腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查培訓課件

腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查1體位：檢查者位于受檢者右側受檢者平臥、正確暴露腹部兩腿曲膝，雙上肢置于軀干兩側觀察角度觀察內容：腹部外形：膨隆、凹陷、腸型、蠕動波對稱性腹部皮膚：有無靜脈曲張腹式呼吸腹部體表標志及分區(qū)(九、四、七)視：體位：檢查者位于受檢者右側觀察角度視：2一、腹部范圍體檢中所指腹部范圍，其頂部為膈肌，底部為恥骨聯(lián)合上緣和骶骨胛的橫面，四周為腹壁，中間為腹腔。一、腹部范圍3二、體表標志（一）前面的標志

1．肋弓下緣胸廓下緣的畫線。

2．胸骨劍突

3．上腹陷窩位于胸骨尖端下的腹上角處。

4．腹中線即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合

5．臍位于第四腰椎平面

6．髂前上棘

7．腹直肌外緣

8．腹股溝韌帶（二）后面的標志二、體表標志4腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查培訓課件5（二）后面的標志

1．第十二肋骨

2．肋脊角第十二肋骨與脊柱所形成的夾角。

3．腰肋角腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。

4．髂后上棘（二）后面的標志6在臍附近聽腸鳴音，聽1分鐘以上，正常3～5次血管雜音振水音聽診：在臍附近聽腸鳴音，聽1分鐘以上，正常3～5次聽診：7讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.淺觸診：腹壁(肌)緊張度；脊椎結核，脊椎骨折、椎間盤突出觀察是否存在口角歪斜方法：Babinski征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。臨床意義:①直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。肝濁音界消失：氣腹、胃腸穿孔方法：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓（一）隨意運動與肌張力、肌力（一）隨意運動與肌張力、肌力反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)元和效應器。Brudzinski征正常肝臟大小約25×15×6cm肝上界、肝下界輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cm二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？③一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)逆時針方向移動性濁音(右鎖骨中線)

肝上界、肝下界(肝、膽、脾)叩擊痛叩診膀胱區(qū)叩診：讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.逆時針方向叩診：8觸診方向：逆時針淺觸診：腹壁(肌)緊張度；壓痛、反跳痛深觸診：包塊，深部臟器肝觸診膽觸診脾觸診觸診觸診方向：逆時針觸診9正常情況下脾臟不能觸及二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？方法：被檢查仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。Murphy征(有痛),Courvoisier征(無痛)臨床意義:①雙側反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。反射弧中樞：在頸髓5～8節(jié)。一般觸診陰性(除肝下移，兒童)（三）共濟運動：小腦平衡功能（指鼻、跟膝脛試驗、閉目難立）脊椎結核，脊椎骨折、椎間盤突出3．腰肋角腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。IX舌咽 X迷走陽性反應：為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。反射作用為該側腹肌收縮，臍孔略向刺激側偏移。反射弧中樞：在頸髓7～8節(jié)段。方法：被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關節(jié)，使髖、膝關節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側下肢髖、膝關節(jié)90度屈曲，對側被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。叫病人做下列動作:皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨方法：檢查者左手持被檢者腕關節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。位置：右鎖骨中線 前正中線方法：單手觸診 雙手觸診 叩肝濁音界手法：腹肌放松 呼吸配合內容：大小(肝上下界)、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛、肝-頸靜脈回流征(肝瘀血←右心衰竭)肝縮小、肝濁音界縮小或消失、相關疾病肝臟：正常情況下脾臟不能觸及位置：右鎖骨中線肝臟：10一般觸診陰性(除肝下移，兒童)表面光滑，無結節(jié)邊緣整齊、較薄無觸痛及叩痛無血管雜音及搏動肝臟(正常)：一般觸診陰性(除肝下移，兒童)肝臟(正常)：11肝界增大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝臟縮?。罕┌l(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣肝濁音界消失：氣腹、胃腸穿孔肝臟(大小，濁音界)：肝界增大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝臟(大小，濁音12狀態(tài)肝界表面質地、邊緣疼痛其他正常，兒童及肝下移正常光滑，無結節(jié)質軟、整齊、較薄無觸痛及叩痛無血管雜音及搏動肝癌增大不光滑質硬、邊鈍多有可有肝膿腫稍大光滑正?；蛏遭g多有-肝炎增大光滑正常或稍鈍多有-急性肝壞死縮小--多有-肝硬化左大有結節(jié)質硬、鈍可有右葉小左葉大氣腹、胃腸穿孔縮小消失---腹部鼓音區(qū)擴大胃腸脹氣縮小----肝瘀血增大光滑質稍硬邊鈍可有肝頸靜脈征多囊肝增大可不光滑質硬邊鈍多有巨大正常肝臟大小約25×15×6cm狀態(tài)肝界表面質地、邊緣疼痛其他正常，兒童及肝下移正常光滑，無13位置：左鎖骨中線 左季肋部方法：單手觸診 雙手觸診 叩診Traube區(qū)手法：腹肌放松 呼吸配合內容：大小、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛；輕中重三度，三條線描述(甲乙線、甲丙線和丁戊線)脾臟：位置：左鎖骨中線脾臟：14正常情況下脾臟不能觸及內臟下垂、左側胸腔積液、積氣時脾下移脾臟隱性增大，向上增大——左季肋部叩診濁音(胃泡鼓音區(qū)--Traube區(qū)縮小消失)增大不明顯，側位雙手觸診脾腫大：分度：輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cm中度：超過肋下2cm～臍水平線重度：超過臍水平線或前正中線正常情況下脾臟不能觸及脾腫大：分度：輕度：脾緣不超過肋下2c15腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查培訓課件16位置：右肋緣下方法：單手滑行觸診 釣手觸診 叩痛手法：腹肌放松 呼吸配合內容：大小、邊緣、質地、表面、壓痛、叩擊痛；Murphy征(有痛),Courvoisier征(無痛)膽囊：位置：右肋緣下膽囊：17第八節(jié)脊柱與四肢檢查內容有無變形活動范圍腫脹、壓痛及叩擊痛作用支撐運動方法視形觸(骨擦感，痛)叩痛聽骨擦音活動度第八節(jié)脊柱與四肢檢查內容作用方法18彎曲度生理性彎曲(彈性/動力)病理性彎曲： 脊柱后凸(駝背),見于： 佝僂病 脊柱結核 強直性脊柱炎 脊柱退行性變 外傷 脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水 脊柱側凸：姿勢性(兒童期)，器質性(改變體位不能糾正)脊柱：彎曲度脊柱：19活動度正常活動度(頸腰最大)活動受限： 肌炎、韌帶勞損 頸椎病，椎管狹窄 椎間盤突出 骨質破壞(結核、腫瘤)

