喉癌放射治療課件

喉癌放射治療

RadiationTherapyofLaryngealCarcinoma中山大學(xué)腫瘤防治中心放射治療科吳少雄喉癌放射治療

RadiationTherapyofLa1喉癌流行病學(xué)特點發(fā)病率:1.8~2.0/10萬,占全身腫瘤1~2%,占頭頸腫瘤3~8%(居第2位)男性多見，男:女＝10∶1以50～69歲最多就診時約2/3為局部病變，1/3為區(qū)域擴散，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在10%以下聲門區(qū)癌和聲門上區(qū)癌之比為3:1

危險因素：吸煙(危險度為非吸煙者3-18倍）喉癌流行病學(xué)特點發(fā)病率:1.8~2.0/10萬,占全身2解剖位置：上界—C4/C5下界－C6下緣（女性略高于男性）界線：上界－會厭舌面、會厭尖、兩側(cè)杓會厭皺襞、兩側(cè)杓狀軟骨區(qū)下界－環(huán)狀軟骨下緣前界－甲狀舌骨膜、甲狀軟骨、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨弓后界－杓間區(qū)、環(huán)狀軟骨板外界－兩側(cè)會厭軟骨外緣、杓會厭皺襞、甲狀軟骨、梨狀窩內(nèi)壁解剖位置：上界—C4/C53解剖軟骨：不成對：會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨成對：杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨血供：喉上動脈、喉下動脈神經(jīng)：迷走N→喉上神經(jīng)→喉內(nèi)感覺、環(huán)甲肌喉返N→喉內(nèi)各肌肉淋巴引流：聲門區(qū)：幾乎無淋巴系統(tǒng)聲門上區(qū)：淋巴組織豐富、淋巴管粗大聲門下區(qū)：淋巴管較少、較細(xì)解剖軟骨：不成對：會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨4喉的正面觀

喉的正面觀5喉軟骨、韌帶和關(guān)節(jié)喉軟骨、韌帶和關(guān)節(jié)6喉的分區(qū)聲門上區(qū)：①喉上部：舌骨以上的會厭、杓會厭皺襞、杓狀軟骨②喉下部：舌骨以下的會厭、室?guī)?、喉室聲門區(qū)：聲帶、前連合、后連合聲門下區(qū)：聲帶下緣以下至環(huán)狀軟骨下緣以上的區(qū)域喉的分區(qū)聲門上區(qū)：7頸部淋巴結(jié)命名頸部淋巴結(jié)命名8頸部淋巴結(jié)分區(qū)舌骨下緣環(huán)狀軟骨下緣頸內(nèi)靜脈胸鎖乳頭肌頜下腺后界胸骨柄上緣頸總動脈頸靜脈窩前斜角肌頸內(nèi)靜脈后緣頸部淋巴結(jié)分區(qū)舌骨下緣環(huán)狀軟骨下緣頸內(nèi)靜脈胸鎖乳頭肌頜下腺后9聲門上區(qū)癌的局部擴展會厭喉面癌(50%)→會厭前間隙、會厭舌面、舌根杓會厭皺襞/杓區(qū)癌→聲門旁間隙、梨狀窩、環(huán)后區(qū)室?guī)О鷷捄砻?、會厭前間隙、聲帶、甲狀軟骨聲門上區(qū)→聲門區(qū)：25～50％聲門上區(qū)癌的局部擴展會厭喉面癌(50%)→會厭前間隙、會10聲門區(qū)癌的局部擴展一側(cè)聲帶→前聯(lián)合、對側(cè)聲帶→聲門下區(qū)晚期病變→甲狀軟骨、頸部、甲狀腺

聲帶活動障礙原因：甲杓肌及環(huán)杓關(guān)節(jié)受侵聲門區(qū)癌的局部擴展一側(cè)聲帶→前聯(lián)合、對側(cè)聲帶11聲門下區(qū)癌的局部擴展少見，就診時多為晚期病變，常累及聲帶、氣管、甲狀腺聲門下區(qū)癌的局部擴展少見，就診時多為晚期病變，常累及聲帶、氣12跨聲門癌的局部擴展原發(fā)于喉室粘膜多發(fā)生于一側(cè)喉室腫瘤位置深在和隱蔽，體積不大喉鏡檢查僅見室?guī)蛏吓蚵?，但表面光滑常有聲門旁間隙侵犯，容易破壞甲狀軟骨

跨聲門癌的局部擴展原發(fā)于喉室粘膜13頸部淋巴轉(zhuǎn)移聲門上區(qū)：30～60％II、III、IV區(qū)是常見轉(zhuǎn)移部位(分別為60％、55％和30％)I、V區(qū)轉(zhuǎn)移很少見(約為5-6%）LN轉(zhuǎn)移率隨T分期的升高而升高（10%→57％）N0選擇性頸清掃：20－40％頸LNM(T↑→LN↑)居中原發(fā)腫瘤易發(fā)生雙側(cè)頸LN轉(zhuǎn)移(20%vs5%)聲門區(qū)T1:0%，T2:2%，T3－T4:20～30％前聯(lián)合→聲門下區(qū)前份→氣管前LN(VI)聲門下區(qū)：10～20％（IV、VI區(qū)LN↑）頸部淋巴轉(zhuǎn)移聲門上區(qū)：30～60％14血道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率：1～4％（本院8.6%）尸解報告達30％部位：肺→肝→骨→皮膚血道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率：1～4％（本院8.6%）15診斷1.

臨床檢查：喉外形、摩擦音、頸淋巴結(jié)2.

喉鏡檢查：間接喉鏡、纖維/電子喉鏡3.

X線檢查：食管吞鋇檢查4.

CT/MRI/PET檢查5.

組織病理學(xué)檢查：脫落細(xì)胞學(xué)檢查活體組織學(xué)檢查診斷1.

