病毒性肝炎研究進(jìn)展課件

病毒性肝炎研究進(jìn)展蘭大一院消化科李強(qiáng)1病毒性肝炎研究進(jìn)展蘭大一院消化科李強(qiáng)1內(nèi)容提要?dú)v史回顧乙型肝炎研究進(jìn)展丙型肝炎新的肝炎病毒肝炎病毒檢測(cè)的技術(shù)2內(nèi)容提要?dú)v史回顧2歷史回顧1965Blumberg發(fā)現(xiàn)“澳大利亞抗原”1970Dane發(fā)現(xiàn)病毒顆粒1973Feinstone發(fā)現(xiàn)HAV顆粒1975制備血源性乙肝疫苗和HBIG1976干擾素用于治療慢性乙肝1977Rizzetto發(fā)現(xiàn)抗原1986重組HB疫苗進(jìn)入市場(chǎng)1986Provost研制出HAV疫苗1989Choo發(fā)現(xiàn)HCV1990Reyes發(fā)現(xiàn)HEV1999拉米夫定被FDA和SDA批準(zhǔn)2001PEG干擾素用于HCV治療3歷史回顧1965Blumberg發(fā)現(xiàn)“澳大利亞抗原HBV病毒學(xué)嗜肝DNA病毒科，基因長(zhǎng)3.2kb4個(gè)開放讀碼框架：Pre-S/S、PolymerasePrecore/core、XCorepromoter和Precore區(qū)變異X蛋白與肝癌的發(fā)生有關(guān)cccDNA是HBV復(fù)制的模板大多數(shù)抗病毒藥物對(duì)cccDNA的作用小或無作用4HBV病毒學(xué)嗜肝DNA病毒科，基因長(zhǎng)3.2kb4HBV和HCV特點(diǎn)

HBV雙鏈DNA病毒嗜肝DNA病毒科4個(gè)開放讀框

高病毒血癥高感染性

與宿主基因整合無細(xì)胞毒性

HCV單鏈RNA病毒黃病毒科1個(gè)開放讀框

低病毒血癥低感染性

不與宿主基因整合細(xì)胞毒性(?)5HBV和HCV特點(diǎn)HBVHCV5部分雙鏈的DNA胞漿膜乙肝病毒的復(fù)制拉米夫定的抑制作用細(xì)胞核細(xì)胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)拉米夫定A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因組肝細(xì)胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄HBsAg的囊膜抗原成分翻譯6部分雙鏈胞漿膜乙肝病毒的復(fù)制細(xì)胞核細(xì)胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)拉米夫定A(n關(guān)于HBVDNA變異和突變的表述任何與已發(fā)表的野生型序列的變異均可稱為“變異”（variant)。只有在特定的選擇壓力下出現(xiàn)的并且被證實(shí)有特殊表型者才被考慮為“突變”（mutant）蛋白質(zhì)用小寫字母表示（c,e,p,s,x）氨基酸用單個(gè)大寫字母來表示，從每個(gè)蛋白的一個(gè)密碼子開始計(jì)數(shù)－eW28X核苷酸亦用大寫字母來表示，從EcoRI位點(diǎn)來計(jì)數(shù)－G1896ADNA聚合酶（有型別不同）：把聚合/逆轉(zhuǎn)錄酶功能區(qū)的起始部位定義為1。

M204V(M552V),M204I(M552I),L180M(L528M)LokAS,etal.Gastroenterology2001;120:1828-53.7關(guān)于HBVDNA變異和突變的表述任何與已發(fā)表的野生型序列的HBV血清型和基因型的地理分布

基因型血清型流行地區(qū)Aadw2,ayw1歐洲西北部、美國(guó)、非洲中部Badw2,ayw1中國(guó)大陸、臺(tái)灣、日本、印度尼西亞越南Cadw2,adrq+,adrq-,ayr中國(guó)大陸、臺(tái)灣、日本、韓國(guó)、越南玻利尼西亞Dayw2,ayw3地中海地區(qū)、印度Eayw4非洲西部Fadw4q-,adw2,ayw4非洲中部和南部、玻利尼西亞Gadw2法國(guó)、美國(guó)

8HBV血清型和基因型的地理分布基因型血清型不同人群HBV學(xué)情標(biāo)志物的流行率（％）人群 HBsAg 所有標(biāo)志物出生于流行區(qū)者 13 70～85 男性同性戀（MSM） 6 35～85 注射毒品（IDU） 7 60～80透析病人 3～10 20～80HIV感染者 8～11 89～90孕婦 0.4～1.5 家庭內(nèi)/性接觸 3~6 30~609不同人群HBV學(xué)情標(biāo)志物的流行率（％）人群

HBV感染的有關(guān)定義

慢性乙型肝炎（chronichepatitisB)非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)(inactiveHBsAgcarrierstate)乙型肝炎已康復(fù)(resolvedhepatitisB)乙型肝炎的急性加重或發(fā)作(acuteexacerbationorflareofhepatitisB)乙型肝炎的再活動(dòng)(reactivationofhepatitisB)HBeAg的清除(HBeAgclearance)HBeAg血清轉(zhuǎn)換(HBeAgseroconversion)HBeAg的反向轉(zhuǎn)換(HBeAgreversion)10HBV感染的有關(guān)定義慢性乙型肝炎（chronicHBV感染的途徑與血清學(xué)類型1型：圍產(chǎn)期感染，在亞洲和大洋洲，50%HBV感染者屬此類型－免疫耐受期長(zhǎng)，血清轉(zhuǎn)換晚2型：兒童期獲得性感染（接觸傳播）,主要見于南部非洲、阿拉斯加及地中海地區(qū)－HBeAg血清轉(zhuǎn)換發(fā)生于青春期前后3型：成人期獲得性HBV感染（性傳播）主要見于發(fā)達(dá)國(guó)家11HBV感染的途徑與血清學(xué)類型1型：圍產(chǎn)期感染，在亞洲HBV感染的自然史－血清學(xué)變化在亞洲和大洋州，HBeAg的清除率為每年8%~12%亞洲兒童HBeAg的清除率較低（ALT多正常）在Alaska，HBV攜帶者5年的HBeAg清除率為45%，10年的清除率為80%在意大利和中國(guó)臺(tái)灣，ALT升高兒童的3年的HBeAg清除率為50％，5年為70%HBsAg的清除率為每年0.5%12HBV感染的自然史－血清學(xué)變化在亞洲和大洋州，HBeAg的清

