期廣告）3一、概念4細(xì)菌性痢疾（bacillarydysentery/shigellosis）：簡(jiǎn)稱菌痢，是由志賀菌屬細(xì)菌引起的腸道傳染病。臨床上以全身中毒癥狀、腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便為特征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和/或中毒性腦病。我國(guó)法定乙類傳染病，夏秋季流行，發(fā)病與衛(wèi)生條件有關(guān)。報(bào)疫情5二、病原學(xué)6志賀菌屬，G-，無(wú)鞕毛，短桿菌。根據(jù)其抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)的不同，分4群及43個(gè)血清型。我國(guó)以B群福氏志賀菌占首位歐美以D群宋內(nèi)菌主要流行不同菌群及血清型之間無(wú)交叉免疫，但有交叉抗藥性，易造成復(fù)發(fā)和重復(fù)感染。痢疾桿菌BacillusdysenteriaedysenterybacillusDysenterybacterium7福氏志賀菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）8福氏志賀菌（掃描電鏡x2400）9在普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好在水果、蔬菜及腌菜中生存10日左右在陰暗潮濕及冰凍條件下可生存數(shù)周對(duì)各種消毒劑敏感一般消毒劑能將其殺滅10致病根本原因：人的因素細(xì)菌因素年齡抵抗力菌型、毒力：福氏菌：易慢性化宋內(nèi)氏菌：不典型發(fā)作志賀氏菌：毒力最強(qiáng)，病情嚴(yán)重細(xì)菌數(shù)量11三、流行病學(xué)12傳染源：菌痢病人及帶菌者傳播途徑：消化道傳播。流行季節(jié)可引起食物型或水型的爆發(fā)流行易感性：人群普遍易感。感染后可獲得一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定。病后免疫力：較差。不同菌群及血清型之間無(wú)交叉免疫，但有交叉抗藥性，易造成復(fù)發(fā)和重復(fù)感染。流行特征：全年散發(fā)、夏秋季多發(fā)。13四、發(fā)病機(jī)理細(xì)菌進(jìn)入人體細(xì)菌的侵襲力+產(chǎn)生的腸毒素，使腸黏膜發(fā)生炎癥，小腸上皮細(xì)胞變性、壞死，伴有滲出。產(chǎn)生腹痛、腹瀉，膿血便。直腸括約肌受刺激而有里急后重感。內(nèi)毒素的作用使人體產(chǎn)生全身中毒反應(yīng)。發(fā)熱、畏寒。甚至出現(xiàn)休克，腦水腫，腦疝。（如果人體抵抗力低下或病原菌數(shù)量多）細(xì)菌侵入結(jié)腸上皮細(xì)胞，經(jīng)基底膜進(jìn)入固有層（很少侵入粘膜下層）14五、病理解剖：病變一般以乙狀結(jié)腸、直腸顯著重者累及整個(gè)結(jié)腸和回腸下段。15急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，表面大量粘液膿血性滲出物，可與壞死的腸粘膜上皮細(xì)胞融合形成灰白色假膜，脫落后出現(xiàn)潰瘍，病變僅限于固有層，絕少腸穿孔及大量出血。16慢性期：腸粘膜水腫、增厚、潰瘍不斷形成和修復(fù)，引起息肉樣增生和疤痕形成，甚至導(dǎo)致腸腔狹窄。17中毒型菌?。航Y(jié)腸病變很輕，僅充血水腫，少有潰瘍；全身病變很重，突出的是全身微血管痙攣、通透性增加，大腦及腦干水腫，神經(jīng)細(xì)胞變性及點(diǎn)狀出血；腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，腎上腺皮質(zhì)出血、萎縮。18六、臨床表現(xiàn)19本病起病較急，潛伏期短，1－2天，甚至數(shù)小時(shí)。痢疾志賀菌感染臨床表現(xiàn)較重；宋內(nèi)菌感染較輕；福氏菌感染介于二者之間但易轉(zhuǎn)為慢性。可分為兩類：急性菌痢、慢性菌痢201、急性菌?。?1)普通型（典型）：起病急，寒戰(zhàn)、高熱，繼之腹痛、腹瀉、里急后重，大便十余次至數(shù)十次/日，量少。初為稀水便，迅速轉(zhuǎn)為粘液膿血便。左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。早期治療1周左右病情多恢復(fù)，少數(shù)遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性。(2)輕型（不典型）：全身毒血癥癥狀和腸道病癥輕，不發(fā)熱或低熱，腹瀉次數(shù)數(shù)次/日。稀水便有粘液無(wú)膿血，輕微腹痛，無(wú)明顯里急后重。3－7d痊愈，亦可轉(zhuǎn)為慢性。21(3)中毒型：以嚴(yán)重毒血癥狀、休克和（或）中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)。兒童多見(jiàn)。起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，高熱40℃以上，全身嚴(yán)重毒血癥狀，反復(fù)驚厥、嗜睡、昏迷、抽搐，可迅速發(fā)生循環(huán)呼吸衰竭；腸道癥狀較輕甚至無(wú)癥狀，常需經(jīng)灌腸或肛拭取糞便檢查才發(fā)現(xiàn)異常。22（3.1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：感染性休克表現(xiàn)。精神萎糜、面色蒼白、皮膚花斑、四肢厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸急促、血壓正?；蚱?，眼底動(dòng)脈痙攣。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)紫紺、血壓下降甚至測(cè)不出，脈微難及，少尿、無(wú)尿及意識(shí)障礙。常見(jiàn)型。（3.2）腦型（呼吸衰竭型）：以腦癥狀為主。即腦缺氧、腦水腫、腦疝的表現(xiàn)。劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、血壓偏高、煩躁不安、昏迷、抽搐、瞳孔不等大，對(duì)光反向遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸衰竭。病情嚴(yán)重、病死率高。（3.3）混合型：有以上兩種表現(xiàn)，最為兇險(xiǎn)，MSOF.中毒性菌?。?324急性菌痢病程遷延2月未愈者。