臨床檢查：喉外形、摩擦音、頸淋巴結(jié)16

腫瘤分型根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置分為：聲門上型腫瘤位于聲門上區(qū)，即在由喉的上界至聲帶上緣之上的區(qū)域聲門型腫瘤位于聲門區(qū)，包括聲帶、前聯(lián)合和后聯(lián)合聲門下型腫瘤位于聲門下區(qū)，即在聲帶下緣和環(huán)狀軟骨下緣之間的區(qū)域腫瘤分型根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置分為：17TNM分期AJCC/UICC2002年修訂TNM分期AJCC/UICC2002年修訂18聲門上型

T1：

腫瘤限于聲門上區(qū)的一個亞區(qū)，聲帶活動正常T2：腫瘤侵犯聲門上區(qū)一個以上鄰近亞區(qū)的粘膜或侵及聲帶或聲門上區(qū)以外區(qū)域（如：舌根部、會厭谷及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的粘膜），喉沒有固定T3：腫瘤限于喉內(nèi)，伴聲帶固定和/或侵及下列任何結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會厭前組織、聲門旁間隙和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層）T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管）。T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)聲門上型T1：腫瘤限于聲門上區(qū)的一個亞區(qū)，聲帶活動正常19聲門型T1：腫瘤限于聲帶(可侵犯前聯(lián)合或后聯(lián)合)，聲帶活動正常T1a：腫瘤限于一側(cè)聲帶。T1b：腫瘤侵及兩側(cè)聲帶。T2：腫瘤擴展到聲門上區(qū)和/或聲門下區(qū)和/或聲帶活動受限T3：腫瘤限于喉內(nèi)伴有聲帶固定和/或侵犯聲門旁間隙、和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層）T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管。T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)聲門型T1：腫瘤限于聲帶(可侵犯前聯(lián)合或后聯(lián)合)，聲帶活動正20聲門下型T1：腫瘤限于聲門下區(qū)T2：腫瘤擴展到聲帶，聲帶活動正?；蚴芟轙3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定T4a：腫瘤破壞環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨和/或侵及喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、甲狀腺、食管）T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)

聲門下型T1：腫瘤限于聲門下區(qū)21區(qū)域淋巴結(jié)

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑≤3cmN2：N2a同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但≤6cmN2b同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6cmN2c雙側(cè)或?qū)?cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑＞6cm區(qū)域淋巴結(jié)N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。22遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移23臨床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1,T2,T3N1M0Ⅳ期AT4aN0，N1M0T1,T2,T3,T4aN2M0Ⅳ期BT4b任何NM0任何TN3M0Ⅳ期C任何T任何NM1臨床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T224早期聲門型喉癌CT早期聲門型喉癌CT25局部晚期聲門型喉癌CT局部晚期聲門型喉癌CT26聲門上型喉癌MRIT1T1-GdT2聲門上型喉癌MRIT1T1-GdT227ABC聲門上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合ABC聲門上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合28治療目的腫瘤控制保留喉功能改善生活質(zhì)量治療手段激光治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療靶向治療治療目的29聲帶原位癌聲帶原位癌30聲帶原位癌未行治療者有60%以上會轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺圆∽冎委熉晭冸x術(shù)(局控率60~66%)激光治療(局控率68~92%)放射治療(局控率80~95%)治療前未能確定原位癌是否有浸潤性時，建議采用放射治療聲帶原位癌未行治療者有60%以上會轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺圆∽?1聲帶原位癌:放射治療靶區(qū)：僅包括原發(fā)病灶，不照射區(qū)域LN設(shè)野：一對平行對穿野(6×6或7×7cm)劑量：60Gy/30F(2Gy/F)70Gy/40F(1.75Gy/F)51Gy/20F(2.55Gy/F)聲帶原位癌:放射治療靶區(qū)：僅包括原發(fā)病灶，不照射區(qū)域LN32聲門癌聲門癌33T1-2N0期根治性放療放療可保留喉的發(fā)音功能，應(yīng)作為首選若腫瘤對放療反應(yīng)不理想，可行挽救性手術(shù)手術(shù)部分喉切除術(shù)內(nèi)窺鏡下切除術(shù)或激光切除術(shù)：適用于表淺性或局限性病灶T1-2N0期根治性放療34T3N0-1期同期放化療RT：70GyCT:DDP100mg/m2，d1，22，43或CBPAUC5–6,d1，22，43手術(shù)喉及同側(cè)甲狀腺切除術(shù)＋根治性或選擇性頸清掃術(shù)術(shù)后有放療指證者應(yīng)補充放療±化療T3N0-1期同期放化療35T3N2-3期同期放化療/手術(shù)（處理同T3N0-1期病變）誘導(dǎo)化療+同期化放療/手術(shù)誘導(dǎo)化療：PF或TPF方案3程原發(fā)灶CR/PR，頸SD/縮小→同期放化療原發(fā)灶達不到PR，或頸PD→手術(shù)

T3N2-3期同期放化療/手術(shù)（處理同T3N0-1期病變）36T4a期首選手術(shù)，術(shù)后加放療±化療同期放化療或放療＋靶向治療：適用于體積較小且為N0-1的T4a期病變誘導(dǎo)化療＋同期放化療/手術(shù)治療T4a期首選手術(shù)，術(shù)后加放療±化療37T4b期或不能切除的頸淋巴病變放療綜合化療、靶向治療單純放療營養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS=3）T4b期或不能切除的頸淋巴病變放療綜合化療、靶向治療38聲門上區(qū)癌聲門上區(qū)癌39T1-2N0期內(nèi)窺鏡下切除±選擇性頸清掃術(shù)開放性部分聲門上喉切除±選擇性頸清掃術(shù)單純根治性放療T1-2N0期內(nèi)窺鏡下切除±選擇性頸清掃術(shù)40T3-4aN0期全喉切除±選擇性頸清掃術(shù)，術(shù)后補充放療±化療同期放化療或放療＋靶向治療：適用于T3及部分體積較小的T4a病變T3-4aN0期全喉切除±選擇性頸清掃術(shù)，術(shù)后補充放療±化41T4b期或不能切除的頸淋巴病變處理同聲門型：放療綜合化療、靶向治療單純放療營養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS=3）T4b期或不能切除的頸淋巴病變處理同聲門型：42陽性淋巴結(jié)的處理T1-2N+及部分T3-4aN1期同期放化療/放療＋靶向治療/單純放療部分喉切除＋頸清掃術(shù)T3N2-3期全喉切除＋頸清掃術(shù)＋術(shù)后放療±化療同期放化療/放療＋靶向治療/誘導(dǎo)化療＋同期放化療T4N2-3期首選全喉切除＋頸清掃術(shù)＋術(shù)后放療±化療放療綜合化療/靶向治療/單純放療：適用于不能手術(shù)切除的頸淋巴病變陽性淋巴結(jié)的處理T1-2N+及部分T3-4aN1期43術(shù)前放療指征頸部淋巴結(jié)固定經(jīng)腫瘤作緊急氣管切開術(shù)后腫瘤直接侵犯皮膚術(shù)前放療指征頸部淋巴結(jié)固定44術(shù)后放療指征高危不良因素淋巴結(jié)有囊外侵犯（即包膜受侵）切緣陽性低危不良因素原發(fā)病變?yōu)閜T4期N2/N3病變周圍神經(jīng)受侵血管有癌栓術(shù)后同期放化療：一個高危因素或≥2個低危因素術(shù)后單純放療：僅有一個低危因素術(shù)后放療指征高危不良因素45放射治療技術(shù)二維放射治療（2DRT）三維適形放射治療（3DCRT）調(diào)強放療（IMRT）或容積調(diào)強放療（V-MAT）放射治療技術(shù)二維放射治療（2DRT）46二維放療

