間手術(shù)麻醉流程課件

日間手術(shù)基本流程日間手術(shù)基本流程1日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery】現(xiàn)代定義國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(InternationalAssocIationforAmbulatorySurgery，IAAS)定義(2003年)：病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery】2傳統(tǒng)手術(shù)包括以下三個(gè)部分：術(shù)前檢查+手術(shù)+術(shù)后觀察

放在門診對(duì)各方面提出更高要求盡量縮短日間手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)包括以下三個(gè)部分：日間手術(shù)3理解誤區(qū)日間手術(shù)就是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)過程的簡(jiǎn)單壓縮×答：日間手術(shù)是一種新的手術(shù)管理模式，著眼于整個(gè)手術(shù)流程的優(yōu)化，對(duì)手術(shù)的環(huán)境、技術(shù)、設(shè)備、麻醉等各方面提出了更高的要求。所有的病種都可以放在日間×答：在現(xiàn)有的條件下，一些中小手術(shù)可以放在門診，大手術(shù)還需住院。所有的患者都適合進(jìn)入日間×答：進(jìn)入日間之前，需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，符合條件的才能進(jìn)入日間。日間手術(shù)就是門診手術(shù)×答：手術(shù)麻醉方面，門診手術(shù)一般采用的是局麻中操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小的表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉和區(qū)域阻滯，而日間手術(shù)則是采用神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在身體表面，使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進(jìn)的輔助設(shè)備。術(shù)后恢復(fù)方面，日間手術(shù)后并無過多的特殊要求，而日間手術(shù)恢復(fù)期需要嚴(yán)格的控制和管理。理解誤區(qū)日間手術(shù)就是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)過程的簡(jiǎn)單壓縮×4日間手術(shù)開展的基礎(chǔ)條件具有一定醫(yī)院資質(zhì)和設(shè)備條件有專門的手術(shù)間必要的麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)施具備術(shù)后恢復(fù)病床有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作需要專業(yè)溝通能力較強(qiáng)的護(hù)士做好術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及隨訪保證24h急救體制日間手術(shù)開展的基礎(chǔ)條件5確定病種范圍根據(jù)IAAS的規(guī)范，日間手術(shù)病種范圍包括：擇期手術(shù)，病人于入院當(dāng)天手術(shù)，并于24小時(shí)內(nèi)出院需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備或?qū)嵭腥砺樽沓忾T診手術(shù)和內(nèi)鏡檢查確定病種范圍根據(jù)IAAS的規(guī)范，日間手術(shù)病種范圍包括：6病人的選擇年齡選擇70歲以下，一般情況好的標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬根據(jù)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)選擇I~II級(jí)病人，無明顯心、肺疾病對(duì)于并存疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上，在密切監(jiān)測(cè)下的ASAⅢ級(jí)病人，也在考慮之列病人術(shù)后不能獨(dú)居，需有成人陪同病人的選擇年齡選擇70歲以下，一般情況好的標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬7不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動(dòng)過緩<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等監(jiān)護(hù)儀（心電圖，血氧飽和度，血壓）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉相關(guān)核心制度根據(jù)IAAS的規(guī)范，日間手術(shù)病種范圍包括：除外門診手術(shù)和內(nèi)鏡檢查不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動(dòng)過緩<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢病人術(shù)后不能獨(dú)居，需有成人陪同（2）PLT<100×109；術(shù)前受術(shù)者須禁食固體食物（包括牛奶）8小時(shí)、禁飲清亮飲料4小時(shí)必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理（1）Hb<70g/L；手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在身體表面，使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進(jìn)的輔助設(shè)備。術(shù)前檢查+手術(shù)+術(shù)后觀察如處理不及時(shí)可危及患者的生命感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人答：日間手術(shù)是一種新的手術(shù)管理模式，著眼于整個(gè)手術(shù)流程的優(yōu)化，對(duì)手術(shù)的環(huán)境、技術(shù)、設(shè)備、麻醉等各方面提出了更高的要求。麻醉藥物抑制或手術(shù)創(chuàng)口疼痛刺激均可引起全麻術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，加上麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)胃排空有影響，使胃腸蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)積存大量液體，術(shù)后病人煩躁、咳嗽以及吸引器刺激咽部均可導(dǎo)致嘔吐，以術(shù)后2h內(nèi)嘔吐最明顯，處理不及時(shí)可引起誤吸、窒息、甚至危及生命需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備或?qū)嵭腥砺樽砑由盥樽?，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)均可緩解以下情況不能作為考慮對(duì)象：術(shù)后居住環(huán)境差伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴(yán)重精神病患者或依從性低的患者等

病人的篩選不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動(dòng)過緩<508術(shù)前準(zhǔn)備