可能原因:（1）急性期未及時(shí)診斷

（2）抗菌治療不徹底

（3）耐藥株感染

（4）機(jī)體原有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下，或伴有慢性基礎(chǔ)病2、慢性菌痢：25（1）慢性遷延型：長(zhǎng)期反復(fù)腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴乏力、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等。亦可腹瀉與便秘交替。（2）急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，因刺激因素（進(jìn)食生冷、勞累或受涼）而誘發(fā)急性發(fā)作。腹痛、腹瀉、膿血便，但發(fā)熱及全身毒血癥狀不明顯。（3）慢性隱匿型：一年內(nèi)有急性菌痢史，臨床無(wú)明顯癥狀，大便培養(yǎng)陽(yáng)性，乙狀結(jié)腸鏡檢有炎癥或潰瘍病變。26志賀氏菌敗血癥感染性休克溶血性貧血溶血尿毒綜合癥關(guān)節(jié)炎（急性期/恢復(fù)期出現(xiàn)，大關(guān)節(jié)的滲出性炎癥）耳聾、失語(yǔ)、肢體癱瘓（腦型中毒性菌痢后遺癥）3、菌痢的并發(fā)癥：27七、實(shí)驗(yàn)室檢查28血常規(guī)：急性期白細(xì)胞總數(shù)增高，10－20×109/L中性粒細(xì)胞亦增高。慢性期可貧血。電解質(zhì)、腎功糞便檢查：（1）常規(guī)：粘液膿血便，無(wú)糞質(zhì)。鏡檢大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞及紅細(xì)胞。找到吞噬細(xì)胞有助于診斷。（2）培養(yǎng)：大便培養(yǎng)出痢疾桿菌是確診依據(jù)。同時(shí)做藥敏指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，避免耐藥產(chǎn)生。

應(yīng)用抗菌藥物前采樣，標(biāo)本新鮮，取膿血部分，及時(shí)送檢，多次送檢，以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。29八、診斷30急性菌?。?/p>

1、夏秋季

2、不潔飲食史／菌痢病人接觸史

3、急性期典型臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便、左下腹壓痛。

4、大便常規(guī)及培養(yǎng)

慢性菌?。杭毙跃〔〕坛^(guò)2月未愈。31中毒型菌痢：

1．夏秋季

2．兒童病人

3．高熱、驚厥、意識(shí)障礙甚至呼吸循環(huán)衰竭；胃腸道癥狀輕微或缺如

4．直腸拭子采便或生理鹽水灌腸送檢，發(fā)現(xiàn)多數(shù)白細(xì)胞、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞即可診斷。