聲門癌放射野設(shè)置T1-2：兩個側(cè)頸相對野約5×5或6×6cm。病變在聲帶前1/3：不加楔形濾板病變在聲帶后2/3或全聲帶：加300楔板頸(＋)：射野相應(yīng)擴大并使用縮野技術(shù)T3-4：照射野根據(jù)病灶范圍相應(yīng)擴大二維放療

聲門癌放射野設(shè)置T1-2：兩個側(cè)頸相對野約5×5或47T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2聲門癌設(shè)野T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2聲門癌設(shè)野48聲門上型癌放射野設(shè)置設(shè)兩個側(cè)頸相對野，各加300楔板，包喉及淋巴引流區(qū)，約8×8或8×10cm上界：下頜角上1cm下界：平環(huán)狀軟骨下緣前界：超過皮膚后界：頸椎橫突或脊髓。照至44Gy時，后界前移避開脊髓，若頸后區(qū)(V)有淋巴轉(zhuǎn)移，則用電子線對頸后區(qū)追加照射聲門上型癌放射野設(shè)置設(shè)兩個側(cè)頸相對野，各加300楔板，包喉及49T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3聲門上型癌設(shè)野T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3聲門上型癌設(shè)野50前下頸野設(shè)置前下頸野設(shè)置51雙側(cè)對穿野不加楔形板雙側(cè)對穿野不加楔形板52雙側(cè)對穿野加300楔形板雙側(cè)對穿野加300楔形板53三維適形放射治療三維適形放射治療54靶區(qū)定義GTV為影像學(xué)所見的原發(fā)腫瘤及頸部受累的淋巴結(jié)CTVCTV1：為低危區(qū)域，一般包括CTV2外擴1cm的區(qū)域和需要接受預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)CTV2：為高危區(qū)域，包括原發(fā)部位GTV/術(shù)床及其周圍1cm的區(qū)域、以及受累LN所在的引流區(qū)PTVGTV/CTV外擴至少0.5cm靶區(qū)定義GTV55CTV1包括預(yù)防照射淋巴區(qū)域的規(guī)定聲帶原位癌及聲門型T1-2N0病變CTV1不需包括淋巴引流區(qū)聲門上型T1-2N0病變CTV1包括Ⅱ、Ⅲ區(qū)局部晚期的聲門型和聲門上型病變（T3-4或N+）CTV1一般需要包括雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ區(qū)若Ⅳ或Ⅴb區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括鎖上區(qū)若Ⅱ區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括咽后淋巴引流區(qū)若Ⅱ區(qū)受累淋巴結(jié)已擴展至Ⅰb區(qū)或與其邊界毗鄰，CTV1應(yīng)包括Ⅰb區(qū)或Ⅰa，b區(qū)若有聲門下侵犯，CTV1應(yīng)包括Ⅵ區(qū)CTV1包括預(yù)防照射淋巴區(qū)域的規(guī)定聲帶原位癌及聲門型T1-56ABGTVCTV2CTV1ABGTVCTV2CTV157正常組織器官勾畫及劑量限制

危及器官（organatrisk,OAR）包括脊髓、腦干、雙側(cè)腮腺、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)、雙側(cè)下頜骨和雙側(cè)中耳計劃危及器官體積（planningriskvolume,PRV）在危及器官輪廓外擴0.3cm作為PRV目的是考慮到危及器官移動的可能性以及在整個治療過程中的一些不確定因素的影響

正常組織器官勾畫及劑量限制危及器官（organatri58危及器官的限制劑量

TD5/5作為OAR的最大耐受劑量，即：脊髓：45－48Gy腦干：54－60Gy下頜骨和顳頜關(guān)節(jié)：60Gy中耳：50－55Gy腮腺：26－32Gy

危及器官的限制劑量TD5/5作為OAR的最大耐受劑量，即：59喉癌3DCRT的一般設(shè)野方式病變類型第一段第二段第三段聲帶原位癌聲門型T1N0PTV1設(shè)野：3-5個夾角野劑量：50GyPTV2設(shè)野：3-5個夾角野劑量：10-16Gy－聲門型T2N0聲門上型T1-2N0PTV1設(shè)野：雙側(cè)頸野＋頸前野劑量：36GyPTV1設(shè)野：雙側(cè)頸縮野＋頸前野＋頸后電子線野劑量：14GyPTV2設(shè)野：3-5個夾角野劑量：16-20Gy晚期病變T3-4，N+PTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸野＋上頸前野＋下頸鎖骨上前/＋后切線野劑量：36GyPTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸縮野＋上頸前野＋頸后電子線野＋下頸鎖骨上前/＋后切線野劑量：14GyPTV2設(shè)野：3個夾角野±電子線野劑量：20-22Gy喉癌3DCRT的一般設(shè)野方式病變類型第一段第二段第三段聲帶60聲門上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段設(shè)野A段：5野照射聲門上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段設(shè)野A段：5野照射61B段：6野照射

B段：6野照射62C段：4野照射C段：4野照射633DCRT不同層面劑量分布3DCRT不同層面劑量分布64處方劑量根治性放療原位癌：60Gy/6周，2Gy/次T1-2病變：66～70Gy/7周，2.0Gy/次T3-4病變：≥70Gy，2.0Gy/次同期加量超分割：72Gy/6周，即PTV1＝54Gy/30次，1.8Gy/次，1次/天；于最后12次每天對PTVGTV加照一次，1.5Gy/次，共18Gy/12次超分割：79.2～81.6Gy/7周，2次/天，1.2Gy/次頸部預(yù)防性照射：≥50Gy，2Gy/次

處方劑量根治性放療65處方劑量術(shù)后放療原發(fā)灶：≥60Gy，2.0Gy/次（對于切緣陽性或肉眼殘留者，要求66～70Gy）頸部：受累淋巴區(qū)域為≥60Gy（包膜受侵需≥66Gy）未受累淋巴區(qū)域為≥50Gy，2.0Gy/次處方劑量術(shù)后放療66調(diào)強放射治療

