癌痛規(guī)范化治療口袋書課件

GPM-Ward目1、世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則………………012、癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)………………023、癌痛評分方法…………………034、阿片類藥物滴定………………065、阿片類藥物的如何轉(zhuǎn)換？幾組重要數(shù)據(jù)……126、NCCN24小時滴定原則………187、癌痛規(guī)范化治療注意事項……19錄8、癌痛評估觀察流程……………209、爆發(fā)痛觀察處理流程…………2110、痛患者健康教育流程………22癌11、阿片類藥物過量及中毒急救流程………23……12、阿片類類藥物殘余藥管理流程……………2413、癌痛規(guī)范化治療護(hù)士工作流程……………2514、關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng)………………26GPM-Ward目1、世界衛(wèi)生組織三階梯1世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)▲▲▲▲▲GPM-Ward-1-世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按2癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)GPM-Ward★三個“3”原則1、數(shù)字評估法的疼痛強度<3分2、患者24小時疼痛危象次數(shù)<3（24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3）3、完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi)摘自孫燕《三階梯十二年回顧展》發(fā)言稿★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動-2-摘自劉淑俊《讓中國的癌痛患者無痛》癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)GPM-Ward★三個“3”原則1、數(shù)字評3數(shù)字分級法（NRS）GPM-Ward無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度輕度中度重度-3-數(shù)字分級法（NRS）GPM-Ward無痛疼痛影響睡眠4適合兒童、老年和無法語言表達(dá)的患者GPM-Ward消炎痛緩釋片-4-曲馬多緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片硫酸嗎啡緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片適合兒童、老年和無法語言表達(dá)的患者GPM-Ward消炎痛緩釋5主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾GPM-Ward中度疼痛片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時需開始使用強阿重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位-5-主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛有疼痛，6未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物a未使用過阿片類藥物的患者GPM-Ward初始劑量疼痛評分未變或增加口服5～15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物(見PAIN-E)給藥60分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)后續(xù)劑量劑量增加50%～100%如果2～3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療（見PAIN-5）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）疼痛評分降至4～6重復(fù)相同劑量最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥疼痛評分≥4疼痛評分降至1～3見疼痛強度評分（PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用15分鐘達(dá)峰）或患者自控鎮(zhèn)痛靜脈給予2～5mg硫酸嗎啡或等效藥物（見PAIN-E）見阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療，輕度疼痛評分1～3（見PAIN-5）疼痛評分未變或增加劑量增加50%～100%給藥15分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)如果2～3個劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛處理和治療（見PAIN-5）疼痛評分降至4～6重復(fù)相同劑量疼痛評分降至1～3最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥見阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療，輕度疼痛評分1～3（見PAIN-5）-6-未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物a未使用過阿片類藥7美沙酮，考慮輸注納洛酮后續(xù)疼痛處理和治療，輕度良反應(yīng)，請患者復(fù)述。持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定10mg口服（入院8小時內(nèi)完成）總量+前24h爆發(fā)痛時所有嗎啡的用量使用長效阿片類持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定10mg口服如果出現(xiàn)呼吸異常（≤8次/分）或急性意識障礙，考慮給（前24h嗎啡總量+前兩次解救量）×（10%-20%）NRS評分4-6分參照出院流程進(jìn)行出院指導(dǎo)。9、爆發(fā)痛觀察處理流程…………21NRS評分1-3分劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）定時評估疼痛動態(tài)情況，隨時記錄后續(xù)疼痛處理和治療，輕度片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）爆發(fā)痛觀察處理流程疼痛評分1～3（見PAIN-5）阿片類藥物耐受患者的疼痛處理疼痛評分未變或增加計算前24小時所需口服藥物總量,給予總量的10%～20%(見PAIN-E)給藥60分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)劑量增加50%～100%GPM-Ward如果2～3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療（見PAIN-5）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）疼痛評分降至4～6重復(fù)相同劑量最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥疼痛評分≥4疼痛評分降至1～3見疼痛強度評分（PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈c推注（鎮(zhèn)痛作用15分鐘達(dá)峰）或患者自控鎮(zhèn)痛計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，并給予總量的～10%20%（見PAIN-E）見阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療，輕度疼痛評分1～3（見PAIN-5）疼痛評分未變或增加劑量增加50%～100%給藥15分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)如果2～3個劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛處理和治療（見PAIN-5）疼痛評分降至4～6重復(fù)相同劑量疼痛評分降至1～3最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥見阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療，輕度疼痛評分1～3（見PAIN-5）-7-美沙酮，考慮輸注納洛酮阿片類藥物耐受患者的疼痛8奧施康定為背景滴定法第1步GPM-Ward疼痛評分＞4或＝出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征(未達(dá)到患者的目標(biāo))阿片類藥物未耐受口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰)(即釋部分相當(dāng)于5.7～7.6mg即釋嗎啡)給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)-8-奧施康定為背景滴定法第1步GPM-Ward疼痛評分＞4或9奧施康定為背景滴定法第2步給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)VAS評分未改變或增加給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%～100%)GPM-WardVAS評分4-6分給予10mg速釋嗎啡(維持速釋嗎啡劑量)VAS≤3分2-3小時后再評估給藥60分鐘后再評估VAS評分未改變或增加增加50%速釋嗎啡劑量VAS評分4-6分維持速釋嗎啡劑量VAS≤3分2-3小時后再評估給藥60分鐘后再評估持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定10mg口服24小時總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量-9-奧施康定為背景滴定法第2步給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良10其他阿片藥物轉(zhuǎn)換成奧施康定計算前24小時阿片類藥物總量除以2即為OXY基礎(chǔ)劑量，根據(jù)疼痛評分給予劑量調(diào)整GPM-WardVAS評分≥7分給予劑量增加50%～100%VAS評分4-6分給予劑量增加25%～50%VAS≤3分維持原有劑量之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量-10-其他阿片藥物轉(zhuǎn)換成奧施康定計算前24小時阿片類藥物總量除以211藥物滴定觀察流程GPM-Ward疼痛NRS評分≥4分解釋：滴定的目的、方法、重要性，取得患者配合社會心理支持、患者與家屬宣教嗎啡2-5mg皮下注射，或嗎啡片5-10mg口服皮下30分鐘、口服1小時后評定療效，并記錄于護(hù)理記錄單內(nèi)觀察藥物不良反應(yīng)，對癥處理用藥NRS評分未變劑量增加50%-100%NRS評分降至4-6分重復(fù)相同劑量NRS降至1-3分最近24h根據(jù)當(dāng)前有效量按需給藥統(tǒng)計24h嗎啡總量，轉(zhuǎn)化為長效嗎啡制劑給予口服阿片類制劑或芬太尼透皮貼劑其他干預(yù)措施解釋藥物用法、用量、觀察不良反應(yīng)定時評估疼痛動態(tài)情況，隨時記錄-11-藥物滴定觀察流程GPM-Ward疼痛NRS評分≥412GPM-Ward阿片類藥物的如何轉(zhuǎn)換？幾組重要數(shù)據(jù)-12-GPM-Ward阿片類藥物的如何轉(zhuǎn)換？幾組重要數(shù)據(jù)-12-13止痛藥簡易等效鎮(zhèn)痛劑量轉(zhuǎn)換表鹽酸羥考酮緩釋片每日總劑量GPM-Ward羥考酮嗎啡曲馬多哌替啶美沙酮可待因÷÷÷÷÷÷128100.676.7芬太尼透皮貼4.2mg/72h30mg/12h8.4mg/72h60mg/12h=硫酸嗎啡緩釋片鹽酸羥考酮15-20mg/12h緩釋片30-40mg/12h參考資料：2009NCCN-13-止痛藥簡易等效鎮(zhèn)痛劑量轉(zhuǎn)換表鹽酸羥考酮緩釋片每日總劑量GPM14劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）GPM-Ward鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)重度疼痛（VAS≥7）：經(jīng)阿片藥滴定，在24小時內(nèi)止痛。中度疼痛（VAS≥4）：經(jīng)阿片藥滴定，在48小時內(nèi)止痛。輕度疼痛（VAS≥1）：酌情用阿片藥或其他藥物止痛。已使用過阿片藥物的患者，滴定前換算成嗎啡或用于滴定的工具藥。OpioidToleranceandNa-14-ive劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）GPM-Ward鎮(zhèn)15劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）GPM-Ward▲▲口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5～2:1-15-劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）GPM-War16劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）▲▲-16-GPM-Ward嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50%靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估▲▲▲▲口服60分鐘時評估劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）▲▲-16-G17羥考酮與芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換羥考酮是嗎啡鎮(zhèn)痛強度的1.5-2倍硫酸嗎啡緩釋片（毫克/12小時）芬太尼透皮貼劑（微克/小時）羥考酮緩釋片（毫克/12小時）GPM-Ward3060255015-2030-401.2008NCCN成人癌痛臨床實踐指南-17-羥考酮與芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換羥考酮是嗎啡鎮(zhèn)痛強度18NCCN24小時滴定原則GPM-Ward-18-▲▲▲疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%NCCN24小時滴定原則GPM-Ward-18-▲▲19癌痛規(guī)范化治療注意事項▲▲▲▲▲▲▲▲注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用GPM-Ward復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理-19-癌痛規(guī)范化治療注意事項▲▲▲▲▲▲▲20癌痛評估觀察流程GPM-Ward入院患者首次疼痛全面評估（入院8小時內(nèi)完成）開疼痛醫(yī)囑：疼痛護(hù)理、疼能等級評分床頭縣掛癌痛患者標(biāo)識，護(hù)士站患者一覽表放置癌痛患者標(biāo)識輕度疼痛NRS評分1-3分中度疼痛NRS評分4-6分重度疼痛NRS評分7-10分根據(jù)醫(yī)囑用藥定時疼痛評估，每天至少1次，記錄于體溫單參照滴定流程治療過程記錄于疼痛護(hù)理單及護(hù)理記錄中參照爆發(fā)痛觀察處理流程-20-疼痛穩(wěn)定者，根據(jù)級別護(hù)理頻次（Ⅱ級護(hù)理每周2次，Ⅲ級護(hù)理每周1次），記錄患者疼痛相關(guān)情況（現(xiàn)服用藥物、NRS評分、有無便秘、惡心等）。