
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文檔簡介
化膿性腦膜炎的診斷和治療彭福華中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)科化膿性腦膜炎的診斷和治療一、概述急性化膿性腦膜炎(acutepurulentmeningitis)是化膿性細(xì)菌所致的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液及腦室管膜的急性炎癥反應(yīng),腦及脊髓表面可輕度受累,也可與化膿性腦炎或腦膿腫同時存在。由細(xì)菌引起的腦膜炎統(tǒng)稱為細(xì)菌性腦膜炎。其中大多數(shù)是化膿性的,稱為化膿性腦膜炎(化腦);一部分是不化膿的,稱為非化膿性細(xì)菌性腦膜炎,如結(jié)核桿菌、布氏桿菌等引起的腦膜炎。近年來,隨著新的抗菌藥物的不斷研發(fā)及臨床應(yīng)用,化膿性腦膜炎的治愈率顯著提高,但病死率仍相對較高。盡早診斷和治療,非常重要!化膿性腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒、兒童及老年人等免疫功能不全或者免疫功能低下者,成年發(fā)病者相對較少見。一、概述急性化膿性腦膜炎(acutepurulentme二、病因及流行病學(xué):
不同時期各種細(xì)菌
在病因?qū)W上所占地位不同。也存在明顯的地理差異。在非流腦流行年,一般以肺炎球菌所致的腦膜炎最多,其次為流感桿菌社會菌群差異人群免疫狀態(tài)不同二、病因及流行病學(xué):
不同時期各種細(xì)菌病原菌化腦的病因與病人的年齡相關(guān)年齡越小,發(fā)病率越高機(jī)體的免疫狀態(tài)有否先天發(fā)育畸形醫(yī)源性病原菌化腦的病因與病人的年齡相關(guān)1、社區(qū)獲得性腦膜炎
我國:腦膜炎球菌Meningococcus
肺炎球菌Pneumococcus
大腸桿菌colibacillus
歐美:流感桿菌Haemophilusinfluenzae比例高占總數(shù)的2/3強(qiáng)1、社區(qū)獲得性腦膜炎
我國:腦膜炎球菌Meningococc社區(qū)獲得性腦膜炎
年齡分布:
新生兒(<1月):大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金葡菌多見。
兒童(1月-16歲):腦膜炎奈瑟菌、金葡菌為主的葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等G-桿菌成人(16-60歲):金葡菌為主的葡萄球菌、大腸埃希菌等G-桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌等
老人(60歲以上):凝固酶(-)葡萄球菌、G-桿菌等。社區(qū)獲得性腦膜炎
年齡分布:
2、原發(fā)性或源于鄰近感染(鼻旁竇/中耳炎)的化膿性腦膜炎和腦膿腫先天發(fā)育畸形:脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道等。菌種分布:
鏈球菌(60%-70%)類桿菌(20%-40%)腸桿菌科(25%-33%)金葡菌(10%-15%)罕見奴卡菌,李斯特菌。
2、原發(fā)性或源于鄰近感染(鼻旁竇/中耳炎)的化營養(yǎng)不良(重度)、惡性腫瘤(白血?。⑾忍烀庖呷毕?、長期應(yīng)用激素
條件致病菌、醫(yī)院內(nèi)感染3、機(jī)體免疫狀態(tài)營養(yǎng)不良(重度)、惡性腫瘤(白血?。?、先天免疫缺陷、長期應(yīng)用4、醫(yī)源性神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科裝置應(yīng)用(如儲液囊、外引流、旁路者)近期頭部外傷腦脊液漏者4、醫(yī)源性神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)院獲得性腦膜炎:菌種分布:1、上海華山醫(yī)院1995-2004年109例120株示
凝固酶(-)葡萄球菌(22.5%)、金葡菌(7.5%)及鏈球菌等G+球菌占35.8%,以不動桿菌(24.2%)、肺克(12.5%)、銅綠假單胞菌(10%)、陰溝腸桿菌(8.3%)、嗜麥芽窄食單胞菌(2.5%)、黃桿菌(2.5%)等G-桿菌占64.2%。MRSA占55.6%,MRCNS占77.8%,肺克、陰溝、不動桿菌等對碳青酶烯類高度敏感(100%-94.2%),銅綠假單胞菌耐藥率高。2、美國國家醫(yī)院感染研究報(bào)告1986-1992年資料示
凝固酶(-)葡萄球菌(32%)、金葡菌(10%)、鏈球菌(18%)等G+球菌占60%,G-桿菌占27%,真菌4%,其他9%。醫(yī)院獲得性腦膜炎:菌種分布:1、上海華山醫(yī)院1995-200醫(yī)院獲得性腦膜炎:診斷標(biāo)準(zhǔn):
1、入院48小時以后發(fā)生的細(xì)菌性腦膜炎
2、有顱腦侵襲性操作史,或顱腦外傷及腰椎穿刺史
3、有發(fā)熱,顱高壓癥狀,腦膜刺激征,腦脊液炎癥改變等臨床表現(xiàn)
4、并經(jīng)病原學(xué)檢查證實(shí)危險(xiǎn)因素:
1、神經(jīng)外科手術(shù)
2、神經(jīng)外科裝置應(yīng)用(如儲液囊、外引流、旁路者)
3、近期頭部外傷
4、腦脊液漏者醫(yī)院獲得性腦膜炎:診斷標(biāo)準(zhǔn):五、手術(shù)五、手術(shù)后或外傷后腦膿腫后或外傷后腦膿手術(shù)后或外傷后化腦或腦膿腫
菌種分布:金葡菌、假單胞菌多見五、手術(shù)五、手術(shù)后或外傷后腦膿腫后或外傷后腦膿手術(shù)后或外傷后嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱,缺乏特異性抗體,易感的機(jī)會較多。屏障機(jī)制差(血腦屏障)在敗血癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦膜炎的機(jī)會就多先天發(fā)育畸形在兒童期即表現(xiàn)出來。為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高?嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱,缺乏特異性抗體,易感的機(jī)會
流行病學(xué)
任何年齡均可發(fā)病,出生一個月~5歲多見。
主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳播。腦膜炎雙球菌多在冬春發(fā)病,A、C組常造成流行。
B型流感嗜血桿菌多見于冬季,出生2個月~2歲多見。肺炎鏈球菌多在冬季發(fā)病,主要發(fā)生在一歲以內(nèi)的嬰兒。流行病學(xué)血行播散(上感、腹瀉、臍炎)鄰近組織感染中耳炎、乳突炎、鼻竇炎與顱腔存在直接通道腦脊膜膨出、皮毛竇、腦脊液鼻漏
腦及腦膜三、發(fā)病機(jī)制(細(xì)菌侵入途經(jīng))血行播散鄰近組織感染與顱腔存在直接通道腦及腦膜三、發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)理
侵入門戶
↓