HBV感染的自然史－臨床轉(zhuǎn)歸就診的HBsAg攜帶者肝硬化的發(fā)生率為每年2%～3%發(fā)生肝硬化的危險(xiǎn)因素：HBeAg+,年齡,ALT肝硬化患者發(fā)生失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)因素為：HBeAg+，對(duì)干擾素?zé)o應(yīng)答代償性肝硬化患者的5年生存率為84%，10年為68%代償性肝硬化患者中，HBeAg陰性者的5年生存率（97%）高于HBeAg陽性者（72%）失代償性肝硬化患者的5年生存率僅為14%自發(fā)的或治療后HBeAg轉(zhuǎn)陰者均失代償,存活率13HBV感染的自然史－臨床轉(zhuǎn)歸就診的HBsAg攜帶者肝慢性HBV感染者的初次評(píng)估病史及體檢肝功能、血常規(guī)、PT病毒復(fù)制指標(biāo)：HBVDNA、HBeAg/抗-HBe排除引起的肝病的其它原因：抗HCV、抗HDVHCC的篩查：AFP、肝臟超聲檢查（US）對(duì)于符合慢性乙肝者，建議肝穿刺活檢，以便對(duì)肝臟病變進(jìn)行分期、分級(jí)14慢性HBV感染者的初次評(píng)估病史及體檢14對(duì)慢性乙肝感染者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的建議對(duì)于HBsAg陽性伴ALT升高者應(yīng)觀察3～6個(gè)月再開始治療，以等待自發(fā)性HBeAg血清轉(zhuǎn)換（III）。對(duì)于符合慢乙肝標(biāo)準(zhǔn)者（HBVDNA>105拷貝/mL,ALT持續(xù)）應(yīng)進(jìn)行肝活檢（III）。對(duì)于非活動(dòng)性HBsAg攜帶者應(yīng)進(jìn)行定期的肝臟生化檢測(cè)，因?yàn)榧词轨o息多年之后肝臟病變也可再活動(dòng)（III）。15對(duì)慢性乙肝感染者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的建議對(duì)于HBsAg陽性伴ALT升高干擾素的療效-（HBeAg+CHB）ALT升高者ALT正常者：VR<10%亞洲病人:ALT正常者療效差，ALT升高者與白種人類似兒童：與成人類似16干擾素的療效-（HBeAg+CHB）ALT升高者16干擾素的療效-（HBeAg-CHB）治療應(yīng)答的定義：HBVDNA陰性（非擴(kuò)增法）和ALT正常ETR：38%~90%，SR12（月)：10%~47%12個(gè)月療程的療效是6個(gè)月療程的2倍半數(shù)復(fù)發(fā)達(dá)到SR者，15%~30%HBsAg可轉(zhuǎn)陰17干擾素的療效-（HBeAg-CHB）治療應(yīng)答的定義：HBV

干擾素的療效（其他人群）IFNNonresponser：再用干擾素治療，療效較差。HBVDNA+肝硬化：失代償性肝硬化不宜應(yīng)用干擾素治療；而對(duì)代償性肝硬化病人是安全、有效的。18干擾素的療效（其他人群）IFNNonresp

干擾素的劑量、療程劑量成人；5MU/日，或10MU，3次/周兒童：6MU/m2，3次/周，最大量10MU/m2療程

HBeAg+CHB：16~24wHBeAg-CHB：至少12M干擾素治療前不主張用激素誘導(dǎo)19干擾素的劑量、療程劑量19

應(yīng)答的持久性及遠(yuǎn)期療效HBeAg轉(zhuǎn)陰的持久性可達(dá)80%~90%（4~8年隨訪）HBVDNA仍可檢出（PCR法）在歐洲，12%~65%的病人在HBeAg轉(zhuǎn)陰后5年內(nèi)，可發(fā)生HBsAg的清除臺(tái)灣的研究；可降低HCC發(fā)生率，提高生存率。20應(yīng)答的持久性及遠(yuǎn)期療效HBeAg轉(zhuǎn)陰的持久性可達(dá)80%~

Lamivudine的臨床療效在HBeAg+CHB中的療效在HBeAg-CHB中的療效對(duì)干擾素治療無應(yīng)答者的療效對(duì)肝硬化病人的療效應(yīng)答的持久性耐藥性劑量、療程聯(lián)合治療21Lamivudine的臨床療效在HBeAg+CHB

HBeAg+CHBWithALTElevation治療1年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率16%~18%（n=731）組織學(xué)改善率為49%~56%治療時(shí)間延長(zhǎng)，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率增加治療2、3、4年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為27%、33%、47%治療前ALT水平是最重要的預(yù)測(cè)因子，ALT正常、1~2倍、2~5倍、5倍以上者HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為2%、9%、21、47%22HBeAg+CHBWithALTElevationHBeAg-CHBVR、BR為63%組織學(xué)改善率60%停藥后復(fù)發(fā)率90%23HBeAg-CHBVR、BR為63%23對(duì)其他臨床類型CHB的療效NonresponderstoIFNTreatment與未用IFN治療者類似肝硬化病人臨床癥狀得到改善組織學(xué)改善治療的起始時(shí)間難以確定