記錄在一般護(hù)理記錄單內(nèi)）癌痛評估觀察流程GPM-Ward入院患者首次疼痛全面評21藥物(見PAIN-E)可減低阿片類藥物用藥劑量，待癥狀減24h內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛，下一個24h給藥15分鐘后中度疼痛（VAS≥4）：經(jīng)阿片藥滴定，在48小時內(nèi)止痛。美沙酮，考慮輸注納洛酮講解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考在麻方登記本上記錄一月電話隨訪1次8mg+NS250mlivgtt在麻方登記本上記錄除外腸梗阻，并治療其他病因疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主疼痛評分1~3，考慮增量25%疼痛評分1～3（見PAIN-5）痛作用15分鐘個24h長效嗎啡制劑無需調(diào)節(jié)疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用講述疼痛對身體影響、鎮(zhèn)痛意義、正確評估癌—使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用爆發(fā)痛觀察處理流程GPM-Ward第一次爆發(fā)痛處理：疼痛評分≥4分疼痛評分未變或增加根據(jù)給藥方式的相應(yīng)觀察時間進(jìn)行疼痛評分劑量增加50%-100%前24h嗎啡總量×（10%-20%）疼痛評分將至4-6分重復(fù)相同劑量第二次爆發(fā)痛處理：疼痛評分≥4分疼痛評分將至1-3分當(dāng)前有效劑量按需給藥（前24h嗎啡總量+第一次解救量）×（10%-20%）第三次爆發(fā)痛處理：疼痛評分≥4分24h內(nèi)有三次以內(nèi)爆發(fā)痛，下一個24h長效嗎啡制劑無需調(diào)節(jié)（前24h嗎啡總量+前兩次解救量）×（10%-20%）第三次爆發(fā)痛處理：劑量累計同上24h內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛，下一個24h長效嗎啡制劑需調(diào)節(jié)：前24h長效嗎啡總量+前24h爆發(fā)痛時所有嗎啡的用量-21-藥物(見PAIN-E)爆發(fā)痛觀察處理流程GPM-W22癌痛患者健康教育流程GPM-Ward癌痛患者入院講述疼痛對身體影響、鎮(zhèn)痛意義、正確評估癌痛，學(xué)會使用數(shù)字式疼痛評估量表評估自己的疼痛強度。講解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考核患者NRS評分方法是否掌握，說明常見阿片類藥物的不良反應(yīng)。藥物滴定時使用長效阿片類藥物時講解該藥物的用法、劑量、服藥注意事項、不良反應(yīng)，請患者復(fù)述。如有不清楚的地方，及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系癌痛控制穩(wěn)定，NRS評分0-3分時出現(xiàn)爆發(fā)痛時每天測體溫時評估患者疼痛情況，詢問有無出現(xiàn)惡心、眩暈、便秘等不良反應(yīng)，給予相應(yīng)指導(dǎo)。安慰患者，給予解釋、安撫?；颊叱鲈簳r-22-給予“出院藥品宣教卡”并解釋相關(guān)內(nèi)容，對患者疑問進(jìn)行解答。參照出院流程進(jìn)行出院指導(dǎo)。癌痛患者健康教育流程GPM-Ward癌痛患者入23阿片類藥物過量及中毒急救流程GPM-Ward呼吸抑制（＜8次/分）、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡乃至昏迷、皮膚濕冷嚴(yán)重時心動過緩、呼吸暫停、血壓下降骨骼肌松馳立即停用阿片類藥物吸氧心電監(jiān)護(hù)開放靜脈通路按醫(yī)囑給予：呼吸興奮劑、納絡(luò)酮納絡(luò)酮0.4mg+NS10mliv，每2分鐘0.5ml或者納絡(luò)酮0.8mg+NS250mlivgtt病情觀察一旦呼吸狀態(tài)穩(wěn)定即可減少或停用納絡(luò)酮如10分鐘內(nèi)無效且總量達(dá)到1mg，考慮其他原因評估：呼吸、瞳孔、意識、皮膚粘膜顏色、生命體征、尿量等做好搶救記錄-23-阿片類藥物過量及中毒急救流程GPM-War24阿片類類藥物殘余藥管理流程GPM-Ward多瑞吉廢貼病房回收登記本上記錄西藥房集中放置“大地維康”醫(yī)療處理中心統(tǒng)一即釋嗎啡片殘余藥片處理殘余藥片碾碎沖入下水道在麻方登記本上記錄嗎啡針殘余藥液處理殘余藥液沖入水下道在麻方登記本上記錄-24-空安瓿與麻方一起送西藥房集中空安瓿送至“大地維康”醫(yī)療處理中心統(tǒng)一粉碎處理阿片類類藥物殘余藥管理流程GPM-Ward多25癌痛規(guī)范化治療護(hù)士工作流程確認(rèn)住院患者有癌痛GPM-Ward床位的床頭懸掛癌痛標(biāo)識患者一覽表放置癌痛標(biāo)識按“癌痛患者護(hù)理操作流程”進(jìn)行疼痛護(hù)理評估實施鎮(zhèn)痛觀察記錄健康教育隨訪正確使用止痛藥止痛藥毒副反應(yīng)建立隨訪信息使用阿片類藥物的患者鼓勵書寫疼痛日記掌握使用疼痛評估工具出院后一周、二周、一月電話隨訪1次-25-癌痛規(guī)范化治療護(hù)士工作流程確認(rèn)住院患者有26GPM-Ward關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng)-26-GPM-Ward關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng)-26-27阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評估便秘原因和嚴(yán)重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或瀉藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來減少阿片類的劑量GPM-Ward專家建議：處方阿片類藥物，請同時處方緩瀉劑！-27-阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－便秘預(yù)防措施28如果2～3個劑量周期后NRS評分7-10分核患者NRS評分方法是否掌握，說明常見阿片如10分鐘內(nèi)無效且總量達(dá)到1mg，考慮其講解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考數(shù)字分級法（NRS）類藥物的不良反應(yīng)。