糖尿病康復(fù)治療課件

糖尿病康復(fù).糖尿病康復(fù).1概述糖尿病是一種遺傳基因和環(huán)境因子相互作用所造成的全身性代謝綜合征。體內(nèi)胰島素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰島素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的紊亂.多數(shù)患者癥狀較輕，甚至全無癥狀。.概述糖尿病是一種遺傳基因和環(huán)境因子相互作用所造成的全身性代謝2胰島素抵抗（IR）指一定量的胰島素與其特異性受體結(jié)合后生物效應(yīng)低于正常。表現(xiàn)為外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對葡萄糖攝取減少及抑制肝葡萄糖輸出的作用減弱。機(jī)體為了調(diào)節(jié)血糖在正常水平，代償性分泌過多的胰島素，形成高胰島素血癥，從而引起機(jī)體一系列病理生理變化，最終導(dǎo)致多種代謝疾病的發(fā)生和發(fā)展。.胰島素抵抗（IR）指一定量的胰島素與其特異性受體結(jié)合后生物效3分型Ⅰ型——即胰島素依賴型（IDDM）。一般發(fā)病年齡小于30歲，體內(nèi)胰島素分泌極度少，依賴外源性胰島素，否則易引起酸中毒。歐美發(fā)病率高Ⅱ型——即非胰島素依賴型（NIDDM）又稱為成年型。發(fā)病年齡大于40歲，常伴肥胖，胰島素分泌數(shù)量并不少，但效應(yīng)較差，平時不同胰島素治療也不會出現(xiàn)酮癥酸中毒。本型起病緩慢，是老年人DM的常見類型。亞洲發(fā)病率高繼發(fā)性糖尿病——慢性胰腺炎、胰腺癌及內(nèi)分泌病癥如柯興氏綜合征、甲亢、肢端肥大癥、嗜咯細(xì)胞瘤等.分型Ⅰ型——即胰島素依賴型（IDDM）。一般發(fā)病年齡小于304發(fā)病情況40歲以上隨年齡增長患病率明顯上升，至60～70歲達(dá)最高峰。其中：65~69歲年齡段為9.2%，70~79歲為14.9%，80~89歲為21.1%。DM患病率高。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）：全球超過3億，患病率6.4%,美國8%中國患病率9.7%，9000萬，占全球1/3，尚有1.5億高危人群。.發(fā)病情況40歲以上隨年齡增長患病率明顯上升，至60～70歲達(dá)5患病規(guī)律

生活富裕者＞生活貧困者有家族史者＞無家族史者體重超重者＞正常體重腦力勞動者＞體力勞動者城市＞農(nóng)村發(fā)達(dá)國家＞發(fā)展中國家老年患者＞非老年患者.患病規(guī)律

生活富裕者＞生活貧困者.6危害WHO確定的四大主要非傳染性疾病之一，十大致殘疾病之一，每年400萬死于本?。?）并發(fā)癥多：病程較長，致眼、腎、神經(jīng)及心臟、周圍血管等組織器官的并發(fā)癥，成為糖尿病致死、致殘的主要原因。（2）生活質(zhì)量降低：常有乏力、易疲勞，限制其活動能力，降低生活質(zhì)量。（3）致死致殘高糖尿病較非糖尿病患者病死率高2～3倍；其中約有70%～80%死于心血管并發(fā)癥。糖尿病患者高血壓發(fā)病率較一般人群高4～5倍，導(dǎo)致失明的概率是一般人群的25倍，壞疽的發(fā)生率是非糖尿病患者的17倍，在非創(chuàng)傷性截肢手術(shù)患者中5/6是糖尿病足。

.危害WHO確定的四大主要非傳染性疾病之一，十大致殘疾病之一，7糖尿病的病因---不明確先天遺傳因素——種籽后天發(fā)病因素——土壤.糖尿病的病因---不明確.8先天遺傳因素兒童糖尿病的先天遺傳物質(zhì)可以從細(xì)胞核中第6號染色體短臂上的糖尿病易感性基因和糖尿病保護(hù)性基因測定中得知。老年糖尿病主要是Ⅱ型。有關(guān)的特定基因尚不清楚，其遺傳基因較為復(fù)雜。.先天遺傳因素兒童糖尿病的先天遺傳物質(zhì)可以從細(xì)胞核中第6號染色9后天發(fā)病因素（環(huán)境因素）1、新陳代謝2、飲食3、體力活動4、肥胖5、人體組成的改變.后天發(fā)病因素（環(huán)境因素）1、新陳代謝.106、胰島素原7、胰島β細(xì)胞分泌延遲8、拮抗胰島素的激素9、自由基累積損傷β細(xì)胞10、心理和應(yīng)激.6、胰島素原.11中醫(yī)學(xué)對糖尿病病因病機(jī)的認(rèn)識

飲食不節(jié)病情志失調(diào)因先天稟賦不足，素體陰虛,或年老體虛過服溫燥藥物.中醫(yī)學(xué)對糖尿病病因病機(jī)的認(rèn)識飲食不節(jié).12病機(jī)：陰津虧損，燥熱內(nèi)生。以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。病變部位：與五臟均有關(guān)，但主要有肺、胃、腎三臟，尤以腎為重，且常常相互影響。.病機(jī)：陰津虧損，燥熱內(nèi)生。以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果13預(yù)后：本病遷延日久不愈，?？衫奂拔迮K精血枯竭，陰陽俱衰，病久入絡(luò)，血脈瘀阻則并發(fā)多種兼證。（心、腦、腎、眼血管病變）.預(yù)后：本病遷延日久不愈，?？衫奂拔迮K精血枯竭，陰陽俱衰14典型臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：“三多一少”；出現(xiàn)并發(fā)癥；無癥狀，僅在健康體檢時發(fā)現(xiàn)。急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲性昏迷）；感染。（皮膚真菌、皮膚化膿性感染、真菌性陰道炎、合并肺結(jié)核、尿路感染、腎乳頭壞死）慢性并發(fā)癥：大血管病變；微血管病變；眼的其他病變；糖尿病足。.典型臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：“三多一少”；出現(xiàn)并發(fā)癥；無癥狀15臨床特征（尤其是老年患者）1半數(shù)以上患者無癥狀2三多一少較少見3非特異性癥狀較常見4以并發(fā)癥作為首發(fā)表現(xiàn)5并發(fā)癥突出.臨床特征（尤其是老年患者）1半數(shù)以上患者無癥狀.16康復(fù)評定（診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L(200mg/dl)空腹血糖≥7.0mmol／L(126mg/dl)OGTT2h血糖≥11.1mmol／L(200mg/dl)以上任何一項異常即可診斷空腹血糖受損：7.0mmol／L＞空腹血糖≥6.1mmol／L糖耐量異常：11.1mmol／L＞OGTT2h血糖≥7.8mmol／L.康復(fù)評定（診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)：.17血糖控制目標(biāo)項目理想尚可差空腹血糖（mmol／L）4.4~6.1≤7.0＞7.0隨機(jī)血糖（mmol／L）4.4~8≤10.0＞10.0糖化血紅蛋白（%）＜6.26.2~8.0＞8.0.血糖控制目標(biāo)項目理想尚可差空腹血糖（mmol／L）4.4~618康復(fù)治療方案－綜合康復(fù)治療由于糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，因而至今尚缺乏根治糖尿病的特效方法和措施。半個多世紀(jì)以來，一直采用綜合康復(fù)治療的方案。.康復(fù)治療方案－綜合康復(fù)治療由于糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全19“三駕馬車”理論

20世紀(jì)30年代Joslin把飲食療法、胰島素療法和運(yùn)動療法視為治療糖尿病的三大有效方法。他在《糖尿病手冊》中寫道:“與糖尿病作斗爭應(yīng)視作古代戰(zhàn)車，糖尿病患者是駕馭戰(zhàn)車的勇士，戰(zhàn)車是由三匹戰(zhàn)馬拖引的，那就是:飲食療法；胰島素療法；運(yùn)動療法。能駕馭好一匹馬就需要技巧，要駕馭好兩匹馬同時行動，則需要智慧;倘若能駕馭好三匹馬同時拉車作戰(zhàn)，則他必須是一位杰出的馴馬師。”.“三駕馬車”理論

20世紀(jì)30年代Joslin把飲食療法、20“五駕馬車”理論

——1995糖尿病日紀(jì)念圖標(biāo)1991年，國際糖尿病聯(lián)盟宣布每年的11月14日為世界糖尿病日(worlddiabetesday，WDD)。1995年的WDD紀(jì)念圖標(biāo)為:一名糖尿病患者站在地球上，兩只手靈巧地玩弄著5個小球，它們分別代表了糖尿病現(xiàn)代治療的五個方面，即飲食療法、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測、藥物應(yīng)用以及糖尿病教育?！拔羼{馬車”觀念：教育、運(yùn)動、飲食、藥物、血糖監(jiān)測。

