重癥患者侵襲性真菌感染早期診斷課件

重癥患者侵襲性真菌感染早期診斷重癥患者侵襲性真菌感染早期診斷定義IFI系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程。對于重癥患者IFI的定義目前尚無統(tǒng)一定論，危險(xiǎn)（宿主）因素、臨床特征、微生物檢查構(gòu)成了此定義的基礎(chǔ)。定義IFI系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致ICU患者IFI現(xiàn)狀—發(fā)病率高約占醫(yī)院獲得性感染的8％～15%。以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌，分別占91.4%和5.9%。重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）

ICU患者IFI現(xiàn)狀—發(fā)病率高約占醫(yī)院獲得性感染的8％～15近年國外致病菌感染的分離率

----院內(nèi)菌血癥中重要致病菌分離率（%）

致病菌

NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶陰性葡萄球菌

3132.344.9金黃色葡萄球菌

1616.621.9腸球菌

910.610.9真菌

8

8.1

9.3大腸桿菌

56.56.5肺炎克雷白菌

55.5-腸桿菌屬

45.1-假單胞菌屬

35.39.7鏈球菌

33.1-NNIS=全美院內(nèi)獲得性感染調(diào)查系統(tǒng)；SCOPE=致病菌流行病學(xué)調(diào)查和控制；

EPIC=歐洲ICU感染患病調(diào)查近年國外致病菌感染的分離率----院內(nèi)菌血癥無選擇性尸體解剖中侵襲性真菌感染的發(fā)生率78798081828384858687888990919202468曲菌念珠菌其它PrevalenceofinvasiveaspergillosisatnecropsyatJWGeotheUniversityHospital,Frankfurt,Germany(Lancet,2000;335:2076)占尸體解剖的百分比（％）無選擇性尸體解剖中侵襲性真菌感染的發(fā)生率7879808182ICU患者IFI現(xiàn)狀—病死率高侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%，而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達(dá)40%～75%，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其他念珠菌。ICU患者IFI現(xiàn)狀—病死率高侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30侵襲性真菌感染病死率的演變曲霉菌白念侵襲性真菌感染病死率的演變曲霉菌白念I(lǐng)CU患者IFI的高危因素（1）ICU患者病情危重且復(fù)雜；（2）侵入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應(yīng)用；（3）應(yīng)用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病；（5）類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；（6）器官移植的廣泛開展；（7）腫瘤化療、放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；（8）隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間與住ICU的時(shí)間延長。ICU患者IFI的高危因素（1）ICU患者病情危重且復(fù)雜；IFI常見病原真菌

白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌1.常見的致病性念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌。IFI常見病原真菌2．致病性曲霉菌3．致病性隱球菌4．雙相真菌5．致病性接合菌6．卡氏肺孢子菌2．致病性曲霉菌呼吸道標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況4987例呼吸道標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況4987例血液標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況226例血液標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況226例泌尿生殖道標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況790例泌尿生殖道標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況790例重癥患者IFI的診斷重癥患者IFI的診斷分3個(gè)級別：確診、臨床診斷、擬診。IFI的診斷一般由危險(xiǎn)（宿主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)4部分組成。重癥患者IFI的診斷重癥患者IFI的診斷分3個(gè)級別：確診、確診侵襲性真菌感染

確診侵襲性真菌感染

臨床診斷侵襲性真菌感染

臨床診斷侵襲性真菌感染

擬診侵襲性真菌感染

擬診侵襲性真菌感染

危險(xiǎn)因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋*＋＋△＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：*原發(fā)性者可無危險(xiǎn)因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷IFI的三個(gè)級別危險(xiǎn)因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋*＋＋△＋危險(xiǎn)（宿主）因素危險(xiǎn)（宿主）因素（1）無免疫功能抑制的患者，經(jīng)抗生素治療72～96h仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的為高危人群。

◆患者因素：

I．老年（年齡＞65歲）、營養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重?zé)齻?創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等。