—加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會加重便秘需謹(jǐn)慎50%～100%兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用8mg+NS250mlivgtt2、患者24小時疼痛危象次數(shù)<3（24小時內(nèi)需要一月電話隨訪1次轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物解救藥物次數(shù)<3）“大地維康”醫(yī)由于阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮，故需做好重復(fù)如10分鐘內(nèi)無效且總量達(dá)到1mg，考慮其24h內(nèi)有三次以內(nèi)爆發(fā)痛，下一阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－惡心強調(diào)預(yù)防對于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥GPM-Ward若惡心加重—評估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）—使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺—如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時給予止吐藥，1周后改為prn—加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會加重便秘需謹(jǐn)慎—使用DXM如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時———重新評估惡心的病因和嚴(yán)重程度阿片類藥物更替神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類藥物的用量專家建議：在處方第一片阿片類藥物時，請同時給予胃復(fù)安！-28-如果2～3個劑量周期后阿片類藥物不良反應(yīng)的處理29嗜睡及過度鎮(zhèn)靜GPM-Ward少數(shù)患者在用藥的最初幾天可能出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。部分患者因長期受疼痛困擾而失眠，初用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療數(shù)日內(nèi)的過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能與理想控制疼痛后思睡有關(guān)。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，需評估導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的其他原因，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、其他可致鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧?？蓽p低阿片類藥物用藥劑量，待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。如患者的過度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等不良反應(yīng)。治療：減少阿片類藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他鎮(zhèn)痛藥物，或改變用藥途徑。除茶、咖啡等飲食調(diào)節(jié)外，必要時刻給予興奮劑治療，如咖啡因100-200mg，口服，q6h;哌甲酯5-10mg，分別于早上和中午用藥；右苯丙胺5-10mg，口服，1次/日。-29-嗜睡及過度鎮(zhèn)靜GPM-Ward少數(shù)患者在用藥的最初幾天可能30呼吸抑制▲▲▲▲▲GPM-Ward需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異常（≤8次/分）或急性意識障礙，考慮給予納洛酮。9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮，故需做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備如果10分鐘內(nèi)無效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因-30-呼吸抑制▲▲▲▲▲GPM-Ward需謹(jǐn)慎使用解31適合兒童、老年和無法語言表達(dá)的患者GPM-Ward消炎痛緩釋片-4-曲馬多緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片硫酸嗎啡緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片適合兒童、老年和無法語言表達(dá)的患者GPM-Ward消炎痛緩釋32NCCN24小時滴定原則GPM-Ward-18-▲▲▲疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%NCCN24小時滴定原則GPM-Ward-18-▲▲33癌痛規(guī)范化治療注意事項▲▲▲▲▲▲▲▲注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用GPM-Ward復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理-19-癌痛規(guī)范化治療注意事項▲▲▲▲▲▲▲34鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)給藥15分鐘后50%～100%流程”進(jìn)行疼痛護(hù)理除外腸梗阻，并治療其他病因相關(guān)內(nèi)容，對患者疑問進(jìn)行解答。癌痛患者健康教育流程劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為解救藥物次數(shù)<3）療效不佳，考慮后續(xù)疼痛未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物講解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征如果2～3個劑量周期后核患者NRS評分方法是否掌握，說明常見阿片在麻方登記本上記錄疼痛評分1～3（見PAIN-5）疼痛NRS評分≥4分癌痛患者健康教育流程GPM-Ward癌痛患者入院講述疼痛對身體影響、鎮(zhèn)痛意義、正確評估癌痛，學(xué)會使用數(shù)字式疼痛評估量表評估自己的疼痛強度。講解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考核患者NRS評分方法是否掌握，說明常見阿片類藥物的不良反應(yīng)。藥物滴定時使用長效阿片類藥物時講解該藥物的用法、劑量、服藥注意事項、不良反應(yīng)，請患者復(fù)述。如有不清楚的地方，及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系癌痛控制穩(wěn)定，NRS評分0-3分時出現(xiàn)爆發(fā)痛時每天測體溫時評估患者疼痛情況，詢問有無出現(xiàn)惡心、眩暈、便秘等不良反應(yīng)，給予相應(yīng)指導(dǎo)。安慰患者，給予解釋、安撫?；颊叱鲈簳r-22-給予“出院藥品宣教卡”并解釋相關(guān)內(nèi)容，對患者疑問進(jìn)行解答。參照出院流程進(jìn)行出院指導(dǎo)。鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)癌痛患者健康教育流程G35阿片類類藥物殘余藥管理流程GPM-Ward多瑞吉廢貼病房回收登記本上記錄西藥房集中放置“大地維康”醫(yī)療處理中心統(tǒng)一即釋嗎啡片殘余藥片處理殘余藥片碾碎沖入下水道在麻方登記本上記錄嗎啡針殘余藥液處理殘余藥液沖入水下道在麻方登記本上記錄-24-空安瓿與麻方一起送西藥房集中空安瓿送至“大地維康”醫(yī)療處理中心統(tǒng)一粉碎處理阿片類類藥物殘余藥管理流程GPM-Ward多36專家建議：在處方第一片阿片類藥物時，癌痛規(guī)范化治療護(hù)士工作流程給予口服阿片類制劑或芬太尼透皮貼劑數(shù)字分級法（NRS）良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。