.“五駕馬車”理論

——1995糖尿病日紀(jì)念圖標(biāo)1991年，21..22..231923年加拿大醫(yī)學(xué)家CharlesBest和Banting提取胰島素成功，開創(chuàng)了糖尿病治療史上的重要階段——胰島素時代美國哈佛大學(xué)JOSLIN糖尿病中心率先提出了《個體化精細(xì)控制方案》掀起了糖尿病治療史上的二次革命。.1923年加拿大醫(yī)學(xué)家CharlesBest和Bantin24康復(fù)治療步驟IDDM－補(bǔ)充體內(nèi)胰島素分泌的不足。NIDDM－主張首先著重于改善生活方式。通常先實施飲食治療、運(yùn)動治療達(dá)到控制血糖及消除癥狀的目的。如果該治療方案經(jīng)8－12周認(rèn)真執(zhí)行無效，則應(yīng)考慮使用口服降糖藥。如果口服降糖藥治療8～12周后仍不能控制病情，則應(yīng)考慮加用胰島素治療。待病情好轉(zhuǎn)后，再逐步減少藥物用量，以后盡量以飲食控制和運(yùn)動治療來控制癥狀，維持體內(nèi)代謝平衡。必要時，仍保持藥物的維持劑量。.康復(fù)治療步驟IDDM－補(bǔ)充體內(nèi)胰島素分泌的不足。.251型——必須依賴外源性胰島素的補(bǔ)充。2型——主張首先著重于改善生活方式。

飲食、運(yùn)動療法

8～12周

口服降糖藥

8～12周

胰島素病情好轉(zhuǎn)后，再逐步減少藥物用量，以后盡量以飲食控制和運(yùn)動治療來控制癥狀，維持體內(nèi)代謝平衡。必要時，仍保持藥物的維持劑量。.1型——必須依賴外源性胰島素的補(bǔ)充。.26

糖尿病基礎(chǔ)康復(fù)療法之一——飲食治療

糖尿病飲食治療原則約經(jīng)歷了3種模式的變化：第一種為1921年前未應(yīng)用胰島素的饑餓飲食；第二種為低能量低碳水化合物高脂肪膳食；第三種合理控制能量，適當(dāng)提高碳水化合物和膳食纖維，減少脂肪的膳食。1994年美國糖尿病協(xié)會提出的指南中又進(jìn)一步提出個體化、因人因病情而異的膳食模式。.

糖尿病基礎(chǔ)康復(fù)療法之一——飲食治療

糖尿病飲食治療原則約經(jīng)27糖尿病飲食營養(yǎng)相關(guān)因素1、能量代謝紊亂糖尿病患者體內(nèi)因胰島素缺乏，或胰島素受體數(shù)目減少，組織對胰島素不敏感，易發(fā)生能量代謝的紊亂。能量攝入過低，機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，易引發(fā)脂類代謝紊亂，產(chǎn)生過多的酮體，出現(xiàn)酮血癥；攝入能量過高易使體重增加，血糖難以控制，加重病情。應(yīng)根據(jù)糖尿病患者的年齡、性別、活動狀況和體重來確定合適的能量供給量。.糖尿病飲食營養(yǎng)相關(guān)因素1、能量代謝紊亂糖尿病患者體內(nèi)因胰282、碳水化合物代謝異常肌糖原合成減少而分解增加，糖異生增強(qiáng)；脂肪組織和肌肉組織對糖的利用減少；以上糖代謝紊亂的結(jié)果血糖增高，尿糖增多，引起多尿、多飲和多食。攝入碳水化合物多，因調(diào)節(jié)血糖的機(jī)制失控，極易出現(xiàn)高血糖；攝入不足時，體內(nèi)需動員脂肪和蛋白質(zhì)分解供能，易引起酮血癥。

.2、碳水化合物代謝異常肌糖原合成減少而分解增加，糖異生增強(qiáng)；293、脂類代謝隨之紊亂脂肪被吸收后有三個代謝途徑：一部分氧化為水和二氧化碳，并產(chǎn)生能量；一部分轉(zhuǎn)化為體脂貯存；一小部分經(jīng)肝組織轉(zhuǎn)化為酮體，正常人血液中僅有微量酮體，并不積聚為酮血癥。糖代謝紊亂，大量葡萄糖從尿中丟失，引起能量供應(yīng)不足，動員體脂分解，不能充分氧化酮體代謝性酸中毒、酮尿，加重多尿和脫水，甚至酮癥酸中毒、高滲性昏迷。乙酰輔酶A肝臟膽固醇合成，形成高膽固醇血癥，常伴有高脂血癥(成為引起糖尿病血管并發(fā)癥的重要因).3、脂類代謝隨之紊亂.30糖代謝紊亂，大量葡萄糖從尿中丟失，引起能量供應(yīng)不足，動員體脂分解不能充分氧化酮體代謝性酸中毒酮尿、尿加重多尿和脫水，甚至酮癥酸中毒、高滲性昏迷。乙酰輔酶A肝臟膽固醇合成，形成高膽固醇血癥，常伴有高脂血癥(成為引起糖尿病血管并發(fā)癥的重要因).糖代謝紊亂，大量葡萄糖從尿中丟失，引起能量供應(yīng)不足，動員體脂314、蛋白質(zhì)代謝合成減慢蛋白質(zhì)負(fù)氮平衡分解亢進(jìn)兒童生長發(fā)育受阻(1型)患者消瘦，抵抗力減弱，易感染，傷口愈合不良。嚴(yán)重者血中含氮代謝廢物增多，尿中尿素氮和有機(jī)酸濃度增高，干擾水和酸堿平衡，加重脫水和酸中毒。.4、蛋白質(zhì)代謝.325、維生素代謝（1）B族維生素（B1、B2、PP）消耗增多。（2）抗氧化維生素：體內(nèi)具有抗氧化作用的維生素E、C、β-胡蘿卜素能幫助消除積聚的自由基，防止生物膜的脂質(zhì)過氧化。.5、維生素代謝.336、礦物質(zhì)代謝易出現(xiàn)低血鋅和低血鎂。三價鉻是葡萄糖耐量因子的組成成分，是胰島素的輔助因素，有增強(qiáng)葡萄糖的利用和促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化的作用。.6、礦物質(zhì)代謝.34

飲食康復(fù)治療的原則與要求1、合理控制熱能糖尿病病人的熱能需要量以能維持正常體重，或略低于正常體重為宜。肥胖者均需減少熱能攝入來降低體重消瘦者則應(yīng)增加熱能攝入以增高體重。.