同步加量（simultaneousintegratedboost,SIB）根治性放療PTV1=54Gy/30次，1.8Gy/次PTV2=60Gy/30次，2.0Gy/次PTVGTV=66–70Gy/30次，2.2–2.3Gy/次術(shù)后放療（無肉眼腫瘤殘留）PTV1=54Gy/30次，1.8Gy/次PTV2=66Gy/30次，2.2Gy/次調(diào)強放射治療同步加量（simultaneousinteg67聲門型喉癌T2N0M0II期IMRT

聲門型喉癌T2N0M0II期IMRT68聲門上型喉癌T4N2bM0IV期術(shù)后IMRT

聲門上型喉癌T4N2bM0IV期術(shù)后IMRT69治療療效治療療效70T1-2期聲門癌單純放療5y-局控率:T180~90％,T270%放療±挽救性手術(shù)5y-局控率:T190~95％,T280%5y-總生存率：T170~75％,T265%治療失敗原因：局部復(fù)發(fā)5y-局部復(fù)發(fā)率:T110%,T220%T1-2期聲門癌單純放療71T1-2期聲門上區(qū)癌單純放療5y-局控率:T170~80%,T260%放療±挽救性手術(shù)5y-局控率:T180~90％,T270%5y-總生存率：T170~80％,T260~70%治療失敗原因：局部及頸淋巴復(fù)發(fā)T1-2期聲門上區(qū)癌單純放療72早期聲門和聲門上區(qū)癌放射療效比較聲門區(qū)聲門上區(qū)T1T2T1T2病例數(shù)21052344210y-ASR(%)6364584610y-CSSR(%)9289887810y-LCR(%)76676959InoueT,Japan,1993早期聲門和聲門上區(qū)癌放射療效比較聲門區(qū)聲門上區(qū)T1T2T1T73III-IV期聲門型喉癌單純常規(guī)放療5年局控率：39-42%5年總生存率：24-42%手術(shù)±常規(guī)放療5年局控率：60-84%5年總生存率：48-63%III-IV期聲門型喉癌單純常規(guī)放療74III-IV期聲門上型喉癌單純常規(guī)放療5年局控率：T346~70%,T426~62%

5年總生存率：III47％,IV31％常規(guī)放射治療±頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

5年局控率：T3-T4

62%5年無瘤生存率：III81%，IVa50%，IVb13%手術(shù)±常規(guī)放療5年總生存率：III47％,IV29％III-IV期聲門上型喉癌單純常規(guī)放療75T1-2期聲門癌：影響預(yù)后因素性別:女好于男年齡：≤65歲好于>65歲T分期:T1好于T2前聯(lián)合受侵：未受侵好于受侵治療期間Hb水平：下降1g/dl，TCP下降6%T1-2期聲門癌：影響預(yù)后因素性別:女好于男76T1-2期聲門上區(qū)癌：影響預(yù)后因素腫瘤體積腫瘤部位喉上部癌局控好于喉下部癌（94%vs66%)腫瘤對放療的敏感性40Gy腫瘤全消局控好于殘留(88%vs55%)腫瘤分化程度性別T1-2期聲門上區(qū)癌：影響預(yù)后因素腫瘤體積77T3-T4期：影響預(yù)后因素UCSF&SUH經(jīng)驗223例T3-4(聲門122，聲門上101)手術(shù)±RT161例,RT41例,CT+RT21例5y-SR48%,10y-SR34％影響預(yù)后因素：N分期放療期間Hb水平手術(shù)是影響局控的主要因素，但不影響總生存率T3-T4期：影響預(yù)后因素UCSF&SUH經(jīng)驗78術(shù)后同期化放療與單純放療比較術(shù)后同期化放療與單純放療比較79術(shù)后同期化放療研究－EORTC22931入組：Ⅲ/Ⅳ期頭頸鱗癌術(shù)后患者334例部位：口腔(26%),口咽(30%),下咽(20%),喉(22%)隨機分組:單放組：66Gy/33次化放組：RT：66Gy/33次CT：DDP100mg/m2d1,22,43BernierJ,etal.NEnglJMed2004;350:1945–1952.

術(shù)后同期化放療研究－EORTC22931入組：Ⅲ/Ⅳ期頭頸鱗80術(shù)后同期化放療提高了PFS和OSOverallSurvivalProgressionFreeSurvival5yPFS:

47％vs36％5yOS:53％vs

40％術(shù)后同期化放療提高了PFS和OSOverallSurviv81術(shù)后同期化放療減少了局部區(qū)域復(fù)發(fā)LocalorRegionalRelapse術(shù)后同期化放療減少了局部區(qū)域復(fù)發(fā)LocalorRegio82術(shù)后同期化放療研究－RTOG9501術(shù)后有危險因素患者入組（n＝459）切緣陽性陽性LN≥2個或有包膜侵犯部位：口腔,口咽,下咽,喉隨機分組:單放組：60～66Gy/30～33次化放組：RT：60～66Gy/30～33次CT：DDP100mg/m2d1,22,43CooperJS,etal.NEnglJMed2004;350:1937–1944術(shù)后同期化放療研究－RTOG9501術(shù)后有危險因素患者入組83術(shù)后同期化放療提高了LRC和DFSLocoregionalControlDiseases-freeSurvival術(shù)后同期化放療提高了LRC和DFSLocoregional84術(shù)后同期化放療未能明顯改善OSOverallSurvival術(shù)后同期化放療未能明顯改善OSOverallSurviva85Meta分析－MACH-NC50個同期化放療試驗

同期化放療降低死亡風(fēng)險19％(HR0.81,P<0.0001)，5年生存獲益6.5％術(shù)后同期化放療降低死亡風(fēng)險20％(HR0.80)PignonJP,etal.Meta-analysesofChemotherapyinHeadandNeckCancer(MACH-NC):anupdate.IntJRadiatOncolBiolPhys2007;69:S112–114

Meta分析－MACH-NC50個同期化放療試驗Pignon86同期化療效應(yīng)隨著年齡增加而下降年齡(歲)病例數(shù)HRP≤5025840.760.00351－6033060.7861－7026980.88≥716920.97同期化療＋放療vs單純放療同期化療效應(yīng)隨著年齡增加而下降年齡(歲)病例數(shù)HRP≤50287同期化放療與

誘導(dǎo)化療＋放療/化放療比較同期化放療與

誘導(dǎo)化療＋放療/化放療比較88隨機對照研究－Forastiere

547例晚期喉鱗癌隨機分組同期CT（DDP）＋RT誘導(dǎo)CT（DDP＋5-FU）＋RT單純RT中位隨訪3.8年2y保喉率：1組vs2組：88%vs75%(P=0.005)1組vs3組：88%vs70%(P<0.001)局控率：同期CRT較好（78%vs61%vs56%）DMFS、DDS：化放療兩組優(yōu)于單放組OS：三組無差異嚴(yán)重急性毒性：化放療兩組大于單放組（82%vs81%vs61%）ForastiereAA,etal.NEnglJMed2003;349:2091–2098.