24對(duì)其他臨床類型CHB的療效Nonrespondersto

應(yīng)答的持久性SchiffE：81%維持HBeAg血清轉(zhuǎn)換，65%維持ALT正常，21%發(fā)生HBsAg血清轉(zhuǎn)換（21個(gè)月隨訪）亞洲的研究結(jié)果：持久性應(yīng)答率為38%~73%，第1、2年的累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為38%和49%；多在停藥后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)治療的時(shí)間和治療前HBVDNA水平是復(fù)發(fā)的獨(dú)立性預(yù)測(cè)因子25應(yīng)答的持久性SchiffE：81%維持H

LamivudineResistance基因型耐藥率1年：14%~32%；2年：38%3年：49%；4年：66%耐藥后繼續(xù)拉米夫定治療，仍有一定的療效耐藥后部分病人病情加重HBeAg-CHB的耐藥率差別很大1年：0%~27%2年：10%~56%

26LamivudineResistance基因型耐藥率Lamivudine的劑量、療程劑量成人：100mg/d；兒童：3mg/Kg/d療程：推薦為1年。對(duì)HBeAg-CHB，要適當(dāng)延長(zhǎng)治療的終點(diǎn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換后3~6個(gè)月早期轉(zhuǎn)換者，療程仍要為1年HBeAg轉(zhuǎn)陰，抗HBe未出現(xiàn)者HBeAg轉(zhuǎn)陰者：仍可繼續(xù)治療，但有利弊YMDD變異者：利大于弊時(shí)可繼續(xù)治療HBeAg-CHB：未確定復(fù)發(fā)者的再治療27Lamivudine的劑量、療程劑量成人：100mg/d；聯(lián)合治療Lamivudine和IFN并未顯示出優(yōu)勢(shì)不推薦使用Lamivudine和Famciclovir體外試驗(yàn)：有協(xié)同作用體內(nèi)試驗(yàn)（Woodchhucks）：有協(xié)同作用臨床試驗(yàn)：有協(xié)同作用聯(lián)合治療的療效仍需進(jìn)一步確定

28聯(lián)合治療Lamivudine和IFN28序貫治療方法：14例對(duì)干擾素治療無效的病人，先單用LAM治療20W，繼之與干擾素合用4W，最后單用干擾素24W，隨訪24W結(jié)果：HBVDNA全部轉(zhuǎn)陰8/14達(dá)到SVR，ALT正常，組織學(xué)改善無變異發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換5/11HBsAg和HBeAg轉(zhuǎn)換3/14HEPATOLOGY2001;34:573-57729序貫治療方法：14例對(duì)干擾素治療無效的病人，先單用L其他治療FamciclovirAdefovirEntecavirEmtricitabine（FTC）Thymosin30其他治療Famciclovir30HCV的特性黃病毒科1有包膜2

單股正鏈RNA(9.6kb)1,33000氨基酸組成的多聚蛋白3RNA聚合酶缺乏校正功能4——準(zhǔn)種4T?:2.7小時(shí)2每日復(fù)制量：10兆(1012)病毒顆粒21.PurcellRH.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997.2.NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.3.RosenbergS.JMolBiol.2001;313:451-464.

4.LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.31HCV的特性黃病毒科11.PurcellRH.NIH結(jié)合囊泡融合與病毒釋放RNA復(fù)制正鏈負(fù)鏈翻譯與多肽鏈加工脫殼與膜融合病毒裝配與成熟胞飲作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19(suppl1):103-112.HCV生活周期32結(jié)合囊泡融合與病毒釋放RNA復(fù)制正鏈負(fù)鏈翻譯與多肽鏈加工脫HCV感染：“現(xiàn)狀”全球性流行

——

3%(170億人口)1慢性化的危險(xiǎn)性

—— 75%–85%2疾病早期肝纖維化的發(fā)生率

——

低肝硬化的危險(xiǎn)性

——

在感染后20年內(nèi)達(dá)10% 在感染后30年內(nèi)達(dá)20%2肝硬化相關(guān)性病死率

—— 1%–5%/年3肝硬化患者中肝細(xì)胞癌

—— 1%–4%/年2

的發(fā)生率1.WHO.HepatitisC.Factsheetno.164.2.CDC.MMWR.1998;47

(RR-19):1-39.3.CDC.HepatitisCslidekit.September25,2000.33HCV感染：“現(xiàn)狀”全球性流行 —— 3%(170已知危險(xiǎn)因素1992年前輸血或血制品1胃腸外暴露：靜脈藥癮1

醫(yī)院內(nèi)傳播1未重視HCV感染的防護(hù)低收入階層1未證實(shí)的或低危險(xiǎn)因素圍產(chǎn)期的傳播1皮膚穿孔/破損1長(zhǎng)期的血液透析1職業(yè)暴露因素1（例：醫(yī)療護(hù)理人員）吸毒1多位性伴侶2HCV感染：危險(xiǎn)因素*1.CDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.2.AlterMJ.Hepatology.1997;26(3suppl1):62S-65S.*I在許多情況下危險(xiǎn)因素并不能被辨別34已知危險(xiǎn)因素未證實(shí)的或低危險(xiǎn)因素HCV感染：危險(xiǎn)因素*1.20位患者20%痊愈HCV感染的預(yù)后100位HCV急性感染80位患者80%持續(xù)感染24位患者30%穩(wěn)定，慢性，無進(jìn)展AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.Semin

Liver

Dis.2000;20:17-35.28位患者28位患者56位患者接受抗病毒治療持久性應(yīng)答(50%)肝臟疾病終末期，肝細(xì)胞癌，肝臟移植，死亡治療失敗(50%)30%呈嚴(yán)重進(jìn)展40%有不同程度的進(jìn)展32位患者24位患者3520位患者20%痊愈HCV感染的預(yù)后100位HCV慢性丙型肝炎進(jìn)展的加速因素以前有酗酒史或仍在酗酒者1感染時(shí)的年齡較大（40歲）1男性1其他重疊發(fā)?。?HIV/HCV同時(shí)感染2HBV/HCV同時(shí)感染3肥胖癥1.PoynardTetal.Lancet.1997;349:825-832.2.DiMartinoVetal.Hepatology.2001;34:1193-1199.