菌血癥/敗血癥
↓
側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及腦膜
↓
促使TNF、IL-1、PGE2
________________________________________
↓↓↓↓
BBB功能↓中性粒細(xì)胞浸潤血管通透性↑血栓形成
↓↓↓↓
毒素及藥物膿液形成蛋白滲出腦實(shí)質(zhì)壞死
更容易進(jìn)入↓↓↓
腦組織CSF循環(huán)障礙CSF中蛋白↑局灶體征
↓
腦積水→→顱高壓硬腦膜下積液發(fā)病機(jī)理四、病理腦膜為主的炎癥病理:蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、表層腦組織炎癥全部腦組織表面、基底部、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋血管病變:閉塞性小血管炎。腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加、顱神經(jīng)受損鏡下:血管痙攣、炎性細(xì)胞浸潤,血管壁壞死出血,腦梗死。四、病理腦膜為主的炎癥病理:肉眼:腦脊膜血管擴(kuò)張充血;腦頂部灰黃色膿性滲出物肉眼:腦水腫腦水腫
腦回變平,腦溝變淺腦水腫腦水腫腦回變平,腦溝變淺
腦水腫腦水腫鏡下:蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出,脈管炎和血栓形成,出血性梗死鏡下:五、臨床表現(xiàn)
臨床分型暴發(fā)型:驟發(fā)起病,迅速出現(xiàn)休克、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、意識障礙、DIC等,多為腦膜炎雙球菌。亞急性:多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌“斷頭”化腦:治療不徹底化腦五、臨床表現(xiàn)臨床分型1、典型臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀:上感、胃腸炎、皮膚感染感染中毒及急性腦功能障礙癥狀:發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識障礙。隨著病情加重,患兒逐漸從神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上的患兒有反復(fù)的部分/全身驚厥。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)和休克。顱內(nèi)高壓癥:頭痛、嘔吐,嬰兒有前囟飽滿、顱縫增寬、頭圍增大。合并腦疝時,呼吸不規(guī)則,意識障礙加重或瞳孔不等大。腦膜刺激癥:以頸強(qiáng)直最常見,其他如Kernig征和Brudzinski征陽性1、典型臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀:上感、胃腸炎、皮膚感染2、不典型臨床表現(xiàn)(<3月的嬰兒和新生兒、老人、免疫力低下)以中毒癥狀為主。主要表現(xiàn)為:
體溫:可高可低,或不發(fā)熱,甚至體溫不升;
顱壓增高表現(xiàn):可不明顯。不會訴頭痛,可僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂;
癲癇發(fā)作:如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣;
腦膜刺激征:不明顯。2、不典型臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥硬腦膜下積液腦室管膜炎腦性低鈉血癥腦積水繼發(fā)性癲癇智力發(fā)育障礙精神癥狀其他各種神經(jīng)功能障礙3、并發(fā)癥硬腦膜下積液
硬腦膜下積液硬腦膜下積液并發(fā)癥:硬腦膜下積液(1)年齡:1歲以下,前囟未閉,發(fā)病率達(dá)80%(2)診斷依據(jù):
1)有效治療48-72h后,體溫不退或退而復(fù)升
2)意識障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高癥狀無好轉(zhuǎn),甚至進(jìn)行性加重
3)顱骨透照檢查(+),CT診斷證實(shí)
4)硬膜下穿刺:黃色,>2ml,Pr>0.4g/l(3)其原因與以下因素有關(guān):1、腦血管壁通透性明顯增加2、腦血管炎性栓塞,特別是橋靜脈,局部滲透壓并發(fā)癥:硬腦膜下積液(1)年齡:1歲以下,前囟未閉,發(fā)病率達(dá)并發(fā)癥:腦室管膜炎
(1)年齡:多見治療延誤的嬰兒(2)診斷依據(jù):1)有效抗生素下發(fā)熱不退;驚厥和意識障礙不改善;進(jìn)行性加重的頸強(qiáng)+角弓反張
2)腦脊液無法正?;?/p>
3)腦室擴(kuò)大(CT)
4)確診依據(jù):側(cè)腦室穿刺—csfWBC≥50×106/L;Pr>0.4g/L;GLU1.6mmol/L
5)死殘率高并發(fā)癥:腦室管膜炎
七、輔助檢查(1)外周血象:白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類增高,分類以中性粒細(xì)胞為主,占80%以上。感染嚴(yán)重時,白細(xì)胞總數(shù)也可減少。(2)腦脊液(CSF)檢查:
細(xì)胞學(xué)
涂片
細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏
抗原檢測七、輔助檢查(1)外周血象:白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類增高,化膿性腦膜炎的CSF細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)腦脊液常規(guī)檢查腰椎穿刺腦脊液壓力常增高。腦脊液外觀多數(shù)呈渾濁米湯或呈膿樣,白細(xì)胞總數(shù)明顯增高,蛋白質(zhì)顯著增高,糖及氯化物含量降低,壓力可高達(dá)600mmH2O以上。半數(shù)以上患者腦脊液離心后的腦脊液涂片可發(fā)現(xiàn)致病菌?;撔阅X膜炎的CSF細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)腦脊液常規(guī)檢查腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)急性化膿性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)改變,主要分三個期:1.滲出期(發(fā)病3天內(nèi)、未經(jīng)治療)2.增殖期(發(fā)病3天治療后)3.修復(fù)期(發(fā)病10天治療后)
腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)急性化膿性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)改變,主要分三滲出期(發(fā)病3天內(nèi)、未經(jīng)治療)細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)2000或更多,以嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主。最高可占白細(xì)胞計(jì)數(shù)的90%以上,且以桿狀核細(xì)胞多見(很快成為分葉核),尚可見少量淋巴樣細(xì)胞,漿細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞.滲出期(發(fā)病3天內(nèi)、未經(jīng)治療)細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)2000或更多,增殖期(發(fā)病3天治療后)
以單核一吞噬細(xì)胞反應(yīng)為主。在有效的抗生素治療以后,腦脊液中細(xì)胞總數(shù),特別是嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)急劇減少。多數(shù)嗜中性粒細(xì)胞處于退化狀態(tài),胞核分葉較多和更趨稠密。單核樣細(xì)胞明顯增多,多數(shù)已經(jīng)演變?yōu)橥淌杉?xì)胞,并對細(xì)菌具有強(qiáng)大的吞噬作用。后期尚能吞噬粒細(xì)胞,胞漿內(nèi)含有較多的空泡,呈泡沫吞噬細(xì)胞增殖期(發(fā)病3天治療后)以單核一吞噬細(xì)胞修復(fù)期(發(fā)病10天治療后)
以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主。在有效抗生素治療數(shù)天后,腦脊液白細(xì)胞總數(shù)接近正常,嗜中性粒細(xì)胞完全消失,吞噬細(xì)胞數(shù)量減少和老化,如吞噬活動減弱,胞漿和胞核出現(xiàn)凹痕,胞漿中有較多的空泡形成。細(xì)胞正常化的首先標(biāo)志為不活躍的小淋巴細(xì)胞增多和單核細(xì)胞的增多,當(dāng)兩者的比例正常化,所有病理細(xì)胞完全消失和白細(xì)胞總數(shù)正常時,提示修復(fù)完全。修復(fù)期(發(fā)病10天治療后)
以淋巴細(xì)胞反輔助檢查(3)病原學(xué)檢查:涂片檢查找病原菌或腦脊液培養(yǎng)致病菌。(4)血清學(xué)檢查:特異性抗原檢測,提供快速病原體診斷。
對流免疫電泳:流腦快速診斷,特異性高,流感桿菌和肺炎球菌也可,陽性率80%。
乳膠凝集試驗(yàn):用于B組溶血鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌和肺炎球菌。
免疫熒光試驗(yàn):多種病菌均可,特異性和敏感性均高(5)腦電圖檢查:可有改變,但非特異性。(6)頭CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變及并發(fā)癥。輔助檢查(3)病原學(xué)檢查:涂片檢查找病原菌或腦脊液培養(yǎng)致病菌(7)幾種新的腦脊液檢查:
1)腫瘤壞死因子(TNF):化腦(+)病毒腦(-)。
2)磷酸己異構(gòu)酶(PHI):正常<6u/L,化腦>40u/L。
3)干擾素(IFN):病毒感染時。IFN特異性升高與不徹底治療化腦鑒別。
4)細(xì)胞酸性磷酸酶染色是細(xì)胞內(nèi)的水解酶顆粒,染色可區(qū)別病腦和化腦。(7)幾種新的腦脊液檢查:八、診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn):有高熱、頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征陽性。2、腦脊液白細(xì)胞高:外觀混濁、甚至膿性。細(xì)胞數(shù):數(shù)百到數(shù)萬×10的6次方/L,多核為主。糖含量降低、氯化物降低、蛋白增加、LDH明顯升高。3、外周血培養(yǎng)出細(xì)菌4、外周血白細(xì)胞高5、CT、MR檢查可參考。確診:腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查發(fā)現(xiàn)病原菌確診。八、診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)鑒別診斷
結(jié)核桿菌、病毒真菌等都可引起腦膜炎,出現(xiàn)以化腦相似的臨床表現(xiàn),而需注意鑒別。腦脊液檢查,尤其病原學(xué)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵。
1.病毒性腦膜炎
2.結(jié)核性腦膜炎
3.隱球菌腦膜炎4.其它原因腦膜炎:無菌性腦膜炎
5.腦膜癌等鑒別診斷
腦脊液鑒別診斷
病腦
化腦
結(jié)腦
隱腦壓力正常/增高
增高
增高
增高外觀無色透明、個別微混
混濁無色透明/毛玻璃樣
微混白細(xì)胞106/L正常~數(shù)百,淋巴為主數(shù)百~數(shù)千中性粒為主數(shù)十~數(shù)百,淋巴為主數(shù)十~數(shù)百淋巴為主糖正常明顯降低明顯降低明顯降低氯化物正常多數(shù)降低多數(shù)降低多數(shù)降低蛋白g/l正常/輕度增高明顯增高明顯增高明顯增高檢菌無致病菌結(jié)核菌隱球菌腦脊液鑒別八、治療和處理1.抗生素治療2.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用3.對癥和支持治療4.并發(fā)癥的治療八、治療和處理1.抗生素治療化膿性腦膜炎處理步驟化膿性腦膜炎處理步驟出現(xiàn)如下癥狀和體征時要警惕腦膜炎病史:有上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、顱腦外傷或神經(jīng)外科手術(shù)等病史。癥狀:頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、逐漸出現(xiàn)意識障礙,新生兒及嬰幼兒癲癇。體征:神經(jīng)系統(tǒng)體檢表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、視盤水腫。但局灶性神經(jīng)癥狀較少見。出現(xiàn)如下癥狀和體征時要警惕腦膜炎病史:有上呼吸道感染、中耳炎盡快盡早處理一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎,必須及時采血送細(xì)菌培養(yǎng),同時立即做腰穿,看CSF檢查結(jié)果是否支持臨床診斷。部分病人,懷疑細(xì)菌性腦膜炎,但無法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷(不能取得CSF),醫(yī)生考慮其臨床癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷或者引起顱內(nèi)壓升高的其他原因相關(guān),因此腰穿前先做頭部CT檢查。那些先做CT檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人,可能會經(jīng)過較長時間才能確診細(xì)菌性腦膜炎并開始適當(dāng)?shù)闹委?。這些病人,在做腰穿前或送去做CT檢查前,應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。