隨機對照研究－Forastiere547例晚期喉鱗癌For89EORTC24971StudyGroup:

Docetaxel+DDP+5-FU－誘導(dǎo)化療入組：Ⅲ/Ⅳ(M0)期頭頸鱗癌358例隨機分組:TPF組：T75mg/m2d1,P75mg/m2d1,5-FU750mg/m2d1-5×4程PF組：P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-5×4程放療（化療完成后4-7周進行）常規(guī)RT：66－70Gy加速超分割RT：70Gy超分割RT：74Gy放療前或放療后3月考慮行頸清掃術(shù)VermorkenJB,RemenarE,vanHerpenC,etal.Cisplatin,fluorouracil,anddocetaxelinunresectableheadandneckcancer.NEnglJMed2007;357:1695–1704.EORTC24971StudyGroup:

Docet90TPF組顯著改善了PFS和OSOverallSurvivalProgressionFreeSurvivalmPFS:

11.0月vs8.2月mOS:

18.8月vs14.5月TPF組顯著改善了PFS和OSOverallSurviva91TAX324StudyGroup:

Docetaxel±DDP,5-FU－誘導(dǎo)化療入組：Ⅲ/Ⅳ(M0)期頭頸鱗癌501例隨機分組:TPF組：T75mg/m2d1,P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-5×3程PF組：P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-5×3程同期化放療（化療完成后3-8周進行）同期CT：CarbAUC1.5qw常規(guī)RT：66－70Gy加速超分割RT：70Gy超分割RT：74Gy放療前或放療后3月考慮行頸清掃術(shù)PosnerMR,HershockDM,BlajmanCR,etal.Cisplatinandfluorouracilaloneorwithdocetaxelinheadandneckcancer.NEnglJMed2007;357:1705–1715.TAX324StudyGroup:

Docetaxel92TPF較PF方案更有效OverallSurvivalProgressionFreeSurvivalTPF較PF方案更有效OverallSurvivalPro93謝謝！謝謝！94喉癌放射治療

RadiationTherapyofLaryngealCarcinoma中山大學(xué)腫瘤防治中心放射治療科吳少雄喉癌放射治療

RadiationTherapyofLa95喉癌流行病學(xué)特點發(fā)病率:1.8~2.0/10萬,占全身腫瘤1~2%,占頭頸腫瘤3~8%(居第2位)男性多見，男:女＝10∶1以50～69歲最多就診時約2/3為局部病變，1/3為區(qū)域擴散，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在10%以下聲門區(qū)癌和聲門上區(qū)癌之比為3:1

危險因素：吸煙(危險度為非吸煙者3-18倍）喉癌流行病學(xué)特點發(fā)病率:1.8~2.0/10萬,占全身96解剖位置：上界—C4/C5下界－C6下緣（女性略高于男性）界線：上界－會厭舌面、會厭尖、兩側(cè)杓會厭皺襞、兩側(cè)杓狀軟骨區(qū)下界－環(huán)狀軟骨下緣前界－甲狀舌骨膜、甲狀軟骨、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨弓后界－杓間區(qū)、環(huán)狀軟骨板外界－兩側(cè)會厭軟骨外緣、杓會厭皺襞、甲狀軟骨、梨狀窩內(nèi)壁解剖位置：上界—C4/C597解剖軟骨：不成對：會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨成對：杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨血供：喉上動脈、喉下動脈神經(jīng)：迷走N→喉上神經(jīng)→喉內(nèi)感覺、環(huán)甲肌喉返N→喉內(nèi)各肌肉淋巴引流：聲門區(qū)：幾乎無淋巴系統(tǒng)聲門上區(qū)：淋巴組織豐富、淋巴管粗大聲門下區(qū)：淋巴管較少、較細(xì)解剖軟骨：不成對：會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨98喉的正面觀

喉的正面觀99喉軟骨、韌帶和關(guān)節(jié)喉軟骨、韌帶和關(guān)節(jié)100喉的分區(qū)聲門上區(qū)：①喉上部：舌骨以上的會厭、杓會厭皺襞、杓狀軟骨②喉下部：舌骨以下的會厭、室?guī)?、喉室聲門區(qū)：聲帶、前連合、后連合聲門下區(qū)：聲帶下緣以下至環(huán)狀軟骨下緣以上的區(qū)域喉的分區(qū)聲門上區(qū)：101頸部淋巴結(jié)命名頸部淋巴結(jié)命名102頸部淋巴結(jié)分區(qū)舌骨下緣環(huán)狀軟骨下緣頸內(nèi)靜脈胸鎖乳頭肌頜下腺后界胸骨柄上緣頸總動脈頸靜脈窩前斜角肌頸內(nèi)靜脈后緣頸部淋巴結(jié)分區(qū)舌骨下緣環(huán)狀軟骨下緣頸內(nèi)靜脈胸鎖乳頭肌頜下腺后103聲門上區(qū)癌的局部擴展會厭喉面癌(50%)→會厭前間隙、會厭舌面、舌根杓會厭皺襞/杓區(qū)癌→聲門旁間隙、梨狀窩、環(huán)后區(qū)室?guī)О鷷捄砻?、會厭前間隙、聲帶、甲狀軟骨聲門上區(qū)→聲門區(qū)：25～50％聲門上區(qū)癌的局部擴展會厭喉面癌(50%)→會厭前間隙、會104聲門區(qū)癌的局部擴展一側(cè)聲帶→前聯(lián)合、對側(cè)聲帶→聲門下區(qū)晚期病變→甲狀軟骨、頸部、甲狀腺

聲帶活動障礙原因：甲杓肌及環(huán)杓關(guān)節(jié)受侵聲門區(qū)癌的局部擴展一側(cè)聲帶→前聯(lián)合、對側(cè)聲帶105聲門下區(qū)癌的局部擴展少見，就診時多為晚期病變，常累及聲帶、氣管、甲狀腺聲門下區(qū)癌的局部擴展少見，就診時多為晚期病變，常累及聲帶、氣106跨聲門癌的局部擴展原發(fā)于喉室粘膜多發(fā)生于一側(cè)喉室腫瘤位置深在和隱蔽，體積不大喉鏡檢查僅見室?guī)蛏吓蚵?，但表面光滑常有聲門旁間隙侵犯，容易破壞甲狀軟骨

跨聲門癌的局部擴展原發(fā)于喉室粘膜107頸部淋巴轉(zhuǎn)移聲門上區(qū)：30～60％II、III、IV區(qū)是常見轉(zhuǎn)移部位(分別為60％、55％和30％)I、V區(qū)轉(zhuǎn)移很少見(約為5-6%）LN轉(zhuǎn)移率隨T分期的升高而升高（10%→57％）N0選擇性頸清掃：20－40％頸LNM(T↑→LN↑)居中原發(fā)腫瘤易發(fā)生雙側(cè)頸LN轉(zhuǎn)移(20%vs5%)聲門區(qū)T1:0%，T2:2%，T3－T4:20～30％前聯(lián)合→聲門下區(qū)前份→氣管前LN(VI)聲門下區(qū)：10～20％（IV、VI區(qū)LN↑）頸部淋巴轉(zhuǎn)移聲門上區(qū)：30～60％108血道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率：1～4％（本院8.6%）尸解報告達30％部位：肺→肝→骨→皮膚血道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率：1～4％（本院8.6%）109診斷1.