日間手術(shù)病人雖然一般狀況較好，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥小，但是仍然不能麻痹大意充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)前準(zhǔn)備日間手術(shù)病人雖然一般狀況較好，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，9既往慢性病的控制高血壓：需控制在正常高值水平（130~139/85~89mmHg）糖尿病：術(shù)前3天左右監(jiān)測(cè)三餐后及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，無酮癥和酸中毒冠心?。焊鶕?jù)具體情況服藥，維持心率在70次左右，并控制早搏，盡可能改善心功能既往慢性病的控制高血壓：10術(shù)前檢查常規(guī)術(shù)前檢查包括（1）血常規(guī)（2）出凝血時(shí)間（3）肝腎功、電解質(zhì)（4）胸部X攝片（5）心電圖各項(xiàng)術(shù)前檢查應(yīng)在術(shù)前1~3天門診完成伴呼吸功能障礙者，還需作血?dú)夥治龌蚍喂δ軝z查術(shù)前使用阿司匹林、潘生丁、華法林等，需停藥7天以上術(shù)前檢查常規(guī)術(shù)前檢查包括11識(shí)別應(yīng)暫緩日間手術(shù)的情況術(shù)前檢查異常：（1）Hb<70g/L；（2）PLT<100×109；（3）凝血時(shí)間PT延長(zhǎng)3秒，APTT延長(zhǎng)8秒以上或纖維蛋白原<2g/L；（4）血鉀<3mmol/L；（5）血鈉<130mmol/L；識(shí)別應(yīng)暫緩日間手術(shù)的情況術(shù)前檢查異常：12暫緩日間手術(shù)的情況不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動(dòng)過緩<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等3~6個(gè)月內(nèi)心肌梗死者高血壓患者血壓控制不穩(wěn)定(收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg）急性上呼吸道感染未愈者手術(shù)區(qū)有化膿性感染病灶暫緩日間手術(shù)的情況不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常13術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)手術(shù)當(dāng)日早晨不能進(jìn)飲、食控制血壓血糖等慢性病的藥物按平常正規(guī)服藥術(shù)前保持愉快的心情等待手術(shù)術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間14經(jīng)選擇后開展的日間手術(shù)是非常安全的死亡率：手術(shù)死亡率很低，約1/66500并發(fā)癥：嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(如心肌梗死)為1/1455感染率：感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人日間手術(shù)的安全性經(jīng)選擇后開展的日間手術(shù)是非常安全的日間手術(shù)的安全性15日間手術(shù)流程?？崎T診確診↓術(shù)前檢查↓正?！鷮？圃u(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備↓正常異常→異常對(duì)患者家屬作手術(shù)程序宣教及術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)?？浦委熢贆z查或?qū)？浦委煛中g(shù)→術(shù)后觀察→正常↑異常再觀察或治療回家及隨訪必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理日間手術(shù)流程?？崎T診確診↓術(shù)前檢查↓正常→?？圃u(píng)估↓正常異常16由于日間手術(shù)在院時(shí)間短，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前檢查在門診進(jìn)行和術(shù)前術(shù)后的評(píng)估以及術(shù)后隨訪支持的重要性。因此特別需要做好以下三個(gè)方面：門診檢查綠色通道。各醫(yī)技科室對(duì)日間手術(shù)的患者開綠色通道，隨到隨查，優(yōu)先出結(jié)果。一站式服務(wù)。在服務(wù)大廳設(shè)立護(hù)士接待、預(yù)約登記、醫(yī)生工作站、隨訪處等，所有手續(xù)一站式服務(wù)，使患者免受勞頓之苦。出院后的電話隨訪。由于日間手術(shù)在院時(shí)間短，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前檢查在門診進(jìn)行和術(shù)前術(shù)后17如何保障日間手術(shù)的醫(yī)療安全？對(duì)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士提出更高的要求，一般要求中級(jí)或中級(jí)以上嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)病人的篩選標(biāo)準(zhǔn)做好術(shù)前的檢查和評(píng)估工作制定嚴(yán)格的出院評(píng)估制度及嚴(yán)密的隨訪計(jì)劃建立完整的應(yīng)急預(yù)案每個(gè)病種制定單獨(dú)的臨床路徑(可參照衛(wèi)生部臨床路徑、醫(yī)保中的單病種管理）如何保障日間手術(shù)的醫(yī)療安全？對(duì)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士提出更高的18

日間手術(shù)麻醉流程

19（一）設(shè)備要求麻醉機(jī)供氧設(shè)備（中心供氧、氧氣瓶、面罩）監(jiān)護(hù)儀（心電圖，血氧飽和度，血壓）人工氣道（口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、氣管導(dǎo)管等）喉鏡吸痰器（或負(fù)壓吸引器）、吸痰管心臟除顫器具有術(shù)后康復(fù)室或術(shù)后觀察室（一）設(shè)備要求麻醉機(jī)20（二）必備藥品緊急插管藥品心肺復(fù)蘇藥品其他治療藥品

如：阿托品、腎上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、納洛酮、新斯的明、5%葡萄糖、10%葡萄糖酸鈣、麻黃素、去甲腎上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶體和膠體靜脈輸液等。（二）必備藥品緊急插管藥品21術(shù)前保持愉快的心情等待手術(shù)立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道因此特別需要做好以下三個(gè)方面：放在門診對(duì)各方面提出更高要求盡量縮短基本無惡心、嘔吐、劇痛，無大量出血如處理不及時(shí)可危及患者的生命梗阻不嚴(yán)重者可無明顯癥狀，梗阻嚴(yán)重者可呈現(xiàn)呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力高、缺氧紫紺、心率增快和血壓降低離院后出現(xiàn)緊急情況時(shí)可雙方聯(lián)系伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴(yán)重精神病患者或依從性低的患者等及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理須密切注意呼吸是否抑制，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，使其維持在93%以上，必要時(shí)置入人工氣道和輔助呼吸識(shí)別應(yīng)暫緩日間手術(shù)的情況伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴(yán)重精神病患者或依從性低的患者等感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理術(shù)前受術(shù)者須禁食固體食物（包括牛奶）8小時(shí)、禁飲清亮飲料4小時(shí)日間手術(shù)病人雖然一般狀況較好，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥小，但是仍然不能麻痹大意自愿要求接受日間手術(shù)且無禁忌證所有的病種都可以放在日間×做好術(shù)前的檢查和評(píng)估工作（三）人員要求持有麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書3年以上住院麻醉醫(yī)師并能獨(dú)立承擔(dān)全身麻醉能對(duì)受術(shù)者進(jìn)行術(shù)中全程監(jiān)護(hù)、術(shù)后麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)能獨(dú)立處置術(shù)中、術(shù)后突發(fā)的麻醉意外的搶救麻醉醫(yī)師和施術(shù)醫(yī)師應(yīng)配合默契、合理減少藥物用量、縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)前保持愉快的心情等待手術(shù)（三）人員要求持有麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書22（四）管理要求具有麻醉意外搶救的應(yīng)急預(yù)案嚴(yán)格執(zhí)行麻醉相關(guān)核心制度（四）管理要求具有麻醉意外搶救的應(yīng)急預(yù)案23（五）適應(yīng)證自愿要求接受日間手術(shù)且無禁忌證自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛，無麻醉藥及全身麻醉禁忌證符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）制定的“術(shù)前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”I—II級(jí)（五）適應(yīng)證自愿要求接受日間手術(shù)且無禁忌證24（六）禁忌證各種疾病的急性階段生殖器炎癥，未經(jīng)治療全身健康狀況不良，不能耐受手術(shù)和麻醉有麻醉禁忌證（過敏體質(zhì)、過敏性哮喘史、麻醉藥過敏史）術(shù)前未禁食、禁水術(shù)前兩次（間隔4h）測(cè)量體溫，均在37.5℃以上