3.LanaRetal.MedClin(Barc).2001;117:607-610.36慢性丙型肝炎進(jìn)展的加速因素以前有酗酒史或仍在酗酒者11.P第二相檢測(cè)限延遲第一相714T(n)01231234567時(shí)間（日）HCV載量

(log10IU/mL)干擾素治療早期病毒學(xué)應(yīng)答NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.37第二相檢測(cè)限延遲第一相714T(n)01231234567時(shí)治療目標(biāo)主要目標(biāo)=治愈無病毒1阻止疾病進(jìn)展

（壞死/纖維化）無癥狀次要目標(biāo)=延緩/預(yù)防減少肝臟纖維化的進(jìn)展1減少延緩肝硬化的發(fā)生2防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細(xì)胞癌的發(fā)生21.WormanHJ.HepatitisC:currenttreatment.2.PetersMGetal.MedscapeHIV/AIDSeJournal.2002;8(1).

3.NishiguchiSetal.Lancet.1995;346:1051-1055.38治療目標(biāo)主要目標(biāo)=治愈次要目標(biāo)=延緩/預(yù)防1.病毒學(xué)應(yīng)答：定義治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答(ETR)在治療末期檢測(cè)不出HCVRNA

（HCV基因型2/3型，治療24周；HCV基因型1型，治療48周）持久性病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)在隨訪期結(jié)束時(shí)檢測(cè)不出HCVRNA

（治療結(jié)束后24周）無應(yīng)答在治療結(jié)束時(shí)仍能檢測(cè)出HCVRNA反跳在治療期間檢測(cè)不出HCVRNA，但是后來又檢測(cè)出HCVRNA

復(fù)發(fā)在治療結(jié)束時(shí)HCVRNA陰性，但是在隨訪期HCVRNA陽性39病毒學(xué)應(yīng)答：定義治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答(ETR)39生化與組織學(xué)應(yīng)答：定義生化應(yīng)答血清ALT恢復(fù)正常1

組織學(xué)應(yīng)答在隨訪期（治療結(jié)束后24周）結(jié)束時(shí)整個(gè)組織學(xué)活性指數(shù)（HAI）評(píng)分（Knodell評(píng)分系統(tǒng)2）改善≥2分1.PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.2.HeathcoteEJetal.NEnglJMed.2000;343:1673-1680.40生化與組織學(xué)應(yīng)答：定義生化應(yīng)答1.PerryCM,JaITT分析包括臨床試驗(yàn)中所有入選的患者所用的分析方法在研究方案中應(yīng)預(yù)先設(shè)定患者所有的數(shù)據(jù)都要進(jìn)行分析，研究結(jié)果代表整個(gè)試驗(yàn)的分析結(jié)果脫落與停藥者應(yīng)視為無應(yīng)答MazumdarSetal.JPsychiatrRes.1999;33:87-95.41ITT分析包括臨床試驗(yàn)中所有入選的患者M(jìn)azumdarS常規(guī)α–

干擾素治療的局限性皮下注射后快速吸收血清濃度波動(dòng)大抗病毒程度不充分系統(tǒng)分布廣腎臟清除率高血清半衰期短（2至5小時(shí)）ROFERONa-A.PDR

?.56thed.2002.INTRONaA.PDR

?.56thed.2002.

PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.42常規(guī)α–干擾素治療的局限性皮下注射后快速吸收ROFER蛋白的聚乙二醇化聚乙二醇化（PEG）蛋白1：延長(zhǎng)血漿半衰期降低清除率降低免疫原性新蛋白的特征依賴1,2：PEG部分的結(jié)構(gòu)（例：大小，分支，結(jié)合鍵的強(qiáng)度）結(jié)合位點(diǎn)1.DelgadoCetal.ClinRevTherDrugCarrierSyst.1992;9:249-304.2.Hoffmann-LaRoche.RocheFacets.43蛋白的聚乙二醇化聚乙二醇化（PEG）蛋白1：1.Delga時(shí)間血清水平大劑量IFN藥物動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化改善α干擾素的藥物動(dòng)力學(xué)1周常規(guī)IFN

44時(shí)間血清水平大劑量IFN藥物動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化改善α干擾聚乙二醇化干擾素：藥物動(dòng)力學(xué)特征*根據(jù)患者體重而改變?不隨患者體重改變藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)IFNPEG-Intron?PEGASYSò

分布容積，L1,231–9880*6–14?清除率，mL/h1-311,800–16,1701,54080吸收半衰期，h2-52.34.650峰/谷比值6無限1001.5-2.0清除半衰期，h1,3,4,72–5?4077PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.2.GluePetal.ClinPharmacolTher.2000;68:556-567.3.PEG-Intron?.PDR

?.56thed.2002.4.ROFERON?-A.PDR

?.56thed.2002.

5.ReddyKRAnnPharmacother.2000;34:915-923.6.Hoffmann-LaRoche.PEGASYS?Monograph.