飲食康復(fù)治療的原則與要求1、合理控制熱能.35計算熱能需要量要根據(jù)病人的性別、年齡、體型(胖或瘦)以及勞動情況而定。男性的熱能需要量高于女性；年長者低于年幼者；活動量大者高于活動量小者。.計算熱能需要量要根據(jù)病人的性別、年齡、體型(胖或瘦)以及勞動36糖尿病患者飲食中的合理熱量（每日能量供給量=標(biāo)準(zhǔn)體重×單位標(biāo)準(zhǔn)體重能量需要量）勞動強(qiáng)度消瘦千卡/千克/天正常千卡/千克/天肥胖千卡/千克/天臥床休息20-2515-2015輕度體力勞動者3525-3020-25中度體力勞動者403530重度體力勞動者40-454035.糖尿病患者飲食中的合理熱量（每日能量供給量=標(biāo)準(zhǔn)體重×單位標(biāo)37兒童及青少年患者熱能制定保證充足的能量攝入，按照1000+年齡×(70～100)千卡的公式，計算每日所需能量其中70～100是由年齡、胖瘦、活動量決定3歲以下×95～100、4～6歲×85～90、7～10歲×80～85、10歲以上×70～80蛋白質(zhì)攝入充足，保證占總熱能的20%胰島素治療的患者應(yīng)少量多餐，防止低血糖發(fā)生鼓勵兒童自己多學(xué)習(xí)糖尿病知識，掌握飲食治療的方法.兒童及青少年患者熱能制定保證充足的能量攝入，按照1000+年38成人每日能量供給量（Kcal/kg/d）每日能量供給量=標(biāo)準(zhǔn)體重×單位標(biāo)準(zhǔn)體重能量需要量勞動強(qiáng)度消瘦正常肥胖休息3020-2515-20輕體力勞動353020-25中體力勞動403530重體力勞動40-454035超過50歲，每增加10歲減少10%.成人每日能量供給量（Kcal/kg/d）.392、適量碳水化合物放寬對主食的限制，減少單糖對體重正常，單純采用營養(yǎng)治療者，開始時，碳水化合物要控制嚴(yán)格。對用藥物治療者，當(dāng)病情控制不滿意時，碳水化合物可控制在200一250g。約折合主食5—6兩;尿糖下降，病情穩(wěn)定后，可放寬到250—350g。對輕體力勞動者來說，特別是年老者，主食一般不超過6兩(300g)。.2、適量碳水化合物放寬對主食的限制，減少單糖.40碳水化合物組成不同，對血糖的影響不同——用血糖生成指數(shù)來衡量。血糖指數(shù)越低越好。一般規(guī)律是粗糧的血糖指數(shù)低于細(xì)糧，復(fù)合碳水化合物低于精制糖。宜多用粗糧和復(fù)合碳水化合物，少用富含精制糖的食品。為改變食品風(fēng)味，可用甜葉菊、木糖醇等甜味劑代替蔗糖。.碳水化合物組成不同，對血糖的影響不同——用血糖生成指數(shù)來衡量413。適量脂肪的攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%膽固醇攝入量<300mg/dl.3。適量脂肪的攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用424、適量的蛋白質(zhì)攝入量與正常人近似。成年人約每日每kg體重按1g供給。蛋白質(zhì)的攝入量還需結(jié)合病情來考慮。蛋白質(zhì)食物的選擇亦需結(jié)合病情：一般而言，宜用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，包括豆類及豆制品，但出現(xiàn)腎功能障礙時，則慎用豆類。.4、適量的蛋白質(zhì).435、充足的維生素病人的糖元異生作用旺盛，尤其是水溶性維生素消耗多。B族維生素：其中B12可改善神經(jīng)癥狀維生素C可防止因微血管病變而引起的缺乏。.5、充足的維生素.446、無機(jī)鹽（1）酮癥酸中毒時要補(bǔ)充鈉、鉀、鎂以糾正電解質(zhì)紊亂。（2）限制鈉（3）補(bǔ)充鈣（4）補(bǔ)充鉻：含三價活性鉻的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等。（5）高鋅.6、無機(jī)鹽.457、豐富的膳食纖維膳食纖維的功效：延緩血糖、血脂吸收、保持大便暢通并減少饑餓感膳食纖維有降低空腹血糖和餐后血糖以及改善葡萄糖耐量的作用——可能與其吸水性、改變食物在胃腸道中的傳送時間等有關(guān)。膳食纖維也是多糖，由于其在胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量膳食纖維分類及其來源不溶性纖維：谷物的表皮（粗糧）、水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠、海藻中的藻膠及魔芋制品等人工提取物攝入量：應(yīng)增加每日膳食纖維的攝入：每日25-30g.7、豐富的膳食纖維.468。多飲水適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋.8。多飲水適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋.479、合理的餐次，少食多餐為了減輕胰島的負(fù)擔(dān)，使之合理分泌胰島素，糖尿病病人一日至少進(jìn)食三餐而且要定時定量。用胰島素治療的病人或易出現(xiàn)低血糖的病人還應(yīng)在三正餐之間增添2—3次加餐，即從早、中、晚三餐中勻出一小部分主食留做加餐用，這是防止低血糖行之有效的措施。即使非胰島素治療的患者也可少食多餐，使每餐主食量不超過2兩(100克)。這樣對血糖的控制有利。.9、合理的餐次，少食多餐.48糖尿病病人的食物選擇1、不宜吃或少吃的食物（1）糖類：包括單糖、雙糖及含糖的甜食(當(dāng)出現(xiàn)低血糖時例外)。（2）含碳水化合物較高的土豆、山藥、芋頭、藕、胡蘿卜、鮮豌豆等可以少吃，多吃則需減少主食量。.糖尿病病人的食物選擇1、不宜吃或少吃的食物.492、建議多選用的食物（1）大豆及其制品：蛋白質(zhì)量多、質(zhì)好\脂肪以多不飽和脂肪酸為主\防治動脈粥樣硬化。糖尿病病人在限量范圍內(nèi)應(yīng)盡量選用大豆制品代替部分肉類等動物性食品。

.2、建議多選用的食物.50（2）粗雜糧蕎麥面、燕麥面、玉米面玉米面、黃豆面、白面按2:2:1的比例做成三合面饅頭、烙餅和面條（3）蔬菜特別是含水分多的葉莖類、蔬菜、瓜果等含熱量低，尚可用來做充饑食品。（4）降糖食物：薏苡仁\黃鱔\紫色蕹菜\洋蔥。.（2）粗雜糧.513、慎用的食物（1）水果:含果糖和葡萄糖，一般認(rèn)為糖尿病病人應(yīng)當(dāng)慎吃，必須限量，而且要相應(yīng)減少主食量，水果如蘋果、梨、桔4～5兩(200～2509)可換成主食半兩(25克)。有人建議，最好在兩餐之間或晚餐睡覺前吃，至于病情控制不好的病人最好不吃。（2）酒：每克酒精可供熱能29.3kJ。酒精代謝不需要胰島素，故有人認(rèn)為少飲無妨。但為慎重起見，還以不飲為宜。酒精除供熱外，不含或少含其它營養(yǎng)素，長期飲用，對肝不利，易引起高甘油三酯血癥，再有，少數(shù)服磺脲類藥物的患者飲酒后易出現(xiàn)心慌、氣短、面頰紅燥，注射胰島素的病人空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖。.3、慎用的食物.52糖尿病病人的食譜安排(1)計算法(食物成分表)(2)食品交換份法此法比食物成分表計算法簡單，系將日常食物按營養(yǎng)成分的特點(diǎn)分為幾大類如谷類、蔬菜類、水果類、瘦肉類(包括蛋白類及豆制品)，乳類及油脂類等。在每一類食品中按常用食品習(xí)慣用量計算出每一份食物粗略的營養(yǎng)成分。.糖尿病病人的食譜安排(1)計算法(食物成分表).53根據(jù)病情及病人的身高、體重、年齡、活動量等情況確定熱能需要量。計算碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的需要量，根據(jù)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的熱能比值分別為50—60%，20一30%及12—20%的原則，結(jié)合患者具體情況確定。餐次，結(jié)合病情及患者的飲食習(xí)慣予以安排。.根據(jù)病情及病人的身高、體重、年齡、活動量等情況確定熱能需要量54糖尿病康復(fù)療法之二——運(yùn)動療法中國是最早提出運(yùn)動療法治療糖尿病的國家。巢元方《諸病源候論》:“消渴患者應(yīng)先行一百二十步，多者千步，然后食之”。唐王燾《外臺秘要》消渴患者“不欲飽食便臥，亦不宜終日久坐，…人欲小勞，但莫久勞疲極也。亦不可強(qiáng)所不能堪耳?！薄笆钞吋葱栊胁剑钌詴扯P?！?糖尿病康復(fù)療法之二——運(yùn)動療法中國是最早提出運(yùn)動療法治療糖尿5518世紀(jì)中葉，國外醫(yī)學(xué)家Brown(1735～1788年)也提出，糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動。20世紀(jì)初，Joslin將運(yùn)動療法作為糖尿病治療的一項基本手段，受到廣泛的重視。目前，已證實運(yùn)動療法是治療糖尿病的一項重要措施。.18世紀(jì)中葉，國外醫(yī)學(xué)家Brown(1735～1788年)也56目前糖尿病運(yùn)動療法的實施和效應(yīng)狀況卻不容樂觀。Ｋamiya對570例糖尿病患者門診調(diào)查統(tǒng)計顯示,有70%的患者沒有進(jìn)行滿意的運(yùn)動治療,原因歸結(jié)于“沒有運(yùn)動健康知識,缺乏專業(yè)指導(dǎo),不知道怎樣去運(yùn)動等”。高辛昕對糖尿病門診的調(diào)查也顯示,只有38%的患者采取過體力運(yùn)動措施,而有規(guī)律滿意運(yùn)動者不足5%。.目前糖尿病運(yùn)動療法的實施和效應(yīng)狀況卻不容樂觀。Ｋamiya對57糖尿病運(yùn)動療法的原理1．運(yùn)動的即時反應(yīng)肌糖原、肝糖原異生增加促使脂肪分解促使胰島素和肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，增加葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)增加外周組織對胰島素的敏感性。胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、皮質(zhì)醇增加，使血糖升高？？？.糖尿病運(yùn)動療法的原理.582．運(yùn)動的慢性反應(yīng) （1）長期鍛煉可以增加各種酶活性，改善肌細(xì)胞的氧化代謝能力，從而改善糖耐量。對肥胖的2型糖尿病患者，還可以減輕體重