（受術(shù)者必須具有適應(yīng)證且無禁忌證時(shí)，才能在門診接受應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)）

（六）禁忌證各種疾病的急性階段25（七）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前麻醉醫(yī)師須對(duì)受術(shù)者進(jìn)行與麻醉相關(guān)的病史問診和體檢，進(jìn)行麻醉前評(píng)估并提出麻醉計(jì)劃術(shù)前受術(shù)者須簽署手術(shù)同意書及麻醉知情同意書對(duì)受術(shù)者做體格檢查、婦科檢查、測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫和體重血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖和傳染病檢查術(shù)前受術(shù)者須禁食固體食物（包括牛奶）8小時(shí)、禁飲清亮飲料4小時(shí)術(shù)前受術(shù)者排空膀胱

（七）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前麻醉醫(yī)師須對(duì)受術(shù)者進(jìn)行與麻醉相關(guān)的病史問診26（八）麻醉步驟麻醉前建立外周靜脈通路由專業(yè)麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉或鎮(zhèn)痛術(shù)中持續(xù)對(duì)受術(shù)者的心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察受術(shù)者對(duì)麻醉藥的反應(yīng)，根據(jù)反應(yīng)適量使用麻醉藥物。術(shù)中使受術(shù)者持續(xù)面罩吸氧，保持上呼吸道通暢。須密切注意呼吸是否抑制，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，使其維持在93%以上，必要時(shí)置入人工氣道和輔助呼吸要求記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的基本生命體征、給藥量及麻醉方式，按要求填寫麻醉記錄單（八）麻醉步驟麻醉前建立外周靜脈通路27（九）麻醉誘導(dǎo)及維持應(yīng)用靜脈全身麻醉靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用不推薦使用氯胺酮、安定和哌替啶目前常用：噴他佐辛30mg+丙泊酚200mg（九）麻醉誘導(dǎo)及維持應(yīng)用靜脈全身麻醉28術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作（5）血鈉<130mmol/L；術(shù)前檢查+手術(shù)+術(shù)后觀察手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在身體表面，使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進(jìn)的輔助設(shè)備。需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備或?qū)嵭腥砺樽硇g(shù)前保持愉快的心情等待手術(shù)（3）凝血時(shí)間PT延長(zhǎng)3秒，APTT延長(zhǎng)8秒以上或纖維蛋白原<2g/L；傳統(tǒng)手術(shù)包括以下三個(gè)部分：手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在身體表面，使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進(jìn)的輔助設(shè)備。如何保障日間手術(shù)的醫(yī)療安全？制定嚴(yán)格的出院評(píng)估制度及嚴(yán)密的隨訪計(jì)劃術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛，無麻醉藥及全身麻醉禁忌證除外門診手術(shù)和內(nèi)鏡檢查術(shù)前檢查+手術(shù)+術(shù)后觀察在服務(wù)大廳設(shè)立護(hù)士接待、預(yù)約登記、醫(yī)生工作站、隨訪處等，所有手續(xù)一站式服務(wù)，使患者免受勞頓之苦。由于日間手術(shù)在院時(shí)間短，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前檢查在門診進(jìn)行和術(shù)前術(shù)后的評(píng)估以及術(shù)后隨訪支持的重要性。病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動(dòng)過緩<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等（十）安全離院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)定向力恢復(fù)，意識(shí)清晰，可以自行穿衣行走基本無惡心、嘔吐、劇痛，無大量出血由負(fù)責(zé)的成年人陪伴離院后出現(xiàn)緊急情況時(shí)可雙方聯(lián)系經(jīng)麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師認(rèn)可

術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交29

全身麻醉并發(fā)癥及處理

間手術(shù)麻醉流程課件30全身麻醉并發(fā)癥呼吸抑制，呼吸暫停喉痙攣、支氣管痙攣胸壁肌肉僵硬反流、誤吸過敏/類過敏反應(yīng)/過敏性休克惡心嘔吐術(shù)后遲發(fā)性呼吸抑制心律失常、心臟驟停全身麻醉并發(fā)癥呼吸抑制，呼吸暫停31呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全麻較常見和嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要是指氣道梗阻、喉痙攣、呼吸抑制、肺誤吸等。如處理不及時(shí)可引起缺氧甚至危及生命嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速處理是確保病人安全度過全麻過程的關(guān)鍵呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全麻較常見和嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要是指氣道梗32氣道梗阻梗阻不嚴(yán)重者可無明顯癥狀，梗阻嚴(yán)重者可呈現(xiàn)呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力高、缺氧紫紺、心率增快和血壓降低如處理不及時(shí)可危及患者的生命氣道梗阻梗阻不嚴(yán)重者可無明顯癥狀，梗阻嚴(yán)重者可呈現(xiàn)呼吸困難、33氣道梗阻的處理及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢向前向上托起下頜或給予置入鼻咽或口咽通氣道，使患者頭偏向一側(cè)并后仰或側(cè)臥全麻術(shù)后患者下頜骨和舌肌松弛，會(huì)因仰臥位時(shí)在重力作用下舌體墜向咽腔，側(cè)臥位可開放氣道，可減少或避免舌根后墜引起的氣道梗阻氣道梗阻的處理及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢34病人術(shù)后不能獨(dú)居，需有成人陪同放在門診對(duì)各方面提出更高要求盡量縮短全身健康狀況不良，不能耐受手術(shù)和麻醉國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(InternationalAssocIationforAmbulatorySurgery，IAAS)定義(2003年)：具有術(shù)后康復(fù)室或術(shù)后觀察室5℃以上