外傷(骨折、脫位)壓痛骨、軟組織損傷及炎癥叩擊痛脊椎結核，脊椎骨折、椎間盤突出脊柱：活動度脊柱：20視診＋觸診形態(tài)位置腫脹、壓痛活動度或運動四肢、關節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎、關節(jié)畸形四肢、關節(jié)：視診＋觸診四肢、關節(jié)：21反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)元和效應器。脊柱側凸：姿勢性(兒童期)，器質性(改變體位不能糾正)骨質破壞(結核、腫瘤)方法：檢查者左手持被檢者腕關節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。方法：被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關節(jié)，使髖、膝關節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側下肢髖、膝關節(jié)90度屈曲，對側被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。③兩側角膜反射同時消失，提示深昏迷。傳出神經(jīng)：為第7~12肋間神經(jīng)。反射作用為該側腹肌收縮，臍孔略向刺激側偏移。正常反應：肱二頭肌收縮，肘關節(jié)屈曲。方法：被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關節(jié)，使髖、膝關節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側下肢髖、膝關節(jié)90度屈曲，對側被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。瞳孔調節(jié)反射、輻湊反射方法：Babinski征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名。反射弧中樞：在腰髓2～4節(jié)段。肝臟(大小，濁音界)：4．腹中線即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。3．腰肋角腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。輕中重三度，三條線描述(甲乙線、甲丙線和丁戊線)叫病人做下列動作:皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨反射弧中樞：在骶髓1～2節(jié)段。四肢、關節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎、關節(jié)畸形反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)元和效應器。22四肢、關節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎、關節(jié)畸形四肢、關節(jié)23四肢、關節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎、關節(jié)畸形四肢、關節(jié)24四肢、關節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折和關節(jié)脫位關節(jié)炎、關節(jié)畸形四肢、關節(jié)25骨折肢體縮短變形腫脹瘀血斑壓痛假關節(jié)活動骨擦感或骨擦音縱向叩擊痛骨折26關節(jié)脫位關節(jié)彈性固定畸形疼痛腫脹瘀血斑關節(jié)脫位27關節(jié)炎，關節(jié)畸形關節(jié)炎，關節(jié)畸形28內容：大小(肝上下界)、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛、肝-頸靜脈回流征(肝瘀血←右心衰竭)臨床意義:反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損方法：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cm霍夫曼征（Hoffmannt征）4．腹中線即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合內容：大小、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛；上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。體檢中所指腹部范圍，其頂部為膈肌，底部為恥骨聯(lián)合上緣和骶骨胛的橫面，四周為腹壁，中間為腹腔。多見于對側運動前區(qū)病變。方法：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌讓患者伸舌，觀察是否有偏斜反射弧中樞：在頸髓7～8節(jié)段。肝縮小、肝濁音界縮小或消失、相關疾病4）昏迷(coma)陽性反應：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。一般觸診陰性(除肝下移，兒童)正常反應：肱二頭肌收縮，肘關節(jié)屈曲。用鈍針或木簽由外向內輕劃腹壁。深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名。梭形關節(jié)內容：大小(肝上下界)、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛、肝-頸29②雙側上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cm肝臟(大小，濁音界)：面部感覺：檢查三個分支（眼、上頜、下頜）區(qū)域的痛覺（三）共濟運動：小腦平衡功能（指鼻、跟膝脛試驗、閉目難立）正常反應：肱二頭肌收縮，肘關節(jié)屈曲。正常情況下脾臟不能觸及肝臟縮小：暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣叩診Traube區(qū)帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。1）嗜睡（somnolence）Hoffmannt征：帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。Brudzinski征正常反應：股四頭肌收縮，下肢伸展。二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？腹部體表標志及分區(qū)(九、四、七)IX舌咽 X迷走見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內高壓等。臨床意義:①上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。爪形手②雙側上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。爪形手30第九節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺神經(jīng)運動神經(jīng)意識中樞神經(jīng)與外周神經(jīng)腦神經(jīng)神經(jīng)反射檢查第九節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺神經(jīng)31意識狀態(tài)的評估判斷意識狀態(tài)