－己糖激酶活性增加35％ －琥珀酸脫氫酶活性增加75% －糖原合成酶活性增加 －肌糖原貯存能力增加 （2）減少血小松凝集因子，降低血栓形成。.2．運(yùn)動的慢性反應(yīng).59（3）運(yùn)動鍛煉對脂代謝的作用降膽固醇 －提高卵磷脂－膽固醇轉(zhuǎn)酰基酶的活性，促使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇酯 －膽固醇酯容易和載脂蛋白結(jié)合而被轉(zhuǎn)運(yùn)，加速清除和排泄，減少膽固醇在動脈內(nèi)膜的沉積，長期規(guī)律運(yùn)動，可使HDL增加，LDL減少.（3）運(yùn)動鍛煉對脂代謝的作用.60（4）運(yùn)動對胰島素抵抗的作用增加肌細(xì)胞膜上胰島素受體的數(shù)量，提高胰島素與受體的結(jié)合力提高肌細(xì)胞內(nèi)糖原合成酶和氧化代謝酶的活性，使肌糖原的貯存能力和氧化代謝能力增強(qiáng).（4）運(yùn)動對胰島素抵抗的作用.61運(yùn)動療法的適應(yīng)人群輕中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者－最為適合穩(wěn)定的1型糖尿病患者.運(yùn)動療法的適應(yīng)人群.62禁忌癥：各種急性感染期心功能不全、嚴(yán)重心律失常，并且活動后加重嚴(yán)重糖尿病腎病糖尿病足嚴(yán)重的眼底病變新近發(fā)生的血栓血糖未得到較好控制（血糖>16.8mmol/L)酮癥或酮癥酸中毒.禁忌癥：各種急性感染期.63運(yùn)動處方1．運(yùn)動類型-有氧運(yùn)動 定義：需消耗氧的運(yùn)動，多為大肌肉群運(yùn)動 效果(增加葡萄糖利用，動員脂肪，改善心肺功能) 常見的運(yùn)動形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等.運(yùn)動處方.642．運(yùn)動強(qiáng)度選擇 強(qiáng)度決定效果，只有當(dāng)運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到50%最大攝氧量時才能改善代謝和心血管功能。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會推薦：60-90%最大心率作為靶心率(能獲得較好運(yùn)動效果，又確保安全的心率稱為靶心率)一般人，最高心率=220-年齡中國無條件作運(yùn)動試驗時，可用以下公式推算:運(yùn)動靶心率=安靜心率十安靜心率×(50％~70％)簡單:靶心率=170或180-年齡

.2．運(yùn)動強(qiáng)度選擇.65運(yùn)動后應(yīng)注意自我感覺，并據(jù)以調(diào)整運(yùn)動量。通常運(yùn)動后的心率應(yīng)在休息后5～l0min內(nèi)恢復(fù)到運(yùn)動前水平。若運(yùn)動后10～20min心率仍未恢復(fù)，則說明運(yùn)動量過大，下次運(yùn)動應(yīng)予以減少。.運(yùn)動后應(yīng)注意自我感覺，并據(jù)以調(diào)整運(yùn)動量。通常運(yùn)動后的心率應(yīng)在663．運(yùn)動頻率 每周鍛煉3－4次為最適宜。若運(yùn)動間歇超過3－4天，則效果及累積作用將減弱.3．運(yùn)動頻率.67運(yùn)動療法的步驟體格檢測（一般、心電運(yùn)動試驗）實施個體化運(yùn)動處方方案運(yùn)動療程的醫(yī)務(wù)監(jiān)督

.運(yùn)動療法的步驟.68運(yùn)動過程包括三個部分：準(zhǔn)備活動：5－10分鐘，為輕微運(yùn)動。如步行基本部分：通常為低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，包括步行、慢跑、游泳、跳繩等放松活動：5－10分鐘的慢走，自我按摩等?？纱龠M(jìn)血液回流，防止突然停止運(yùn)動造成的肢體瘀血，回心血量下降，昏厥或心律失常.運(yùn)動過程包括三個部分：.69運(yùn)動療法注意事項有規(guī)律強(qiáng)度由低開始，避免高強(qiáng)度運(yùn)動如果進(jìn)行激烈長時間運(yùn)動，應(yīng)監(jiān)測血糖并注意調(diào)整胰島素和口服降糖藥用量如運(yùn)動前血糖較低，應(yīng)先加餐進(jìn)餐后1-2小時進(jìn)行運(yùn)動選擇適合自己的運(yùn)動.運(yùn)動療法注意事項.70高血壓---不舉重屏氣周圍血管病變---走---休息---走視網(wǎng)膜病變----不舉重、不潛水、頭不低于腰周圍神經(jīng)病變----避免過度伸展，不負(fù)重運(yùn)動會引起食欲增加，消化功能增強(qiáng)，應(yīng)注意飲食控制注意足部護(hù)理.高血壓---不舉重屏氣.711型糖尿病患者首先應(yīng)進(jìn)行飲食及胰島素治療，待血糖控制穩(wěn)定后再開始運(yùn)動療法。每次運(yùn)動盡量避開藥物作用高峰期（普通胰島素的高峰時間為注射后2～4h，口服降糖藥血中濃度高峰時間因品種不同而異。以優(yōu)降糖為例，為服藥后的1.5h。因此，使用普通胰島素或優(yōu)降糖藥物的患者，運(yùn)動時間一般以餐后3Omin～lh為宜。）胰島素注射部位盡量避開將要進(jìn)行運(yùn)動的肢體，避免胰島素吸收過快注意監(jiān)測血糖：血糖11.1-16.7mmol/l時禁止運(yùn)動.1型糖尿病患者首先應(yīng)進(jìn)行飲食及胰島素治療，待血糖控制穩(wěn)定后再72藥物康復(fù)治療促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖胰島素.藥物康復(fù)治療促胰島素分泌劑.73磺脲類藥物作用機(jī)制和適應(yīng)癥作用機(jī)制：磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性。適應(yīng)癥胰腺β細(xì)胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受.磺脲類藥物作用機(jī)制和適應(yīng)癥作用機(jī)制：磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞74磺脲類藥物常用藥物格列本脲格列吡嗪格列波脲格列喹酮.磺脲類藥物常用藥物.75

二甲雙胍的降糖機(jī)制和禁忌癥

機(jī)制改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解禁忌癥心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者.

二甲雙胍的降糖機(jī)制和禁忌癥

機(jī)制.76胰島素增敏劑的作用機(jī)制格列酮類藥物主要作用于脂肪細(xì)胞，也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過一種受體而起作用。代表藥物羅格列酮吡格列酮.胰島素增敏劑的作用機(jī)制格列酮類藥物主要作用于脂肪細(xì)胞，也作用77a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制α-葡萄糖苷酶，使單糖的形成速度減慢，從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，從而降低餐后血糖。代表藥物阿卡波糖米格列醇伏格列波糖.a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制α-葡萄78胰島素及其類似物的應(yīng)用1型DM病人患者口服降糖藥已增至最大，但仍不能達(dá)到老年人血糖控制目標(biāo)，對這類病人，可先試用人6-12周，以觀察胰島素改善血糖的療效，同時觀察患者及家屬應(yīng)用胰島素的能力和低血糖發(fā)生情況，經(jīng)試用，若病人拒絕使用，再回到口服降糖藥治療時可能療效有所改善，必要時以后還可再用.胰島素及其類似物的應(yīng)用1型DM病人.79胰島素及其類似物的應(yīng)用發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥者，如酮癥酸中毒及非酮癥性高滲性昏迷合并重度感染、手術(shù)、消耗性疾病創(chuàng)傷等慢性并發(fā)癥中，腎損害導(dǎo)致較多蛋白尿、眼底病變、肌萎縮及周圍神經(jīng)病變等是長期高血糖的后果，可依據(jù)高血糖情況和糖化血紅蛋白水平來考慮使用胰島素.胰島素及其類似物的應(yīng)用發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥者，如酮癥酸中80中藥康復(fù)療法中藥康復(fù)療法其他康復(fù)療法：礦泉浴如氡泉.中藥康復(fù)療法中藥康復(fù)療法.81日常生活注意事項