7.INTRON?A.PDR

?.56thed.2002.45聚乙二醇化干擾素：藥物動(dòng)力學(xué)特征*根據(jù)患者體重而改變藥物動(dòng)力新發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒HGVTTVSENV46新發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒HGV46HBVDNA的檢測(cè)何種方法最合適尚不能肯定>105/mL作為診斷標(biāo)準(zhǔn)是人為的界限HBVDNA定量檢測(cè)尚未標(biāo)準(zhǔn)化HBVDNA在病程中可有波動(dòng)導(dǎo)致肝病進(jìn)展的HBVDNA域值尚不得而知低水平HBVDNA的意義不明最低檢測(cè)水平為105~106的方法(非擴(kuò)增法)即可滿足需要47HBVDNA的檢測(cè)何種方法最合適尚不能肯定47幾種HBVDNA定量檢測(cè)方法的比較敏感性（檢測(cè)限）方法 pg/mL copies/mLBranchedDNA 2.1 7×105 (Bayer)Liquidhybridization 1.6 4.5×105

(Abbot)Hybridcapture 0.5 1.4×105

(Digene)Amplicor-Monitor 0.001 4×102

(Roche)MolecularBeacon － <501pgHBVDNA=283000copies(~3×105基因組當(dāng)量）48幾種HBVDNA定量檢測(cè)方法的比較

持久性應(yīng)答

方法

篩選

確診

療程

療效的評(píng)估

的預(yù)測(cè)

ALT/AST X 酶免疫測(cè)定 X

(EIA)重組免疫印跡測(cè)定 X

(RIBA*)HCVRNA定性檢測(cè) X X

HCVRNA定量檢測(cè) X X

HCV基因分型 XCDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.診斷實(shí)驗(yàn)的效用*不再?gòu)V泛使用49

持久性應(yīng)答

方法 篩選 確診檢測(cè)范圍2202002,00020,000200,0002,000,000HCVRNAIU/mL1.RocheDiagnostics.MethodsManual.2.NationalGeneticsInstitute.SuperQuant?.

3.BakerMB.HCVRNA3.0QuantitationbybDNA.4.BartnofHS,HerreraJ.AASLDAnnualMeeting.1999.520IU/mL8×106IU/mLBayerbDNA3.0*3SuperQuant??2100拷貝/mL108

拷貝/mLBayerTMA?450拷貝/mLAMPLICORHCVMONITOR?Test*1600IU/mL500,000IU/mLAMPLICOR?HCVTest?150IU/mL線形范圍動(dòng)態(tài)范圍*定量?定性50檢測(cè)范圍2202002,00020,000200,0002,謝謝!51謝謝!51病毒性肝炎研究進(jìn)展蘭大一院消化科李強(qiáng)52病毒性肝炎研究進(jìn)展蘭大一院消化科李強(qiáng)1內(nèi)容提要?dú)v史回顧乙型肝炎研究進(jìn)展丙型肝炎新的肝炎病毒肝炎病毒檢測(cè)的技術(shù)53內(nèi)容提要?dú)v史回顧2歷史回顧1965Blumberg發(fā)現(xiàn)“澳大利亞抗原”1970Dane發(fā)現(xiàn)病毒顆粒1973Feinstone發(fā)現(xiàn)HAV顆粒1975制備血源性乙肝疫苗和HBIG1976干擾素用于治療慢性乙肝1977Rizzetto發(fā)現(xiàn)抗原1986重組HB疫苗進(jìn)入市場(chǎng)1986Provost研制出HAV疫苗1989Choo發(fā)現(xiàn)HCV1990Reyes發(fā)現(xiàn)HEV1999拉米夫定被FDA和SDA批準(zhǔn)2001PEG干擾素用于HCV治療54歷史回顧1965Blumberg發(fā)現(xiàn)“澳大利亞抗原HBV病毒學(xué)嗜肝DNA病毒科，基因長(zhǎng)3.2kb4個(gè)開放讀碼框架：Pre-S/S、PolymerasePrecore/core、XCorepromoter和Precore區(qū)變異X蛋白與肝癌的發(fā)生有關(guān)cccDNA是HBV復(fù)制的模板大多數(shù)抗病毒藥物對(duì)cccDNA的作用小或無作用55HBV病毒學(xué)嗜肝DNA病毒科，基因長(zhǎng)3.2kb4HBV和HCV特點(diǎn)

HBV雙鏈DNA病毒嗜肝DNA病毒科4個(gè)開放讀框

高病毒血癥高感染性

與宿主基因整合無細(xì)胞毒性

HCV單鏈RNA病毒黃病毒科1個(gè)開放讀框

低病毒血癥低感染性

不與宿主基因整合細(xì)胞毒性(?)56HBV和HCV特點(diǎn)HBVHCV5部分雙鏈的DNA胞漿膜乙肝病毒的復(fù)制拉米夫定的抑制作用細(xì)胞核細(xì)胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)拉米夫定A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因組肝細(xì)胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄HBsAg的囊膜抗原成分翻譯57部分雙鏈胞漿膜乙肝病毒的復(fù)制細(xì)胞核細(xì)胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)拉米夫定A(n關(guān)于HBVDNA變異和突變的表述任何與已發(fā)表的野生型序列的變異均可稱為“變異”（variant)。只有在特定的選擇壓力下出現(xiàn)的并且被證實(shí)有特殊表型者才被考慮為“突變”（mutant）蛋白質(zhì)用小寫字母表示（c,e,p,s,x）氨基酸用單個(gè)大寫字母來表示，從每個(gè)蛋白的一個(gè)密碼子開始計(jì)數(shù)－eW28X核苷酸亦用大寫字母來表示，從EcoRI位點(diǎn)來計(jì)數(shù)－G1896ADNA聚合酶（有型別不同）：把聚合/逆轉(zhuǎn)錄酶功能區(qū)的起始部位定義為1。

M204V(M552V),M204I(M552I),L180M(L528M)LokAS,etal.Gastroenterology2001;120:1828-53.58關(guān)于HBVDNA變異和突變的表述任何與已發(fā)表的野生型序列的HBV血清型和基因型的地理分布