1.定向力

2.記憶力

3.語言功能

4.計算力

5.清醒度和注意力意識狀態(tài)的評估32意識狀態(tài)的評估1）嗜睡（somnolence）2）意識模糊（confusion）3）昏睡(stupor)4）昏迷(coma)

淺昏迷深昏迷意識狀態(tài)的評估33意識狀態(tài)的評估1）嗜睡（somnolence）指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。意識狀態(tài)的評估34方法：被檢者仰臥，一側髖關節(jié)屈成直角后，膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。②一側反射消失或減弱，提示錐體束損害。2）意識模糊（confusion）見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內高壓等。體檢中所指腹部范圍，其頂部為膈肌，底部為恥骨聯(lián)合上緣和骶骨胛的橫面，四周為腹壁，中間為腹腔。中度：超過肋下2cm～臍水平線一般觸診陰性(除肝下移，兒童)③兩側角膜反射同時消失，提示深昏迷。方法：檢查者左手持被檢者腕關節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。臨床意義:①雙側反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。3．腰肋角腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。4．腹中線即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cm臨床意義:反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損檢查方法：囑被檢查者眼向內上注視，檢查者用細棉簽纖維由角膜外緣向內輕觸被檢查者角膜（不能觸及睫毛），正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。骨質破壞(結核、腫瘤)正常情況下脾臟不能觸及重度：超過臍水平線或前正中線反射弧中樞：在腰髓2～4節(jié)段。檢查方法：囑被檢查者眼向內上注視，檢查者用細棉簽纖維由角膜外緣向內輕觸被檢查者角膜（不能觸及睫毛），正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。2）意識模糊（confusion）意識障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。方法：被檢者仰臥，一側髖關節(jié)屈成直角后，膝關節(jié)也在近乎直角狀353）昏睡(stupor)

熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。4）昏迷(coma)

淺昏迷深昏迷二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？3）昏睡(stupor)36腦神經(jīng)的評估