1隨身攜帶少量糖果或餅干，以備發(fā)生低血糖時服用。2隨時有應(yīng)急準(zhǔn)備衣帶中攜帶一張卡片，寫明姓名、地址、家庭或單位電話號碼，有事與何人聯(lián)系。急救中心電話也應(yīng)記入，以備急用。3按時作息，合理分配飲食有些患者起床很晚，每日只吃兩餐，或早餐僅吃些牛奶、雞蛋而無主食，而中午晚上進(jìn)食量較多，這些不利于全天平穩(wěn)血糖控制。.日常生活注意事項1隨身攜帶少量糖果或餅干，以備發(fā)生低血糖824不可隨便停用降糖藥物有些患者血糖控制好些時就想減藥甚至自行中斷藥物治療，輕者使病情復(fù)發(fā)，重者引起酮癥酸中毒昏迷，可能危及生命。5仔細(xì)分析血糖升高的因素如感染、應(yīng)激、心理壓力、失眠、飲食無節(jié)、體重增加、心絞痛、降壓藥物及利尿劑應(yīng)用等等。6提高對低血糖的警覺病人對低血糖缺乏警覺，出現(xiàn)這種情況必須采取果斷措施糾正低血糖，如較大幅度減少藥物劑量、適當(dāng)加餐。.4不可隨便停用降糖藥物.837有視網(wǎng)膜病變的患者要避免增加腹壓的活動搬重物、憋氣用力是腹壓升高，常導(dǎo)致眼底出血，突然失明，日常生活中應(yīng)注意。8有惡心嘔吐及時就醫(yī)常為酮癥酸中毒的表現(xiàn)，病情嚴(yán)重。9定期復(fù)診血糖控制和并發(fā)癥隨時都會有變化，定期就診才能及時發(fā)現(xiàn)這些變化，即使血糖控制，隨年齡增長和病程延長，肝腎功能都可能惡化。.7有視網(wǎng)膜病變的患者要避免增加腹壓的活動.8410防止便秘便秘在老年糖尿病患者絕不能輕視，因為它不僅僅是排便不通暢，便秘時使血壓翻一番，這種突然血壓升高可能發(fā)生眼底出血導(dǎo)致失明、心肌梗死或腦出血。所以保持老年人糖尿病病人排便通暢十分重要，平時多進(jìn)食富含纖維素的食物，緊急時用開塞露，服用潤腸劑或灌腸。11保護(hù)足部注意日常良好的足部護(hù)理。老年糖尿病患者要特別注意足的保護(hù)，做到鞋襪松軟、保持清潔、避免創(chuàng)傷、冬季保暖。.10防止便秘.85糖尿病足的康復(fù)治療康復(fù)治療綜合治療：控制血糖、改善下肢循環(huán)減輕足部壓力：使用治療性鞋襪；全接觸式支具或特殊的支具靴；應(yīng)用拐杖和輪椅運(yùn)動治療：游泳、騎自行車、劃船、坐式運(yùn)動及手臂的鍛煉。忌長時間走路、跑步和爬樓局部治療：清瘡、局部用藥、皮膚移植外科治療：深部感染者應(yīng)用抗生素、切開排膿及截肢.糖尿病足的康復(fù)治療康復(fù)治療.86糖尿病教育糖尿病是一種全身性疾病，患者的情感、精神因素對血糖的控制有重要影響。而患者所表現(xiàn)出來的情緒變化很大程度上受其對DM的認(rèn)識的影響。糖尿病人進(jìn)行糖尿病教育主要是加強(qiáng)病人對糖尿病的認(rèn)識，包括如何預(yù)防糖尿病的復(fù)發(fā)，如何發(fā)現(xiàn)糖尿病人及把治療糖尿病的主動權(quán)交給病人，讓患者與醫(yī)護(hù)人員及其家屬三方面密切配合，消除不健康的心理因素，及時有效地控制糖尿病，提高生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。.糖尿病教育糖尿病是一種全身性疾病，患者的情感、精神因素對血糖87心理療法DM應(yīng)該時刻保持一種良好的、積極的樂觀的情緒，克服不良的消極的悲觀的情緒，時刻想著陽性情緒對人體有益作用和陰性情緒對人體的有害作用。.心理療法DM應(yīng)該時刻保持一種良好的、積極的樂觀的情緒，克服不88糖尿病康復(fù).糖尿病康復(fù).89概述糖尿病是一種遺傳基因和環(huán)境因子相互作用所造成的全身性代謝綜合征。體內(nèi)胰島素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰島素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的紊亂.多數(shù)患者癥狀較輕，甚至全無癥狀。.概述糖尿病是一種遺傳基因和環(huán)境因子相互作用所造成的全身性代謝90胰島素抵抗（IR）指一定量的胰島素與其特異性受體結(jié)合后生物效應(yīng)低于正常。表現(xiàn)為外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對葡萄糖攝取減少及抑制肝葡萄糖輸出的作用減弱。機(jī)體為了調(diào)節(jié)血糖在正常水平，代償性分泌過多的胰島素，形成高胰島素血癥，從而引起機(jī)體一系列病理生理變化，最終導(dǎo)致多種代謝疾病的發(fā)生和發(fā)展。.胰島素抵抗（IR）指一定量的胰島素與其特異性受體結(jié)合后生物效91分型Ⅰ型——即胰島素依賴型（IDDM）。一般發(fā)病年齡小于30歲，體內(nèi)胰島素分泌極度少，依賴外源性胰島素，否則易引起酸中毒。歐美發(fā)病率高Ⅱ型——即非胰島素依賴型（NIDDM）又稱為成年型。發(fā)病年齡大于40歲，常伴肥胖，胰島素分泌數(shù)量并不少，但效應(yīng)較差，平時不同胰島素治療也不會出現(xiàn)酮癥酸中毒。本型起病緩慢，是老年人DM的常見類型。亞洲發(fā)病率高繼發(fā)性糖尿病——慢性胰腺炎、胰腺癌及內(nèi)分泌病癥如柯興氏綜合征、甲亢、肢端肥大癥、嗜咯細(xì)胞瘤等.分型Ⅰ型——即胰島素依賴型（IDDM）。一般發(fā)病年齡小于3092發(fā)病情況40歲以上隨年齡增長患病率明顯上升，至60～70歲達(dá)最高峰。其中：65~69歲年齡段為9.2%，70~79歲為14.9%，80~89歲為21.1%。DM患病率高。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）：全球超過3億，患病率6.4%,美國8%中國患病率9.7%，9000萬，占全球1/3，尚有1.5億高危人群。.發(fā)病情況40歲以上隨年齡增長患病率明顯上升，至60～70歲達(dá)93患病規(guī)律

生活富裕者＞生活貧困者有家族史者＞無家族史者體重超重者＞正常體重腦力勞動者＞體力勞動者城市＞農(nóng)村發(fā)達(dá)國家＞發(fā)展中國家老年患者＞非老年患者.患病規(guī)律

生活富裕者＞生活貧困者.94危害WHO確定的四大主要非傳染性疾病之一，十大致殘疾病之一，每年400萬死于本病（1）并發(fā)癥多：病程較長，致眼、腎、神經(jīng)及心臟、周圍血管等組織器官的并發(fā)癥，成為糖尿病致死、致殘的主要原因。（2）生活質(zhì)量降低：常有乏力、易疲勞，限制其活動能力，降低生活質(zhì)量。（3）致死致殘高糖尿病較非糖尿病患者病死率高2～3倍；其中約有70%～80%死于心血管并發(fā)癥。糖尿病患者高血壓發(fā)病率較一般人群高4～5倍，導(dǎo)致失明的概率是一般人群的25倍，壞疽的發(fā)生率是非糖尿病患者的17倍，在非創(chuàng)傷性截肢手術(shù)患者中5/6是糖尿病足。

.危害WHO確定的四大主要非傳染性疾病之一，十大致殘疾病之一，95糖尿病的病因---不明確先天遺傳因素——種籽后天發(fā)病因素——土壤.糖尿病的病因---不明確.96先天遺傳因素兒童糖尿病的先天遺傳物質(zhì)可以從細(xì)胞核中第6號染色體短臂上的糖尿病易感性基因和糖尿病保護(hù)性基因測定中得知。老年糖尿病主要是Ⅱ型。有關(guān)的特定基因尚不清楚，其遺傳基因較為復(fù)雜。.先天遺傳因素兒童糖尿病的先天遺傳物質(zhì)可以從細(xì)胞核中第6號染色97后天發(fā)病因素（環(huán)境因素）1、新陳代謝2、飲食3、體力活動4、肥胖5、人體組成的改變.后天發(fā)病因素（環(huán)境因素）1、新陳代謝.986、胰島素原7、胰島β細(xì)胞分泌延遲8、拮抗胰島素的激素9、自由基累積損傷β細(xì)胞10、心理和應(yīng)激.6、胰島素原.99中醫(yī)學(xué)對糖尿病病因病機(jī)的認(rèn)識