II．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同時(shí)在2個(gè)或2個(gè)以上部位分離出真菌，即使菌株不同）或某一部位持續(xù)定植（指每周至少有2次非連續(xù)部位的培養(yǎng)呈陽性）。

◆治療相關(guān)性因素：

I.各種侵入性操作：機(jī)械通氣、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管/氣管切開、包括腹膜透析在內(nèi)的血液凈化治療等。

II．藥物治療：長時(shí)間使用3種或3種以上抗菌藥物（尤其是廣譜抗生素）、多成分輸血、全胃腸外營養(yǎng)、任何劑量的激素治療等。

III．高危腹部外科手術(shù)：消化道穿孔、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等。（1）無免疫功能抑制的患者，經(jīng)抗生素治療72～96h仍有發(fā)熱（2）存在免疫功能抑制的患者（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植、異基因造血干細(xì)胞移植、存在移植物抗宿主病等），當(dāng)出現(xiàn)體溫>38℃或<36℃，滿足下述條件之一的為高危人群。

◆存在免疫功能抑制的證據(jù)，具備下述情況之一：

I.中性粒細(xì)胞缺乏且持續(xù)10d以上；

II．之前60d內(nèi)出現(xiàn)過中性粒細(xì)胞缺乏并超過10d；

III．之前30d內(nèi)接受過或正在接受免疫抑制治療或放療；

IV．長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

◆高危的實(shí)體器官移植受者：

I．肝移植伴有下列危險(xiǎn)因素：再次移植、術(shù)中大量輸血、移植后早期（3d內(nèi)）出現(xiàn)真菌定植、較長的手術(shù)時(shí)間、腎功能不全、移植后繼發(fā)細(xì)菌感染等。

II．心臟移植伴有下列危險(xiǎn)因素：再次手術(shù)、巨細(xì)胞病毒（CMV）感染、移植后需要透析、病區(qū)在2個(gè)月內(nèi)曾有其他患者發(fā)生侵襲性曲霉感染等。

III．腎移植伴有下列危險(xiǎn)因素:年齡＞40歲、糖尿病、CMV感染、移植后伴細(xì)菌感染、術(shù)后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥等。

IV．肺移植伴有下列危險(xiǎn)因素：術(shù)前曲霉支氣管定植、合并呼吸道細(xì)菌感染、CMV感染、類固醇激素治療等。

（2）存在免疫功能抑制的患者（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染臨床特征臨床特征（1）主要特征：存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。

如侵襲性肺曲霉感染的影像學(xué)特征包括：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影；光暈征；新月形空氣征；實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等。是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類、病程所處的階段、機(jī)體的免疫狀態(tài)，ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影像學(xué)表現(xiàn)。（1）主要特征：存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。

如圖1D0-5圖3D10-20圖2D5-10肺部CT表現(xiàn)的演變圖1圖3圖2肺部CT表現(xiàn)的演變（2）次要特征：滿足下述可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少1項(xiàng)支持感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（常規(guī)或生化檢查）3項(xiàng)中的2項(xiàng)：

①呼吸系統(tǒng)：近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、聽診聞及肺內(nèi)濕啰音等）；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤影。

②腹腔：具有彌漫性、局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常。

③泌尿系統(tǒng)：具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常；對于留置尿管超過7d的患者，當(dāng)有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團(tuán)塊樣物漂浮或沉于尿袋時(shí)亦應(yīng)考慮。

④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，未見病原體及惡性細(xì)胞。

⑤血源性：當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其他的感染部位，亦要高度懷疑存在血源性真菌感染。

（2）次要特征：滿足下述可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少1重要真菌感染部位與表現(xiàn)部位與表現(xiàn)念珠菌曲霉菌發(fā)熱＋＋＋＋＋＋＋＋多發(fā)性關(guān)節(jié)炎＋＋－血尿素氮↑＋＋＋皮膚損害＋＋－肝損害＋＋＋竇道形成－＋＋呼吸系統(tǒng)－＋＋＋中樞系統(tǒng)稀少＋＋JohnR.Wingard，IDSA，2005重要真菌感染部位與表現(xiàn)部位與表現(xiàn)念珠菌曲霉菌發(fā)熱＋＋＋＋＋＋微生物學(xué)檢查檢測手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基于非培養(yǎng)的診斷技術(shù)。微生物學(xué)檢查檢測手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基培養(yǎng)手工培養(yǎng)方法價(jià)廉但生長較慢組織標(biāo)本查Cryptococcus