Ⅰ嗅神經(jīng) Ⅱ視 Ⅲ動眼

IV滑車 V三叉 VI外展

VII面 VIII（位）聽

IX舌咽 X迷走

XI副 XII舌下腦神經(jīng)的評估37Ⅰ嗅神經(jīng)讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)Ⅰ嗅神經(jīng)38Ⅱ視神經(jīng)視力視野眼底檢查Ⅱ視神經(jīng)39Ⅲ動眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂眼球各向運動瞳孔對光反射(直接、間接光反射)瞳孔調節(jié)反射、輻湊反射Ⅲ動眼神經(jīng)40Ⅳ滑車神經(jīng)眼球運動：向外下方斜視Ⅳ滑車神經(jīng)41Ⅵ外展神經(jīng)眼球運動：向內斜視（外展不能）Ⅵ外展神經(jīng)42V三叉神經(jīng)顳肌和咀嚼肌力量面部感覺：檢查三個分支（眼、上頜、下頜）區(qū)域的痛覺角膜感覺（角膜反射）V三叉神經(jīng)43VII–面神經(jīng)面部表情肌 觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動作:皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨瞼裂以上的面部表情肌由雙側上運動神經(jīng)元支配VII–面神經(jīng)44叫病人做下列動作:皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。重度：超過臍水平線或前正中線陽性反應：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。2．肋脊角第十二肋骨與脊柱所形成的夾角。Hoffmannt征：一般觸診陰性(除肝下移，兒童)二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？觀察患者是否有發(fā)音障礙多見于對側運動前區(qū)病變。Brudzinski征帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。正常反應：股四頭肌收縮，下肢伸展。骨質破壞(結核、腫瘤)③一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。②一側反射消失或減弱，提示錐體束損害。刺激皮膚黏膜引起的反射。熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cmVIII–聽神經(jīng) 聽覺、前庭 聽力檢查叫病人做下列動作:皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨VIII45IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？讓患者作吞咽動作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。咽反射IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)46XI–副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉頭XII–舌下神經(jīng)觀察患者是否有發(fā)音障礙讓患者伸舌，觀察是否有偏斜XI–副神經(jīng)47運動功能評估（一）隨意運動與肌張力、肌力 肌力分6級：0無,1有肌收縮無關節(jié)運動；2肢體可平移；3可抗肢體重力；4能抵抗一般阻力；5正常（二）不隨意運動：（三）共濟運動：小腦平衡功能（指鼻、跟膝脛試驗、閉目難立）運動功能評估48感覺功能評估閉目時檢查（一）淺感覺（二）深感覺（三）復合感覺：定位、兩點、實體覺、圖形覺感覺功能評估49神經(jīng)反射檢查概念 神經(jīng)反射是由反射弧的形成體現(xiàn)的。 反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)元和效應器。 反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可使神經(jīng)反射減弱或消失。 反射受高級中樞控制，如椎體束以上病變，可使反射活動失去控制而出現(xiàn)亢進。神經(jīng)反射檢查概念50淺反射 刺激皮膚黏膜引起的反射。角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射淺反射51角膜反射檢查方法：囑被檢查者眼向內上注視，檢查者用細棉簽纖維由角膜外緣向內輕觸被檢查者角膜（不能觸及睫毛），正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。反射弧為三叉神經(jīng)眼支-橋腦-面神經(jīng)核。臨床意義:①直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。②直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。③兩側角膜反射同時消失，提示深昏迷。角膜反射52腹壁反射檢查方法：被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。用鈍針或木簽由外向內輕劃腹壁。反射作用為該側腹肌收縮，臍孔略向刺激側偏移。上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。臨床意義:①上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。②雙側上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。③一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。腹壁反射53腹壁反射傳入神經(jīng)：為第7~12肋間神經(jīng)反射中樞：上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié)傳出神經(jīng)：為第7~12肋間神經(jīng)。生理性腹壁反射消失：多見于老年人、經(jīng)產婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。腹壁反射54腹壁反射多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。偏側型舞蹈病時，病灶對側腹壁反射亢進。腹壁反射55Hoffmannt征：在臍附近聽腸鳴音，聽1分鐘以上，正常3～5次Hoffmannt征：2．肋脊角第十二肋骨與脊柱所形成的夾角。臨床意義:①雙側反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名。方法：被檢者仰臥，一側髖關節(jié)屈成直角后，膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常情況下脾臟不能觸及肝界增大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝淺觸診：腹壁(肌)緊張度；意識障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。體檢中所指腹部范圍，其頂部為膈肌，底部為恥骨聯(lián)合上緣和骶骨胛的橫面，四周為腹壁，中間為腹腔。③一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。肝臟(大小，濁音界)：Ⅰ嗅神經(jīng) Ⅱ視 Ⅲ動眼偏側型舞蹈病時，病灶對側腹壁反射亢進。提睪反射檢查方法：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側。臨床意義:①雙側反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。②一側反射消失或減弱，提示錐體束損害。Hoffmannt征：提睪反射56提肛反射檢查方法：輕劃肛門周圍皮膚，可致肛門外括約肌收縮臨床意義:反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損跖反射正常時足跖屈曲。提肛反射57深反射 深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名。——腱反射。肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射深反射58深反射肱二頭肌反射方法：檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二頭肌腱上，以叩診錘輕叩拇指甲背正常反應：肱二頭肌收縮，肘關節(jié)屈曲。反射弧中樞：在頸髓5～6節(jié)段。深反射59深反射肱三頭肌反射方法：被檢上肢放松、半屈下垂，檢查者以左手托扶于肘窩外，用叩診錘輕叩鷹嘴上方肱三頭肌肌腱。正常反應：三頭肌收縮、肘關節(jié)伸直。反射弧中樞：在頸髓7～8節(jié)段。