飲食不節(jié)病情志失調(diào)因先天稟賦不足，素體陰虛,或年老體虛過服溫燥藥物.中醫(yī)學(xué)對糖尿病病因病機(jī)的認(rèn)識飲食不節(jié).100病機(jī)：陰津虧損，燥熱內(nèi)生。以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。病變部位：與五臟均有關(guān)，但主要有肺、胃、腎三臟，尤以腎為重，且常常相互影響。.病機(jī)：陰津虧損，燥熱內(nèi)生。以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果101預(yù)后：本病遷延日久不愈，?？衫奂拔迮K精血枯竭，陰陽俱衰，病久入絡(luò)，血脈瘀阻則并發(fā)多種兼證。（心、腦、腎、眼血管病變）.預(yù)后：本病遷延日久不愈，常可累及五臟精血枯竭，陰陽俱衰102典型臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：“三多一少”；出現(xiàn)并發(fā)癥；無癥狀，僅在健康體檢時發(fā)現(xiàn)。急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲性昏迷）；感染。（皮膚真菌、皮膚化膿性感染、真菌性陰道炎、合并肺結(jié)核、尿路感染、腎乳頭壞死）慢性并發(fā)癥：大血管病變；微血管病變；眼的其他病變；糖尿病足。.典型臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：“三多一少”；出現(xiàn)并發(fā)癥；無癥狀103臨床特征（尤其是老年患者）1半數(shù)以上患者無癥狀2三多一少較少見3非特異性癥狀較常見4以并發(fā)癥作為首發(fā)表現(xiàn)5并發(fā)癥突出.臨床特征（尤其是老年患者）1半數(shù)以上患者無癥狀.104康復(fù)評定（診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L(200mg/dl)空腹血糖≥7.0mmol／L(126mg/dl)OGTT2h血糖≥11.1mmol／L(200mg/dl)以上任何一項異常即可診斷空腹血糖受損：7.0mmol／L＞空腹血糖≥6.1mmol／L糖耐量異常：11.1mmol／L＞OGTT2h血糖≥7.8mmol／L.康復(fù)評定（診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)：.105血糖控制目標(biāo)項目理想尚可差空腹血糖（mmol／L）4.4~6.1≤7.0＞7.0隨機(jī)血糖（mmol／L）4.4~8≤10.0＞10.0糖化血紅蛋白（%）＜6.26.2~8.0＞8.0.血糖控制目標(biāo)項目理想尚可差空腹血糖（mmol／L）4.4~6106康復(fù)治療方案－綜合康復(fù)治療由于糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，因而至今尚缺乏根治糖尿病的特效方法和措施。半個多世紀(jì)以來，一直采用綜合康復(fù)治療的方案。.康復(fù)治療方案－綜合康復(fù)治療由于糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全107“三駕馬車”理論

20世紀(jì)30年代Joslin把飲食療法、胰島素療法和運(yùn)動療法視為治療糖尿病的三大有效方法。他在《糖尿病手冊》中寫道:“與糖尿病作斗爭應(yīng)視作古代戰(zhàn)車，糖尿病患者是駕馭戰(zhàn)車的勇士，戰(zhàn)車是由三匹戰(zhàn)馬拖引的，那就是:飲食療法；胰島素療法；運(yùn)動療法。能駕馭好一匹馬就需要技巧，要駕馭好兩匹馬同時行動，則需要智慧;倘若能駕馭好三匹馬同時拉車作戰(zhàn)，則他必須是一位杰出的馴馬師?！?“三駕馬車”理論

20世紀(jì)30年代Joslin把飲食療法、108“五駕馬車”理論

——1995糖尿病日紀(jì)念圖標(biāo)1991年，國際糖尿病聯(lián)盟宣布每年的11月14日為世界糖尿病日(worlddiabetesday，WDD)。1995年的WDD紀(jì)念圖標(biāo)為:一名糖尿病患者站在地球上，兩只手靈巧地玩弄著5個小球，它們分別代表了糖尿病現(xiàn)代治療的五個方面，即飲食療法、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測、藥物應(yīng)用以及糖尿病教育?！拔羼{馬車”觀念：教育、運(yùn)動、飲食、藥物、血糖監(jiān)測。

.“五駕馬車”理論

——1995糖尿病日紀(jì)念圖標(biāo)1991年，109..110..1111923年加拿大醫(yī)學(xué)家CharlesBest和Banting提取胰島素成功，開創(chuàng)了糖尿病治療史上的重要階段——胰島素時代美國哈佛大學(xué)JOSLIN糖尿病中心率先提出了《個體化精細(xì)控制方案》掀起了糖尿病治療史上的二次革命。.1923年加拿大醫(yī)學(xué)家CharlesBest和Bantin112康復(fù)治療步驟IDDM－補(bǔ)充體內(nèi)胰島素分泌的不足。NIDDM－主張首先著重于改善生活方式。通常先實施飲食治療、運(yùn)動治療達(dá)到控制血糖及消除癥狀的目的。如果該治療方案經(jīng)8－12周認(rèn)真執(zhí)行無效，則應(yīng)考慮使用口服降糖藥。如果口服降糖藥治療8～12周后仍不能控制病情，則應(yīng)考慮加用胰島素治療。待病情好轉(zhuǎn)后，再逐步減少藥物用量，以后盡量以飲食控制和運(yùn)動治療來控制癥狀，維持體內(nèi)代謝平衡。必要時，仍保持藥物的維持劑量。.康復(fù)治療步驟IDDM－補(bǔ)充體內(nèi)胰島素分泌的不足。.1131型——必須依賴外源性胰島素的補(bǔ)充。2型——主張首先著重于改善生活方式。

飲食、運(yùn)動療法

8～12周

口服降糖藥

8～12周

胰島素病情好轉(zhuǎn)后，再逐步減少藥物用量，以后盡量以飲食控制和運(yùn)動治療來控制癥狀，維持體內(nèi)代謝平衡。必要時，仍保持藥物的維持劑量。.1型——必須依賴外源性胰島素的補(bǔ)充。.114

糖尿病基礎(chǔ)康復(fù)療法之一——飲食治療

糖尿病飲食治療原則約經(jīng)歷了3種模式的變化：第一種為1921年前未應(yīng)用胰島素的饑餓飲食；第二種為低能量低碳水化合物高脂肪膳食；第三種合理控制能量，適當(dāng)提高碳水化合物和膳食纖維，減少脂肪的膳食。1994年美國糖尿病協(xié)會提出的指南中又進(jìn)一步提出個體化、因人因病情而異的膳食模式。.

糖尿病基礎(chǔ)康復(fù)療法之一——飲食治療

糖尿病飲食治療原則約經(jīng)115糖尿病飲食營養(yǎng)相關(guān)因素1、能量代謝紊亂糖尿病患者體內(nèi)因胰島素缺乏，或胰島素受體數(shù)目減少，組織對胰島素不敏感，易發(fā)生能量代謝的紊亂。能量攝入過低，機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，易引發(fā)脂類代謝紊亂，產(chǎn)生過多的酮體，出現(xiàn)酮血癥；攝入能量過高易使體重增加，血糖難以控制，加重病情。應(yīng)根據(jù)糖尿病患者的年齡、性別、活動狀況和體重來確定合適的能量供給量。.糖尿病飲食營養(yǎng)相關(guān)因素1、能量代謝紊亂糖尿病患者體內(nèi)因胰1162、碳水化合物代謝異常肌糖原合成減少而分解增加，糖異生增強(qiáng)；脂肪組織和肌肉組織對糖的利用減少；以上糖代謝紊亂的結(jié)果血糖增高，尿糖增多，引起多尿、多飲和多食。攝入碳水化合物多，因調(diào)節(jié)血糖的機(jī)制失控，極易出現(xiàn)高血糖；攝入不足時，體內(nèi)需動員脂肪和蛋白質(zhì)分解供能，易引起酮血癥。