基因型血清型流行地區(qū)Aadw2,ayw1歐洲西北部、美國(guó)、非洲中部Badw2,ayw1中國(guó)大陸、臺(tái)灣、日本、印度尼西亞越南Cadw2,adrq+,adrq-,ayr中國(guó)大陸、臺(tái)灣、日本、韓國(guó)、越南玻利尼西亞Dayw2,ayw3地中海地區(qū)、印度Eayw4非洲西部Fadw4q-,adw2,ayw4非洲中部和南部、玻利尼西亞Gadw2法國(guó)、美國(guó)

59HBV血清型和基因型的地理分布基因型血清型不同人群HBV學(xué)情標(biāo)志物的流行率（％）人群 HBsAg 所有標(biāo)志物出生于流行區(qū)者 13 70～85 男性同性戀（MSM） 6 35～85 注射毒品（IDU） 7 60～80透析病人 3～10 20～80HIV感染者 8～11 89～90孕婦 0.4～1.5 家庭內(nèi)/性接觸 3~6 30~6060不同人群HBV學(xué)情標(biāo)志物的流行率（％）人群

HBV感染的有關(guān)定義

慢性乙型肝炎（chronichepatitisB)非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)(inactiveHBsAgcarrierstate)乙型肝炎已康復(fù)(resolvedhepatitisB)乙型肝炎的急性加重或發(fā)作(acuteexacerbationorflareofhepatitisB)乙型肝炎的再活動(dòng)(reactivationofhepatitisB)HBeAg的清除(HBeAgclearance)HBeAg血清轉(zhuǎn)換(HBeAgseroconversion)HBeAg的反向轉(zhuǎn)換(HBeAgreversion)61HBV感染的有關(guān)定義慢性乙型肝炎（chronicHBV感染的途徑與血清學(xué)類型1型：圍產(chǎn)期感染，在亞洲和大洋洲，50%HBV感染者屬此類型－免疫耐受期長(zhǎng)，血清轉(zhuǎn)換晚2型：兒童期獲得性感染（接觸傳播）,主要見于南部非洲、阿拉斯加及地中海地區(qū)－HBeAg血清轉(zhuǎn)換發(fā)生于青春期前后3型：成人期獲得性HBV感染（性傳播）主要見于發(fā)達(dá)國(guó)家62HBV感染的途徑與血清學(xué)類型1型：圍產(chǎn)期感染，在亞洲HBV感染的自然史－血清學(xué)變化在亞洲和大洋州，HBeAg的清除率為每年8%~12%亞洲兒童HBeAg的清除率較低（ALT多正常）在Alaska，HBV攜帶者5年的HBeAg清除率為45%，10年的清除率為80%在意大利和中國(guó)臺(tái)灣，ALT升高兒童的3年的HBeAg清除率為50％，5年為70%HBsAg的清除率為每年0.5%63HBV感染的自然史－血清學(xué)變化在亞洲和大洋州，HBeAg的清

HBV感染的自然史－臨床轉(zhuǎn)歸就診的HBsAg攜帶者肝硬化的發(fā)生率為每年2%～3%發(fā)生肝硬化的危險(xiǎn)因素：HBeAg+,年齡,ALT肝硬化患者發(fā)生失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)因素為：HBeAg+，對(duì)干擾素?zé)o應(yīng)答代償性肝硬化患者的5年生存率為84%，10年為68%代償性肝硬化患者中，HBeAg陰性者的5年生存率（97%）高于HBeAg陽性者（72%）失代償性肝硬化患者的5年生存率僅為14%自發(fā)的或治療后HBeAg轉(zhuǎn)陰者均失代償,存活率64HBV感染的自然史－臨床轉(zhuǎn)歸就診的HBsAg攜帶者肝慢性HBV感染者的初次評(píng)估病史及體檢肝功能、血常規(guī)、PT病毒復(fù)制指標(biāo)：HBVDNA、HBeAg/抗-HBe排除引起的肝病的其它原因：抗HCV、抗HDVHCC的篩查：AFP、肝臟超聲檢查（US）對(duì)于符合慢性乙肝者，建議肝穿刺活檢，以便對(duì)肝臟病變進(jìn)行分期、分級(jí)65慢性HBV感染者的初次評(píng)估病史及體檢14對(duì)慢性乙肝感染者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的建議對(duì)于HBsAg陽性伴ALT升高者應(yīng)觀察3～6個(gè)月再開始治療，以等待自發(fā)性HBeAg血清轉(zhuǎn)換（III）。對(duì)于符合慢乙肝標(biāo)準(zhǔn)者（HBVDNA>105拷貝/mL,ALT持續(xù)）應(yīng)進(jìn)行肝活檢（III）。對(duì)于非活動(dòng)性HBsAg攜帶者應(yīng)進(jìn)行定期的肝臟生化檢測(cè)，因?yàn)榧词轨o息多年之后肝臟病變也可再活動(dòng)（III）。66對(duì)慢性乙肝感染者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的建議對(duì)于HBsAg陽性伴ALT升高干擾素的療效-（HBeAg+CHB）ALT升高者ALT正常者：VR<10%亞洲病人:ALT正常者療效差，ALT升高者與白種人類似兒童：與成人類似67干擾素的療效-（HBeAg+CHB）ALT升高者16干擾素的療效-（HBeAg-CHB）治療應(yīng)答的定義：HBVDNA陰性（非擴(kuò)增法）和ALT正常ETR：38%~90%，SR12（月)：10%~47%12個(gè)月療程的療效是6個(gè)月療程的2倍半數(shù)復(fù)發(fā)達(dá)到SR者，15%~30%HBsAg可轉(zhuǎn)陰68干擾素的療效-（HBeAg-CHB）治療應(yīng)答的定義：HBV

干擾素的療效（其他人群）IFNNonresponser：再用干擾素治療，療效較差。HBVDNA+肝硬化：失代償性肝硬化不宜應(yīng)用干擾素治療；而對(duì)代償性肝硬化病人是安全、有效的。69干擾素的療效（其他人群）IFNNonresp