與

Aspergillus

價(jià)值大血標(biāo)本查Candida

和Aspergillus

敏感性差自動培養(yǎng)方法利于早期診斷、提高敏感性對Cryptococcus,Histoplasma,Candida

血行感染有價(jià)值對Aspergillus

血行感染無價(jià)值培養(yǎng)非培養(yǎng)的方法1.直接涂片:2.抗原：Cryptococcus,

Histoplasma

Aspergillus：半乳甘露聚糖（Galactomannan）3.抗體：針對某些地方性真菌病4.PCR用于

Candida,

Aspergillus（實(shí)驗(yàn)階段）非培養(yǎng)的方法真菌直接涂片的診斷價(jià)值診斷陽性率高BALF培養(yǎng)陽性率40％，涂片64％，涂片＋培養(yǎng)67％(Ann

InternMed1997,29:535;RespirMed1992,86:243)快速:2-4hr可以報(bào)告結(jié)果有助于鑒別感染類型有隔菌絲：曲霉菌屬唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑）有效無隔菌絲：根毛霉屬、根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬、小克銀漢霉屬兩性霉素B敏感Thelancet,2003,3:230-240真菌直接涂片的診斷價(jià)值診斷陽性率高Thelancet,2真菌直接涂片的診斷價(jià)值肺毛霉菌病：真菌培養(yǎng)的陽性率不高怕“冷”組織勻漿可能會破壞毛霉菌，“假陰性”有時(shí)，直接涂片是唯一診斷手段診斷肺毛霉菌病的治療價(jià)值首選肺葉切除次選兩性霉素B（三唑類抗真菌藥無效）卡氏肺孢子菌：無法體外培養(yǎng)Thelancet,2003,3:230-240真菌直接涂片的診斷價(jià)值肺毛霉菌?。篢helancet,2男27例,女26例均經(jīng)腰穿引流腦脊液檢查墨汁染色找到隱球菌為確診依據(jù)最快:第一次腰穿查見隱球菌（31例）最慢:第六次腰穿查見隱球菌（6例）

平均3次可查到隱球菌華西醫(yī)院53例隱球菌腦膜炎

劉巧呂曉菊等中國感染與化療雜志2007;7(1):56男27例,女26例華西醫(yī)院53例隱球菌腦膜炎非培養(yǎng)微生物檢查技術(shù)

GM檢測DetectionofcirculatinggalactomannanG試驗(yàn)Detectionof（1，3）

-D-glucanMN檢測和抗AMN抗體檢測

Detectionofmannanandanti-mannanABPCR檢測DetectionoffungalDNA（PCR)非培養(yǎng)微生物檢查技術(shù)甘露聚糖Mannan半乳甘露聚糖Galactomannan

-1,3-葡聚糖

標(biāo)志物Surrogatemarkers甘露聚糖Mannan標(biāo)志物曲霉菌細(xì)胞壁上一種多聚糖抗原（Galactomannan，GM）FDA2003年5月批準(zhǔn)作為中性粒細(xì)胞減少或BMT病人侵襲性曲霉菌感染的診斷方法敏感性80.7%，特異性89.2%非侵入性，快速陽性指數(shù)≥0.5需序貫測定：2次/周抗原檢測-曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）曲霉菌細(xì)胞壁上一種多聚糖抗原（Galactomannan，G抗原檢測

抗原檢測在曲霉感染的免疫學(xué)診斷中倍受青睞。抗原檢測的標(biāo)本可取血清、尿液、腦脊液及BAL液等。血清GM在感染后24h即可檢測出,并與病情嚴(yán)重程度一致。抗原檢測方法較常用的是ELISA、RIA和乳膠凝集試驗(yàn)等?？乖瓩z測的敏感性和特異性因方法而異。