（受術(shù)者必須具有適應(yīng)證且無禁忌證時(shí)，才能在門診接受應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)）如處理不及時(shí)可引起缺氧甚至危及生命術(shù)前檢查+手術(shù)+術(shù)后觀察靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用麻醉前建立外周靜脈通路術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉相關(guān)核心制度自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛，無麻醉藥及全身麻醉禁忌證嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)病人的篩選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理全身健康狀況不良，不能耐受手術(shù)和麻醉立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道喉痙攣喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，甚至完全性的呼吸道梗阻原因：氣道內(nèi)操作，常在淺麻醉下或缺氧時(shí)刺激喉頭而誘發(fā)。氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)；搬動(dòng)患者等表現(xiàn)：呼吸困難，吸氣時(shí)有雞鳴聲，可因缺氧而發(fā)生紫紺病人術(shù)后不能獨(dú)居，需有成人陪同喉痙攣喉痙攣指喉部肌肉反射性痙35喉痙攣的處理輕度喉痙攣，經(jīng)面罩加壓純氧吸入，輕提下頜可緩解。中度喉痙攣，立即停止一切刺激，請(qǐng)求他人協(xié)助處理加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)均可緩解對(duì)上述處理無效或嚴(yán)重喉痙攣者，可靜注琥珀膽堿0~20mg后行氣管內(nèi)插管喉痙攣的處理輕度喉痙攣，經(jīng)面罩加壓純氧吸入，輕提下頜可緩解。36呼吸抑制呼吸抑制表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通氣障礙，嚴(yán)重者致呼吸暫停，患者出現(xiàn)漸進(jìn)性低氧血癥和高二氧化碳血癥常由于術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾病麻醉藥因素：全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥呼吸抑制呼吸抑制表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通氣障37呼吸抑制的處理立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道如無效可插入喉罩，施行人工輔助呼吸必要時(shí)可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管呼吸抑制的處理立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽38惡心嘔吐和誤吸麻醉藥物抑制或手術(shù)創(chuàng)口疼痛刺激均可引起全麻術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，加上麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)胃排空有影響，使胃腸蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)積存大量液體，術(shù)后病人煩躁、咳嗽以及吸引器刺激咽部均可導(dǎo)致嘔吐，以術(shù)后2h內(nèi)嘔吐最明顯，處理不及時(shí)可引起誤吸、窒息、甚至危及生命肺誤吸是指由于患者咽喉反射遲鈍或消失，嘔吐或胃腸內(nèi)容物反流進(jìn)入氣道造成氣道阻塞或吸入性肺炎惡心嘔吐和誤吸麻醉藥物抑制或手術(shù)創(chuàng)口疼痛刺激均可引起全麻術(shù)后39預(yù)防成人應(yīng)禁食6～8h，禁水4h術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺10～20mg,iv術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)用抗膽堿藥物：阿托品，長(zhǎng)托寧等預(yù)防成人應(yīng)禁食6～8h，禁水4h40肺誤吸的處理加強(qiáng)全麻術(shù)后蘇醒期的監(jiān)護(hù)，尤其是術(shù)后2h內(nèi)嘔吐的監(jiān)護(hù)，可有效防止誤吸、窒息的發(fā)生一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)頭低側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌物，解除梗阻再行人工呼吸，使用呼吸興奮劑，必要時(shí)行氣管插管，氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。嚴(yán)重嘔吐者可給予鎮(zhèn)吐藥肺誤吸的處理加強(qiáng)全麻術(shù)后蘇醒期的監(jiān)護(hù)，尤其是術(shù)后2h內(nèi)嘔吐41心跳驟停按心肺腦復(fù)蘇搶救流程進(jìn)行處理心跳驟停按心肺腦復(fù)蘇搶救流程進(jìn)行處理42ThankYou!ThankYou!日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery】現(xiàn)代定義國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(InternationalAssocIationforAmbulatorySurgery，IAAS)定義(2003年)：病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery】44及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢如處理不及時(shí)可引起缺氧甚至危及生命術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)識(shí)別應(yīng)暫緩日間手術(shù)的情況術(shù)前受術(shù)者須禁食固體食物（包括牛奶）8小時(shí)、禁飲清亮飲料4小時(shí)立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備或?qū)嵭腥砺樽砣臻g手術(shù)開展的基礎(chǔ)條件加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)均可緩解必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理經(jīng)麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師認(rèn)可術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)基本無惡心、嘔吐、劇痛，無大量出血如何保障日間手術(shù)的醫(yī)療安全？（3）凝血時(shí)間PT延長(zhǎng)3秒，APTT延長(zhǎng)8秒以上或纖維蛋白原<2g/L；具有麻醉意外搶救的應(yīng)急預(yù)案病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。識(shí)別應(yīng)暫緩日間手術(shù)的情況感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人做好術(shù)前的檢查和評(píng)估工作確定病種范圍根據(jù)IAAS的規(guī)范，日間手術(shù)病種范圍包括：擇期手術(shù)，病人于入院當(dāng)天手術(shù)，并于24小時(shí)內(nèi)出院需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備或?qū)嵭腥砺樽沓忾T診手術(shù)和內(nèi)鏡檢查及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢確定病種范圍根據(jù)IA45以下情況不能作為考慮對(duì)象：術(shù)后居住環(huán)境差伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴(yán)重精神病患者或依從性低的患者等