如果病人確實(shí)是急性細(xì)菌性腦膜炎,延誤治療會使發(fā)生后遺癥和死亡的可能性增加。經(jīng)驗(yàn)抗菌治療可根據(jù)患者的年齡及其它各種易感因素選擇盡快盡早處理一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎,必須及時采血送細(xì)菌培化膿性腦膜炎的診斷和治療課件懷疑細(xì)菌性腦膜炎成人患者處理步驟懷疑細(xì)菌性腦膜炎是是否存在免疫功能受損、視盤水腫、局部神經(jīng)功能缺陷、CSF分流、腦積水、創(chuàng)傷等有關(guān)的疾病,神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥及各種占位性病變和其它不能立即做腰穿的情況否是血培養(yǎng)和立即腰穿立即血培養(yǎng)地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療頭部CT檢查結(jié)果陰性CSF結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎做腰穿是CSF革蘭染色陽性地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療地塞米松+針對性抗菌治療否是懷疑細(xì)菌性腦膜炎成人患者處理步驟懷疑細(xì)菌性腦膜炎是是否存在免化膿性腦膜炎的診斷和治療課件多項(xiàng)資料表明,給予抗菌治療阻止病情進(jìn)一步惡化可改善預(yù)后。對于懷疑或已證實(shí)的細(xì)菌性腦膜炎患者,什么時機(jī)給予抗菌治療呢?關(guān)鍵在于在患者臨床癥狀惡化到非常嚴(yán)重的程度之前給予抗菌治療,否則,即使患者得到了適當(dāng)?shù)目咕委熞埠茈y完全康復(fù)??傮w來講,細(xì)菌性腦膜炎是神經(jīng)病學(xué)急癥,一旦診斷考慮是這種疾病,應(yīng)盡早給予適當(dāng)?shù)闹委?。盡早給予適當(dāng)?shù)闹委煻囗?xiàng)資料表明,給予抗菌治療阻止病情進(jìn)一步惡化可改善預(yù)后。對于1、抗生素治療
(1)選擇抗生素的原則①選用對病原體敏感的殺菌劑;②選用易透過血腦屏障的抗生素;③應(yīng)盡早靜脈使用抗生素;④早期聯(lián)合用藥,再根據(jù)藥敏改藥;⑤大劑量、足療程。1、抗生素治療
(1)選擇抗生素的原則(2)抗生素的選擇首先必須根據(jù)抗感染藥物的抗菌譜和細(xì)菌對藥物的敏感度選用藥物,
也就是說,必須從抗生素的藥代動力學(xué)、作用機(jī)制、適應(yīng)證及其治療效果和可能產(chǎn)生的毒副作用等方面作正確估計(jì)。(2)抗生素的選擇細(xì)菌性腦膜炎的抗生素選擇細(xì)菌性腦膜炎的抗生素選擇病原體未明經(jīng)驗(yàn)治療:
常規(guī)推薦:頭孢曲松(羅氏芬)/頭孢噻肟,效果不好聯(lián)合使用萬古霉素;過敏者可用氯霉素。
較重患者:頭孢曲松(羅氏芬)/頭孢噻肟+萬古霉素。
危重者:頭孢曲松(羅氏芬)+萬古霉素+磷霉素鈉病原體未明經(jīng)驗(yàn)治療:
常規(guī)推薦:頭孢曲松(羅氏芬)/不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療病原體明確:結(jié)合藥敏試驗(yàn)病原菌首選藥物可選藥物腦膜炎奈瑟菌青霉素及/或頭孢曲松(羅氏芬)+地塞米松(暴發(fā)型0.15mg/kgivq6h×2-4天氯霉素/莫西沙星/美洛培南肺炎鏈球菌:
青霉素敏感青霉素中耐
青霉素高耐青霉素/氨芐西林頭孢曲松/頭孢噻肟+地塞米松(劑量同上)萬古霉素+頭孢曲松/頭孢噻肟+地塞米松頭孢曲松/氯霉素頭孢吡肟/美洛培南+地塞米松(劑量同上)莫西沙星+利福平+地塞米松B組鏈球菌氨芐西林頭孢噻肟/頭孢曲松葡萄球菌:甲氧西林敏感
甲氧西林耐藥苯唑西林萬古霉素+磷霉素鈉+利福霉素萬古霉素(用于青霉素過敏者)+磷霉素鈉利奈唑胺(斯沃)+利福霉素病原體明確:結(jié)合藥敏試驗(yàn)病原菌首選藥物可選藥物腦膜炎奈瑟菌青病原菌首選藥物可選藥物李斯特桿菌氨芐西林/大劑量青霉素+SMZ/
三甲氧芐氨嘧啶(TMP)/慶大霉素青霉素過敏者:SMZ/TMP(20mg/kg分次q6-12h)/美洛培南/利奈唑胺+利福平流感嗜血桿菌:非產(chǎn)酶株產(chǎn)酶株氨芐西林頭孢噻肟/頭孢曲松氯霉素氯霉素克雷伯菌屬頭孢曲松/頭孢噻肟美羅培南大腸埃希菌頭孢曲松/頭孢噻肟美羅培南銅綠假單胞菌頭孢他啶/頭孢吡肟+/-慶大霉素美羅培南/環(huán)丙沙星+鞘內(nèi)注入慶大霉素(4mgq12h于側(cè)腦室)或多粘菌素E(1-5mg/次)不動桿菌屬美羅培南+利福霉素+/-多粘菌素E鞘內(nèi)或腦室注入氨芐西林/舒巴坦+利福霉素+多粘菌素E鞘內(nèi)注入(1-5mg/次+地塞米松1mg)嗜麥芽窄食單胞菌SMZ/TMP+左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星+鞘內(nèi)注入多粘菌素E(1-5mg/次+地塞米松1mg)替卡西林/克拉維敏+莫西沙星+多粘菌素E鞘內(nèi)或腦室注入續(xù)表病原菌首選藥物可選藥物李斯特桿菌氨芐西林/大劑量青霉素+SM、原發(fā)性或源于鄰近感染(鼻旁竇/中耳炎)的化膿性腦膜炎和腦膿腫
抗菌選擇
首選頭孢曲松/頭孢噻肟+甲硝唑(替硝唑)
可選青霉素G+甲硝唑(替硝唑)
血培養(yǎng)(-)者少見金葡菌,如為耐甲氧西林金葡菌(MRSA),則選萬古霉素+磷霉素鈉+利福霉素或利奈唑胺+利福霉素必要時抽吸或外科引流、原發(fā)性或源于鄰近感染(鼻旁竇/中耳炎)的化膿性腦膜炎和腦膿宜選用殺菌劑
可按抗菌藥物的作用選擇:①繁殖期殺菌劑(青霉素與頭孢菌素類等);②靜止期殺菌劑(氨基糖苷類與多黏菌素);③快效抑菌劑(四環(huán)素族、氯霉素、紅霉素);④慢效抑菌劑(磺胺類與環(huán)絲氨酸等)。由于血腦屏障的存在和淋巴系統(tǒng)的缺如,宜選用殺菌劑以有效殺滅病原菌。氯霉素雖屬抑菌劑,但脂溶性強(qiáng),腦膜滲透性好,高濃度時對流感桿菌、肺炎球菌和腦膜炎球菌具殺菌作用,但對大腸埃希菌、肺炎桿菌等革蘭陰性桿菌僅起抑菌作用,故不宜用于革蘭陰性桿菌感染。宜選用殺菌劑
可按抗菌藥物的作用選擇:①繁殖期殺菌劑(青霉選用在腦脊液中濃度高的抗菌藥物
透過血腦屏障的濃度也不同,一般可分為四組。(1)第一組:無論腦膜有無炎癥,一般劑量給藥,腦脊液中可達(dá)有效水平,如氯霉素、美洛西林、異煙肼、磺胺類等。(2)第二組:腦膜炎癥時,較大劑量靜脈給藥,腦脊液中可達(dá)有效水平,如青霉素、氨芐青霉素、美西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢西丁、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、磷霉素、阿米卡星等。(3)第三組:腦膜炎癥時,腦脊液中濃度低于有效水平,如鏈霉素、慶大霉素、紅霉素、苯唑青霉素等。(4)第四組:腦膜炎癥時,藥物仍難以透過腦脊液,如芐星青霉素、多黏菌素等。從以上分組可看出,宜選擇第一、二組藥物,其腦脊液中藥物濃度高,對相應(yīng)病原體可達(dá)到殺滅作用。選用在腦脊液中濃度高的抗菌藥物