ELISA（BioRad）：敏感性高1ng/mlLatexagglutination：15ng/ml

由于曲霉感染機(jī)體至機(jī)體應(yīng)答產(chǎn)生抗體二周后才有顯著升高。抗體檢測對侵襲性曲霉感染的早期診斷幫助不大。抗原檢測

抗原檢測在曲霉感染的免疫學(xué)診斷中倍受青睞?？乖瓩z測在兒童的應(yīng)用價(jià)值？食物中的GM可以被吸收，假陽性？哌拉西林/他唑巴坦治療，假陽性？非血液病患者應(yīng)用不多抗真菌治療對結(jié)果的影響？半乳甘露聚糖(GM)檢測存在的問題在兒童的應(yīng)用價(jià)值？半乳甘露聚糖(GM)檢測存在的問題酵母菌、絲狀真菌細(xì)胞壁成分檢測：念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌、毛孢子菌、支頂孢屬不能檢測：隱球菌、接合菌（根霉與毛霉）美國FDA已批準(zhǔn)，歐洲部分國家已注冊敏感性、特異性：90％左右－D－葡聚糖（G試驗(yàn)）酵母菌、絲狀真菌細(xì)胞壁成分－D－葡聚糖（G試驗(yàn)）美國大多數(shù)研究限于念珠菌菌血癥其他真菌感染（侵襲性曲霉菌?。┑难芯抠Y料少假陽性：血液透析；接受血制品治療（免疫球蛋白）抗生素對結(jié)果的影響體外假陽性體內(nèi)？？

colistin,cefazolin,ertapenem,trimethoprim-sulfamethoxazole,cefotaxime,ampicillin-sulbactam,andcefepime1.3--D-葡聚糖（G試驗(yàn)）美國大多數(shù)研究限于念珠菌菌血癥1.3--D-葡聚糖（G試驗(yàn)1.3--D-葡聚糖測定的正常值10pg/ml以下無真菌感染10-20pg/ml病情觀察期大于20pg/ml真菌感染1.3--D-葡聚糖測定的正常值10pg/ml兩種試驗(yàn)敏感性、特異性相當(dāng)都能早期診斷侵襲性曲霉病，而-D-葡聚糖可能更早出現(xiàn)兩者結(jié)合，可以互補(bǔ)彌補(bǔ)GM假陰性可能多用于粒細(xì)胞缺乏患者，其他患者有待研究

半乳甘露聚糖(GM)VS-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）兩種試驗(yàn)敏感性、特異性相當(dāng)半乳甘露聚糖(GM)VS

烯醇化酶檢測又稱2-磷酸-D甘油鹽水解酶研究顯示只有在深部白色念珠菌感染時(shí)才大量釋放烯醇化酶，而寄生在淺表部位的白色念珠菌一般不會釋放該酶抗原檢測敏感性和特異性分別為75%和96%（Walsh等）抗體診斷深部念珠菌病，其特異性和敏感性分別為96.4%和81.5%（Z?ller等）烯醇化酶檢測又稱2-磷酸-D甘油鹽水解酶四種方法

Mitsutake等

-免疫凝集反應(yīng)檢測烯醇化酶，

-Cand-Tec系統(tǒng)檢測Cand-Tec抗原，

-G試驗(yàn)檢測beta-葡聚糖，

-Pastorex法檢測甘露糖，39例中10例淺表念珠菌感染，10例深部真菌感染。烯醇化酶Cand-Tec抗原-葡聚糖甘露糖特異性100%76.9%84.4%25.6%