病人的篩選以下情況不能作為考慮對(duì)象：病人的篩選46日間手術(shù)流程?？崎T診確診↓術(shù)前檢查↓正?！鷮？圃u(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備↓正常異?！惓?duì)患者家屬作手術(shù)程序宣教及術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)專科治療再檢查或?qū)？浦委煛中g(shù)→術(shù)后觀察→正常↑異常再觀察或治療回家及隨訪必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理日間手術(shù)流程?？崎T診確診↓術(shù)前檢查↓正?！鷮？圃u(píng)估↓正常異常47（六）禁忌證各種疾病的急性階段生殖器炎癥，未經(jīng)治療全身健康狀況不良，不能耐受手術(shù)和麻醉有麻醉禁忌證（過敏體質(zhì)、過敏性哮喘史、麻醉藥過敏史）術(shù)前未禁食、禁水術(shù)前兩次（間隔4h）測(cè)量體溫，均在37.5℃以上

（受術(shù)者必須具有適應(yīng)證且無禁忌證時(shí)，才能在門診接受應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)）

（六）禁忌證各種疾病的急性階段48

全身麻醉并發(fā)癥及處理

間手術(shù)麻醉流程課件49呼吸抑制的處理立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道如無效可插入喉罩，施行人工輔助呼吸必要時(shí)可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管呼吸抑制的處理立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽50做好術(shù)前的檢查和評(píng)估工作所有的病種都可以放在日間×具有麻醉意外搶救的應(yīng)急預(yù)案手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在身體表面，使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進(jìn)的輔助設(shè)備。有麻醉禁忌證（過敏體質(zhì)、過敏性哮喘史、麻醉藥過敏史）需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備或?qū)嵭腥砺樽硇g(shù)前受術(shù)者須禁食固體食物（包括牛奶）8小時(shí)、禁飲清亮飲料4小時(shí)術(shù)前受術(shù)者須簽署手術(shù)同意書及麻醉知情同意書年齡選擇70歲以下，一般情況好的標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬術(shù)前受術(shù)者須禁食固體食物（包括牛奶）8小時(shí)、禁飲清亮飲料4小時(shí)所有的病種都可以放在日間×全身健康狀況不良，不能耐受手術(shù)和麻醉監(jiān)護(hù)儀（心電圖，血氧飽和度，血壓）如處理不及時(shí)可危及患者的生命手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在身體表面，使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進(jìn)的輔助設(shè)備。及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢基本無惡心、嘔吐、劇痛，無大量出血做好術(shù)前的檢查和評(píng)估工作麻醉前建立外周靜脈通路嚴(yán)格執(zhí)行麻醉相關(guān)核心制度常由于術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾病ThankYou!做好術(shù)前的檢查和評(píng)估工作ThankYou!51日間手術(shù)基本流程日間手術(shù)基本流程52日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery】現(xiàn)代定義國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(InternationalAssocIationforAmbulatorySurgery，IAAS)定義(2003年)：病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery】53傳統(tǒng)手術(shù)包括以下三個(gè)部分：術(shù)前檢查+手術(shù)+術(shù)后觀察

放在門診對(duì)各方面提出更高要求盡量縮短日間手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)包括以下三個(gè)部分：日間手術(shù)54理解誤區(qū)日間手術(shù)就是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)過程的簡(jiǎn)單壓縮×答：日間手術(shù)是一種新的手術(shù)管理模式，著眼于整個(gè)手術(shù)流程的優(yōu)化，對(duì)手術(shù)的環(huán)境、技術(shù)、設(shè)備、麻醉等各方面提出了更高的要求。所有的病種都可以放在日間×答：在現(xiàn)有的條件下，一些中小手術(shù)可以放在門診，大手術(shù)還需住院。所有的患者都適合進(jìn)入日間×答：進(jìn)入日間之前，需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，符合條件的才能進(jìn)入日間。日間手術(shù)就是門診手術(shù)×答：手術(shù)麻醉方面，門診手術(shù)一般采用的是局麻中操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小的表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉和區(qū)域阻滯，而日間手術(shù)則是采用神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在身體表面，使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進(jìn)的輔助設(shè)備。術(shù)后恢復(fù)方面，日間手術(shù)后并無過多的特殊要求，而日間手術(shù)恢復(fù)期需要嚴(yán)格的控制和管理。理解誤區(qū)日間手術(shù)就是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)過程的簡(jiǎn)單壓縮×55日間手術(shù)開展的基礎(chǔ)條件具有一定醫(yī)院資質(zhì)和設(shè)備條件有專門的手術(shù)間必要的麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)施具備術(shù)后恢復(fù)病床有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作需要專業(yè)溝通能力較強(qiáng)的護(hù)士做好術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及隨訪保證24h急救體制日間手術(shù)開展的基礎(chǔ)條件56確定病種范圍根據(jù)IAAS的規(guī)范，日間手術(shù)病種范圍包括：擇期手術(shù)，病人于入院當(dāng)天手術(shù)，并于24小時(shí)內(nèi)出院需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備或?qū)嵭腥砺樽沓忾T診手術(shù)和內(nèi)鏡檢查確定病種范圍根據(jù)IAAS的規(guī)范，日間手術(shù)病種范圍包括：57病人的選擇年齡選擇70歲以下，一般情況好的標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬根據(jù)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)選擇I~II級(jí)病人，無明顯心、肺疾病對(duì)于并存疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上，在密切監(jiān)測(cè)下的ASAⅢ級(jí)病人，也在考慮之列病人術(shù)后不能獨(dú)居，需有成人陪同病人的選擇年齡選擇70歲以下，一般情況好的標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬58不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動(dòng)過緩<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等監(jiān)護(hù)儀（心電圖，血氧飽和度，血壓）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉相關(guān)核心制度根據(jù)IAAS的規(guī)范，日間手術(shù)病種范圍包括：除外門診手術(shù)和內(nèi)鏡檢查不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動(dòng)過緩<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢病人術(shù)后不能獨(dú)居，需有成人陪同（2）PLT<100×109；術(shù)前受術(shù)者須禁食固體食物（包括牛奶）8小時(shí)、禁飲清亮飲料4小時(shí)必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理（1）Hb<70g/L；手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在身體表面，使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進(jìn)的輔助設(shè)備。術(shù)前檢查+手術(shù)+術(shù)后觀察如處理不及時(shí)可危及患者的生命感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人答：日間手術(shù)是一種新的手術(shù)管理模式，著眼于整個(gè)手術(shù)流程的優(yōu)化，對(duì)手術(shù)的環(huán)境、技術(shù)、設(shè)備、麻醉等各方面提出了更高的要求。麻醉藥物抑制或手術(shù)創(chuàng)口疼痛刺激均可引起全麻術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，加上麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)胃排空有影響，使胃腸蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)積存大量液體，術(shù)后病人煩躁、咳嗽以及吸引器刺激咽部均可導(dǎo)致嘔吐，以術(shù)后2h內(nèi)嘔吐最明顯，處理不及時(shí)可引起誤吸、窒息、甚至危及生命需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備或?qū)嵭腥砺樽砑由盥樽?，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)均可緩解以下情況不能作為考慮對(duì)象：術(shù)后居住環(huán)境差伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴(yán)重精神病患者或依從性低的患者等