講解該藥物的用法、劑量、服藥注意事項、不如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，需評估導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的其按醫(yī)囑給予：呼吸興奮劑、納絡(luò)酮★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動除外腸梗阻，并治療其他病因已使用過阿片藥物的患者，滴定前換算成講解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考主訴疼痛程度分級法（VRS）計算前24小時阿片類藥物總量NRS評分、有無便秘、惡心等）。08mg），直至癥狀改善良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。見阿片類藥物耐受患者的如果2～3個劑量周期后如果2～3個劑量周期后靜脈c推注（鎮(zhèn)每天至少1次，適合兒童、老年和無法語言表達(dá)的患者數(shù)字分級法（NRS）注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用（入院8小時內(nèi)完成）08mg），直至癥狀改善相關(guān)內(nèi)容，對患者疑問進(jìn)行解答。核患者NRS評分方法是否掌握，說明常見阿片痛，學(xué)會使用數(shù)字式疼痛評估量表評估自己的給藥15分鐘后阿片類類藥物殘余藥管理流程(劑量增加50%～100%)參考資料：2009NCCN總量+前24h爆發(fā)痛時所有嗎啡的用量由于阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮，故需做好重復(fù)08mg），直至癥狀改善如10分鐘內(nèi)無效且總量達(dá)到1mg，考慮其4、阿片類藥物滴定………………06個24h長效嗎啡制劑無需調(diào)節(jié)呼吸抑制▲▲▲▲▲GPM-Ward需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異常（≤8次/分）或急性意識障礙，考慮給予納洛酮。9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮，故需做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備如果10分鐘內(nèi)無效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因-30-專家建議：在處方第一片阿片類藥物時，每天至少1次，呼37GPM-Ward目1、世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則………………012、癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)………………023、癌痛評分方法…………………034、阿片類藥物滴定………………065、阿片類藥物的如何轉(zhuǎn)換？幾組重要數(shù)據(jù)……126、NCCN24小時滴定原則………187、癌痛規(guī)范化治療注意事項……19錄8、癌痛評估觀察流程……………209、爆發(fā)痛觀察處理流程…………2110、痛患者健康教育流程………22癌11、阿片類藥物過量及中毒急救流程………23……12、阿片類類藥物殘余藥管理流程……………2413、癌痛規(guī)范化治療護(hù)士工作流程……………2514、關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng)………………26GPM-Ward目1、世界衛(wèi)生組織三階梯38世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)▲▲▲▲▲GPM-Ward-1-世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按39癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)GPM-Ward★三個“3”原則1、數(shù)字評估法的疼痛強度<3分2、患者24小時疼痛危象次數(shù)<3（24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3）3、完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi)摘自孫燕《三階梯十二年回顧展》發(fā)言稿★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動-2-摘自劉淑俊《讓中國的癌痛患者無痛》癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)GPM-Ward★三個“3”原則1、數(shù)字評40數(shù)字分級法（NRS）GPM-Ward無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度輕度中度重度-3-數(shù)字分級法（NRS）GPM-Ward無痛疼痛影響睡眠41適合兒童、老年和無法語言表達(dá)的患者GPM-Ward消炎痛緩釋片-4-曲馬多緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片硫酸嗎啡緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片適合兒童、老年和無法語言表達(dá)的患者GPM-Ward消炎痛緩釋42主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾GPM-Ward中度疼痛片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時需開始使用強阿重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位-5-主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛有疼痛，43未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物a未使用過阿片類藥物的患者GPM-Ward初始劑量疼痛評分未變或增加口服5～15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物(見PAIN-E)給藥60分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)后續(xù)劑量劑量增加50%～100%如果2～3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療（見PAIN-5）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）疼痛評分降至4～6重復(fù)相同劑量最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥疼痛評分≥4疼痛評分降至1～3見疼痛強度評分（PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用15分鐘達(dá)峰）或患者自控鎮(zhèn)痛靜脈給予2～5mg硫酸嗎啡或等效藥物（見PAIN-E）見阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療，輕度疼痛評分1～3（見PAIN-5）疼痛評分未變或增加劑量增加50%～100%給藥15分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)如果2～3個劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛處理和治療（見PAIN-5）疼痛評分降至4～6重復(fù)相同劑量疼痛評分降至1～3最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥見阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療，輕度疼痛評分1～3（見PAIN-5）-6-未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物a未使用過阿片類藥44美沙酮，考慮輸注納洛酮后續(xù)疼痛處理和治療，輕度良反應(yīng)，請患者復(fù)述。