敏感性71.8%87.5%87.5%100%

四種方法

Mitsutake等組織病理學(xué)檢查

—診斷的金標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)檢查

—?dú)夤苷衬す撬柚夤芤簹夤苷衬す撬柚夤芤褐匕Y患者侵襲性真菌感染早期診斷課件重癥患者侵襲性真菌感染早期診斷重癥患者侵襲性真菌感染早期診斷定義IFI系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程。對于重癥患者IFI的定義目前尚無統(tǒng)一定論，危險(xiǎn)（宿主）因素、臨床特征、微生物檢查構(gòu)成了此定義的基礎(chǔ)。定義IFI系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致ICU患者IFI現(xiàn)狀—發(fā)病率高約占醫(yī)院獲得性感染的8％～15%。以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌，分別占91.4%和5.9%。重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）

ICU患者IFI現(xiàn)狀—發(fā)病率高約占醫(yī)院獲得性感染的8％～15近年國外致病菌感染的分離率

----院內(nèi)菌血癥中重要致病菌分離率（%）

致病菌

NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶陰性葡萄球菌

3132.344.9金黃色葡萄球菌

1616.621.9腸球菌

910.610.9真菌

8

8.1

9.3大腸桿菌

56.56.5肺炎克雷白菌

55.5-腸桿菌屬

45.1-假單胞菌屬

35.39.7鏈球菌

33.1-NNIS=全美院內(nèi)獲得性感染調(diào)查系統(tǒng)；SCOPE=致病菌流行病學(xué)調(diào)查和控制；

EPIC=歐洲ICU感染患病調(diào)查近年國外致病菌感染的分離率----院內(nèi)菌血癥無選擇性尸體解剖中侵襲性真菌感染的發(fā)生率78798081828384858687888990919202468曲菌念珠菌其它PrevalenceofinvasiveaspergillosisatnecropsyatJWGeotheUniversityHospital,Frankfurt,Germany(Lancet,2000;335:2076)占尸體解剖的百分比（％）無選擇性尸體解剖中侵襲性真菌感染的發(fā)生率7879808182ICU患者IFI現(xiàn)狀—病死率高侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%，而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達(dá)40%～75%，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其他念珠菌。ICU患者IFI現(xiàn)狀—病死率高侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30侵襲性真菌感染病死率的演變曲霉菌白念侵襲性真菌感染病死率的演變曲霉菌白念I(lǐng)CU患者IFI的高危因素（1）ICU患者病情危重且復(fù)雜；（2）侵入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應(yīng)用；（3）應(yīng)用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾??；（5）類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；（6）器官移植的廣泛開展；（7）腫瘤化療、放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；（8）隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間與住ICU的時(shí)間延長。ICU患者IFI的高危因素（1）ICU患者病情危重且復(fù)雜；IFI常見病原真菌

白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌1.常見的致病性念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌。IFI常見病原真菌2．致病性曲霉菌3．致病性隱球菌4．雙相真菌5．致病性接合菌6．卡氏肺孢子菌2．致病性曲霉菌呼吸道標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況4987例呼吸道標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況4987例血液標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況226例血液標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況226例泌尿生殖道標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況790例泌尿生殖道標(biāo)本分離的真菌構(gòu)成情況790例重癥患者IFI的診斷重癥患者IFI的診斷分3個(gè)級別：確診、臨床診斷、擬診。IFI的診斷一般由危險(xiǎn)（宿主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)4部分組成。重癥患者IFI的診斷重癥患者IFI的診斷分3個(gè)級別：確診、確診侵襲性真菌感染

確診侵襲性真菌感染

臨床診斷侵襲性真菌感染

臨床診斷侵襲性真菌感染

擬診侵襲性真菌感染

擬診侵襲性真菌感染

危險(xiǎn)因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋*＋＋△＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：*原發(fā)性者可無危險(xiǎn)因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷IFI的三個(gè)級別危險(xiǎn)因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋*＋＋△＋危險(xiǎn)（宿主）因素危險(xiǎn)（宿主）因素（1）無免疫功能抑制的患者，經(jīng)抗生素治療72～96h仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的為高危人群。

◆患者因素：

I．老年（年齡＞65歲）、營養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重?zé)齻?創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等。

II．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同時(shí)在2個(gè)或2個(gè)以上部位分離出真菌，即使菌株不同）或某一部位持續(xù)定植（指每周至少有2次非連續(xù)部位的培養(yǎng)呈陽性）。