臨床檢查：喉外形、摩擦音、頸淋巴結(jié)2.

喉鏡檢查：間接喉鏡、纖維/電子喉鏡3.

X線檢查：食管吞鋇檢查4.

CT/MRI/PET檢查5.

組織病理學(xué)檢查：脫落細(xì)胞學(xué)檢查活體組織學(xué)檢查診斷1.

臨床檢查：喉外形、摩擦音、頸淋巴結(jié)110

腫瘤分型根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置分為：聲門上型腫瘤位于聲門上區(qū)，即在由喉的上界至聲帶上緣之上的區(qū)域聲門型腫瘤位于聲門區(qū)，包括聲帶、前聯(lián)合和后聯(lián)合聲門下型腫瘤位于聲門下區(qū)，即在聲帶下緣和環(huán)狀軟骨下緣之間的區(qū)域腫瘤分型根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置分為：111TNM分期AJCC/UICC2002年修訂TNM分期AJCC/UICC2002年修訂112聲門上型

T1：

腫瘤限于聲門上區(qū)的一個亞區(qū)，聲帶活動正常T2：腫瘤侵犯聲門上區(qū)一個以上鄰近亞區(qū)的粘膜或侵及聲帶或聲門上區(qū)以外區(qū)域（如：舌根部、會厭谷及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的粘膜），喉沒有固定T3：腫瘤限于喉內(nèi)，伴聲帶固定和/或侵及下列任何結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會厭前組織、聲門旁間隙和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層）T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管）。T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)聲門上型T1：腫瘤限于聲門上區(qū)的一個亞區(qū)，聲帶活動正常113聲門型T1：腫瘤限于聲帶(可侵犯前聯(lián)合或后聯(lián)合)，聲帶活動正常T1a：腫瘤限于一側(cè)聲帶。T1b：腫瘤侵及兩側(cè)聲帶。T2：腫瘤擴展到聲門上區(qū)和/或聲門下區(qū)和/或聲帶活動受限T3：腫瘤限于喉內(nèi)伴有聲帶固定和/或侵犯聲門旁間隙、和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層）T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管。T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)聲門型T1：腫瘤限于聲帶(可侵犯前聯(lián)合或后聯(lián)合)，聲帶活動正114聲門下型T1：腫瘤限于聲門下區(qū)T2：腫瘤擴展到聲帶，聲帶活動正?；蚴芟轙3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定T4a：腫瘤破壞環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨和/或侵及喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、甲狀腺、食管）T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)

聲門下型T1：腫瘤限于聲門下區(qū)115區(qū)域淋巴結(jié)

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑≤3cmN2：N2a同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但≤6cmN2b同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6cmN2c雙側(cè)或?qū)?cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑＞6cm區(qū)域淋巴結(jié)N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。116遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移117臨床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1,T2,T3N1M0Ⅳ期AT4aN0，N1M0T1,T2,T3,T4aN2M0Ⅳ期BT4b任何NM0任何TN3M0Ⅳ期C任何T任何NM1臨床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2118早期聲門型喉癌CT早期聲門型喉癌CT119局部晚期聲門型喉癌CT局部晚期聲門型喉癌CT120聲門上型喉癌MRIT1T1-GdT2聲門上型喉癌MRIT1T1-GdT2121ABC聲門上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合ABC聲門上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合122治療目的腫瘤控制保留喉功能改善生活質(zhì)量治療手段激光治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療靶向治療治療目的123聲帶原位癌聲帶原位癌124聲帶原位癌未行治療者有60%以上會轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺圆∽冎委熉晭冸x術(shù)(局控率60~66%)激光治療(局控率68~92%)放射治療(局控率80~95%)治療前未能確定原位癌是否有浸潤性時，建議采用放射治療聲帶原位癌未行治療者有60%以上會轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺圆∽?25聲帶原位癌:放射治療靶區(qū)：僅包括原發(fā)病灶，不照射區(qū)域LN設(shè)野：一對平行對穿野(6×6或7×7cm)劑量：60Gy/30F(2Gy/F)70Gy/40F(1.75Gy/F)51Gy/20F(2.55Gy/F)聲帶原位癌:放射治療靶區(qū)：僅包括原發(fā)病灶，不照射區(qū)域LN126聲門癌聲門癌127T1-2N0期根治性放療放療可保留喉的發(fā)音功能，應(yīng)作為首選若腫瘤對放療反應(yīng)不理想，可行挽救性手術(shù)手術(shù)部分喉切除術(shù)內(nèi)窺鏡下切除術(shù)或激光切除術(shù)：適用于表淺性或局限性病灶T1-2N0期根治性放療128T3N0-1期同期放化療RT：70GyCT:DDP100mg/m2，d1，22，43或CBPAUC5–6,d1，22，43手術(shù)喉及同側(cè)甲狀腺切除術(shù)＋根治性或選擇性頸清掃術(shù)術(shù)后有放療指證者應(yīng)補充放療±化療T3N0-1期同期放化療129T3N2-3期同期放化療/手術(shù)（處理同T3N0-1期病變）誘導(dǎo)化療+同期化放療/手術(shù)誘導(dǎo)化療：PF或TPF方案3程原發(fā)灶CR/PR，頸SD/縮小→同期放化療原發(fā)灶達不到PR，或頸PD→手術(shù)