.2、碳水化合物代謝異常肌糖原合成減少而分解增加，糖異生增強(qiáng)；1173、脂類代謝隨之紊亂脂肪被吸收后有三個代謝途徑：一部分氧化為水和二氧化碳，并產(chǎn)生能量；一部分轉(zhuǎn)化為體脂貯存；一小部分經(jīng)肝組織轉(zhuǎn)化為酮體，正常人血液中僅有微量酮體，并不積聚為酮血癥。糖代謝紊亂，大量葡萄糖從尿中丟失，引起能量供應(yīng)不足，動員體脂分解，不能充分氧化酮體代謝性酸中毒、酮尿，加重多尿和脫水，甚至酮癥酸中毒、高滲性昏迷。乙酰輔酶A肝臟膽固醇合成，形成高膽固醇血癥，常伴有高脂血癥(成為引起糖尿病血管并發(fā)癥的重要因).3、脂類代謝隨之紊亂.118糖代謝紊亂，大量葡萄糖從尿中丟失，引起能量供應(yīng)不足，動員體脂分解不能充分氧化酮體代謝性酸中毒酮尿、尿加重多尿和脫水，甚至酮癥酸中毒、高滲性昏迷。乙酰輔酶A肝臟膽固醇合成，形成高膽固醇血癥，常伴有高脂血癥(成為引起糖尿病血管并發(fā)癥的重要因).糖代謝紊亂，大量葡萄糖從尿中丟失，引起能量供應(yīng)不足，動員體脂1194、蛋白質(zhì)代謝合成減慢蛋白質(zhì)負(fù)氮平衡分解亢進(jìn)兒童生長發(fā)育受阻(1型)患者消瘦，抵抗力減弱，易感染，傷口愈合不良。嚴(yán)重者血中含氮代謝廢物增多，尿中尿素氮和有機(jī)酸濃度增高，干擾水和酸堿平衡，加重脫水和酸中毒。.4、蛋白質(zhì)代謝.1205、維生素代謝（1）B族維生素（B1、B2、PP）消耗增多。（2）抗氧化維生素：體內(nèi)具有抗氧化作用的維生素E、C、β-胡蘿卜素能幫助消除積聚的自由基，防止生物膜的脂質(zhì)過氧化。.5、維生素代謝.1216、礦物質(zhì)代謝易出現(xiàn)低血鋅和低血鎂。三價鉻是葡萄糖耐量因子的組成成分，是胰島素的輔助因素，有增強(qiáng)葡萄糖的利用和促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化的作用。.6、礦物質(zhì)代謝.122

飲食康復(fù)治療的原則與要求1、合理控制熱能糖尿病病人的熱能需要量以能維持正常體重，或略低于正常體重為宜。肥胖者均需減少熱能攝入來降低體重消瘦者則應(yīng)增加熱能攝入以增高體重。.

飲食康復(fù)治療的原則與要求1、合理控制熱能.123計算熱能需要量要根據(jù)病人的性別、年齡、體型(胖或瘦)以及勞動情況而定。男性的熱能需要量高于女性；年長者低于年幼者；活動量大者高于活動量小者。.計算熱能需要量要根據(jù)病人的性別、年齡、體型(胖或瘦)以及勞動124糖尿病患者飲食中的合理熱量（每日能量供給量=標(biāo)準(zhǔn)體重×單位標(biāo)準(zhǔn)體重能量需要量）勞動強(qiáng)度消瘦千卡/千克/天正常千卡/千克/天肥胖千卡/千克/天臥床休息20-2515-2015輕度體力勞動者3525-3020-25中度體力勞動者403530重度體力勞動者40-454035.糖尿病患者飲食中的合理熱量（每日能量供給量=標(biāo)準(zhǔn)體重×單位標(biāo)125兒童及青少年患者熱能制定保證充足的能量攝入，按照1000+年齡×(70～100)千卡的公式，計算每日所需能量其中70～100是由年齡、胖瘦、活動量決定3歲以下×95～100、4～6歲×85～90、7～10歲×80～85、10歲以上×70～80蛋白質(zhì)攝入充足，保證占總熱能的20%胰島素治療的患者應(yīng)少量多餐，防止低血糖發(fā)生鼓勵兒童自己多學(xué)習(xí)糖尿病知識，掌握飲食治療的方法.兒童及青少年患者熱能制定保證充足的能量攝入，按照1000+年126成人每日能量供給量（Kcal/kg/d）每日能量供給量=標(biāo)準(zhǔn)體重×單位標(biāo)準(zhǔn)體重能量需要量勞動強(qiáng)度消瘦正常肥胖休息3020-2515-20輕體力勞動353020-25中體力勞動403530重體力勞動40-454035超過50歲，每增加10歲減少10%.成人每日能量供給量（Kcal/kg/d）.1272、適量碳水化合物放寬對主食的限制，減少單糖對體重正常，單純采用營養(yǎng)治療者，開始時，碳水化合物要控制嚴(yán)格。對用藥物治療者，當(dāng)病情控制不滿意時，碳水化合物可控制在200一250g。約折合主食5—6兩;尿糖下降，病情穩(wěn)定后，可放寬到250—350g。對輕體力勞動者來說，特別是年老者，主食一般不超過6兩(300g)。.2、適量碳水化合物放寬對主食的限制，減少單糖.128碳水化合物組成不同，對血糖的影響不同——用血糖生成指數(shù)來衡量。血糖指數(shù)越低越好。一般規(guī)律是粗糧的血糖指數(shù)低于細(xì)糧，復(fù)合碳水化合物低于精制糖。宜多用粗糧和復(fù)合碳水化合物，少用富含精制糖的食品。為改變食品風(fēng)味，可用甜葉菊、木糖醇等甜味劑代替蔗糖。.碳水化合物組成不同，對血糖的影響不同——用血糖生成指數(shù)來衡量1293。適量脂肪的攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%膽固醇攝入量<300mg/dl.3。適量脂肪的攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用1304、適量的蛋白質(zhì)攝入量與正常人近似。成年人約每日每kg體重按1g供給。蛋白質(zhì)的攝入量還需結(jié)合病情來考慮。蛋白質(zhì)食物的選擇亦需結(jié)合病情：一般而言，宜用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，包括豆類及豆制品，但出現(xiàn)腎功能障礙時，則慎用豆類。.4、適量的蛋白質(zhì).1315、充足的維生素病人的糖元異生作用旺盛，尤其是水溶性維生素消耗多。B族維生素：其中B12可改善神經(jīng)癥狀維生素C可防止因微血管病變而引起的缺乏。.5、充足的維生素.1326、無機(jī)鹽（1）酮癥酸中毒時要補(bǔ)充鈉、鉀、鎂以糾正電解質(zhì)紊亂。（2）限制鈉（3）補(bǔ)充鈣（4）補(bǔ)充鉻：含三價活性鉻的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等。（5）高鋅.6、無機(jī)鹽.1337、豐富的膳食纖維膳食纖維的功效：延緩血糖、血脂吸收、保持大便暢通并減少饑餓感膳食纖維有降低空腹血糖和餐后血糖以及改善葡萄糖耐量的作用——可能與其吸水性、改變食物在胃腸道中的傳送時間等有關(guān)。膳食纖維也是多糖，由于其在胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量膳食纖維分類及其來源不溶性纖維：谷物的表皮（粗糧）、水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠、海藻中的藻膠及魔芋制品等人工提取物攝入量：應(yīng)增加每日膳食纖維的攝入：每日25-30g.7、豐富的膳食纖維.1348。多飲水適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋.8。多飲水適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋.1359、合理的餐次，少食多餐為了減輕胰島的負(fù)擔(dān)，使之合理分泌胰島素，糖尿病病人一日至少進(jìn)食三餐而且要定時定量。用胰島素治療的病人或易出現(xiàn)低血糖的病人還應(yīng)在三正餐之間增添2—3次加餐，即從早、中、晚三餐中勻出一小部分主食留做加餐用，這是防止低血糖行之有效的措施。即使非胰島素治療的患者也可少食多餐，使每餐主食量不超過2兩(100克)。這樣對血糖的控制有利。.9、合理的餐次，少食多餐.136糖尿病病人的食物選擇1、不宜吃或少吃的食物（1）糖類：包括單糖、雙糖及含糖的甜食(當(dāng)出現(xiàn)低血糖時例外)。（2）含碳水化合物較高的土豆、山藥、芋頭、藕、胡蘿卜、鮮豌豆等可以少吃，多吃則需減少主食量。.糖尿病病人的食物選擇1、不宜吃或少吃的食物.1372、建議多選用的食物（1）大豆及其制品：蛋白質(zhì)量多、質(zhì)好\脂肪以多不飽和脂肪酸為主\防治動脈粥樣硬化。糖尿病病人在限量范圍內(nèi)應(yīng)盡量選用大豆制品代替部分肉類等動物性食品。