◆治療相關(guān)性因素：

I.各種侵入性操作：機(jī)械通氣、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管/氣管切開、包括腹膜透析在內(nèi)的血液凈化治療等。

II．藥物治療：長時(shí)間使用3種或3種以上抗菌藥物（尤其是廣譜抗生素）、多成分輸血、全胃腸外營養(yǎng)、任何劑量的激素治療等。

III．高危腹部外科手術(shù)：消化道穿孔、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等。（1）無免疫功能抑制的患者，經(jīng)抗生素治療72～96h仍有發(fā)熱（2）存在免疫功能抑制的患者（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植、異基因造血干細(xì)胞移植、存在移植物抗宿主病等），當(dāng)出現(xiàn)體溫>38℃或<36℃，滿足下述條件之一的為高危人群。

◆存在免疫功能抑制的證據(jù)，具備下述情況之一：

I.中性粒細(xì)胞缺乏且持續(xù)10d以上；

II．之前60d內(nèi)出現(xiàn)過中性粒細(xì)胞缺乏并超過10d；

III．之前30d內(nèi)接受過或正在接受免疫抑制治療或放療；

IV．長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

◆高危的實(shí)體器官移植受者：

I．肝移植伴有下列危險(xiǎn)因素：再次移植、術(shù)中大量輸血、移植后早期（3d內(nèi)）出現(xiàn)真菌定植、較長的手術(shù)時(shí)間、腎功能不全、移植后繼發(fā)細(xì)菌感染等。

II．心臟移植伴有下列危險(xiǎn)因素：再次手術(shù)、巨細(xì)胞病毒（CMV）感染、移植后需要透析、病區(qū)在2個(gè)月內(nèi)曾有其他患者發(fā)生侵襲性曲霉感染等。

III．腎移植伴有下列危險(xiǎn)因素:年齡＞40歲、糖尿病、CMV感染、移植后伴細(xì)菌感染、術(shù)后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥等。

IV．肺移植伴有下列危險(xiǎn)因素：術(shù)前曲霉支氣管定植、合并呼吸道細(xì)菌感染、CMV感染、類固醇激素治療等。

（2）存在免疫功能抑制的患者（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染臨床特征臨床特征（1）主要特征：存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。

如侵襲性肺曲霉感染的影像學(xué)特征包括：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影；光暈征；新月形空氣征；實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等。是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類、病程所處的階段、機(jī)體的免疫狀態(tài)，ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影像學(xué)表現(xiàn)。（1）主要特征：存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。

如圖1D0-5圖3D10-20圖2D5-10肺部CT表現(xiàn)的演變圖1圖3圖2肺部CT表現(xiàn)的演變（2）次要特征：滿足下述可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少1項(xiàng)支持感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（常規(guī)或生化檢查）3項(xiàng)中的2項(xiàng)：

①呼吸系統(tǒng)：近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、聽診聞及肺內(nèi)濕啰音等）；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤影。

②腹腔：具有彌漫性、局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常。

③泌尿系統(tǒng)：具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常；對于留置尿管超過7d的患者，當(dāng)有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團(tuán)塊樣物漂浮或沉于尿袋時(shí)亦應(yīng)考慮。

④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，未見病原體及惡性細(xì)胞。

⑤血源性：當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其他的感染部位，亦要高度懷疑存在血源性真菌感染。

（2）次要特征：滿足下述可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少1重要真菌感染部位與表現(xiàn)部位與表現(xiàn)念珠菌曲霉菌發(fā)熱＋＋＋＋＋＋＋＋多發(fā)性關(guān)節(jié)炎＋＋－血尿素氮↑＋＋＋皮膚損害＋＋－肝損害＋＋＋竇道形成－＋＋呼吸系統(tǒng)－＋＋＋中樞系統(tǒng)稀少＋＋JohnR.Wingard，IDSA，2005重要真菌感染部位與表現(xiàn)部位與表現(xiàn)念珠菌曲霉菌發(fā)熱＋＋＋＋＋＋微生物學(xué)檢查檢測手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基于非培養(yǎng)的診斷技術(shù)。微生物學(xué)檢查檢測手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基培養(yǎng)手工培養(yǎng)方法價(jià)廉但生長較慢組織標(biāo)本查Cryptococcus