深反射60深反射橈骨膜反射方法：檢查者輕托被檢查者前臂，使其腕關節(jié)放松、下垂，輕叩橈骨莖突。正常反應：前臂旋前、屈肘。反射弧中樞：在頸髓5～8節(jié)。深反射61深反射膝反射方法：被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關節(jié)，使髖、膝關節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側下肢髖、膝關節(jié)90度屈曲，對側被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應：股四頭肌收縮，下肢伸展。反射弧中樞：在腰髓2～4節(jié)段。深反射62③一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。Murphy征(有痛),Courvoisier征(無痛)檢查方法：被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。受檢者平臥、正確暴露腹部內容：大小、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛；淺觸診：腹壁(肌)緊張度；瞳孔調節(jié)反射、輻湊反射臨床意義:①直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。觀察患者是否有發(fā)音障礙正常人膝關節(jié)可伸達135度以上。淺觸診：腹壁(肌)緊張度；臨床意義:①直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。4．腹中線即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合內容：大小(肝上下界)、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛、肝-頸靜脈回流征(肝瘀血←右心衰竭)脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水2）意識模糊（confusion）重度：超過臍水平線或前正中線重度：超過臍水平線或前正中線見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內高壓等。方法：被檢者仰臥，一側髖關節(jié)屈成直角后，膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。②雙側上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射③一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。深反射63深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射深反射64深反射跟腱反射方法：被檢者仰臥，下肢外旋外展位，髖、膝關節(jié)屈曲，檢查者一手推壓足掌使踝關節(jié)過伸，輕叩跟腱。正常反應：腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射弧中樞：在骶髓1～2節(jié)段。深反射65深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射深反射66深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射深反射67病理反射 錐體束病變時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射為椎體束征。(1歲前可有屬生理性)。Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：陽性表現(xiàn)一致、臨床意義相同，可疑時多做幾種Hoffmannt征：頸椎病變病理反射68病理反射Babinski征方法：Babinski征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側陽性反應：為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。病理反射69病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射70病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射71病理反射Oppenheim征方法：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓陽性反應：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。病理反射72病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射73病理反射Gordon征方法：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌陽性反應：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。病理反射74病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射75病理反射Gonda征方法：將手置于被檢查者足外側兩趾背面，向跖面按壓后突然放松陽性反應：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。病理反射76病理反射Chaddock征方法：用竹簽或鈍針在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關節(jié)處陽性反應：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。病理反射77病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射78腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查培訓課件79病理反射－上肢霍夫曼征（Hoffmannt征）方法：檢查者左手持被檢者腕關節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。陽性反應：除中指外的其余四指輕微掌屈多見于頸髓病變。病理反射－上肢80病理反射－上肢握持反射方法：用手指輕撫被檢者手掌或指掌面陽性反應：為不自主地握住檢查者的手指，明顯者強握放，有時伴有摸索反射。多見于對側運動前區(qū)病變。病理反射－上肢81腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查培訓課件82腦膜刺激征 為腦膜受激惹的體征。見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內高壓等。頸強直Kerning征Brudzinski征腦膜刺激征83腦膜刺激征頸強直方法：被檢者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢者枕部，右手按于其胸前作屈頸動作檢查。被動屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增高或頸強直。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認為有腦膜刺激征。腦膜刺激征84腦膜刺激征Kernig征方法：被檢者仰臥，一側髖關節(jié)屈成直角后，膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關節(jié)可伸達135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。腦膜刺激征85腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查培訓課件86腦膜刺激征頸強直Kerning征Brudzinski征腦膜刺激征87腦膜刺激征頸強直Kerning征Brudzinski征腦膜刺激征88腦膜刺激征Brudzinski征方法：被檢查仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。當頭部前屈時，雙髖與膝關節(jié)同時屈曲則為陽性。腦膜刺激征89謝謝觀看！謝謝觀看！90腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查91體位：檢查者位于受檢者右側受檢者平臥、正確暴露腹部兩腿曲膝，雙上肢置于軀干兩側觀察角度觀察內容：腹部外形：膨隆、凹陷、腸型、蠕動波對稱性腹部皮膚：有無靜脈曲張腹式呼吸腹部體表標志及分區(qū)(九、四、七)視：體位：檢查者位于受檢者右側觀察角度視：92一、腹部范圍體檢中所指腹部范圍，其頂部為膈肌，底部為恥骨聯(lián)合上緣和骶骨胛的橫面，四周為腹壁，中間為腹腔。一、腹部范圍93二、體表標志（一）前面的標志