持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定10mg口服（入院8小時內(nèi)完成）總量+前24h爆發(fā)痛時所有嗎啡的用量使用長效阿片類持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定10mg口服如果出現(xiàn)呼吸異常（≤8次/分）或急性意識障礙，考慮給（前24h嗎啡總量+前兩次解救量）×（10%-20%）NRS評分4-6分參照出院流程進(jìn)行出院指導(dǎo)。9、爆發(fā)痛觀察處理流程…………21NRS評分1-3分劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）定時評估疼痛動態(tài)情況，隨時記錄后續(xù)疼痛處理和治療，輕度片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）爆發(fā)痛觀察處理流程疼痛評分1～3（見PAIN-5）阿片類藥物耐受患者的疼痛處理疼痛評分未變或增加計算前24小時所需口服藥物總量,給予總量的10%～20%(見PAIN-E)給藥60分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)劑量增加50%～100%GPM-Ward如果2～3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療（見PAIN-5）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）疼痛評分降至4～6重復(fù)相同劑量最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥疼痛評分≥4疼痛評分降至1～3見疼痛強度評分（PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈c推注（鎮(zhèn)痛作用15分鐘達(dá)峰）或患者自控鎮(zhèn)痛計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，并給予總量的～10%20%（見PAIN-E）見阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療，輕度疼痛評分1～3（見PAIN-5）疼痛評分未變或增加劑量增加50%～100%給藥15分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)如果2～3個劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛處理和治療（見PAIN-5）疼痛評分降至4～6重復(fù)相同劑量疼痛評分降至1～3最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥見阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療，輕度疼痛評分1～3（見PAIN-5）-7-美沙酮，考慮輸注納洛酮阿片類藥物耐受患者的疼痛45奧施康定為背景滴定法第1步GPM-Ward疼痛評分＞4或＝出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征(未達(dá)到患者的目標(biāo))阿片類藥物未耐受口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰)(即釋部分相當(dāng)于5.7～7.6mg即釋嗎啡)給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)-8-奧施康定為背景滴定法第1步GPM-Ward疼痛評分＞4或46奧施康定為背景滴定法第2步給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)VAS評分未改變或增加給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%～100%)GPM-WardVAS評分4-6分給予10mg速釋嗎啡(維持速釋嗎啡劑量)VAS≤3分2-3小時后再評估給藥60分鐘后再評估VAS評分未改變或增加增加50%速釋嗎啡劑量VAS評分4-6分維持速釋嗎啡劑量VAS≤3分2-3小時后再評估給藥60分鐘后再評估持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定10mg口服24小時總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量-9-奧施康定為背景滴定法第2步給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良47其他阿片藥物轉(zhuǎn)換成奧施康定計算前24小時阿片類藥物總量除以2即為OXY基礎(chǔ)劑量，根據(jù)疼痛評分給予劑量調(diào)整GPM-WardVAS評分≥7分給予劑量增加50%～100%VAS評分4-6分給予劑量增加25%～50%VAS≤3分維持原有劑量之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量-10-其他阿片藥物轉(zhuǎn)換成奧施康定計算前24小時阿片類藥物總量除以248藥物滴定觀察流程GPM-Ward疼痛NRS評分≥4分解釋：滴定的目的、方法、重要性，取得患者配合社會心理支持、患者與家屬宣教嗎啡2-5mg皮下注射，或嗎啡片5-10mg口服皮下30分鐘、口服1小時后評定療效，并記錄于護(hù)理記錄單內(nèi)觀察藥物不良反應(yīng)，對癥處理用藥NRS評分未變劑量增加50%-100%NRS評分降至4-6分重復(fù)相同劑量NRS降至1-3分最近24h根據(jù)當(dāng)前有效量按需給藥統(tǒng)計24h嗎啡總量，轉(zhuǎn)化為長效嗎啡制劑給予口服阿片類制劑或芬太尼透皮貼劑其他干預(yù)措施解釋藥物用法、用量、觀察不良反應(yīng)定時評估疼痛動態(tài)情況，隨時記錄-11-藥物滴定觀察流程GPM-Ward疼痛NRS評分≥449GPM-Ward阿片類藥物的如何轉(zhuǎn)換？幾組重要數(shù)據(jù)-12-GPM-Ward阿片類藥物的如何轉(zhuǎn)換？幾組重要數(shù)據(jù)-12-50止痛藥簡易等效鎮(zhèn)痛劑量轉(zhuǎn)換表鹽酸羥考酮緩釋片每日總劑量GPM-Ward羥考酮嗎啡曲馬多哌替啶美沙酮可待因÷÷÷÷÷÷128100.676.7芬太尼透皮貼4.2mg/72h30mg/12h8.4mg/72h60mg/12h=硫酸嗎啡緩釋片鹽酸羥考酮15-20mg/12h緩釋片30-40mg/12h參考資料：2009NCCN-13-止痛藥簡易等效鎮(zhèn)痛劑量轉(zhuǎn)換表鹽酸羥考酮緩釋片每日總劑量GPM51劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）GPM-Ward鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)重度疼痛（VAS≥7）：經(jīng)阿片藥滴定，在24小時內(nèi)止痛。