與

Aspergillus

價(jià)值大血標(biāo)本查Candida

和Aspergillus

敏感性差自動培養(yǎng)方法利于早期診斷、提高敏感性對Cryptococcus,Histoplasma,Candida

血行感染有價(jià)值對Aspergillus

血行感染無價(jià)值培養(yǎng)非培養(yǎng)的方法1.直接涂片:2.抗原：Cryptococcus,

Histoplasma

Aspergillus：半乳甘露聚糖（Galactomannan）3.抗體：針對某些地方性真菌病4.PCR用于

Candida,

Aspergillus（實(shí)驗(yàn)階段）非培養(yǎng)的方法真菌直接涂片的診斷價(jià)值診斷陽性率高BALF培養(yǎng)陽性率40％，涂片64％，涂片＋培養(yǎng)67％(Ann

InternMed1997,29:535;RespirMed1992,86:243)快速:2-4hr可以報(bào)告結(jié)果有助于鑒別感染類型有隔菌絲：曲霉菌屬唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑）有效無隔菌絲：根毛霉屬、根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬、小克銀漢霉屬兩性霉素B敏感Thelancet,2003,3:230-240真菌直接涂片的診斷價(jià)值診斷陽性率高Thelancet,2真菌直接涂片的診斷價(jià)值肺毛霉菌?。赫婢囵B(yǎng)的陽性率不高怕“冷”組織勻漿可能會破壞毛霉菌，“假陰性”有時(shí)，直接涂片是唯一診斷手段診斷肺毛霉菌病的治療價(jià)值首選肺葉切除次選兩性霉素B（三唑類抗真菌藥無效）卡氏肺孢子菌：無法體外培養(yǎng)Thelancet,2003,3:230-240真菌直接涂片的診斷價(jià)值肺毛霉菌病：Thelancet,2男27例,女26例均經(jīng)腰穿引流腦脊液檢查墨汁染色找到隱球菌為確診依據(jù)最快:第一次腰穿查見隱球菌（31例）最慢:第六次腰穿查見隱球菌（6例）

平均3次可查到隱球菌華西醫(yī)院53例隱球菌腦膜炎

劉巧呂曉菊等中國感染與化療雜志2007;7(1):56男27例,女26例華西醫(yī)院53例隱球菌腦膜炎非培養(yǎng)微生物檢查技術(shù)

GM檢測DetectionofcirculatinggalactomannanG試驗(yàn)Detectionof（1，3）

-D-glucanMN檢測和抗AMN抗體檢測

Detectionofmannanandanti-mannanABPCR檢測DetectionoffungalDNA（PCR)非培養(yǎng)微生物檢查技術(shù)甘露聚糖Mannan半乳甘露聚糖Galactomannan

-1,3-葡聚糖

標(biāo)志物Surrogatemarkers甘露聚糖Mannan標(biāo)志物曲霉菌細(xì)胞壁上一種多聚糖抗原（Galactomannan，GM）FDA2003年5月批準(zhǔn)作為中性粒細(xì)胞減少或BMT病人侵襲性曲霉菌感染的診斷方法敏感性80.7%，特異性89.2%非侵入性，快速陽性指數(shù)≥0.5需序貫測定：2次/周抗原檢測-曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）曲霉菌細(xì)胞壁上一種多聚糖抗原（Galactomannan，G抗原檢測

抗原檢測在曲霉感染的免疫學(xué)診斷中倍受青睞?？乖瓩z測的標(biāo)本可取血清、尿液、腦脊液及BAL液等。血清GM在感染后24h即可檢測出,并與病情嚴(yán)重程度一致?？乖瓩z測方法較常用的是ELISA、RIA