1．肋弓下緣胸廓下緣的畫線。

2．胸骨劍突

3．上腹陷窩位于胸骨尖端下的腹上角處。

4．腹中線即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合

5．臍位于第四腰椎平面

6．髂前上棘

7．腹直肌外緣

8．腹股溝韌帶（二）后面的標志二、體表標志94腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查培訓課件95（二）后面的標志

1．第十二肋骨

2．肋脊角第十二肋骨與脊柱所形成的夾角。

3．腰肋角腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。

4．髂后上棘（二）后面的標志96在臍附近聽腸鳴音，聽1分鐘以上，正常3～5次血管雜音振水音聽診：在臍附近聽腸鳴音，聽1分鐘以上，正常3～5次聽診：97讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.淺觸診：腹壁(肌)緊張度；脊椎結核，脊椎骨折、椎間盤突出觀察是否存在口角歪斜方法：Babinski征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。臨床意義:①直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。肝濁音界消失：氣腹、胃腸穿孔方法：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓（一）隨意運動與肌張力、肌力（一）隨意運動與肌張力、肌力反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)元和效應器。Brudzinski征正常肝臟大小約25×15×6cm肝上界、肝下界輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cm二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？③一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)逆時針方向移動性濁音(右鎖骨中線)

肝上界、肝下界(肝、膽、脾)叩擊痛叩診膀胱區(qū)叩診：讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.逆時針方向叩診：98觸診方向：逆時針淺觸診：腹壁(肌)緊張度；壓痛、反跳痛深觸診：包塊，深部臟器肝觸診膽觸診脾觸診觸診觸診方向：逆時針觸診99正常情況下脾臟不能觸及二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？方法：被檢查仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。Murphy征(有痛),Courvoisier征(無痛)臨床意義:①雙側反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。反射弧中樞：在頸髓5～8節(jié)。一般觸診陰性(除肝下移，兒童)（三）共濟運動：小腦平衡功能（指鼻、跟膝脛試驗、閉目難立）脊椎結核，脊椎骨折、椎間盤突出3．腰肋角腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。IX舌咽 X迷走陽性反應：為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。反射作用為該側腹肌收縮，臍孔略向刺激側偏移。反射弧中樞：在頸髓7～8節(jié)段。方法：被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關節(jié)，使髖、膝關節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側下肢髖、膝關節(jié)90度屈曲，對側被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。叫病人做下列動作:皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨方法：檢查者左手持被檢者腕關節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。位置：右鎖骨中線 前正中線方法：單手觸診 雙手觸診 叩肝濁音界手法：腹肌放松 呼吸配合內容：大小(肝上下界)、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛、肝-頸靜脈回流征(肝瘀血←右心衰竭)肝縮小、肝濁音界縮小或消失、相關疾病肝臟：正常情況下脾臟不能觸及位置：右鎖骨中線肝臟：100一般觸診陰性(除肝下移，兒童)表面光滑，無結節(jié)邊緣整齊、較薄無觸痛及叩痛無血管雜音及搏動肝臟(正常)：一般觸診陰性(除肝下移，兒童)肝臟(正常)：101肝界增大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝臟縮?。罕┌l(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣肝濁音界消失：氣腹、胃腸穿孔肝臟(大小，濁音界)：肝界增大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝臟(大小，濁音102狀態(tài)肝界表面質地、邊緣疼痛其他正常，兒童及肝下移正常光滑，無結節(jié)質軟、整齊、較薄無觸痛及叩痛無血管雜音及搏動肝癌增大不光滑質硬、邊鈍多有可有肝膿腫稍大光滑正常或稍鈍多有-肝炎增大光滑正?；蛏遭g多有-急性肝壞死縮小--多有-肝硬化左大有結節(jié)質硬、鈍可有右葉小左葉大氣腹、胃腸穿孔縮小消失---腹部鼓音區(qū)擴大胃腸脹氣縮小----肝瘀血增大光滑質稍硬邊鈍可有肝頸靜脈征多囊肝增大可不光滑質硬邊鈍多有巨大正常肝臟大小約25×15×6cm狀態(tài)肝界表面質地、邊緣疼痛其他正常，兒童及肝下移正常光滑，無103位置：左鎖骨中線 左季肋部方法：單手觸診 雙手觸診 叩診Traube區(qū)手法：腹肌放松 呼吸配合內容：大小、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛；輕中重三度，三條線描述(甲乙線、甲丙線和丁戊線)脾臟：位置：左鎖骨中線脾臟：104正常情況下脾臟不能觸及內臟下垂、左側胸腔積液、積氣時脾下移脾臟隱性增大，向上增大——左季肋部叩診濁音(胃泡鼓音區(qū)--Traube區(qū)縮小消失)增大不明顯，側位雙手觸診脾腫大：分度：輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cm中度：超過肋下2cm～臍水平線重度：超過臍水平線或前正中線正常情況下脾臟不能觸及脾腫大：分度：輕度：脾緣不超過肋下2c105腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查培訓課件106位置：右肋緣下方法：單手滑行觸診 釣手觸診 叩痛手法：腹肌放松 呼吸配合內容：大小、邊緣、質地、表面、壓痛、叩擊痛；Murphy征(有痛),Courvoisier征(無痛)膽囊：位置：右肋緣下膽囊：107第八節(jié)脊柱與四肢檢查內容有無變形活動范圍腫脹、壓痛及叩擊痛作用支撐運動方法視形觸(骨擦感，痛)叩痛聽骨擦音活動度第八節(jié)脊柱與四肢檢查內容作用方法108彎曲度生理性彎曲(彈性/動力)病理性彎曲： 脊柱后凸(駝背),見于： 佝僂病 脊柱結核 強直性脊柱炎 脊柱退行性變 外傷 脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水 脊柱側凸：姿勢性(兒童期)，器質性(改變體位不能糾正)脊柱：彎曲度脊柱：109活動度正?；顒佣?頸腰最大)活動受限： 肌炎、韌帶勞損 頸椎病，椎管狹窄 椎間盤突出 骨質破壞(結核、腫瘤)