中度疼痛（VAS≥4）：經(jīng)阿片藥滴定，在48小時內(nèi)止痛。輕度疼痛（VAS≥1）：酌情用阿片藥或其他藥物止痛。已使用過阿片藥物的患者，滴定前換算成嗎啡或用于滴定的工具藥。OpioidToleranceandNa-14-ive劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）GPM-Ward鎮(zhèn)52劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）GPM-Ward▲▲口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5～2:1-15-劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）GPM-War53劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）▲▲-16-GPM-Ward嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50%靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估▲▲▲▲口服60分鐘時評估劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）▲▲-16-G54羥考酮與芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換羥考酮是嗎啡鎮(zhèn)痛強度的1.5-2倍硫酸嗎啡緩釋片（毫克/12小時）芬太尼透皮貼劑（微克/小時）羥考酮緩釋片（毫克/12小時）GPM-Ward3060255015-2030-401.2008NCCN成人癌痛臨床實踐指南-17-羥考酮與芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換羥考酮是嗎啡鎮(zhèn)痛強度55NCCN24小時滴定原則GPM-Ward-18-▲▲▲疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%NCCN24小時滴定原則GPM-Ward-18-▲▲56癌痛規(guī)范化治療注意事項▲▲▲▲▲▲▲▲注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用GPM-Ward復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理-19-癌痛規(guī)范化治療注意事項▲▲▲▲▲▲▲57癌痛評估觀察流程GPM-Ward入院患者首次疼痛全面評估（入院8小時內(nèi)完成）開疼痛醫(yī)囑：疼痛護(hù)理、疼能等級評分床頭縣掛癌痛患者標(biāo)識，護(hù)士站患者一覽表放置癌痛患者標(biāo)識輕度疼痛NRS評分1-3分中度疼痛NRS評分4-6分重度疼痛NRS評分7-10分根據(jù)醫(yī)囑用藥定時疼痛評估，每天至少1次，記錄于體溫單參照滴定流程治療過程記錄于疼痛護(hù)理單及護(hù)理記錄中參照爆發(fā)痛觀察處理流程-20-疼痛穩(wěn)定者，根據(jù)級別護(hù)理頻次（Ⅱ級護(hù)理每周2次，Ⅲ級護(hù)理每周1次），記錄患者疼痛相關(guān)情況（現(xiàn)服用藥物、NRS評分、有無便秘、惡心等）。記錄在一般護(hù)理記錄單內(nèi)）癌痛評估觀察流程GPM-Ward入院患者首次疼痛全面評58藥物(見PAIN-E)可減低阿片類藥物用藥劑量，待癥狀減24h內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛，下一個24h給藥15分鐘后中度疼痛（VAS≥4）：經(jīng)阿片藥滴定，在48小時內(nèi)止痛。美沙酮，考慮輸注納洛酮講解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考在麻方登記本上記錄一月電話隨訪1次8mg+NS250mlivgtt在麻方登記本上記錄除外腸梗阻，并治療其他病因疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主疼痛評分1~3，考慮增量25%疼痛評分1～3（見PAIN-5）痛作用15分鐘個24h長效嗎啡制劑無需調(diào)節(jié)疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用講述疼痛對身體影響、鎮(zhèn)痛意義、正確評估癌—使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用爆發(fā)痛觀察處理流程GPM-Ward第一次爆發(fā)痛處理：疼痛評分≥4分疼痛評分未變或增加根據(jù)給藥方式的相應(yīng)觀察時間進(jìn)行疼痛評分劑量增加50%-100%前24h嗎啡總量×（10%-20%）疼痛評分將至4-6分重復(fù)相同劑量第二次爆發(fā)痛處理：疼痛評分≥4分疼痛評分將至1-3分當(dāng)前有效劑量按需給藥（前24h嗎啡總量+第一次解救量）×（10%-20%）第三次爆發(fā)痛處理：疼痛評分≥4分24h內(nèi)有三次以內(nèi)爆發(fā)痛，下一個24h長效嗎啡制劑無需調(diào)節(jié)（前24h嗎啡總量+前兩次解救量）×（10%-20%）第三次爆發(fā)痛處理：劑量累計同上24h內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛，下一個24h長效嗎啡制劑需調(diào)節(jié)：前24h長效嗎啡總量+前24h爆發(fā)痛時所有嗎啡的用量-21-藥物(見PAIN-E)爆發(fā)痛觀察處理流程GPM-W59癌痛患者健康教育流程GPM-Ward癌痛患者入院講述疼痛對身體影響、鎮(zhèn)痛意義、正確評估癌痛，學(xué)會使用數(shù)字式疼痛評估量表評估自己的疼痛強度。講解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考核患者NRS評分方法是否掌握，說明常見阿片類藥物的不良反應(yīng)。藥物滴定時使用長效阿片類藥物時講解該藥物的用法、劑量、服藥注意事項、不良反應(yīng)，請患者復(fù)述。如有不清楚的地方，及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系癌痛控制穩(wěn)定，NRS評分0-3分時出現(xiàn)爆發(fā)痛時每天測體溫時評估患者疼痛情況，詢問有無出現(xiàn)惡心、眩暈、便秘等不良反應(yīng)，給予相應(yīng)指導(dǎo)。安慰患者，給予解釋、安撫?；颊叱鲈簳r-22-給予“出院藥品宣教卡”并解釋相關(guān)內(nèi)容，對患者疑問進(jìn)行解答。參照出院流程進(jìn)行出院指導(dǎo)。