透過血腦屏障的濃度聯(lián)合用藥
不合理的用藥應(yīng)盡量減少,必須掌握其適應(yīng)范圍并酌情選用,再根據(jù)治療效果、培養(yǎng)藥敏資料和臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷與調(diào)整。臨床上多數(shù)細(xì)菌感染盡量單獨(dú)用1種有效的抗菌藥控制。聯(lián)合療法必須有明確指征,一般以二聯(lián)為宜,以免增加毒副作用、拮抗及無關(guān)作用。若靶菌明確,選用敏感度高窄譜抗菌藥是最為理想的。①+②可獲協(xié)同作用;①+③可能產(chǎn)生作用減弱或拮抗現(xiàn)象;②+③可獲累加或協(xié)同作用;③+④常獲累加作用;①+④無重要影響。聯(lián)合用藥
不合理的用藥應(yīng)盡量減少,必須掌握其適應(yīng)范圍并酌情(3)鞘內(nèi)給藥途徑一般情況下,無須鞘內(nèi)給藥。鞘內(nèi)用藥必須根據(jù)抗菌藥在腦脊液的有效濃度,以小劑量、低濃度、多混合、慢速度、逐增次為宜。即藥物劑量宜小,注射速度宜緩,宜與腦脊液充分混合,宜與地塞米松同時給予。青霉素G類大劑量的鞘內(nèi)給藥有引起青霉素腦病的可能,與藥物濃度過高有關(guān)。鞘內(nèi)注射抗菌藥的每次劑量可參考表2。鞘內(nèi)注入劑量——成人阿米卡星5-10mg/次、慶大霉素8mg/次、萬古霉素20mg/次、多粘菌素E1-5mg/次,為防反應(yīng),同時加地塞米松1mg。
腦室內(nèi)治療劑量——成人阿米卡星30mg/天、慶大霉素4-8mg/天、萬古霉素20mg/天、多粘菌素E10mg/天(3)鞘內(nèi)給藥途徑一般情況下,無須鞘內(nèi)給藥?;撔阅X膜炎的診斷和治療課件CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎,是否需要腦室內(nèi)注射給藥?CSF分流術(shù)后感染的治療方法報(bào)道了很多種,但還沒有一項(xiàng)隨機(jī)、回顧性研究。CSF分流術(shù)后感染的抗菌治療原則一般與治療急性細(xì)菌性腦膜炎是一樣的。然而,對分流術(shù)后感染難于徹底清除或不宜拔管的患者,有必要通過腦室穿刺或分流器儲液池直接把抗菌藥注入腦室。適應(yīng)癥也無法確切定義。腦室內(nèi)注射抗菌藥經(jīng)驗(yàn)使用劑量,劑量和給藥間隔根據(jù)藥物CSF濃度調(diào)整。CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎,是否需要腦室內(nèi)注射給藥?CS化膿性腦膜炎的診斷和治療課件(4)不同致病菌抗菌治療的療程化膿性腦膜炎患者抗菌藥的療程更多是按經(jīng)驗(yàn)來定,而非臨床試驗(yàn)結(jié)果。需要強(qiáng)調(diào)的是這也并非標(biāo)準(zhǔn)方法,療程應(yīng)根據(jù)患者臨床效果而個體化??咕委煈?yīng)靜脈給藥,確保藥物在腦脊液中達(dá)到足夠的濃度。(4)不同致病菌抗菌治療的療程化膿性腦膜炎患者抗菌藥的療程更不同細(xì)菌性腦膜炎抗菌療程不同細(xì)菌性腦膜炎抗菌療程停藥指征
停藥指征:癥狀消失,熱退一周以上,腦脊液完全恢復(fù)正常后可停藥。對于無并發(fā)癥的腦膜炎,一般無需反復(fù)復(fù)查腦脊液,僅需在臨床癥狀消失、接近完成療程時復(fù)查一次,若已正常即可在療程結(jié)束后停藥;否則需繼續(xù)治療。若治療后癥狀無好轉(zhuǎn),或好轉(zhuǎn)后又惡化者,應(yīng)及時復(fù)查腦脊液,并進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查,以指導(dǎo)下一步的治療。停藥指征停藥指征:癥狀消失,熱退一周以2、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用
1)用量:地塞米松0.2-0.6mg/Kg.d,
用2-4天。2)目的:降低血管通透性、減輕炎癥降低顱內(nèi)壓、退熱、防止粘連、減輕并發(fā)癥2、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用隨著強(qiáng)有效的抗生素的不斷開發(fā)。目前對化膿性腦膜炎的治療效果已有很大提高,但是對于糖皮質(zhì)激素輔助治療化膿性腦膜炎的效果仍然有待進(jìn)一步研究。國內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí),細(xì)菌性腦膜炎患兒早期應(yīng)用地塞米松可防止后遺癥的發(fā)生,可明顯改善嬰兒與兒童細(xì)菌性腦膜炎的預(yù)后。其機(jī)制為:激素具有非特異性抗炎、抗毒、抗過敏作用,可以抑制炎癥反應(yīng),減少炎性滲出,防止粘連,降低毛細(xì)血管通透性,維持血腦屏障的完整性;抑制局部過敏壞死反應(yīng),減少腦脊液的生成和降低顱內(nèi)壓,改善腦血流量,減輕神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫脹和水腫,防止聽力和聽覺傳導(dǎo)系統(tǒng)損害等,短期使用無明顯副作用。隨著強(qiáng)有效的抗生素的不斷開發(fā)。目前對化膿性腦膜炎的治療效果已
成人adults推薦懷疑或證實(shí)有肺炎球菌腦膜炎的成年患者應(yīng)使用地塞米松(0.15mg/kg,q6h,2~4d,在抗菌藥第1次給藥前10~20分鐘用藥,或者至少同時應(yīng)用)(A-1)。推薦所有肺炎鏈球菌腦膜炎患者均使用地塞米松。但已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松,因?yàn)榇藭r應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分。成人adults3.對癥和支持治療
1)急性期嚴(yán)密監(jiān)測生命體征;監(jiān)測并維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡2)退熱3)及時控制癲癇發(fā)作4)降顱壓3.對癥和支持治療
1)急性期嚴(yán)密監(jiān)測生命體征;監(jiān)測并維持體4、并發(fā)癥的治療
1)硬膜下積液:積液多時可進(jìn)行穿刺放液每次不超過20~30ml并根據(jù)病原菌注入抗生素必要時行外科手術(shù)4、并發(fā)癥的治療
1)硬膜下積液:2)腦室管膜炎:可作側(cè)腦室引流,并注入抗生素。3)腦性低鈉血癥:適當(dāng)限制液體人量,酌情補(bǔ)充鈉鹽。4)腦積水等2)腦室管膜炎:再燃、復(fù)發(fā)、再發(fā)
化腦再使用抗生素過程中,腦脊液培養(yǎng)已陰轉(zhuǎn),后又轉(zhuǎn)陽者成為再燃。若已停用抗生素,在3周內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)有為陽性,且與原有細(xì)菌一致者稱復(fù)發(fā)?;X患者完成療程,臨床痊愈,間隔一定時間后再次發(fā)生化腦時稱為再發(fā),其病原菌可與原有細(xì)菌相同或不同。再燃、復(fù)發(fā)、再發(fā)化腦再使用抗生素過程中,腦脊
謝謝!請指正!