外傷(骨折、脫位)壓痛骨、軟組織損傷及炎癥叩擊痛脊椎結核，脊椎骨折、椎間盤突出脊柱：活動度脊柱：110視診＋觸診形態(tài)位置腫脹、壓痛活動度或運動四肢、關節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎、關節(jié)畸形四肢、關節(jié)：視診＋觸診四肢、關節(jié)：111反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)元和效應器。脊柱側凸：姿勢性(兒童期)，器質性(改變體位不能糾正)骨質破壞(結核、腫瘤)方法：檢查者左手持被檢者腕關節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。方法：被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關節(jié)，使髖、膝關節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側下肢髖、膝關節(jié)90度屈曲，對側被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。③兩側角膜反射同時消失，提示深昏迷。傳出神經(jīng)：為第7~12肋間神經(jīng)。反射作用為該側腹肌收縮，臍孔略向刺激側偏移。正常反應：肱二頭肌收縮，肘關節(jié)屈曲。方法：被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關節(jié)，使髖、膝關節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側下肢髖、膝關節(jié)90度屈曲，對側被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。瞳孔調節(jié)反射、輻湊反射方法：Babinski征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名。反射弧中樞：在腰髓2～4節(jié)段。肝臟(大小，濁音界)：4．腹中線即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。3．腰肋角腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。輕中重三度，三條線描述(甲乙線、甲丙線和丁戊線)叫病人做下列動作:皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨反射弧中樞：在骶髓1～2節(jié)段。四肢、關節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎、關節(jié)畸形反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)元和效應器。112四肢、關節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎、關節(jié)畸形四肢、關節(jié)113四肢、關節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關節(jié)和關節(jié)脫位關節(jié)炎、關節(jié)畸形四肢、關節(jié)114四肢、關節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折和關節(jié)脫位關節(jié)炎、關節(jié)畸形四肢、關節(jié)115骨折肢體縮短變形腫脹瘀血斑壓痛假關節(jié)活動骨擦感或骨擦音縱向叩擊痛骨折116關節(jié)脫位關節(jié)彈性固定畸形疼痛腫脹瘀血斑關節(jié)脫位117關節(jié)炎，關節(jié)畸形關節(jié)炎，關節(jié)畸形118內容：大小(肝上下界)、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛、肝-頸靜脈回流征(肝瘀血←右心衰竭)臨床意義:反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損方法：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cm霍夫曼征（Hoffmannt征）4．腹中線即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合內容：大小、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛；上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。體檢中所指腹部范圍，其頂部為膈肌，底部為恥骨聯(lián)合上緣和骶骨胛的橫面，四周為腹壁，中間為腹腔。多見于對側運動前區(qū)病變。方法：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌讓患者伸舌，觀察是否有偏斜反射弧中樞：在頸髓7～8節(jié)段。肝縮小、肝濁音界縮小或消失、相關疾病4）昏迷(coma)陽性反應：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。一般觸診陰性(除肝下移，兒童)正常反應：肱二頭肌收縮，肘關節(jié)屈曲。用鈍針或木簽由外向內輕劃腹壁。深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名。梭形關節(jié)內容：大小(肝上下界)、邊緣、質地、表面、壓痛、叩痛、肝-頸119②雙側上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cm肝臟(大小，濁音界)：面部感覺：檢查三個分支（眼、上頜、下頜）區(qū)域的痛覺（三）共濟運動：小腦平衡功能（指鼻、跟膝脛試驗、閉目難立）正常反應：肱二頭肌收縮，肘關節(jié)屈曲。正常情況下脾臟不能觸及肝臟縮?。罕┌l(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣叩診Traube區(qū)帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。1）嗜睡（somnolence）Hoffmannt征：帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。Brudzinski征正常反應：股四頭肌收縮，下肢伸展。二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？腹部體表標志及分區(qū)(九、四、七)IX舌咽 X迷走見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內高壓等。臨床意義:①上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。爪形手②雙側上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。爪形手120第九節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺神經(jīng)運動神經(jīng)意識中樞神經(jīng)與外周神經(jīng)腦神經(jīng)神經(jīng)反射檢查第九節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺神經(jīng)121意識狀態(tài)的評估判斷意識狀態(tài)

1.定向力

2.記憶力

3.語言功能

4.計算力

5.清醒度和注意力意識狀態(tài)的評估122意識狀態(tài)的評估1）嗜睡（somnolence）2）意識模糊（confusion）3）昏睡(stupor)4）昏迷(coma)

淺昏迷深昏迷意識狀態(tài)的評估123意識狀態(tài)的評估1）嗜睡（somnolence）指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。意識狀態(tài)的評估124方法：被檢者仰臥，一側髖關節(jié)屈成直角后，膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。②一側反射消失或減弱，提示錐體束損害。2）意識模糊（confusion）見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內高壓等。體檢中所指腹部范圍，其頂部為膈肌，底部為恥骨聯(lián)合上緣和骶骨胛的橫面，四周為腹壁，中間為腹腔。中度：超過肋下2cm～臍水平線一般觸診陰性(除肝下移，兒童)③兩側角膜反射同時消失，提示深昏迷。方法：檢查者左手持被檢者腕關節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。臨床意義:①雙側反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。3．腰肋角腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。4．腹中線即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cm臨床意義:反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損檢查方法：囑被檢查者眼向內上注視，檢查者用細棉簽纖維由角膜外緣向內輕觸被檢查者角膜（不能觸及睫毛），正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。骨質破壞(結核、腫瘤)正常情況下脾臟不能觸及重度：超過臍水平線或前正中線反射弧中樞：在腰髓2～4節(jié)段。檢查方法：囑被檢查者眼向內上注視，檢查者用細棉簽纖維由角膜外緣向內輕觸被檢查者角膜（不能觸及睫毛），正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。2）意識模糊（confusion）意識障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。方法：被檢者仰臥，一側髖關節(jié)屈成直角后，膝關節(jié)也在近乎直角狀1253）昏睡(stupor)

熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。4）昏迷(coma)

淺昏迷深昏迷二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？3）昏睡(stupor)126腦神經(jīng)的評估