T3N2-3期同期放化療/手術(shù)（處理同T3N0-1期病變）130T4a期首選手術(shù)，術(shù)后加放療±化療同期放化療或放療＋靶向治療：適用于體積較小且為N0-1的T4a期病變誘導(dǎo)化療＋同期放化療/手術(shù)治療T4a期首選手術(shù)，術(shù)后加放療±化療131T4b期或不能切除的頸淋巴病變放療綜合化療、靶向治療單純放療營養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS=3）T4b期或不能切除的頸淋巴病變放療綜合化療、靶向治療132聲門上區(qū)癌聲門上區(qū)癌133T1-2N0期內(nèi)窺鏡下切除±選擇性頸清掃術(shù)開放性部分聲門上喉切除±選擇性頸清掃術(shù)單純根治性放療T1-2N0期內(nèi)窺鏡下切除±選擇性頸清掃術(shù)134T3-4aN0期全喉切除±選擇性頸清掃術(shù)，術(shù)后補充放療±化療同期放化療或放療＋靶向治療：適用于T3及部分體積較小的T4a病變T3-4aN0期全喉切除±選擇性頸清掃術(shù)，術(shù)后補充放療±化135T4b期或不能切除的頸淋巴病變處理同聲門型：放療綜合化療、靶向治療單純放療營養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS=3）T4b期或不能切除的頸淋巴病變處理同聲門型：136陽性淋巴結(jié)的處理T1-2N+及部分T3-4aN1期同期放化療/放療＋靶向治療/單純放療部分喉切除＋頸清掃術(shù)T3N2-3期全喉切除＋頸清掃術(shù)＋術(shù)后放療±化療同期放化療/放療＋靶向治療/誘導(dǎo)化療＋同期放化療T4N2-3期首選全喉切除＋頸清掃術(shù)＋術(shù)后放療±化療放療綜合化療/靶向治療/單純放療：適用于不能手術(shù)切除的頸淋巴病變陽性淋巴結(jié)的處理T1-2N+及部分T3-4aN1期137術(shù)前放療指征頸部淋巴結(jié)固定經(jīng)腫瘤作緊急氣管切開術(shù)后腫瘤直接侵犯皮膚術(shù)前放療指征頸部淋巴結(jié)固定138術(shù)后放療指征高危不良因素淋巴結(jié)有囊外侵犯（即包膜受侵）切緣陽性低危不良因素原發(fā)病變?yōu)閜T4期N2/N3病變周圍神經(jīng)受侵血管有癌栓術(shù)后同期放化療：一個高危因素或≥2個低危因素術(shù)后單純放療：僅有一個低危因素術(shù)后放療指征高危不良因素139放射治療技術(shù)二維放射治療（2DRT）三維適形放射治療（3DCRT）調(diào)強放療（IMRT）或容積調(diào)強放療（V-MAT）放射治療技術(shù)二維放射治療（2DRT）140二維放療

聲門癌放射野設(shè)置T1-2：兩個側(cè)頸相對野約5×5或6×6cm。病變在聲帶前1/3：不加楔形濾板病變在聲帶后2/3或全聲帶：加300楔板頸(＋)：射野相應(yīng)擴大并使用縮野技術(shù)T3-4：照射野根據(jù)病灶范圍相應(yīng)擴大二維放療

聲門癌放射野設(shè)置T1-2：兩個側(cè)頸相對野約5×5或141T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2聲門癌設(shè)野T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2聲門癌設(shè)野142聲門上型癌放射野設(shè)置設(shè)兩個側(cè)頸相對野，各加300楔板，包喉及淋巴引流區(qū)，約8×8或8×10cm上界：下頜角上1cm下界：平環(huán)狀軟骨下緣前界：超過皮膚后界：頸椎橫突或脊髓。照至44Gy時，后界前移避開脊髓，若頸后區(qū)(V)有淋巴轉(zhuǎn)移，則用電子線對頸后區(qū)追加照射聲門上型癌放射野設(shè)置設(shè)兩個側(cè)頸相對野，各加300楔板，包喉及143T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3聲門上型癌設(shè)野T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3聲門上型癌設(shè)野144前下頸野設(shè)置前下頸野設(shè)置145雙側(cè)對穿野不加楔形板雙側(cè)對穿野不加楔形板146雙側(cè)對穿野加300楔形板雙側(cè)對穿野加300楔形板147三維適形放射治療三維適形放射治療148靶區(qū)定義GTV為影像學(xué)所見的原發(fā)腫瘤及頸部受累的淋巴結(jié)CTVCTV1：為低危區(qū)域，一般包括CTV2外擴1cm的區(qū)域和需要接受預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)CTV2：為高危區(qū)域，包括原發(fā)部位GTV/術(shù)床及其周圍1cm的區(qū)域、以及受累LN所在的引流區(qū)PTVGTV/CTV外擴至少0.5cm靶區(qū)定義GTV149CTV1包括預(yù)防照射淋巴區(qū)域的規(guī)定聲帶原位癌及聲門型T1-2N0病變CTV1不需包括淋巴引流區(qū)聲門上型T1-2N0病變CTV1包括Ⅱ、Ⅲ區(qū)局部晚期的聲門型和聲門上型病變（T3-4或N+）CTV1一般需要包括雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ區(qū)若Ⅳ或Ⅴb區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括鎖上區(qū)若Ⅱ區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括咽后淋巴引流區(qū)若Ⅱ區(qū)受累淋巴結(jié)已擴展至Ⅰb區(qū)或與其邊界毗鄰，CTV1應(yīng)包括Ⅰb區(qū)或Ⅰa，b區(qū)若有聲門下侵犯，CTV1應(yīng)包括Ⅵ區(qū)CTV1包括預(yù)防照射淋巴區(qū)域的規(guī)定聲帶原位癌及聲門型T1-150ABGTVCTV2CTV1ABGTVCTV2CTV1151正常組織器官勾畫及劑量限制

危及器官（organatrisk,OAR）包括脊髓、腦干、雙側(cè)腮腺、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)、雙側(cè)下頜骨和雙側(cè)中耳計劃危及器官體積（planningriskvolume,PRV）在危及器官輪廓外擴0.3cm作為PRV目的是考慮到危及器官移動的可能性以及在整個治療過程中的一些不確定因素的影響

正常組織器官勾畫及劑量限制危及器官（organatri152危及器官的限制劑量

TD5/5作為OAR的最大耐受劑量，即：脊髓：45－48Gy腦干：54－60Gy下頜骨和顳頜關(guān)節(jié)：60Gy中耳：50－55Gy腮腺：26－32Gy