.2、建議多選用的食物.138（2）粗雜糧蕎麥面、燕麥面、玉米面玉米面、黃豆面、白面按2:2:1的比例做成三合面饅頭、烙餅和面條（3）蔬菜特別是含水分多的葉莖類、蔬菜、瓜果等含熱量低，尚可用來做充饑食品。（4）降糖食物：薏苡仁\黃鱔\紫色蕹菜\洋蔥。.（2）粗雜糧.1393、慎用的食物（1）水果:含果糖和葡萄糖，一般認(rèn)為糖尿病病人應(yīng)當(dāng)慎吃，必須限量，而且要相應(yīng)減少主食量，水果如蘋果、梨、桔4～5兩(200～2509)可換成主食半兩(25克)。有人建議，最好在兩餐之間或晚餐睡覺前吃，至于病情控制不好的病人最好不吃。（2）酒：每克酒精可供熱能29.3kJ。酒精代謝不需要胰島素，故有人認(rèn)為少飲無妨。但為慎重起見，還以不飲為宜。酒精除供熱外，不含或少含其它營養(yǎng)素，長期飲用，對肝不利，易引起高甘油三酯血癥，再有，少數(shù)服磺脲類藥物的患者飲酒后易出現(xiàn)心慌、氣短、面頰紅燥，注射胰島素的病人空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖。.3、慎用的食物.140糖尿病病人的食譜安排(1)計算法(食物成分表)(2)食品交換份法此法比食物成分表計算法簡單，系將日常食物按營養(yǎng)成分的特點(diǎn)分為幾大類如谷類、蔬菜類、水果類、瘦肉類(包括蛋白類及豆制品)，乳類及油脂類等。在每一類食品中按常用食品習(xí)慣用量計算出每一份食物粗略的營養(yǎng)成分。.糖尿病病人的食譜安排(1)計算法(食物成分表).141根據(jù)病情及病人的身高、體重、年齡、活動量等情況確定熱能需要量。計算碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的需要量，根據(jù)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的熱能比值分別為50—60%，20一30%及12—20%的原則，結(jié)合患者具體情況確定。餐次，結(jié)合病情及患者的飲食習(xí)慣予以安排。.根據(jù)病情及病人的身高、體重、年齡、活動量等情況確定熱能需要量142糖尿病康復(fù)療法之二——運(yùn)動療法中國是最早提出運(yùn)動療法治療糖尿病的國家。巢元方《諸病源候論》:“消渴患者應(yīng)先行一百二十步，多者千步，然后食之”。唐王燾《外臺秘要》消渴患者“不欲飽食便臥，亦不宜終日久坐，…人欲小勞，但莫久勞疲極也。亦不可強(qiáng)所不能堪耳?！薄笆钞吋葱栊胁剑钌詴扯P?！?糖尿病康復(fù)療法之二——運(yùn)動療法中國是最早提出運(yùn)動療法治療糖尿14318世紀(jì)中葉，國外醫(yī)學(xué)家Brown(1735～1788年)也提出，糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動。20世紀(jì)初，Joslin將運(yùn)動療法作為糖尿病治療的一項基本手段，受到廣泛的重視。目前，已證實運(yùn)動療法是治療糖尿病的一項重要措施。.18世紀(jì)中葉，國外醫(yī)學(xué)家Brown(1735～1788年)也144目前糖尿病運(yùn)動療法的實施和效應(yīng)狀況卻不容樂觀。Ｋamiya對570例糖尿病患者門診調(diào)查統(tǒng)計顯示,有70%的患者沒有進(jìn)行滿意的運(yùn)動治療,原因歸結(jié)于“沒有運(yùn)動健康知識,缺乏專業(yè)指導(dǎo),不知道怎樣去運(yùn)動等”。高辛昕對糖尿病門診的調(diào)查也顯示,只有38%的患者采取過體力運(yùn)動措施,而有規(guī)律滿意運(yùn)動者不足5%。.目前糖尿病運(yùn)動療法的實施和效應(yīng)狀況卻不容樂觀。Ｋamiya對145糖尿病運(yùn)動療法的原理1．運(yùn)動的即時反應(yīng)肌糖原、肝糖原異生增加促使脂肪分解促使胰島素和肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，增加葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)增加外周組織對胰島素的敏感性。胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、皮質(zhì)醇增加，使血糖升高？？？.糖尿病運(yùn)動療法的原理.1462．運(yùn)動的慢性反應(yīng) （1）長期鍛煉可以增加各種酶活性，改善肌細(xì)胞的氧化代謝能力，從而改善糖耐量。對肥胖的2型糖尿病患者，還可以減輕體重

－己糖激酶活性增加35％ －琥珀酸脫氫酶活性增加75% －糖原合成酶活性增加 －肌糖原貯存能力增加 （2）減少血小松凝集因子，降低血栓形成。.2．運(yùn)動的慢性反應(yīng).147（3）運(yùn)動鍛煉對脂代謝的作用降膽固醇 －提高卵磷脂－膽固醇轉(zhuǎn)?；傅幕钚?，促使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇酯 －膽固醇酯容易和載脂蛋白結(jié)合而被轉(zhuǎn)運(yùn)，加速清除和排泄，減少膽固醇在動脈內(nèi)膜的沉積，長期規(guī)律運(yùn)動，可使HDL增加，LDL減少.（3）運(yùn)動鍛煉對脂代謝的作用.148（4）運(yùn)動對胰島素抵抗的作用增加肌細(xì)胞膜上胰島素受體的數(shù)量，提高胰島素與受體的結(jié)合力提高肌細(xì)胞內(nèi)糖原合成酶和氧化代謝酶的活性，使肌糖原的貯存能力和氧化代謝能力增強(qiáng).（4）運(yùn)動對胰島素抵抗的作用.149運(yùn)動療法的適應(yīng)人群輕中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者－最為適合穩(wěn)定的1型糖尿病患者.運(yùn)動療法的適應(yīng)人群.150禁忌癥：各種急性感染期心功能不全、嚴(yán)重心律失常，并且活動后加重嚴(yán)重糖尿病腎病糖尿病足嚴(yán)重的眼底病變新近發(fā)生的血栓血糖未得到較好控制（血糖>16.8mmol/L)酮癥或酮癥酸中毒.禁忌癥：各種急性感染期.151運(yùn)動處方1．運(yùn)動類型-有氧運(yùn)動 定義：需消耗氧的運(yùn)動，多為大肌肉群運(yùn)動 效果(增加葡萄糖利用，動員脂肪，改善心肺功能) 常見的運(yùn)動形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等.運(yùn)動處方.1522．運(yùn)動強(qiáng)度選擇 強(qiáng)度決定效果，只有當(dāng)運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到50%最大攝氧量時才能改善代謝和心血管功能。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會推薦：60-90%最大心率作為靶心率(能獲得較好運(yùn)動效果，又確保安全的心率稱為靶心率)一般人，最高心率=220-年齡中國無條件作運(yùn)動試驗時，可用以下公式推算:運(yùn)動靶心率=安靜心率十安靜心率×(50％~70％)簡單:靶心率=170或180-年齡

.2．運(yùn)動強(qiáng)度選擇.153運(yùn)動后應(yīng)注意自我感覺，并據(jù)以調(diào)整運(yùn)動量。通常運(yùn)動后的心率應(yīng)在休息后5～l0min內(nèi)恢復(fù)到運(yùn)動前水平。若運(yùn)動后10～20min心率仍未恢復(fù)，則說明運(yùn)動量過大，下次運(yùn)動應(yīng)予以減少。.運(yùn)動后應(yīng)注意自我感覺，并據(jù)以調(diào)整運(yùn)動量。通常運(yùn)動后的心率應(yīng)在1543．運(yùn)動頻率 每周鍛煉3－4次為最適宜。若運(yùn)動間歇超過3－4天，則效果及累積作用將減弱.3．運(yùn)動頻率.155運(yùn)動療法的步驟體格檢測（一般、心電運(yùn)動試驗）實施個體化運(yùn)動處方方案運(yùn)動療程的醫(yī)務(wù)監(jiān)督

.運(yùn)動療法的步驟.156運(yùn)動過程包括三個部分：準(zhǔn)備活動：5－10分鐘，為輕微運(yùn)動。如步行基本部分：通常為低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，包括步行、慢跑、游泳、跳繩等放松活動：5－10分鐘的慢走，自我按摩等?？纱龠M(jìn)血液回流，防止突然停止運(yùn)動造成的肢體瘀血，回心血量下降，昏厥或心律失常.運(yùn)動過程包括三個部分：.157運(yùn)動療法注意事項有規(guī)律強(qiáng)度由低開始，避免高強(qiáng)度運(yùn)動如果進(jìn)行激烈長時間運(yùn)動，應(yīng)監(jiān)測血糖并注意調(diào)整胰島素和口服降糖藥用量如運(yùn)動前血糖較低，應(yīng)先加餐進(jìn)餐后1-2小時進(jìn)行運(yùn)動選擇適合自己的運(yùn)動.運(yùn)動療法注意事項.158高血壓---不舉重屏氣周圍血管病變---走---休息---走視網(wǎng)膜病變----不舉重、不潛水、頭不低于腰周圍神經(jīng)病變----避免過度伸展，不負(fù)重運(yùn)動會引起食欲增加，消化功能增強(qiáng)，應(yīng)注意飲食控制注意足部護(hù)理.高血壓---不舉重屏氣.1591型糖尿病患者首先應(yīng)進(jìn)行飲食及胰島素治療，待血糖控制穩(wěn)定后再開始運(yùn)動療法。每次運(yùn)動盡量避開藥物作用高峰期（普通胰