PPT制作思路及技巧74PPT制作思路及技巧74調(diào)研后,發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類:邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題75調(diào)研后,發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類:邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo):PPT內(nèi)容:邏輯性強(qiáng),清晰度高PPT版面:主題鮮明,整潔美觀PPT動畫:理解功能,方便呈現(xiàn)76學(xué)習(xí)目標(biāo):PPT內(nèi)容:邏輯性強(qiáng),清晰度高PPT版面:主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性?PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式77PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性?PPT內(nèi)容邏輯化原理77PPT的邏PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案78PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案78PPT的邏討論:請同事為我們做個公司介紹,聽聽看你都記住了什么?小要求:1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹;2、聽完后,每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。79PPT的邏輯性討論:小要求:79PPT的邏輯性PPT:如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢?80PPT的邏輯性PPT:80PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先,從目的出發(fā)其次,分角度去拆解最后,從各角度去思考81PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先,從目的出發(fā)其次,分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo):教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多:1、邏輯問題;2、版面問題;3、技巧問題;4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者,什么都需要;……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題,3小時的課程時間:1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法:1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122382PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo):教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo):14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況83PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo):14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一:主論點(diǎn)對分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二:同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三:同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇84PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點(diǎn)工具三角工具85PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點(diǎn)工具三時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看!86PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看!87舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看!87舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計(jì)劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看!88舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看!88舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總89PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總89PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例,在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱90PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例,在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱9PPT內(nèi)容版面如何更美觀?關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版91PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀?關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)91PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底92PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底92PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫93PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計(jì)要素一般是:圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字;設(shè)計(jì)要求簡約、大方,突出主標(biāo)題,弱化副標(biāo)題和作者ID,高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感;圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān),或者接近,避免毫無關(guān)聯(lián)的引用;封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致;封面是一個獨(dú)立的頁面,可在母版中設(shè)計(jì)(如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面,可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框)。94關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是:圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字;94關(guān)鍵①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123495關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡單圖文型123495關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息97關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息97關(guān)鍵封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同,避免給人偷懶的感覺;封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致;封底的圖片(非指作者照片)同樣需要和PPT主題保持一致,或選擇表達(dá)致謝的圖片;如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩,可以為自己精心設(shè)計(jì)一個通用的封底。98關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同,避免給人偷懶的感覺;98關(guān)鍵頁設(shè)4①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型12399關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型12399關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄:局部設(shè)計(jì)出新意,畫面不足配上圖。102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄:局部設(shè)計(jì)出新意,畫面不足配上圖。102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)圖文型目錄:一圖一文絕妙配,各種組合顯創(chuàng)意。103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄:一圖一文絕妙配,各種組合顯創(chuàng)意。103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)圖表型目錄:嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用,信手拈來有創(chuàng)意。104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄:嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用,信手拈來有創(chuàng)意。104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄:靈感恣肆如泉涌,天馬行空想象力。105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄:靈感恣肆如泉涌,天馬行空想象力。105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁標(biāo)識設(shè)計(jì)的方法是:靈活利用PPT整體風(fēng)格特征,將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一:頁面標(biāo)識放在大色塊中。106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計(jì)的方法是:靈活利用PPT整體風(fēng)格特征,將頁面標(biāo)方法二:以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二:以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)方法三:頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。108關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三:頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。108關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù),因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼,設(shè)計(jì)的方法是:將找一個有頁碼的PPT,將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。109關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù),因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼1102章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)
過渡頁P(yáng)PT的美觀性1102章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過111一個PPT中往往包含多個部分,在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,,則內(nèi)容之間缺少銜接,容易顯得突兀,不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT,一般的書籍、雜志都會有過渡頁,或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一;過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致(布局可以稍有變化);與PPT布局相同的過渡頁,可以通過顏色對比的方式,展示當(dāng)前課題進(jìn)度;獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁,最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)