5.確診有賴大便培養(yǎng)。32九、鑒別診斷331、急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別

急性細(xì)菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原志賀菌溶組織阿米巴原蟲(chóng)流行病學(xué)散發(fā)或流行散發(fā)潛伏期1~7日數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)起病急，多有發(fā)熱等毒血癥。腹痛、腹瀉較重，便次頻繁，里急后重明顯。左下腹壓痛明顯緩起，多無(wú)發(fā)熱。腹痛輕，便次少。里急后重不明顯。右下腹輕度壓痛糞便檢查外觀多呈粘液膿血便，量少。鏡檢可見(jiàn)大量膿細(xì)胞、少量紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。量多，呈暗紅色果醬樣，有特殊臭味。紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，可見(jiàn)夏科雷登結(jié)晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢主要為腸粘膜彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍散發(fā)性、潛形潰瘍，周圍紅暈，潰瘍間腸粘膜大多正常。342、急性菌痢與細(xì)菌性胃腸型食物中毒要點(diǎn)急性菌痢細(xì)菌性胃腸型食物中毒病原及流行病學(xué)同食同病史胃腸道癥狀病原檢查痢疾桿菌、夏秋季流行無(wú)多無(wú)惡心嘔吐等胃腸炎癥狀。腹痛、腹瀉、粘液膿血便，里急后重。左下腹壓痛大便培養(yǎng)沙門菌、變形桿菌、大腸桿菌，金葡菌，散發(fā)性一般有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉稀水便或膿血便。少見(jiàn)里急后重，中上腹、臍周壓痛多見(jiàn)嘔吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原菌35慢性菌痢應(yīng)同下列疾病相鑒別：1、慢性阿米巴痢疾：其鑒別要點(diǎn)與急性期大致相同2、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎：此病患者一般狀況較差，癥狀遷延不愈，抗生素治療無(wú)效。糞便培養(yǎng)多次均無(wú)致病菌。腸粘膜出血點(diǎn)、質(zhì)脆，接觸易出血。鋇灌腸或全消化道鋇透檢查，腸粘膜皺紋消失，晚期結(jié)腸袋消失，結(jié)腸變短，管腔狹窄為其特征。3、腸結(jié)核：多繼發(fā)于肺結(jié)核，痰抗酸染色或24小時(shí)痰濃集法可查見(jiàn)結(jié)核桿菌，腸道病變多在回盲部（故右下腹壓痛或捫及腫塊），鋇劑灌腸X線檢查有助于診斷。364、腸道菌群失調(diào)：由于濫用抗藥物或者廣譜抗藥物使用時(shí)間較長(zhǎng)引起菌群失調(diào)。主要為腸道桿菌減少或消失，代之金葡萄、真菌及某些革蘭陰性菌或厭氧菌感染表現(xiàn)。腹瀉不愈，大便性狀可因病原不同而異。乳幼兒、年老體弱者多見(jiàn)。5、直腸癌、結(jié)腸癌：多見(jiàn)于中老年人，并發(fā)局部感染時(shí)酷似菌痢，需依據(jù)肛門直腸指診、腸鏡及腸粘膜活檢等手段確診。37慢性菌痢與結(jié)腸癌、直腸癌的鑒別點(diǎn)要點(diǎn)慢性菌痢結(jié)腸癌、直腸癌伴隨癥狀抗菌治療肛指檢查鋇灌、乙狀結(jié)腸鏡檢大便培養(yǎng)可有貧血有效可有腫塊、質(zhì)軟息肉狀粘膜，增厚、水腫