干擾素的劑量、療程劑量成人；5MU/日，或10MU，3次/周兒童：6MU/m2，3次/周，最大量10MU/m2療程

HBeAg+CHB：16~24wHBeAg-CHB：至少12M干擾素治療前不主張用激素誘導(dǎo)70干擾素的劑量、療程劑量19

應(yīng)答的持久性及遠(yuǎn)期療效HBeAg轉(zhuǎn)陰的持久性可達(dá)80%~90%（4~8年隨訪）HBVDNA仍可檢出（PCR法）在歐洲，12%~65%的病人在HBeAg轉(zhuǎn)陰后5年內(nèi)，可發(fā)生HBsAg的清除臺(tái)灣的研究；可降低HCC發(fā)生率，提高生存率。71應(yīng)答的持久性及遠(yuǎn)期療效HBeAg轉(zhuǎn)陰的持久性可達(dá)80%~

Lamivudine的臨床療效在HBeAg+CHB中的療效在HBeAg-CHB中的療效對(duì)干擾素治療無應(yīng)答者的療效對(duì)肝硬化病人的療效應(yīng)答的持久性耐藥性劑量、療程聯(lián)合治療72Lamivudine的臨床療效在HBeAg+CHB

HBeAg+CHBWithALTElevation治療1年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率16%~18%（n=731）組織學(xué)改善率為49%~56%治療時(shí)間延長(zhǎng)，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率增加治療2、3、4年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為27%、33%、47%治療前ALT水平是最重要的預(yù)測(cè)因子，ALT正常、1~2倍、2~5倍、5倍以上者HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為2%、9%、21、47%73HBeAg+CHBWithALTElevationHBeAg-CHBVR、BR為63%組織學(xué)改善率60%停藥后復(fù)發(fā)率90%74HBeAg-CHBVR、BR為63%23對(duì)其他臨床類型CHB的療效NonresponderstoIFNTreatment與未用IFN治療者類似肝硬化病人臨床癥狀得到改善組織學(xué)改善治療的起始時(shí)間難以確定

75對(duì)其他臨床類型CHB的療效Nonrespondersto

應(yīng)答的持久性SchiffE：81%維持HBeAg血清轉(zhuǎn)換，65%維持ALT正常，21%發(fā)生HBsAg血清轉(zhuǎn)換（21個(gè)月隨訪）亞洲的研究結(jié)果：持久性應(yīng)答率為38%~73%，第1、2年的累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為38%和49%；多在停藥后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)治療的時(shí)間和治療前HBVDNA水平是復(fù)發(fā)的獨(dú)立性預(yù)測(cè)因子76應(yīng)答的持久性SchiffE：81%維持H

LamivudineResistance基因型耐藥率1年：14%~32%；2年：38%3年：49%；4年：66%耐藥后繼續(xù)拉米夫定治療，仍有一定的療效耐藥后部分病人病情加重HBeAg-CHB的耐藥率差別很大1年：0%~27%2年：10%~56%

77LamivudineResistance基因型耐藥率Lamivudine的劑量、療程劑量成人：100mg/d；兒童：3mg/Kg/d療程：推薦為1年。對(duì)HBeAg-CHB，要適當(dāng)延長(zhǎng)治療的終點(diǎn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換后3~6個(gè)月早期轉(zhuǎn)換者，療程仍要為1年HBeAg轉(zhuǎn)陰，抗HBe未出現(xiàn)者HBeAg轉(zhuǎn)陰者：仍可繼續(xù)治療，但有利弊YMDD變異者：利大于弊時(shí)可繼續(xù)治療HBeAg-CHB：未確定復(fù)發(fā)者的再治療78Lamivudine的劑量、療程劑量成人：100mg/d；聯(lián)合治療Lamivudine和IFN并未顯示出優(yōu)勢(shì)不推薦使用Lamivudine和Famciclovir體外試驗(yàn)：有協(xié)同作用體內(nèi)試驗(yàn)（Woodchhucks）：有協(xié)同作用臨床試驗(yàn)：有協(xié)同作用聯(lián)合治療的療效仍需進(jìn)一步確定

79聯(lián)合治療Lamivudine和IFN28序貫治療方法：14例對(duì)干擾素治療無效的病人，先單用LAM治療20W，繼之與干擾素合用4W，最后單用干擾素24W，隨訪24W結(jié)果：HBVDNA全部轉(zhuǎn)陰8/14達(dá)到SVR，ALT正常，組織學(xué)改善無變異發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換5/11HBsAg和HBeAg轉(zhuǎn)換3/14HEPATOLOGY2001;34:573-57780序貫治療方法：14例對(duì)干擾素治療無效的病人，先單用L其他治療FamciclovirAdefovirEntecavirEmtricitabine（FTC）Thymosin81其他治療Famciclovir30HCV的特性黃病毒科1有包膜2

單股正鏈RNA(9.6kb)1,33000氨基酸組成的多聚蛋白3RNA聚合酶缺乏校正功能4——準(zhǔn)種4T?:2.7小時(shí)2每日復(fù)制量：10兆(1012)病毒顆粒21.PurcellRH.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997.2.NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.3.RosenbergS.JMolBiol.2001;313:451-464.