過渡頁P(yáng)PT的美觀性111一個PPT中往往包含多個部分,在不同內(nèi)容之間如果沒有過112123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁,展示課程綱要;②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁;③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)
過渡頁P(yáng)PT的美觀性112123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁,展示課程綱要;關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1131一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)
標(biāo)題欄PPT的美觀性1131一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)114標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁,都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題,仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般,這樣,可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置,仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS,這樣,PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn),設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下:各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置,具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置;如果PPT課件邏輯層次較多,標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級標(biāo)題;標(biāo)題欄一定要簡約、大氣,最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格;標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致,不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)
標(biāo)題欄PPT的美觀性114標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁,都1151傳統(tǒng)型標(biāo)題欄,微創(chuàng)新(如圓點(diǎn)、二級標(biāo)題位置);3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄;關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)
標(biāo)題欄PPT的美觀性1151傳統(tǒng)型標(biāo)題欄,微創(chuàng)新(如圓點(diǎn)、二級標(biāo)題位置);3網(wǎng)頁116關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)
標(biāo)題欄PPT的美觀性116關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性117請各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面\封底\目錄頁\過渡頁\標(biāo)題欄117請各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面\封底\目錄頁\過渡頁118如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性118如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素119如何排版PPT母版打開“視圖”,點(diǎn)擊幻燈片母版;則會出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁面。母版設(shè)計(jì)什么?字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性119如何排版PPT母版打開“視圖”,點(diǎn)擊幻燈片母版;120邊距1行距2段距3如何排版
排版要素距離PPT的美觀性120邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性121模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性121模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素122左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性122左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP123PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看?簡單動畫的個性設(shè)計(jì)單個對象的組合設(shè)計(jì)多個對象的組合設(shè)計(jì)123PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看?簡單動畫的個性設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動畫設(shè)計(jì)1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用另有其他各種個性設(shè)置的動畫,點(diǎn)擊觀看效果,并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)(非顏色打字機(jī))“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放,就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放,再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放,“計(jì)時”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放,“計(jì)時”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放,“計(jì)時”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢?PPT的動畫設(shè)計(jì)另有其他各種個性設(shè)置的動畫,點(diǎn)擊觀看效果,并查看“動畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運(yùn)用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”,“自動翻轉(zhuǎn)”,期間1.1s,重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多,以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果,點(diǎn)擊欄目條觀看:PPT的動畫設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多,以下是兩種以“動作路徑”為不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗,它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關(guān)系(執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù))是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例,我們可以發(fā)現(xiàn):簡單的公式是:復(fù)雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設(shè)計(jì)不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗,它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過133請各組設(shè)計(jì)一頁動畫組合,要求有圖形和文字的組合。133請各組設(shè)計(jì)一頁動畫組合,要求有圖形和文字的組合。要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多,貴在精準(zhǔn);色彩不在多,貴在和諧;動畫不在多,貴在需要。文字要少公式要少字體要大134要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多,貴在精準(zhǔn);文字要少公式要少化膿性腦膜炎的診斷和治療彭福華中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)科化膿性腦膜炎的診斷和治療一、概述急性化膿性腦膜炎(acutepurulentmeningitis)是化膿性細(xì)菌所致的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液及腦室管膜的急性炎癥反應(yīng),腦及脊髓表面可輕度受累,也可與化膿性腦炎或腦膿腫同時存在。由細(xì)菌引起的腦膜炎統(tǒng)稱為細(xì)菌性腦膜炎。其中大多數(shù)是化膿性的,稱為化膿性腦膜炎(化腦);一部分是不化膿的,稱為非化膿性細(xì)菌性腦膜炎,如結(jié)核桿菌、布氏桿菌等引起的腦膜炎。近年來,隨著新的抗菌藥物的不斷研發(fā)及臨床應(yīng)用,化膿性腦膜炎的治愈率顯著提高,但病死率仍相對較高。盡早診斷和治療,非常重要!化膿性腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒、兒童及老年人等免疫功能不全或者免疫功能低下者,成年發(fā)病者相對較少見。一、概述急性化膿性腦膜炎(acutepurulentme二、病因及流行病學(xué):
不同時期各種細(xì)菌
在病因?qū)W上所占地位不同。也存在明顯的地理差異。在非流腦流行年,一般以肺炎球菌所致的腦膜炎最多,其次為流感桿菌社會菌群差異人群免疫狀態(tài)不同二、病因及流行病學(xué):
不同時期各種細(xì)菌病原菌化腦的病因與病人的年齡相關(guān)年齡越小,發(fā)病率越高機(jī)體的免疫狀態(tài)有否先天發(fā)育畸形醫(yī)源性病原菌化腦的病因與病人的年齡相關(guān)1、社區(qū)獲得性腦膜炎
我國:腦膜炎球菌Meningococcus
肺炎球菌Pneumococcus
大腸桿菌colibacillus
歐美:流感桿菌Haemophilusinfluenzae比例高占總數(shù)的2/3強(qiáng)1、社區(qū)獲得性腦膜炎
我國:腦膜炎球菌Meningococc社區(qū)獲得性腦膜炎
年齡分布:
新生兒(<1月):大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金葡菌多見。
兒童(1月-16歲):腦膜炎奈瑟菌、金葡菌為主的葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等G-桿菌成人(16-60歲):金葡菌為主的葡萄球菌、大腸埃希菌等G-桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌等
老人(60歲以上):凝固酶(-)葡萄球菌、G-桿菌等。社區(qū)獲得性腦膜炎
年齡分布:
2、原發(fā)性或源于鄰近感染(鼻旁竇/中耳炎)的化膿性腦膜炎和腦膿腫先天發(fā)育畸形:脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道等。菌種分布:
鏈球菌(60%-70%)類桿菌(20%-40%)腸桿菌科(25%-33%)金葡菌(10%-15%)罕見奴卡菌,李斯特菌。
2、原發(fā)性或源于鄰近感染(鼻旁竇/中耳炎)的化營養(yǎng)不良(重度)、惡性腫瘤(白血?。?、先天免疫缺陷、長期應(yīng)用激素
條件致病菌、醫(yī)院內(nèi)感染3、機(jī)體免疫狀態(tài)營養(yǎng)不良(重度)、惡性腫瘤(白血?。?、先天免疫缺陷、長期應(yīng)用4、醫(yī)源性神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科裝置應(yīng)用(如儲液囊、外引流、旁路者)近期頭部外傷腦脊液漏者4、醫(yī)源性神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)院獲得性腦膜炎:菌種分布:1、上海華山醫(yī)院1995-2004年109例120株示
凝固酶(-)葡萄球菌(22.5%)、金葡菌(7.5%)及鏈球菌等G+球菌占35.8%,以不動桿菌(24.2%)、肺克(12.5%)、銅綠假單胞菌(10%)、陰溝腸桿菌(8.3%)、嗜麥芽窄食單胞菌(2.5%)、黃桿菌(2.5%)等G-桿菌占64.2%。MRSA占55.6%,MRCNS占77.8%,肺克、陰溝、不動桿菌等對碳青酶烯類高度敏感(100%-94.2%),銅綠假單胞菌耐藥率高。2、美國國家醫(yī)院感染研究報(bào)告1986-1992年資料示