病人的篩選不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動(dòng)過緩<5059術(shù)前準(zhǔn)備

日間手術(shù)病人雖然一般狀況較好，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥小，但是仍然不能麻痹大意充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)前準(zhǔn)備日間手術(shù)病人雖然一般狀況較好，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，60既往慢性病的控制高血壓：需控制在正常高值水平（130~139/85~89mmHg）糖尿?。盒g(shù)前3天左右監(jiān)測(cè)三餐后及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，無酮癥和酸中毒冠心?。焊鶕?jù)具體情況服藥，維持心率在70次左右，并控制早搏，盡可能改善心功能既往慢性病的控制高血壓：61術(shù)前檢查常規(guī)術(shù)前檢查包括（1）血常規(guī)（2）出凝血時(shí)間（3）肝腎功、電解質(zhì)（4）胸部X攝片（5）心電圖各項(xiàng)術(shù)前檢查應(yīng)在術(shù)前1~3天門診完成伴呼吸功能障礙者，還需作血?dú)夥治龌蚍喂δ軝z查術(shù)前使用阿司匹林、潘生丁、華法林等，需停藥7天以上術(shù)前檢查常規(guī)術(shù)前檢查包括62識(shí)別應(yīng)暫緩日間手術(shù)的情況術(shù)前檢查異常：（1）Hb<70g/L；（2）PLT<100×109；（3）凝血時(shí)間PT延長(zhǎng)3秒，APTT延長(zhǎng)8秒以上或纖維蛋白原<2g/L；（4）血鉀<3mmol/L；（5）血鈉<130mmol/L；識(shí)別應(yīng)暫緩日間手術(shù)的情況術(shù)前檢查異常：63暫緩日間手術(shù)的情況不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動(dòng)過緩<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等3~6個(gè)月內(nèi)心肌梗死者高血壓患者血壓控制不穩(wěn)定(收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg）急性上呼吸道感染未愈者手術(shù)區(qū)有化膿性感染病灶暫緩日間手術(shù)的情況不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常64術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)手術(shù)當(dāng)日早晨不能進(jìn)飲、食控制血壓血糖等慢性病的藥物按平常正規(guī)服藥術(shù)前保持愉快的心情等待手術(shù)術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間65經(jīng)選擇后開展的日間手術(shù)是非常安全的死亡率：手術(shù)死亡率很低，約1/66500并發(fā)癥：嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(如心肌梗死)為1/1455感染率：感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人日間手術(shù)的安全性經(jīng)選擇后開展的日間手術(shù)是非常安全的日間手術(shù)的安全性66日間手術(shù)流程?？崎T診確診↓術(shù)前檢查↓正?！鷮？圃u(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備↓正常異?！惓?duì)患者家屬作手術(shù)程序宣教及術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)專科治療再檢查或?qū)？浦委煛中g(shù)→術(shù)后觀察→正?！惓Ｔ儆^察或治療回家及隨訪必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理日間手術(shù)流程專科門診確診↓術(shù)前檢查↓正?！鷮？圃u(píng)估↓正常異常67由于日間手術(shù)在院時(shí)間短，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前檢查在門診進(jìn)行和術(shù)前術(shù)后的評(píng)估以及術(shù)后隨訪支持的重要性。因此特別需要做好以下三個(gè)方面：門診檢查綠色通道。各醫(yī)技科室對(duì)日間手術(shù)的患者開綠色通道，隨到隨查，優(yōu)先出結(jié)果。一站式服務(wù)。在服務(wù)大廳設(shè)立護(hù)士接待、預(yù)約登記、醫(yī)生工作站、隨訪處等，所有手續(xù)一站式服務(wù)，使患者免受勞頓之苦。出院后的電話隨訪。由于日間手術(shù)在院時(shí)間短，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前檢查在門診進(jìn)行和術(shù)前術(shù)后68如何保障日間手術(shù)的醫(yī)療安全？對(duì)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士提出更高的要求，一般要求中級(jí)或中級(jí)以上嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)病人的篩選標(biāo)準(zhǔn)做好術(shù)前的檢查和評(píng)估工作制定嚴(yán)格的出院評(píng)估制度及嚴(yán)密的隨訪計(jì)劃建立完整的應(yīng)急預(yù)案每個(gè)病種制定單獨(dú)的臨床路徑(可參照衛(wèi)生部臨床路徑、醫(yī)保中的單病種管理）如何保障日間手術(shù)的醫(yī)療安全？對(duì)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士提出更高的69

日間手術(shù)麻醉流程

70（一）設(shè)備要求麻醉機(jī)供氧設(shè)備（中心供氧、氧氣瓶、面罩）監(jiān)護(hù)儀（心電圖，血氧飽和度，血壓）人工氣道（口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、氣管導(dǎo)管等）喉鏡吸痰器（或負(fù)壓吸引器）、吸痰管心臟除顫器具有術(shù)后康復(fù)室或術(shù)后觀察室（一）設(shè)備要求麻醉機(jī)71（二）必備藥品緊急插管藥品心肺復(fù)蘇藥品其他治療藥品