多陽(yáng)性貧血、進(jìn)行性消瘦開(kāi)始有效，久治無(wú)效菜花狀塊物菜花狀腫塊陰性38中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥鑒別：1、高熱驚厥：多見(jiàn)嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，?？蓪ふ页霾∫蚣罢T發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。2、中毒性肺炎：病前多有受涼史，多伴感染性休克，肺炎癥狀與體征出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無(wú)典型腸道感染表現(xiàn)。糞便（肛試）檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。3、流行性乙型腦炎（乙腦）：夏秋季節(jié)發(fā)生，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個(gè)過(guò)程，極重型亦需2～3天，出現(xiàn)較中毒性菌痢晚。糞便（肛試與灌腸）鏡檢無(wú)異常；細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽(yáng)性有診斷價(jià)值。394、腦型瘧疾：需與腦型毒痢相鑒別。來(lái)自疫區(qū)，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，以間歇性突發(fā)性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗后退熱的臨床特征，血片或骨髓片中找到瘧原蟲(chóng)可確診。5、脫水性休克：因頻繁吐瀉所致低血容量性休克。先有脫水，后發(fā)生休克。脫水一旦被糾正休克即隨之糾正。6、重度中暑：有高溫接觸史。肛溫超高熱，皮膚灼熱無(wú)汗，可伴抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但無(wú)定位體征。將患者移至陰涼通風(fēng)處，病情可迅速緩解。外周血象、糞便與腦脊液檢查無(wú)異常。40預(yù)后急性菌痢一般預(yù)后良好，發(fā)病后1周出現(xiàn)免疫力，2周左右可痊愈。少數(shù)患者可因治療不當(dāng)或不及時(shí)，或因體質(zhì)衰弱等因素，轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰蜻z有腸功能紊亂。中毒型菌痢病死率高。極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴(yán)重，可發(fā)生中毒性腦病，與此同時(shí)遺不同程度的神經(jīng)精神癥狀。41十、治療42（一）急性菌痢的治療1．一般治療：消化道隔離，少渣易消化流質(zhì)半流質(zhì)飲食，保證水鹽電解質(zhì)平衡。

2．病原治療：近年來(lái)耐藥增加，呈多重耐藥，參考藥敏選藥。（1）喹酮類：首選，有較強(qiáng)殺菌作用，口服完全吸收，療效好、副作用輕，重癥靜脈給藥。（2）復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZTMP）：多數(shù)病人有效。（3）其他：口服甲硝唑、慶大等。3．對(duì)癥治療：高熱－物理降溫、退熱藥；腹痛－解痙藥；嚴(yán)重毒血癥－小劑量激素。43（二）慢性菌痢的治療1．一般治療：生活規(guī)律、飲食得當(dāng)、適當(dāng)鍛煉、避免勞累，治療慢性基礎(chǔ)病。2．病原治療：（1）及時(shí)做病原菌分離無(wú)癥狀及藥敏，篩選有效抗菌藥物。（2）聯(lián)合兩種不同類型抗菌藥物，延長(zhǎng)療程。（3）保留灌腸療法：0.5%卡那或0.3%黃連素或5%大蒜素?？杉有×科べ|(zhì)激素增加藥物滲透作用提高療效。3．對(duì)癥治療：隨訪大便常規(guī)，及時(shí)補(bǔ)充微生態(tài)制劑。44（三）中毒性菌痢的治療1．一般治療：同急性菌痢。但由于病情變化迅速，應(yīng)密切注意生命體征，加強(qiáng)護(hù)理。2．病原治療：選用喹諾酮類如左氧氟沙星或三代頭孢菌素類靜脈注射。病情明顯好轉(zhuǎn)后改口服。3．對(duì)癥治療（中毒性菌痢的搶救）：

45（1）降溫鎮(zhèn)靜：因高熱易導(dǎo)致驚厥，加重腦缺氧、腦水腫，應(yīng)積極物理降溫，用退熱藥?？捎脕喍忒煼ǎ缺?、異丙嗪）；反復(fù)驚厥可用安定水合氯醛或苯巴比妥鈉。（2）休克型：抗休克治療：擴(kuò)容、糾酸→擴(kuò)管→強(qiáng)心→短期應(yīng)用皮質(zhì)激素。（3）腦型：20%甘露醇脫水降顱壓；擴(kuò)管緩解腦血管痙攣；應(yīng)用激素；防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)人工呼吸。46十一、預(yù)防管理好傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早隔離；早治療、徹底治療。切斷傳播途徑：管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅、注意個(gè)人衛(wèi)生。保護(hù)易感人群：痢疾菌苗療效一般不夠肯定。近年來(lái)主要采用口服活菌苗。

試題共同題