凝固酶(-)葡萄球菌(32%)、金葡菌(10%)、鏈球菌(18%)等G+球菌占60%,G-桿菌占27%,真菌4%,其他9%。醫(yī)院獲得性腦膜炎:菌種分布:1、上海華山醫(yī)院1995-200醫(yī)院獲得性腦膜炎:診斷標(biāo)準(zhǔn):
1、入院48小時以后發(fā)生的細(xì)菌性腦膜炎
2、有顱腦侵襲性操作史,或顱腦外傷及腰椎穿刺史
3、有發(fā)熱,顱高壓癥狀,腦膜刺激征,腦脊液炎癥改變等臨床表現(xiàn)
4、并經(jīng)病原學(xué)檢查證實(shí)危險(xiǎn)因素:
1、神經(jīng)外科手術(shù)
2、神經(jīng)外科裝置應(yīng)用(如儲液囊、外引流、旁路者)
3、近期頭部外傷
4、腦脊液漏者醫(yī)院獲得性腦膜炎:診斷標(biāo)準(zhǔn):五、手術(shù)五、手術(shù)后或外傷后腦膿腫后或外傷后腦膿手術(shù)后或外傷后化腦或腦膿腫
菌種分布:金葡菌、假單胞菌多見五、手術(shù)五、手術(shù)后或外傷后腦膿腫后或外傷后腦膿手術(shù)后或外傷后嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱,缺乏特異性抗體,易感的機(jī)會較多。屏障機(jī)制差(血腦屏障)在敗血癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦膜炎的機(jī)會就多先天發(fā)育畸形在兒童期即表現(xiàn)出來。為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高?嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱,缺乏特異性抗體,易感的機(jī)會
流行病學(xué)
任何年齡均可發(fā)病,出生一個月~5歲多見。
主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳播。腦膜炎雙球菌多在冬春發(fā)病,A、C組常造成流行。
B型流感嗜血桿菌多見于冬季,出生2個月~2歲多見。肺炎鏈球菌多在冬季發(fā)病,主要發(fā)生在一歲以內(nèi)的嬰兒。流行病學(xué)血行播散(上感、腹瀉、臍炎)鄰近組織感染中耳炎、乳突炎、鼻竇炎與顱腔存在直接通道腦脊膜膨出、皮毛竇、腦脊液鼻漏
腦及腦膜三、發(fā)病機(jī)制(細(xì)菌侵入途經(jīng))血行播散鄰近組織感染與顱腔存在直接通道腦及腦膜三、發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)理
侵入門戶
↓
菌血癥/敗血癥
↓
側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及腦膜
↓
促使TNF、IL-1、PGE2
________________________________________
↓↓↓↓
BBB功能↓中性粒細(xì)胞浸潤血管通透性↑血栓形成
↓↓↓↓
毒素及藥物膿液形成蛋白滲出腦實(shí)質(zhì)壞死
更容易進(jìn)入↓↓↓
腦組織CSF循環(huán)障礙CSF中蛋白↑局灶體征
↓
腦積水→→顱高壓硬腦膜下積液發(fā)病機(jī)理四、病理腦膜為主的炎癥病理:蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、表層腦組織炎癥全部腦組織表面、基底部、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋血管病變:閉塞性小血管炎。腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加、顱神經(jīng)受損鏡下:血管痙攣、炎性細(xì)胞浸潤,血管壁壞死出血,腦梗死。四、病理腦膜為主的炎癥病理:肉眼:腦脊膜血管擴(kuò)張充血;腦頂部灰黃色膿性滲出物肉眼:腦水腫腦水腫
腦回變平,腦溝變淺腦水腫腦水腫腦回變平,腦溝變淺
腦水腫腦水腫鏡下:蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出,脈管炎和血栓形成,出血性梗死鏡下:五、臨床表現(xiàn)
臨床分型暴發(fā)型:驟發(fā)起病,迅速出現(xiàn)休克、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、意識障礙、DIC等,多為腦膜炎雙球菌。亞急性:多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌“斷頭”化腦:治療不徹底化腦五、臨床表現(xiàn)臨床分型1、典型臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀:上感、胃腸炎、皮膚感染感染中毒及急性腦功能障礙癥狀:發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識障礙。隨著病情加重,患兒逐漸從神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上的患兒有反復(fù)的部分/全身驚厥。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)和休克。顱內(nèi)高壓癥:頭痛、嘔吐,嬰兒有前囟飽滿、顱縫增寬、頭圍增大。合并腦疝時,呼吸不規(guī)則,意識障礙加重或瞳孔不等大。腦膜刺激癥:以頸強(qiáng)直最常見,其他如Kernig征和Brudzinski征陽性1、典型臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀:上感、胃腸炎、皮膚感染2、不典型臨床表現(xiàn)(<3月的嬰兒和新生兒、老人、免疫力低下)以中毒癥狀為主。主要表現(xiàn)為:
體溫:可高可低,或不發(fā)熱,甚至體溫不升;
顱壓增高表現(xiàn):可不明顯。不會訴頭痛,可僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂;
癲癇發(fā)作:如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣;
腦膜刺激征:不明顯。2、不典型臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥硬腦膜下積液腦室管膜炎腦性低鈉血癥腦積水繼發(fā)性癲癇智力發(fā)育障礙精神癥狀其他各種神經(jīng)功能障礙3、并發(fā)癥硬腦膜下積液
硬腦膜下積液硬腦膜下積液并發(fā)癥:硬腦膜下積液(1)年齡:1歲以下,前囟未閉,發(fā)病率達(dá)80%(2)診斷依據(jù):
1)有效治療48-72h后,體溫不退或退而復(fù)升
2)意識障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高癥狀無好轉(zhuǎn),甚至進(jìn)行性加重
3)顱骨透照檢查(+),CT診斷證實(shí)
4)硬膜下穿刺:黃色,>2ml,Pr>0.4g/l(3)其原因與以下因素有關(guān):1、腦血管壁通透性明顯增加2、腦血管炎性栓塞,特別是橋靜脈,局部滲透壓并發(fā)癥:硬腦膜下積液(1)年齡:1歲以下,前囟未閉,發(fā)病率達(dá)并發(fā)癥:腦室管膜炎
(1)年齡:多見治療延誤的嬰兒(2)診斷依據(jù):1)有效抗生素下發(fā)熱不退;驚厥和意識障礙不改善;進(jìn)行性加重的頸強(qiáng)+角弓反張
2)腦脊液無法正常化
3)腦室擴(kuò)大(CT)
4)確診依據(jù):側(cè)腦室穿刺—csfWBC≥50×106/L;Pr>0.4g/L;GLU1.6mmol/L
5)死殘率高并發(fā)癥:腦室管膜炎
七、輔助檢查(1)外周血象:白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類增高,分類以中性粒細(xì)胞為主,占80%以上。感染嚴(yán)重時,白細(xì)胞總數(shù)也可減少。(2)腦脊液(CSF)檢查:
細(xì)胞學(xué)
涂片
細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏
抗原檢測七、輔助檢查(1)外周血象:白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類增高,化膿性腦膜炎的CSF細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)腦脊液常規(guī)檢查腰椎穿刺腦脊液壓力常增高。腦脊液外觀多數(shù)呈渾濁米湯或呈膿樣,白細(xì)胞總數(shù)明顯增高,蛋白質(zhì)顯著增高,糖及氯化物含量降低,壓力可高達(dá)600mmH2O以上。半數(shù)以上患者腦脊液離心后的腦脊液涂片可發(fā)現(xiàn)致病菌。化膿性腦膜炎的CSF細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)腦脊液常規(guī)檢查腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)急性化膿性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)改變,主要分三個期:1.滲出期(發(fā)病3天內(nèi)、未經(jīng)治療)2.增殖期(發(fā)病3天治療后)3.修復(fù)期(發(fā)病10天治療后)
腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)急性化膿性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)改變,主要分三滲出期(發(fā)病3天內(nèi)、未經(jīng)治療)細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)2000或更多,以嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主。最高可占白細(xì)胞計(jì)數(shù)的90%以上,且以桿狀核細(xì)胞多見(很快成為分葉核),尚可見少量淋巴樣細(xì)胞,漿細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞.滲出期(發(fā)病3天內(nèi)、未經(jīng)治療)細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)2000或更多,增殖期(發(fā)病3天治療后)
以單核一吞噬細(xì)胞反應(yīng)為主。在有效的抗生素治療以后,腦脊液中細(xì)胞總數(shù),特別是嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)急劇減少。多數(shù)嗜中性粒細(xì)胞處于退化狀態(tài),胞核分葉較多和更趨稠密。單核樣細(xì)胞明顯增多,多數(shù)已經(jīng)演變?yōu)橥淌杉?xì)胞,并對細(xì)菌具有強(qiáng)大的吞噬作用。后期尚能吞噬粒細(xì)胞,胞漿內(nèi)含有較多的空泡,呈泡沫吞噬細(xì)胞增殖期(發(fā)病3天治療后)以單核一吞噬細(xì)胞修復(fù)期(發(fā)病10天治療后)
以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主。在有效抗生素治療數(shù)天后,腦脊液白細(xì)胞總數(shù)接近正常,嗜中性粒細(xì)胞完全消失,吞噬細(xì)胞數(shù)量減少和老化,如吞噬活動減弱,胞漿和胞核出現(xiàn)凹痕,胞漿中有較多的空泡形成。細(xì)胞正常化的首先標(biāo)志為不活躍的小淋巴細(xì)胞增多和單核細(xì)胞的增多,當(dāng)兩者的比例正常化,所有病理細(xì)胞完全消失和白細(xì)胞總數(shù)正常時,提示修復(fù)完全。修復(fù)期(發(fā)病10天治療后)
以淋巴細(xì)胞反輔助檢查(3)病原學(xué)檢查:涂片檢查找病原菌或腦脊液培養(yǎng)致病菌。(4)血清學(xué)檢查:特異性抗原檢測,提供快速病原體診斷。
對流免疫電泳:流腦快速診斷,特異性高,流感桿菌和肺炎球菌也可,陽性率80%。
乳膠凝集試驗(yàn):用于B組溶血鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌和肺炎球菌。
免疫熒光試驗(yàn):多種病菌均可,特異性和敏感性均高(5)腦電圖檢查:可有改變,但非特異性。(6)頭CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變及并發(fā)癥。輔助檢查(3)病原學(xué)檢查:涂片檢查找病原菌或腦脊液培養(yǎng)致病菌(7)幾種新的腦脊液檢查:
1)腫瘤壞死因子(TNF):化腦(+)病毒腦(-)。
2)磷酸己異構(gòu)酶(PHI):正常<6u/L,化腦>40u/L。
3)干擾素(IFN):病毒感染時。IFN特異性升高與不徹底治療化腦鑒別。
4)細(xì)胞酸性磷酸酶染色是細(xì)胞內(nèi)的水解酶顆粒,染色可區(qū)別病腦和化腦。(7)幾種新的腦脊液檢查:八、診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn):有高熱、頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征陽性。2、腦脊液白細(xì)胞高:外觀混濁、甚至膿性。細(xì)胞數(shù):數(shù)百到數(shù)萬×10的6次方/L,多核為主。糖含量降低、氯化物降低、蛋白增加、LDH明顯升高。3、外周血培養(yǎng)出細(xì)菌4、外周血白細(xì)胞高5、CT、MR檢查可參考。確診:腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查發(fā)現(xiàn)病原菌確診。八、診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)鑒別診斷
結(jié)核桿菌、病毒真菌等都可引起腦膜炎,出現(xiàn)以化腦相似的臨床表現(xiàn),而需注意鑒別。腦脊液檢查,尤其病原學(xué)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵。
1.病毒性腦膜炎
2.結(jié)核性腦膜炎
3.隱球菌腦膜炎4.其它原因腦膜炎:無菌性腦膜炎
5.腦膜癌等鑒別診斷
腦脊液鑒別診斷
病腦
化腦
結(jié)腦
隱腦壓力正常/增
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