Ⅰ嗅神經(jīng) Ⅱ視 Ⅲ動眼

IV滑車 V三叉 VI外展

VII面 VIII（位）聽

IX舌咽 X迷走

XI副 XII舌下腦神經(jīng)的評估127Ⅰ嗅神經(jīng)讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)Ⅰ嗅神經(jīng)128Ⅱ視神經(jīng)視力視野眼底檢查Ⅱ視神經(jīng)129Ⅲ動眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂眼球各向運動瞳孔對光反射(直接、間接光反射)瞳孔調節(jié)反射、輻湊反射Ⅲ動眼神經(jīng)130Ⅳ滑車神經(jīng)眼球運動：向外下方斜視Ⅳ滑車神經(jīng)131Ⅵ外展神經(jīng)眼球運動：向內斜視（外展不能）Ⅵ外展神經(jīng)132V三叉神經(jīng)顳肌和咀嚼肌力量面部感覺：檢查三個分支（眼、上頜、下頜）區(qū)域的痛覺角膜感覺（角膜反射）V三叉神經(jīng)133VII–面神經(jīng)面部表情肌 觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動作:皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨瞼裂以上的面部表情肌由雙側上運動神經(jīng)元支配VII–面神經(jīng)134叫病人做下列動作:皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。重度：超過臍水平線或前正中線陽性反應：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。2．肋脊角第十二肋骨與脊柱所形成的夾角。Hoffmannt征：一般觸診陰性(除肝下移，兒童)二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？觀察患者是否有發(fā)音障礙多見于對側運動前區(qū)病變。Brudzinski征帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。正常反應：股四頭肌收縮，下肢伸展。骨質破壞(結核、腫瘤)③一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。②一側反射消失或減弱，提示錐體束損害。刺激皮膚黏膜引起的反射。熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cmVIII–聽神經(jīng) 聽覺、前庭 聽力檢查叫病人做下列動作:皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨VIII135IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？讓患者作吞咽動作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。咽反射IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)136XI–副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉頭XII–舌下神經(jīng)觀察患者是否有發(fā)音障礙讓患者伸舌，觀察是否有偏斜XI–副神經(jīng)137運動功能評估（一）隨意運動與肌張力、肌力 肌力分6級：0無,1有肌收縮無關節(jié)運動；2肢體可平移；3可抗肢體重力；4能抵抗一般阻力；5正常（二）不隨意運動：（三）共濟運動：小腦平衡功能（指鼻、跟膝脛試驗、閉目難立）運動功能評估138感覺功能評估閉目時檢查（一）淺感覺（二）深感覺（三）復合感覺：定位、兩點、實體覺、圖形覺感覺功能評估139神經(jīng)反射檢查概念 神經(jīng)反射是由反射弧的形成體現(xiàn)的。 反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)元和效應器。 反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可使神經(jīng)反射減弱或消失。 反射受高級中樞控制，如椎體束以上病變，可使反射活動失去控制而出現(xiàn)亢進。神經(jīng)反射檢查概念140淺反射 刺激皮膚黏膜引起的反射。角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射淺反射141角膜反射檢查方法：囑被檢查者眼向內上注視，檢查者用細棉簽纖維由角膜外緣向內輕觸被檢查者角膜（不能觸及睫毛），正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。反射弧為三叉神經(jīng)眼支-橋腦-面神經(jīng)核。臨床意義:①直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。②直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。③兩側角膜反射同時消失，提示深昏迷。角膜反射142腹壁反射檢查方法：被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。用鈍針或木簽由外向內輕劃腹壁。反射作用為該側腹肌收縮，臍孔略向刺激側偏移。上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。臨床意義:①上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。②雙側上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。③一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。腹壁反射143腹壁反射傳入神經(jīng)：為第7~12肋間神經(jīng)反射中樞：上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié)傳出神經(jīng)：為第7~12肋間神經(jīng)。生理性腹壁反射消失：多見于老年人、經(jīng)產婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。腹壁反射144腹壁反射多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。偏側型舞蹈病時，病灶對側腹壁反射亢進。腹壁反射145Hoffmannt征：在臍附近聽腸鳴音，聽1分鐘以上，正常3～5次Hoffmannt征：2．肋脊角第十二肋骨與脊柱所形成的夾角。臨床意義:①雙側反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名。方法：被檢者仰臥，一側髖關節(jié)屈成直角后，膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常情況下脾臟不能觸及肝界增大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝淺觸診：腹壁(肌)緊張度；意識障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。體檢中所指腹部范圍，其頂部為膈肌，底部為恥骨聯(lián)合上緣和骶骨胛的橫面，四周為腹壁，中間為腹腔。③一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。肝臟(大小，濁音界)：Ⅰ嗅神經(jīng) Ⅱ視 Ⅲ動眼偏側型舞蹈病時，病灶對側腹壁反射亢進。提睪反射檢查方法：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側。臨床意義:①雙側反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。②一側反射消失或減弱，提示錐體束損害。Hoffmannt征：提睪反射146提肛反射檢查方法：輕劃肛門周圍皮膚，可致肛門外括約肌收縮臨床意義:反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損跖反射正常時足跖屈曲。提肛反射147深反射 深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名?！旆瓷?。肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射深反射148深反射肱二頭肌反射方法：檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二頭肌腱上，以叩診錘輕叩拇指甲背正常反應：肱二頭肌收縮，肘關節(jié)屈曲。反射弧中樞：在頸髓5～6節(jié)段。深反射149深反射肱三頭肌反射方法：被檢上肢放松、半屈下垂，檢查者以左手托扶于肘窩外，用叩診錘輕叩鷹嘴上方肱三頭肌肌腱。正常反應：三頭肌收縮、肘關節(jié)伸直。反射弧中樞：在頸髓7～8節(jié)段。深反射150深反射橈骨膜反射方法：檢查者輕托被檢查者前臂，使其腕關節(jié)放松、下垂，輕叩橈骨莖突。正常反應：前臂旋前、屈肘。反射弧中樞：在頸髓5～8節(jié)。深反射151深反射膝反射方法：被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關節(jié)，使髖、膝關節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側下肢髖、膝關節(jié)90度屈曲，對側被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應：股四頭肌收縮，下肢伸展。反射弧中樞：在腰髓2～4節(jié)段。深反射152③一側上中下部