如：阿托品、腎上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、納洛酮、新斯的明、5%葡萄糖、10%葡萄糖酸鈣、麻黃素、去甲腎上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶體和膠體靜脈輸液等。（二）必備藥品緊急插管藥品72術(shù)前保持愉快的心情等待手術(shù)立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道因此特別需要做好以下三個(gè)方面：放在門診對(duì)各方面提出更高要求盡量縮短基本無惡心、嘔吐、劇痛，無大量出血如處理不及時(shí)可危及患者的生命梗阻不嚴(yán)重者可無明顯癥狀，梗阻嚴(yán)重者可呈現(xiàn)呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力高、缺氧紫紺、心率增快和血壓降低離院后出現(xiàn)緊急情況時(shí)可雙方聯(lián)系伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴(yán)重精神病患者或依從性低的患者等及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理須密切注意呼吸是否抑制，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，使其維持在93%以上，必要時(shí)置入人工氣道和輔助呼吸識(shí)別應(yīng)暫緩日間手術(shù)的情況伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴(yán)重精神病患者或依從性低的患者等感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理術(shù)前受術(shù)者須禁食固體食物（包括牛奶）8小時(shí)、禁飲清亮飲料4小時(shí)日間手術(shù)病人雖然一般狀況較好，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥小，但是仍然不能麻痹大意自愿要求接受日間手術(shù)且無禁忌證所有的病種都可以放在日間×做好術(shù)前的檢查和評(píng)估工作（三）人員要求持有麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書3年以上住院麻醉醫(yī)師并能獨(dú)立承擔(dān)全身麻醉能對(duì)受術(shù)者進(jìn)行術(shù)中全程監(jiān)護(hù)、術(shù)后麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)能獨(dú)立處置術(shù)中、術(shù)后突發(fā)的麻醉意外的搶救麻醉醫(yī)師和施術(shù)醫(yī)師應(yīng)配合默契、合理減少藥物用量、縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)前保持愉快的心情等待手術(shù)（三）人員要求持有麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書73（四）管理要求具有麻醉意外搶救的應(yīng)急預(yù)案嚴(yán)格執(zhí)行麻醉相關(guān)核心制度（四）管理要求具有麻醉意外搶救的應(yīng)急預(yù)案74（五）適應(yīng)證自愿要求接受日間手術(shù)且無禁忌證自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛，無麻醉藥及全身麻醉禁忌證符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）制定的“術(shù)前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”I—II級(jí)（五）適應(yīng)證自愿要求接受日間手術(shù)且無禁忌證75（六）禁忌證各種疾病的急性階段生殖器炎癥，未經(jīng)治療全身健康狀況不良，不能耐受手術(shù)和麻醉有麻醉禁忌證（過敏體質(zhì)、過敏性哮喘史、麻醉藥過敏史）術(shù)前未禁食、禁水術(shù)前兩次（間隔4h）測(cè)量體溫，均在37.5℃以上

（受術(shù)者必須具有適應(yīng)證且無禁忌證時(shí)，才能在門診接受應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)）

（六）禁忌證各種疾病的急性階段76（七）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前麻醉醫(yī)師須對(duì)受術(shù)者進(jìn)行與麻醉相關(guān)的病史問診和體檢，進(jìn)行麻醉前評(píng)估并提出麻醉計(jì)劃術(shù)前受術(shù)者須簽署手術(shù)同意書及麻醉知情同意書對(duì)受術(shù)者做體格檢查、婦科檢查、測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫和體重血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖和傳染病檢查術(shù)前受術(shù)者須禁食固體食物（包括牛奶）8小時(shí)、禁飲清亮飲料4小時(shí)術(shù)前受術(shù)者排空膀胱

（七）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前麻醉醫(yī)師須對(duì)受術(shù)者進(jìn)行與麻醉相關(guān)的病史問診77（八）麻醉步驟麻醉前建立外周靜脈通路由專業(yè)麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉或鎮(zhèn)痛術(shù)中持續(xù)對(duì)受術(shù)者的心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察受術(shù)者對(duì)麻醉藥的反應(yīng)，根據(jù)反應(yīng)適量使用麻醉藥物。術(shù)中使受術(shù)者持續(xù)面罩吸氧，保持上呼吸道通暢。須密切注意呼吸是否抑制，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，使其維持在93%以上，必要時(shí)置入人工氣道和輔助呼吸要求記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的基本生命體征、給藥量及麻醉方式，按要求填寫麻醉記錄單（八）麻醉步驟麻醉前建立外周靜脈通路78（九）麻醉誘導(dǎo)及維持應(yīng)用靜脈全身麻醉靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用不推薦使用氯胺酮、安定和哌替啶目前常用：噴他佐辛30mg+丙泊酚200mg（九）麻醉誘導(dǎo)及維持應(yīng)用靜脈全身麻醉79術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作（5）血鈉<130mmol/L；術(shù)前檢查+手術(shù)+術(shù)后觀察手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在身體表面，使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進(jìn)的輔助設(shè)備。需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備或?qū)嵭腥砺樽硇g(shù)前保持愉快的心情等待手術(shù)（3）凝血時(shí)間PT延長(zhǎng)3秒，APTT延長(zhǎng)8秒以上或纖維蛋白原<2g/L；傳統(tǒng)手術(shù)包括以下三個(gè)部分：手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在身體表面，使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進(jìn)的輔助設(shè)備。如何保障日間手術(shù)的醫(yī)療安全？制定嚴(yán)格的出院評(píng)估制度及嚴(yán)密的隨訪計(jì)劃術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛，無麻醉藥及全身麻醉禁忌證除外門診手術(shù)和內(nèi)鏡檢查術(shù)前檢查+手術(shù)+術(shù)后觀察在服務(wù)大廳設(shè)立護(hù)士接待、預(yù)約登記、醫(yī)生工作站、隨訪處等，所有手續(xù)一站式服務(wù)，使患者免受勞頓之苦。由于日間手術(shù)在院時(shí)間短，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前檢查在門診進(jìn)行和術(shù)前術(shù)后的評(píng)估以及術(shù)后隨訪支持的重要性。病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動(dòng)過緩<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等（十）安全離院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)定向力恢復(fù)，意識(shí)清晰，可以自行穿衣行走基本無惡心、嘔吐、劇痛，無大量出血由負(fù)責(zé)的成年人陪伴離院后出現(xiàn)緊急情況時(shí)可雙方聯(lián)系經(jīng)麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師認(rèn)可