4.LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.82HCV的特性黃病毒科11.PurcellRH.NIH結(jié)合囊泡融合與病毒釋放RNA復(fù)制正鏈負(fù)鏈翻譯與多肽鏈加工脫殼與膜融合病毒裝配與成熟胞飲作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19(suppl1):103-112.HCV生活周期83結(jié)合囊泡融合與病毒釋放RNA復(fù)制正鏈負(fù)鏈翻譯與多肽鏈加工脫HCV感染：“現(xiàn)狀”全球性流行

——

3%(170億人口)1慢性化的危險(xiǎn)性

—— 75%–85%2疾病早期肝纖維化的發(fā)生率

——

低肝硬化的危險(xiǎn)性

——

在感染后20年內(nèi)達(dá)10% 在感染后30年內(nèi)達(dá)20%2肝硬化相關(guān)性病死率

—— 1%–5%/年3肝硬化患者中肝細(xì)胞癌

—— 1%–4%/年2

的發(fā)生率1.WHO.HepatitisC.Factsheetno.164.2.CDC.MMWR.1998;47

(RR-19):1-39.3.CDC.HepatitisCslidekit.September25,2000.84HCV感染：“現(xiàn)狀”全球性流行 —— 3%(170已知危險(xiǎn)因素1992年前輸血或血制品1胃腸外暴露：靜脈藥癮1

醫(yī)院內(nèi)傳播1未重視HCV感染的防護(hù)低收入階層1未證實(shí)的或低危險(xiǎn)因素圍產(chǎn)期的傳播1皮膚穿孔/破損1長(zhǎng)期的血液透析1職業(yè)暴露因素1（例：醫(yī)療護(hù)理人員）吸毒1多位性伴侶2HCV感染：危險(xiǎn)因素*1.CDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.2.AlterMJ.Hepatology.1997;26(3suppl1):62S-65S.*I在許多情況下危險(xiǎn)因素并不能被辨別85已知危險(xiǎn)因素未證實(shí)的或低危險(xiǎn)因素HCV感染：危險(xiǎn)因素*1.20位患者20%痊愈HCV感染的預(yù)后100位HCV急性感染80位患者80%持續(xù)感染24位患者30%穩(wěn)定，慢性，無進(jìn)展AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.Semin

Liver

Dis.2000;20:17-35.28位患者28位患者56位患者接受抗病毒治療持久性應(yīng)答(50%)肝臟疾病終末期，肝細(xì)胞癌，肝臟移植，死亡治療失敗(50%)30%呈嚴(yán)重進(jìn)展40%有不同程度的進(jìn)展32位患者24位患者8620位患者20%痊愈HCV感染的預(yù)后100位HCV慢性丙型肝炎進(jìn)展的加速因素以前有酗酒史或仍在酗酒者1感染時(shí)的年齡較大（40歲）1男性1其他重疊發(fā)?。?HIV/HCV同時(shí)感染2HBV/HCV同時(shí)感染3肥胖癥1.PoynardTetal.Lancet.1997;349:825-832.2.DiMartinoVetal.Hepatology.2001;34:1193-1199.

3.LanaRetal.MedClin(Barc).2001;117:607-610.87慢性丙型肝炎進(jìn)展的加速因素以前有酗酒史或仍在酗酒者11.P第二相檢測(cè)限延遲第一相714T(n)01231234567時(shí)間（日）HCV載量

(log10IU/mL)干擾素治療早期病毒學(xué)應(yīng)答NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.88第二相檢測(cè)限延遲第一相714T(n)01231234567時(shí)治療目標(biāo)主要目標(biāo)=治愈無病毒1阻止疾病進(jìn)展

（壞死/纖維化）無癥狀次要目標(biāo)=延緩/預(yù)防減少肝臟纖維化的進(jìn)展1減少延緩肝硬化的發(fā)生2防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細(xì)胞癌的發(fā)生21.WormanHJ.HepatitisC:currenttreatment.2.PetersMGetal.MedscapeHIV/AIDSeJournal.2002;8(1).

3.NishiguchiSetal.Lancet.1995;346:1051-1055.89治療目標(biāo)主要目標(biāo)=治愈次要目標(biāo)=延緩/預(yù)防1.病毒學(xué)應(yīng)答：定義治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答(ETR)在治療末期檢測(cè)不出HCVRNA

（HCV基因型2/3型，治療24周；HCV基因型1型，治療48周）持久性病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)在隨訪期結(jié)束時(shí)檢測(cè)不出HCVRNA

（治療結(jié)束后24周）無應(yīng)答在治療結(jié)束時(shí)仍能檢測(cè)出HCVRNA反跳在治療期間檢測(cè)不出HCVRNA，但是后來又檢測(cè)出HCVRNA

復(fù)發(fā)在治療結(jié)束時(shí)HCVRNA陰性，但是在隨訪期HCVRNA陽性90病毒學(xué)應(yīng)答：定義治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答(ETR)39生化與組織學(xué)應(yīng)答：定義生化應(yīng)答血清ALT恢復(fù)正常1

組織學(xué)應(yīng)答在隨訪期（治療結(jié)束后24周）結(jié)束時(shí)整個(gè)組織學(xué)活性指數(shù)（HAI）評(píng)分（Knodell評(píng)分系統(tǒng)2）改善≥2分1.PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.2.HeathcoteEJetal.NEnglJMed.2000;343:1673-1680.91生化與組織學(xué)應(yīng)答：定義生化應(yīng)答1.PerryCM,JaITT分析包括臨床試驗(yàn)中所有入選的患者所用的分析方法在研究方案中應(yīng)預(yù)先設(shè)定患者所有的數(shù)據(jù)都要進(jìn)行分析，研究結(jié)果代表整個(gè)試驗(yàn)的分析結(jié)果脫落與停藥者應(yīng)視為無應(yīng)答MazumdarSetal.JPsychiatrRes.1999;33:87-95.92ITT分析包括臨床試驗(yàn)中所有入選的患者M(jìn)azumdarS常規(guī)α–

干擾素治療的局限性皮下注射后快速吸收血清濃度波動(dòng)大抗病毒程度不充分系統(tǒng)分布廣腎臟清除率高血清半衰期短（2至5小時(shí)）ROFERONa-A.PDR

?.56thed.2002.INTRONaA.PDR

?.56thed.2002.

PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.93常規(guī)α–干擾素治療的局限