癌痛患者健康教育流程GPM-Ward癌痛患者入60阿片類藥物過量及中毒急救流程GPM-Ward呼吸抑制（＜8次/分）、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡乃至昏迷、皮膚濕冷嚴(yán)重時心動過緩、呼吸暫停、血壓下降骨骼肌松馳立即停用阿片類藥物吸氧心電監(jiān)護(hù)開放靜脈通路按醫(yī)囑給予：呼吸興奮劑、納絡(luò)酮納絡(luò)酮0.4mg+NS10mliv，每2分鐘0.5ml或者納絡(luò)酮0.8mg+NS250mlivgtt病情觀察一旦呼吸狀態(tài)穩(wěn)定即可減少或停用納絡(luò)酮如10分鐘內(nèi)無效且總量達(dá)到1mg，考慮其他原因評估：呼吸、瞳孔、意識、皮膚粘膜顏色、生命體征、尿量等做好搶救記錄-23-阿片類藥物過量及中毒急救流程GPM-War61阿片類類藥物殘余藥管理流程GPM-Ward多瑞吉廢貼病房回收登記本上記錄西藥房集中放置“大地維康”醫(yī)療處理中心統(tǒng)一即釋嗎啡片殘余藥片處理殘余藥片碾碎沖入下水道在麻方登記本上記錄嗎啡針殘余藥液處理殘余藥液沖入水下道在麻方登記本上記錄-24-空安瓿與麻方一起送西藥房集中空安瓿送至“大地維康”醫(yī)療處理中心統(tǒng)一粉碎處理阿片類類藥物殘余藥管理流程GPM-Ward多62癌痛規(guī)范化治療護(hù)士工作流程確認(rèn)住院患者有癌痛GPM-Ward床位的床頭懸掛癌痛標(biāo)識患者一覽表放置癌痛標(biāo)識按“癌痛患者護(hù)理操作流程”進(jìn)行疼痛護(hù)理評估實施鎮(zhèn)痛觀察記錄健康教育隨訪正確使用止痛藥止痛藥毒副反應(yīng)建立隨訪信息使用阿片類藥物的患者鼓勵書寫疼痛日記掌握使用疼痛評估工具出院后一周、二周、一月電話隨訪1次-25-癌痛規(guī)范化治療護(hù)士工作流程確認(rèn)住院患者有63GPM-Ward關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng)-26-GPM-Ward關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng)-26-64阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評估便秘原因和嚴(yán)重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或瀉藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來減少阿片類的劑量GPM-Ward專家建議：處方阿片類藥物，請同時處方緩瀉劑！-27-阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－便秘預(yù)防措施65如果2～3個劑量周期后NRS評分7-10分核患者NRS評分方法是否掌握，說明常見阿片如10分鐘內(nèi)無效且總量達(dá)到1mg，考慮其講解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考數(shù)字分級法（NRS）類藥物的不良反應(yīng)?！佑?-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會加重便秘需謹(jǐn)慎50%～100%兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用8mg+NS250mlivgtt2、患者24小時疼痛危象次數(shù)<3（24小時內(nèi)需要一月電話隨訪1次轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物解救藥物次數(shù)<3）“大地維康”醫(yī)由于阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮，故需做好重復(fù)如10分鐘內(nèi)無效且總量達(dá)到1mg，考慮其24h內(nèi)有三次以內(nèi)爆發(fā)痛，下一阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－惡心強調(diào)預(yù)防對于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥GPM-Ward若惡心加重—評估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）—使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺—如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時給予止吐藥，1周后改為prn—加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會加重便秘需謹(jǐn)慎—使用DXM如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時———重新評估惡心的病因和嚴(yán)重程度阿片類藥物更替神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類藥物的用量專家建議：在處方第一片阿片類藥物時，請同時給予胃復(fù)安！-28-如果2～3個劑量周期后阿片類藥物不良反應(yīng)的處理66嗜睡及過度鎮(zhèn)靜GPM-Ward少數(shù)患者在用藥的最初幾天可能出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。部分患者因長期受疼痛困擾而失眠，初用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療數(shù)日內(nèi)的過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能與理想控制疼痛后思睡有關(guān)。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，需評估導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的其他原因，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、其他可致鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧?？蓽p低阿片類藥物用藥劑量，待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。如患者的過度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等不良反應(yīng)。治療：減少阿片類藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他鎮(zhèn)痛藥物，或改變用藥途徑。除茶、咖啡等飲食調(diào)節(jié)外，必要時刻給予興奮劑治療，如咖啡因100-200mg，口服，q6h;哌甲酯5-10mg，分別于早上和中午用藥；右苯丙胺5-10mg，口服，1次/日。-29-嗜睡及過度鎮(zhèn)靜GPM-Ward少數(shù)患者在用藥的最初幾天可能67呼吸抑制▲▲▲▲▲GPM-Ward需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異常（≤8次/分）或急性意識障礙，考慮給予納洛酮。9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮，故需做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備如果10分鐘內(nèi)無效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因-30-呼吸抑制▲▲▲▲▲GPM-Ward需謹(jǐn)慎使用解68適合兒童、老年和無法語言表達(dá)的患者GPM-Ward消炎痛緩釋片-4-曲馬多緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片硫酸嗎啡緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片適合兒童、老年和無法語言表達(dá)的患者GPM-Ward消炎痛緩釋69NCCN24小時滴定原則GPM-Ward-18-▲▲▲疼痛評分7~10，考