危及器官的限制劑量TD5/5作為OAR的最大耐受劑量，即：153喉癌3DCRT的一般設(shè)野方式病變類型第一段第二段第三段聲帶原位癌聲門型T1N0PTV1設(shè)野：3-5個夾角野劑量：50GyPTV2設(shè)野：3-5個夾角野劑量：10-16Gy－聲門型T2N0聲門上型T1-2N0PTV1設(shè)野：雙側(cè)頸野＋頸前野劑量：36GyPTV1設(shè)野：雙側(cè)頸縮野＋頸前野＋頸后電子線野劑量：14GyPTV2設(shè)野：3-5個夾角野劑量：16-20Gy晚期病變T3-4，N+PTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸野＋上頸前野＋下頸鎖骨上前/＋后切線野劑量：36GyPTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸縮野＋上頸前野＋頸后電子線野＋下頸鎖骨上前/＋后切線野劑量：14GyPTV2設(shè)野：3個夾角野±電子線野劑量：20-22Gy喉癌3DCRT的一般設(shè)野方式病變類型第一段第二段第三段聲帶154聲門上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段設(shè)野A段：5野照射聲門上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段設(shè)野A段：5野照射155B段：6野照射

B段：6野照射156C段：4野照射C段：4野照射1573DCRT不同層面劑量分布3DCRT不同層面劑量分布158處方劑量根治性放療原位癌：60Gy/6周，2Gy/次T1-2病變：66～70Gy/7周，2.0Gy/次T3-4病變：≥70Gy，2.0Gy/次同期加量超分割：72Gy/6周，即PTV1＝54Gy/30次，1.8Gy/次，1次/天；于最后12次每天對PTVGTV加照一次，1.5Gy/次，共18Gy/12次超分割：79.2～81.6Gy/7周，2次/天，1.2Gy/次頸部預(yù)防性照射：≥50Gy，2Gy/次

處方劑量根治性放療159處方劑量術(shù)后放療原發(fā)灶：≥60Gy，2.0Gy/次（對于切緣陽性或肉眼殘留者，要求66～70Gy）頸部：受累淋巴區(qū)域為≥60Gy（包膜受侵需≥66Gy）未受累淋巴區(qū)域為≥50Gy，2.0Gy/次處方劑量術(shù)后放療160調(diào)強放射治療

同步加量（simultaneousintegratedboost,SIB）根治性放療PTV1=54Gy/30次，1.8Gy/次PTV2=60Gy/30次，2.0Gy/次PTVGTV=66–70Gy/30次，2.2–2.3Gy/次術(shù)后放療（無肉眼腫瘤殘留）PTV1=54Gy/30次，1.8Gy/次PTV2=66Gy/30次，2.2Gy/次調(diào)強放射治療同步加量（simultaneousinteg161聲門型喉癌T2N0M0II期IMRT

聲門型喉癌T2N0M0II期IMRT162聲門上型喉癌T4N2bM0IV期術(shù)后IMRT

聲門上型喉癌T4N2bM0IV期術(shù)后IMRT163治療療效治療療效164T1-2期聲門癌單純放療5y-局控率:T180~90％,T270%放療±挽救性手術(shù)5y-局控率:T190~95％,T280%5y-總生存率：T170~75％,T265%治療失敗原因：局部復(fù)發(fā)5y-局部復(fù)發(fā)率:T110%,T220%T1-2期聲門癌單純放療165T1-2期聲門上區(qū)癌單純放療5y-局控率:T170~80%,T260%放療±挽救性手術(shù)5y-局控率:T180~90％,T270%5y-總生存率：T170~80％,T260~70%治療失敗原因：局部及頸淋巴復(fù)發(fā)T1-2期聲門上區(qū)癌單純放療166早期聲門和聲門上區(qū)癌放射療效比較聲門區(qū)聲門上區(qū)T1T2T1T2病例數(shù)21052344210y-ASR(%)6364584610y-CSSR(%)9289887810y-LCR(%)76676959InoueT,Japan,1993早期聲門和聲門上區(qū)癌放射療效比較聲門區(qū)聲門上區(qū)T1T2T1T167III-IV期聲門型喉癌單純常規(guī)放療5年局控率：39-42%5年總生存率：24-42%手術(shù)±常規(guī)放療5年局控率：60-84%5年總生存率：48-63%III-IV期聲門型喉癌單純常規(guī)放療168III-IV期聲門上型喉癌單純常規(guī)放療5年局控率：T346~70%,T426~62%

5年總生存率：III47％,IV31％常規(guī)放射治療±頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

5年局控率：T3-T4

62%5年無瘤生存率：III81%，IVa50%，IVb13%手術(shù)±常規(guī)放療5年總生存率：III47％,IV29％III-IV期聲門上型喉癌單純常規(guī)放療169T1-2期聲門癌：影響預(yù)后因素性別:女好于男年齡：≤65歲好于>65歲T分期:T1好于T2前聯(lián)合受侵：未受侵好于受侵治療期間Hb水平：下降1g/dl，TCP下降6%T1-2期聲門癌：影響預(yù)后因素性別:女好于男170T1-2期聲門上區(qū)癌：影響預(yù)后因素腫瘤體積腫瘤部位喉上部癌局控好于喉下部癌（94%vs66%)腫瘤對放療的敏感性40Gy腫瘤全消局控好于殘留(88%vs55%)腫瘤分化程度性別T1-2期聲門上區(qū)癌：影響預(yù)后因素腫瘤體積171T3-T4期：影響預(yù)后因素UCSF&SUH經(jīng)驗223例T3-4(聲門122，聲門上101)手術(shù)±RT161例,RT41例,CT+RT21例5y-SR48%,10y-SR34％影響預(yù)后因素：N分期放療期間Hb水平手術(shù)是影響局控的主要因素，但不影響總生存率T3-T4期：影響預(yù)后因素UCSF&SUH經(jīng)驗172術(shù)后同期化放療與單純放療比較術(shù)后同期化放療與單純放療比較173術(shù)后同期化放療研究－EORTC22931入組：Ⅲ/Ⅳ期頭頸鱗癌術(shù)后患者334例部位：口腔(26%),口咽(30%),下咽(20%),喉(22%)隨機分組:單放組：66Gy/33次化放組：RT：66Gy/33次CT：DDP100mg/m2d1,22,43BernierJ,etal.NEnglJMed2004;350:1945–1952.

術(shù)后同期化放療研究－EORTC22931入組：Ⅲ/Ⅳ期頭頸鱗174術(shù)后同期化放療提高了PFS和OSOverallSurvivalProgressionFreeSurvival5yPFS:

47％vs36％5yOS:53％vs

40％術(shù)后同期化放療提高了PFS和OSOverallSurviv175術(shù)后同期化放療減少了局部區(qū)域復(fù)發(fā)LocalorRegionalRelapse術(shù)后同期化放療減少了局部區(qū)域復(fù)發(fā)LocalorRegio176術(shù)后同期化放療研究－RTOG9501術(shù)后有危險因素患者入組（n＝459