術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交80

全身麻醉并發(fā)癥及處理

間手術(shù)麻醉流程課件81全身麻醉并發(fā)癥呼吸抑制，呼吸暫停喉痙攣、支氣管痙攣胸壁肌肉僵硬反流、誤吸過敏/類過敏反應(yīng)/過敏性休克惡心嘔吐術(shù)后遲發(fā)性呼吸抑制心律失常、心臟驟停全身麻醉并發(fā)癥呼吸抑制，呼吸暫停82呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全麻較常見和嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要是指氣道梗阻、喉痙攣、呼吸抑制、肺誤吸等。如處理不及時(shí)可引起缺氧甚至危及生命嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速處理是確保病人安全度過全麻過程的關(guān)鍵呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全麻較常見和嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要是指氣道梗83氣道梗阻梗阻不嚴(yán)重者可無明顯癥狀，梗阻嚴(yán)重者可呈現(xiàn)呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力高、缺氧紫紺、心率增快和血壓降低如處理不及時(shí)可危及患者的生命氣道梗阻梗阻不嚴(yán)重者可無明顯癥狀，梗阻嚴(yán)重者可呈現(xiàn)呼吸困難、84氣道梗阻的處理及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢向前向上托起下頜或給予置入鼻咽或口咽通氣道，使患者頭偏向一側(cè)并后仰或側(cè)臥全麻術(shù)后患者下頜骨和舌肌松弛，會(huì)因仰臥位時(shí)在重力作用下舌體墜向咽腔，側(cè)臥位可開放氣道，可減少或避免舌根后墜引起的氣道梗阻氣道梗阻的處理及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢85病人術(shù)后不能獨(dú)居，需有成人陪同放在門診對(duì)各方面提出更高要求盡量縮短全身健康狀況不良，不能耐受手術(shù)和麻醉國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(InternationalAssocIationforAmbulatorySurgery，IAAS)定義(2003年)：具有術(shù)后康復(fù)室或術(shù)后觀察室5℃以上

（受術(shù)者必須具有適應(yīng)證且無禁忌證時(shí)，才能在門診接受應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)）如處理不及時(shí)可引起缺氧甚至危及生命術(shù)前檢查+手術(shù)+術(shù)后觀察靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用麻醉前建立外周靜脈通路術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉相關(guān)核心制度自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛，無麻醉藥及全身麻醉禁忌證嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)病人的篩選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng)必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理必要時(shí)口服藥物對(duì)癥處理全身健康狀況不良，不能耐受手術(shù)和麻醉立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道喉痙攣喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，甚至完全性的呼吸道梗阻原因：氣道內(nèi)操作，常在淺麻醉下或缺氧時(shí)刺激喉頭而誘發(fā)。氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)；搬動(dòng)患者等表現(xiàn)：呼吸困難，吸氣時(shí)有雞鳴聲，可因缺氧而發(fā)生紫紺病人術(shù)后不能獨(dú)居，需有成人陪同喉痙攣喉痙攣指喉部肌肉反射性痙86喉痙攣的處理輕度喉痙攣，經(jīng)面罩加壓純氧吸入，輕提下頜可緩解。中度喉痙攣，立即停止一切刺激，請(qǐng)求他人協(xié)助處理加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)均可緩解對(duì)上述處理無效或嚴(yán)重喉痙攣者，可靜注琥珀膽堿0~20mg后行氣管內(nèi)插管喉痙攣的處理輕度喉痙攣，經(jīng)面罩加壓純氧吸入，輕提下頜可緩解。87呼吸抑制呼吸抑制表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通氣障礙，嚴(yán)重者致呼吸暫停，患者出現(xiàn)漸進(jìn)性低氧血癥和高二氧化碳血癥常由于術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾病麻醉藥因素：全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥呼吸抑制呼吸抑制表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通氣障88呼吸抑制的處理立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道如無效可插入喉罩，施行人工輔助呼吸必要時(shí)可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管呼吸抑制的處理立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽89惡心嘔吐和誤吸麻醉藥物抑制或手術(shù)創(chuàng)口疼痛刺激均可引起全麻術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，加上麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)胃排空有影響，使胃腸蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)積存大量液體，術(shù)后病人煩躁、咳嗽以及吸引器刺激咽部均可導(dǎo)致嘔吐，以術(shù)后2h內(nèi)嘔吐最明顯，處理不及時(shí)可引起誤吸、窒息、甚至危及生命肺誤吸是指由于患者咽喉反射遲鈍或消失，嘔吐或胃腸內(nèi)容物反流進(jìn)入氣道造成氣道阻塞或吸入性肺炎惡心嘔吐和誤吸麻醉藥物抑制或手術(shù)創(chuàng)口疼痛刺激均可引起全麻術(shù)后90預(yù)防成人應(yīng)禁食6～8h，禁水4h術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺10～20mg,iv術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)用抗膽堿藥物：阿托品，長(zhǎng)托寧等預(yù)防成人應(yīng)禁食6～8h，禁水4h91肺誤吸的處理加強(qiáng)全麻術(shù)后蘇醒期的監(jiān)護(hù)，尤其是術(shù)后2h內(nèi)嘔吐的監(jiān)護(hù)，可有效防止誤吸、窒息的發(fā)生一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)頭低側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌物，解除梗阻再行人工呼吸，使用呼